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Bruno Daniel Alves do Amaral Kaliana Larissa Machado
Benzodiazepiacutenicos uso crocircnico e dependecircncia
Londrina 2012
Bruno Daniel Alves do Amaral Kaliana Larissa Machado
Benzodiazepiacutenicos uso crocircnico e dependecircncia
Monografia apresentada agrave Especializaccedilatildeo em Farmacologia
Orientadora Profa Dra Lenita Brunetto Bruniera Co-orientadora Profa Esp Fabiane Yuri Yamacita
Londrina
2012
Bruno Daniel Alves do Amaral Kaliana Larissa Machado
Benzodiazepiacutenicos uso crocircnico e dependecircncia
Monografia apresentada agrave Especializaccedilatildeo em Farmacologia banca examinadora do Centro Universitaacuterio Filadeacutelfia ndash Unifil para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especialista
Aprovada em______________________________
______________________________
Profa Dra Lenita Brunetto Bruniera Centro Universitaacuterio Filadeacutelfia - Unifil
_____________________________________
Prof MsRosaacutelia Hernandes Fernandes Vivan Centro Universitaacuterio Filadeacutelfia - Unifil
AGRADECIMENTO
A Deus por ter nos dado forccedilas e iluminado nosso caminho para que
pudeacutessemos concluir mais uma etapa de nossas vidas
Aos nossos pais que mesmo distantes nos apoiaram e mostraram que
somos capazes de chegar onde desejamos sem duacutevida foram as pessoas que
deram o maior incentivo para conseguir concluir este trabalho
Agrave nossa orientadora professora Fabiane Yuri Yamacita pelo ensinamento e
dedicaccedilatildeo dispensados no auxilio agrave concretizaccedilatildeo dessa monografia
Aos professores do curso que se esforccedilaram para conseguirem passar seus
conhecimentos
Aos colegas de turma que nos ajudaram durante os trabalhos fazendo do
curso algo divertido
Obrigado a todos vocecircs que participaram desta nossa etapa pois direta ou
indiretamente nos fizeram crescer tanto pessoalmente quanto profissionalmente
AMARAL Bruno Daniel A MACHADO Kaliana Larissa BRUNIERA Lenita
Brunetto YAMACITA Fabiane Yuri Benzodiazepiacutenicos uso crocircnico e
dependecircncia 30 Folhas Monografia (Especializaccedilatildeo em Farmacologia) ndash Centro
Universitaacuterio Filadeacutelfia ndash Unifil Londrina 2012
RESUMO
Com as mudanccedilas de haacutebitos de vida da populaccedilatildeo eacute possiacutevel observar uma
crescente procura por medicamentos que venham aliviar sintomas como estresse e
ansiedade Essa procura acentuada juntamente com prescriccedilotildees inapropriadas de
profissionais pouco preparados contribuem para o crescente uso indevido de
medicamentos da classe dos benzodiazepiacutenicos (BZDs) aumentando a
probabilidade de reaccedilotildees adversas intoxicaccedilatildeo e tambeacutem dependecircncia a esses
faacutermacos A accedilatildeo dos BZDs ocorre devido agrave interaccedilatildeo com receptores aacutecido gama-
aminobutiacuterico (GABA) do subtipo GABA-A provocando uma maior frequecircncia de
abertura de canais de cloretos responsaacuteveis pela propagaccedilatildeo dos estiacutemulos dos
neurocircnios poacutes-sinaacutepticos O uso crocircnico pode levar ao desenvolvimento de
toleracircncia e dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos Este trabalho tem como objetivo
avaliar o uso crocircnico e a consequente dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos Para
elaboraccedilatildeo do trabalho foi realizado um levantamento de dados cientiacuteficos
baseando-se na anaacutelise de artigos e literatura relacionados ao assunto Os artigos
cientiacuteficos em relaccedilatildeo aos benzodiazepiacutenicos foram obtidos por busca direta em
bases de dados indexadas utilizando as seguintes palavras-chaves e suas
correspondentes em inglecircs benzodiazepiacutenicos dependecircncia addicccedilatildeo Natildeo houve
delimitaccedilatildeo do periacuteodo de publicaccedilatildeo poreacutem tiveram preferecircncia os artigos mais
recentes As bases pesquisadas foram Google Acadecircmico OvidSP Scopus Web of
Knowledge Scientific Eletronic Library Online (SciELO)
Palavras-chaves Benzodiazepiacutenicos Uso crocircnico Dependecircncia
AMARAL Bruno Daniel A MACHADO Kaliana Larissa BRUNIERA Lenita
Brunetto YAMACITA Fabiane Yuri Benzodiazepines chronic use and
dependence 30 Pages Monografia (Especializaccedilatildeo em Farmacologia) ndash Centro
Universitaacuterio Filadeacutelfia ndash Unifil Londrina 2012
ABSTRACT
With the changing lifestyle of the population is possible to observe an increasing
demand for drugs that may relieve symptoms such as stress and anxiety This
increased demand with inappropriate prescriptions unprepared professionals
contribute to the growing misuse of the drug class of benzodiazepines (BZDs)
increasing the likelihood of adverse reactions poisoning and also addiction to these
drugs The action of benzodiazepines is due to interaction with receptors gamma-
aminobutyric acid (GABA) subtype of the GABA-A causing an increased frequency
of opening of chloride channels responsible for the propagation of stimuli of
postsynaptic neurons Chronic use can lead to the development of tolerance and
dependence to benzodiazepines This study aims to evaluate the chronic use and
subsequent addiction to benzodiazepines To develop this study was a survey of
scientific data based on analysis of articles and literature related to the subject The
papers in relation to benzodiazepines were obtained by direct search in indexed
databases using the following keywords and their corresponding Portuguese
Benzodiazepines dependence addiction There was no definition of the publication
period but had preferred the most recent articles The bases were searched with
Google Scholar OvidSP Scopus Web of Knowledge Scientific Electronic Library
Online (SciELO)
Keywords Benzodiazepine Chronic use Dependence
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias p 19 Quadro 2 Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substancias p 22
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO-------------------------------------------------------------------------------------8
2 METODOLOGIA----------------------------------------------------------------------------------10
3 BENZODIAZEPIacuteNICOS-------------------------------------------------------------------------11
31 ASPECTOS FARMACOCINEacuteTICOS-----------------------------------------------------12
32 ASPECTOS FARMACODINAcircMICOS----------------------------------------------------15
33 DEPENDEcircNCIA E TOLERAcircNCIA---------------------------------------------------------16
34 SUPERDOSAGEM DOS MEDICAMENTOS BENZODIAZEPIacuteNICOS-----------21
35 USO INDEVIDO E ABUSO------------------------------------------------------------------22
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA-----------------------------------------------------------------26
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS-------------------------------------------------------------------28
6 REFEREcircNCIAS ---------------------------------------------------------------------------------29
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
A mudanccedila de haacutebitos de vida da populaccedilatildeo vem gerando uma crescente
procura por medicamentos destinados a aliviar sintomas como estresse e
ansiedade Essa procura acentuada juntamente com prescriccedilotildees inapropriadas de
profissionais pouco preparados contribuem para o crescente uso indiscriminado de
medicamentos da classe dos benzodiazepiacutenicos (BZDs) aumentando a
probabilidade de reaccedilotildees adversas intoxicaccedilotildees e tambeacutem a dependecircncia a esses
faacutermacos
Os Benzodiazepiacutenicos (BZDs) satildeo faacutermacos que possuem a capacidade de
deprimir o Sistema Nervoso Central (SNC) sendo considerado o grupo mais
utilizado no tratamento da ansiedade e insocircnia Os principais efeitos dessa classe
satildeo reduccedilatildeo da ansiedade sedaccedilatildeo relaxamento muscular amneacutesia anteroacutegrada e
efeito anticonvulsivante A histoacuteria dos BZDs iniciou-se em 1961 com a descoberta
acidental do Clordiazepoacutexido e rapidamente tornaram-se os faacutermacos mais
prescritos no mundo (RANG DALE 2007) Por serem considerados medicamentos
eficazes relativamente seguros e com boa toleracircncia conquistaram a classe meacutedica
e despertaram o interesse da populaccedilatildeo (BERNIK 1999) A accedilatildeo dos BZDs ocorre
devido agrave interaccedilatildeo com receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) e soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos por
ter um iacutendice terapecircutico maior (SEIBEL TOSCANO 2000)
Por serem uma classe de medicamento segura muitos meacutedicos
principalmente cliacutenicos gerais prescrevem os BZDs aos seus pacientes e na maioria
das vezes natildeo fornecem as informaccedilotildees necessaacuterias quanto aos efeitos adversos e
riscos do uso crocircnico destes faacutermacos o que vem acentuando e tornando
preocupante o nuacutemero de casos de dependecircncia devido ao uso abusivo O conceito
de que essas drogas possuem potencial para ser abusada natildeo vem dos dias atuais
apenas com vinte anos apoacutes o lanccedilamento seu uso tanto na medicina geral como
na psiquiatria teve um aumento significativo sendo que no final da deacutecada de 1970
essas drogas jaacute ocupavam a posiccedilatildeo de mais prescritas no mundo para o tratamento
das doenccedilas que afetavam o SNC (BERNIK 1999) Poreacutem recentes estudos
mostram que o abuso desta classe ainda pode estar em ascensatildeo Em pesquisa
divulgada recentemente realizada pelo IMS Health demonstrou que o Rivotrilreg
9
(Clonazepam) foi o segundo medicamento mais consumido no Brasil em 2008
sendo que em 2004 ele aparecia em sexto lugar Essa pesquisa soacute corrobora o
aumento do consumo dos BZDs
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse prescriccedilotildees inadequadas e grande aceitaccedilatildeo devido agrave
acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento de casos
relacionados ao uso abusivo de BZDs tendo como consequumlecircncia disso dependecircncia
e problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al 2003)
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e a meia-vida bioloacutegica O uso
prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a manifestaccedilatildeo da
siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias apoacutes a retirada
do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a interrupccedilatildeo do
tratamento Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de
abstinecircncia e desaparecem em quatro semanas (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000)
Tendo em vista os problemas que podem ser gerados devido ao uso
incorreto dessas drogas este trabalho tem como objetivo geral avaliar atraveacutes de
uma revisatildeo bibliograacutefica o uso crocircnico e a consequumlente dependecircncia aos
benzodiazepiacutenicos e como objetivos especiacuteficos
bull Pesquisar aspectos farmacoloacutegicos da classe dos Benzodiazepiacutenicos
bull Avaliar o aumento do consumo de benzodiazepiacutenicos
bull Descrever a consequumlecircncia do uso crocircnico dos Benzodiazepiacutenicos
bull Descrever o potencial de dependecircncia dos Benzodiazepiacutenicos
bull Descrever a importacircncia da atenccedilatildeo farmacecircutica para promover o uso
racional de medicamentos
10
2 METODOLOGIA
Para elaboraccedilatildeo do trabalho seraacute realizado um levantamento de dados
cientiacuteficos baseando-se na anaacutelise de artigos e literatura relacionados ao assunto
Os artigos cientiacuteficos em relaccedilatildeo aos benzodiazepiacutenicos foram obtidos por busca
direta em bases de dados indexadas utilizando as seguintes palavras-chaves e
suas correspondentes em inglecircs benzodiazepiacutenicos dependecircncia addicccedilatildeo Natildeo
houve delimitaccedilatildeo do periacuteodo de publicaccedilatildeo poreacutem teratildeo preferecircncia os artigos
mais recentes As bases pesquisadas foram Google Acadecircmico OvidSP Scopus
Web of Knowledge Scientific Eletronic Library Online (SciELO)
11
3 BENZODIAZEPIacuteNICOS
Estima-se que 50 milhotildees de pessoas faccedilam uso diaacuterio de
benzodiazepiacutenicos e satildeo responsaacuteveis por metade das prescriccedilotildees de psicotroacutepicos
sendo o consumo crescente entre mulheres e idosos (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 CARVALHO 2006) Esses dois perfis predominantes de usuaacuterios
se devem ao fato da dificuldade de atingir o limiar do sono em idosos e a procura
constante pelo alivio de sintomas de ansiedade por mulheres de meia idade Um
trabalho realizado em Satildeo Paulo relata que alguns meacutedicos se referiram a
medicaccedilatildeo como algo que leva a falsa impressatildeo de resolver o problema dessas
mulheres e mostra que a proacutepria entrevistada afirma fazer uso dos BZD como
medida profilaacutetica a fim de evitar a ansiedade ocasionada por situaccedilotildees de estresse
(ORLANDI NOTO 2005)
Segundo o V Levantamento Nacional Sobre o Consumo de Drogas
Psicotroacutepicas entre Estudantes de Ensino Fundamental e Meacutedio da Rede Puacuteblica de
Ensino nas 27 Capitais Brasileiras realizado pelo CEBRIDUNIFESP (Centro
Brasileiro de Informaccedilotildees sobre Drogas Psicoativas) os ansioliacuteticos ocuparam o 3ordm
lugar com 41 com predomiacutenio do consumo do sexo feminino (OGA 2008)
Os BZD satildeo drogas de accedilatildeo direta do SNC que desempenham accedilotildees como
relaxante muscular hipnoacutetico sedativo anticonvulsivante bloqueador
neuromuscular em doses elevadas (COELHO et al 2006) Foram lanccedilados
comercialmente no inicio da deacutecada de 1960 e satildeo considerados drogas que
revolucionaram o tratamento de transtornos de ansiedade Sintetizados pelo doutor
Leo H Sternbach em meados da deacutecada de 1950 receberam essa denominaccedilatildeo
devido a sua estrutura central consistir em um anel benzeno fundida com um de sete
membros de 14-diazepina Assim como em outras descobertas cientiacuteficas no
desenvolvimento do primeiro BZD ocorreu a criaccedilatildeo acidental de um elemento o
clordiazepoacutexido cuja estrutura original atribuiacuteda agrave moleacutecula mudou inesperadamente
durante o processo de siacutentese (BERNIK 1999)
Milhares de compostos vecircm sendo desenvolvidos e cerca de 20 estatildeo
disponiacuteveis para uso cliacutenico Satildeo muito semelhantes em suas accedilotildees farmacoloacutegicas
De um ponto de vista cliacutenico as diferenccedilas de comportamento farmacocineacutetico entre
diferentes BZD podem ser consideradas mais importantes que as diferenccedilas de
perfil de atividade (RANG DALE 2007)
12
Os BZD vieram com o intuito de substituir outros faacutermacos utilizados
anteriormente para ansiedade como os barbituratos jaacute que os mesmos natildeo
atenuavam a ansiedade na maioria dos pacientes sem o efeito de sedaccedilatildeo que
acabava afetando a capacidade intelectual e motora Aleacutem disso os barbituratos
apresentavam possibilidades de abuso e dependecircncia assim como riscos de
superdosagem que ocorriam em doses bem proacuteximas da faixa terapecircutica Esses
problemas provocaram grande insatisfaccedilatildeo o que gerou uma crescente busca por
substacircncias ansioliacuteticas mais seguras e natildeo-sedantes Essa classe ficou conhecida
por sua eficaacutecia ansioliacutetica e hipnoacutetica juntamente ao seu baixo risco de efeitos
colaterais que pudessem levar a riscos de vida ou toxicidade na superdosagem
(BERNIK 1999)
31 Aspectos Farmacocineacuteticos
As diferenccedilas de inicio intensidade e duraccedilatildeo de efeitos entre os BZD
podem ser explicadas por suas propriedades farmacocineacuteticas Os
benzodiazepiacutenicos satildeo bem absorvidos pelo trato gastrointestinal atingindo uma
concentraccedilatildeo plasmaacutetica de pico em cerca de uma hora Eles podem ser
administrados por via oral transmucosa intravenosa e intramuscular A absorccedilatildeo
pode ser influenciada por alimentos terapia associada e por faacutermacos que alteram o
pH gaacutestrico (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009) Quando a
administraccedilatildeo ocorre pela via intramuscular a velocidade de absorccedilatildeo eacute influenciada
por outros fatores O clordiazepoacutexido e o diazepam apresentam absorccedilatildeo lenta e
erraacutetica por esta via de administraccedilatildeo tendo picos de concentraccedilatildeo plasmaacutetica
inferiores aos obtidos pela via oral Jaacute o lorazepam possui absorccedilatildeo mais confiaacutevel
raacutepida e completa e o midazolam por ser hidrossoluacutevel eacute rapidamente absorvido e
bem tolerado por esta via (BERNIK 1999)
A lipossolubilidade eacute uma caracteriacutestica importante dos benzodiazepiacutenicos
os quais possuem uma boa distribuiccedilatildeo tecidual e atravessam a barreira
hematoencefaacutelica com facilidade pois eacute ela quem determina a velocidade de
absorccedilatildeo a rapidez e a extensatildeo da distribuiccedilatildeo do faacutermaco Compostos mais
lipofiacutelicos como o diazepam possuem um iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido sendo mais
indicados como indutores do sono enquanto que os BZD que atingem um pico de
accedilatildeo mais lentamente com decliacutenio gradual da concentraccedilatildeo satildeo mais indicados
13
como ansioliacuteticos e anticonvulsivantes (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER
2010) Os BZD podem ainda atravessar a barreira placentaacuteria levando a chances de
anomalias congecircnitas e problemas neonatais Passam para o leite materno
ocasionando sedaccedilatildeo no receacutem-nascido (BERNIK 1999)
A maioria dos BZD liga-se altamente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas variando de
70 para o alprazolam a quase 99 para o diazepam Essa caracteriacutestica faz com
que fatores que levam a um aumento da fraccedilatildeo livre como estados carenciais
ocasionem uma intensificaccedilatildeo do efeito farmacoloacutegico E a quem a meia-vida
determina a duraccedilatildeo e intensidade de possiacuteveis sintomas de abstinecircncia (OGA
2008 SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003)
Os BZD de uso cliacutenico apresentam grande variaccedilatildeo quanto agrave duraccedilatildeo da
accedilatildeo e podem ser divididos em compostos de accedilatildeo ultracurta curta meacutedia e longa e
esta classificaccedilatildeo estaacute diretamente ligada ao tempo de meia-vida dos faacutermacos
como mostra a Tabela 1 Apesar dessa divisatildeo atualmente jaacute se sabe que o grau de
afinidade com o receptor tambeacutem pode interferir na duraccedilatildeo da accedilatildeo (RANG DALE
2007 VANTOUR ARZUAGA 2010 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
TABELA 1- Caracteriacutesticas dos benzodiazepiacutenicos no homem
Fonte Rang e Dale 2007
14
A biotransformaccedilatildeo dos BZD ocorre principalmente no fiacutegado pela accedilatildeo das
isoenzimas pertencentes ao sistema do citocromo P450 em especial as isoenzimas
CYP3A4 e CYP2C19 Essas isoenzimas tambeacutem estatildeo envolvidas no metabolismo
de muitos antidepressivos o que torna preocupante em casos de uso concomitante
dessas drogas pois pode ocorrer diminuiccedilatildeo da taxa de metabolizaccedilatildeo levando a
maiores efeitos de ambas aumentando assim o risco de acidentes (OGA 2008
SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 BERNIK 1999)
De acordo com a biotransformaccedilatildeo os BZD podem ser divididos em quatro
grupos (SEIBEL TOSCANO 2001)
bull Os compostos proacute-nordiazepam que satildeo geralmente formados por N-
dealquilaccedilao e satildeo metabolizados por hidroxilaccedilatildeo como por exemplo o
bromazepam e o diazepam
bull Os compostos de grupo do oxazepam que satildeo metabolizados por
conjugaccedilatildeo a um aacutecido glicurocircnico como por exemplo o oxazepam e o lorazepam
bull Os derivados NO2-benzodiazepiacutenicos como por exemplo o clonazepam e
o flunitrazepam
bull Os triazolo-benzodiazepiacutenicos que possuem vias de metabolizaccedilao
especiacutefica como por exemplo o alprazolam
Muitos satildeo convertidos a metaboacutelitos ativos como o N-desmetildiazepam
(nordazepam) cuja meia-vida de eliminaccedilatildeo eacute superior a 50 horas e isso ocasiona
efeitos cumulativos e ressacas longas quando administrados repetidamente (RANG
DALE 2007)
Durante a seleccedilatildeo do BZD devem ser levadas em consideraccedilatildeo as queixas
dos pacientes Pacientes com dificuldade de iniciar o sono mas que natildeo possuem
dificuldade para mantecirc-lo devem ser tratados com benzodiazepiacutenicos com o iniacutecio
raacutepido e meia-vida curta como o triazolam Jaacute um de efeito mais prolongado como o
flurazepam pode ser empregado ao paciente que apresenta insocircnia matinal ou
necessita tambeacutem de efeito ansioliacutetico durante o dia Outros benzodiazepiacutenicos
como o diazepam e o alprazolam satildeo utilizados para aliviar a ansiedade grave e
crocircnica bem como a ansiedade associada a algumas formas de depressatildeo e
esquizofrenia Jaacute a preparaccedilatildeo do paciente para procedimentos invasivos o
midazolam eacute frequentemente utilizado com sedativo e amneacutesico de iniacutecio raacutepido e
15
accedilatildeo curta Os benzodiazepiacutenicos facilitam o iniacutecio do sono e tambeacutem aumentam a
duraccedilatildeo global do sono (FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009)
Os metaboacutelitos dos benzodiazepiacutenicos satildeo excretados preferencialmente
pela urina na forma de glicuroniacutedios ou metaboacutelitos oxidados e em menor
concentraccedilatildeo nas fezes Uma pequena porcentagem eacute eliminada de forma
inalterada na urina (OGA 2008 GOLAN 2009)
32 Aspectos Farmacodinacircmicos
Os BZDs atuam como moduladores alosteacutericos positivos interagindo com os
receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) do subtipo GABA-A que estatildeo
localizados no coacutertex cerebelo e estruturas liacutembicas e que satildeo formados por cinco
unidades diferentes de proteiacutena (duas unidades alfa duas beta e uma gama) e
funcionam aumentando o influxo de iacuteons cloro provocando hiperpolarizaccedilatildeo da
membrana e diminui a excitabilidade neuronal (OGA 2008 GOLAN) Os BZD se
ligam especificamente na porccedilatildeo alfa do receptor formando um complexo entre o
receptor de GABA e o canal de cloreto aumentado a afinidade do GABA pelo
receptor GABA-A provocando uma maior frequumlecircncia de abertura de canais de
cloreto resultando em hiperpolarizaccedilatildeo da membrana inibindo a excitaccedilatildeo celular A
estrutura do receptor GABA estaacute representado pela Figura 1 (RANGDALE 2007
OGA 2008) Eles atuam como agonistas alosteacutericos fracos Os BZD soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos que
ativam diretamente o canal de cloreto e causam depressatildeo respiratoacuteria aleacutem de
apresentarem um maior iacutendice terapecircutico (SEIBEL TOSCANO 2000 OGA 2008
GOLAN 2009)
Os benzodiazepiacutenicos exercem um efeito ansioliacutetico atraveacutes da inibiccedilatildeo das
sinapses no sistema liacutembico uma regiatildeo do SNC que controla o comportamento
emocional e que se caracteriza por uma elevada densidade de receptores GABA-A
(GOLAN 2009)
O uso crocircnico de BZD pode levar ao desenvolvimento de toleracircncia quanto
maior tempo de uso e a dose maior o risco de desenvolver toleracircncia Ela ocorre
devido a mecanismos que envolvem neuroalteraccedilotildees como modificaccedilotildees de
receptores BZD na ligaccedilatildeo de GABA ao seu receptor e em mudanccedilas na
16
neurotransmissatildeo de noradrenalina ou serotonina em sistemas onde o GABA
interage (SEIBEL TOSCANO 2000)
Figura 1 Estrutura do receptor GABA
Fonte UUSI-OUKARI e KORPI 2010
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse haacutebitos de prescriccedilotildees inadequadas a introduccedilatildeo massiva de
novas drogas a pressatildeo propagandiacutestica da induacutestria farmacecircutica e a grande
aceitaccedilatildeo devido a acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento
de casos relacionados ao uso abusivo de BZD tendo como consequumlecircncia disso
dependecircncia e outros problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al
2003)
33 Dependecircncia e Toleracircncia
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e capacidade de se distribuir pelo
tecido cerebral a meia-vida bioloacutegica e os seus efeitos cumulativos Quanto maior a
lipossolubilidade e menor a meia-vida maior seraacute o potencial de dependecircncia da
droga A intensidade da siacutendrome de abstinecircncia tambeacutem possui relaccedilatildeo com as
propriedades farmacocineacuteticas dos benzodiazepiacutenicos Um faacutermaco de accedilatildeo lenta
distribuiccedilatildeo lenta com alta taxa ligaccedilatildeo agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e de demorada
17
biotransformaccedilatildeo geralmente originam sintomas de abstinecircncia menos intensos
Provavelmente por causa da adaptaccedilatildeo fisioloacutegica do organismo (OGA 2008)
O uso prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a
manifestaccedilatildeo da siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias
apoacutes a retirada do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a
interrupccedilatildeo do tratamento Os sintomas mais frequumlentes incluem tremores
taquicardia sudorese disforia cefaleacuteia ansiedade intensa agitaccedilatildeo insocircnia e
alteraccedilotildees do padratildeo do sono vertigens distuacuterbios gastrointestinais anorexia entre
outros Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de abstinecircncia
e desaparecem em quatro semanas Ela deve ser diferenciada dos sintomas de
rebote que se caracterizam pelo retorno dos sintomas anteriores soacute que de maneira
exacerbada (RANG DALE 2007 SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
Deve ser enfatizado que a toleracircncia que eacute a primeira manifestaccedilatildeo do uso
crocircnico e a siacutendrome de abstinecircncia satildeo fenocircmenos resultantes de adaptaccedilotildees
fisioloacutegicas reversiacuteveis que ocorrem como uma consequecircncia natural da exposiccedilatildeo
a um faacutermaco e que natildeo implicam em dependecircncia Jaacute o termo dependecircncia
atualmente tem sido definido como uma siacutendrome comportamental caracterizada
pela perda de controle (compulsatildeo) sobre o consumo do faacutermaco (fissura) mesmo
com intensos prejuiacutezos individuais e sociais Eacute considerada uma doenccedila crocircnica
incuraacutevel e sujeita a recaiacuteda ateacute mesmo anos apoacutes a abstinecircncia (OGA 2008
STAHL 2010)
A dependecircncia pode ser fiacutesica ou psicoloacutegica sendo que na maioria das
vezes satildeo observadas as duas O grau de dependecircncia varia de um paciente para
outro e pode ser influenciada por fatores como idade problemas pessoais eou
familiares trabalho predisposiccedilatildeo geneacutetica entre outros (MOREIRA FILHO
ALBERTINO 2000)
A dependecircncia eacute um conjunto de fenocircmenos fisioloacutegicos onde o individuo eacute
levado a um estado de uso compulsivo do faacutermaco ou droga de maneira
incontrolaacutevel (fissura) Ela geralmente ocorre com pacientes em tratamento
prolongados por mais de seis meses o maior risco de desenvolvimento de
dependecircncia ocorre pelo uso prolongado de doses maiores do que as terapecircuticas
O dependente se isola do contato com a famiacutelia amigos tem dificuldade no trabalho
e na escola podendo se envolver com o crime e o sistema de justiccedila criminal Para
18
o dependente a prioridade na vida passa a ser a obtenccedilatildeo da droga mesmo tendo
que correr vaacuterios riscos para alcanccedilar esse objetivo A dependecircncia possui um
componente geneacutetico significativo eacute estimado que 40-60 da vulnerabilidade agrave
dependecircncia pode ser atribuiacuteda a fatores geneacuteticos (STAHL 2010)
A capacidade do faacutermaco em estimular o usuaacuterio em sua obtenccedilatildeo e uso eacute
chamada de potencial de reforccedilo O poder reforccedilador de algumas drogas psicoativas
eacute um dos fatores mais importante do seu potencial de abuso Muitos
comportamentos satildeo reforccedilados positivamente e negativamente dependendo do
usuaacuterio uma mesma substancia pode ser considerada um reforccedilador negativo ou
positivo Trecircs sistemas cerebrais estariam envolvidos nas propriedades reforccediladoras
das drogas o dopamineacutergico o opioacuteide e o gabaeacutergico (SEIBEL TOSCANO 2001)
A dependecircncia eacute uma complexa doenccedila cerebral A prevenccedilatildeo agrave
dependecircncia e seu tratamento requer efetivamente a compreensatildeo de fatores
bioloacutegicos geneacuteticos sociais psicoloacutegicos e ambientais que levam o indiviacuteduo a
dependecircncia (OGA 2008) O Quadro 1 compara os criteacuterios do DSM-IV e CID-10
para Dependecircncia de Substacircncias
O primeiro fenocircmeno que se observa com o uso crocircnico dos
benzodiazepiacutenicos eacute o desenvolvimento da toleracircncia cuja velocidade de instalaccedilatildeo
varia para diferentes efeitos A toleracircncia ocorre quando a administraccedilatildeo repetida de
uma droga provoca um desvio da curva de dose-resposta para a direita de modo
que seja necessaacuteria uma maior dose (concentraccedilatildeo) da droga para produzir o
mesmo efeito Os efeitos da sedaccedilatildeo satildeo os primeiros a serem atenuados efeitos
anticonvulsivantes satildeo reduzidos mais lentamente e efeitos ansioliacuteticos demoram
mais para desaparecer O risco maior de toleracircncia ocorre com uso de doses
maiores do que as terapecircuticas e por longos periacuteodos de tempo (GOLAN 2009)
19
Quadro 1 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias
Criteacuterios do DSM-IV para Dependecircncia de Substacircncia Criteacuterios da CID-10 para Dependecircncia de Substacircncias
Um padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo manifestado por trecircs (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrendo durante qualquer tempo num periacuteodo de 12 meses 1 Toleracircncia definida por um dos seguintes criteacuterios a necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de substacircncias para atingir intoxicaccedilatildeo ou o efeito desejado b efeito nitidamente diminuiacutedo com o uso contiacutenuo da mesma quantidade da substacircncia 2 Abstinecircncia manifestada por um dos seguintes criteacuterios a siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica da substacircncia b a mesma substacircncia (ou outra bastante parecida) eacute usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinecircncia 3 A substacircncia eacute frequentemente usada em grandes quantidades ou por periacuteodo maior do que o intencionado 4 Um desejo persistente ou esforccedilo sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestatildeo da substacircncia 5 Grandes periacuteodos de tempo utilizados em atividades necessaacuterias para obter a substacircncia usaacute-la ou recuperar-se de seus efeitos 6 Reduzir ou abandonar atividades sociais recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substacircncia 7 Uso continuado da substacircncia apesar do conhecimento de ter um problema fiacutesico ou psicoloacutegico ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substacircncia
O diagnoacutestico de dependecircncia deve ser feito se trecircs ou
mais dos seguintes satildeo experienciados ou manifestados
durante o ano anterior
1 Um desejo forte ou senso de compulsatildeo para consumir
a substacircncia
2 Dificuldades em controlar o comportamento de
consumir a substacircncia em termos de iniacutecio teacutermino ou
niacuteveis de consumo
3 Estado de abstinecircncia fisioloacutegica quando o uso da
substacircncia cessou ou foi reduzido como evidenciado
por siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica para a
substacircncia ou o uso da mesma substacircncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a intenccedilatildeo de aliviar ou
evitar os sintomas de abstinecircncia
4 Evidecircncia de toleracircncia de tal forma que doses
crescentes da substacircncia psicoativa satildeo requeridas para
alcanccedilar efeitos originalmente produzidos por doses mais
baixas
5 Abandono progressivo de prazeres alternativos em
favor do uso da substacircncia psicoativa aumento da
quantidade de tempo necessaacuterio para obter ou tomar a
substacircncia ou recuperar-se de seus efeitos
6 Persistecircncia no uso da substacircncia a despeito de
evidecircncia clara de consequecircncias manifestamente
nocivas tais como dano ao fiacutegado por consumo
excessivo de bebidas alcooacutelicas estados de humor
depressivos consequentes a periacuteodos de consumo
excessivo
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
20
Na toleracircncia com benzodiazepiacutenicos ocorre uma toleracircncia do tipo
funcional cujos mecanismos envolvem alteraccedilotildees de nuacutemero ou sensibilidade dos
receptores modificaccedilotildees no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanccedilas
na neurotransmissatildeo noradreneacutergica ou serotoneacutergica em sistemas em que o GABA
interage (OGA 2008 MARIZ e SILVA 2006)
Mudanccedilas neurofisioloacutegicas satildeo as primeiras respostas agrave ocupaccedilatildeo crocircnica
dos receptores de benzodiazepiacutenicos pois os receptores tecircm a capacidade de se
adaptar especialmente quando haacute exposiccedilatildeo crocircnica ou excessiva a eles O
mecanismo efetor que acopla o siacutetio de ligaccedilatildeo dos receptores de benzodiazepiacutenicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto eacute alterado reduzindo a eficaacutecia do
agonista e aumentando a eficaacutecia do agonista inverso O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABAcanal
de cloreto provavelmente por mudanccedila alosteacuterica (OGA 2008 STAHL 2010
MARIZ SILVA 2006)
A dessensiblizaccedilatildeo eacute ainda outro estado do canal iocircnico controlado por
ligantes mostrado A dessensibilizaccedilatildeo do complexo receptor GABA-Acanal de
cloreto pode ser provocado pela exposiccedilatildeo prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulaccedilatildeo excessiva resultando em
diminuiccedilatildeo da potencializaccedilatildeo gabaeacutergica pelo diazepam e similares O agonista ao
agir num canal iocircnico controlado por ligantes induz primeiro uma alteraccedilatildeo na
conformaccedilatildeo do receptor que abre o canal poreacutem com a presenccedila contiacutenua do
agonista leva com o tempo a outra alteraccedilatildeo da conformaccedilatildeo em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista mesmo que este ainda esteja presente
Considera-se entatildeo que esse receptor esteja dessensibilizado O estado de
dessensibilizaccedilatildeo pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente raacutepida
pela remoccedilatildeo do agonista Entretanto se o agonista permanecer muito mais tempo
por uma questatildeo de horas o receptor eacute convertido do estado de dessensibilizaccedilatildeo
simples para o de inativo (STAHL 2010 MARIZ SILVA 2006)
O meacutedico natildeo deve esperar o paciente preencher todos os criteacuterios de
dependecircncia para comeccedilar a retirada da medicaccedilatildeo porque os pacientes em uso de
benzodiazepiacutenicos natildeo se encaixam nos criteacuterios claacutessicos de dependecircncia Essa
dependecircncia pode ocorrer mesmo em doses terapecircuticas A melhor maneira de lidar
com a dependecircncia eacute retirar gradualmente a medicaccedilatildeo ou substituir por um faacutermaco
de meia-vida maior como por exemplo o diazepam que eacute absorvido rapidamente e
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possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
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Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
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cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
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racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
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Benzodiazepiacutenicos uso crocircnico e dependecircncia
Monografia apresentada agrave Especializaccedilatildeo em Farmacologia
Orientadora Profa Dra Lenita Brunetto Bruniera Co-orientadora Profa Esp Fabiane Yuri Yamacita
Londrina
2012
Bruno Daniel Alves do Amaral Kaliana Larissa Machado
Benzodiazepiacutenicos uso crocircnico e dependecircncia
Monografia apresentada agrave Especializaccedilatildeo em Farmacologia banca examinadora do Centro Universitaacuterio Filadeacutelfia ndash Unifil para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especialista
Aprovada em______________________________
______________________________
Profa Dra Lenita Brunetto Bruniera Centro Universitaacuterio Filadeacutelfia - Unifil
_____________________________________
Prof MsRosaacutelia Hernandes Fernandes Vivan Centro Universitaacuterio Filadeacutelfia - Unifil
AGRADECIMENTO
A Deus por ter nos dado forccedilas e iluminado nosso caminho para que
pudeacutessemos concluir mais uma etapa de nossas vidas
Aos nossos pais que mesmo distantes nos apoiaram e mostraram que
somos capazes de chegar onde desejamos sem duacutevida foram as pessoas que
deram o maior incentivo para conseguir concluir este trabalho
Agrave nossa orientadora professora Fabiane Yuri Yamacita pelo ensinamento e
dedicaccedilatildeo dispensados no auxilio agrave concretizaccedilatildeo dessa monografia
Aos professores do curso que se esforccedilaram para conseguirem passar seus
conhecimentos
Aos colegas de turma que nos ajudaram durante os trabalhos fazendo do
curso algo divertido
Obrigado a todos vocecircs que participaram desta nossa etapa pois direta ou
indiretamente nos fizeram crescer tanto pessoalmente quanto profissionalmente
AMARAL Bruno Daniel A MACHADO Kaliana Larissa BRUNIERA Lenita
Brunetto YAMACITA Fabiane Yuri Benzodiazepiacutenicos uso crocircnico e
dependecircncia 30 Folhas Monografia (Especializaccedilatildeo em Farmacologia) ndash Centro
Universitaacuterio Filadeacutelfia ndash Unifil Londrina 2012
RESUMO
Com as mudanccedilas de haacutebitos de vida da populaccedilatildeo eacute possiacutevel observar uma
crescente procura por medicamentos que venham aliviar sintomas como estresse e
ansiedade Essa procura acentuada juntamente com prescriccedilotildees inapropriadas de
profissionais pouco preparados contribuem para o crescente uso indevido de
medicamentos da classe dos benzodiazepiacutenicos (BZDs) aumentando a
probabilidade de reaccedilotildees adversas intoxicaccedilatildeo e tambeacutem dependecircncia a esses
faacutermacos A accedilatildeo dos BZDs ocorre devido agrave interaccedilatildeo com receptores aacutecido gama-
aminobutiacuterico (GABA) do subtipo GABA-A provocando uma maior frequecircncia de
abertura de canais de cloretos responsaacuteveis pela propagaccedilatildeo dos estiacutemulos dos
neurocircnios poacutes-sinaacutepticos O uso crocircnico pode levar ao desenvolvimento de
toleracircncia e dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos Este trabalho tem como objetivo
avaliar o uso crocircnico e a consequente dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos Para
elaboraccedilatildeo do trabalho foi realizado um levantamento de dados cientiacuteficos
baseando-se na anaacutelise de artigos e literatura relacionados ao assunto Os artigos
cientiacuteficos em relaccedilatildeo aos benzodiazepiacutenicos foram obtidos por busca direta em
bases de dados indexadas utilizando as seguintes palavras-chaves e suas
correspondentes em inglecircs benzodiazepiacutenicos dependecircncia addicccedilatildeo Natildeo houve
delimitaccedilatildeo do periacuteodo de publicaccedilatildeo poreacutem tiveram preferecircncia os artigos mais
recentes As bases pesquisadas foram Google Acadecircmico OvidSP Scopus Web of
Knowledge Scientific Eletronic Library Online (SciELO)
Palavras-chaves Benzodiazepiacutenicos Uso crocircnico Dependecircncia
AMARAL Bruno Daniel A MACHADO Kaliana Larissa BRUNIERA Lenita
Brunetto YAMACITA Fabiane Yuri Benzodiazepines chronic use and
dependence 30 Pages Monografia (Especializaccedilatildeo em Farmacologia) ndash Centro
Universitaacuterio Filadeacutelfia ndash Unifil Londrina 2012
ABSTRACT
With the changing lifestyle of the population is possible to observe an increasing
demand for drugs that may relieve symptoms such as stress and anxiety This
increased demand with inappropriate prescriptions unprepared professionals
contribute to the growing misuse of the drug class of benzodiazepines (BZDs)
increasing the likelihood of adverse reactions poisoning and also addiction to these
drugs The action of benzodiazepines is due to interaction with receptors gamma-
aminobutyric acid (GABA) subtype of the GABA-A causing an increased frequency
of opening of chloride channels responsible for the propagation of stimuli of
postsynaptic neurons Chronic use can lead to the development of tolerance and
dependence to benzodiazepines This study aims to evaluate the chronic use and
subsequent addiction to benzodiazepines To develop this study was a survey of
scientific data based on analysis of articles and literature related to the subject The
papers in relation to benzodiazepines were obtained by direct search in indexed
databases using the following keywords and their corresponding Portuguese
Benzodiazepines dependence addiction There was no definition of the publication
period but had preferred the most recent articles The bases were searched with
Google Scholar OvidSP Scopus Web of Knowledge Scientific Electronic Library
Online (SciELO)
Keywords Benzodiazepine Chronic use Dependence
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias p 19 Quadro 2 Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substancias p 22
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO-------------------------------------------------------------------------------------8
2 METODOLOGIA----------------------------------------------------------------------------------10
3 BENZODIAZEPIacuteNICOS-------------------------------------------------------------------------11
31 ASPECTOS FARMACOCINEacuteTICOS-----------------------------------------------------12
32 ASPECTOS FARMACODINAcircMICOS----------------------------------------------------15
33 DEPENDEcircNCIA E TOLERAcircNCIA---------------------------------------------------------16
34 SUPERDOSAGEM DOS MEDICAMENTOS BENZODIAZEPIacuteNICOS-----------21
35 USO INDEVIDO E ABUSO------------------------------------------------------------------22
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA-----------------------------------------------------------------26
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS-------------------------------------------------------------------28
6 REFEREcircNCIAS ---------------------------------------------------------------------------------29
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
A mudanccedila de haacutebitos de vida da populaccedilatildeo vem gerando uma crescente
procura por medicamentos destinados a aliviar sintomas como estresse e
ansiedade Essa procura acentuada juntamente com prescriccedilotildees inapropriadas de
profissionais pouco preparados contribuem para o crescente uso indiscriminado de
medicamentos da classe dos benzodiazepiacutenicos (BZDs) aumentando a
probabilidade de reaccedilotildees adversas intoxicaccedilotildees e tambeacutem a dependecircncia a esses
faacutermacos
Os Benzodiazepiacutenicos (BZDs) satildeo faacutermacos que possuem a capacidade de
deprimir o Sistema Nervoso Central (SNC) sendo considerado o grupo mais
utilizado no tratamento da ansiedade e insocircnia Os principais efeitos dessa classe
satildeo reduccedilatildeo da ansiedade sedaccedilatildeo relaxamento muscular amneacutesia anteroacutegrada e
efeito anticonvulsivante A histoacuteria dos BZDs iniciou-se em 1961 com a descoberta
acidental do Clordiazepoacutexido e rapidamente tornaram-se os faacutermacos mais
prescritos no mundo (RANG DALE 2007) Por serem considerados medicamentos
eficazes relativamente seguros e com boa toleracircncia conquistaram a classe meacutedica
e despertaram o interesse da populaccedilatildeo (BERNIK 1999) A accedilatildeo dos BZDs ocorre
devido agrave interaccedilatildeo com receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) e soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos por
ter um iacutendice terapecircutico maior (SEIBEL TOSCANO 2000)
Por serem uma classe de medicamento segura muitos meacutedicos
principalmente cliacutenicos gerais prescrevem os BZDs aos seus pacientes e na maioria
das vezes natildeo fornecem as informaccedilotildees necessaacuterias quanto aos efeitos adversos e
riscos do uso crocircnico destes faacutermacos o que vem acentuando e tornando
preocupante o nuacutemero de casos de dependecircncia devido ao uso abusivo O conceito
de que essas drogas possuem potencial para ser abusada natildeo vem dos dias atuais
apenas com vinte anos apoacutes o lanccedilamento seu uso tanto na medicina geral como
na psiquiatria teve um aumento significativo sendo que no final da deacutecada de 1970
essas drogas jaacute ocupavam a posiccedilatildeo de mais prescritas no mundo para o tratamento
das doenccedilas que afetavam o SNC (BERNIK 1999) Poreacutem recentes estudos
mostram que o abuso desta classe ainda pode estar em ascensatildeo Em pesquisa
divulgada recentemente realizada pelo IMS Health demonstrou que o Rivotrilreg
9
(Clonazepam) foi o segundo medicamento mais consumido no Brasil em 2008
sendo que em 2004 ele aparecia em sexto lugar Essa pesquisa soacute corrobora o
aumento do consumo dos BZDs
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse prescriccedilotildees inadequadas e grande aceitaccedilatildeo devido agrave
acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento de casos
relacionados ao uso abusivo de BZDs tendo como consequumlecircncia disso dependecircncia
e problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al 2003)
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e a meia-vida bioloacutegica O uso
prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a manifestaccedilatildeo da
siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias apoacutes a retirada
do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a interrupccedilatildeo do
tratamento Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de
abstinecircncia e desaparecem em quatro semanas (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000)
Tendo em vista os problemas que podem ser gerados devido ao uso
incorreto dessas drogas este trabalho tem como objetivo geral avaliar atraveacutes de
uma revisatildeo bibliograacutefica o uso crocircnico e a consequumlente dependecircncia aos
benzodiazepiacutenicos e como objetivos especiacuteficos
bull Pesquisar aspectos farmacoloacutegicos da classe dos Benzodiazepiacutenicos
bull Avaliar o aumento do consumo de benzodiazepiacutenicos
bull Descrever a consequumlecircncia do uso crocircnico dos Benzodiazepiacutenicos
bull Descrever o potencial de dependecircncia dos Benzodiazepiacutenicos
bull Descrever a importacircncia da atenccedilatildeo farmacecircutica para promover o uso
racional de medicamentos
10
2 METODOLOGIA
Para elaboraccedilatildeo do trabalho seraacute realizado um levantamento de dados
cientiacuteficos baseando-se na anaacutelise de artigos e literatura relacionados ao assunto
Os artigos cientiacuteficos em relaccedilatildeo aos benzodiazepiacutenicos foram obtidos por busca
direta em bases de dados indexadas utilizando as seguintes palavras-chaves e
suas correspondentes em inglecircs benzodiazepiacutenicos dependecircncia addicccedilatildeo Natildeo
houve delimitaccedilatildeo do periacuteodo de publicaccedilatildeo poreacutem teratildeo preferecircncia os artigos
mais recentes As bases pesquisadas foram Google Acadecircmico OvidSP Scopus
Web of Knowledge Scientific Eletronic Library Online (SciELO)
11
3 BENZODIAZEPIacuteNICOS
Estima-se que 50 milhotildees de pessoas faccedilam uso diaacuterio de
benzodiazepiacutenicos e satildeo responsaacuteveis por metade das prescriccedilotildees de psicotroacutepicos
sendo o consumo crescente entre mulheres e idosos (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 CARVALHO 2006) Esses dois perfis predominantes de usuaacuterios
se devem ao fato da dificuldade de atingir o limiar do sono em idosos e a procura
constante pelo alivio de sintomas de ansiedade por mulheres de meia idade Um
trabalho realizado em Satildeo Paulo relata que alguns meacutedicos se referiram a
medicaccedilatildeo como algo que leva a falsa impressatildeo de resolver o problema dessas
mulheres e mostra que a proacutepria entrevistada afirma fazer uso dos BZD como
medida profilaacutetica a fim de evitar a ansiedade ocasionada por situaccedilotildees de estresse
(ORLANDI NOTO 2005)
Segundo o V Levantamento Nacional Sobre o Consumo de Drogas
Psicotroacutepicas entre Estudantes de Ensino Fundamental e Meacutedio da Rede Puacuteblica de
Ensino nas 27 Capitais Brasileiras realizado pelo CEBRIDUNIFESP (Centro
Brasileiro de Informaccedilotildees sobre Drogas Psicoativas) os ansioliacuteticos ocuparam o 3ordm
lugar com 41 com predomiacutenio do consumo do sexo feminino (OGA 2008)
Os BZD satildeo drogas de accedilatildeo direta do SNC que desempenham accedilotildees como
relaxante muscular hipnoacutetico sedativo anticonvulsivante bloqueador
neuromuscular em doses elevadas (COELHO et al 2006) Foram lanccedilados
comercialmente no inicio da deacutecada de 1960 e satildeo considerados drogas que
revolucionaram o tratamento de transtornos de ansiedade Sintetizados pelo doutor
Leo H Sternbach em meados da deacutecada de 1950 receberam essa denominaccedilatildeo
devido a sua estrutura central consistir em um anel benzeno fundida com um de sete
membros de 14-diazepina Assim como em outras descobertas cientiacuteficas no
desenvolvimento do primeiro BZD ocorreu a criaccedilatildeo acidental de um elemento o
clordiazepoacutexido cuja estrutura original atribuiacuteda agrave moleacutecula mudou inesperadamente
durante o processo de siacutentese (BERNIK 1999)
Milhares de compostos vecircm sendo desenvolvidos e cerca de 20 estatildeo
disponiacuteveis para uso cliacutenico Satildeo muito semelhantes em suas accedilotildees farmacoloacutegicas
De um ponto de vista cliacutenico as diferenccedilas de comportamento farmacocineacutetico entre
diferentes BZD podem ser consideradas mais importantes que as diferenccedilas de
perfil de atividade (RANG DALE 2007)
12
Os BZD vieram com o intuito de substituir outros faacutermacos utilizados
anteriormente para ansiedade como os barbituratos jaacute que os mesmos natildeo
atenuavam a ansiedade na maioria dos pacientes sem o efeito de sedaccedilatildeo que
acabava afetando a capacidade intelectual e motora Aleacutem disso os barbituratos
apresentavam possibilidades de abuso e dependecircncia assim como riscos de
superdosagem que ocorriam em doses bem proacuteximas da faixa terapecircutica Esses
problemas provocaram grande insatisfaccedilatildeo o que gerou uma crescente busca por
substacircncias ansioliacuteticas mais seguras e natildeo-sedantes Essa classe ficou conhecida
por sua eficaacutecia ansioliacutetica e hipnoacutetica juntamente ao seu baixo risco de efeitos
colaterais que pudessem levar a riscos de vida ou toxicidade na superdosagem
(BERNIK 1999)
31 Aspectos Farmacocineacuteticos
As diferenccedilas de inicio intensidade e duraccedilatildeo de efeitos entre os BZD
podem ser explicadas por suas propriedades farmacocineacuteticas Os
benzodiazepiacutenicos satildeo bem absorvidos pelo trato gastrointestinal atingindo uma
concentraccedilatildeo plasmaacutetica de pico em cerca de uma hora Eles podem ser
administrados por via oral transmucosa intravenosa e intramuscular A absorccedilatildeo
pode ser influenciada por alimentos terapia associada e por faacutermacos que alteram o
pH gaacutestrico (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009) Quando a
administraccedilatildeo ocorre pela via intramuscular a velocidade de absorccedilatildeo eacute influenciada
por outros fatores O clordiazepoacutexido e o diazepam apresentam absorccedilatildeo lenta e
erraacutetica por esta via de administraccedilatildeo tendo picos de concentraccedilatildeo plasmaacutetica
inferiores aos obtidos pela via oral Jaacute o lorazepam possui absorccedilatildeo mais confiaacutevel
raacutepida e completa e o midazolam por ser hidrossoluacutevel eacute rapidamente absorvido e
bem tolerado por esta via (BERNIK 1999)
A lipossolubilidade eacute uma caracteriacutestica importante dos benzodiazepiacutenicos
os quais possuem uma boa distribuiccedilatildeo tecidual e atravessam a barreira
hematoencefaacutelica com facilidade pois eacute ela quem determina a velocidade de
absorccedilatildeo a rapidez e a extensatildeo da distribuiccedilatildeo do faacutermaco Compostos mais
lipofiacutelicos como o diazepam possuem um iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido sendo mais
indicados como indutores do sono enquanto que os BZD que atingem um pico de
accedilatildeo mais lentamente com decliacutenio gradual da concentraccedilatildeo satildeo mais indicados
13
como ansioliacuteticos e anticonvulsivantes (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER
2010) Os BZD podem ainda atravessar a barreira placentaacuteria levando a chances de
anomalias congecircnitas e problemas neonatais Passam para o leite materno
ocasionando sedaccedilatildeo no receacutem-nascido (BERNIK 1999)
A maioria dos BZD liga-se altamente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas variando de
70 para o alprazolam a quase 99 para o diazepam Essa caracteriacutestica faz com
que fatores que levam a um aumento da fraccedilatildeo livre como estados carenciais
ocasionem uma intensificaccedilatildeo do efeito farmacoloacutegico E a quem a meia-vida
determina a duraccedilatildeo e intensidade de possiacuteveis sintomas de abstinecircncia (OGA
2008 SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003)
Os BZD de uso cliacutenico apresentam grande variaccedilatildeo quanto agrave duraccedilatildeo da
accedilatildeo e podem ser divididos em compostos de accedilatildeo ultracurta curta meacutedia e longa e
esta classificaccedilatildeo estaacute diretamente ligada ao tempo de meia-vida dos faacutermacos
como mostra a Tabela 1 Apesar dessa divisatildeo atualmente jaacute se sabe que o grau de
afinidade com o receptor tambeacutem pode interferir na duraccedilatildeo da accedilatildeo (RANG DALE
2007 VANTOUR ARZUAGA 2010 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
TABELA 1- Caracteriacutesticas dos benzodiazepiacutenicos no homem
Fonte Rang e Dale 2007
14
A biotransformaccedilatildeo dos BZD ocorre principalmente no fiacutegado pela accedilatildeo das
isoenzimas pertencentes ao sistema do citocromo P450 em especial as isoenzimas
CYP3A4 e CYP2C19 Essas isoenzimas tambeacutem estatildeo envolvidas no metabolismo
de muitos antidepressivos o que torna preocupante em casos de uso concomitante
dessas drogas pois pode ocorrer diminuiccedilatildeo da taxa de metabolizaccedilatildeo levando a
maiores efeitos de ambas aumentando assim o risco de acidentes (OGA 2008
SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 BERNIK 1999)
De acordo com a biotransformaccedilatildeo os BZD podem ser divididos em quatro
grupos (SEIBEL TOSCANO 2001)
bull Os compostos proacute-nordiazepam que satildeo geralmente formados por N-
dealquilaccedilao e satildeo metabolizados por hidroxilaccedilatildeo como por exemplo o
bromazepam e o diazepam
bull Os compostos de grupo do oxazepam que satildeo metabolizados por
conjugaccedilatildeo a um aacutecido glicurocircnico como por exemplo o oxazepam e o lorazepam
bull Os derivados NO2-benzodiazepiacutenicos como por exemplo o clonazepam e
o flunitrazepam
bull Os triazolo-benzodiazepiacutenicos que possuem vias de metabolizaccedilao
especiacutefica como por exemplo o alprazolam
Muitos satildeo convertidos a metaboacutelitos ativos como o N-desmetildiazepam
(nordazepam) cuja meia-vida de eliminaccedilatildeo eacute superior a 50 horas e isso ocasiona
efeitos cumulativos e ressacas longas quando administrados repetidamente (RANG
DALE 2007)
Durante a seleccedilatildeo do BZD devem ser levadas em consideraccedilatildeo as queixas
dos pacientes Pacientes com dificuldade de iniciar o sono mas que natildeo possuem
dificuldade para mantecirc-lo devem ser tratados com benzodiazepiacutenicos com o iniacutecio
raacutepido e meia-vida curta como o triazolam Jaacute um de efeito mais prolongado como o
flurazepam pode ser empregado ao paciente que apresenta insocircnia matinal ou
necessita tambeacutem de efeito ansioliacutetico durante o dia Outros benzodiazepiacutenicos
como o diazepam e o alprazolam satildeo utilizados para aliviar a ansiedade grave e
crocircnica bem como a ansiedade associada a algumas formas de depressatildeo e
esquizofrenia Jaacute a preparaccedilatildeo do paciente para procedimentos invasivos o
midazolam eacute frequentemente utilizado com sedativo e amneacutesico de iniacutecio raacutepido e
15
accedilatildeo curta Os benzodiazepiacutenicos facilitam o iniacutecio do sono e tambeacutem aumentam a
duraccedilatildeo global do sono (FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009)
Os metaboacutelitos dos benzodiazepiacutenicos satildeo excretados preferencialmente
pela urina na forma de glicuroniacutedios ou metaboacutelitos oxidados e em menor
concentraccedilatildeo nas fezes Uma pequena porcentagem eacute eliminada de forma
inalterada na urina (OGA 2008 GOLAN 2009)
32 Aspectos Farmacodinacircmicos
Os BZDs atuam como moduladores alosteacutericos positivos interagindo com os
receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) do subtipo GABA-A que estatildeo
localizados no coacutertex cerebelo e estruturas liacutembicas e que satildeo formados por cinco
unidades diferentes de proteiacutena (duas unidades alfa duas beta e uma gama) e
funcionam aumentando o influxo de iacuteons cloro provocando hiperpolarizaccedilatildeo da
membrana e diminui a excitabilidade neuronal (OGA 2008 GOLAN) Os BZD se
ligam especificamente na porccedilatildeo alfa do receptor formando um complexo entre o
receptor de GABA e o canal de cloreto aumentado a afinidade do GABA pelo
receptor GABA-A provocando uma maior frequumlecircncia de abertura de canais de
cloreto resultando em hiperpolarizaccedilatildeo da membrana inibindo a excitaccedilatildeo celular A
estrutura do receptor GABA estaacute representado pela Figura 1 (RANGDALE 2007
OGA 2008) Eles atuam como agonistas alosteacutericos fracos Os BZD soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos que
ativam diretamente o canal de cloreto e causam depressatildeo respiratoacuteria aleacutem de
apresentarem um maior iacutendice terapecircutico (SEIBEL TOSCANO 2000 OGA 2008
GOLAN 2009)
Os benzodiazepiacutenicos exercem um efeito ansioliacutetico atraveacutes da inibiccedilatildeo das
sinapses no sistema liacutembico uma regiatildeo do SNC que controla o comportamento
emocional e que se caracteriza por uma elevada densidade de receptores GABA-A
(GOLAN 2009)
O uso crocircnico de BZD pode levar ao desenvolvimento de toleracircncia quanto
maior tempo de uso e a dose maior o risco de desenvolver toleracircncia Ela ocorre
devido a mecanismos que envolvem neuroalteraccedilotildees como modificaccedilotildees de
receptores BZD na ligaccedilatildeo de GABA ao seu receptor e em mudanccedilas na
16
neurotransmissatildeo de noradrenalina ou serotonina em sistemas onde o GABA
interage (SEIBEL TOSCANO 2000)
Figura 1 Estrutura do receptor GABA
Fonte UUSI-OUKARI e KORPI 2010
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse haacutebitos de prescriccedilotildees inadequadas a introduccedilatildeo massiva de
novas drogas a pressatildeo propagandiacutestica da induacutestria farmacecircutica e a grande
aceitaccedilatildeo devido a acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento
de casos relacionados ao uso abusivo de BZD tendo como consequumlecircncia disso
dependecircncia e outros problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al
2003)
33 Dependecircncia e Toleracircncia
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e capacidade de se distribuir pelo
tecido cerebral a meia-vida bioloacutegica e os seus efeitos cumulativos Quanto maior a
lipossolubilidade e menor a meia-vida maior seraacute o potencial de dependecircncia da
droga A intensidade da siacutendrome de abstinecircncia tambeacutem possui relaccedilatildeo com as
propriedades farmacocineacuteticas dos benzodiazepiacutenicos Um faacutermaco de accedilatildeo lenta
distribuiccedilatildeo lenta com alta taxa ligaccedilatildeo agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e de demorada
17
biotransformaccedilatildeo geralmente originam sintomas de abstinecircncia menos intensos
Provavelmente por causa da adaptaccedilatildeo fisioloacutegica do organismo (OGA 2008)
O uso prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a
manifestaccedilatildeo da siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias
apoacutes a retirada do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a
interrupccedilatildeo do tratamento Os sintomas mais frequumlentes incluem tremores
taquicardia sudorese disforia cefaleacuteia ansiedade intensa agitaccedilatildeo insocircnia e
alteraccedilotildees do padratildeo do sono vertigens distuacuterbios gastrointestinais anorexia entre
outros Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de abstinecircncia
e desaparecem em quatro semanas Ela deve ser diferenciada dos sintomas de
rebote que se caracterizam pelo retorno dos sintomas anteriores soacute que de maneira
exacerbada (RANG DALE 2007 SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
Deve ser enfatizado que a toleracircncia que eacute a primeira manifestaccedilatildeo do uso
crocircnico e a siacutendrome de abstinecircncia satildeo fenocircmenos resultantes de adaptaccedilotildees
fisioloacutegicas reversiacuteveis que ocorrem como uma consequecircncia natural da exposiccedilatildeo
a um faacutermaco e que natildeo implicam em dependecircncia Jaacute o termo dependecircncia
atualmente tem sido definido como uma siacutendrome comportamental caracterizada
pela perda de controle (compulsatildeo) sobre o consumo do faacutermaco (fissura) mesmo
com intensos prejuiacutezos individuais e sociais Eacute considerada uma doenccedila crocircnica
incuraacutevel e sujeita a recaiacuteda ateacute mesmo anos apoacutes a abstinecircncia (OGA 2008
STAHL 2010)
A dependecircncia pode ser fiacutesica ou psicoloacutegica sendo que na maioria das
vezes satildeo observadas as duas O grau de dependecircncia varia de um paciente para
outro e pode ser influenciada por fatores como idade problemas pessoais eou
familiares trabalho predisposiccedilatildeo geneacutetica entre outros (MOREIRA FILHO
ALBERTINO 2000)
A dependecircncia eacute um conjunto de fenocircmenos fisioloacutegicos onde o individuo eacute
levado a um estado de uso compulsivo do faacutermaco ou droga de maneira
incontrolaacutevel (fissura) Ela geralmente ocorre com pacientes em tratamento
prolongados por mais de seis meses o maior risco de desenvolvimento de
dependecircncia ocorre pelo uso prolongado de doses maiores do que as terapecircuticas
O dependente se isola do contato com a famiacutelia amigos tem dificuldade no trabalho
e na escola podendo se envolver com o crime e o sistema de justiccedila criminal Para
18
o dependente a prioridade na vida passa a ser a obtenccedilatildeo da droga mesmo tendo
que correr vaacuterios riscos para alcanccedilar esse objetivo A dependecircncia possui um
componente geneacutetico significativo eacute estimado que 40-60 da vulnerabilidade agrave
dependecircncia pode ser atribuiacuteda a fatores geneacuteticos (STAHL 2010)
A capacidade do faacutermaco em estimular o usuaacuterio em sua obtenccedilatildeo e uso eacute
chamada de potencial de reforccedilo O poder reforccedilador de algumas drogas psicoativas
eacute um dos fatores mais importante do seu potencial de abuso Muitos
comportamentos satildeo reforccedilados positivamente e negativamente dependendo do
usuaacuterio uma mesma substancia pode ser considerada um reforccedilador negativo ou
positivo Trecircs sistemas cerebrais estariam envolvidos nas propriedades reforccediladoras
das drogas o dopamineacutergico o opioacuteide e o gabaeacutergico (SEIBEL TOSCANO 2001)
A dependecircncia eacute uma complexa doenccedila cerebral A prevenccedilatildeo agrave
dependecircncia e seu tratamento requer efetivamente a compreensatildeo de fatores
bioloacutegicos geneacuteticos sociais psicoloacutegicos e ambientais que levam o indiviacuteduo a
dependecircncia (OGA 2008) O Quadro 1 compara os criteacuterios do DSM-IV e CID-10
para Dependecircncia de Substacircncias
O primeiro fenocircmeno que se observa com o uso crocircnico dos
benzodiazepiacutenicos eacute o desenvolvimento da toleracircncia cuja velocidade de instalaccedilatildeo
varia para diferentes efeitos A toleracircncia ocorre quando a administraccedilatildeo repetida de
uma droga provoca um desvio da curva de dose-resposta para a direita de modo
que seja necessaacuteria uma maior dose (concentraccedilatildeo) da droga para produzir o
mesmo efeito Os efeitos da sedaccedilatildeo satildeo os primeiros a serem atenuados efeitos
anticonvulsivantes satildeo reduzidos mais lentamente e efeitos ansioliacuteticos demoram
mais para desaparecer O risco maior de toleracircncia ocorre com uso de doses
maiores do que as terapecircuticas e por longos periacuteodos de tempo (GOLAN 2009)
19
Quadro 1 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias
Criteacuterios do DSM-IV para Dependecircncia de Substacircncia Criteacuterios da CID-10 para Dependecircncia de Substacircncias
Um padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo manifestado por trecircs (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrendo durante qualquer tempo num periacuteodo de 12 meses 1 Toleracircncia definida por um dos seguintes criteacuterios a necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de substacircncias para atingir intoxicaccedilatildeo ou o efeito desejado b efeito nitidamente diminuiacutedo com o uso contiacutenuo da mesma quantidade da substacircncia 2 Abstinecircncia manifestada por um dos seguintes criteacuterios a siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica da substacircncia b a mesma substacircncia (ou outra bastante parecida) eacute usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinecircncia 3 A substacircncia eacute frequentemente usada em grandes quantidades ou por periacuteodo maior do que o intencionado 4 Um desejo persistente ou esforccedilo sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestatildeo da substacircncia 5 Grandes periacuteodos de tempo utilizados em atividades necessaacuterias para obter a substacircncia usaacute-la ou recuperar-se de seus efeitos 6 Reduzir ou abandonar atividades sociais recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substacircncia 7 Uso continuado da substacircncia apesar do conhecimento de ter um problema fiacutesico ou psicoloacutegico ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substacircncia
O diagnoacutestico de dependecircncia deve ser feito se trecircs ou
mais dos seguintes satildeo experienciados ou manifestados
durante o ano anterior
1 Um desejo forte ou senso de compulsatildeo para consumir
a substacircncia
2 Dificuldades em controlar o comportamento de
consumir a substacircncia em termos de iniacutecio teacutermino ou
niacuteveis de consumo
3 Estado de abstinecircncia fisioloacutegica quando o uso da
substacircncia cessou ou foi reduzido como evidenciado
por siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica para a
substacircncia ou o uso da mesma substacircncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a intenccedilatildeo de aliviar ou
evitar os sintomas de abstinecircncia
4 Evidecircncia de toleracircncia de tal forma que doses
crescentes da substacircncia psicoativa satildeo requeridas para
alcanccedilar efeitos originalmente produzidos por doses mais
baixas
5 Abandono progressivo de prazeres alternativos em
favor do uso da substacircncia psicoativa aumento da
quantidade de tempo necessaacuterio para obter ou tomar a
substacircncia ou recuperar-se de seus efeitos
6 Persistecircncia no uso da substacircncia a despeito de
evidecircncia clara de consequecircncias manifestamente
nocivas tais como dano ao fiacutegado por consumo
excessivo de bebidas alcooacutelicas estados de humor
depressivos consequentes a periacuteodos de consumo
excessivo
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
20
Na toleracircncia com benzodiazepiacutenicos ocorre uma toleracircncia do tipo
funcional cujos mecanismos envolvem alteraccedilotildees de nuacutemero ou sensibilidade dos
receptores modificaccedilotildees no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanccedilas
na neurotransmissatildeo noradreneacutergica ou serotoneacutergica em sistemas em que o GABA
interage (OGA 2008 MARIZ e SILVA 2006)
Mudanccedilas neurofisioloacutegicas satildeo as primeiras respostas agrave ocupaccedilatildeo crocircnica
dos receptores de benzodiazepiacutenicos pois os receptores tecircm a capacidade de se
adaptar especialmente quando haacute exposiccedilatildeo crocircnica ou excessiva a eles O
mecanismo efetor que acopla o siacutetio de ligaccedilatildeo dos receptores de benzodiazepiacutenicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto eacute alterado reduzindo a eficaacutecia do
agonista e aumentando a eficaacutecia do agonista inverso O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABAcanal
de cloreto provavelmente por mudanccedila alosteacuterica (OGA 2008 STAHL 2010
MARIZ SILVA 2006)
A dessensiblizaccedilatildeo eacute ainda outro estado do canal iocircnico controlado por
ligantes mostrado A dessensibilizaccedilatildeo do complexo receptor GABA-Acanal de
cloreto pode ser provocado pela exposiccedilatildeo prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulaccedilatildeo excessiva resultando em
diminuiccedilatildeo da potencializaccedilatildeo gabaeacutergica pelo diazepam e similares O agonista ao
agir num canal iocircnico controlado por ligantes induz primeiro uma alteraccedilatildeo na
conformaccedilatildeo do receptor que abre o canal poreacutem com a presenccedila contiacutenua do
agonista leva com o tempo a outra alteraccedilatildeo da conformaccedilatildeo em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista mesmo que este ainda esteja presente
Considera-se entatildeo que esse receptor esteja dessensibilizado O estado de
dessensibilizaccedilatildeo pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente raacutepida
pela remoccedilatildeo do agonista Entretanto se o agonista permanecer muito mais tempo
por uma questatildeo de horas o receptor eacute convertido do estado de dessensibilizaccedilatildeo
simples para o de inativo (STAHL 2010 MARIZ SILVA 2006)
O meacutedico natildeo deve esperar o paciente preencher todos os criteacuterios de
dependecircncia para comeccedilar a retirada da medicaccedilatildeo porque os pacientes em uso de
benzodiazepiacutenicos natildeo se encaixam nos criteacuterios claacutessicos de dependecircncia Essa
dependecircncia pode ocorrer mesmo em doses terapecircuticas A melhor maneira de lidar
com a dependecircncia eacute retirar gradualmente a medicaccedilatildeo ou substituir por um faacutermaco
de meia-vida maior como por exemplo o diazepam que eacute absorvido rapidamente e
21
possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
22
Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
23
cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
6 REFEREcircNCIAS
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em lt httpwwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem0966pdfgt Acesso em 01 dez 2011
Bruno Daniel Alves do Amaral Kaliana Larissa Machado
Benzodiazepiacutenicos uso crocircnico e dependecircncia
Monografia apresentada agrave Especializaccedilatildeo em Farmacologia banca examinadora do Centro Universitaacuterio Filadeacutelfia ndash Unifil para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especialista
Aprovada em______________________________
______________________________
Profa Dra Lenita Brunetto Bruniera Centro Universitaacuterio Filadeacutelfia - Unifil
_____________________________________
Prof MsRosaacutelia Hernandes Fernandes Vivan Centro Universitaacuterio Filadeacutelfia - Unifil
AGRADECIMENTO
A Deus por ter nos dado forccedilas e iluminado nosso caminho para que
pudeacutessemos concluir mais uma etapa de nossas vidas
Aos nossos pais que mesmo distantes nos apoiaram e mostraram que
somos capazes de chegar onde desejamos sem duacutevida foram as pessoas que
deram o maior incentivo para conseguir concluir este trabalho
Agrave nossa orientadora professora Fabiane Yuri Yamacita pelo ensinamento e
dedicaccedilatildeo dispensados no auxilio agrave concretizaccedilatildeo dessa monografia
Aos professores do curso que se esforccedilaram para conseguirem passar seus
conhecimentos
Aos colegas de turma que nos ajudaram durante os trabalhos fazendo do
curso algo divertido
Obrigado a todos vocecircs que participaram desta nossa etapa pois direta ou
indiretamente nos fizeram crescer tanto pessoalmente quanto profissionalmente
AMARAL Bruno Daniel A MACHADO Kaliana Larissa BRUNIERA Lenita
Brunetto YAMACITA Fabiane Yuri Benzodiazepiacutenicos uso crocircnico e
dependecircncia 30 Folhas Monografia (Especializaccedilatildeo em Farmacologia) ndash Centro
Universitaacuterio Filadeacutelfia ndash Unifil Londrina 2012
RESUMO
Com as mudanccedilas de haacutebitos de vida da populaccedilatildeo eacute possiacutevel observar uma
crescente procura por medicamentos que venham aliviar sintomas como estresse e
ansiedade Essa procura acentuada juntamente com prescriccedilotildees inapropriadas de
profissionais pouco preparados contribuem para o crescente uso indevido de
medicamentos da classe dos benzodiazepiacutenicos (BZDs) aumentando a
probabilidade de reaccedilotildees adversas intoxicaccedilatildeo e tambeacutem dependecircncia a esses
faacutermacos A accedilatildeo dos BZDs ocorre devido agrave interaccedilatildeo com receptores aacutecido gama-
aminobutiacuterico (GABA) do subtipo GABA-A provocando uma maior frequecircncia de
abertura de canais de cloretos responsaacuteveis pela propagaccedilatildeo dos estiacutemulos dos
neurocircnios poacutes-sinaacutepticos O uso crocircnico pode levar ao desenvolvimento de
toleracircncia e dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos Este trabalho tem como objetivo
avaliar o uso crocircnico e a consequente dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos Para
elaboraccedilatildeo do trabalho foi realizado um levantamento de dados cientiacuteficos
baseando-se na anaacutelise de artigos e literatura relacionados ao assunto Os artigos
cientiacuteficos em relaccedilatildeo aos benzodiazepiacutenicos foram obtidos por busca direta em
bases de dados indexadas utilizando as seguintes palavras-chaves e suas
correspondentes em inglecircs benzodiazepiacutenicos dependecircncia addicccedilatildeo Natildeo houve
delimitaccedilatildeo do periacuteodo de publicaccedilatildeo poreacutem tiveram preferecircncia os artigos mais
recentes As bases pesquisadas foram Google Acadecircmico OvidSP Scopus Web of
Knowledge Scientific Eletronic Library Online (SciELO)
Palavras-chaves Benzodiazepiacutenicos Uso crocircnico Dependecircncia
AMARAL Bruno Daniel A MACHADO Kaliana Larissa BRUNIERA Lenita
Brunetto YAMACITA Fabiane Yuri Benzodiazepines chronic use and
dependence 30 Pages Monografia (Especializaccedilatildeo em Farmacologia) ndash Centro
Universitaacuterio Filadeacutelfia ndash Unifil Londrina 2012
ABSTRACT
With the changing lifestyle of the population is possible to observe an increasing
demand for drugs that may relieve symptoms such as stress and anxiety This
increased demand with inappropriate prescriptions unprepared professionals
contribute to the growing misuse of the drug class of benzodiazepines (BZDs)
increasing the likelihood of adverse reactions poisoning and also addiction to these
drugs The action of benzodiazepines is due to interaction with receptors gamma-
aminobutyric acid (GABA) subtype of the GABA-A causing an increased frequency
of opening of chloride channels responsible for the propagation of stimuli of
postsynaptic neurons Chronic use can lead to the development of tolerance and
dependence to benzodiazepines This study aims to evaluate the chronic use and
subsequent addiction to benzodiazepines To develop this study was a survey of
scientific data based on analysis of articles and literature related to the subject The
papers in relation to benzodiazepines were obtained by direct search in indexed
databases using the following keywords and their corresponding Portuguese
Benzodiazepines dependence addiction There was no definition of the publication
period but had preferred the most recent articles The bases were searched with
Google Scholar OvidSP Scopus Web of Knowledge Scientific Electronic Library
Online (SciELO)
Keywords Benzodiazepine Chronic use Dependence
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias p 19 Quadro 2 Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substancias p 22
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO-------------------------------------------------------------------------------------8
2 METODOLOGIA----------------------------------------------------------------------------------10
3 BENZODIAZEPIacuteNICOS-------------------------------------------------------------------------11
31 ASPECTOS FARMACOCINEacuteTICOS-----------------------------------------------------12
32 ASPECTOS FARMACODINAcircMICOS----------------------------------------------------15
33 DEPENDEcircNCIA E TOLERAcircNCIA---------------------------------------------------------16
34 SUPERDOSAGEM DOS MEDICAMENTOS BENZODIAZEPIacuteNICOS-----------21
35 USO INDEVIDO E ABUSO------------------------------------------------------------------22
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA-----------------------------------------------------------------26
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS-------------------------------------------------------------------28
6 REFEREcircNCIAS ---------------------------------------------------------------------------------29
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
A mudanccedila de haacutebitos de vida da populaccedilatildeo vem gerando uma crescente
procura por medicamentos destinados a aliviar sintomas como estresse e
ansiedade Essa procura acentuada juntamente com prescriccedilotildees inapropriadas de
profissionais pouco preparados contribuem para o crescente uso indiscriminado de
medicamentos da classe dos benzodiazepiacutenicos (BZDs) aumentando a
probabilidade de reaccedilotildees adversas intoxicaccedilotildees e tambeacutem a dependecircncia a esses
faacutermacos
Os Benzodiazepiacutenicos (BZDs) satildeo faacutermacos que possuem a capacidade de
deprimir o Sistema Nervoso Central (SNC) sendo considerado o grupo mais
utilizado no tratamento da ansiedade e insocircnia Os principais efeitos dessa classe
satildeo reduccedilatildeo da ansiedade sedaccedilatildeo relaxamento muscular amneacutesia anteroacutegrada e
efeito anticonvulsivante A histoacuteria dos BZDs iniciou-se em 1961 com a descoberta
acidental do Clordiazepoacutexido e rapidamente tornaram-se os faacutermacos mais
prescritos no mundo (RANG DALE 2007) Por serem considerados medicamentos
eficazes relativamente seguros e com boa toleracircncia conquistaram a classe meacutedica
e despertaram o interesse da populaccedilatildeo (BERNIK 1999) A accedilatildeo dos BZDs ocorre
devido agrave interaccedilatildeo com receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) e soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos por
ter um iacutendice terapecircutico maior (SEIBEL TOSCANO 2000)
Por serem uma classe de medicamento segura muitos meacutedicos
principalmente cliacutenicos gerais prescrevem os BZDs aos seus pacientes e na maioria
das vezes natildeo fornecem as informaccedilotildees necessaacuterias quanto aos efeitos adversos e
riscos do uso crocircnico destes faacutermacos o que vem acentuando e tornando
preocupante o nuacutemero de casos de dependecircncia devido ao uso abusivo O conceito
de que essas drogas possuem potencial para ser abusada natildeo vem dos dias atuais
apenas com vinte anos apoacutes o lanccedilamento seu uso tanto na medicina geral como
na psiquiatria teve um aumento significativo sendo que no final da deacutecada de 1970
essas drogas jaacute ocupavam a posiccedilatildeo de mais prescritas no mundo para o tratamento
das doenccedilas que afetavam o SNC (BERNIK 1999) Poreacutem recentes estudos
mostram que o abuso desta classe ainda pode estar em ascensatildeo Em pesquisa
divulgada recentemente realizada pelo IMS Health demonstrou que o Rivotrilreg
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(Clonazepam) foi o segundo medicamento mais consumido no Brasil em 2008
sendo que em 2004 ele aparecia em sexto lugar Essa pesquisa soacute corrobora o
aumento do consumo dos BZDs
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse prescriccedilotildees inadequadas e grande aceitaccedilatildeo devido agrave
acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento de casos
relacionados ao uso abusivo de BZDs tendo como consequumlecircncia disso dependecircncia
e problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al 2003)
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e a meia-vida bioloacutegica O uso
prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a manifestaccedilatildeo da
siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias apoacutes a retirada
do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a interrupccedilatildeo do
tratamento Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de
abstinecircncia e desaparecem em quatro semanas (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000)
Tendo em vista os problemas que podem ser gerados devido ao uso
incorreto dessas drogas este trabalho tem como objetivo geral avaliar atraveacutes de
uma revisatildeo bibliograacutefica o uso crocircnico e a consequumlente dependecircncia aos
benzodiazepiacutenicos e como objetivos especiacuteficos
bull Pesquisar aspectos farmacoloacutegicos da classe dos Benzodiazepiacutenicos
bull Avaliar o aumento do consumo de benzodiazepiacutenicos
bull Descrever a consequumlecircncia do uso crocircnico dos Benzodiazepiacutenicos
bull Descrever o potencial de dependecircncia dos Benzodiazepiacutenicos
bull Descrever a importacircncia da atenccedilatildeo farmacecircutica para promover o uso
racional de medicamentos
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2 METODOLOGIA
Para elaboraccedilatildeo do trabalho seraacute realizado um levantamento de dados
cientiacuteficos baseando-se na anaacutelise de artigos e literatura relacionados ao assunto
Os artigos cientiacuteficos em relaccedilatildeo aos benzodiazepiacutenicos foram obtidos por busca
direta em bases de dados indexadas utilizando as seguintes palavras-chaves e
suas correspondentes em inglecircs benzodiazepiacutenicos dependecircncia addicccedilatildeo Natildeo
houve delimitaccedilatildeo do periacuteodo de publicaccedilatildeo poreacutem teratildeo preferecircncia os artigos
mais recentes As bases pesquisadas foram Google Acadecircmico OvidSP Scopus
Web of Knowledge Scientific Eletronic Library Online (SciELO)
11
3 BENZODIAZEPIacuteNICOS
Estima-se que 50 milhotildees de pessoas faccedilam uso diaacuterio de
benzodiazepiacutenicos e satildeo responsaacuteveis por metade das prescriccedilotildees de psicotroacutepicos
sendo o consumo crescente entre mulheres e idosos (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 CARVALHO 2006) Esses dois perfis predominantes de usuaacuterios
se devem ao fato da dificuldade de atingir o limiar do sono em idosos e a procura
constante pelo alivio de sintomas de ansiedade por mulheres de meia idade Um
trabalho realizado em Satildeo Paulo relata que alguns meacutedicos se referiram a
medicaccedilatildeo como algo que leva a falsa impressatildeo de resolver o problema dessas
mulheres e mostra que a proacutepria entrevistada afirma fazer uso dos BZD como
medida profilaacutetica a fim de evitar a ansiedade ocasionada por situaccedilotildees de estresse
(ORLANDI NOTO 2005)
Segundo o V Levantamento Nacional Sobre o Consumo de Drogas
Psicotroacutepicas entre Estudantes de Ensino Fundamental e Meacutedio da Rede Puacuteblica de
Ensino nas 27 Capitais Brasileiras realizado pelo CEBRIDUNIFESP (Centro
Brasileiro de Informaccedilotildees sobre Drogas Psicoativas) os ansioliacuteticos ocuparam o 3ordm
lugar com 41 com predomiacutenio do consumo do sexo feminino (OGA 2008)
Os BZD satildeo drogas de accedilatildeo direta do SNC que desempenham accedilotildees como
relaxante muscular hipnoacutetico sedativo anticonvulsivante bloqueador
neuromuscular em doses elevadas (COELHO et al 2006) Foram lanccedilados
comercialmente no inicio da deacutecada de 1960 e satildeo considerados drogas que
revolucionaram o tratamento de transtornos de ansiedade Sintetizados pelo doutor
Leo H Sternbach em meados da deacutecada de 1950 receberam essa denominaccedilatildeo
devido a sua estrutura central consistir em um anel benzeno fundida com um de sete
membros de 14-diazepina Assim como em outras descobertas cientiacuteficas no
desenvolvimento do primeiro BZD ocorreu a criaccedilatildeo acidental de um elemento o
clordiazepoacutexido cuja estrutura original atribuiacuteda agrave moleacutecula mudou inesperadamente
durante o processo de siacutentese (BERNIK 1999)
Milhares de compostos vecircm sendo desenvolvidos e cerca de 20 estatildeo
disponiacuteveis para uso cliacutenico Satildeo muito semelhantes em suas accedilotildees farmacoloacutegicas
De um ponto de vista cliacutenico as diferenccedilas de comportamento farmacocineacutetico entre
diferentes BZD podem ser consideradas mais importantes que as diferenccedilas de
perfil de atividade (RANG DALE 2007)
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Os BZD vieram com o intuito de substituir outros faacutermacos utilizados
anteriormente para ansiedade como os barbituratos jaacute que os mesmos natildeo
atenuavam a ansiedade na maioria dos pacientes sem o efeito de sedaccedilatildeo que
acabava afetando a capacidade intelectual e motora Aleacutem disso os barbituratos
apresentavam possibilidades de abuso e dependecircncia assim como riscos de
superdosagem que ocorriam em doses bem proacuteximas da faixa terapecircutica Esses
problemas provocaram grande insatisfaccedilatildeo o que gerou uma crescente busca por
substacircncias ansioliacuteticas mais seguras e natildeo-sedantes Essa classe ficou conhecida
por sua eficaacutecia ansioliacutetica e hipnoacutetica juntamente ao seu baixo risco de efeitos
colaterais que pudessem levar a riscos de vida ou toxicidade na superdosagem
(BERNIK 1999)
31 Aspectos Farmacocineacuteticos
As diferenccedilas de inicio intensidade e duraccedilatildeo de efeitos entre os BZD
podem ser explicadas por suas propriedades farmacocineacuteticas Os
benzodiazepiacutenicos satildeo bem absorvidos pelo trato gastrointestinal atingindo uma
concentraccedilatildeo plasmaacutetica de pico em cerca de uma hora Eles podem ser
administrados por via oral transmucosa intravenosa e intramuscular A absorccedilatildeo
pode ser influenciada por alimentos terapia associada e por faacutermacos que alteram o
pH gaacutestrico (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009) Quando a
administraccedilatildeo ocorre pela via intramuscular a velocidade de absorccedilatildeo eacute influenciada
por outros fatores O clordiazepoacutexido e o diazepam apresentam absorccedilatildeo lenta e
erraacutetica por esta via de administraccedilatildeo tendo picos de concentraccedilatildeo plasmaacutetica
inferiores aos obtidos pela via oral Jaacute o lorazepam possui absorccedilatildeo mais confiaacutevel
raacutepida e completa e o midazolam por ser hidrossoluacutevel eacute rapidamente absorvido e
bem tolerado por esta via (BERNIK 1999)
A lipossolubilidade eacute uma caracteriacutestica importante dos benzodiazepiacutenicos
os quais possuem uma boa distribuiccedilatildeo tecidual e atravessam a barreira
hematoencefaacutelica com facilidade pois eacute ela quem determina a velocidade de
absorccedilatildeo a rapidez e a extensatildeo da distribuiccedilatildeo do faacutermaco Compostos mais
lipofiacutelicos como o diazepam possuem um iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido sendo mais
indicados como indutores do sono enquanto que os BZD que atingem um pico de
accedilatildeo mais lentamente com decliacutenio gradual da concentraccedilatildeo satildeo mais indicados
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como ansioliacuteticos e anticonvulsivantes (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER
2010) Os BZD podem ainda atravessar a barreira placentaacuteria levando a chances de
anomalias congecircnitas e problemas neonatais Passam para o leite materno
ocasionando sedaccedilatildeo no receacutem-nascido (BERNIK 1999)
A maioria dos BZD liga-se altamente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas variando de
70 para o alprazolam a quase 99 para o diazepam Essa caracteriacutestica faz com
que fatores que levam a um aumento da fraccedilatildeo livre como estados carenciais
ocasionem uma intensificaccedilatildeo do efeito farmacoloacutegico E a quem a meia-vida
determina a duraccedilatildeo e intensidade de possiacuteveis sintomas de abstinecircncia (OGA
2008 SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003)
Os BZD de uso cliacutenico apresentam grande variaccedilatildeo quanto agrave duraccedilatildeo da
accedilatildeo e podem ser divididos em compostos de accedilatildeo ultracurta curta meacutedia e longa e
esta classificaccedilatildeo estaacute diretamente ligada ao tempo de meia-vida dos faacutermacos
como mostra a Tabela 1 Apesar dessa divisatildeo atualmente jaacute se sabe que o grau de
afinidade com o receptor tambeacutem pode interferir na duraccedilatildeo da accedilatildeo (RANG DALE
2007 VANTOUR ARZUAGA 2010 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
TABELA 1- Caracteriacutesticas dos benzodiazepiacutenicos no homem
Fonte Rang e Dale 2007
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A biotransformaccedilatildeo dos BZD ocorre principalmente no fiacutegado pela accedilatildeo das
isoenzimas pertencentes ao sistema do citocromo P450 em especial as isoenzimas
CYP3A4 e CYP2C19 Essas isoenzimas tambeacutem estatildeo envolvidas no metabolismo
de muitos antidepressivos o que torna preocupante em casos de uso concomitante
dessas drogas pois pode ocorrer diminuiccedilatildeo da taxa de metabolizaccedilatildeo levando a
maiores efeitos de ambas aumentando assim o risco de acidentes (OGA 2008
SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 BERNIK 1999)
De acordo com a biotransformaccedilatildeo os BZD podem ser divididos em quatro
grupos (SEIBEL TOSCANO 2001)
bull Os compostos proacute-nordiazepam que satildeo geralmente formados por N-
dealquilaccedilao e satildeo metabolizados por hidroxilaccedilatildeo como por exemplo o
bromazepam e o diazepam
bull Os compostos de grupo do oxazepam que satildeo metabolizados por
conjugaccedilatildeo a um aacutecido glicurocircnico como por exemplo o oxazepam e o lorazepam
bull Os derivados NO2-benzodiazepiacutenicos como por exemplo o clonazepam e
o flunitrazepam
bull Os triazolo-benzodiazepiacutenicos que possuem vias de metabolizaccedilao
especiacutefica como por exemplo o alprazolam
Muitos satildeo convertidos a metaboacutelitos ativos como o N-desmetildiazepam
(nordazepam) cuja meia-vida de eliminaccedilatildeo eacute superior a 50 horas e isso ocasiona
efeitos cumulativos e ressacas longas quando administrados repetidamente (RANG
DALE 2007)
Durante a seleccedilatildeo do BZD devem ser levadas em consideraccedilatildeo as queixas
dos pacientes Pacientes com dificuldade de iniciar o sono mas que natildeo possuem
dificuldade para mantecirc-lo devem ser tratados com benzodiazepiacutenicos com o iniacutecio
raacutepido e meia-vida curta como o triazolam Jaacute um de efeito mais prolongado como o
flurazepam pode ser empregado ao paciente que apresenta insocircnia matinal ou
necessita tambeacutem de efeito ansioliacutetico durante o dia Outros benzodiazepiacutenicos
como o diazepam e o alprazolam satildeo utilizados para aliviar a ansiedade grave e
crocircnica bem como a ansiedade associada a algumas formas de depressatildeo e
esquizofrenia Jaacute a preparaccedilatildeo do paciente para procedimentos invasivos o
midazolam eacute frequentemente utilizado com sedativo e amneacutesico de iniacutecio raacutepido e
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accedilatildeo curta Os benzodiazepiacutenicos facilitam o iniacutecio do sono e tambeacutem aumentam a
duraccedilatildeo global do sono (FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009)
Os metaboacutelitos dos benzodiazepiacutenicos satildeo excretados preferencialmente
pela urina na forma de glicuroniacutedios ou metaboacutelitos oxidados e em menor
concentraccedilatildeo nas fezes Uma pequena porcentagem eacute eliminada de forma
inalterada na urina (OGA 2008 GOLAN 2009)
32 Aspectos Farmacodinacircmicos
Os BZDs atuam como moduladores alosteacutericos positivos interagindo com os
receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) do subtipo GABA-A que estatildeo
localizados no coacutertex cerebelo e estruturas liacutembicas e que satildeo formados por cinco
unidades diferentes de proteiacutena (duas unidades alfa duas beta e uma gama) e
funcionam aumentando o influxo de iacuteons cloro provocando hiperpolarizaccedilatildeo da
membrana e diminui a excitabilidade neuronal (OGA 2008 GOLAN) Os BZD se
ligam especificamente na porccedilatildeo alfa do receptor formando um complexo entre o
receptor de GABA e o canal de cloreto aumentado a afinidade do GABA pelo
receptor GABA-A provocando uma maior frequumlecircncia de abertura de canais de
cloreto resultando em hiperpolarizaccedilatildeo da membrana inibindo a excitaccedilatildeo celular A
estrutura do receptor GABA estaacute representado pela Figura 1 (RANGDALE 2007
OGA 2008) Eles atuam como agonistas alosteacutericos fracos Os BZD soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos que
ativam diretamente o canal de cloreto e causam depressatildeo respiratoacuteria aleacutem de
apresentarem um maior iacutendice terapecircutico (SEIBEL TOSCANO 2000 OGA 2008
GOLAN 2009)
Os benzodiazepiacutenicos exercem um efeito ansioliacutetico atraveacutes da inibiccedilatildeo das
sinapses no sistema liacutembico uma regiatildeo do SNC que controla o comportamento
emocional e que se caracteriza por uma elevada densidade de receptores GABA-A
(GOLAN 2009)
O uso crocircnico de BZD pode levar ao desenvolvimento de toleracircncia quanto
maior tempo de uso e a dose maior o risco de desenvolver toleracircncia Ela ocorre
devido a mecanismos que envolvem neuroalteraccedilotildees como modificaccedilotildees de
receptores BZD na ligaccedilatildeo de GABA ao seu receptor e em mudanccedilas na
16
neurotransmissatildeo de noradrenalina ou serotonina em sistemas onde o GABA
interage (SEIBEL TOSCANO 2000)
Figura 1 Estrutura do receptor GABA
Fonte UUSI-OUKARI e KORPI 2010
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse haacutebitos de prescriccedilotildees inadequadas a introduccedilatildeo massiva de
novas drogas a pressatildeo propagandiacutestica da induacutestria farmacecircutica e a grande
aceitaccedilatildeo devido a acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento
de casos relacionados ao uso abusivo de BZD tendo como consequumlecircncia disso
dependecircncia e outros problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al
2003)
33 Dependecircncia e Toleracircncia
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e capacidade de se distribuir pelo
tecido cerebral a meia-vida bioloacutegica e os seus efeitos cumulativos Quanto maior a
lipossolubilidade e menor a meia-vida maior seraacute o potencial de dependecircncia da
droga A intensidade da siacutendrome de abstinecircncia tambeacutem possui relaccedilatildeo com as
propriedades farmacocineacuteticas dos benzodiazepiacutenicos Um faacutermaco de accedilatildeo lenta
distribuiccedilatildeo lenta com alta taxa ligaccedilatildeo agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e de demorada
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biotransformaccedilatildeo geralmente originam sintomas de abstinecircncia menos intensos
Provavelmente por causa da adaptaccedilatildeo fisioloacutegica do organismo (OGA 2008)
O uso prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a
manifestaccedilatildeo da siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias
apoacutes a retirada do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a
interrupccedilatildeo do tratamento Os sintomas mais frequumlentes incluem tremores
taquicardia sudorese disforia cefaleacuteia ansiedade intensa agitaccedilatildeo insocircnia e
alteraccedilotildees do padratildeo do sono vertigens distuacuterbios gastrointestinais anorexia entre
outros Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de abstinecircncia
e desaparecem em quatro semanas Ela deve ser diferenciada dos sintomas de
rebote que se caracterizam pelo retorno dos sintomas anteriores soacute que de maneira
exacerbada (RANG DALE 2007 SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
Deve ser enfatizado que a toleracircncia que eacute a primeira manifestaccedilatildeo do uso
crocircnico e a siacutendrome de abstinecircncia satildeo fenocircmenos resultantes de adaptaccedilotildees
fisioloacutegicas reversiacuteveis que ocorrem como uma consequecircncia natural da exposiccedilatildeo
a um faacutermaco e que natildeo implicam em dependecircncia Jaacute o termo dependecircncia
atualmente tem sido definido como uma siacutendrome comportamental caracterizada
pela perda de controle (compulsatildeo) sobre o consumo do faacutermaco (fissura) mesmo
com intensos prejuiacutezos individuais e sociais Eacute considerada uma doenccedila crocircnica
incuraacutevel e sujeita a recaiacuteda ateacute mesmo anos apoacutes a abstinecircncia (OGA 2008
STAHL 2010)
A dependecircncia pode ser fiacutesica ou psicoloacutegica sendo que na maioria das
vezes satildeo observadas as duas O grau de dependecircncia varia de um paciente para
outro e pode ser influenciada por fatores como idade problemas pessoais eou
familiares trabalho predisposiccedilatildeo geneacutetica entre outros (MOREIRA FILHO
ALBERTINO 2000)
A dependecircncia eacute um conjunto de fenocircmenos fisioloacutegicos onde o individuo eacute
levado a um estado de uso compulsivo do faacutermaco ou droga de maneira
incontrolaacutevel (fissura) Ela geralmente ocorre com pacientes em tratamento
prolongados por mais de seis meses o maior risco de desenvolvimento de
dependecircncia ocorre pelo uso prolongado de doses maiores do que as terapecircuticas
O dependente se isola do contato com a famiacutelia amigos tem dificuldade no trabalho
e na escola podendo se envolver com o crime e o sistema de justiccedila criminal Para
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o dependente a prioridade na vida passa a ser a obtenccedilatildeo da droga mesmo tendo
que correr vaacuterios riscos para alcanccedilar esse objetivo A dependecircncia possui um
componente geneacutetico significativo eacute estimado que 40-60 da vulnerabilidade agrave
dependecircncia pode ser atribuiacuteda a fatores geneacuteticos (STAHL 2010)
A capacidade do faacutermaco em estimular o usuaacuterio em sua obtenccedilatildeo e uso eacute
chamada de potencial de reforccedilo O poder reforccedilador de algumas drogas psicoativas
eacute um dos fatores mais importante do seu potencial de abuso Muitos
comportamentos satildeo reforccedilados positivamente e negativamente dependendo do
usuaacuterio uma mesma substancia pode ser considerada um reforccedilador negativo ou
positivo Trecircs sistemas cerebrais estariam envolvidos nas propriedades reforccediladoras
das drogas o dopamineacutergico o opioacuteide e o gabaeacutergico (SEIBEL TOSCANO 2001)
A dependecircncia eacute uma complexa doenccedila cerebral A prevenccedilatildeo agrave
dependecircncia e seu tratamento requer efetivamente a compreensatildeo de fatores
bioloacutegicos geneacuteticos sociais psicoloacutegicos e ambientais que levam o indiviacuteduo a
dependecircncia (OGA 2008) O Quadro 1 compara os criteacuterios do DSM-IV e CID-10
para Dependecircncia de Substacircncias
O primeiro fenocircmeno que se observa com o uso crocircnico dos
benzodiazepiacutenicos eacute o desenvolvimento da toleracircncia cuja velocidade de instalaccedilatildeo
varia para diferentes efeitos A toleracircncia ocorre quando a administraccedilatildeo repetida de
uma droga provoca um desvio da curva de dose-resposta para a direita de modo
que seja necessaacuteria uma maior dose (concentraccedilatildeo) da droga para produzir o
mesmo efeito Os efeitos da sedaccedilatildeo satildeo os primeiros a serem atenuados efeitos
anticonvulsivantes satildeo reduzidos mais lentamente e efeitos ansioliacuteticos demoram
mais para desaparecer O risco maior de toleracircncia ocorre com uso de doses
maiores do que as terapecircuticas e por longos periacuteodos de tempo (GOLAN 2009)
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Quadro 1 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias
Criteacuterios do DSM-IV para Dependecircncia de Substacircncia Criteacuterios da CID-10 para Dependecircncia de Substacircncias
Um padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo manifestado por trecircs (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrendo durante qualquer tempo num periacuteodo de 12 meses 1 Toleracircncia definida por um dos seguintes criteacuterios a necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de substacircncias para atingir intoxicaccedilatildeo ou o efeito desejado b efeito nitidamente diminuiacutedo com o uso contiacutenuo da mesma quantidade da substacircncia 2 Abstinecircncia manifestada por um dos seguintes criteacuterios a siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica da substacircncia b a mesma substacircncia (ou outra bastante parecida) eacute usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinecircncia 3 A substacircncia eacute frequentemente usada em grandes quantidades ou por periacuteodo maior do que o intencionado 4 Um desejo persistente ou esforccedilo sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestatildeo da substacircncia 5 Grandes periacuteodos de tempo utilizados em atividades necessaacuterias para obter a substacircncia usaacute-la ou recuperar-se de seus efeitos 6 Reduzir ou abandonar atividades sociais recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substacircncia 7 Uso continuado da substacircncia apesar do conhecimento de ter um problema fiacutesico ou psicoloacutegico ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substacircncia
O diagnoacutestico de dependecircncia deve ser feito se trecircs ou
mais dos seguintes satildeo experienciados ou manifestados
durante o ano anterior
1 Um desejo forte ou senso de compulsatildeo para consumir
a substacircncia
2 Dificuldades em controlar o comportamento de
consumir a substacircncia em termos de iniacutecio teacutermino ou
niacuteveis de consumo
3 Estado de abstinecircncia fisioloacutegica quando o uso da
substacircncia cessou ou foi reduzido como evidenciado
por siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica para a
substacircncia ou o uso da mesma substacircncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a intenccedilatildeo de aliviar ou
evitar os sintomas de abstinecircncia
4 Evidecircncia de toleracircncia de tal forma que doses
crescentes da substacircncia psicoativa satildeo requeridas para
alcanccedilar efeitos originalmente produzidos por doses mais
baixas
5 Abandono progressivo de prazeres alternativos em
favor do uso da substacircncia psicoativa aumento da
quantidade de tempo necessaacuterio para obter ou tomar a
substacircncia ou recuperar-se de seus efeitos
6 Persistecircncia no uso da substacircncia a despeito de
evidecircncia clara de consequecircncias manifestamente
nocivas tais como dano ao fiacutegado por consumo
excessivo de bebidas alcooacutelicas estados de humor
depressivos consequentes a periacuteodos de consumo
excessivo
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
20
Na toleracircncia com benzodiazepiacutenicos ocorre uma toleracircncia do tipo
funcional cujos mecanismos envolvem alteraccedilotildees de nuacutemero ou sensibilidade dos
receptores modificaccedilotildees no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanccedilas
na neurotransmissatildeo noradreneacutergica ou serotoneacutergica em sistemas em que o GABA
interage (OGA 2008 MARIZ e SILVA 2006)
Mudanccedilas neurofisioloacutegicas satildeo as primeiras respostas agrave ocupaccedilatildeo crocircnica
dos receptores de benzodiazepiacutenicos pois os receptores tecircm a capacidade de se
adaptar especialmente quando haacute exposiccedilatildeo crocircnica ou excessiva a eles O
mecanismo efetor que acopla o siacutetio de ligaccedilatildeo dos receptores de benzodiazepiacutenicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto eacute alterado reduzindo a eficaacutecia do
agonista e aumentando a eficaacutecia do agonista inverso O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABAcanal
de cloreto provavelmente por mudanccedila alosteacuterica (OGA 2008 STAHL 2010
MARIZ SILVA 2006)
A dessensiblizaccedilatildeo eacute ainda outro estado do canal iocircnico controlado por
ligantes mostrado A dessensibilizaccedilatildeo do complexo receptor GABA-Acanal de
cloreto pode ser provocado pela exposiccedilatildeo prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulaccedilatildeo excessiva resultando em
diminuiccedilatildeo da potencializaccedilatildeo gabaeacutergica pelo diazepam e similares O agonista ao
agir num canal iocircnico controlado por ligantes induz primeiro uma alteraccedilatildeo na
conformaccedilatildeo do receptor que abre o canal poreacutem com a presenccedila contiacutenua do
agonista leva com o tempo a outra alteraccedilatildeo da conformaccedilatildeo em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista mesmo que este ainda esteja presente
Considera-se entatildeo que esse receptor esteja dessensibilizado O estado de
dessensibilizaccedilatildeo pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente raacutepida
pela remoccedilatildeo do agonista Entretanto se o agonista permanecer muito mais tempo
por uma questatildeo de horas o receptor eacute convertido do estado de dessensibilizaccedilatildeo
simples para o de inativo (STAHL 2010 MARIZ SILVA 2006)
O meacutedico natildeo deve esperar o paciente preencher todos os criteacuterios de
dependecircncia para comeccedilar a retirada da medicaccedilatildeo porque os pacientes em uso de
benzodiazepiacutenicos natildeo se encaixam nos criteacuterios claacutessicos de dependecircncia Essa
dependecircncia pode ocorrer mesmo em doses terapecircuticas A melhor maneira de lidar
com a dependecircncia eacute retirar gradualmente a medicaccedilatildeo ou substituir por um faacutermaco
de meia-vida maior como por exemplo o diazepam que eacute absorvido rapidamente e
21
possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
22
Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
23
cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
6 REFEREcircNCIAS
ALBERTINO Seacutergio MOREIRA FILHO Pedro Ferreira Moreira Benzodiazepiacutenicos atualidades Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia v7 n1 p25-7 abr 2000
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CHARNEY Dennis S MIHIC S John HARRIS R Adron Hipnoacuteticos e Sedativos In GILMAN Alfred Goodman HARDMAN Joel G LIMBIRD Lee E As bases farmacoloacutegicas da terapecircutica 10 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill 2003 p 303-337
COELHO Fernando Morgadinho Santos et al Benzodiazepiacutenicos uso cliacutenico e perspectivas Revista Brasileira de Medicina Satildeo Paulo Moreira Jr v 63 n 5 p 196-200 Mai 2006
CONSELHO FEDERAL DE FARMAacuteCIA (CFF) Resoluccedilatildeo nordm 417 de 2004 Coacutedigo
de Eacutetica da Profissatildeo Farmacecircutica Brasiacutelia DF
FUCHS Flaacutevio Danni WANNMACHER Lenita Farmacologia cliacutenica fundamentos da terapecircutica racional 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 1282 p
GOLAN et al Princiacutepios de Farmacologia 2 Ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2009 914 p
HUF Gisele LOPES Claudia de Souza ROZENFELD Suely O uso prolongado de benzodiazepiacutenicos em mulheres de um centro de convivecircncia para idosos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 16 no2 2000 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielosporgpdfcspv16n22085pdfgt
30
IVAMAAM Consenso brasileiro de atenccedilatildeo farmacecircutica propostaBrasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede 2002 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesPropostaConsensoAtenfarpdfgt
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NORDON David Gonccedilalves HUBNER Carlos Von Krakauer Prescriccedilatildeo de benzodiazepiacutenicos por cliacutenicos gerais Diagn Tratamento 2009
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em lt httpwwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem0966pdfgt Acesso em 01 dez 2011
AGRADECIMENTO
A Deus por ter nos dado forccedilas e iluminado nosso caminho para que
pudeacutessemos concluir mais uma etapa de nossas vidas
Aos nossos pais que mesmo distantes nos apoiaram e mostraram que
somos capazes de chegar onde desejamos sem duacutevida foram as pessoas que
deram o maior incentivo para conseguir concluir este trabalho
Agrave nossa orientadora professora Fabiane Yuri Yamacita pelo ensinamento e
dedicaccedilatildeo dispensados no auxilio agrave concretizaccedilatildeo dessa monografia
Aos professores do curso que se esforccedilaram para conseguirem passar seus
conhecimentos
Aos colegas de turma que nos ajudaram durante os trabalhos fazendo do
curso algo divertido
Obrigado a todos vocecircs que participaram desta nossa etapa pois direta ou
indiretamente nos fizeram crescer tanto pessoalmente quanto profissionalmente
AMARAL Bruno Daniel A MACHADO Kaliana Larissa BRUNIERA Lenita
Brunetto YAMACITA Fabiane Yuri Benzodiazepiacutenicos uso crocircnico e
dependecircncia 30 Folhas Monografia (Especializaccedilatildeo em Farmacologia) ndash Centro
Universitaacuterio Filadeacutelfia ndash Unifil Londrina 2012
RESUMO
Com as mudanccedilas de haacutebitos de vida da populaccedilatildeo eacute possiacutevel observar uma
crescente procura por medicamentos que venham aliviar sintomas como estresse e
ansiedade Essa procura acentuada juntamente com prescriccedilotildees inapropriadas de
profissionais pouco preparados contribuem para o crescente uso indevido de
medicamentos da classe dos benzodiazepiacutenicos (BZDs) aumentando a
probabilidade de reaccedilotildees adversas intoxicaccedilatildeo e tambeacutem dependecircncia a esses
faacutermacos A accedilatildeo dos BZDs ocorre devido agrave interaccedilatildeo com receptores aacutecido gama-
aminobutiacuterico (GABA) do subtipo GABA-A provocando uma maior frequecircncia de
abertura de canais de cloretos responsaacuteveis pela propagaccedilatildeo dos estiacutemulos dos
neurocircnios poacutes-sinaacutepticos O uso crocircnico pode levar ao desenvolvimento de
toleracircncia e dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos Este trabalho tem como objetivo
avaliar o uso crocircnico e a consequente dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos Para
elaboraccedilatildeo do trabalho foi realizado um levantamento de dados cientiacuteficos
baseando-se na anaacutelise de artigos e literatura relacionados ao assunto Os artigos
cientiacuteficos em relaccedilatildeo aos benzodiazepiacutenicos foram obtidos por busca direta em
bases de dados indexadas utilizando as seguintes palavras-chaves e suas
correspondentes em inglecircs benzodiazepiacutenicos dependecircncia addicccedilatildeo Natildeo houve
delimitaccedilatildeo do periacuteodo de publicaccedilatildeo poreacutem tiveram preferecircncia os artigos mais
recentes As bases pesquisadas foram Google Acadecircmico OvidSP Scopus Web of
Knowledge Scientific Eletronic Library Online (SciELO)
Palavras-chaves Benzodiazepiacutenicos Uso crocircnico Dependecircncia
AMARAL Bruno Daniel A MACHADO Kaliana Larissa BRUNIERA Lenita
Brunetto YAMACITA Fabiane Yuri Benzodiazepines chronic use and
dependence 30 Pages Monografia (Especializaccedilatildeo em Farmacologia) ndash Centro
Universitaacuterio Filadeacutelfia ndash Unifil Londrina 2012
ABSTRACT
With the changing lifestyle of the population is possible to observe an increasing
demand for drugs that may relieve symptoms such as stress and anxiety This
increased demand with inappropriate prescriptions unprepared professionals
contribute to the growing misuse of the drug class of benzodiazepines (BZDs)
increasing the likelihood of adverse reactions poisoning and also addiction to these
drugs The action of benzodiazepines is due to interaction with receptors gamma-
aminobutyric acid (GABA) subtype of the GABA-A causing an increased frequency
of opening of chloride channels responsible for the propagation of stimuli of
postsynaptic neurons Chronic use can lead to the development of tolerance and
dependence to benzodiazepines This study aims to evaluate the chronic use and
subsequent addiction to benzodiazepines To develop this study was a survey of
scientific data based on analysis of articles and literature related to the subject The
papers in relation to benzodiazepines were obtained by direct search in indexed
databases using the following keywords and their corresponding Portuguese
Benzodiazepines dependence addiction There was no definition of the publication
period but had preferred the most recent articles The bases were searched with
Google Scholar OvidSP Scopus Web of Knowledge Scientific Electronic Library
Online (SciELO)
Keywords Benzodiazepine Chronic use Dependence
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias p 19 Quadro 2 Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substancias p 22
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO-------------------------------------------------------------------------------------8
2 METODOLOGIA----------------------------------------------------------------------------------10
3 BENZODIAZEPIacuteNICOS-------------------------------------------------------------------------11
31 ASPECTOS FARMACOCINEacuteTICOS-----------------------------------------------------12
32 ASPECTOS FARMACODINAcircMICOS----------------------------------------------------15
33 DEPENDEcircNCIA E TOLERAcircNCIA---------------------------------------------------------16
34 SUPERDOSAGEM DOS MEDICAMENTOS BENZODIAZEPIacuteNICOS-----------21
35 USO INDEVIDO E ABUSO------------------------------------------------------------------22
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA-----------------------------------------------------------------26
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS-------------------------------------------------------------------28
6 REFEREcircNCIAS ---------------------------------------------------------------------------------29
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
A mudanccedila de haacutebitos de vida da populaccedilatildeo vem gerando uma crescente
procura por medicamentos destinados a aliviar sintomas como estresse e
ansiedade Essa procura acentuada juntamente com prescriccedilotildees inapropriadas de
profissionais pouco preparados contribuem para o crescente uso indiscriminado de
medicamentos da classe dos benzodiazepiacutenicos (BZDs) aumentando a
probabilidade de reaccedilotildees adversas intoxicaccedilotildees e tambeacutem a dependecircncia a esses
faacutermacos
Os Benzodiazepiacutenicos (BZDs) satildeo faacutermacos que possuem a capacidade de
deprimir o Sistema Nervoso Central (SNC) sendo considerado o grupo mais
utilizado no tratamento da ansiedade e insocircnia Os principais efeitos dessa classe
satildeo reduccedilatildeo da ansiedade sedaccedilatildeo relaxamento muscular amneacutesia anteroacutegrada e
efeito anticonvulsivante A histoacuteria dos BZDs iniciou-se em 1961 com a descoberta
acidental do Clordiazepoacutexido e rapidamente tornaram-se os faacutermacos mais
prescritos no mundo (RANG DALE 2007) Por serem considerados medicamentos
eficazes relativamente seguros e com boa toleracircncia conquistaram a classe meacutedica
e despertaram o interesse da populaccedilatildeo (BERNIK 1999) A accedilatildeo dos BZDs ocorre
devido agrave interaccedilatildeo com receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) e soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos por
ter um iacutendice terapecircutico maior (SEIBEL TOSCANO 2000)
Por serem uma classe de medicamento segura muitos meacutedicos
principalmente cliacutenicos gerais prescrevem os BZDs aos seus pacientes e na maioria
das vezes natildeo fornecem as informaccedilotildees necessaacuterias quanto aos efeitos adversos e
riscos do uso crocircnico destes faacutermacos o que vem acentuando e tornando
preocupante o nuacutemero de casos de dependecircncia devido ao uso abusivo O conceito
de que essas drogas possuem potencial para ser abusada natildeo vem dos dias atuais
apenas com vinte anos apoacutes o lanccedilamento seu uso tanto na medicina geral como
na psiquiatria teve um aumento significativo sendo que no final da deacutecada de 1970
essas drogas jaacute ocupavam a posiccedilatildeo de mais prescritas no mundo para o tratamento
das doenccedilas que afetavam o SNC (BERNIK 1999) Poreacutem recentes estudos
mostram que o abuso desta classe ainda pode estar em ascensatildeo Em pesquisa
divulgada recentemente realizada pelo IMS Health demonstrou que o Rivotrilreg
9
(Clonazepam) foi o segundo medicamento mais consumido no Brasil em 2008
sendo que em 2004 ele aparecia em sexto lugar Essa pesquisa soacute corrobora o
aumento do consumo dos BZDs
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse prescriccedilotildees inadequadas e grande aceitaccedilatildeo devido agrave
acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento de casos
relacionados ao uso abusivo de BZDs tendo como consequumlecircncia disso dependecircncia
e problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al 2003)
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e a meia-vida bioloacutegica O uso
prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a manifestaccedilatildeo da
siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias apoacutes a retirada
do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a interrupccedilatildeo do
tratamento Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de
abstinecircncia e desaparecem em quatro semanas (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000)
Tendo em vista os problemas que podem ser gerados devido ao uso
incorreto dessas drogas este trabalho tem como objetivo geral avaliar atraveacutes de
uma revisatildeo bibliograacutefica o uso crocircnico e a consequumlente dependecircncia aos
benzodiazepiacutenicos e como objetivos especiacuteficos
bull Pesquisar aspectos farmacoloacutegicos da classe dos Benzodiazepiacutenicos
bull Avaliar o aumento do consumo de benzodiazepiacutenicos
bull Descrever a consequumlecircncia do uso crocircnico dos Benzodiazepiacutenicos
bull Descrever o potencial de dependecircncia dos Benzodiazepiacutenicos
bull Descrever a importacircncia da atenccedilatildeo farmacecircutica para promover o uso
racional de medicamentos
10
2 METODOLOGIA
Para elaboraccedilatildeo do trabalho seraacute realizado um levantamento de dados
cientiacuteficos baseando-se na anaacutelise de artigos e literatura relacionados ao assunto
Os artigos cientiacuteficos em relaccedilatildeo aos benzodiazepiacutenicos foram obtidos por busca
direta em bases de dados indexadas utilizando as seguintes palavras-chaves e
suas correspondentes em inglecircs benzodiazepiacutenicos dependecircncia addicccedilatildeo Natildeo
houve delimitaccedilatildeo do periacuteodo de publicaccedilatildeo poreacutem teratildeo preferecircncia os artigos
mais recentes As bases pesquisadas foram Google Acadecircmico OvidSP Scopus
Web of Knowledge Scientific Eletronic Library Online (SciELO)
11
3 BENZODIAZEPIacuteNICOS
Estima-se que 50 milhotildees de pessoas faccedilam uso diaacuterio de
benzodiazepiacutenicos e satildeo responsaacuteveis por metade das prescriccedilotildees de psicotroacutepicos
sendo o consumo crescente entre mulheres e idosos (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 CARVALHO 2006) Esses dois perfis predominantes de usuaacuterios
se devem ao fato da dificuldade de atingir o limiar do sono em idosos e a procura
constante pelo alivio de sintomas de ansiedade por mulheres de meia idade Um
trabalho realizado em Satildeo Paulo relata que alguns meacutedicos se referiram a
medicaccedilatildeo como algo que leva a falsa impressatildeo de resolver o problema dessas
mulheres e mostra que a proacutepria entrevistada afirma fazer uso dos BZD como
medida profilaacutetica a fim de evitar a ansiedade ocasionada por situaccedilotildees de estresse
(ORLANDI NOTO 2005)
Segundo o V Levantamento Nacional Sobre o Consumo de Drogas
Psicotroacutepicas entre Estudantes de Ensino Fundamental e Meacutedio da Rede Puacuteblica de
Ensino nas 27 Capitais Brasileiras realizado pelo CEBRIDUNIFESP (Centro
Brasileiro de Informaccedilotildees sobre Drogas Psicoativas) os ansioliacuteticos ocuparam o 3ordm
lugar com 41 com predomiacutenio do consumo do sexo feminino (OGA 2008)
Os BZD satildeo drogas de accedilatildeo direta do SNC que desempenham accedilotildees como
relaxante muscular hipnoacutetico sedativo anticonvulsivante bloqueador
neuromuscular em doses elevadas (COELHO et al 2006) Foram lanccedilados
comercialmente no inicio da deacutecada de 1960 e satildeo considerados drogas que
revolucionaram o tratamento de transtornos de ansiedade Sintetizados pelo doutor
Leo H Sternbach em meados da deacutecada de 1950 receberam essa denominaccedilatildeo
devido a sua estrutura central consistir em um anel benzeno fundida com um de sete
membros de 14-diazepina Assim como em outras descobertas cientiacuteficas no
desenvolvimento do primeiro BZD ocorreu a criaccedilatildeo acidental de um elemento o
clordiazepoacutexido cuja estrutura original atribuiacuteda agrave moleacutecula mudou inesperadamente
durante o processo de siacutentese (BERNIK 1999)
Milhares de compostos vecircm sendo desenvolvidos e cerca de 20 estatildeo
disponiacuteveis para uso cliacutenico Satildeo muito semelhantes em suas accedilotildees farmacoloacutegicas
De um ponto de vista cliacutenico as diferenccedilas de comportamento farmacocineacutetico entre
diferentes BZD podem ser consideradas mais importantes que as diferenccedilas de
perfil de atividade (RANG DALE 2007)
12
Os BZD vieram com o intuito de substituir outros faacutermacos utilizados
anteriormente para ansiedade como os barbituratos jaacute que os mesmos natildeo
atenuavam a ansiedade na maioria dos pacientes sem o efeito de sedaccedilatildeo que
acabava afetando a capacidade intelectual e motora Aleacutem disso os barbituratos
apresentavam possibilidades de abuso e dependecircncia assim como riscos de
superdosagem que ocorriam em doses bem proacuteximas da faixa terapecircutica Esses
problemas provocaram grande insatisfaccedilatildeo o que gerou uma crescente busca por
substacircncias ansioliacuteticas mais seguras e natildeo-sedantes Essa classe ficou conhecida
por sua eficaacutecia ansioliacutetica e hipnoacutetica juntamente ao seu baixo risco de efeitos
colaterais que pudessem levar a riscos de vida ou toxicidade na superdosagem
(BERNIK 1999)
31 Aspectos Farmacocineacuteticos
As diferenccedilas de inicio intensidade e duraccedilatildeo de efeitos entre os BZD
podem ser explicadas por suas propriedades farmacocineacuteticas Os
benzodiazepiacutenicos satildeo bem absorvidos pelo trato gastrointestinal atingindo uma
concentraccedilatildeo plasmaacutetica de pico em cerca de uma hora Eles podem ser
administrados por via oral transmucosa intravenosa e intramuscular A absorccedilatildeo
pode ser influenciada por alimentos terapia associada e por faacutermacos que alteram o
pH gaacutestrico (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009) Quando a
administraccedilatildeo ocorre pela via intramuscular a velocidade de absorccedilatildeo eacute influenciada
por outros fatores O clordiazepoacutexido e o diazepam apresentam absorccedilatildeo lenta e
erraacutetica por esta via de administraccedilatildeo tendo picos de concentraccedilatildeo plasmaacutetica
inferiores aos obtidos pela via oral Jaacute o lorazepam possui absorccedilatildeo mais confiaacutevel
raacutepida e completa e o midazolam por ser hidrossoluacutevel eacute rapidamente absorvido e
bem tolerado por esta via (BERNIK 1999)
A lipossolubilidade eacute uma caracteriacutestica importante dos benzodiazepiacutenicos
os quais possuem uma boa distribuiccedilatildeo tecidual e atravessam a barreira
hematoencefaacutelica com facilidade pois eacute ela quem determina a velocidade de
absorccedilatildeo a rapidez e a extensatildeo da distribuiccedilatildeo do faacutermaco Compostos mais
lipofiacutelicos como o diazepam possuem um iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido sendo mais
indicados como indutores do sono enquanto que os BZD que atingem um pico de
accedilatildeo mais lentamente com decliacutenio gradual da concentraccedilatildeo satildeo mais indicados
13
como ansioliacuteticos e anticonvulsivantes (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER
2010) Os BZD podem ainda atravessar a barreira placentaacuteria levando a chances de
anomalias congecircnitas e problemas neonatais Passam para o leite materno
ocasionando sedaccedilatildeo no receacutem-nascido (BERNIK 1999)
A maioria dos BZD liga-se altamente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas variando de
70 para o alprazolam a quase 99 para o diazepam Essa caracteriacutestica faz com
que fatores que levam a um aumento da fraccedilatildeo livre como estados carenciais
ocasionem uma intensificaccedilatildeo do efeito farmacoloacutegico E a quem a meia-vida
determina a duraccedilatildeo e intensidade de possiacuteveis sintomas de abstinecircncia (OGA
2008 SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003)
Os BZD de uso cliacutenico apresentam grande variaccedilatildeo quanto agrave duraccedilatildeo da
accedilatildeo e podem ser divididos em compostos de accedilatildeo ultracurta curta meacutedia e longa e
esta classificaccedilatildeo estaacute diretamente ligada ao tempo de meia-vida dos faacutermacos
como mostra a Tabela 1 Apesar dessa divisatildeo atualmente jaacute se sabe que o grau de
afinidade com o receptor tambeacutem pode interferir na duraccedilatildeo da accedilatildeo (RANG DALE
2007 VANTOUR ARZUAGA 2010 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
TABELA 1- Caracteriacutesticas dos benzodiazepiacutenicos no homem
Fonte Rang e Dale 2007
14
A biotransformaccedilatildeo dos BZD ocorre principalmente no fiacutegado pela accedilatildeo das
isoenzimas pertencentes ao sistema do citocromo P450 em especial as isoenzimas
CYP3A4 e CYP2C19 Essas isoenzimas tambeacutem estatildeo envolvidas no metabolismo
de muitos antidepressivos o que torna preocupante em casos de uso concomitante
dessas drogas pois pode ocorrer diminuiccedilatildeo da taxa de metabolizaccedilatildeo levando a
maiores efeitos de ambas aumentando assim o risco de acidentes (OGA 2008
SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 BERNIK 1999)
De acordo com a biotransformaccedilatildeo os BZD podem ser divididos em quatro
grupos (SEIBEL TOSCANO 2001)
bull Os compostos proacute-nordiazepam que satildeo geralmente formados por N-
dealquilaccedilao e satildeo metabolizados por hidroxilaccedilatildeo como por exemplo o
bromazepam e o diazepam
bull Os compostos de grupo do oxazepam que satildeo metabolizados por
conjugaccedilatildeo a um aacutecido glicurocircnico como por exemplo o oxazepam e o lorazepam
bull Os derivados NO2-benzodiazepiacutenicos como por exemplo o clonazepam e
o flunitrazepam
bull Os triazolo-benzodiazepiacutenicos que possuem vias de metabolizaccedilao
especiacutefica como por exemplo o alprazolam
Muitos satildeo convertidos a metaboacutelitos ativos como o N-desmetildiazepam
(nordazepam) cuja meia-vida de eliminaccedilatildeo eacute superior a 50 horas e isso ocasiona
efeitos cumulativos e ressacas longas quando administrados repetidamente (RANG
DALE 2007)
Durante a seleccedilatildeo do BZD devem ser levadas em consideraccedilatildeo as queixas
dos pacientes Pacientes com dificuldade de iniciar o sono mas que natildeo possuem
dificuldade para mantecirc-lo devem ser tratados com benzodiazepiacutenicos com o iniacutecio
raacutepido e meia-vida curta como o triazolam Jaacute um de efeito mais prolongado como o
flurazepam pode ser empregado ao paciente que apresenta insocircnia matinal ou
necessita tambeacutem de efeito ansioliacutetico durante o dia Outros benzodiazepiacutenicos
como o diazepam e o alprazolam satildeo utilizados para aliviar a ansiedade grave e
crocircnica bem como a ansiedade associada a algumas formas de depressatildeo e
esquizofrenia Jaacute a preparaccedilatildeo do paciente para procedimentos invasivos o
midazolam eacute frequentemente utilizado com sedativo e amneacutesico de iniacutecio raacutepido e
15
accedilatildeo curta Os benzodiazepiacutenicos facilitam o iniacutecio do sono e tambeacutem aumentam a
duraccedilatildeo global do sono (FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009)
Os metaboacutelitos dos benzodiazepiacutenicos satildeo excretados preferencialmente
pela urina na forma de glicuroniacutedios ou metaboacutelitos oxidados e em menor
concentraccedilatildeo nas fezes Uma pequena porcentagem eacute eliminada de forma
inalterada na urina (OGA 2008 GOLAN 2009)
32 Aspectos Farmacodinacircmicos
Os BZDs atuam como moduladores alosteacutericos positivos interagindo com os
receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) do subtipo GABA-A que estatildeo
localizados no coacutertex cerebelo e estruturas liacutembicas e que satildeo formados por cinco
unidades diferentes de proteiacutena (duas unidades alfa duas beta e uma gama) e
funcionam aumentando o influxo de iacuteons cloro provocando hiperpolarizaccedilatildeo da
membrana e diminui a excitabilidade neuronal (OGA 2008 GOLAN) Os BZD se
ligam especificamente na porccedilatildeo alfa do receptor formando um complexo entre o
receptor de GABA e o canal de cloreto aumentado a afinidade do GABA pelo
receptor GABA-A provocando uma maior frequumlecircncia de abertura de canais de
cloreto resultando em hiperpolarizaccedilatildeo da membrana inibindo a excitaccedilatildeo celular A
estrutura do receptor GABA estaacute representado pela Figura 1 (RANGDALE 2007
OGA 2008) Eles atuam como agonistas alosteacutericos fracos Os BZD soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos que
ativam diretamente o canal de cloreto e causam depressatildeo respiratoacuteria aleacutem de
apresentarem um maior iacutendice terapecircutico (SEIBEL TOSCANO 2000 OGA 2008
GOLAN 2009)
Os benzodiazepiacutenicos exercem um efeito ansioliacutetico atraveacutes da inibiccedilatildeo das
sinapses no sistema liacutembico uma regiatildeo do SNC que controla o comportamento
emocional e que se caracteriza por uma elevada densidade de receptores GABA-A
(GOLAN 2009)
O uso crocircnico de BZD pode levar ao desenvolvimento de toleracircncia quanto
maior tempo de uso e a dose maior o risco de desenvolver toleracircncia Ela ocorre
devido a mecanismos que envolvem neuroalteraccedilotildees como modificaccedilotildees de
receptores BZD na ligaccedilatildeo de GABA ao seu receptor e em mudanccedilas na
16
neurotransmissatildeo de noradrenalina ou serotonina em sistemas onde o GABA
interage (SEIBEL TOSCANO 2000)
Figura 1 Estrutura do receptor GABA
Fonte UUSI-OUKARI e KORPI 2010
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse haacutebitos de prescriccedilotildees inadequadas a introduccedilatildeo massiva de
novas drogas a pressatildeo propagandiacutestica da induacutestria farmacecircutica e a grande
aceitaccedilatildeo devido a acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento
de casos relacionados ao uso abusivo de BZD tendo como consequumlecircncia disso
dependecircncia e outros problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al
2003)
33 Dependecircncia e Toleracircncia
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e capacidade de se distribuir pelo
tecido cerebral a meia-vida bioloacutegica e os seus efeitos cumulativos Quanto maior a
lipossolubilidade e menor a meia-vida maior seraacute o potencial de dependecircncia da
droga A intensidade da siacutendrome de abstinecircncia tambeacutem possui relaccedilatildeo com as
propriedades farmacocineacuteticas dos benzodiazepiacutenicos Um faacutermaco de accedilatildeo lenta
distribuiccedilatildeo lenta com alta taxa ligaccedilatildeo agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e de demorada
17
biotransformaccedilatildeo geralmente originam sintomas de abstinecircncia menos intensos
Provavelmente por causa da adaptaccedilatildeo fisioloacutegica do organismo (OGA 2008)
O uso prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a
manifestaccedilatildeo da siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias
apoacutes a retirada do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a
interrupccedilatildeo do tratamento Os sintomas mais frequumlentes incluem tremores
taquicardia sudorese disforia cefaleacuteia ansiedade intensa agitaccedilatildeo insocircnia e
alteraccedilotildees do padratildeo do sono vertigens distuacuterbios gastrointestinais anorexia entre
outros Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de abstinecircncia
e desaparecem em quatro semanas Ela deve ser diferenciada dos sintomas de
rebote que se caracterizam pelo retorno dos sintomas anteriores soacute que de maneira
exacerbada (RANG DALE 2007 SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
Deve ser enfatizado que a toleracircncia que eacute a primeira manifestaccedilatildeo do uso
crocircnico e a siacutendrome de abstinecircncia satildeo fenocircmenos resultantes de adaptaccedilotildees
fisioloacutegicas reversiacuteveis que ocorrem como uma consequecircncia natural da exposiccedilatildeo
a um faacutermaco e que natildeo implicam em dependecircncia Jaacute o termo dependecircncia
atualmente tem sido definido como uma siacutendrome comportamental caracterizada
pela perda de controle (compulsatildeo) sobre o consumo do faacutermaco (fissura) mesmo
com intensos prejuiacutezos individuais e sociais Eacute considerada uma doenccedila crocircnica
incuraacutevel e sujeita a recaiacuteda ateacute mesmo anos apoacutes a abstinecircncia (OGA 2008
STAHL 2010)
A dependecircncia pode ser fiacutesica ou psicoloacutegica sendo que na maioria das
vezes satildeo observadas as duas O grau de dependecircncia varia de um paciente para
outro e pode ser influenciada por fatores como idade problemas pessoais eou
familiares trabalho predisposiccedilatildeo geneacutetica entre outros (MOREIRA FILHO
ALBERTINO 2000)
A dependecircncia eacute um conjunto de fenocircmenos fisioloacutegicos onde o individuo eacute
levado a um estado de uso compulsivo do faacutermaco ou droga de maneira
incontrolaacutevel (fissura) Ela geralmente ocorre com pacientes em tratamento
prolongados por mais de seis meses o maior risco de desenvolvimento de
dependecircncia ocorre pelo uso prolongado de doses maiores do que as terapecircuticas
O dependente se isola do contato com a famiacutelia amigos tem dificuldade no trabalho
e na escola podendo se envolver com o crime e o sistema de justiccedila criminal Para
18
o dependente a prioridade na vida passa a ser a obtenccedilatildeo da droga mesmo tendo
que correr vaacuterios riscos para alcanccedilar esse objetivo A dependecircncia possui um
componente geneacutetico significativo eacute estimado que 40-60 da vulnerabilidade agrave
dependecircncia pode ser atribuiacuteda a fatores geneacuteticos (STAHL 2010)
A capacidade do faacutermaco em estimular o usuaacuterio em sua obtenccedilatildeo e uso eacute
chamada de potencial de reforccedilo O poder reforccedilador de algumas drogas psicoativas
eacute um dos fatores mais importante do seu potencial de abuso Muitos
comportamentos satildeo reforccedilados positivamente e negativamente dependendo do
usuaacuterio uma mesma substancia pode ser considerada um reforccedilador negativo ou
positivo Trecircs sistemas cerebrais estariam envolvidos nas propriedades reforccediladoras
das drogas o dopamineacutergico o opioacuteide e o gabaeacutergico (SEIBEL TOSCANO 2001)
A dependecircncia eacute uma complexa doenccedila cerebral A prevenccedilatildeo agrave
dependecircncia e seu tratamento requer efetivamente a compreensatildeo de fatores
bioloacutegicos geneacuteticos sociais psicoloacutegicos e ambientais que levam o indiviacuteduo a
dependecircncia (OGA 2008) O Quadro 1 compara os criteacuterios do DSM-IV e CID-10
para Dependecircncia de Substacircncias
O primeiro fenocircmeno que se observa com o uso crocircnico dos
benzodiazepiacutenicos eacute o desenvolvimento da toleracircncia cuja velocidade de instalaccedilatildeo
varia para diferentes efeitos A toleracircncia ocorre quando a administraccedilatildeo repetida de
uma droga provoca um desvio da curva de dose-resposta para a direita de modo
que seja necessaacuteria uma maior dose (concentraccedilatildeo) da droga para produzir o
mesmo efeito Os efeitos da sedaccedilatildeo satildeo os primeiros a serem atenuados efeitos
anticonvulsivantes satildeo reduzidos mais lentamente e efeitos ansioliacuteticos demoram
mais para desaparecer O risco maior de toleracircncia ocorre com uso de doses
maiores do que as terapecircuticas e por longos periacuteodos de tempo (GOLAN 2009)
19
Quadro 1 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias
Criteacuterios do DSM-IV para Dependecircncia de Substacircncia Criteacuterios da CID-10 para Dependecircncia de Substacircncias
Um padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo manifestado por trecircs (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrendo durante qualquer tempo num periacuteodo de 12 meses 1 Toleracircncia definida por um dos seguintes criteacuterios a necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de substacircncias para atingir intoxicaccedilatildeo ou o efeito desejado b efeito nitidamente diminuiacutedo com o uso contiacutenuo da mesma quantidade da substacircncia 2 Abstinecircncia manifestada por um dos seguintes criteacuterios a siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica da substacircncia b a mesma substacircncia (ou outra bastante parecida) eacute usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinecircncia 3 A substacircncia eacute frequentemente usada em grandes quantidades ou por periacuteodo maior do que o intencionado 4 Um desejo persistente ou esforccedilo sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestatildeo da substacircncia 5 Grandes periacuteodos de tempo utilizados em atividades necessaacuterias para obter a substacircncia usaacute-la ou recuperar-se de seus efeitos 6 Reduzir ou abandonar atividades sociais recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substacircncia 7 Uso continuado da substacircncia apesar do conhecimento de ter um problema fiacutesico ou psicoloacutegico ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substacircncia
O diagnoacutestico de dependecircncia deve ser feito se trecircs ou
mais dos seguintes satildeo experienciados ou manifestados
durante o ano anterior
1 Um desejo forte ou senso de compulsatildeo para consumir
a substacircncia
2 Dificuldades em controlar o comportamento de
consumir a substacircncia em termos de iniacutecio teacutermino ou
niacuteveis de consumo
3 Estado de abstinecircncia fisioloacutegica quando o uso da
substacircncia cessou ou foi reduzido como evidenciado
por siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica para a
substacircncia ou o uso da mesma substacircncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a intenccedilatildeo de aliviar ou
evitar os sintomas de abstinecircncia
4 Evidecircncia de toleracircncia de tal forma que doses
crescentes da substacircncia psicoativa satildeo requeridas para
alcanccedilar efeitos originalmente produzidos por doses mais
baixas
5 Abandono progressivo de prazeres alternativos em
favor do uso da substacircncia psicoativa aumento da
quantidade de tempo necessaacuterio para obter ou tomar a
substacircncia ou recuperar-se de seus efeitos
6 Persistecircncia no uso da substacircncia a despeito de
evidecircncia clara de consequecircncias manifestamente
nocivas tais como dano ao fiacutegado por consumo
excessivo de bebidas alcooacutelicas estados de humor
depressivos consequentes a periacuteodos de consumo
excessivo
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
20
Na toleracircncia com benzodiazepiacutenicos ocorre uma toleracircncia do tipo
funcional cujos mecanismos envolvem alteraccedilotildees de nuacutemero ou sensibilidade dos
receptores modificaccedilotildees no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanccedilas
na neurotransmissatildeo noradreneacutergica ou serotoneacutergica em sistemas em que o GABA
interage (OGA 2008 MARIZ e SILVA 2006)
Mudanccedilas neurofisioloacutegicas satildeo as primeiras respostas agrave ocupaccedilatildeo crocircnica
dos receptores de benzodiazepiacutenicos pois os receptores tecircm a capacidade de se
adaptar especialmente quando haacute exposiccedilatildeo crocircnica ou excessiva a eles O
mecanismo efetor que acopla o siacutetio de ligaccedilatildeo dos receptores de benzodiazepiacutenicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto eacute alterado reduzindo a eficaacutecia do
agonista e aumentando a eficaacutecia do agonista inverso O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABAcanal
de cloreto provavelmente por mudanccedila alosteacuterica (OGA 2008 STAHL 2010
MARIZ SILVA 2006)
A dessensiblizaccedilatildeo eacute ainda outro estado do canal iocircnico controlado por
ligantes mostrado A dessensibilizaccedilatildeo do complexo receptor GABA-Acanal de
cloreto pode ser provocado pela exposiccedilatildeo prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulaccedilatildeo excessiva resultando em
diminuiccedilatildeo da potencializaccedilatildeo gabaeacutergica pelo diazepam e similares O agonista ao
agir num canal iocircnico controlado por ligantes induz primeiro uma alteraccedilatildeo na
conformaccedilatildeo do receptor que abre o canal poreacutem com a presenccedila contiacutenua do
agonista leva com o tempo a outra alteraccedilatildeo da conformaccedilatildeo em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista mesmo que este ainda esteja presente
Considera-se entatildeo que esse receptor esteja dessensibilizado O estado de
dessensibilizaccedilatildeo pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente raacutepida
pela remoccedilatildeo do agonista Entretanto se o agonista permanecer muito mais tempo
por uma questatildeo de horas o receptor eacute convertido do estado de dessensibilizaccedilatildeo
simples para o de inativo (STAHL 2010 MARIZ SILVA 2006)
O meacutedico natildeo deve esperar o paciente preencher todos os criteacuterios de
dependecircncia para comeccedilar a retirada da medicaccedilatildeo porque os pacientes em uso de
benzodiazepiacutenicos natildeo se encaixam nos criteacuterios claacutessicos de dependecircncia Essa
dependecircncia pode ocorrer mesmo em doses terapecircuticas A melhor maneira de lidar
com a dependecircncia eacute retirar gradualmente a medicaccedilatildeo ou substituir por um faacutermaco
de meia-vida maior como por exemplo o diazepam que eacute absorvido rapidamente e
21
possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
22
Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
23
cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
6 REFEREcircNCIAS
ALBERTINO Seacutergio MOREIRA FILHO Pedro Ferreira Moreira Benzodiazepiacutenicos atualidades Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia v7 n1 p25-7 abr 2000
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30
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em lt httpwwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem0966pdfgt Acesso em 01 dez 2011
AMARAL Bruno Daniel A MACHADO Kaliana Larissa BRUNIERA Lenita
Brunetto YAMACITA Fabiane Yuri Benzodiazepiacutenicos uso crocircnico e
dependecircncia 30 Folhas Monografia (Especializaccedilatildeo em Farmacologia) ndash Centro
Universitaacuterio Filadeacutelfia ndash Unifil Londrina 2012
RESUMO
Com as mudanccedilas de haacutebitos de vida da populaccedilatildeo eacute possiacutevel observar uma
crescente procura por medicamentos que venham aliviar sintomas como estresse e
ansiedade Essa procura acentuada juntamente com prescriccedilotildees inapropriadas de
profissionais pouco preparados contribuem para o crescente uso indevido de
medicamentos da classe dos benzodiazepiacutenicos (BZDs) aumentando a
probabilidade de reaccedilotildees adversas intoxicaccedilatildeo e tambeacutem dependecircncia a esses
faacutermacos A accedilatildeo dos BZDs ocorre devido agrave interaccedilatildeo com receptores aacutecido gama-
aminobutiacuterico (GABA) do subtipo GABA-A provocando uma maior frequecircncia de
abertura de canais de cloretos responsaacuteveis pela propagaccedilatildeo dos estiacutemulos dos
neurocircnios poacutes-sinaacutepticos O uso crocircnico pode levar ao desenvolvimento de
toleracircncia e dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos Este trabalho tem como objetivo
avaliar o uso crocircnico e a consequente dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos Para
elaboraccedilatildeo do trabalho foi realizado um levantamento de dados cientiacuteficos
baseando-se na anaacutelise de artigos e literatura relacionados ao assunto Os artigos
cientiacuteficos em relaccedilatildeo aos benzodiazepiacutenicos foram obtidos por busca direta em
bases de dados indexadas utilizando as seguintes palavras-chaves e suas
correspondentes em inglecircs benzodiazepiacutenicos dependecircncia addicccedilatildeo Natildeo houve
delimitaccedilatildeo do periacuteodo de publicaccedilatildeo poreacutem tiveram preferecircncia os artigos mais
recentes As bases pesquisadas foram Google Acadecircmico OvidSP Scopus Web of
Knowledge Scientific Eletronic Library Online (SciELO)
Palavras-chaves Benzodiazepiacutenicos Uso crocircnico Dependecircncia
AMARAL Bruno Daniel A MACHADO Kaliana Larissa BRUNIERA Lenita
Brunetto YAMACITA Fabiane Yuri Benzodiazepines chronic use and
dependence 30 Pages Monografia (Especializaccedilatildeo em Farmacologia) ndash Centro
Universitaacuterio Filadeacutelfia ndash Unifil Londrina 2012
ABSTRACT
With the changing lifestyle of the population is possible to observe an increasing
demand for drugs that may relieve symptoms such as stress and anxiety This
increased demand with inappropriate prescriptions unprepared professionals
contribute to the growing misuse of the drug class of benzodiazepines (BZDs)
increasing the likelihood of adverse reactions poisoning and also addiction to these
drugs The action of benzodiazepines is due to interaction with receptors gamma-
aminobutyric acid (GABA) subtype of the GABA-A causing an increased frequency
of opening of chloride channels responsible for the propagation of stimuli of
postsynaptic neurons Chronic use can lead to the development of tolerance and
dependence to benzodiazepines This study aims to evaluate the chronic use and
subsequent addiction to benzodiazepines To develop this study was a survey of
scientific data based on analysis of articles and literature related to the subject The
papers in relation to benzodiazepines were obtained by direct search in indexed
databases using the following keywords and their corresponding Portuguese
Benzodiazepines dependence addiction There was no definition of the publication
period but had preferred the most recent articles The bases were searched with
Google Scholar OvidSP Scopus Web of Knowledge Scientific Electronic Library
Online (SciELO)
Keywords Benzodiazepine Chronic use Dependence
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias p 19 Quadro 2 Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substancias p 22
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO-------------------------------------------------------------------------------------8
2 METODOLOGIA----------------------------------------------------------------------------------10
3 BENZODIAZEPIacuteNICOS-------------------------------------------------------------------------11
31 ASPECTOS FARMACOCINEacuteTICOS-----------------------------------------------------12
32 ASPECTOS FARMACODINAcircMICOS----------------------------------------------------15
33 DEPENDEcircNCIA E TOLERAcircNCIA---------------------------------------------------------16
34 SUPERDOSAGEM DOS MEDICAMENTOS BENZODIAZEPIacuteNICOS-----------21
35 USO INDEVIDO E ABUSO------------------------------------------------------------------22
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA-----------------------------------------------------------------26
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS-------------------------------------------------------------------28
6 REFEREcircNCIAS ---------------------------------------------------------------------------------29
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
A mudanccedila de haacutebitos de vida da populaccedilatildeo vem gerando uma crescente
procura por medicamentos destinados a aliviar sintomas como estresse e
ansiedade Essa procura acentuada juntamente com prescriccedilotildees inapropriadas de
profissionais pouco preparados contribuem para o crescente uso indiscriminado de
medicamentos da classe dos benzodiazepiacutenicos (BZDs) aumentando a
probabilidade de reaccedilotildees adversas intoxicaccedilotildees e tambeacutem a dependecircncia a esses
faacutermacos
Os Benzodiazepiacutenicos (BZDs) satildeo faacutermacos que possuem a capacidade de
deprimir o Sistema Nervoso Central (SNC) sendo considerado o grupo mais
utilizado no tratamento da ansiedade e insocircnia Os principais efeitos dessa classe
satildeo reduccedilatildeo da ansiedade sedaccedilatildeo relaxamento muscular amneacutesia anteroacutegrada e
efeito anticonvulsivante A histoacuteria dos BZDs iniciou-se em 1961 com a descoberta
acidental do Clordiazepoacutexido e rapidamente tornaram-se os faacutermacos mais
prescritos no mundo (RANG DALE 2007) Por serem considerados medicamentos
eficazes relativamente seguros e com boa toleracircncia conquistaram a classe meacutedica
e despertaram o interesse da populaccedilatildeo (BERNIK 1999) A accedilatildeo dos BZDs ocorre
devido agrave interaccedilatildeo com receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) e soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos por
ter um iacutendice terapecircutico maior (SEIBEL TOSCANO 2000)
Por serem uma classe de medicamento segura muitos meacutedicos
principalmente cliacutenicos gerais prescrevem os BZDs aos seus pacientes e na maioria
das vezes natildeo fornecem as informaccedilotildees necessaacuterias quanto aos efeitos adversos e
riscos do uso crocircnico destes faacutermacos o que vem acentuando e tornando
preocupante o nuacutemero de casos de dependecircncia devido ao uso abusivo O conceito
de que essas drogas possuem potencial para ser abusada natildeo vem dos dias atuais
apenas com vinte anos apoacutes o lanccedilamento seu uso tanto na medicina geral como
na psiquiatria teve um aumento significativo sendo que no final da deacutecada de 1970
essas drogas jaacute ocupavam a posiccedilatildeo de mais prescritas no mundo para o tratamento
das doenccedilas que afetavam o SNC (BERNIK 1999) Poreacutem recentes estudos
mostram que o abuso desta classe ainda pode estar em ascensatildeo Em pesquisa
divulgada recentemente realizada pelo IMS Health demonstrou que o Rivotrilreg
9
(Clonazepam) foi o segundo medicamento mais consumido no Brasil em 2008
sendo que em 2004 ele aparecia em sexto lugar Essa pesquisa soacute corrobora o
aumento do consumo dos BZDs
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse prescriccedilotildees inadequadas e grande aceitaccedilatildeo devido agrave
acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento de casos
relacionados ao uso abusivo de BZDs tendo como consequumlecircncia disso dependecircncia
e problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al 2003)
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e a meia-vida bioloacutegica O uso
prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a manifestaccedilatildeo da
siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias apoacutes a retirada
do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a interrupccedilatildeo do
tratamento Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de
abstinecircncia e desaparecem em quatro semanas (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000)
Tendo em vista os problemas que podem ser gerados devido ao uso
incorreto dessas drogas este trabalho tem como objetivo geral avaliar atraveacutes de
uma revisatildeo bibliograacutefica o uso crocircnico e a consequumlente dependecircncia aos
benzodiazepiacutenicos e como objetivos especiacuteficos
bull Pesquisar aspectos farmacoloacutegicos da classe dos Benzodiazepiacutenicos
bull Avaliar o aumento do consumo de benzodiazepiacutenicos
bull Descrever a consequumlecircncia do uso crocircnico dos Benzodiazepiacutenicos
bull Descrever o potencial de dependecircncia dos Benzodiazepiacutenicos
bull Descrever a importacircncia da atenccedilatildeo farmacecircutica para promover o uso
racional de medicamentos
10
2 METODOLOGIA
Para elaboraccedilatildeo do trabalho seraacute realizado um levantamento de dados
cientiacuteficos baseando-se na anaacutelise de artigos e literatura relacionados ao assunto
Os artigos cientiacuteficos em relaccedilatildeo aos benzodiazepiacutenicos foram obtidos por busca
direta em bases de dados indexadas utilizando as seguintes palavras-chaves e
suas correspondentes em inglecircs benzodiazepiacutenicos dependecircncia addicccedilatildeo Natildeo
houve delimitaccedilatildeo do periacuteodo de publicaccedilatildeo poreacutem teratildeo preferecircncia os artigos
mais recentes As bases pesquisadas foram Google Acadecircmico OvidSP Scopus
Web of Knowledge Scientific Eletronic Library Online (SciELO)
11
3 BENZODIAZEPIacuteNICOS
Estima-se que 50 milhotildees de pessoas faccedilam uso diaacuterio de
benzodiazepiacutenicos e satildeo responsaacuteveis por metade das prescriccedilotildees de psicotroacutepicos
sendo o consumo crescente entre mulheres e idosos (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 CARVALHO 2006) Esses dois perfis predominantes de usuaacuterios
se devem ao fato da dificuldade de atingir o limiar do sono em idosos e a procura
constante pelo alivio de sintomas de ansiedade por mulheres de meia idade Um
trabalho realizado em Satildeo Paulo relata que alguns meacutedicos se referiram a
medicaccedilatildeo como algo que leva a falsa impressatildeo de resolver o problema dessas
mulheres e mostra que a proacutepria entrevistada afirma fazer uso dos BZD como
medida profilaacutetica a fim de evitar a ansiedade ocasionada por situaccedilotildees de estresse
(ORLANDI NOTO 2005)
Segundo o V Levantamento Nacional Sobre o Consumo de Drogas
Psicotroacutepicas entre Estudantes de Ensino Fundamental e Meacutedio da Rede Puacuteblica de
Ensino nas 27 Capitais Brasileiras realizado pelo CEBRIDUNIFESP (Centro
Brasileiro de Informaccedilotildees sobre Drogas Psicoativas) os ansioliacuteticos ocuparam o 3ordm
lugar com 41 com predomiacutenio do consumo do sexo feminino (OGA 2008)
Os BZD satildeo drogas de accedilatildeo direta do SNC que desempenham accedilotildees como
relaxante muscular hipnoacutetico sedativo anticonvulsivante bloqueador
neuromuscular em doses elevadas (COELHO et al 2006) Foram lanccedilados
comercialmente no inicio da deacutecada de 1960 e satildeo considerados drogas que
revolucionaram o tratamento de transtornos de ansiedade Sintetizados pelo doutor
Leo H Sternbach em meados da deacutecada de 1950 receberam essa denominaccedilatildeo
devido a sua estrutura central consistir em um anel benzeno fundida com um de sete
membros de 14-diazepina Assim como em outras descobertas cientiacuteficas no
desenvolvimento do primeiro BZD ocorreu a criaccedilatildeo acidental de um elemento o
clordiazepoacutexido cuja estrutura original atribuiacuteda agrave moleacutecula mudou inesperadamente
durante o processo de siacutentese (BERNIK 1999)
Milhares de compostos vecircm sendo desenvolvidos e cerca de 20 estatildeo
disponiacuteveis para uso cliacutenico Satildeo muito semelhantes em suas accedilotildees farmacoloacutegicas
De um ponto de vista cliacutenico as diferenccedilas de comportamento farmacocineacutetico entre
diferentes BZD podem ser consideradas mais importantes que as diferenccedilas de
perfil de atividade (RANG DALE 2007)
12
Os BZD vieram com o intuito de substituir outros faacutermacos utilizados
anteriormente para ansiedade como os barbituratos jaacute que os mesmos natildeo
atenuavam a ansiedade na maioria dos pacientes sem o efeito de sedaccedilatildeo que
acabava afetando a capacidade intelectual e motora Aleacutem disso os barbituratos
apresentavam possibilidades de abuso e dependecircncia assim como riscos de
superdosagem que ocorriam em doses bem proacuteximas da faixa terapecircutica Esses
problemas provocaram grande insatisfaccedilatildeo o que gerou uma crescente busca por
substacircncias ansioliacuteticas mais seguras e natildeo-sedantes Essa classe ficou conhecida
por sua eficaacutecia ansioliacutetica e hipnoacutetica juntamente ao seu baixo risco de efeitos
colaterais que pudessem levar a riscos de vida ou toxicidade na superdosagem
(BERNIK 1999)
31 Aspectos Farmacocineacuteticos
As diferenccedilas de inicio intensidade e duraccedilatildeo de efeitos entre os BZD
podem ser explicadas por suas propriedades farmacocineacuteticas Os
benzodiazepiacutenicos satildeo bem absorvidos pelo trato gastrointestinal atingindo uma
concentraccedilatildeo plasmaacutetica de pico em cerca de uma hora Eles podem ser
administrados por via oral transmucosa intravenosa e intramuscular A absorccedilatildeo
pode ser influenciada por alimentos terapia associada e por faacutermacos que alteram o
pH gaacutestrico (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009) Quando a
administraccedilatildeo ocorre pela via intramuscular a velocidade de absorccedilatildeo eacute influenciada
por outros fatores O clordiazepoacutexido e o diazepam apresentam absorccedilatildeo lenta e
erraacutetica por esta via de administraccedilatildeo tendo picos de concentraccedilatildeo plasmaacutetica
inferiores aos obtidos pela via oral Jaacute o lorazepam possui absorccedilatildeo mais confiaacutevel
raacutepida e completa e o midazolam por ser hidrossoluacutevel eacute rapidamente absorvido e
bem tolerado por esta via (BERNIK 1999)
A lipossolubilidade eacute uma caracteriacutestica importante dos benzodiazepiacutenicos
os quais possuem uma boa distribuiccedilatildeo tecidual e atravessam a barreira
hematoencefaacutelica com facilidade pois eacute ela quem determina a velocidade de
absorccedilatildeo a rapidez e a extensatildeo da distribuiccedilatildeo do faacutermaco Compostos mais
lipofiacutelicos como o diazepam possuem um iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido sendo mais
indicados como indutores do sono enquanto que os BZD que atingem um pico de
accedilatildeo mais lentamente com decliacutenio gradual da concentraccedilatildeo satildeo mais indicados
13
como ansioliacuteticos e anticonvulsivantes (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER
2010) Os BZD podem ainda atravessar a barreira placentaacuteria levando a chances de
anomalias congecircnitas e problemas neonatais Passam para o leite materno
ocasionando sedaccedilatildeo no receacutem-nascido (BERNIK 1999)
A maioria dos BZD liga-se altamente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas variando de
70 para o alprazolam a quase 99 para o diazepam Essa caracteriacutestica faz com
que fatores que levam a um aumento da fraccedilatildeo livre como estados carenciais
ocasionem uma intensificaccedilatildeo do efeito farmacoloacutegico E a quem a meia-vida
determina a duraccedilatildeo e intensidade de possiacuteveis sintomas de abstinecircncia (OGA
2008 SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003)
Os BZD de uso cliacutenico apresentam grande variaccedilatildeo quanto agrave duraccedilatildeo da
accedilatildeo e podem ser divididos em compostos de accedilatildeo ultracurta curta meacutedia e longa e
esta classificaccedilatildeo estaacute diretamente ligada ao tempo de meia-vida dos faacutermacos
como mostra a Tabela 1 Apesar dessa divisatildeo atualmente jaacute se sabe que o grau de
afinidade com o receptor tambeacutem pode interferir na duraccedilatildeo da accedilatildeo (RANG DALE
2007 VANTOUR ARZUAGA 2010 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
TABELA 1- Caracteriacutesticas dos benzodiazepiacutenicos no homem
Fonte Rang e Dale 2007
14
A biotransformaccedilatildeo dos BZD ocorre principalmente no fiacutegado pela accedilatildeo das
isoenzimas pertencentes ao sistema do citocromo P450 em especial as isoenzimas
CYP3A4 e CYP2C19 Essas isoenzimas tambeacutem estatildeo envolvidas no metabolismo
de muitos antidepressivos o que torna preocupante em casos de uso concomitante
dessas drogas pois pode ocorrer diminuiccedilatildeo da taxa de metabolizaccedilatildeo levando a
maiores efeitos de ambas aumentando assim o risco de acidentes (OGA 2008
SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 BERNIK 1999)
De acordo com a biotransformaccedilatildeo os BZD podem ser divididos em quatro
grupos (SEIBEL TOSCANO 2001)
bull Os compostos proacute-nordiazepam que satildeo geralmente formados por N-
dealquilaccedilao e satildeo metabolizados por hidroxilaccedilatildeo como por exemplo o
bromazepam e o diazepam
bull Os compostos de grupo do oxazepam que satildeo metabolizados por
conjugaccedilatildeo a um aacutecido glicurocircnico como por exemplo o oxazepam e o lorazepam
bull Os derivados NO2-benzodiazepiacutenicos como por exemplo o clonazepam e
o flunitrazepam
bull Os triazolo-benzodiazepiacutenicos que possuem vias de metabolizaccedilao
especiacutefica como por exemplo o alprazolam
Muitos satildeo convertidos a metaboacutelitos ativos como o N-desmetildiazepam
(nordazepam) cuja meia-vida de eliminaccedilatildeo eacute superior a 50 horas e isso ocasiona
efeitos cumulativos e ressacas longas quando administrados repetidamente (RANG
DALE 2007)
Durante a seleccedilatildeo do BZD devem ser levadas em consideraccedilatildeo as queixas
dos pacientes Pacientes com dificuldade de iniciar o sono mas que natildeo possuem
dificuldade para mantecirc-lo devem ser tratados com benzodiazepiacutenicos com o iniacutecio
raacutepido e meia-vida curta como o triazolam Jaacute um de efeito mais prolongado como o
flurazepam pode ser empregado ao paciente que apresenta insocircnia matinal ou
necessita tambeacutem de efeito ansioliacutetico durante o dia Outros benzodiazepiacutenicos
como o diazepam e o alprazolam satildeo utilizados para aliviar a ansiedade grave e
crocircnica bem como a ansiedade associada a algumas formas de depressatildeo e
esquizofrenia Jaacute a preparaccedilatildeo do paciente para procedimentos invasivos o
midazolam eacute frequentemente utilizado com sedativo e amneacutesico de iniacutecio raacutepido e
15
accedilatildeo curta Os benzodiazepiacutenicos facilitam o iniacutecio do sono e tambeacutem aumentam a
duraccedilatildeo global do sono (FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009)
Os metaboacutelitos dos benzodiazepiacutenicos satildeo excretados preferencialmente
pela urina na forma de glicuroniacutedios ou metaboacutelitos oxidados e em menor
concentraccedilatildeo nas fezes Uma pequena porcentagem eacute eliminada de forma
inalterada na urina (OGA 2008 GOLAN 2009)
32 Aspectos Farmacodinacircmicos
Os BZDs atuam como moduladores alosteacutericos positivos interagindo com os
receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) do subtipo GABA-A que estatildeo
localizados no coacutertex cerebelo e estruturas liacutembicas e que satildeo formados por cinco
unidades diferentes de proteiacutena (duas unidades alfa duas beta e uma gama) e
funcionam aumentando o influxo de iacuteons cloro provocando hiperpolarizaccedilatildeo da
membrana e diminui a excitabilidade neuronal (OGA 2008 GOLAN) Os BZD se
ligam especificamente na porccedilatildeo alfa do receptor formando um complexo entre o
receptor de GABA e o canal de cloreto aumentado a afinidade do GABA pelo
receptor GABA-A provocando uma maior frequumlecircncia de abertura de canais de
cloreto resultando em hiperpolarizaccedilatildeo da membrana inibindo a excitaccedilatildeo celular A
estrutura do receptor GABA estaacute representado pela Figura 1 (RANGDALE 2007
OGA 2008) Eles atuam como agonistas alosteacutericos fracos Os BZD soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos que
ativam diretamente o canal de cloreto e causam depressatildeo respiratoacuteria aleacutem de
apresentarem um maior iacutendice terapecircutico (SEIBEL TOSCANO 2000 OGA 2008
GOLAN 2009)
Os benzodiazepiacutenicos exercem um efeito ansioliacutetico atraveacutes da inibiccedilatildeo das
sinapses no sistema liacutembico uma regiatildeo do SNC que controla o comportamento
emocional e que se caracteriza por uma elevada densidade de receptores GABA-A
(GOLAN 2009)
O uso crocircnico de BZD pode levar ao desenvolvimento de toleracircncia quanto
maior tempo de uso e a dose maior o risco de desenvolver toleracircncia Ela ocorre
devido a mecanismos que envolvem neuroalteraccedilotildees como modificaccedilotildees de
receptores BZD na ligaccedilatildeo de GABA ao seu receptor e em mudanccedilas na
16
neurotransmissatildeo de noradrenalina ou serotonina em sistemas onde o GABA
interage (SEIBEL TOSCANO 2000)
Figura 1 Estrutura do receptor GABA
Fonte UUSI-OUKARI e KORPI 2010
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse haacutebitos de prescriccedilotildees inadequadas a introduccedilatildeo massiva de
novas drogas a pressatildeo propagandiacutestica da induacutestria farmacecircutica e a grande
aceitaccedilatildeo devido a acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento
de casos relacionados ao uso abusivo de BZD tendo como consequumlecircncia disso
dependecircncia e outros problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al
2003)
33 Dependecircncia e Toleracircncia
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e capacidade de se distribuir pelo
tecido cerebral a meia-vida bioloacutegica e os seus efeitos cumulativos Quanto maior a
lipossolubilidade e menor a meia-vida maior seraacute o potencial de dependecircncia da
droga A intensidade da siacutendrome de abstinecircncia tambeacutem possui relaccedilatildeo com as
propriedades farmacocineacuteticas dos benzodiazepiacutenicos Um faacutermaco de accedilatildeo lenta
distribuiccedilatildeo lenta com alta taxa ligaccedilatildeo agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e de demorada
17
biotransformaccedilatildeo geralmente originam sintomas de abstinecircncia menos intensos
Provavelmente por causa da adaptaccedilatildeo fisioloacutegica do organismo (OGA 2008)
O uso prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a
manifestaccedilatildeo da siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias
apoacutes a retirada do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a
interrupccedilatildeo do tratamento Os sintomas mais frequumlentes incluem tremores
taquicardia sudorese disforia cefaleacuteia ansiedade intensa agitaccedilatildeo insocircnia e
alteraccedilotildees do padratildeo do sono vertigens distuacuterbios gastrointestinais anorexia entre
outros Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de abstinecircncia
e desaparecem em quatro semanas Ela deve ser diferenciada dos sintomas de
rebote que se caracterizam pelo retorno dos sintomas anteriores soacute que de maneira
exacerbada (RANG DALE 2007 SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
Deve ser enfatizado que a toleracircncia que eacute a primeira manifestaccedilatildeo do uso
crocircnico e a siacutendrome de abstinecircncia satildeo fenocircmenos resultantes de adaptaccedilotildees
fisioloacutegicas reversiacuteveis que ocorrem como uma consequecircncia natural da exposiccedilatildeo
a um faacutermaco e que natildeo implicam em dependecircncia Jaacute o termo dependecircncia
atualmente tem sido definido como uma siacutendrome comportamental caracterizada
pela perda de controle (compulsatildeo) sobre o consumo do faacutermaco (fissura) mesmo
com intensos prejuiacutezos individuais e sociais Eacute considerada uma doenccedila crocircnica
incuraacutevel e sujeita a recaiacuteda ateacute mesmo anos apoacutes a abstinecircncia (OGA 2008
STAHL 2010)
A dependecircncia pode ser fiacutesica ou psicoloacutegica sendo que na maioria das
vezes satildeo observadas as duas O grau de dependecircncia varia de um paciente para
outro e pode ser influenciada por fatores como idade problemas pessoais eou
familiares trabalho predisposiccedilatildeo geneacutetica entre outros (MOREIRA FILHO
ALBERTINO 2000)
A dependecircncia eacute um conjunto de fenocircmenos fisioloacutegicos onde o individuo eacute
levado a um estado de uso compulsivo do faacutermaco ou droga de maneira
incontrolaacutevel (fissura) Ela geralmente ocorre com pacientes em tratamento
prolongados por mais de seis meses o maior risco de desenvolvimento de
dependecircncia ocorre pelo uso prolongado de doses maiores do que as terapecircuticas
O dependente se isola do contato com a famiacutelia amigos tem dificuldade no trabalho
e na escola podendo se envolver com o crime e o sistema de justiccedila criminal Para
18
o dependente a prioridade na vida passa a ser a obtenccedilatildeo da droga mesmo tendo
que correr vaacuterios riscos para alcanccedilar esse objetivo A dependecircncia possui um
componente geneacutetico significativo eacute estimado que 40-60 da vulnerabilidade agrave
dependecircncia pode ser atribuiacuteda a fatores geneacuteticos (STAHL 2010)
A capacidade do faacutermaco em estimular o usuaacuterio em sua obtenccedilatildeo e uso eacute
chamada de potencial de reforccedilo O poder reforccedilador de algumas drogas psicoativas
eacute um dos fatores mais importante do seu potencial de abuso Muitos
comportamentos satildeo reforccedilados positivamente e negativamente dependendo do
usuaacuterio uma mesma substancia pode ser considerada um reforccedilador negativo ou
positivo Trecircs sistemas cerebrais estariam envolvidos nas propriedades reforccediladoras
das drogas o dopamineacutergico o opioacuteide e o gabaeacutergico (SEIBEL TOSCANO 2001)
A dependecircncia eacute uma complexa doenccedila cerebral A prevenccedilatildeo agrave
dependecircncia e seu tratamento requer efetivamente a compreensatildeo de fatores
bioloacutegicos geneacuteticos sociais psicoloacutegicos e ambientais que levam o indiviacuteduo a
dependecircncia (OGA 2008) O Quadro 1 compara os criteacuterios do DSM-IV e CID-10
para Dependecircncia de Substacircncias
O primeiro fenocircmeno que se observa com o uso crocircnico dos
benzodiazepiacutenicos eacute o desenvolvimento da toleracircncia cuja velocidade de instalaccedilatildeo
varia para diferentes efeitos A toleracircncia ocorre quando a administraccedilatildeo repetida de
uma droga provoca um desvio da curva de dose-resposta para a direita de modo
que seja necessaacuteria uma maior dose (concentraccedilatildeo) da droga para produzir o
mesmo efeito Os efeitos da sedaccedilatildeo satildeo os primeiros a serem atenuados efeitos
anticonvulsivantes satildeo reduzidos mais lentamente e efeitos ansioliacuteticos demoram
mais para desaparecer O risco maior de toleracircncia ocorre com uso de doses
maiores do que as terapecircuticas e por longos periacuteodos de tempo (GOLAN 2009)
19
Quadro 1 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias
Criteacuterios do DSM-IV para Dependecircncia de Substacircncia Criteacuterios da CID-10 para Dependecircncia de Substacircncias
Um padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo manifestado por trecircs (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrendo durante qualquer tempo num periacuteodo de 12 meses 1 Toleracircncia definida por um dos seguintes criteacuterios a necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de substacircncias para atingir intoxicaccedilatildeo ou o efeito desejado b efeito nitidamente diminuiacutedo com o uso contiacutenuo da mesma quantidade da substacircncia 2 Abstinecircncia manifestada por um dos seguintes criteacuterios a siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica da substacircncia b a mesma substacircncia (ou outra bastante parecida) eacute usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinecircncia 3 A substacircncia eacute frequentemente usada em grandes quantidades ou por periacuteodo maior do que o intencionado 4 Um desejo persistente ou esforccedilo sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestatildeo da substacircncia 5 Grandes periacuteodos de tempo utilizados em atividades necessaacuterias para obter a substacircncia usaacute-la ou recuperar-se de seus efeitos 6 Reduzir ou abandonar atividades sociais recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substacircncia 7 Uso continuado da substacircncia apesar do conhecimento de ter um problema fiacutesico ou psicoloacutegico ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substacircncia
O diagnoacutestico de dependecircncia deve ser feito se trecircs ou
mais dos seguintes satildeo experienciados ou manifestados
durante o ano anterior
1 Um desejo forte ou senso de compulsatildeo para consumir
a substacircncia
2 Dificuldades em controlar o comportamento de
consumir a substacircncia em termos de iniacutecio teacutermino ou
niacuteveis de consumo
3 Estado de abstinecircncia fisioloacutegica quando o uso da
substacircncia cessou ou foi reduzido como evidenciado
por siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica para a
substacircncia ou o uso da mesma substacircncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a intenccedilatildeo de aliviar ou
evitar os sintomas de abstinecircncia
4 Evidecircncia de toleracircncia de tal forma que doses
crescentes da substacircncia psicoativa satildeo requeridas para
alcanccedilar efeitos originalmente produzidos por doses mais
baixas
5 Abandono progressivo de prazeres alternativos em
favor do uso da substacircncia psicoativa aumento da
quantidade de tempo necessaacuterio para obter ou tomar a
substacircncia ou recuperar-se de seus efeitos
6 Persistecircncia no uso da substacircncia a despeito de
evidecircncia clara de consequecircncias manifestamente
nocivas tais como dano ao fiacutegado por consumo
excessivo de bebidas alcooacutelicas estados de humor
depressivos consequentes a periacuteodos de consumo
excessivo
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
20
Na toleracircncia com benzodiazepiacutenicos ocorre uma toleracircncia do tipo
funcional cujos mecanismos envolvem alteraccedilotildees de nuacutemero ou sensibilidade dos
receptores modificaccedilotildees no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanccedilas
na neurotransmissatildeo noradreneacutergica ou serotoneacutergica em sistemas em que o GABA
interage (OGA 2008 MARIZ e SILVA 2006)
Mudanccedilas neurofisioloacutegicas satildeo as primeiras respostas agrave ocupaccedilatildeo crocircnica
dos receptores de benzodiazepiacutenicos pois os receptores tecircm a capacidade de se
adaptar especialmente quando haacute exposiccedilatildeo crocircnica ou excessiva a eles O
mecanismo efetor que acopla o siacutetio de ligaccedilatildeo dos receptores de benzodiazepiacutenicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto eacute alterado reduzindo a eficaacutecia do
agonista e aumentando a eficaacutecia do agonista inverso O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABAcanal
de cloreto provavelmente por mudanccedila alosteacuterica (OGA 2008 STAHL 2010
MARIZ SILVA 2006)
A dessensiblizaccedilatildeo eacute ainda outro estado do canal iocircnico controlado por
ligantes mostrado A dessensibilizaccedilatildeo do complexo receptor GABA-Acanal de
cloreto pode ser provocado pela exposiccedilatildeo prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulaccedilatildeo excessiva resultando em
diminuiccedilatildeo da potencializaccedilatildeo gabaeacutergica pelo diazepam e similares O agonista ao
agir num canal iocircnico controlado por ligantes induz primeiro uma alteraccedilatildeo na
conformaccedilatildeo do receptor que abre o canal poreacutem com a presenccedila contiacutenua do
agonista leva com o tempo a outra alteraccedilatildeo da conformaccedilatildeo em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista mesmo que este ainda esteja presente
Considera-se entatildeo que esse receptor esteja dessensibilizado O estado de
dessensibilizaccedilatildeo pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente raacutepida
pela remoccedilatildeo do agonista Entretanto se o agonista permanecer muito mais tempo
por uma questatildeo de horas o receptor eacute convertido do estado de dessensibilizaccedilatildeo
simples para o de inativo (STAHL 2010 MARIZ SILVA 2006)
O meacutedico natildeo deve esperar o paciente preencher todos os criteacuterios de
dependecircncia para comeccedilar a retirada da medicaccedilatildeo porque os pacientes em uso de
benzodiazepiacutenicos natildeo se encaixam nos criteacuterios claacutessicos de dependecircncia Essa
dependecircncia pode ocorrer mesmo em doses terapecircuticas A melhor maneira de lidar
com a dependecircncia eacute retirar gradualmente a medicaccedilatildeo ou substituir por um faacutermaco
de meia-vida maior como por exemplo o diazepam que eacute absorvido rapidamente e
21
possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
22
Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
23
cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
6 REFEREcircNCIAS
ALBERTINO Seacutergio MOREIRA FILHO Pedro Ferreira Moreira Benzodiazepiacutenicos atualidades Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia v7 n1 p25-7 abr 2000
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COELHO Fernando Morgadinho Santos et al Benzodiazepiacutenicos uso cliacutenico e perspectivas Revista Brasileira de Medicina Satildeo Paulo Moreira Jr v 63 n 5 p 196-200 Mai 2006
CONSELHO FEDERAL DE FARMAacuteCIA (CFF) Resoluccedilatildeo nordm 417 de 2004 Coacutedigo
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30
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Universitaacuterio Filadeacutelfia ndash Unifil Londrina 2012
ABSTRACT
With the changing lifestyle of the population is possible to observe an increasing
demand for drugs that may relieve symptoms such as stress and anxiety This
increased demand with inappropriate prescriptions unprepared professionals
contribute to the growing misuse of the drug class of benzodiazepines (BZDs)
increasing the likelihood of adverse reactions poisoning and also addiction to these
drugs The action of benzodiazepines is due to interaction with receptors gamma-
aminobutyric acid (GABA) subtype of the GABA-A causing an increased frequency
of opening of chloride channels responsible for the propagation of stimuli of
postsynaptic neurons Chronic use can lead to the development of tolerance and
dependence to benzodiazepines This study aims to evaluate the chronic use and
subsequent addiction to benzodiazepines To develop this study was a survey of
scientific data based on analysis of articles and literature related to the subject The
papers in relation to benzodiazepines were obtained by direct search in indexed
databases using the following keywords and their corresponding Portuguese
Benzodiazepines dependence addiction There was no definition of the publication
period but had preferred the most recent articles The bases were searched with
Google Scholar OvidSP Scopus Web of Knowledge Scientific Electronic Library
Online (SciELO)
Keywords Benzodiazepine Chronic use Dependence
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias p 19 Quadro 2 Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substancias p 22
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO-------------------------------------------------------------------------------------8
2 METODOLOGIA----------------------------------------------------------------------------------10
3 BENZODIAZEPIacuteNICOS-------------------------------------------------------------------------11
31 ASPECTOS FARMACOCINEacuteTICOS-----------------------------------------------------12
32 ASPECTOS FARMACODINAcircMICOS----------------------------------------------------15
33 DEPENDEcircNCIA E TOLERAcircNCIA---------------------------------------------------------16
34 SUPERDOSAGEM DOS MEDICAMENTOS BENZODIAZEPIacuteNICOS-----------21
35 USO INDEVIDO E ABUSO------------------------------------------------------------------22
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA-----------------------------------------------------------------26
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS-------------------------------------------------------------------28
6 REFEREcircNCIAS ---------------------------------------------------------------------------------29
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
A mudanccedila de haacutebitos de vida da populaccedilatildeo vem gerando uma crescente
procura por medicamentos destinados a aliviar sintomas como estresse e
ansiedade Essa procura acentuada juntamente com prescriccedilotildees inapropriadas de
profissionais pouco preparados contribuem para o crescente uso indiscriminado de
medicamentos da classe dos benzodiazepiacutenicos (BZDs) aumentando a
probabilidade de reaccedilotildees adversas intoxicaccedilotildees e tambeacutem a dependecircncia a esses
faacutermacos
Os Benzodiazepiacutenicos (BZDs) satildeo faacutermacos que possuem a capacidade de
deprimir o Sistema Nervoso Central (SNC) sendo considerado o grupo mais
utilizado no tratamento da ansiedade e insocircnia Os principais efeitos dessa classe
satildeo reduccedilatildeo da ansiedade sedaccedilatildeo relaxamento muscular amneacutesia anteroacutegrada e
efeito anticonvulsivante A histoacuteria dos BZDs iniciou-se em 1961 com a descoberta
acidental do Clordiazepoacutexido e rapidamente tornaram-se os faacutermacos mais
prescritos no mundo (RANG DALE 2007) Por serem considerados medicamentos
eficazes relativamente seguros e com boa toleracircncia conquistaram a classe meacutedica
e despertaram o interesse da populaccedilatildeo (BERNIK 1999) A accedilatildeo dos BZDs ocorre
devido agrave interaccedilatildeo com receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) e soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos por
ter um iacutendice terapecircutico maior (SEIBEL TOSCANO 2000)
Por serem uma classe de medicamento segura muitos meacutedicos
principalmente cliacutenicos gerais prescrevem os BZDs aos seus pacientes e na maioria
das vezes natildeo fornecem as informaccedilotildees necessaacuterias quanto aos efeitos adversos e
riscos do uso crocircnico destes faacutermacos o que vem acentuando e tornando
preocupante o nuacutemero de casos de dependecircncia devido ao uso abusivo O conceito
de que essas drogas possuem potencial para ser abusada natildeo vem dos dias atuais
apenas com vinte anos apoacutes o lanccedilamento seu uso tanto na medicina geral como
na psiquiatria teve um aumento significativo sendo que no final da deacutecada de 1970
essas drogas jaacute ocupavam a posiccedilatildeo de mais prescritas no mundo para o tratamento
das doenccedilas que afetavam o SNC (BERNIK 1999) Poreacutem recentes estudos
mostram que o abuso desta classe ainda pode estar em ascensatildeo Em pesquisa
divulgada recentemente realizada pelo IMS Health demonstrou que o Rivotrilreg
9
(Clonazepam) foi o segundo medicamento mais consumido no Brasil em 2008
sendo que em 2004 ele aparecia em sexto lugar Essa pesquisa soacute corrobora o
aumento do consumo dos BZDs
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse prescriccedilotildees inadequadas e grande aceitaccedilatildeo devido agrave
acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento de casos
relacionados ao uso abusivo de BZDs tendo como consequumlecircncia disso dependecircncia
e problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al 2003)
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e a meia-vida bioloacutegica O uso
prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a manifestaccedilatildeo da
siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias apoacutes a retirada
do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a interrupccedilatildeo do
tratamento Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de
abstinecircncia e desaparecem em quatro semanas (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000)
Tendo em vista os problemas que podem ser gerados devido ao uso
incorreto dessas drogas este trabalho tem como objetivo geral avaliar atraveacutes de
uma revisatildeo bibliograacutefica o uso crocircnico e a consequumlente dependecircncia aos
benzodiazepiacutenicos e como objetivos especiacuteficos
bull Pesquisar aspectos farmacoloacutegicos da classe dos Benzodiazepiacutenicos
bull Avaliar o aumento do consumo de benzodiazepiacutenicos
bull Descrever a consequumlecircncia do uso crocircnico dos Benzodiazepiacutenicos
bull Descrever o potencial de dependecircncia dos Benzodiazepiacutenicos
bull Descrever a importacircncia da atenccedilatildeo farmacecircutica para promover o uso
racional de medicamentos
10
2 METODOLOGIA
Para elaboraccedilatildeo do trabalho seraacute realizado um levantamento de dados
cientiacuteficos baseando-se na anaacutelise de artigos e literatura relacionados ao assunto
Os artigos cientiacuteficos em relaccedilatildeo aos benzodiazepiacutenicos foram obtidos por busca
direta em bases de dados indexadas utilizando as seguintes palavras-chaves e
suas correspondentes em inglecircs benzodiazepiacutenicos dependecircncia addicccedilatildeo Natildeo
houve delimitaccedilatildeo do periacuteodo de publicaccedilatildeo poreacutem teratildeo preferecircncia os artigos
mais recentes As bases pesquisadas foram Google Acadecircmico OvidSP Scopus
Web of Knowledge Scientific Eletronic Library Online (SciELO)
11
3 BENZODIAZEPIacuteNICOS
Estima-se que 50 milhotildees de pessoas faccedilam uso diaacuterio de
benzodiazepiacutenicos e satildeo responsaacuteveis por metade das prescriccedilotildees de psicotroacutepicos
sendo o consumo crescente entre mulheres e idosos (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 CARVALHO 2006) Esses dois perfis predominantes de usuaacuterios
se devem ao fato da dificuldade de atingir o limiar do sono em idosos e a procura
constante pelo alivio de sintomas de ansiedade por mulheres de meia idade Um
trabalho realizado em Satildeo Paulo relata que alguns meacutedicos se referiram a
medicaccedilatildeo como algo que leva a falsa impressatildeo de resolver o problema dessas
mulheres e mostra que a proacutepria entrevistada afirma fazer uso dos BZD como
medida profilaacutetica a fim de evitar a ansiedade ocasionada por situaccedilotildees de estresse
(ORLANDI NOTO 2005)
Segundo o V Levantamento Nacional Sobre o Consumo de Drogas
Psicotroacutepicas entre Estudantes de Ensino Fundamental e Meacutedio da Rede Puacuteblica de
Ensino nas 27 Capitais Brasileiras realizado pelo CEBRIDUNIFESP (Centro
Brasileiro de Informaccedilotildees sobre Drogas Psicoativas) os ansioliacuteticos ocuparam o 3ordm
lugar com 41 com predomiacutenio do consumo do sexo feminino (OGA 2008)
Os BZD satildeo drogas de accedilatildeo direta do SNC que desempenham accedilotildees como
relaxante muscular hipnoacutetico sedativo anticonvulsivante bloqueador
neuromuscular em doses elevadas (COELHO et al 2006) Foram lanccedilados
comercialmente no inicio da deacutecada de 1960 e satildeo considerados drogas que
revolucionaram o tratamento de transtornos de ansiedade Sintetizados pelo doutor
Leo H Sternbach em meados da deacutecada de 1950 receberam essa denominaccedilatildeo
devido a sua estrutura central consistir em um anel benzeno fundida com um de sete
membros de 14-diazepina Assim como em outras descobertas cientiacuteficas no
desenvolvimento do primeiro BZD ocorreu a criaccedilatildeo acidental de um elemento o
clordiazepoacutexido cuja estrutura original atribuiacuteda agrave moleacutecula mudou inesperadamente
durante o processo de siacutentese (BERNIK 1999)
Milhares de compostos vecircm sendo desenvolvidos e cerca de 20 estatildeo
disponiacuteveis para uso cliacutenico Satildeo muito semelhantes em suas accedilotildees farmacoloacutegicas
De um ponto de vista cliacutenico as diferenccedilas de comportamento farmacocineacutetico entre
diferentes BZD podem ser consideradas mais importantes que as diferenccedilas de
perfil de atividade (RANG DALE 2007)
12
Os BZD vieram com o intuito de substituir outros faacutermacos utilizados
anteriormente para ansiedade como os barbituratos jaacute que os mesmos natildeo
atenuavam a ansiedade na maioria dos pacientes sem o efeito de sedaccedilatildeo que
acabava afetando a capacidade intelectual e motora Aleacutem disso os barbituratos
apresentavam possibilidades de abuso e dependecircncia assim como riscos de
superdosagem que ocorriam em doses bem proacuteximas da faixa terapecircutica Esses
problemas provocaram grande insatisfaccedilatildeo o que gerou uma crescente busca por
substacircncias ansioliacuteticas mais seguras e natildeo-sedantes Essa classe ficou conhecida
por sua eficaacutecia ansioliacutetica e hipnoacutetica juntamente ao seu baixo risco de efeitos
colaterais que pudessem levar a riscos de vida ou toxicidade na superdosagem
(BERNIK 1999)
31 Aspectos Farmacocineacuteticos
As diferenccedilas de inicio intensidade e duraccedilatildeo de efeitos entre os BZD
podem ser explicadas por suas propriedades farmacocineacuteticas Os
benzodiazepiacutenicos satildeo bem absorvidos pelo trato gastrointestinal atingindo uma
concentraccedilatildeo plasmaacutetica de pico em cerca de uma hora Eles podem ser
administrados por via oral transmucosa intravenosa e intramuscular A absorccedilatildeo
pode ser influenciada por alimentos terapia associada e por faacutermacos que alteram o
pH gaacutestrico (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009) Quando a
administraccedilatildeo ocorre pela via intramuscular a velocidade de absorccedilatildeo eacute influenciada
por outros fatores O clordiazepoacutexido e o diazepam apresentam absorccedilatildeo lenta e
erraacutetica por esta via de administraccedilatildeo tendo picos de concentraccedilatildeo plasmaacutetica
inferiores aos obtidos pela via oral Jaacute o lorazepam possui absorccedilatildeo mais confiaacutevel
raacutepida e completa e o midazolam por ser hidrossoluacutevel eacute rapidamente absorvido e
bem tolerado por esta via (BERNIK 1999)
A lipossolubilidade eacute uma caracteriacutestica importante dos benzodiazepiacutenicos
os quais possuem uma boa distribuiccedilatildeo tecidual e atravessam a barreira
hematoencefaacutelica com facilidade pois eacute ela quem determina a velocidade de
absorccedilatildeo a rapidez e a extensatildeo da distribuiccedilatildeo do faacutermaco Compostos mais
lipofiacutelicos como o diazepam possuem um iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido sendo mais
indicados como indutores do sono enquanto que os BZD que atingem um pico de
accedilatildeo mais lentamente com decliacutenio gradual da concentraccedilatildeo satildeo mais indicados
13
como ansioliacuteticos e anticonvulsivantes (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER
2010) Os BZD podem ainda atravessar a barreira placentaacuteria levando a chances de
anomalias congecircnitas e problemas neonatais Passam para o leite materno
ocasionando sedaccedilatildeo no receacutem-nascido (BERNIK 1999)
A maioria dos BZD liga-se altamente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas variando de
70 para o alprazolam a quase 99 para o diazepam Essa caracteriacutestica faz com
que fatores que levam a um aumento da fraccedilatildeo livre como estados carenciais
ocasionem uma intensificaccedilatildeo do efeito farmacoloacutegico E a quem a meia-vida
determina a duraccedilatildeo e intensidade de possiacuteveis sintomas de abstinecircncia (OGA
2008 SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003)
Os BZD de uso cliacutenico apresentam grande variaccedilatildeo quanto agrave duraccedilatildeo da
accedilatildeo e podem ser divididos em compostos de accedilatildeo ultracurta curta meacutedia e longa e
esta classificaccedilatildeo estaacute diretamente ligada ao tempo de meia-vida dos faacutermacos
como mostra a Tabela 1 Apesar dessa divisatildeo atualmente jaacute se sabe que o grau de
afinidade com o receptor tambeacutem pode interferir na duraccedilatildeo da accedilatildeo (RANG DALE
2007 VANTOUR ARZUAGA 2010 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
TABELA 1- Caracteriacutesticas dos benzodiazepiacutenicos no homem
Fonte Rang e Dale 2007
14
A biotransformaccedilatildeo dos BZD ocorre principalmente no fiacutegado pela accedilatildeo das
isoenzimas pertencentes ao sistema do citocromo P450 em especial as isoenzimas
CYP3A4 e CYP2C19 Essas isoenzimas tambeacutem estatildeo envolvidas no metabolismo
de muitos antidepressivos o que torna preocupante em casos de uso concomitante
dessas drogas pois pode ocorrer diminuiccedilatildeo da taxa de metabolizaccedilatildeo levando a
maiores efeitos de ambas aumentando assim o risco de acidentes (OGA 2008
SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 BERNIK 1999)
De acordo com a biotransformaccedilatildeo os BZD podem ser divididos em quatro
grupos (SEIBEL TOSCANO 2001)
bull Os compostos proacute-nordiazepam que satildeo geralmente formados por N-
dealquilaccedilao e satildeo metabolizados por hidroxilaccedilatildeo como por exemplo o
bromazepam e o diazepam
bull Os compostos de grupo do oxazepam que satildeo metabolizados por
conjugaccedilatildeo a um aacutecido glicurocircnico como por exemplo o oxazepam e o lorazepam
bull Os derivados NO2-benzodiazepiacutenicos como por exemplo o clonazepam e
o flunitrazepam
bull Os triazolo-benzodiazepiacutenicos que possuem vias de metabolizaccedilao
especiacutefica como por exemplo o alprazolam
Muitos satildeo convertidos a metaboacutelitos ativos como o N-desmetildiazepam
(nordazepam) cuja meia-vida de eliminaccedilatildeo eacute superior a 50 horas e isso ocasiona
efeitos cumulativos e ressacas longas quando administrados repetidamente (RANG
DALE 2007)
Durante a seleccedilatildeo do BZD devem ser levadas em consideraccedilatildeo as queixas
dos pacientes Pacientes com dificuldade de iniciar o sono mas que natildeo possuem
dificuldade para mantecirc-lo devem ser tratados com benzodiazepiacutenicos com o iniacutecio
raacutepido e meia-vida curta como o triazolam Jaacute um de efeito mais prolongado como o
flurazepam pode ser empregado ao paciente que apresenta insocircnia matinal ou
necessita tambeacutem de efeito ansioliacutetico durante o dia Outros benzodiazepiacutenicos
como o diazepam e o alprazolam satildeo utilizados para aliviar a ansiedade grave e
crocircnica bem como a ansiedade associada a algumas formas de depressatildeo e
esquizofrenia Jaacute a preparaccedilatildeo do paciente para procedimentos invasivos o
midazolam eacute frequentemente utilizado com sedativo e amneacutesico de iniacutecio raacutepido e
15
accedilatildeo curta Os benzodiazepiacutenicos facilitam o iniacutecio do sono e tambeacutem aumentam a
duraccedilatildeo global do sono (FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009)
Os metaboacutelitos dos benzodiazepiacutenicos satildeo excretados preferencialmente
pela urina na forma de glicuroniacutedios ou metaboacutelitos oxidados e em menor
concentraccedilatildeo nas fezes Uma pequena porcentagem eacute eliminada de forma
inalterada na urina (OGA 2008 GOLAN 2009)
32 Aspectos Farmacodinacircmicos
Os BZDs atuam como moduladores alosteacutericos positivos interagindo com os
receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) do subtipo GABA-A que estatildeo
localizados no coacutertex cerebelo e estruturas liacutembicas e que satildeo formados por cinco
unidades diferentes de proteiacutena (duas unidades alfa duas beta e uma gama) e
funcionam aumentando o influxo de iacuteons cloro provocando hiperpolarizaccedilatildeo da
membrana e diminui a excitabilidade neuronal (OGA 2008 GOLAN) Os BZD se
ligam especificamente na porccedilatildeo alfa do receptor formando um complexo entre o
receptor de GABA e o canal de cloreto aumentado a afinidade do GABA pelo
receptor GABA-A provocando uma maior frequumlecircncia de abertura de canais de
cloreto resultando em hiperpolarizaccedilatildeo da membrana inibindo a excitaccedilatildeo celular A
estrutura do receptor GABA estaacute representado pela Figura 1 (RANGDALE 2007
OGA 2008) Eles atuam como agonistas alosteacutericos fracos Os BZD soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos que
ativam diretamente o canal de cloreto e causam depressatildeo respiratoacuteria aleacutem de
apresentarem um maior iacutendice terapecircutico (SEIBEL TOSCANO 2000 OGA 2008
GOLAN 2009)
Os benzodiazepiacutenicos exercem um efeito ansioliacutetico atraveacutes da inibiccedilatildeo das
sinapses no sistema liacutembico uma regiatildeo do SNC que controla o comportamento
emocional e que se caracteriza por uma elevada densidade de receptores GABA-A
(GOLAN 2009)
O uso crocircnico de BZD pode levar ao desenvolvimento de toleracircncia quanto
maior tempo de uso e a dose maior o risco de desenvolver toleracircncia Ela ocorre
devido a mecanismos que envolvem neuroalteraccedilotildees como modificaccedilotildees de
receptores BZD na ligaccedilatildeo de GABA ao seu receptor e em mudanccedilas na
16
neurotransmissatildeo de noradrenalina ou serotonina em sistemas onde o GABA
interage (SEIBEL TOSCANO 2000)
Figura 1 Estrutura do receptor GABA
Fonte UUSI-OUKARI e KORPI 2010
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse haacutebitos de prescriccedilotildees inadequadas a introduccedilatildeo massiva de
novas drogas a pressatildeo propagandiacutestica da induacutestria farmacecircutica e a grande
aceitaccedilatildeo devido a acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento
de casos relacionados ao uso abusivo de BZD tendo como consequumlecircncia disso
dependecircncia e outros problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al
2003)
33 Dependecircncia e Toleracircncia
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e capacidade de se distribuir pelo
tecido cerebral a meia-vida bioloacutegica e os seus efeitos cumulativos Quanto maior a
lipossolubilidade e menor a meia-vida maior seraacute o potencial de dependecircncia da
droga A intensidade da siacutendrome de abstinecircncia tambeacutem possui relaccedilatildeo com as
propriedades farmacocineacuteticas dos benzodiazepiacutenicos Um faacutermaco de accedilatildeo lenta
distribuiccedilatildeo lenta com alta taxa ligaccedilatildeo agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e de demorada
17
biotransformaccedilatildeo geralmente originam sintomas de abstinecircncia menos intensos
Provavelmente por causa da adaptaccedilatildeo fisioloacutegica do organismo (OGA 2008)
O uso prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a
manifestaccedilatildeo da siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias
apoacutes a retirada do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a
interrupccedilatildeo do tratamento Os sintomas mais frequumlentes incluem tremores
taquicardia sudorese disforia cefaleacuteia ansiedade intensa agitaccedilatildeo insocircnia e
alteraccedilotildees do padratildeo do sono vertigens distuacuterbios gastrointestinais anorexia entre
outros Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de abstinecircncia
e desaparecem em quatro semanas Ela deve ser diferenciada dos sintomas de
rebote que se caracterizam pelo retorno dos sintomas anteriores soacute que de maneira
exacerbada (RANG DALE 2007 SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
Deve ser enfatizado que a toleracircncia que eacute a primeira manifestaccedilatildeo do uso
crocircnico e a siacutendrome de abstinecircncia satildeo fenocircmenos resultantes de adaptaccedilotildees
fisioloacutegicas reversiacuteveis que ocorrem como uma consequecircncia natural da exposiccedilatildeo
a um faacutermaco e que natildeo implicam em dependecircncia Jaacute o termo dependecircncia
atualmente tem sido definido como uma siacutendrome comportamental caracterizada
pela perda de controle (compulsatildeo) sobre o consumo do faacutermaco (fissura) mesmo
com intensos prejuiacutezos individuais e sociais Eacute considerada uma doenccedila crocircnica
incuraacutevel e sujeita a recaiacuteda ateacute mesmo anos apoacutes a abstinecircncia (OGA 2008
STAHL 2010)
A dependecircncia pode ser fiacutesica ou psicoloacutegica sendo que na maioria das
vezes satildeo observadas as duas O grau de dependecircncia varia de um paciente para
outro e pode ser influenciada por fatores como idade problemas pessoais eou
familiares trabalho predisposiccedilatildeo geneacutetica entre outros (MOREIRA FILHO
ALBERTINO 2000)
A dependecircncia eacute um conjunto de fenocircmenos fisioloacutegicos onde o individuo eacute
levado a um estado de uso compulsivo do faacutermaco ou droga de maneira
incontrolaacutevel (fissura) Ela geralmente ocorre com pacientes em tratamento
prolongados por mais de seis meses o maior risco de desenvolvimento de
dependecircncia ocorre pelo uso prolongado de doses maiores do que as terapecircuticas
O dependente se isola do contato com a famiacutelia amigos tem dificuldade no trabalho
e na escola podendo se envolver com o crime e o sistema de justiccedila criminal Para
18
o dependente a prioridade na vida passa a ser a obtenccedilatildeo da droga mesmo tendo
que correr vaacuterios riscos para alcanccedilar esse objetivo A dependecircncia possui um
componente geneacutetico significativo eacute estimado que 40-60 da vulnerabilidade agrave
dependecircncia pode ser atribuiacuteda a fatores geneacuteticos (STAHL 2010)
A capacidade do faacutermaco em estimular o usuaacuterio em sua obtenccedilatildeo e uso eacute
chamada de potencial de reforccedilo O poder reforccedilador de algumas drogas psicoativas
eacute um dos fatores mais importante do seu potencial de abuso Muitos
comportamentos satildeo reforccedilados positivamente e negativamente dependendo do
usuaacuterio uma mesma substancia pode ser considerada um reforccedilador negativo ou
positivo Trecircs sistemas cerebrais estariam envolvidos nas propriedades reforccediladoras
das drogas o dopamineacutergico o opioacuteide e o gabaeacutergico (SEIBEL TOSCANO 2001)
A dependecircncia eacute uma complexa doenccedila cerebral A prevenccedilatildeo agrave
dependecircncia e seu tratamento requer efetivamente a compreensatildeo de fatores
bioloacutegicos geneacuteticos sociais psicoloacutegicos e ambientais que levam o indiviacuteduo a
dependecircncia (OGA 2008) O Quadro 1 compara os criteacuterios do DSM-IV e CID-10
para Dependecircncia de Substacircncias
O primeiro fenocircmeno que se observa com o uso crocircnico dos
benzodiazepiacutenicos eacute o desenvolvimento da toleracircncia cuja velocidade de instalaccedilatildeo
varia para diferentes efeitos A toleracircncia ocorre quando a administraccedilatildeo repetida de
uma droga provoca um desvio da curva de dose-resposta para a direita de modo
que seja necessaacuteria uma maior dose (concentraccedilatildeo) da droga para produzir o
mesmo efeito Os efeitos da sedaccedilatildeo satildeo os primeiros a serem atenuados efeitos
anticonvulsivantes satildeo reduzidos mais lentamente e efeitos ansioliacuteticos demoram
mais para desaparecer O risco maior de toleracircncia ocorre com uso de doses
maiores do que as terapecircuticas e por longos periacuteodos de tempo (GOLAN 2009)
19
Quadro 1 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias
Criteacuterios do DSM-IV para Dependecircncia de Substacircncia Criteacuterios da CID-10 para Dependecircncia de Substacircncias
Um padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo manifestado por trecircs (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrendo durante qualquer tempo num periacuteodo de 12 meses 1 Toleracircncia definida por um dos seguintes criteacuterios a necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de substacircncias para atingir intoxicaccedilatildeo ou o efeito desejado b efeito nitidamente diminuiacutedo com o uso contiacutenuo da mesma quantidade da substacircncia 2 Abstinecircncia manifestada por um dos seguintes criteacuterios a siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica da substacircncia b a mesma substacircncia (ou outra bastante parecida) eacute usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinecircncia 3 A substacircncia eacute frequentemente usada em grandes quantidades ou por periacuteodo maior do que o intencionado 4 Um desejo persistente ou esforccedilo sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestatildeo da substacircncia 5 Grandes periacuteodos de tempo utilizados em atividades necessaacuterias para obter a substacircncia usaacute-la ou recuperar-se de seus efeitos 6 Reduzir ou abandonar atividades sociais recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substacircncia 7 Uso continuado da substacircncia apesar do conhecimento de ter um problema fiacutesico ou psicoloacutegico ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substacircncia
O diagnoacutestico de dependecircncia deve ser feito se trecircs ou
mais dos seguintes satildeo experienciados ou manifestados
durante o ano anterior
1 Um desejo forte ou senso de compulsatildeo para consumir
a substacircncia
2 Dificuldades em controlar o comportamento de
consumir a substacircncia em termos de iniacutecio teacutermino ou
niacuteveis de consumo
3 Estado de abstinecircncia fisioloacutegica quando o uso da
substacircncia cessou ou foi reduzido como evidenciado
por siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica para a
substacircncia ou o uso da mesma substacircncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a intenccedilatildeo de aliviar ou
evitar os sintomas de abstinecircncia
4 Evidecircncia de toleracircncia de tal forma que doses
crescentes da substacircncia psicoativa satildeo requeridas para
alcanccedilar efeitos originalmente produzidos por doses mais
baixas
5 Abandono progressivo de prazeres alternativos em
favor do uso da substacircncia psicoativa aumento da
quantidade de tempo necessaacuterio para obter ou tomar a
substacircncia ou recuperar-se de seus efeitos
6 Persistecircncia no uso da substacircncia a despeito de
evidecircncia clara de consequecircncias manifestamente
nocivas tais como dano ao fiacutegado por consumo
excessivo de bebidas alcooacutelicas estados de humor
depressivos consequentes a periacuteodos de consumo
excessivo
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
20
Na toleracircncia com benzodiazepiacutenicos ocorre uma toleracircncia do tipo
funcional cujos mecanismos envolvem alteraccedilotildees de nuacutemero ou sensibilidade dos
receptores modificaccedilotildees no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanccedilas
na neurotransmissatildeo noradreneacutergica ou serotoneacutergica em sistemas em que o GABA
interage (OGA 2008 MARIZ e SILVA 2006)
Mudanccedilas neurofisioloacutegicas satildeo as primeiras respostas agrave ocupaccedilatildeo crocircnica
dos receptores de benzodiazepiacutenicos pois os receptores tecircm a capacidade de se
adaptar especialmente quando haacute exposiccedilatildeo crocircnica ou excessiva a eles O
mecanismo efetor que acopla o siacutetio de ligaccedilatildeo dos receptores de benzodiazepiacutenicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto eacute alterado reduzindo a eficaacutecia do
agonista e aumentando a eficaacutecia do agonista inverso O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABAcanal
de cloreto provavelmente por mudanccedila alosteacuterica (OGA 2008 STAHL 2010
MARIZ SILVA 2006)
A dessensiblizaccedilatildeo eacute ainda outro estado do canal iocircnico controlado por
ligantes mostrado A dessensibilizaccedilatildeo do complexo receptor GABA-Acanal de
cloreto pode ser provocado pela exposiccedilatildeo prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulaccedilatildeo excessiva resultando em
diminuiccedilatildeo da potencializaccedilatildeo gabaeacutergica pelo diazepam e similares O agonista ao
agir num canal iocircnico controlado por ligantes induz primeiro uma alteraccedilatildeo na
conformaccedilatildeo do receptor que abre o canal poreacutem com a presenccedila contiacutenua do
agonista leva com o tempo a outra alteraccedilatildeo da conformaccedilatildeo em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista mesmo que este ainda esteja presente
Considera-se entatildeo que esse receptor esteja dessensibilizado O estado de
dessensibilizaccedilatildeo pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente raacutepida
pela remoccedilatildeo do agonista Entretanto se o agonista permanecer muito mais tempo
por uma questatildeo de horas o receptor eacute convertido do estado de dessensibilizaccedilatildeo
simples para o de inativo (STAHL 2010 MARIZ SILVA 2006)
O meacutedico natildeo deve esperar o paciente preencher todos os criteacuterios de
dependecircncia para comeccedilar a retirada da medicaccedilatildeo porque os pacientes em uso de
benzodiazepiacutenicos natildeo se encaixam nos criteacuterios claacutessicos de dependecircncia Essa
dependecircncia pode ocorrer mesmo em doses terapecircuticas A melhor maneira de lidar
com a dependecircncia eacute retirar gradualmente a medicaccedilatildeo ou substituir por um faacutermaco
de meia-vida maior como por exemplo o diazepam que eacute absorvido rapidamente e
21
possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
22
Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
23
cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
6 REFEREcircNCIAS
ALBERTINO Seacutergio MOREIRA FILHO Pedro Ferreira Moreira Benzodiazepiacutenicos atualidades Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia v7 n1 p25-7 abr 2000
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias p 19 Quadro 2 Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substancias p 22
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO-------------------------------------------------------------------------------------8
2 METODOLOGIA----------------------------------------------------------------------------------10
3 BENZODIAZEPIacuteNICOS-------------------------------------------------------------------------11
31 ASPECTOS FARMACOCINEacuteTICOS-----------------------------------------------------12
32 ASPECTOS FARMACODINAcircMICOS----------------------------------------------------15
33 DEPENDEcircNCIA E TOLERAcircNCIA---------------------------------------------------------16
34 SUPERDOSAGEM DOS MEDICAMENTOS BENZODIAZEPIacuteNICOS-----------21
35 USO INDEVIDO E ABUSO------------------------------------------------------------------22
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA-----------------------------------------------------------------26
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS-------------------------------------------------------------------28
6 REFEREcircNCIAS ---------------------------------------------------------------------------------29
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
A mudanccedila de haacutebitos de vida da populaccedilatildeo vem gerando uma crescente
procura por medicamentos destinados a aliviar sintomas como estresse e
ansiedade Essa procura acentuada juntamente com prescriccedilotildees inapropriadas de
profissionais pouco preparados contribuem para o crescente uso indiscriminado de
medicamentos da classe dos benzodiazepiacutenicos (BZDs) aumentando a
probabilidade de reaccedilotildees adversas intoxicaccedilotildees e tambeacutem a dependecircncia a esses
faacutermacos
Os Benzodiazepiacutenicos (BZDs) satildeo faacutermacos que possuem a capacidade de
deprimir o Sistema Nervoso Central (SNC) sendo considerado o grupo mais
utilizado no tratamento da ansiedade e insocircnia Os principais efeitos dessa classe
satildeo reduccedilatildeo da ansiedade sedaccedilatildeo relaxamento muscular amneacutesia anteroacutegrada e
efeito anticonvulsivante A histoacuteria dos BZDs iniciou-se em 1961 com a descoberta
acidental do Clordiazepoacutexido e rapidamente tornaram-se os faacutermacos mais
prescritos no mundo (RANG DALE 2007) Por serem considerados medicamentos
eficazes relativamente seguros e com boa toleracircncia conquistaram a classe meacutedica
e despertaram o interesse da populaccedilatildeo (BERNIK 1999) A accedilatildeo dos BZDs ocorre
devido agrave interaccedilatildeo com receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) e soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos por
ter um iacutendice terapecircutico maior (SEIBEL TOSCANO 2000)
Por serem uma classe de medicamento segura muitos meacutedicos
principalmente cliacutenicos gerais prescrevem os BZDs aos seus pacientes e na maioria
das vezes natildeo fornecem as informaccedilotildees necessaacuterias quanto aos efeitos adversos e
riscos do uso crocircnico destes faacutermacos o que vem acentuando e tornando
preocupante o nuacutemero de casos de dependecircncia devido ao uso abusivo O conceito
de que essas drogas possuem potencial para ser abusada natildeo vem dos dias atuais
apenas com vinte anos apoacutes o lanccedilamento seu uso tanto na medicina geral como
na psiquiatria teve um aumento significativo sendo que no final da deacutecada de 1970
essas drogas jaacute ocupavam a posiccedilatildeo de mais prescritas no mundo para o tratamento
das doenccedilas que afetavam o SNC (BERNIK 1999) Poreacutem recentes estudos
mostram que o abuso desta classe ainda pode estar em ascensatildeo Em pesquisa
divulgada recentemente realizada pelo IMS Health demonstrou que o Rivotrilreg
9
(Clonazepam) foi o segundo medicamento mais consumido no Brasil em 2008
sendo que em 2004 ele aparecia em sexto lugar Essa pesquisa soacute corrobora o
aumento do consumo dos BZDs
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse prescriccedilotildees inadequadas e grande aceitaccedilatildeo devido agrave
acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento de casos
relacionados ao uso abusivo de BZDs tendo como consequumlecircncia disso dependecircncia
e problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al 2003)
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e a meia-vida bioloacutegica O uso
prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a manifestaccedilatildeo da
siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias apoacutes a retirada
do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a interrupccedilatildeo do
tratamento Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de
abstinecircncia e desaparecem em quatro semanas (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000)
Tendo em vista os problemas que podem ser gerados devido ao uso
incorreto dessas drogas este trabalho tem como objetivo geral avaliar atraveacutes de
uma revisatildeo bibliograacutefica o uso crocircnico e a consequumlente dependecircncia aos
benzodiazepiacutenicos e como objetivos especiacuteficos
bull Pesquisar aspectos farmacoloacutegicos da classe dos Benzodiazepiacutenicos
bull Avaliar o aumento do consumo de benzodiazepiacutenicos
bull Descrever a consequumlecircncia do uso crocircnico dos Benzodiazepiacutenicos
bull Descrever o potencial de dependecircncia dos Benzodiazepiacutenicos
bull Descrever a importacircncia da atenccedilatildeo farmacecircutica para promover o uso
racional de medicamentos
10
2 METODOLOGIA
Para elaboraccedilatildeo do trabalho seraacute realizado um levantamento de dados
cientiacuteficos baseando-se na anaacutelise de artigos e literatura relacionados ao assunto
Os artigos cientiacuteficos em relaccedilatildeo aos benzodiazepiacutenicos foram obtidos por busca
direta em bases de dados indexadas utilizando as seguintes palavras-chaves e
suas correspondentes em inglecircs benzodiazepiacutenicos dependecircncia addicccedilatildeo Natildeo
houve delimitaccedilatildeo do periacuteodo de publicaccedilatildeo poreacutem teratildeo preferecircncia os artigos
mais recentes As bases pesquisadas foram Google Acadecircmico OvidSP Scopus
Web of Knowledge Scientific Eletronic Library Online (SciELO)
11
3 BENZODIAZEPIacuteNICOS
Estima-se que 50 milhotildees de pessoas faccedilam uso diaacuterio de
benzodiazepiacutenicos e satildeo responsaacuteveis por metade das prescriccedilotildees de psicotroacutepicos
sendo o consumo crescente entre mulheres e idosos (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 CARVALHO 2006) Esses dois perfis predominantes de usuaacuterios
se devem ao fato da dificuldade de atingir o limiar do sono em idosos e a procura
constante pelo alivio de sintomas de ansiedade por mulheres de meia idade Um
trabalho realizado em Satildeo Paulo relata que alguns meacutedicos se referiram a
medicaccedilatildeo como algo que leva a falsa impressatildeo de resolver o problema dessas
mulheres e mostra que a proacutepria entrevistada afirma fazer uso dos BZD como
medida profilaacutetica a fim de evitar a ansiedade ocasionada por situaccedilotildees de estresse
(ORLANDI NOTO 2005)
Segundo o V Levantamento Nacional Sobre o Consumo de Drogas
Psicotroacutepicas entre Estudantes de Ensino Fundamental e Meacutedio da Rede Puacuteblica de
Ensino nas 27 Capitais Brasileiras realizado pelo CEBRIDUNIFESP (Centro
Brasileiro de Informaccedilotildees sobre Drogas Psicoativas) os ansioliacuteticos ocuparam o 3ordm
lugar com 41 com predomiacutenio do consumo do sexo feminino (OGA 2008)
Os BZD satildeo drogas de accedilatildeo direta do SNC que desempenham accedilotildees como
relaxante muscular hipnoacutetico sedativo anticonvulsivante bloqueador
neuromuscular em doses elevadas (COELHO et al 2006) Foram lanccedilados
comercialmente no inicio da deacutecada de 1960 e satildeo considerados drogas que
revolucionaram o tratamento de transtornos de ansiedade Sintetizados pelo doutor
Leo H Sternbach em meados da deacutecada de 1950 receberam essa denominaccedilatildeo
devido a sua estrutura central consistir em um anel benzeno fundida com um de sete
membros de 14-diazepina Assim como em outras descobertas cientiacuteficas no
desenvolvimento do primeiro BZD ocorreu a criaccedilatildeo acidental de um elemento o
clordiazepoacutexido cuja estrutura original atribuiacuteda agrave moleacutecula mudou inesperadamente
durante o processo de siacutentese (BERNIK 1999)
Milhares de compostos vecircm sendo desenvolvidos e cerca de 20 estatildeo
disponiacuteveis para uso cliacutenico Satildeo muito semelhantes em suas accedilotildees farmacoloacutegicas
De um ponto de vista cliacutenico as diferenccedilas de comportamento farmacocineacutetico entre
diferentes BZD podem ser consideradas mais importantes que as diferenccedilas de
perfil de atividade (RANG DALE 2007)
12
Os BZD vieram com o intuito de substituir outros faacutermacos utilizados
anteriormente para ansiedade como os barbituratos jaacute que os mesmos natildeo
atenuavam a ansiedade na maioria dos pacientes sem o efeito de sedaccedilatildeo que
acabava afetando a capacidade intelectual e motora Aleacutem disso os barbituratos
apresentavam possibilidades de abuso e dependecircncia assim como riscos de
superdosagem que ocorriam em doses bem proacuteximas da faixa terapecircutica Esses
problemas provocaram grande insatisfaccedilatildeo o que gerou uma crescente busca por
substacircncias ansioliacuteticas mais seguras e natildeo-sedantes Essa classe ficou conhecida
por sua eficaacutecia ansioliacutetica e hipnoacutetica juntamente ao seu baixo risco de efeitos
colaterais que pudessem levar a riscos de vida ou toxicidade na superdosagem
(BERNIK 1999)
31 Aspectos Farmacocineacuteticos
As diferenccedilas de inicio intensidade e duraccedilatildeo de efeitos entre os BZD
podem ser explicadas por suas propriedades farmacocineacuteticas Os
benzodiazepiacutenicos satildeo bem absorvidos pelo trato gastrointestinal atingindo uma
concentraccedilatildeo plasmaacutetica de pico em cerca de uma hora Eles podem ser
administrados por via oral transmucosa intravenosa e intramuscular A absorccedilatildeo
pode ser influenciada por alimentos terapia associada e por faacutermacos que alteram o
pH gaacutestrico (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009) Quando a
administraccedilatildeo ocorre pela via intramuscular a velocidade de absorccedilatildeo eacute influenciada
por outros fatores O clordiazepoacutexido e o diazepam apresentam absorccedilatildeo lenta e
erraacutetica por esta via de administraccedilatildeo tendo picos de concentraccedilatildeo plasmaacutetica
inferiores aos obtidos pela via oral Jaacute o lorazepam possui absorccedilatildeo mais confiaacutevel
raacutepida e completa e o midazolam por ser hidrossoluacutevel eacute rapidamente absorvido e
bem tolerado por esta via (BERNIK 1999)
A lipossolubilidade eacute uma caracteriacutestica importante dos benzodiazepiacutenicos
os quais possuem uma boa distribuiccedilatildeo tecidual e atravessam a barreira
hematoencefaacutelica com facilidade pois eacute ela quem determina a velocidade de
absorccedilatildeo a rapidez e a extensatildeo da distribuiccedilatildeo do faacutermaco Compostos mais
lipofiacutelicos como o diazepam possuem um iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido sendo mais
indicados como indutores do sono enquanto que os BZD que atingem um pico de
accedilatildeo mais lentamente com decliacutenio gradual da concentraccedilatildeo satildeo mais indicados
13
como ansioliacuteticos e anticonvulsivantes (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER
2010) Os BZD podem ainda atravessar a barreira placentaacuteria levando a chances de
anomalias congecircnitas e problemas neonatais Passam para o leite materno
ocasionando sedaccedilatildeo no receacutem-nascido (BERNIK 1999)
A maioria dos BZD liga-se altamente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas variando de
70 para o alprazolam a quase 99 para o diazepam Essa caracteriacutestica faz com
que fatores que levam a um aumento da fraccedilatildeo livre como estados carenciais
ocasionem uma intensificaccedilatildeo do efeito farmacoloacutegico E a quem a meia-vida
determina a duraccedilatildeo e intensidade de possiacuteveis sintomas de abstinecircncia (OGA
2008 SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003)
Os BZD de uso cliacutenico apresentam grande variaccedilatildeo quanto agrave duraccedilatildeo da
accedilatildeo e podem ser divididos em compostos de accedilatildeo ultracurta curta meacutedia e longa e
esta classificaccedilatildeo estaacute diretamente ligada ao tempo de meia-vida dos faacutermacos
como mostra a Tabela 1 Apesar dessa divisatildeo atualmente jaacute se sabe que o grau de
afinidade com o receptor tambeacutem pode interferir na duraccedilatildeo da accedilatildeo (RANG DALE
2007 VANTOUR ARZUAGA 2010 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
TABELA 1- Caracteriacutesticas dos benzodiazepiacutenicos no homem
Fonte Rang e Dale 2007
14
A biotransformaccedilatildeo dos BZD ocorre principalmente no fiacutegado pela accedilatildeo das
isoenzimas pertencentes ao sistema do citocromo P450 em especial as isoenzimas
CYP3A4 e CYP2C19 Essas isoenzimas tambeacutem estatildeo envolvidas no metabolismo
de muitos antidepressivos o que torna preocupante em casos de uso concomitante
dessas drogas pois pode ocorrer diminuiccedilatildeo da taxa de metabolizaccedilatildeo levando a
maiores efeitos de ambas aumentando assim o risco de acidentes (OGA 2008
SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 BERNIK 1999)
De acordo com a biotransformaccedilatildeo os BZD podem ser divididos em quatro
grupos (SEIBEL TOSCANO 2001)
bull Os compostos proacute-nordiazepam que satildeo geralmente formados por N-
dealquilaccedilao e satildeo metabolizados por hidroxilaccedilatildeo como por exemplo o
bromazepam e o diazepam
bull Os compostos de grupo do oxazepam que satildeo metabolizados por
conjugaccedilatildeo a um aacutecido glicurocircnico como por exemplo o oxazepam e o lorazepam
bull Os derivados NO2-benzodiazepiacutenicos como por exemplo o clonazepam e
o flunitrazepam
bull Os triazolo-benzodiazepiacutenicos que possuem vias de metabolizaccedilao
especiacutefica como por exemplo o alprazolam
Muitos satildeo convertidos a metaboacutelitos ativos como o N-desmetildiazepam
(nordazepam) cuja meia-vida de eliminaccedilatildeo eacute superior a 50 horas e isso ocasiona
efeitos cumulativos e ressacas longas quando administrados repetidamente (RANG
DALE 2007)
Durante a seleccedilatildeo do BZD devem ser levadas em consideraccedilatildeo as queixas
dos pacientes Pacientes com dificuldade de iniciar o sono mas que natildeo possuem
dificuldade para mantecirc-lo devem ser tratados com benzodiazepiacutenicos com o iniacutecio
raacutepido e meia-vida curta como o triazolam Jaacute um de efeito mais prolongado como o
flurazepam pode ser empregado ao paciente que apresenta insocircnia matinal ou
necessita tambeacutem de efeito ansioliacutetico durante o dia Outros benzodiazepiacutenicos
como o diazepam e o alprazolam satildeo utilizados para aliviar a ansiedade grave e
crocircnica bem como a ansiedade associada a algumas formas de depressatildeo e
esquizofrenia Jaacute a preparaccedilatildeo do paciente para procedimentos invasivos o
midazolam eacute frequentemente utilizado com sedativo e amneacutesico de iniacutecio raacutepido e
15
accedilatildeo curta Os benzodiazepiacutenicos facilitam o iniacutecio do sono e tambeacutem aumentam a
duraccedilatildeo global do sono (FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009)
Os metaboacutelitos dos benzodiazepiacutenicos satildeo excretados preferencialmente
pela urina na forma de glicuroniacutedios ou metaboacutelitos oxidados e em menor
concentraccedilatildeo nas fezes Uma pequena porcentagem eacute eliminada de forma
inalterada na urina (OGA 2008 GOLAN 2009)
32 Aspectos Farmacodinacircmicos
Os BZDs atuam como moduladores alosteacutericos positivos interagindo com os
receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) do subtipo GABA-A que estatildeo
localizados no coacutertex cerebelo e estruturas liacutembicas e que satildeo formados por cinco
unidades diferentes de proteiacutena (duas unidades alfa duas beta e uma gama) e
funcionam aumentando o influxo de iacuteons cloro provocando hiperpolarizaccedilatildeo da
membrana e diminui a excitabilidade neuronal (OGA 2008 GOLAN) Os BZD se
ligam especificamente na porccedilatildeo alfa do receptor formando um complexo entre o
receptor de GABA e o canal de cloreto aumentado a afinidade do GABA pelo
receptor GABA-A provocando uma maior frequumlecircncia de abertura de canais de
cloreto resultando em hiperpolarizaccedilatildeo da membrana inibindo a excitaccedilatildeo celular A
estrutura do receptor GABA estaacute representado pela Figura 1 (RANGDALE 2007
OGA 2008) Eles atuam como agonistas alosteacutericos fracos Os BZD soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos que
ativam diretamente o canal de cloreto e causam depressatildeo respiratoacuteria aleacutem de
apresentarem um maior iacutendice terapecircutico (SEIBEL TOSCANO 2000 OGA 2008
GOLAN 2009)
Os benzodiazepiacutenicos exercem um efeito ansioliacutetico atraveacutes da inibiccedilatildeo das
sinapses no sistema liacutembico uma regiatildeo do SNC que controla o comportamento
emocional e que se caracteriza por uma elevada densidade de receptores GABA-A
(GOLAN 2009)
O uso crocircnico de BZD pode levar ao desenvolvimento de toleracircncia quanto
maior tempo de uso e a dose maior o risco de desenvolver toleracircncia Ela ocorre
devido a mecanismos que envolvem neuroalteraccedilotildees como modificaccedilotildees de
receptores BZD na ligaccedilatildeo de GABA ao seu receptor e em mudanccedilas na
16
neurotransmissatildeo de noradrenalina ou serotonina em sistemas onde o GABA
interage (SEIBEL TOSCANO 2000)
Figura 1 Estrutura do receptor GABA
Fonte UUSI-OUKARI e KORPI 2010
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse haacutebitos de prescriccedilotildees inadequadas a introduccedilatildeo massiva de
novas drogas a pressatildeo propagandiacutestica da induacutestria farmacecircutica e a grande
aceitaccedilatildeo devido a acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento
de casos relacionados ao uso abusivo de BZD tendo como consequumlecircncia disso
dependecircncia e outros problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al
2003)
33 Dependecircncia e Toleracircncia
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e capacidade de se distribuir pelo
tecido cerebral a meia-vida bioloacutegica e os seus efeitos cumulativos Quanto maior a
lipossolubilidade e menor a meia-vida maior seraacute o potencial de dependecircncia da
droga A intensidade da siacutendrome de abstinecircncia tambeacutem possui relaccedilatildeo com as
propriedades farmacocineacuteticas dos benzodiazepiacutenicos Um faacutermaco de accedilatildeo lenta
distribuiccedilatildeo lenta com alta taxa ligaccedilatildeo agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e de demorada
17
biotransformaccedilatildeo geralmente originam sintomas de abstinecircncia menos intensos
Provavelmente por causa da adaptaccedilatildeo fisioloacutegica do organismo (OGA 2008)
O uso prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a
manifestaccedilatildeo da siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias
apoacutes a retirada do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a
interrupccedilatildeo do tratamento Os sintomas mais frequumlentes incluem tremores
taquicardia sudorese disforia cefaleacuteia ansiedade intensa agitaccedilatildeo insocircnia e
alteraccedilotildees do padratildeo do sono vertigens distuacuterbios gastrointestinais anorexia entre
outros Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de abstinecircncia
e desaparecem em quatro semanas Ela deve ser diferenciada dos sintomas de
rebote que se caracterizam pelo retorno dos sintomas anteriores soacute que de maneira
exacerbada (RANG DALE 2007 SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
Deve ser enfatizado que a toleracircncia que eacute a primeira manifestaccedilatildeo do uso
crocircnico e a siacutendrome de abstinecircncia satildeo fenocircmenos resultantes de adaptaccedilotildees
fisioloacutegicas reversiacuteveis que ocorrem como uma consequecircncia natural da exposiccedilatildeo
a um faacutermaco e que natildeo implicam em dependecircncia Jaacute o termo dependecircncia
atualmente tem sido definido como uma siacutendrome comportamental caracterizada
pela perda de controle (compulsatildeo) sobre o consumo do faacutermaco (fissura) mesmo
com intensos prejuiacutezos individuais e sociais Eacute considerada uma doenccedila crocircnica
incuraacutevel e sujeita a recaiacuteda ateacute mesmo anos apoacutes a abstinecircncia (OGA 2008
STAHL 2010)
A dependecircncia pode ser fiacutesica ou psicoloacutegica sendo que na maioria das
vezes satildeo observadas as duas O grau de dependecircncia varia de um paciente para
outro e pode ser influenciada por fatores como idade problemas pessoais eou
familiares trabalho predisposiccedilatildeo geneacutetica entre outros (MOREIRA FILHO
ALBERTINO 2000)
A dependecircncia eacute um conjunto de fenocircmenos fisioloacutegicos onde o individuo eacute
levado a um estado de uso compulsivo do faacutermaco ou droga de maneira
incontrolaacutevel (fissura) Ela geralmente ocorre com pacientes em tratamento
prolongados por mais de seis meses o maior risco de desenvolvimento de
dependecircncia ocorre pelo uso prolongado de doses maiores do que as terapecircuticas
O dependente se isola do contato com a famiacutelia amigos tem dificuldade no trabalho
e na escola podendo se envolver com o crime e o sistema de justiccedila criminal Para
18
o dependente a prioridade na vida passa a ser a obtenccedilatildeo da droga mesmo tendo
que correr vaacuterios riscos para alcanccedilar esse objetivo A dependecircncia possui um
componente geneacutetico significativo eacute estimado que 40-60 da vulnerabilidade agrave
dependecircncia pode ser atribuiacuteda a fatores geneacuteticos (STAHL 2010)
A capacidade do faacutermaco em estimular o usuaacuterio em sua obtenccedilatildeo e uso eacute
chamada de potencial de reforccedilo O poder reforccedilador de algumas drogas psicoativas
eacute um dos fatores mais importante do seu potencial de abuso Muitos
comportamentos satildeo reforccedilados positivamente e negativamente dependendo do
usuaacuterio uma mesma substancia pode ser considerada um reforccedilador negativo ou
positivo Trecircs sistemas cerebrais estariam envolvidos nas propriedades reforccediladoras
das drogas o dopamineacutergico o opioacuteide e o gabaeacutergico (SEIBEL TOSCANO 2001)
A dependecircncia eacute uma complexa doenccedila cerebral A prevenccedilatildeo agrave
dependecircncia e seu tratamento requer efetivamente a compreensatildeo de fatores
bioloacutegicos geneacuteticos sociais psicoloacutegicos e ambientais que levam o indiviacuteduo a
dependecircncia (OGA 2008) O Quadro 1 compara os criteacuterios do DSM-IV e CID-10
para Dependecircncia de Substacircncias
O primeiro fenocircmeno que se observa com o uso crocircnico dos
benzodiazepiacutenicos eacute o desenvolvimento da toleracircncia cuja velocidade de instalaccedilatildeo
varia para diferentes efeitos A toleracircncia ocorre quando a administraccedilatildeo repetida de
uma droga provoca um desvio da curva de dose-resposta para a direita de modo
que seja necessaacuteria uma maior dose (concentraccedilatildeo) da droga para produzir o
mesmo efeito Os efeitos da sedaccedilatildeo satildeo os primeiros a serem atenuados efeitos
anticonvulsivantes satildeo reduzidos mais lentamente e efeitos ansioliacuteticos demoram
mais para desaparecer O risco maior de toleracircncia ocorre com uso de doses
maiores do que as terapecircuticas e por longos periacuteodos de tempo (GOLAN 2009)
19
Quadro 1 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias
Criteacuterios do DSM-IV para Dependecircncia de Substacircncia Criteacuterios da CID-10 para Dependecircncia de Substacircncias
Um padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo manifestado por trecircs (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrendo durante qualquer tempo num periacuteodo de 12 meses 1 Toleracircncia definida por um dos seguintes criteacuterios a necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de substacircncias para atingir intoxicaccedilatildeo ou o efeito desejado b efeito nitidamente diminuiacutedo com o uso contiacutenuo da mesma quantidade da substacircncia 2 Abstinecircncia manifestada por um dos seguintes criteacuterios a siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica da substacircncia b a mesma substacircncia (ou outra bastante parecida) eacute usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinecircncia 3 A substacircncia eacute frequentemente usada em grandes quantidades ou por periacuteodo maior do que o intencionado 4 Um desejo persistente ou esforccedilo sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestatildeo da substacircncia 5 Grandes periacuteodos de tempo utilizados em atividades necessaacuterias para obter a substacircncia usaacute-la ou recuperar-se de seus efeitos 6 Reduzir ou abandonar atividades sociais recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substacircncia 7 Uso continuado da substacircncia apesar do conhecimento de ter um problema fiacutesico ou psicoloacutegico ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substacircncia
O diagnoacutestico de dependecircncia deve ser feito se trecircs ou
mais dos seguintes satildeo experienciados ou manifestados
durante o ano anterior
1 Um desejo forte ou senso de compulsatildeo para consumir
a substacircncia
2 Dificuldades em controlar o comportamento de
consumir a substacircncia em termos de iniacutecio teacutermino ou
niacuteveis de consumo
3 Estado de abstinecircncia fisioloacutegica quando o uso da
substacircncia cessou ou foi reduzido como evidenciado
por siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica para a
substacircncia ou o uso da mesma substacircncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a intenccedilatildeo de aliviar ou
evitar os sintomas de abstinecircncia
4 Evidecircncia de toleracircncia de tal forma que doses
crescentes da substacircncia psicoativa satildeo requeridas para
alcanccedilar efeitos originalmente produzidos por doses mais
baixas
5 Abandono progressivo de prazeres alternativos em
favor do uso da substacircncia psicoativa aumento da
quantidade de tempo necessaacuterio para obter ou tomar a
substacircncia ou recuperar-se de seus efeitos
6 Persistecircncia no uso da substacircncia a despeito de
evidecircncia clara de consequecircncias manifestamente
nocivas tais como dano ao fiacutegado por consumo
excessivo de bebidas alcooacutelicas estados de humor
depressivos consequentes a periacuteodos de consumo
excessivo
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
20
Na toleracircncia com benzodiazepiacutenicos ocorre uma toleracircncia do tipo
funcional cujos mecanismos envolvem alteraccedilotildees de nuacutemero ou sensibilidade dos
receptores modificaccedilotildees no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanccedilas
na neurotransmissatildeo noradreneacutergica ou serotoneacutergica em sistemas em que o GABA
interage (OGA 2008 MARIZ e SILVA 2006)
Mudanccedilas neurofisioloacutegicas satildeo as primeiras respostas agrave ocupaccedilatildeo crocircnica
dos receptores de benzodiazepiacutenicos pois os receptores tecircm a capacidade de se
adaptar especialmente quando haacute exposiccedilatildeo crocircnica ou excessiva a eles O
mecanismo efetor que acopla o siacutetio de ligaccedilatildeo dos receptores de benzodiazepiacutenicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto eacute alterado reduzindo a eficaacutecia do
agonista e aumentando a eficaacutecia do agonista inverso O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABAcanal
de cloreto provavelmente por mudanccedila alosteacuterica (OGA 2008 STAHL 2010
MARIZ SILVA 2006)
A dessensiblizaccedilatildeo eacute ainda outro estado do canal iocircnico controlado por
ligantes mostrado A dessensibilizaccedilatildeo do complexo receptor GABA-Acanal de
cloreto pode ser provocado pela exposiccedilatildeo prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulaccedilatildeo excessiva resultando em
diminuiccedilatildeo da potencializaccedilatildeo gabaeacutergica pelo diazepam e similares O agonista ao
agir num canal iocircnico controlado por ligantes induz primeiro uma alteraccedilatildeo na
conformaccedilatildeo do receptor que abre o canal poreacutem com a presenccedila contiacutenua do
agonista leva com o tempo a outra alteraccedilatildeo da conformaccedilatildeo em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista mesmo que este ainda esteja presente
Considera-se entatildeo que esse receptor esteja dessensibilizado O estado de
dessensibilizaccedilatildeo pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente raacutepida
pela remoccedilatildeo do agonista Entretanto se o agonista permanecer muito mais tempo
por uma questatildeo de horas o receptor eacute convertido do estado de dessensibilizaccedilatildeo
simples para o de inativo (STAHL 2010 MARIZ SILVA 2006)
O meacutedico natildeo deve esperar o paciente preencher todos os criteacuterios de
dependecircncia para comeccedilar a retirada da medicaccedilatildeo porque os pacientes em uso de
benzodiazepiacutenicos natildeo se encaixam nos criteacuterios claacutessicos de dependecircncia Essa
dependecircncia pode ocorrer mesmo em doses terapecircuticas A melhor maneira de lidar
com a dependecircncia eacute retirar gradualmente a medicaccedilatildeo ou substituir por um faacutermaco
de meia-vida maior como por exemplo o diazepam que eacute absorvido rapidamente e
21
possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
22
Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
23
cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
6 REFEREcircNCIAS
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CONSELHO FEDERAL DE FARMAacuteCIA (CFF) Resoluccedilatildeo nordm 417 de 2004 Coacutedigo
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO-------------------------------------------------------------------------------------8
2 METODOLOGIA----------------------------------------------------------------------------------10
3 BENZODIAZEPIacuteNICOS-------------------------------------------------------------------------11
31 ASPECTOS FARMACOCINEacuteTICOS-----------------------------------------------------12
32 ASPECTOS FARMACODINAcircMICOS----------------------------------------------------15
33 DEPENDEcircNCIA E TOLERAcircNCIA---------------------------------------------------------16
34 SUPERDOSAGEM DOS MEDICAMENTOS BENZODIAZEPIacuteNICOS-----------21
35 USO INDEVIDO E ABUSO------------------------------------------------------------------22
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA-----------------------------------------------------------------26
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS-------------------------------------------------------------------28
6 REFEREcircNCIAS ---------------------------------------------------------------------------------29
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
A mudanccedila de haacutebitos de vida da populaccedilatildeo vem gerando uma crescente
procura por medicamentos destinados a aliviar sintomas como estresse e
ansiedade Essa procura acentuada juntamente com prescriccedilotildees inapropriadas de
profissionais pouco preparados contribuem para o crescente uso indiscriminado de
medicamentos da classe dos benzodiazepiacutenicos (BZDs) aumentando a
probabilidade de reaccedilotildees adversas intoxicaccedilotildees e tambeacutem a dependecircncia a esses
faacutermacos
Os Benzodiazepiacutenicos (BZDs) satildeo faacutermacos que possuem a capacidade de
deprimir o Sistema Nervoso Central (SNC) sendo considerado o grupo mais
utilizado no tratamento da ansiedade e insocircnia Os principais efeitos dessa classe
satildeo reduccedilatildeo da ansiedade sedaccedilatildeo relaxamento muscular amneacutesia anteroacutegrada e
efeito anticonvulsivante A histoacuteria dos BZDs iniciou-se em 1961 com a descoberta
acidental do Clordiazepoacutexido e rapidamente tornaram-se os faacutermacos mais
prescritos no mundo (RANG DALE 2007) Por serem considerados medicamentos
eficazes relativamente seguros e com boa toleracircncia conquistaram a classe meacutedica
e despertaram o interesse da populaccedilatildeo (BERNIK 1999) A accedilatildeo dos BZDs ocorre
devido agrave interaccedilatildeo com receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) e soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos por
ter um iacutendice terapecircutico maior (SEIBEL TOSCANO 2000)
Por serem uma classe de medicamento segura muitos meacutedicos
principalmente cliacutenicos gerais prescrevem os BZDs aos seus pacientes e na maioria
das vezes natildeo fornecem as informaccedilotildees necessaacuterias quanto aos efeitos adversos e
riscos do uso crocircnico destes faacutermacos o que vem acentuando e tornando
preocupante o nuacutemero de casos de dependecircncia devido ao uso abusivo O conceito
de que essas drogas possuem potencial para ser abusada natildeo vem dos dias atuais
apenas com vinte anos apoacutes o lanccedilamento seu uso tanto na medicina geral como
na psiquiatria teve um aumento significativo sendo que no final da deacutecada de 1970
essas drogas jaacute ocupavam a posiccedilatildeo de mais prescritas no mundo para o tratamento
das doenccedilas que afetavam o SNC (BERNIK 1999) Poreacutem recentes estudos
mostram que o abuso desta classe ainda pode estar em ascensatildeo Em pesquisa
divulgada recentemente realizada pelo IMS Health demonstrou que o Rivotrilreg
9
(Clonazepam) foi o segundo medicamento mais consumido no Brasil em 2008
sendo que em 2004 ele aparecia em sexto lugar Essa pesquisa soacute corrobora o
aumento do consumo dos BZDs
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse prescriccedilotildees inadequadas e grande aceitaccedilatildeo devido agrave
acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento de casos
relacionados ao uso abusivo de BZDs tendo como consequumlecircncia disso dependecircncia
e problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al 2003)
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e a meia-vida bioloacutegica O uso
prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a manifestaccedilatildeo da
siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias apoacutes a retirada
do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a interrupccedilatildeo do
tratamento Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de
abstinecircncia e desaparecem em quatro semanas (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000)
Tendo em vista os problemas que podem ser gerados devido ao uso
incorreto dessas drogas este trabalho tem como objetivo geral avaliar atraveacutes de
uma revisatildeo bibliograacutefica o uso crocircnico e a consequumlente dependecircncia aos
benzodiazepiacutenicos e como objetivos especiacuteficos
bull Pesquisar aspectos farmacoloacutegicos da classe dos Benzodiazepiacutenicos
bull Avaliar o aumento do consumo de benzodiazepiacutenicos
bull Descrever a consequumlecircncia do uso crocircnico dos Benzodiazepiacutenicos
bull Descrever o potencial de dependecircncia dos Benzodiazepiacutenicos
bull Descrever a importacircncia da atenccedilatildeo farmacecircutica para promover o uso
racional de medicamentos
10
2 METODOLOGIA
Para elaboraccedilatildeo do trabalho seraacute realizado um levantamento de dados
cientiacuteficos baseando-se na anaacutelise de artigos e literatura relacionados ao assunto
Os artigos cientiacuteficos em relaccedilatildeo aos benzodiazepiacutenicos foram obtidos por busca
direta em bases de dados indexadas utilizando as seguintes palavras-chaves e
suas correspondentes em inglecircs benzodiazepiacutenicos dependecircncia addicccedilatildeo Natildeo
houve delimitaccedilatildeo do periacuteodo de publicaccedilatildeo poreacutem teratildeo preferecircncia os artigos
mais recentes As bases pesquisadas foram Google Acadecircmico OvidSP Scopus
Web of Knowledge Scientific Eletronic Library Online (SciELO)
11
3 BENZODIAZEPIacuteNICOS
Estima-se que 50 milhotildees de pessoas faccedilam uso diaacuterio de
benzodiazepiacutenicos e satildeo responsaacuteveis por metade das prescriccedilotildees de psicotroacutepicos
sendo o consumo crescente entre mulheres e idosos (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 CARVALHO 2006) Esses dois perfis predominantes de usuaacuterios
se devem ao fato da dificuldade de atingir o limiar do sono em idosos e a procura
constante pelo alivio de sintomas de ansiedade por mulheres de meia idade Um
trabalho realizado em Satildeo Paulo relata que alguns meacutedicos se referiram a
medicaccedilatildeo como algo que leva a falsa impressatildeo de resolver o problema dessas
mulheres e mostra que a proacutepria entrevistada afirma fazer uso dos BZD como
medida profilaacutetica a fim de evitar a ansiedade ocasionada por situaccedilotildees de estresse
(ORLANDI NOTO 2005)
Segundo o V Levantamento Nacional Sobre o Consumo de Drogas
Psicotroacutepicas entre Estudantes de Ensino Fundamental e Meacutedio da Rede Puacuteblica de
Ensino nas 27 Capitais Brasileiras realizado pelo CEBRIDUNIFESP (Centro
Brasileiro de Informaccedilotildees sobre Drogas Psicoativas) os ansioliacuteticos ocuparam o 3ordm
lugar com 41 com predomiacutenio do consumo do sexo feminino (OGA 2008)
Os BZD satildeo drogas de accedilatildeo direta do SNC que desempenham accedilotildees como
relaxante muscular hipnoacutetico sedativo anticonvulsivante bloqueador
neuromuscular em doses elevadas (COELHO et al 2006) Foram lanccedilados
comercialmente no inicio da deacutecada de 1960 e satildeo considerados drogas que
revolucionaram o tratamento de transtornos de ansiedade Sintetizados pelo doutor
Leo H Sternbach em meados da deacutecada de 1950 receberam essa denominaccedilatildeo
devido a sua estrutura central consistir em um anel benzeno fundida com um de sete
membros de 14-diazepina Assim como em outras descobertas cientiacuteficas no
desenvolvimento do primeiro BZD ocorreu a criaccedilatildeo acidental de um elemento o
clordiazepoacutexido cuja estrutura original atribuiacuteda agrave moleacutecula mudou inesperadamente
durante o processo de siacutentese (BERNIK 1999)
Milhares de compostos vecircm sendo desenvolvidos e cerca de 20 estatildeo
disponiacuteveis para uso cliacutenico Satildeo muito semelhantes em suas accedilotildees farmacoloacutegicas
De um ponto de vista cliacutenico as diferenccedilas de comportamento farmacocineacutetico entre
diferentes BZD podem ser consideradas mais importantes que as diferenccedilas de
perfil de atividade (RANG DALE 2007)
12
Os BZD vieram com o intuito de substituir outros faacutermacos utilizados
anteriormente para ansiedade como os barbituratos jaacute que os mesmos natildeo
atenuavam a ansiedade na maioria dos pacientes sem o efeito de sedaccedilatildeo que
acabava afetando a capacidade intelectual e motora Aleacutem disso os barbituratos
apresentavam possibilidades de abuso e dependecircncia assim como riscos de
superdosagem que ocorriam em doses bem proacuteximas da faixa terapecircutica Esses
problemas provocaram grande insatisfaccedilatildeo o que gerou uma crescente busca por
substacircncias ansioliacuteticas mais seguras e natildeo-sedantes Essa classe ficou conhecida
por sua eficaacutecia ansioliacutetica e hipnoacutetica juntamente ao seu baixo risco de efeitos
colaterais que pudessem levar a riscos de vida ou toxicidade na superdosagem
(BERNIK 1999)
31 Aspectos Farmacocineacuteticos
As diferenccedilas de inicio intensidade e duraccedilatildeo de efeitos entre os BZD
podem ser explicadas por suas propriedades farmacocineacuteticas Os
benzodiazepiacutenicos satildeo bem absorvidos pelo trato gastrointestinal atingindo uma
concentraccedilatildeo plasmaacutetica de pico em cerca de uma hora Eles podem ser
administrados por via oral transmucosa intravenosa e intramuscular A absorccedilatildeo
pode ser influenciada por alimentos terapia associada e por faacutermacos que alteram o
pH gaacutestrico (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009) Quando a
administraccedilatildeo ocorre pela via intramuscular a velocidade de absorccedilatildeo eacute influenciada
por outros fatores O clordiazepoacutexido e o diazepam apresentam absorccedilatildeo lenta e
erraacutetica por esta via de administraccedilatildeo tendo picos de concentraccedilatildeo plasmaacutetica
inferiores aos obtidos pela via oral Jaacute o lorazepam possui absorccedilatildeo mais confiaacutevel
raacutepida e completa e o midazolam por ser hidrossoluacutevel eacute rapidamente absorvido e
bem tolerado por esta via (BERNIK 1999)
A lipossolubilidade eacute uma caracteriacutestica importante dos benzodiazepiacutenicos
os quais possuem uma boa distribuiccedilatildeo tecidual e atravessam a barreira
hematoencefaacutelica com facilidade pois eacute ela quem determina a velocidade de
absorccedilatildeo a rapidez e a extensatildeo da distribuiccedilatildeo do faacutermaco Compostos mais
lipofiacutelicos como o diazepam possuem um iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido sendo mais
indicados como indutores do sono enquanto que os BZD que atingem um pico de
accedilatildeo mais lentamente com decliacutenio gradual da concentraccedilatildeo satildeo mais indicados
13
como ansioliacuteticos e anticonvulsivantes (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER
2010) Os BZD podem ainda atravessar a barreira placentaacuteria levando a chances de
anomalias congecircnitas e problemas neonatais Passam para o leite materno
ocasionando sedaccedilatildeo no receacutem-nascido (BERNIK 1999)
A maioria dos BZD liga-se altamente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas variando de
70 para o alprazolam a quase 99 para o diazepam Essa caracteriacutestica faz com
que fatores que levam a um aumento da fraccedilatildeo livre como estados carenciais
ocasionem uma intensificaccedilatildeo do efeito farmacoloacutegico E a quem a meia-vida
determina a duraccedilatildeo e intensidade de possiacuteveis sintomas de abstinecircncia (OGA
2008 SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003)
Os BZD de uso cliacutenico apresentam grande variaccedilatildeo quanto agrave duraccedilatildeo da
accedilatildeo e podem ser divididos em compostos de accedilatildeo ultracurta curta meacutedia e longa e
esta classificaccedilatildeo estaacute diretamente ligada ao tempo de meia-vida dos faacutermacos
como mostra a Tabela 1 Apesar dessa divisatildeo atualmente jaacute se sabe que o grau de
afinidade com o receptor tambeacutem pode interferir na duraccedilatildeo da accedilatildeo (RANG DALE
2007 VANTOUR ARZUAGA 2010 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
TABELA 1- Caracteriacutesticas dos benzodiazepiacutenicos no homem
Fonte Rang e Dale 2007
14
A biotransformaccedilatildeo dos BZD ocorre principalmente no fiacutegado pela accedilatildeo das
isoenzimas pertencentes ao sistema do citocromo P450 em especial as isoenzimas
CYP3A4 e CYP2C19 Essas isoenzimas tambeacutem estatildeo envolvidas no metabolismo
de muitos antidepressivos o que torna preocupante em casos de uso concomitante
dessas drogas pois pode ocorrer diminuiccedilatildeo da taxa de metabolizaccedilatildeo levando a
maiores efeitos de ambas aumentando assim o risco de acidentes (OGA 2008
SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 BERNIK 1999)
De acordo com a biotransformaccedilatildeo os BZD podem ser divididos em quatro
grupos (SEIBEL TOSCANO 2001)
bull Os compostos proacute-nordiazepam que satildeo geralmente formados por N-
dealquilaccedilao e satildeo metabolizados por hidroxilaccedilatildeo como por exemplo o
bromazepam e o diazepam
bull Os compostos de grupo do oxazepam que satildeo metabolizados por
conjugaccedilatildeo a um aacutecido glicurocircnico como por exemplo o oxazepam e o lorazepam
bull Os derivados NO2-benzodiazepiacutenicos como por exemplo o clonazepam e
o flunitrazepam
bull Os triazolo-benzodiazepiacutenicos que possuem vias de metabolizaccedilao
especiacutefica como por exemplo o alprazolam
Muitos satildeo convertidos a metaboacutelitos ativos como o N-desmetildiazepam
(nordazepam) cuja meia-vida de eliminaccedilatildeo eacute superior a 50 horas e isso ocasiona
efeitos cumulativos e ressacas longas quando administrados repetidamente (RANG
DALE 2007)
Durante a seleccedilatildeo do BZD devem ser levadas em consideraccedilatildeo as queixas
dos pacientes Pacientes com dificuldade de iniciar o sono mas que natildeo possuem
dificuldade para mantecirc-lo devem ser tratados com benzodiazepiacutenicos com o iniacutecio
raacutepido e meia-vida curta como o triazolam Jaacute um de efeito mais prolongado como o
flurazepam pode ser empregado ao paciente que apresenta insocircnia matinal ou
necessita tambeacutem de efeito ansioliacutetico durante o dia Outros benzodiazepiacutenicos
como o diazepam e o alprazolam satildeo utilizados para aliviar a ansiedade grave e
crocircnica bem como a ansiedade associada a algumas formas de depressatildeo e
esquizofrenia Jaacute a preparaccedilatildeo do paciente para procedimentos invasivos o
midazolam eacute frequentemente utilizado com sedativo e amneacutesico de iniacutecio raacutepido e
15
accedilatildeo curta Os benzodiazepiacutenicos facilitam o iniacutecio do sono e tambeacutem aumentam a
duraccedilatildeo global do sono (FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009)
Os metaboacutelitos dos benzodiazepiacutenicos satildeo excretados preferencialmente
pela urina na forma de glicuroniacutedios ou metaboacutelitos oxidados e em menor
concentraccedilatildeo nas fezes Uma pequena porcentagem eacute eliminada de forma
inalterada na urina (OGA 2008 GOLAN 2009)
32 Aspectos Farmacodinacircmicos
Os BZDs atuam como moduladores alosteacutericos positivos interagindo com os
receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) do subtipo GABA-A que estatildeo
localizados no coacutertex cerebelo e estruturas liacutembicas e que satildeo formados por cinco
unidades diferentes de proteiacutena (duas unidades alfa duas beta e uma gama) e
funcionam aumentando o influxo de iacuteons cloro provocando hiperpolarizaccedilatildeo da
membrana e diminui a excitabilidade neuronal (OGA 2008 GOLAN) Os BZD se
ligam especificamente na porccedilatildeo alfa do receptor formando um complexo entre o
receptor de GABA e o canal de cloreto aumentado a afinidade do GABA pelo
receptor GABA-A provocando uma maior frequumlecircncia de abertura de canais de
cloreto resultando em hiperpolarizaccedilatildeo da membrana inibindo a excitaccedilatildeo celular A
estrutura do receptor GABA estaacute representado pela Figura 1 (RANGDALE 2007
OGA 2008) Eles atuam como agonistas alosteacutericos fracos Os BZD soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos que
ativam diretamente o canal de cloreto e causam depressatildeo respiratoacuteria aleacutem de
apresentarem um maior iacutendice terapecircutico (SEIBEL TOSCANO 2000 OGA 2008
GOLAN 2009)
Os benzodiazepiacutenicos exercem um efeito ansioliacutetico atraveacutes da inibiccedilatildeo das
sinapses no sistema liacutembico uma regiatildeo do SNC que controla o comportamento
emocional e que se caracteriza por uma elevada densidade de receptores GABA-A
(GOLAN 2009)
O uso crocircnico de BZD pode levar ao desenvolvimento de toleracircncia quanto
maior tempo de uso e a dose maior o risco de desenvolver toleracircncia Ela ocorre
devido a mecanismos que envolvem neuroalteraccedilotildees como modificaccedilotildees de
receptores BZD na ligaccedilatildeo de GABA ao seu receptor e em mudanccedilas na
16
neurotransmissatildeo de noradrenalina ou serotonina em sistemas onde o GABA
interage (SEIBEL TOSCANO 2000)
Figura 1 Estrutura do receptor GABA
Fonte UUSI-OUKARI e KORPI 2010
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse haacutebitos de prescriccedilotildees inadequadas a introduccedilatildeo massiva de
novas drogas a pressatildeo propagandiacutestica da induacutestria farmacecircutica e a grande
aceitaccedilatildeo devido a acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento
de casos relacionados ao uso abusivo de BZD tendo como consequumlecircncia disso
dependecircncia e outros problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al
2003)
33 Dependecircncia e Toleracircncia
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e capacidade de se distribuir pelo
tecido cerebral a meia-vida bioloacutegica e os seus efeitos cumulativos Quanto maior a
lipossolubilidade e menor a meia-vida maior seraacute o potencial de dependecircncia da
droga A intensidade da siacutendrome de abstinecircncia tambeacutem possui relaccedilatildeo com as
propriedades farmacocineacuteticas dos benzodiazepiacutenicos Um faacutermaco de accedilatildeo lenta
distribuiccedilatildeo lenta com alta taxa ligaccedilatildeo agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e de demorada
17
biotransformaccedilatildeo geralmente originam sintomas de abstinecircncia menos intensos
Provavelmente por causa da adaptaccedilatildeo fisioloacutegica do organismo (OGA 2008)
O uso prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a
manifestaccedilatildeo da siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias
apoacutes a retirada do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a
interrupccedilatildeo do tratamento Os sintomas mais frequumlentes incluem tremores
taquicardia sudorese disforia cefaleacuteia ansiedade intensa agitaccedilatildeo insocircnia e
alteraccedilotildees do padratildeo do sono vertigens distuacuterbios gastrointestinais anorexia entre
outros Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de abstinecircncia
e desaparecem em quatro semanas Ela deve ser diferenciada dos sintomas de
rebote que se caracterizam pelo retorno dos sintomas anteriores soacute que de maneira
exacerbada (RANG DALE 2007 SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
Deve ser enfatizado que a toleracircncia que eacute a primeira manifestaccedilatildeo do uso
crocircnico e a siacutendrome de abstinecircncia satildeo fenocircmenos resultantes de adaptaccedilotildees
fisioloacutegicas reversiacuteveis que ocorrem como uma consequecircncia natural da exposiccedilatildeo
a um faacutermaco e que natildeo implicam em dependecircncia Jaacute o termo dependecircncia
atualmente tem sido definido como uma siacutendrome comportamental caracterizada
pela perda de controle (compulsatildeo) sobre o consumo do faacutermaco (fissura) mesmo
com intensos prejuiacutezos individuais e sociais Eacute considerada uma doenccedila crocircnica
incuraacutevel e sujeita a recaiacuteda ateacute mesmo anos apoacutes a abstinecircncia (OGA 2008
STAHL 2010)
A dependecircncia pode ser fiacutesica ou psicoloacutegica sendo que na maioria das
vezes satildeo observadas as duas O grau de dependecircncia varia de um paciente para
outro e pode ser influenciada por fatores como idade problemas pessoais eou
familiares trabalho predisposiccedilatildeo geneacutetica entre outros (MOREIRA FILHO
ALBERTINO 2000)
A dependecircncia eacute um conjunto de fenocircmenos fisioloacutegicos onde o individuo eacute
levado a um estado de uso compulsivo do faacutermaco ou droga de maneira
incontrolaacutevel (fissura) Ela geralmente ocorre com pacientes em tratamento
prolongados por mais de seis meses o maior risco de desenvolvimento de
dependecircncia ocorre pelo uso prolongado de doses maiores do que as terapecircuticas
O dependente se isola do contato com a famiacutelia amigos tem dificuldade no trabalho
e na escola podendo se envolver com o crime e o sistema de justiccedila criminal Para
18
o dependente a prioridade na vida passa a ser a obtenccedilatildeo da droga mesmo tendo
que correr vaacuterios riscos para alcanccedilar esse objetivo A dependecircncia possui um
componente geneacutetico significativo eacute estimado que 40-60 da vulnerabilidade agrave
dependecircncia pode ser atribuiacuteda a fatores geneacuteticos (STAHL 2010)
A capacidade do faacutermaco em estimular o usuaacuterio em sua obtenccedilatildeo e uso eacute
chamada de potencial de reforccedilo O poder reforccedilador de algumas drogas psicoativas
eacute um dos fatores mais importante do seu potencial de abuso Muitos
comportamentos satildeo reforccedilados positivamente e negativamente dependendo do
usuaacuterio uma mesma substancia pode ser considerada um reforccedilador negativo ou
positivo Trecircs sistemas cerebrais estariam envolvidos nas propriedades reforccediladoras
das drogas o dopamineacutergico o opioacuteide e o gabaeacutergico (SEIBEL TOSCANO 2001)
A dependecircncia eacute uma complexa doenccedila cerebral A prevenccedilatildeo agrave
dependecircncia e seu tratamento requer efetivamente a compreensatildeo de fatores
bioloacutegicos geneacuteticos sociais psicoloacutegicos e ambientais que levam o indiviacuteduo a
dependecircncia (OGA 2008) O Quadro 1 compara os criteacuterios do DSM-IV e CID-10
para Dependecircncia de Substacircncias
O primeiro fenocircmeno que se observa com o uso crocircnico dos
benzodiazepiacutenicos eacute o desenvolvimento da toleracircncia cuja velocidade de instalaccedilatildeo
varia para diferentes efeitos A toleracircncia ocorre quando a administraccedilatildeo repetida de
uma droga provoca um desvio da curva de dose-resposta para a direita de modo
que seja necessaacuteria uma maior dose (concentraccedilatildeo) da droga para produzir o
mesmo efeito Os efeitos da sedaccedilatildeo satildeo os primeiros a serem atenuados efeitos
anticonvulsivantes satildeo reduzidos mais lentamente e efeitos ansioliacuteticos demoram
mais para desaparecer O risco maior de toleracircncia ocorre com uso de doses
maiores do que as terapecircuticas e por longos periacuteodos de tempo (GOLAN 2009)
19
Quadro 1 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias
Criteacuterios do DSM-IV para Dependecircncia de Substacircncia Criteacuterios da CID-10 para Dependecircncia de Substacircncias
Um padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo manifestado por trecircs (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrendo durante qualquer tempo num periacuteodo de 12 meses 1 Toleracircncia definida por um dos seguintes criteacuterios a necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de substacircncias para atingir intoxicaccedilatildeo ou o efeito desejado b efeito nitidamente diminuiacutedo com o uso contiacutenuo da mesma quantidade da substacircncia 2 Abstinecircncia manifestada por um dos seguintes criteacuterios a siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica da substacircncia b a mesma substacircncia (ou outra bastante parecida) eacute usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinecircncia 3 A substacircncia eacute frequentemente usada em grandes quantidades ou por periacuteodo maior do que o intencionado 4 Um desejo persistente ou esforccedilo sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestatildeo da substacircncia 5 Grandes periacuteodos de tempo utilizados em atividades necessaacuterias para obter a substacircncia usaacute-la ou recuperar-se de seus efeitos 6 Reduzir ou abandonar atividades sociais recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substacircncia 7 Uso continuado da substacircncia apesar do conhecimento de ter um problema fiacutesico ou psicoloacutegico ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substacircncia
O diagnoacutestico de dependecircncia deve ser feito se trecircs ou
mais dos seguintes satildeo experienciados ou manifestados
durante o ano anterior
1 Um desejo forte ou senso de compulsatildeo para consumir
a substacircncia
2 Dificuldades em controlar o comportamento de
consumir a substacircncia em termos de iniacutecio teacutermino ou
niacuteveis de consumo
3 Estado de abstinecircncia fisioloacutegica quando o uso da
substacircncia cessou ou foi reduzido como evidenciado
por siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica para a
substacircncia ou o uso da mesma substacircncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a intenccedilatildeo de aliviar ou
evitar os sintomas de abstinecircncia
4 Evidecircncia de toleracircncia de tal forma que doses
crescentes da substacircncia psicoativa satildeo requeridas para
alcanccedilar efeitos originalmente produzidos por doses mais
baixas
5 Abandono progressivo de prazeres alternativos em
favor do uso da substacircncia psicoativa aumento da
quantidade de tempo necessaacuterio para obter ou tomar a
substacircncia ou recuperar-se de seus efeitos
6 Persistecircncia no uso da substacircncia a despeito de
evidecircncia clara de consequecircncias manifestamente
nocivas tais como dano ao fiacutegado por consumo
excessivo de bebidas alcooacutelicas estados de humor
depressivos consequentes a periacuteodos de consumo
excessivo
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
20
Na toleracircncia com benzodiazepiacutenicos ocorre uma toleracircncia do tipo
funcional cujos mecanismos envolvem alteraccedilotildees de nuacutemero ou sensibilidade dos
receptores modificaccedilotildees no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanccedilas
na neurotransmissatildeo noradreneacutergica ou serotoneacutergica em sistemas em que o GABA
interage (OGA 2008 MARIZ e SILVA 2006)
Mudanccedilas neurofisioloacutegicas satildeo as primeiras respostas agrave ocupaccedilatildeo crocircnica
dos receptores de benzodiazepiacutenicos pois os receptores tecircm a capacidade de se
adaptar especialmente quando haacute exposiccedilatildeo crocircnica ou excessiva a eles O
mecanismo efetor que acopla o siacutetio de ligaccedilatildeo dos receptores de benzodiazepiacutenicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto eacute alterado reduzindo a eficaacutecia do
agonista e aumentando a eficaacutecia do agonista inverso O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABAcanal
de cloreto provavelmente por mudanccedila alosteacuterica (OGA 2008 STAHL 2010
MARIZ SILVA 2006)
A dessensiblizaccedilatildeo eacute ainda outro estado do canal iocircnico controlado por
ligantes mostrado A dessensibilizaccedilatildeo do complexo receptor GABA-Acanal de
cloreto pode ser provocado pela exposiccedilatildeo prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulaccedilatildeo excessiva resultando em
diminuiccedilatildeo da potencializaccedilatildeo gabaeacutergica pelo diazepam e similares O agonista ao
agir num canal iocircnico controlado por ligantes induz primeiro uma alteraccedilatildeo na
conformaccedilatildeo do receptor que abre o canal poreacutem com a presenccedila contiacutenua do
agonista leva com o tempo a outra alteraccedilatildeo da conformaccedilatildeo em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista mesmo que este ainda esteja presente
Considera-se entatildeo que esse receptor esteja dessensibilizado O estado de
dessensibilizaccedilatildeo pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente raacutepida
pela remoccedilatildeo do agonista Entretanto se o agonista permanecer muito mais tempo
por uma questatildeo de horas o receptor eacute convertido do estado de dessensibilizaccedilatildeo
simples para o de inativo (STAHL 2010 MARIZ SILVA 2006)
O meacutedico natildeo deve esperar o paciente preencher todos os criteacuterios de
dependecircncia para comeccedilar a retirada da medicaccedilatildeo porque os pacientes em uso de
benzodiazepiacutenicos natildeo se encaixam nos criteacuterios claacutessicos de dependecircncia Essa
dependecircncia pode ocorrer mesmo em doses terapecircuticas A melhor maneira de lidar
com a dependecircncia eacute retirar gradualmente a medicaccedilatildeo ou substituir por um faacutermaco
de meia-vida maior como por exemplo o diazepam que eacute absorvido rapidamente e
21
possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
22
Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
23
cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
6 REFEREcircNCIAS
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30
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8
1 INTRODUCcedilAtildeO
A mudanccedila de haacutebitos de vida da populaccedilatildeo vem gerando uma crescente
procura por medicamentos destinados a aliviar sintomas como estresse e
ansiedade Essa procura acentuada juntamente com prescriccedilotildees inapropriadas de
profissionais pouco preparados contribuem para o crescente uso indiscriminado de
medicamentos da classe dos benzodiazepiacutenicos (BZDs) aumentando a
probabilidade de reaccedilotildees adversas intoxicaccedilotildees e tambeacutem a dependecircncia a esses
faacutermacos
Os Benzodiazepiacutenicos (BZDs) satildeo faacutermacos que possuem a capacidade de
deprimir o Sistema Nervoso Central (SNC) sendo considerado o grupo mais
utilizado no tratamento da ansiedade e insocircnia Os principais efeitos dessa classe
satildeo reduccedilatildeo da ansiedade sedaccedilatildeo relaxamento muscular amneacutesia anteroacutegrada e
efeito anticonvulsivante A histoacuteria dos BZDs iniciou-se em 1961 com a descoberta
acidental do Clordiazepoacutexido e rapidamente tornaram-se os faacutermacos mais
prescritos no mundo (RANG DALE 2007) Por serem considerados medicamentos
eficazes relativamente seguros e com boa toleracircncia conquistaram a classe meacutedica
e despertaram o interesse da populaccedilatildeo (BERNIK 1999) A accedilatildeo dos BZDs ocorre
devido agrave interaccedilatildeo com receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) e soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos por
ter um iacutendice terapecircutico maior (SEIBEL TOSCANO 2000)
Por serem uma classe de medicamento segura muitos meacutedicos
principalmente cliacutenicos gerais prescrevem os BZDs aos seus pacientes e na maioria
das vezes natildeo fornecem as informaccedilotildees necessaacuterias quanto aos efeitos adversos e
riscos do uso crocircnico destes faacutermacos o que vem acentuando e tornando
preocupante o nuacutemero de casos de dependecircncia devido ao uso abusivo O conceito
de que essas drogas possuem potencial para ser abusada natildeo vem dos dias atuais
apenas com vinte anos apoacutes o lanccedilamento seu uso tanto na medicina geral como
na psiquiatria teve um aumento significativo sendo que no final da deacutecada de 1970
essas drogas jaacute ocupavam a posiccedilatildeo de mais prescritas no mundo para o tratamento
das doenccedilas que afetavam o SNC (BERNIK 1999) Poreacutem recentes estudos
mostram que o abuso desta classe ainda pode estar em ascensatildeo Em pesquisa
divulgada recentemente realizada pelo IMS Health demonstrou que o Rivotrilreg
9
(Clonazepam) foi o segundo medicamento mais consumido no Brasil em 2008
sendo que em 2004 ele aparecia em sexto lugar Essa pesquisa soacute corrobora o
aumento do consumo dos BZDs
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse prescriccedilotildees inadequadas e grande aceitaccedilatildeo devido agrave
acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento de casos
relacionados ao uso abusivo de BZDs tendo como consequumlecircncia disso dependecircncia
e problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al 2003)
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e a meia-vida bioloacutegica O uso
prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a manifestaccedilatildeo da
siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias apoacutes a retirada
do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a interrupccedilatildeo do
tratamento Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de
abstinecircncia e desaparecem em quatro semanas (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000)
Tendo em vista os problemas que podem ser gerados devido ao uso
incorreto dessas drogas este trabalho tem como objetivo geral avaliar atraveacutes de
uma revisatildeo bibliograacutefica o uso crocircnico e a consequumlente dependecircncia aos
benzodiazepiacutenicos e como objetivos especiacuteficos
bull Pesquisar aspectos farmacoloacutegicos da classe dos Benzodiazepiacutenicos
bull Avaliar o aumento do consumo de benzodiazepiacutenicos
bull Descrever a consequumlecircncia do uso crocircnico dos Benzodiazepiacutenicos
bull Descrever o potencial de dependecircncia dos Benzodiazepiacutenicos
bull Descrever a importacircncia da atenccedilatildeo farmacecircutica para promover o uso
racional de medicamentos
10
2 METODOLOGIA
Para elaboraccedilatildeo do trabalho seraacute realizado um levantamento de dados
cientiacuteficos baseando-se na anaacutelise de artigos e literatura relacionados ao assunto
Os artigos cientiacuteficos em relaccedilatildeo aos benzodiazepiacutenicos foram obtidos por busca
direta em bases de dados indexadas utilizando as seguintes palavras-chaves e
suas correspondentes em inglecircs benzodiazepiacutenicos dependecircncia addicccedilatildeo Natildeo
houve delimitaccedilatildeo do periacuteodo de publicaccedilatildeo poreacutem teratildeo preferecircncia os artigos
mais recentes As bases pesquisadas foram Google Acadecircmico OvidSP Scopus
Web of Knowledge Scientific Eletronic Library Online (SciELO)
11
3 BENZODIAZEPIacuteNICOS
Estima-se que 50 milhotildees de pessoas faccedilam uso diaacuterio de
benzodiazepiacutenicos e satildeo responsaacuteveis por metade das prescriccedilotildees de psicotroacutepicos
sendo o consumo crescente entre mulheres e idosos (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 CARVALHO 2006) Esses dois perfis predominantes de usuaacuterios
se devem ao fato da dificuldade de atingir o limiar do sono em idosos e a procura
constante pelo alivio de sintomas de ansiedade por mulheres de meia idade Um
trabalho realizado em Satildeo Paulo relata que alguns meacutedicos se referiram a
medicaccedilatildeo como algo que leva a falsa impressatildeo de resolver o problema dessas
mulheres e mostra que a proacutepria entrevistada afirma fazer uso dos BZD como
medida profilaacutetica a fim de evitar a ansiedade ocasionada por situaccedilotildees de estresse
(ORLANDI NOTO 2005)
Segundo o V Levantamento Nacional Sobre o Consumo de Drogas
Psicotroacutepicas entre Estudantes de Ensino Fundamental e Meacutedio da Rede Puacuteblica de
Ensino nas 27 Capitais Brasileiras realizado pelo CEBRIDUNIFESP (Centro
Brasileiro de Informaccedilotildees sobre Drogas Psicoativas) os ansioliacuteticos ocuparam o 3ordm
lugar com 41 com predomiacutenio do consumo do sexo feminino (OGA 2008)
Os BZD satildeo drogas de accedilatildeo direta do SNC que desempenham accedilotildees como
relaxante muscular hipnoacutetico sedativo anticonvulsivante bloqueador
neuromuscular em doses elevadas (COELHO et al 2006) Foram lanccedilados
comercialmente no inicio da deacutecada de 1960 e satildeo considerados drogas que
revolucionaram o tratamento de transtornos de ansiedade Sintetizados pelo doutor
Leo H Sternbach em meados da deacutecada de 1950 receberam essa denominaccedilatildeo
devido a sua estrutura central consistir em um anel benzeno fundida com um de sete
membros de 14-diazepina Assim como em outras descobertas cientiacuteficas no
desenvolvimento do primeiro BZD ocorreu a criaccedilatildeo acidental de um elemento o
clordiazepoacutexido cuja estrutura original atribuiacuteda agrave moleacutecula mudou inesperadamente
durante o processo de siacutentese (BERNIK 1999)
Milhares de compostos vecircm sendo desenvolvidos e cerca de 20 estatildeo
disponiacuteveis para uso cliacutenico Satildeo muito semelhantes em suas accedilotildees farmacoloacutegicas
De um ponto de vista cliacutenico as diferenccedilas de comportamento farmacocineacutetico entre
diferentes BZD podem ser consideradas mais importantes que as diferenccedilas de
perfil de atividade (RANG DALE 2007)
12
Os BZD vieram com o intuito de substituir outros faacutermacos utilizados
anteriormente para ansiedade como os barbituratos jaacute que os mesmos natildeo
atenuavam a ansiedade na maioria dos pacientes sem o efeito de sedaccedilatildeo que
acabava afetando a capacidade intelectual e motora Aleacutem disso os barbituratos
apresentavam possibilidades de abuso e dependecircncia assim como riscos de
superdosagem que ocorriam em doses bem proacuteximas da faixa terapecircutica Esses
problemas provocaram grande insatisfaccedilatildeo o que gerou uma crescente busca por
substacircncias ansioliacuteticas mais seguras e natildeo-sedantes Essa classe ficou conhecida
por sua eficaacutecia ansioliacutetica e hipnoacutetica juntamente ao seu baixo risco de efeitos
colaterais que pudessem levar a riscos de vida ou toxicidade na superdosagem
(BERNIK 1999)
31 Aspectos Farmacocineacuteticos
As diferenccedilas de inicio intensidade e duraccedilatildeo de efeitos entre os BZD
podem ser explicadas por suas propriedades farmacocineacuteticas Os
benzodiazepiacutenicos satildeo bem absorvidos pelo trato gastrointestinal atingindo uma
concentraccedilatildeo plasmaacutetica de pico em cerca de uma hora Eles podem ser
administrados por via oral transmucosa intravenosa e intramuscular A absorccedilatildeo
pode ser influenciada por alimentos terapia associada e por faacutermacos que alteram o
pH gaacutestrico (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009) Quando a
administraccedilatildeo ocorre pela via intramuscular a velocidade de absorccedilatildeo eacute influenciada
por outros fatores O clordiazepoacutexido e o diazepam apresentam absorccedilatildeo lenta e
erraacutetica por esta via de administraccedilatildeo tendo picos de concentraccedilatildeo plasmaacutetica
inferiores aos obtidos pela via oral Jaacute o lorazepam possui absorccedilatildeo mais confiaacutevel
raacutepida e completa e o midazolam por ser hidrossoluacutevel eacute rapidamente absorvido e
bem tolerado por esta via (BERNIK 1999)
A lipossolubilidade eacute uma caracteriacutestica importante dos benzodiazepiacutenicos
os quais possuem uma boa distribuiccedilatildeo tecidual e atravessam a barreira
hematoencefaacutelica com facilidade pois eacute ela quem determina a velocidade de
absorccedilatildeo a rapidez e a extensatildeo da distribuiccedilatildeo do faacutermaco Compostos mais
lipofiacutelicos como o diazepam possuem um iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido sendo mais
indicados como indutores do sono enquanto que os BZD que atingem um pico de
accedilatildeo mais lentamente com decliacutenio gradual da concentraccedilatildeo satildeo mais indicados
13
como ansioliacuteticos e anticonvulsivantes (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER
2010) Os BZD podem ainda atravessar a barreira placentaacuteria levando a chances de
anomalias congecircnitas e problemas neonatais Passam para o leite materno
ocasionando sedaccedilatildeo no receacutem-nascido (BERNIK 1999)
A maioria dos BZD liga-se altamente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas variando de
70 para o alprazolam a quase 99 para o diazepam Essa caracteriacutestica faz com
que fatores que levam a um aumento da fraccedilatildeo livre como estados carenciais
ocasionem uma intensificaccedilatildeo do efeito farmacoloacutegico E a quem a meia-vida
determina a duraccedilatildeo e intensidade de possiacuteveis sintomas de abstinecircncia (OGA
2008 SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003)
Os BZD de uso cliacutenico apresentam grande variaccedilatildeo quanto agrave duraccedilatildeo da
accedilatildeo e podem ser divididos em compostos de accedilatildeo ultracurta curta meacutedia e longa e
esta classificaccedilatildeo estaacute diretamente ligada ao tempo de meia-vida dos faacutermacos
como mostra a Tabela 1 Apesar dessa divisatildeo atualmente jaacute se sabe que o grau de
afinidade com o receptor tambeacutem pode interferir na duraccedilatildeo da accedilatildeo (RANG DALE
2007 VANTOUR ARZUAGA 2010 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
TABELA 1- Caracteriacutesticas dos benzodiazepiacutenicos no homem
Fonte Rang e Dale 2007
14
A biotransformaccedilatildeo dos BZD ocorre principalmente no fiacutegado pela accedilatildeo das
isoenzimas pertencentes ao sistema do citocromo P450 em especial as isoenzimas
CYP3A4 e CYP2C19 Essas isoenzimas tambeacutem estatildeo envolvidas no metabolismo
de muitos antidepressivos o que torna preocupante em casos de uso concomitante
dessas drogas pois pode ocorrer diminuiccedilatildeo da taxa de metabolizaccedilatildeo levando a
maiores efeitos de ambas aumentando assim o risco de acidentes (OGA 2008
SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 BERNIK 1999)
De acordo com a biotransformaccedilatildeo os BZD podem ser divididos em quatro
grupos (SEIBEL TOSCANO 2001)
bull Os compostos proacute-nordiazepam que satildeo geralmente formados por N-
dealquilaccedilao e satildeo metabolizados por hidroxilaccedilatildeo como por exemplo o
bromazepam e o diazepam
bull Os compostos de grupo do oxazepam que satildeo metabolizados por
conjugaccedilatildeo a um aacutecido glicurocircnico como por exemplo o oxazepam e o lorazepam
bull Os derivados NO2-benzodiazepiacutenicos como por exemplo o clonazepam e
o flunitrazepam
bull Os triazolo-benzodiazepiacutenicos que possuem vias de metabolizaccedilao
especiacutefica como por exemplo o alprazolam
Muitos satildeo convertidos a metaboacutelitos ativos como o N-desmetildiazepam
(nordazepam) cuja meia-vida de eliminaccedilatildeo eacute superior a 50 horas e isso ocasiona
efeitos cumulativos e ressacas longas quando administrados repetidamente (RANG
DALE 2007)
Durante a seleccedilatildeo do BZD devem ser levadas em consideraccedilatildeo as queixas
dos pacientes Pacientes com dificuldade de iniciar o sono mas que natildeo possuem
dificuldade para mantecirc-lo devem ser tratados com benzodiazepiacutenicos com o iniacutecio
raacutepido e meia-vida curta como o triazolam Jaacute um de efeito mais prolongado como o
flurazepam pode ser empregado ao paciente que apresenta insocircnia matinal ou
necessita tambeacutem de efeito ansioliacutetico durante o dia Outros benzodiazepiacutenicos
como o diazepam e o alprazolam satildeo utilizados para aliviar a ansiedade grave e
crocircnica bem como a ansiedade associada a algumas formas de depressatildeo e
esquizofrenia Jaacute a preparaccedilatildeo do paciente para procedimentos invasivos o
midazolam eacute frequentemente utilizado com sedativo e amneacutesico de iniacutecio raacutepido e
15
accedilatildeo curta Os benzodiazepiacutenicos facilitam o iniacutecio do sono e tambeacutem aumentam a
duraccedilatildeo global do sono (FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009)
Os metaboacutelitos dos benzodiazepiacutenicos satildeo excretados preferencialmente
pela urina na forma de glicuroniacutedios ou metaboacutelitos oxidados e em menor
concentraccedilatildeo nas fezes Uma pequena porcentagem eacute eliminada de forma
inalterada na urina (OGA 2008 GOLAN 2009)
32 Aspectos Farmacodinacircmicos
Os BZDs atuam como moduladores alosteacutericos positivos interagindo com os
receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) do subtipo GABA-A que estatildeo
localizados no coacutertex cerebelo e estruturas liacutembicas e que satildeo formados por cinco
unidades diferentes de proteiacutena (duas unidades alfa duas beta e uma gama) e
funcionam aumentando o influxo de iacuteons cloro provocando hiperpolarizaccedilatildeo da
membrana e diminui a excitabilidade neuronal (OGA 2008 GOLAN) Os BZD se
ligam especificamente na porccedilatildeo alfa do receptor formando um complexo entre o
receptor de GABA e o canal de cloreto aumentado a afinidade do GABA pelo
receptor GABA-A provocando uma maior frequumlecircncia de abertura de canais de
cloreto resultando em hiperpolarizaccedilatildeo da membrana inibindo a excitaccedilatildeo celular A
estrutura do receptor GABA estaacute representado pela Figura 1 (RANGDALE 2007
OGA 2008) Eles atuam como agonistas alosteacutericos fracos Os BZD soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos que
ativam diretamente o canal de cloreto e causam depressatildeo respiratoacuteria aleacutem de
apresentarem um maior iacutendice terapecircutico (SEIBEL TOSCANO 2000 OGA 2008
GOLAN 2009)
Os benzodiazepiacutenicos exercem um efeito ansioliacutetico atraveacutes da inibiccedilatildeo das
sinapses no sistema liacutembico uma regiatildeo do SNC que controla o comportamento
emocional e que se caracteriza por uma elevada densidade de receptores GABA-A
(GOLAN 2009)
O uso crocircnico de BZD pode levar ao desenvolvimento de toleracircncia quanto
maior tempo de uso e a dose maior o risco de desenvolver toleracircncia Ela ocorre
devido a mecanismos que envolvem neuroalteraccedilotildees como modificaccedilotildees de
receptores BZD na ligaccedilatildeo de GABA ao seu receptor e em mudanccedilas na
16
neurotransmissatildeo de noradrenalina ou serotonina em sistemas onde o GABA
interage (SEIBEL TOSCANO 2000)
Figura 1 Estrutura do receptor GABA
Fonte UUSI-OUKARI e KORPI 2010
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse haacutebitos de prescriccedilotildees inadequadas a introduccedilatildeo massiva de
novas drogas a pressatildeo propagandiacutestica da induacutestria farmacecircutica e a grande
aceitaccedilatildeo devido a acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento
de casos relacionados ao uso abusivo de BZD tendo como consequumlecircncia disso
dependecircncia e outros problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al
2003)
33 Dependecircncia e Toleracircncia
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e capacidade de se distribuir pelo
tecido cerebral a meia-vida bioloacutegica e os seus efeitos cumulativos Quanto maior a
lipossolubilidade e menor a meia-vida maior seraacute o potencial de dependecircncia da
droga A intensidade da siacutendrome de abstinecircncia tambeacutem possui relaccedilatildeo com as
propriedades farmacocineacuteticas dos benzodiazepiacutenicos Um faacutermaco de accedilatildeo lenta
distribuiccedilatildeo lenta com alta taxa ligaccedilatildeo agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e de demorada
17
biotransformaccedilatildeo geralmente originam sintomas de abstinecircncia menos intensos
Provavelmente por causa da adaptaccedilatildeo fisioloacutegica do organismo (OGA 2008)
O uso prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a
manifestaccedilatildeo da siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias
apoacutes a retirada do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a
interrupccedilatildeo do tratamento Os sintomas mais frequumlentes incluem tremores
taquicardia sudorese disforia cefaleacuteia ansiedade intensa agitaccedilatildeo insocircnia e
alteraccedilotildees do padratildeo do sono vertigens distuacuterbios gastrointestinais anorexia entre
outros Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de abstinecircncia
e desaparecem em quatro semanas Ela deve ser diferenciada dos sintomas de
rebote que se caracterizam pelo retorno dos sintomas anteriores soacute que de maneira
exacerbada (RANG DALE 2007 SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
Deve ser enfatizado que a toleracircncia que eacute a primeira manifestaccedilatildeo do uso
crocircnico e a siacutendrome de abstinecircncia satildeo fenocircmenos resultantes de adaptaccedilotildees
fisioloacutegicas reversiacuteveis que ocorrem como uma consequecircncia natural da exposiccedilatildeo
a um faacutermaco e que natildeo implicam em dependecircncia Jaacute o termo dependecircncia
atualmente tem sido definido como uma siacutendrome comportamental caracterizada
pela perda de controle (compulsatildeo) sobre o consumo do faacutermaco (fissura) mesmo
com intensos prejuiacutezos individuais e sociais Eacute considerada uma doenccedila crocircnica
incuraacutevel e sujeita a recaiacuteda ateacute mesmo anos apoacutes a abstinecircncia (OGA 2008
STAHL 2010)
A dependecircncia pode ser fiacutesica ou psicoloacutegica sendo que na maioria das
vezes satildeo observadas as duas O grau de dependecircncia varia de um paciente para
outro e pode ser influenciada por fatores como idade problemas pessoais eou
familiares trabalho predisposiccedilatildeo geneacutetica entre outros (MOREIRA FILHO
ALBERTINO 2000)
A dependecircncia eacute um conjunto de fenocircmenos fisioloacutegicos onde o individuo eacute
levado a um estado de uso compulsivo do faacutermaco ou droga de maneira
incontrolaacutevel (fissura) Ela geralmente ocorre com pacientes em tratamento
prolongados por mais de seis meses o maior risco de desenvolvimento de
dependecircncia ocorre pelo uso prolongado de doses maiores do que as terapecircuticas
O dependente se isola do contato com a famiacutelia amigos tem dificuldade no trabalho
e na escola podendo se envolver com o crime e o sistema de justiccedila criminal Para
18
o dependente a prioridade na vida passa a ser a obtenccedilatildeo da droga mesmo tendo
que correr vaacuterios riscos para alcanccedilar esse objetivo A dependecircncia possui um
componente geneacutetico significativo eacute estimado que 40-60 da vulnerabilidade agrave
dependecircncia pode ser atribuiacuteda a fatores geneacuteticos (STAHL 2010)
A capacidade do faacutermaco em estimular o usuaacuterio em sua obtenccedilatildeo e uso eacute
chamada de potencial de reforccedilo O poder reforccedilador de algumas drogas psicoativas
eacute um dos fatores mais importante do seu potencial de abuso Muitos
comportamentos satildeo reforccedilados positivamente e negativamente dependendo do
usuaacuterio uma mesma substancia pode ser considerada um reforccedilador negativo ou
positivo Trecircs sistemas cerebrais estariam envolvidos nas propriedades reforccediladoras
das drogas o dopamineacutergico o opioacuteide e o gabaeacutergico (SEIBEL TOSCANO 2001)
A dependecircncia eacute uma complexa doenccedila cerebral A prevenccedilatildeo agrave
dependecircncia e seu tratamento requer efetivamente a compreensatildeo de fatores
bioloacutegicos geneacuteticos sociais psicoloacutegicos e ambientais que levam o indiviacuteduo a
dependecircncia (OGA 2008) O Quadro 1 compara os criteacuterios do DSM-IV e CID-10
para Dependecircncia de Substacircncias
O primeiro fenocircmeno que se observa com o uso crocircnico dos
benzodiazepiacutenicos eacute o desenvolvimento da toleracircncia cuja velocidade de instalaccedilatildeo
varia para diferentes efeitos A toleracircncia ocorre quando a administraccedilatildeo repetida de
uma droga provoca um desvio da curva de dose-resposta para a direita de modo
que seja necessaacuteria uma maior dose (concentraccedilatildeo) da droga para produzir o
mesmo efeito Os efeitos da sedaccedilatildeo satildeo os primeiros a serem atenuados efeitos
anticonvulsivantes satildeo reduzidos mais lentamente e efeitos ansioliacuteticos demoram
mais para desaparecer O risco maior de toleracircncia ocorre com uso de doses
maiores do que as terapecircuticas e por longos periacuteodos de tempo (GOLAN 2009)
19
Quadro 1 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias
Criteacuterios do DSM-IV para Dependecircncia de Substacircncia Criteacuterios da CID-10 para Dependecircncia de Substacircncias
Um padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo manifestado por trecircs (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrendo durante qualquer tempo num periacuteodo de 12 meses 1 Toleracircncia definida por um dos seguintes criteacuterios a necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de substacircncias para atingir intoxicaccedilatildeo ou o efeito desejado b efeito nitidamente diminuiacutedo com o uso contiacutenuo da mesma quantidade da substacircncia 2 Abstinecircncia manifestada por um dos seguintes criteacuterios a siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica da substacircncia b a mesma substacircncia (ou outra bastante parecida) eacute usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinecircncia 3 A substacircncia eacute frequentemente usada em grandes quantidades ou por periacuteodo maior do que o intencionado 4 Um desejo persistente ou esforccedilo sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestatildeo da substacircncia 5 Grandes periacuteodos de tempo utilizados em atividades necessaacuterias para obter a substacircncia usaacute-la ou recuperar-se de seus efeitos 6 Reduzir ou abandonar atividades sociais recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substacircncia 7 Uso continuado da substacircncia apesar do conhecimento de ter um problema fiacutesico ou psicoloacutegico ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substacircncia
O diagnoacutestico de dependecircncia deve ser feito se trecircs ou
mais dos seguintes satildeo experienciados ou manifestados
durante o ano anterior
1 Um desejo forte ou senso de compulsatildeo para consumir
a substacircncia
2 Dificuldades em controlar o comportamento de
consumir a substacircncia em termos de iniacutecio teacutermino ou
niacuteveis de consumo
3 Estado de abstinecircncia fisioloacutegica quando o uso da
substacircncia cessou ou foi reduzido como evidenciado
por siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica para a
substacircncia ou o uso da mesma substacircncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a intenccedilatildeo de aliviar ou
evitar os sintomas de abstinecircncia
4 Evidecircncia de toleracircncia de tal forma que doses
crescentes da substacircncia psicoativa satildeo requeridas para
alcanccedilar efeitos originalmente produzidos por doses mais
baixas
5 Abandono progressivo de prazeres alternativos em
favor do uso da substacircncia psicoativa aumento da
quantidade de tempo necessaacuterio para obter ou tomar a
substacircncia ou recuperar-se de seus efeitos
6 Persistecircncia no uso da substacircncia a despeito de
evidecircncia clara de consequecircncias manifestamente
nocivas tais como dano ao fiacutegado por consumo
excessivo de bebidas alcooacutelicas estados de humor
depressivos consequentes a periacuteodos de consumo
excessivo
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
20
Na toleracircncia com benzodiazepiacutenicos ocorre uma toleracircncia do tipo
funcional cujos mecanismos envolvem alteraccedilotildees de nuacutemero ou sensibilidade dos
receptores modificaccedilotildees no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanccedilas
na neurotransmissatildeo noradreneacutergica ou serotoneacutergica em sistemas em que o GABA
interage (OGA 2008 MARIZ e SILVA 2006)
Mudanccedilas neurofisioloacutegicas satildeo as primeiras respostas agrave ocupaccedilatildeo crocircnica
dos receptores de benzodiazepiacutenicos pois os receptores tecircm a capacidade de se
adaptar especialmente quando haacute exposiccedilatildeo crocircnica ou excessiva a eles O
mecanismo efetor que acopla o siacutetio de ligaccedilatildeo dos receptores de benzodiazepiacutenicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto eacute alterado reduzindo a eficaacutecia do
agonista e aumentando a eficaacutecia do agonista inverso O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABAcanal
de cloreto provavelmente por mudanccedila alosteacuterica (OGA 2008 STAHL 2010
MARIZ SILVA 2006)
A dessensiblizaccedilatildeo eacute ainda outro estado do canal iocircnico controlado por
ligantes mostrado A dessensibilizaccedilatildeo do complexo receptor GABA-Acanal de
cloreto pode ser provocado pela exposiccedilatildeo prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulaccedilatildeo excessiva resultando em
diminuiccedilatildeo da potencializaccedilatildeo gabaeacutergica pelo diazepam e similares O agonista ao
agir num canal iocircnico controlado por ligantes induz primeiro uma alteraccedilatildeo na
conformaccedilatildeo do receptor que abre o canal poreacutem com a presenccedila contiacutenua do
agonista leva com o tempo a outra alteraccedilatildeo da conformaccedilatildeo em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista mesmo que este ainda esteja presente
Considera-se entatildeo que esse receptor esteja dessensibilizado O estado de
dessensibilizaccedilatildeo pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente raacutepida
pela remoccedilatildeo do agonista Entretanto se o agonista permanecer muito mais tempo
por uma questatildeo de horas o receptor eacute convertido do estado de dessensibilizaccedilatildeo
simples para o de inativo (STAHL 2010 MARIZ SILVA 2006)
O meacutedico natildeo deve esperar o paciente preencher todos os criteacuterios de
dependecircncia para comeccedilar a retirada da medicaccedilatildeo porque os pacientes em uso de
benzodiazepiacutenicos natildeo se encaixam nos criteacuterios claacutessicos de dependecircncia Essa
dependecircncia pode ocorrer mesmo em doses terapecircuticas A melhor maneira de lidar
com a dependecircncia eacute retirar gradualmente a medicaccedilatildeo ou substituir por um faacutermaco
de meia-vida maior como por exemplo o diazepam que eacute absorvido rapidamente e
21
possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
22
Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
23
cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
6 REFEREcircNCIAS
ALBERTINO Seacutergio MOREIRA FILHO Pedro Ferreira Moreira Benzodiazepiacutenicos atualidades Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia v7 n1 p25-7 abr 2000
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30
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em lt httpwwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem0966pdfgt Acesso em 01 dez 2011
9
(Clonazepam) foi o segundo medicamento mais consumido no Brasil em 2008
sendo que em 2004 ele aparecia em sexto lugar Essa pesquisa soacute corrobora o
aumento do consumo dos BZDs
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse prescriccedilotildees inadequadas e grande aceitaccedilatildeo devido agrave
acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento de casos
relacionados ao uso abusivo de BZDs tendo como consequumlecircncia disso dependecircncia
e problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al 2003)
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e a meia-vida bioloacutegica O uso
prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a manifestaccedilatildeo da
siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias apoacutes a retirada
do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a interrupccedilatildeo do
tratamento Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de
abstinecircncia e desaparecem em quatro semanas (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000)
Tendo em vista os problemas que podem ser gerados devido ao uso
incorreto dessas drogas este trabalho tem como objetivo geral avaliar atraveacutes de
uma revisatildeo bibliograacutefica o uso crocircnico e a consequumlente dependecircncia aos
benzodiazepiacutenicos e como objetivos especiacuteficos
bull Pesquisar aspectos farmacoloacutegicos da classe dos Benzodiazepiacutenicos
bull Avaliar o aumento do consumo de benzodiazepiacutenicos
bull Descrever a consequumlecircncia do uso crocircnico dos Benzodiazepiacutenicos
bull Descrever o potencial de dependecircncia dos Benzodiazepiacutenicos
bull Descrever a importacircncia da atenccedilatildeo farmacecircutica para promover o uso
racional de medicamentos
10
2 METODOLOGIA
Para elaboraccedilatildeo do trabalho seraacute realizado um levantamento de dados
cientiacuteficos baseando-se na anaacutelise de artigos e literatura relacionados ao assunto
Os artigos cientiacuteficos em relaccedilatildeo aos benzodiazepiacutenicos foram obtidos por busca
direta em bases de dados indexadas utilizando as seguintes palavras-chaves e
suas correspondentes em inglecircs benzodiazepiacutenicos dependecircncia addicccedilatildeo Natildeo
houve delimitaccedilatildeo do periacuteodo de publicaccedilatildeo poreacutem teratildeo preferecircncia os artigos
mais recentes As bases pesquisadas foram Google Acadecircmico OvidSP Scopus
Web of Knowledge Scientific Eletronic Library Online (SciELO)
11
3 BENZODIAZEPIacuteNICOS
Estima-se que 50 milhotildees de pessoas faccedilam uso diaacuterio de
benzodiazepiacutenicos e satildeo responsaacuteveis por metade das prescriccedilotildees de psicotroacutepicos
sendo o consumo crescente entre mulheres e idosos (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 CARVALHO 2006) Esses dois perfis predominantes de usuaacuterios
se devem ao fato da dificuldade de atingir o limiar do sono em idosos e a procura
constante pelo alivio de sintomas de ansiedade por mulheres de meia idade Um
trabalho realizado em Satildeo Paulo relata que alguns meacutedicos se referiram a
medicaccedilatildeo como algo que leva a falsa impressatildeo de resolver o problema dessas
mulheres e mostra que a proacutepria entrevistada afirma fazer uso dos BZD como
medida profilaacutetica a fim de evitar a ansiedade ocasionada por situaccedilotildees de estresse
(ORLANDI NOTO 2005)
Segundo o V Levantamento Nacional Sobre o Consumo de Drogas
Psicotroacutepicas entre Estudantes de Ensino Fundamental e Meacutedio da Rede Puacuteblica de
Ensino nas 27 Capitais Brasileiras realizado pelo CEBRIDUNIFESP (Centro
Brasileiro de Informaccedilotildees sobre Drogas Psicoativas) os ansioliacuteticos ocuparam o 3ordm
lugar com 41 com predomiacutenio do consumo do sexo feminino (OGA 2008)
Os BZD satildeo drogas de accedilatildeo direta do SNC que desempenham accedilotildees como
relaxante muscular hipnoacutetico sedativo anticonvulsivante bloqueador
neuromuscular em doses elevadas (COELHO et al 2006) Foram lanccedilados
comercialmente no inicio da deacutecada de 1960 e satildeo considerados drogas que
revolucionaram o tratamento de transtornos de ansiedade Sintetizados pelo doutor
Leo H Sternbach em meados da deacutecada de 1950 receberam essa denominaccedilatildeo
devido a sua estrutura central consistir em um anel benzeno fundida com um de sete
membros de 14-diazepina Assim como em outras descobertas cientiacuteficas no
desenvolvimento do primeiro BZD ocorreu a criaccedilatildeo acidental de um elemento o
clordiazepoacutexido cuja estrutura original atribuiacuteda agrave moleacutecula mudou inesperadamente
durante o processo de siacutentese (BERNIK 1999)
Milhares de compostos vecircm sendo desenvolvidos e cerca de 20 estatildeo
disponiacuteveis para uso cliacutenico Satildeo muito semelhantes em suas accedilotildees farmacoloacutegicas
De um ponto de vista cliacutenico as diferenccedilas de comportamento farmacocineacutetico entre
diferentes BZD podem ser consideradas mais importantes que as diferenccedilas de
perfil de atividade (RANG DALE 2007)
12
Os BZD vieram com o intuito de substituir outros faacutermacos utilizados
anteriormente para ansiedade como os barbituratos jaacute que os mesmos natildeo
atenuavam a ansiedade na maioria dos pacientes sem o efeito de sedaccedilatildeo que
acabava afetando a capacidade intelectual e motora Aleacutem disso os barbituratos
apresentavam possibilidades de abuso e dependecircncia assim como riscos de
superdosagem que ocorriam em doses bem proacuteximas da faixa terapecircutica Esses
problemas provocaram grande insatisfaccedilatildeo o que gerou uma crescente busca por
substacircncias ansioliacuteticas mais seguras e natildeo-sedantes Essa classe ficou conhecida
por sua eficaacutecia ansioliacutetica e hipnoacutetica juntamente ao seu baixo risco de efeitos
colaterais que pudessem levar a riscos de vida ou toxicidade na superdosagem
(BERNIK 1999)
31 Aspectos Farmacocineacuteticos
As diferenccedilas de inicio intensidade e duraccedilatildeo de efeitos entre os BZD
podem ser explicadas por suas propriedades farmacocineacuteticas Os
benzodiazepiacutenicos satildeo bem absorvidos pelo trato gastrointestinal atingindo uma
concentraccedilatildeo plasmaacutetica de pico em cerca de uma hora Eles podem ser
administrados por via oral transmucosa intravenosa e intramuscular A absorccedilatildeo
pode ser influenciada por alimentos terapia associada e por faacutermacos que alteram o
pH gaacutestrico (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009) Quando a
administraccedilatildeo ocorre pela via intramuscular a velocidade de absorccedilatildeo eacute influenciada
por outros fatores O clordiazepoacutexido e o diazepam apresentam absorccedilatildeo lenta e
erraacutetica por esta via de administraccedilatildeo tendo picos de concentraccedilatildeo plasmaacutetica
inferiores aos obtidos pela via oral Jaacute o lorazepam possui absorccedilatildeo mais confiaacutevel
raacutepida e completa e o midazolam por ser hidrossoluacutevel eacute rapidamente absorvido e
bem tolerado por esta via (BERNIK 1999)
A lipossolubilidade eacute uma caracteriacutestica importante dos benzodiazepiacutenicos
os quais possuem uma boa distribuiccedilatildeo tecidual e atravessam a barreira
hematoencefaacutelica com facilidade pois eacute ela quem determina a velocidade de
absorccedilatildeo a rapidez e a extensatildeo da distribuiccedilatildeo do faacutermaco Compostos mais
lipofiacutelicos como o diazepam possuem um iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido sendo mais
indicados como indutores do sono enquanto que os BZD que atingem um pico de
accedilatildeo mais lentamente com decliacutenio gradual da concentraccedilatildeo satildeo mais indicados
13
como ansioliacuteticos e anticonvulsivantes (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER
2010) Os BZD podem ainda atravessar a barreira placentaacuteria levando a chances de
anomalias congecircnitas e problemas neonatais Passam para o leite materno
ocasionando sedaccedilatildeo no receacutem-nascido (BERNIK 1999)
A maioria dos BZD liga-se altamente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas variando de
70 para o alprazolam a quase 99 para o diazepam Essa caracteriacutestica faz com
que fatores que levam a um aumento da fraccedilatildeo livre como estados carenciais
ocasionem uma intensificaccedilatildeo do efeito farmacoloacutegico E a quem a meia-vida
determina a duraccedilatildeo e intensidade de possiacuteveis sintomas de abstinecircncia (OGA
2008 SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003)
Os BZD de uso cliacutenico apresentam grande variaccedilatildeo quanto agrave duraccedilatildeo da
accedilatildeo e podem ser divididos em compostos de accedilatildeo ultracurta curta meacutedia e longa e
esta classificaccedilatildeo estaacute diretamente ligada ao tempo de meia-vida dos faacutermacos
como mostra a Tabela 1 Apesar dessa divisatildeo atualmente jaacute se sabe que o grau de
afinidade com o receptor tambeacutem pode interferir na duraccedilatildeo da accedilatildeo (RANG DALE
2007 VANTOUR ARZUAGA 2010 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
TABELA 1- Caracteriacutesticas dos benzodiazepiacutenicos no homem
Fonte Rang e Dale 2007
14
A biotransformaccedilatildeo dos BZD ocorre principalmente no fiacutegado pela accedilatildeo das
isoenzimas pertencentes ao sistema do citocromo P450 em especial as isoenzimas
CYP3A4 e CYP2C19 Essas isoenzimas tambeacutem estatildeo envolvidas no metabolismo
de muitos antidepressivos o que torna preocupante em casos de uso concomitante
dessas drogas pois pode ocorrer diminuiccedilatildeo da taxa de metabolizaccedilatildeo levando a
maiores efeitos de ambas aumentando assim o risco de acidentes (OGA 2008
SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 BERNIK 1999)
De acordo com a biotransformaccedilatildeo os BZD podem ser divididos em quatro
grupos (SEIBEL TOSCANO 2001)
bull Os compostos proacute-nordiazepam que satildeo geralmente formados por N-
dealquilaccedilao e satildeo metabolizados por hidroxilaccedilatildeo como por exemplo o
bromazepam e o diazepam
bull Os compostos de grupo do oxazepam que satildeo metabolizados por
conjugaccedilatildeo a um aacutecido glicurocircnico como por exemplo o oxazepam e o lorazepam
bull Os derivados NO2-benzodiazepiacutenicos como por exemplo o clonazepam e
o flunitrazepam
bull Os triazolo-benzodiazepiacutenicos que possuem vias de metabolizaccedilao
especiacutefica como por exemplo o alprazolam
Muitos satildeo convertidos a metaboacutelitos ativos como o N-desmetildiazepam
(nordazepam) cuja meia-vida de eliminaccedilatildeo eacute superior a 50 horas e isso ocasiona
efeitos cumulativos e ressacas longas quando administrados repetidamente (RANG
DALE 2007)
Durante a seleccedilatildeo do BZD devem ser levadas em consideraccedilatildeo as queixas
dos pacientes Pacientes com dificuldade de iniciar o sono mas que natildeo possuem
dificuldade para mantecirc-lo devem ser tratados com benzodiazepiacutenicos com o iniacutecio
raacutepido e meia-vida curta como o triazolam Jaacute um de efeito mais prolongado como o
flurazepam pode ser empregado ao paciente que apresenta insocircnia matinal ou
necessita tambeacutem de efeito ansioliacutetico durante o dia Outros benzodiazepiacutenicos
como o diazepam e o alprazolam satildeo utilizados para aliviar a ansiedade grave e
crocircnica bem como a ansiedade associada a algumas formas de depressatildeo e
esquizofrenia Jaacute a preparaccedilatildeo do paciente para procedimentos invasivos o
midazolam eacute frequentemente utilizado com sedativo e amneacutesico de iniacutecio raacutepido e
15
accedilatildeo curta Os benzodiazepiacutenicos facilitam o iniacutecio do sono e tambeacutem aumentam a
duraccedilatildeo global do sono (FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009)
Os metaboacutelitos dos benzodiazepiacutenicos satildeo excretados preferencialmente
pela urina na forma de glicuroniacutedios ou metaboacutelitos oxidados e em menor
concentraccedilatildeo nas fezes Uma pequena porcentagem eacute eliminada de forma
inalterada na urina (OGA 2008 GOLAN 2009)
32 Aspectos Farmacodinacircmicos
Os BZDs atuam como moduladores alosteacutericos positivos interagindo com os
receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) do subtipo GABA-A que estatildeo
localizados no coacutertex cerebelo e estruturas liacutembicas e que satildeo formados por cinco
unidades diferentes de proteiacutena (duas unidades alfa duas beta e uma gama) e
funcionam aumentando o influxo de iacuteons cloro provocando hiperpolarizaccedilatildeo da
membrana e diminui a excitabilidade neuronal (OGA 2008 GOLAN) Os BZD se
ligam especificamente na porccedilatildeo alfa do receptor formando um complexo entre o
receptor de GABA e o canal de cloreto aumentado a afinidade do GABA pelo
receptor GABA-A provocando uma maior frequumlecircncia de abertura de canais de
cloreto resultando em hiperpolarizaccedilatildeo da membrana inibindo a excitaccedilatildeo celular A
estrutura do receptor GABA estaacute representado pela Figura 1 (RANGDALE 2007
OGA 2008) Eles atuam como agonistas alosteacutericos fracos Os BZD soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos que
ativam diretamente o canal de cloreto e causam depressatildeo respiratoacuteria aleacutem de
apresentarem um maior iacutendice terapecircutico (SEIBEL TOSCANO 2000 OGA 2008
GOLAN 2009)
Os benzodiazepiacutenicos exercem um efeito ansioliacutetico atraveacutes da inibiccedilatildeo das
sinapses no sistema liacutembico uma regiatildeo do SNC que controla o comportamento
emocional e que se caracteriza por uma elevada densidade de receptores GABA-A
(GOLAN 2009)
O uso crocircnico de BZD pode levar ao desenvolvimento de toleracircncia quanto
maior tempo de uso e a dose maior o risco de desenvolver toleracircncia Ela ocorre
devido a mecanismos que envolvem neuroalteraccedilotildees como modificaccedilotildees de
receptores BZD na ligaccedilatildeo de GABA ao seu receptor e em mudanccedilas na
16
neurotransmissatildeo de noradrenalina ou serotonina em sistemas onde o GABA
interage (SEIBEL TOSCANO 2000)
Figura 1 Estrutura do receptor GABA
Fonte UUSI-OUKARI e KORPI 2010
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse haacutebitos de prescriccedilotildees inadequadas a introduccedilatildeo massiva de
novas drogas a pressatildeo propagandiacutestica da induacutestria farmacecircutica e a grande
aceitaccedilatildeo devido a acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento
de casos relacionados ao uso abusivo de BZD tendo como consequumlecircncia disso
dependecircncia e outros problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al
2003)
33 Dependecircncia e Toleracircncia
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e capacidade de se distribuir pelo
tecido cerebral a meia-vida bioloacutegica e os seus efeitos cumulativos Quanto maior a
lipossolubilidade e menor a meia-vida maior seraacute o potencial de dependecircncia da
droga A intensidade da siacutendrome de abstinecircncia tambeacutem possui relaccedilatildeo com as
propriedades farmacocineacuteticas dos benzodiazepiacutenicos Um faacutermaco de accedilatildeo lenta
distribuiccedilatildeo lenta com alta taxa ligaccedilatildeo agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e de demorada
17
biotransformaccedilatildeo geralmente originam sintomas de abstinecircncia menos intensos
Provavelmente por causa da adaptaccedilatildeo fisioloacutegica do organismo (OGA 2008)
O uso prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a
manifestaccedilatildeo da siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias
apoacutes a retirada do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a
interrupccedilatildeo do tratamento Os sintomas mais frequumlentes incluem tremores
taquicardia sudorese disforia cefaleacuteia ansiedade intensa agitaccedilatildeo insocircnia e
alteraccedilotildees do padratildeo do sono vertigens distuacuterbios gastrointestinais anorexia entre
outros Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de abstinecircncia
e desaparecem em quatro semanas Ela deve ser diferenciada dos sintomas de
rebote que se caracterizam pelo retorno dos sintomas anteriores soacute que de maneira
exacerbada (RANG DALE 2007 SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
Deve ser enfatizado que a toleracircncia que eacute a primeira manifestaccedilatildeo do uso
crocircnico e a siacutendrome de abstinecircncia satildeo fenocircmenos resultantes de adaptaccedilotildees
fisioloacutegicas reversiacuteveis que ocorrem como uma consequecircncia natural da exposiccedilatildeo
a um faacutermaco e que natildeo implicam em dependecircncia Jaacute o termo dependecircncia
atualmente tem sido definido como uma siacutendrome comportamental caracterizada
pela perda de controle (compulsatildeo) sobre o consumo do faacutermaco (fissura) mesmo
com intensos prejuiacutezos individuais e sociais Eacute considerada uma doenccedila crocircnica
incuraacutevel e sujeita a recaiacuteda ateacute mesmo anos apoacutes a abstinecircncia (OGA 2008
STAHL 2010)
A dependecircncia pode ser fiacutesica ou psicoloacutegica sendo que na maioria das
vezes satildeo observadas as duas O grau de dependecircncia varia de um paciente para
outro e pode ser influenciada por fatores como idade problemas pessoais eou
familiares trabalho predisposiccedilatildeo geneacutetica entre outros (MOREIRA FILHO
ALBERTINO 2000)
A dependecircncia eacute um conjunto de fenocircmenos fisioloacutegicos onde o individuo eacute
levado a um estado de uso compulsivo do faacutermaco ou droga de maneira
incontrolaacutevel (fissura) Ela geralmente ocorre com pacientes em tratamento
prolongados por mais de seis meses o maior risco de desenvolvimento de
dependecircncia ocorre pelo uso prolongado de doses maiores do que as terapecircuticas
O dependente se isola do contato com a famiacutelia amigos tem dificuldade no trabalho
e na escola podendo se envolver com o crime e o sistema de justiccedila criminal Para
18
o dependente a prioridade na vida passa a ser a obtenccedilatildeo da droga mesmo tendo
que correr vaacuterios riscos para alcanccedilar esse objetivo A dependecircncia possui um
componente geneacutetico significativo eacute estimado que 40-60 da vulnerabilidade agrave
dependecircncia pode ser atribuiacuteda a fatores geneacuteticos (STAHL 2010)
A capacidade do faacutermaco em estimular o usuaacuterio em sua obtenccedilatildeo e uso eacute
chamada de potencial de reforccedilo O poder reforccedilador de algumas drogas psicoativas
eacute um dos fatores mais importante do seu potencial de abuso Muitos
comportamentos satildeo reforccedilados positivamente e negativamente dependendo do
usuaacuterio uma mesma substancia pode ser considerada um reforccedilador negativo ou
positivo Trecircs sistemas cerebrais estariam envolvidos nas propriedades reforccediladoras
das drogas o dopamineacutergico o opioacuteide e o gabaeacutergico (SEIBEL TOSCANO 2001)
A dependecircncia eacute uma complexa doenccedila cerebral A prevenccedilatildeo agrave
dependecircncia e seu tratamento requer efetivamente a compreensatildeo de fatores
bioloacutegicos geneacuteticos sociais psicoloacutegicos e ambientais que levam o indiviacuteduo a
dependecircncia (OGA 2008) O Quadro 1 compara os criteacuterios do DSM-IV e CID-10
para Dependecircncia de Substacircncias
O primeiro fenocircmeno que se observa com o uso crocircnico dos
benzodiazepiacutenicos eacute o desenvolvimento da toleracircncia cuja velocidade de instalaccedilatildeo
varia para diferentes efeitos A toleracircncia ocorre quando a administraccedilatildeo repetida de
uma droga provoca um desvio da curva de dose-resposta para a direita de modo
que seja necessaacuteria uma maior dose (concentraccedilatildeo) da droga para produzir o
mesmo efeito Os efeitos da sedaccedilatildeo satildeo os primeiros a serem atenuados efeitos
anticonvulsivantes satildeo reduzidos mais lentamente e efeitos ansioliacuteticos demoram
mais para desaparecer O risco maior de toleracircncia ocorre com uso de doses
maiores do que as terapecircuticas e por longos periacuteodos de tempo (GOLAN 2009)
19
Quadro 1 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias
Criteacuterios do DSM-IV para Dependecircncia de Substacircncia Criteacuterios da CID-10 para Dependecircncia de Substacircncias
Um padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo manifestado por trecircs (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrendo durante qualquer tempo num periacuteodo de 12 meses 1 Toleracircncia definida por um dos seguintes criteacuterios a necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de substacircncias para atingir intoxicaccedilatildeo ou o efeito desejado b efeito nitidamente diminuiacutedo com o uso contiacutenuo da mesma quantidade da substacircncia 2 Abstinecircncia manifestada por um dos seguintes criteacuterios a siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica da substacircncia b a mesma substacircncia (ou outra bastante parecida) eacute usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinecircncia 3 A substacircncia eacute frequentemente usada em grandes quantidades ou por periacuteodo maior do que o intencionado 4 Um desejo persistente ou esforccedilo sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestatildeo da substacircncia 5 Grandes periacuteodos de tempo utilizados em atividades necessaacuterias para obter a substacircncia usaacute-la ou recuperar-se de seus efeitos 6 Reduzir ou abandonar atividades sociais recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substacircncia 7 Uso continuado da substacircncia apesar do conhecimento de ter um problema fiacutesico ou psicoloacutegico ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substacircncia
O diagnoacutestico de dependecircncia deve ser feito se trecircs ou
mais dos seguintes satildeo experienciados ou manifestados
durante o ano anterior
1 Um desejo forte ou senso de compulsatildeo para consumir
a substacircncia
2 Dificuldades em controlar o comportamento de
consumir a substacircncia em termos de iniacutecio teacutermino ou
niacuteveis de consumo
3 Estado de abstinecircncia fisioloacutegica quando o uso da
substacircncia cessou ou foi reduzido como evidenciado
por siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica para a
substacircncia ou o uso da mesma substacircncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a intenccedilatildeo de aliviar ou
evitar os sintomas de abstinecircncia
4 Evidecircncia de toleracircncia de tal forma que doses
crescentes da substacircncia psicoativa satildeo requeridas para
alcanccedilar efeitos originalmente produzidos por doses mais
baixas
5 Abandono progressivo de prazeres alternativos em
favor do uso da substacircncia psicoativa aumento da
quantidade de tempo necessaacuterio para obter ou tomar a
substacircncia ou recuperar-se de seus efeitos
6 Persistecircncia no uso da substacircncia a despeito de
evidecircncia clara de consequecircncias manifestamente
nocivas tais como dano ao fiacutegado por consumo
excessivo de bebidas alcooacutelicas estados de humor
depressivos consequentes a periacuteodos de consumo
excessivo
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
20
Na toleracircncia com benzodiazepiacutenicos ocorre uma toleracircncia do tipo
funcional cujos mecanismos envolvem alteraccedilotildees de nuacutemero ou sensibilidade dos
receptores modificaccedilotildees no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanccedilas
na neurotransmissatildeo noradreneacutergica ou serotoneacutergica em sistemas em que o GABA
interage (OGA 2008 MARIZ e SILVA 2006)
Mudanccedilas neurofisioloacutegicas satildeo as primeiras respostas agrave ocupaccedilatildeo crocircnica
dos receptores de benzodiazepiacutenicos pois os receptores tecircm a capacidade de se
adaptar especialmente quando haacute exposiccedilatildeo crocircnica ou excessiva a eles O
mecanismo efetor que acopla o siacutetio de ligaccedilatildeo dos receptores de benzodiazepiacutenicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto eacute alterado reduzindo a eficaacutecia do
agonista e aumentando a eficaacutecia do agonista inverso O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABAcanal
de cloreto provavelmente por mudanccedila alosteacuterica (OGA 2008 STAHL 2010
MARIZ SILVA 2006)
A dessensiblizaccedilatildeo eacute ainda outro estado do canal iocircnico controlado por
ligantes mostrado A dessensibilizaccedilatildeo do complexo receptor GABA-Acanal de
cloreto pode ser provocado pela exposiccedilatildeo prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulaccedilatildeo excessiva resultando em
diminuiccedilatildeo da potencializaccedilatildeo gabaeacutergica pelo diazepam e similares O agonista ao
agir num canal iocircnico controlado por ligantes induz primeiro uma alteraccedilatildeo na
conformaccedilatildeo do receptor que abre o canal poreacutem com a presenccedila contiacutenua do
agonista leva com o tempo a outra alteraccedilatildeo da conformaccedilatildeo em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista mesmo que este ainda esteja presente
Considera-se entatildeo que esse receptor esteja dessensibilizado O estado de
dessensibilizaccedilatildeo pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente raacutepida
pela remoccedilatildeo do agonista Entretanto se o agonista permanecer muito mais tempo
por uma questatildeo de horas o receptor eacute convertido do estado de dessensibilizaccedilatildeo
simples para o de inativo (STAHL 2010 MARIZ SILVA 2006)
O meacutedico natildeo deve esperar o paciente preencher todos os criteacuterios de
dependecircncia para comeccedilar a retirada da medicaccedilatildeo porque os pacientes em uso de
benzodiazepiacutenicos natildeo se encaixam nos criteacuterios claacutessicos de dependecircncia Essa
dependecircncia pode ocorrer mesmo em doses terapecircuticas A melhor maneira de lidar
com a dependecircncia eacute retirar gradualmente a medicaccedilatildeo ou substituir por um faacutermaco
de meia-vida maior como por exemplo o diazepam que eacute absorvido rapidamente e
21
possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
22
Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
23
cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
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10
2 METODOLOGIA
Para elaboraccedilatildeo do trabalho seraacute realizado um levantamento de dados
cientiacuteficos baseando-se na anaacutelise de artigos e literatura relacionados ao assunto
Os artigos cientiacuteficos em relaccedilatildeo aos benzodiazepiacutenicos foram obtidos por busca
direta em bases de dados indexadas utilizando as seguintes palavras-chaves e
suas correspondentes em inglecircs benzodiazepiacutenicos dependecircncia addicccedilatildeo Natildeo
houve delimitaccedilatildeo do periacuteodo de publicaccedilatildeo poreacutem teratildeo preferecircncia os artigos
mais recentes As bases pesquisadas foram Google Acadecircmico OvidSP Scopus
Web of Knowledge Scientific Eletronic Library Online (SciELO)
11
3 BENZODIAZEPIacuteNICOS
Estima-se que 50 milhotildees de pessoas faccedilam uso diaacuterio de
benzodiazepiacutenicos e satildeo responsaacuteveis por metade das prescriccedilotildees de psicotroacutepicos
sendo o consumo crescente entre mulheres e idosos (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 CARVALHO 2006) Esses dois perfis predominantes de usuaacuterios
se devem ao fato da dificuldade de atingir o limiar do sono em idosos e a procura
constante pelo alivio de sintomas de ansiedade por mulheres de meia idade Um
trabalho realizado em Satildeo Paulo relata que alguns meacutedicos se referiram a
medicaccedilatildeo como algo que leva a falsa impressatildeo de resolver o problema dessas
mulheres e mostra que a proacutepria entrevistada afirma fazer uso dos BZD como
medida profilaacutetica a fim de evitar a ansiedade ocasionada por situaccedilotildees de estresse
(ORLANDI NOTO 2005)
Segundo o V Levantamento Nacional Sobre o Consumo de Drogas
Psicotroacutepicas entre Estudantes de Ensino Fundamental e Meacutedio da Rede Puacuteblica de
Ensino nas 27 Capitais Brasileiras realizado pelo CEBRIDUNIFESP (Centro
Brasileiro de Informaccedilotildees sobre Drogas Psicoativas) os ansioliacuteticos ocuparam o 3ordm
lugar com 41 com predomiacutenio do consumo do sexo feminino (OGA 2008)
Os BZD satildeo drogas de accedilatildeo direta do SNC que desempenham accedilotildees como
relaxante muscular hipnoacutetico sedativo anticonvulsivante bloqueador
neuromuscular em doses elevadas (COELHO et al 2006) Foram lanccedilados
comercialmente no inicio da deacutecada de 1960 e satildeo considerados drogas que
revolucionaram o tratamento de transtornos de ansiedade Sintetizados pelo doutor
Leo H Sternbach em meados da deacutecada de 1950 receberam essa denominaccedilatildeo
devido a sua estrutura central consistir em um anel benzeno fundida com um de sete
membros de 14-diazepina Assim como em outras descobertas cientiacuteficas no
desenvolvimento do primeiro BZD ocorreu a criaccedilatildeo acidental de um elemento o
clordiazepoacutexido cuja estrutura original atribuiacuteda agrave moleacutecula mudou inesperadamente
durante o processo de siacutentese (BERNIK 1999)
Milhares de compostos vecircm sendo desenvolvidos e cerca de 20 estatildeo
disponiacuteveis para uso cliacutenico Satildeo muito semelhantes em suas accedilotildees farmacoloacutegicas
De um ponto de vista cliacutenico as diferenccedilas de comportamento farmacocineacutetico entre
diferentes BZD podem ser consideradas mais importantes que as diferenccedilas de
perfil de atividade (RANG DALE 2007)
12
Os BZD vieram com o intuito de substituir outros faacutermacos utilizados
anteriormente para ansiedade como os barbituratos jaacute que os mesmos natildeo
atenuavam a ansiedade na maioria dos pacientes sem o efeito de sedaccedilatildeo que
acabava afetando a capacidade intelectual e motora Aleacutem disso os barbituratos
apresentavam possibilidades de abuso e dependecircncia assim como riscos de
superdosagem que ocorriam em doses bem proacuteximas da faixa terapecircutica Esses
problemas provocaram grande insatisfaccedilatildeo o que gerou uma crescente busca por
substacircncias ansioliacuteticas mais seguras e natildeo-sedantes Essa classe ficou conhecida
por sua eficaacutecia ansioliacutetica e hipnoacutetica juntamente ao seu baixo risco de efeitos
colaterais que pudessem levar a riscos de vida ou toxicidade na superdosagem
(BERNIK 1999)
31 Aspectos Farmacocineacuteticos
As diferenccedilas de inicio intensidade e duraccedilatildeo de efeitos entre os BZD
podem ser explicadas por suas propriedades farmacocineacuteticas Os
benzodiazepiacutenicos satildeo bem absorvidos pelo trato gastrointestinal atingindo uma
concentraccedilatildeo plasmaacutetica de pico em cerca de uma hora Eles podem ser
administrados por via oral transmucosa intravenosa e intramuscular A absorccedilatildeo
pode ser influenciada por alimentos terapia associada e por faacutermacos que alteram o
pH gaacutestrico (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009) Quando a
administraccedilatildeo ocorre pela via intramuscular a velocidade de absorccedilatildeo eacute influenciada
por outros fatores O clordiazepoacutexido e o diazepam apresentam absorccedilatildeo lenta e
erraacutetica por esta via de administraccedilatildeo tendo picos de concentraccedilatildeo plasmaacutetica
inferiores aos obtidos pela via oral Jaacute o lorazepam possui absorccedilatildeo mais confiaacutevel
raacutepida e completa e o midazolam por ser hidrossoluacutevel eacute rapidamente absorvido e
bem tolerado por esta via (BERNIK 1999)
A lipossolubilidade eacute uma caracteriacutestica importante dos benzodiazepiacutenicos
os quais possuem uma boa distribuiccedilatildeo tecidual e atravessam a barreira
hematoencefaacutelica com facilidade pois eacute ela quem determina a velocidade de
absorccedilatildeo a rapidez e a extensatildeo da distribuiccedilatildeo do faacutermaco Compostos mais
lipofiacutelicos como o diazepam possuem um iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido sendo mais
indicados como indutores do sono enquanto que os BZD que atingem um pico de
accedilatildeo mais lentamente com decliacutenio gradual da concentraccedilatildeo satildeo mais indicados
13
como ansioliacuteticos e anticonvulsivantes (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER
2010) Os BZD podem ainda atravessar a barreira placentaacuteria levando a chances de
anomalias congecircnitas e problemas neonatais Passam para o leite materno
ocasionando sedaccedilatildeo no receacutem-nascido (BERNIK 1999)
A maioria dos BZD liga-se altamente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas variando de
70 para o alprazolam a quase 99 para o diazepam Essa caracteriacutestica faz com
que fatores que levam a um aumento da fraccedilatildeo livre como estados carenciais
ocasionem uma intensificaccedilatildeo do efeito farmacoloacutegico E a quem a meia-vida
determina a duraccedilatildeo e intensidade de possiacuteveis sintomas de abstinecircncia (OGA
2008 SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003)
Os BZD de uso cliacutenico apresentam grande variaccedilatildeo quanto agrave duraccedilatildeo da
accedilatildeo e podem ser divididos em compostos de accedilatildeo ultracurta curta meacutedia e longa e
esta classificaccedilatildeo estaacute diretamente ligada ao tempo de meia-vida dos faacutermacos
como mostra a Tabela 1 Apesar dessa divisatildeo atualmente jaacute se sabe que o grau de
afinidade com o receptor tambeacutem pode interferir na duraccedilatildeo da accedilatildeo (RANG DALE
2007 VANTOUR ARZUAGA 2010 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
TABELA 1- Caracteriacutesticas dos benzodiazepiacutenicos no homem
Fonte Rang e Dale 2007
14
A biotransformaccedilatildeo dos BZD ocorre principalmente no fiacutegado pela accedilatildeo das
isoenzimas pertencentes ao sistema do citocromo P450 em especial as isoenzimas
CYP3A4 e CYP2C19 Essas isoenzimas tambeacutem estatildeo envolvidas no metabolismo
de muitos antidepressivos o que torna preocupante em casos de uso concomitante
dessas drogas pois pode ocorrer diminuiccedilatildeo da taxa de metabolizaccedilatildeo levando a
maiores efeitos de ambas aumentando assim o risco de acidentes (OGA 2008
SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 BERNIK 1999)
De acordo com a biotransformaccedilatildeo os BZD podem ser divididos em quatro
grupos (SEIBEL TOSCANO 2001)
bull Os compostos proacute-nordiazepam que satildeo geralmente formados por N-
dealquilaccedilao e satildeo metabolizados por hidroxilaccedilatildeo como por exemplo o
bromazepam e o diazepam
bull Os compostos de grupo do oxazepam que satildeo metabolizados por
conjugaccedilatildeo a um aacutecido glicurocircnico como por exemplo o oxazepam e o lorazepam
bull Os derivados NO2-benzodiazepiacutenicos como por exemplo o clonazepam e
o flunitrazepam
bull Os triazolo-benzodiazepiacutenicos que possuem vias de metabolizaccedilao
especiacutefica como por exemplo o alprazolam
Muitos satildeo convertidos a metaboacutelitos ativos como o N-desmetildiazepam
(nordazepam) cuja meia-vida de eliminaccedilatildeo eacute superior a 50 horas e isso ocasiona
efeitos cumulativos e ressacas longas quando administrados repetidamente (RANG
DALE 2007)
Durante a seleccedilatildeo do BZD devem ser levadas em consideraccedilatildeo as queixas
dos pacientes Pacientes com dificuldade de iniciar o sono mas que natildeo possuem
dificuldade para mantecirc-lo devem ser tratados com benzodiazepiacutenicos com o iniacutecio
raacutepido e meia-vida curta como o triazolam Jaacute um de efeito mais prolongado como o
flurazepam pode ser empregado ao paciente que apresenta insocircnia matinal ou
necessita tambeacutem de efeito ansioliacutetico durante o dia Outros benzodiazepiacutenicos
como o diazepam e o alprazolam satildeo utilizados para aliviar a ansiedade grave e
crocircnica bem como a ansiedade associada a algumas formas de depressatildeo e
esquizofrenia Jaacute a preparaccedilatildeo do paciente para procedimentos invasivos o
midazolam eacute frequentemente utilizado com sedativo e amneacutesico de iniacutecio raacutepido e
15
accedilatildeo curta Os benzodiazepiacutenicos facilitam o iniacutecio do sono e tambeacutem aumentam a
duraccedilatildeo global do sono (FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009)
Os metaboacutelitos dos benzodiazepiacutenicos satildeo excretados preferencialmente
pela urina na forma de glicuroniacutedios ou metaboacutelitos oxidados e em menor
concentraccedilatildeo nas fezes Uma pequena porcentagem eacute eliminada de forma
inalterada na urina (OGA 2008 GOLAN 2009)
32 Aspectos Farmacodinacircmicos
Os BZDs atuam como moduladores alosteacutericos positivos interagindo com os
receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) do subtipo GABA-A que estatildeo
localizados no coacutertex cerebelo e estruturas liacutembicas e que satildeo formados por cinco
unidades diferentes de proteiacutena (duas unidades alfa duas beta e uma gama) e
funcionam aumentando o influxo de iacuteons cloro provocando hiperpolarizaccedilatildeo da
membrana e diminui a excitabilidade neuronal (OGA 2008 GOLAN) Os BZD se
ligam especificamente na porccedilatildeo alfa do receptor formando um complexo entre o
receptor de GABA e o canal de cloreto aumentado a afinidade do GABA pelo
receptor GABA-A provocando uma maior frequumlecircncia de abertura de canais de
cloreto resultando em hiperpolarizaccedilatildeo da membrana inibindo a excitaccedilatildeo celular A
estrutura do receptor GABA estaacute representado pela Figura 1 (RANGDALE 2007
OGA 2008) Eles atuam como agonistas alosteacutericos fracos Os BZD soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos que
ativam diretamente o canal de cloreto e causam depressatildeo respiratoacuteria aleacutem de
apresentarem um maior iacutendice terapecircutico (SEIBEL TOSCANO 2000 OGA 2008
GOLAN 2009)
Os benzodiazepiacutenicos exercem um efeito ansioliacutetico atraveacutes da inibiccedilatildeo das
sinapses no sistema liacutembico uma regiatildeo do SNC que controla o comportamento
emocional e que se caracteriza por uma elevada densidade de receptores GABA-A
(GOLAN 2009)
O uso crocircnico de BZD pode levar ao desenvolvimento de toleracircncia quanto
maior tempo de uso e a dose maior o risco de desenvolver toleracircncia Ela ocorre
devido a mecanismos que envolvem neuroalteraccedilotildees como modificaccedilotildees de
receptores BZD na ligaccedilatildeo de GABA ao seu receptor e em mudanccedilas na
16
neurotransmissatildeo de noradrenalina ou serotonina em sistemas onde o GABA
interage (SEIBEL TOSCANO 2000)
Figura 1 Estrutura do receptor GABA
Fonte UUSI-OUKARI e KORPI 2010
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse haacutebitos de prescriccedilotildees inadequadas a introduccedilatildeo massiva de
novas drogas a pressatildeo propagandiacutestica da induacutestria farmacecircutica e a grande
aceitaccedilatildeo devido a acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento
de casos relacionados ao uso abusivo de BZD tendo como consequumlecircncia disso
dependecircncia e outros problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al
2003)
33 Dependecircncia e Toleracircncia
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e capacidade de se distribuir pelo
tecido cerebral a meia-vida bioloacutegica e os seus efeitos cumulativos Quanto maior a
lipossolubilidade e menor a meia-vida maior seraacute o potencial de dependecircncia da
droga A intensidade da siacutendrome de abstinecircncia tambeacutem possui relaccedilatildeo com as
propriedades farmacocineacuteticas dos benzodiazepiacutenicos Um faacutermaco de accedilatildeo lenta
distribuiccedilatildeo lenta com alta taxa ligaccedilatildeo agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e de demorada
17
biotransformaccedilatildeo geralmente originam sintomas de abstinecircncia menos intensos
Provavelmente por causa da adaptaccedilatildeo fisioloacutegica do organismo (OGA 2008)
O uso prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a
manifestaccedilatildeo da siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias
apoacutes a retirada do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a
interrupccedilatildeo do tratamento Os sintomas mais frequumlentes incluem tremores
taquicardia sudorese disforia cefaleacuteia ansiedade intensa agitaccedilatildeo insocircnia e
alteraccedilotildees do padratildeo do sono vertigens distuacuterbios gastrointestinais anorexia entre
outros Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de abstinecircncia
e desaparecem em quatro semanas Ela deve ser diferenciada dos sintomas de
rebote que se caracterizam pelo retorno dos sintomas anteriores soacute que de maneira
exacerbada (RANG DALE 2007 SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
Deve ser enfatizado que a toleracircncia que eacute a primeira manifestaccedilatildeo do uso
crocircnico e a siacutendrome de abstinecircncia satildeo fenocircmenos resultantes de adaptaccedilotildees
fisioloacutegicas reversiacuteveis que ocorrem como uma consequecircncia natural da exposiccedilatildeo
a um faacutermaco e que natildeo implicam em dependecircncia Jaacute o termo dependecircncia
atualmente tem sido definido como uma siacutendrome comportamental caracterizada
pela perda de controle (compulsatildeo) sobre o consumo do faacutermaco (fissura) mesmo
com intensos prejuiacutezos individuais e sociais Eacute considerada uma doenccedila crocircnica
incuraacutevel e sujeita a recaiacuteda ateacute mesmo anos apoacutes a abstinecircncia (OGA 2008
STAHL 2010)
A dependecircncia pode ser fiacutesica ou psicoloacutegica sendo que na maioria das
vezes satildeo observadas as duas O grau de dependecircncia varia de um paciente para
outro e pode ser influenciada por fatores como idade problemas pessoais eou
familiares trabalho predisposiccedilatildeo geneacutetica entre outros (MOREIRA FILHO
ALBERTINO 2000)
A dependecircncia eacute um conjunto de fenocircmenos fisioloacutegicos onde o individuo eacute
levado a um estado de uso compulsivo do faacutermaco ou droga de maneira
incontrolaacutevel (fissura) Ela geralmente ocorre com pacientes em tratamento
prolongados por mais de seis meses o maior risco de desenvolvimento de
dependecircncia ocorre pelo uso prolongado de doses maiores do que as terapecircuticas
O dependente se isola do contato com a famiacutelia amigos tem dificuldade no trabalho
e na escola podendo se envolver com o crime e o sistema de justiccedila criminal Para
18
o dependente a prioridade na vida passa a ser a obtenccedilatildeo da droga mesmo tendo
que correr vaacuterios riscos para alcanccedilar esse objetivo A dependecircncia possui um
componente geneacutetico significativo eacute estimado que 40-60 da vulnerabilidade agrave
dependecircncia pode ser atribuiacuteda a fatores geneacuteticos (STAHL 2010)
A capacidade do faacutermaco em estimular o usuaacuterio em sua obtenccedilatildeo e uso eacute
chamada de potencial de reforccedilo O poder reforccedilador de algumas drogas psicoativas
eacute um dos fatores mais importante do seu potencial de abuso Muitos
comportamentos satildeo reforccedilados positivamente e negativamente dependendo do
usuaacuterio uma mesma substancia pode ser considerada um reforccedilador negativo ou
positivo Trecircs sistemas cerebrais estariam envolvidos nas propriedades reforccediladoras
das drogas o dopamineacutergico o opioacuteide e o gabaeacutergico (SEIBEL TOSCANO 2001)
A dependecircncia eacute uma complexa doenccedila cerebral A prevenccedilatildeo agrave
dependecircncia e seu tratamento requer efetivamente a compreensatildeo de fatores
bioloacutegicos geneacuteticos sociais psicoloacutegicos e ambientais que levam o indiviacuteduo a
dependecircncia (OGA 2008) O Quadro 1 compara os criteacuterios do DSM-IV e CID-10
para Dependecircncia de Substacircncias
O primeiro fenocircmeno que se observa com o uso crocircnico dos
benzodiazepiacutenicos eacute o desenvolvimento da toleracircncia cuja velocidade de instalaccedilatildeo
varia para diferentes efeitos A toleracircncia ocorre quando a administraccedilatildeo repetida de
uma droga provoca um desvio da curva de dose-resposta para a direita de modo
que seja necessaacuteria uma maior dose (concentraccedilatildeo) da droga para produzir o
mesmo efeito Os efeitos da sedaccedilatildeo satildeo os primeiros a serem atenuados efeitos
anticonvulsivantes satildeo reduzidos mais lentamente e efeitos ansioliacuteticos demoram
mais para desaparecer O risco maior de toleracircncia ocorre com uso de doses
maiores do que as terapecircuticas e por longos periacuteodos de tempo (GOLAN 2009)
19
Quadro 1 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias
Criteacuterios do DSM-IV para Dependecircncia de Substacircncia Criteacuterios da CID-10 para Dependecircncia de Substacircncias
Um padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo manifestado por trecircs (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrendo durante qualquer tempo num periacuteodo de 12 meses 1 Toleracircncia definida por um dos seguintes criteacuterios a necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de substacircncias para atingir intoxicaccedilatildeo ou o efeito desejado b efeito nitidamente diminuiacutedo com o uso contiacutenuo da mesma quantidade da substacircncia 2 Abstinecircncia manifestada por um dos seguintes criteacuterios a siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica da substacircncia b a mesma substacircncia (ou outra bastante parecida) eacute usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinecircncia 3 A substacircncia eacute frequentemente usada em grandes quantidades ou por periacuteodo maior do que o intencionado 4 Um desejo persistente ou esforccedilo sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestatildeo da substacircncia 5 Grandes periacuteodos de tempo utilizados em atividades necessaacuterias para obter a substacircncia usaacute-la ou recuperar-se de seus efeitos 6 Reduzir ou abandonar atividades sociais recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substacircncia 7 Uso continuado da substacircncia apesar do conhecimento de ter um problema fiacutesico ou psicoloacutegico ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substacircncia
O diagnoacutestico de dependecircncia deve ser feito se trecircs ou
mais dos seguintes satildeo experienciados ou manifestados
durante o ano anterior
1 Um desejo forte ou senso de compulsatildeo para consumir
a substacircncia
2 Dificuldades em controlar o comportamento de
consumir a substacircncia em termos de iniacutecio teacutermino ou
niacuteveis de consumo
3 Estado de abstinecircncia fisioloacutegica quando o uso da
substacircncia cessou ou foi reduzido como evidenciado
por siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica para a
substacircncia ou o uso da mesma substacircncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a intenccedilatildeo de aliviar ou
evitar os sintomas de abstinecircncia
4 Evidecircncia de toleracircncia de tal forma que doses
crescentes da substacircncia psicoativa satildeo requeridas para
alcanccedilar efeitos originalmente produzidos por doses mais
baixas
5 Abandono progressivo de prazeres alternativos em
favor do uso da substacircncia psicoativa aumento da
quantidade de tempo necessaacuterio para obter ou tomar a
substacircncia ou recuperar-se de seus efeitos
6 Persistecircncia no uso da substacircncia a despeito de
evidecircncia clara de consequecircncias manifestamente
nocivas tais como dano ao fiacutegado por consumo
excessivo de bebidas alcooacutelicas estados de humor
depressivos consequentes a periacuteodos de consumo
excessivo
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
20
Na toleracircncia com benzodiazepiacutenicos ocorre uma toleracircncia do tipo
funcional cujos mecanismos envolvem alteraccedilotildees de nuacutemero ou sensibilidade dos
receptores modificaccedilotildees no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanccedilas
na neurotransmissatildeo noradreneacutergica ou serotoneacutergica em sistemas em que o GABA
interage (OGA 2008 MARIZ e SILVA 2006)
Mudanccedilas neurofisioloacutegicas satildeo as primeiras respostas agrave ocupaccedilatildeo crocircnica
dos receptores de benzodiazepiacutenicos pois os receptores tecircm a capacidade de se
adaptar especialmente quando haacute exposiccedilatildeo crocircnica ou excessiva a eles O
mecanismo efetor que acopla o siacutetio de ligaccedilatildeo dos receptores de benzodiazepiacutenicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto eacute alterado reduzindo a eficaacutecia do
agonista e aumentando a eficaacutecia do agonista inverso O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABAcanal
de cloreto provavelmente por mudanccedila alosteacuterica (OGA 2008 STAHL 2010
MARIZ SILVA 2006)
A dessensiblizaccedilatildeo eacute ainda outro estado do canal iocircnico controlado por
ligantes mostrado A dessensibilizaccedilatildeo do complexo receptor GABA-Acanal de
cloreto pode ser provocado pela exposiccedilatildeo prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulaccedilatildeo excessiva resultando em
diminuiccedilatildeo da potencializaccedilatildeo gabaeacutergica pelo diazepam e similares O agonista ao
agir num canal iocircnico controlado por ligantes induz primeiro uma alteraccedilatildeo na
conformaccedilatildeo do receptor que abre o canal poreacutem com a presenccedila contiacutenua do
agonista leva com o tempo a outra alteraccedilatildeo da conformaccedilatildeo em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista mesmo que este ainda esteja presente
Considera-se entatildeo que esse receptor esteja dessensibilizado O estado de
dessensibilizaccedilatildeo pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente raacutepida
pela remoccedilatildeo do agonista Entretanto se o agonista permanecer muito mais tempo
por uma questatildeo de horas o receptor eacute convertido do estado de dessensibilizaccedilatildeo
simples para o de inativo (STAHL 2010 MARIZ SILVA 2006)
O meacutedico natildeo deve esperar o paciente preencher todos os criteacuterios de
dependecircncia para comeccedilar a retirada da medicaccedilatildeo porque os pacientes em uso de
benzodiazepiacutenicos natildeo se encaixam nos criteacuterios claacutessicos de dependecircncia Essa
dependecircncia pode ocorrer mesmo em doses terapecircuticas A melhor maneira de lidar
com a dependecircncia eacute retirar gradualmente a medicaccedilatildeo ou substituir por um faacutermaco
de meia-vida maior como por exemplo o diazepam que eacute absorvido rapidamente e
21
possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
22
Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
23
cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
6 REFEREcircNCIAS
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11
3 BENZODIAZEPIacuteNICOS
Estima-se que 50 milhotildees de pessoas faccedilam uso diaacuterio de
benzodiazepiacutenicos e satildeo responsaacuteveis por metade das prescriccedilotildees de psicotroacutepicos
sendo o consumo crescente entre mulheres e idosos (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 CARVALHO 2006) Esses dois perfis predominantes de usuaacuterios
se devem ao fato da dificuldade de atingir o limiar do sono em idosos e a procura
constante pelo alivio de sintomas de ansiedade por mulheres de meia idade Um
trabalho realizado em Satildeo Paulo relata que alguns meacutedicos se referiram a
medicaccedilatildeo como algo que leva a falsa impressatildeo de resolver o problema dessas
mulheres e mostra que a proacutepria entrevistada afirma fazer uso dos BZD como
medida profilaacutetica a fim de evitar a ansiedade ocasionada por situaccedilotildees de estresse
(ORLANDI NOTO 2005)
Segundo o V Levantamento Nacional Sobre o Consumo de Drogas
Psicotroacutepicas entre Estudantes de Ensino Fundamental e Meacutedio da Rede Puacuteblica de
Ensino nas 27 Capitais Brasileiras realizado pelo CEBRIDUNIFESP (Centro
Brasileiro de Informaccedilotildees sobre Drogas Psicoativas) os ansioliacuteticos ocuparam o 3ordm
lugar com 41 com predomiacutenio do consumo do sexo feminino (OGA 2008)
Os BZD satildeo drogas de accedilatildeo direta do SNC que desempenham accedilotildees como
relaxante muscular hipnoacutetico sedativo anticonvulsivante bloqueador
neuromuscular em doses elevadas (COELHO et al 2006) Foram lanccedilados
comercialmente no inicio da deacutecada de 1960 e satildeo considerados drogas que
revolucionaram o tratamento de transtornos de ansiedade Sintetizados pelo doutor
Leo H Sternbach em meados da deacutecada de 1950 receberam essa denominaccedilatildeo
devido a sua estrutura central consistir em um anel benzeno fundida com um de sete
membros de 14-diazepina Assim como em outras descobertas cientiacuteficas no
desenvolvimento do primeiro BZD ocorreu a criaccedilatildeo acidental de um elemento o
clordiazepoacutexido cuja estrutura original atribuiacuteda agrave moleacutecula mudou inesperadamente
durante o processo de siacutentese (BERNIK 1999)
Milhares de compostos vecircm sendo desenvolvidos e cerca de 20 estatildeo
disponiacuteveis para uso cliacutenico Satildeo muito semelhantes em suas accedilotildees farmacoloacutegicas
De um ponto de vista cliacutenico as diferenccedilas de comportamento farmacocineacutetico entre
diferentes BZD podem ser consideradas mais importantes que as diferenccedilas de
perfil de atividade (RANG DALE 2007)
12
Os BZD vieram com o intuito de substituir outros faacutermacos utilizados
anteriormente para ansiedade como os barbituratos jaacute que os mesmos natildeo
atenuavam a ansiedade na maioria dos pacientes sem o efeito de sedaccedilatildeo que
acabava afetando a capacidade intelectual e motora Aleacutem disso os barbituratos
apresentavam possibilidades de abuso e dependecircncia assim como riscos de
superdosagem que ocorriam em doses bem proacuteximas da faixa terapecircutica Esses
problemas provocaram grande insatisfaccedilatildeo o que gerou uma crescente busca por
substacircncias ansioliacuteticas mais seguras e natildeo-sedantes Essa classe ficou conhecida
por sua eficaacutecia ansioliacutetica e hipnoacutetica juntamente ao seu baixo risco de efeitos
colaterais que pudessem levar a riscos de vida ou toxicidade na superdosagem
(BERNIK 1999)
31 Aspectos Farmacocineacuteticos
As diferenccedilas de inicio intensidade e duraccedilatildeo de efeitos entre os BZD
podem ser explicadas por suas propriedades farmacocineacuteticas Os
benzodiazepiacutenicos satildeo bem absorvidos pelo trato gastrointestinal atingindo uma
concentraccedilatildeo plasmaacutetica de pico em cerca de uma hora Eles podem ser
administrados por via oral transmucosa intravenosa e intramuscular A absorccedilatildeo
pode ser influenciada por alimentos terapia associada e por faacutermacos que alteram o
pH gaacutestrico (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009) Quando a
administraccedilatildeo ocorre pela via intramuscular a velocidade de absorccedilatildeo eacute influenciada
por outros fatores O clordiazepoacutexido e o diazepam apresentam absorccedilatildeo lenta e
erraacutetica por esta via de administraccedilatildeo tendo picos de concentraccedilatildeo plasmaacutetica
inferiores aos obtidos pela via oral Jaacute o lorazepam possui absorccedilatildeo mais confiaacutevel
raacutepida e completa e o midazolam por ser hidrossoluacutevel eacute rapidamente absorvido e
bem tolerado por esta via (BERNIK 1999)
A lipossolubilidade eacute uma caracteriacutestica importante dos benzodiazepiacutenicos
os quais possuem uma boa distribuiccedilatildeo tecidual e atravessam a barreira
hematoencefaacutelica com facilidade pois eacute ela quem determina a velocidade de
absorccedilatildeo a rapidez e a extensatildeo da distribuiccedilatildeo do faacutermaco Compostos mais
lipofiacutelicos como o diazepam possuem um iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido sendo mais
indicados como indutores do sono enquanto que os BZD que atingem um pico de
accedilatildeo mais lentamente com decliacutenio gradual da concentraccedilatildeo satildeo mais indicados
13
como ansioliacuteticos e anticonvulsivantes (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER
2010) Os BZD podem ainda atravessar a barreira placentaacuteria levando a chances de
anomalias congecircnitas e problemas neonatais Passam para o leite materno
ocasionando sedaccedilatildeo no receacutem-nascido (BERNIK 1999)
A maioria dos BZD liga-se altamente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas variando de
70 para o alprazolam a quase 99 para o diazepam Essa caracteriacutestica faz com
que fatores que levam a um aumento da fraccedilatildeo livre como estados carenciais
ocasionem uma intensificaccedilatildeo do efeito farmacoloacutegico E a quem a meia-vida
determina a duraccedilatildeo e intensidade de possiacuteveis sintomas de abstinecircncia (OGA
2008 SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003)
Os BZD de uso cliacutenico apresentam grande variaccedilatildeo quanto agrave duraccedilatildeo da
accedilatildeo e podem ser divididos em compostos de accedilatildeo ultracurta curta meacutedia e longa e
esta classificaccedilatildeo estaacute diretamente ligada ao tempo de meia-vida dos faacutermacos
como mostra a Tabela 1 Apesar dessa divisatildeo atualmente jaacute se sabe que o grau de
afinidade com o receptor tambeacutem pode interferir na duraccedilatildeo da accedilatildeo (RANG DALE
2007 VANTOUR ARZUAGA 2010 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
TABELA 1- Caracteriacutesticas dos benzodiazepiacutenicos no homem
Fonte Rang e Dale 2007
14
A biotransformaccedilatildeo dos BZD ocorre principalmente no fiacutegado pela accedilatildeo das
isoenzimas pertencentes ao sistema do citocromo P450 em especial as isoenzimas
CYP3A4 e CYP2C19 Essas isoenzimas tambeacutem estatildeo envolvidas no metabolismo
de muitos antidepressivos o que torna preocupante em casos de uso concomitante
dessas drogas pois pode ocorrer diminuiccedilatildeo da taxa de metabolizaccedilatildeo levando a
maiores efeitos de ambas aumentando assim o risco de acidentes (OGA 2008
SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 BERNIK 1999)
De acordo com a biotransformaccedilatildeo os BZD podem ser divididos em quatro
grupos (SEIBEL TOSCANO 2001)
bull Os compostos proacute-nordiazepam que satildeo geralmente formados por N-
dealquilaccedilao e satildeo metabolizados por hidroxilaccedilatildeo como por exemplo o
bromazepam e o diazepam
bull Os compostos de grupo do oxazepam que satildeo metabolizados por
conjugaccedilatildeo a um aacutecido glicurocircnico como por exemplo o oxazepam e o lorazepam
bull Os derivados NO2-benzodiazepiacutenicos como por exemplo o clonazepam e
o flunitrazepam
bull Os triazolo-benzodiazepiacutenicos que possuem vias de metabolizaccedilao
especiacutefica como por exemplo o alprazolam
Muitos satildeo convertidos a metaboacutelitos ativos como o N-desmetildiazepam
(nordazepam) cuja meia-vida de eliminaccedilatildeo eacute superior a 50 horas e isso ocasiona
efeitos cumulativos e ressacas longas quando administrados repetidamente (RANG
DALE 2007)
Durante a seleccedilatildeo do BZD devem ser levadas em consideraccedilatildeo as queixas
dos pacientes Pacientes com dificuldade de iniciar o sono mas que natildeo possuem
dificuldade para mantecirc-lo devem ser tratados com benzodiazepiacutenicos com o iniacutecio
raacutepido e meia-vida curta como o triazolam Jaacute um de efeito mais prolongado como o
flurazepam pode ser empregado ao paciente que apresenta insocircnia matinal ou
necessita tambeacutem de efeito ansioliacutetico durante o dia Outros benzodiazepiacutenicos
como o diazepam e o alprazolam satildeo utilizados para aliviar a ansiedade grave e
crocircnica bem como a ansiedade associada a algumas formas de depressatildeo e
esquizofrenia Jaacute a preparaccedilatildeo do paciente para procedimentos invasivos o
midazolam eacute frequentemente utilizado com sedativo e amneacutesico de iniacutecio raacutepido e
15
accedilatildeo curta Os benzodiazepiacutenicos facilitam o iniacutecio do sono e tambeacutem aumentam a
duraccedilatildeo global do sono (FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009)
Os metaboacutelitos dos benzodiazepiacutenicos satildeo excretados preferencialmente
pela urina na forma de glicuroniacutedios ou metaboacutelitos oxidados e em menor
concentraccedilatildeo nas fezes Uma pequena porcentagem eacute eliminada de forma
inalterada na urina (OGA 2008 GOLAN 2009)
32 Aspectos Farmacodinacircmicos
Os BZDs atuam como moduladores alosteacutericos positivos interagindo com os
receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) do subtipo GABA-A que estatildeo
localizados no coacutertex cerebelo e estruturas liacutembicas e que satildeo formados por cinco
unidades diferentes de proteiacutena (duas unidades alfa duas beta e uma gama) e
funcionam aumentando o influxo de iacuteons cloro provocando hiperpolarizaccedilatildeo da
membrana e diminui a excitabilidade neuronal (OGA 2008 GOLAN) Os BZD se
ligam especificamente na porccedilatildeo alfa do receptor formando um complexo entre o
receptor de GABA e o canal de cloreto aumentado a afinidade do GABA pelo
receptor GABA-A provocando uma maior frequumlecircncia de abertura de canais de
cloreto resultando em hiperpolarizaccedilatildeo da membrana inibindo a excitaccedilatildeo celular A
estrutura do receptor GABA estaacute representado pela Figura 1 (RANGDALE 2007
OGA 2008) Eles atuam como agonistas alosteacutericos fracos Os BZD soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos que
ativam diretamente o canal de cloreto e causam depressatildeo respiratoacuteria aleacutem de
apresentarem um maior iacutendice terapecircutico (SEIBEL TOSCANO 2000 OGA 2008
GOLAN 2009)
Os benzodiazepiacutenicos exercem um efeito ansioliacutetico atraveacutes da inibiccedilatildeo das
sinapses no sistema liacutembico uma regiatildeo do SNC que controla o comportamento
emocional e que se caracteriza por uma elevada densidade de receptores GABA-A
(GOLAN 2009)
O uso crocircnico de BZD pode levar ao desenvolvimento de toleracircncia quanto
maior tempo de uso e a dose maior o risco de desenvolver toleracircncia Ela ocorre
devido a mecanismos que envolvem neuroalteraccedilotildees como modificaccedilotildees de
receptores BZD na ligaccedilatildeo de GABA ao seu receptor e em mudanccedilas na
16
neurotransmissatildeo de noradrenalina ou serotonina em sistemas onde o GABA
interage (SEIBEL TOSCANO 2000)
Figura 1 Estrutura do receptor GABA
Fonte UUSI-OUKARI e KORPI 2010
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse haacutebitos de prescriccedilotildees inadequadas a introduccedilatildeo massiva de
novas drogas a pressatildeo propagandiacutestica da induacutestria farmacecircutica e a grande
aceitaccedilatildeo devido a acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento
de casos relacionados ao uso abusivo de BZD tendo como consequumlecircncia disso
dependecircncia e outros problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al
2003)
33 Dependecircncia e Toleracircncia
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e capacidade de se distribuir pelo
tecido cerebral a meia-vida bioloacutegica e os seus efeitos cumulativos Quanto maior a
lipossolubilidade e menor a meia-vida maior seraacute o potencial de dependecircncia da
droga A intensidade da siacutendrome de abstinecircncia tambeacutem possui relaccedilatildeo com as
propriedades farmacocineacuteticas dos benzodiazepiacutenicos Um faacutermaco de accedilatildeo lenta
distribuiccedilatildeo lenta com alta taxa ligaccedilatildeo agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e de demorada
17
biotransformaccedilatildeo geralmente originam sintomas de abstinecircncia menos intensos
Provavelmente por causa da adaptaccedilatildeo fisioloacutegica do organismo (OGA 2008)
O uso prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a
manifestaccedilatildeo da siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias
apoacutes a retirada do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a
interrupccedilatildeo do tratamento Os sintomas mais frequumlentes incluem tremores
taquicardia sudorese disforia cefaleacuteia ansiedade intensa agitaccedilatildeo insocircnia e
alteraccedilotildees do padratildeo do sono vertigens distuacuterbios gastrointestinais anorexia entre
outros Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de abstinecircncia
e desaparecem em quatro semanas Ela deve ser diferenciada dos sintomas de
rebote que se caracterizam pelo retorno dos sintomas anteriores soacute que de maneira
exacerbada (RANG DALE 2007 SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
Deve ser enfatizado que a toleracircncia que eacute a primeira manifestaccedilatildeo do uso
crocircnico e a siacutendrome de abstinecircncia satildeo fenocircmenos resultantes de adaptaccedilotildees
fisioloacutegicas reversiacuteveis que ocorrem como uma consequecircncia natural da exposiccedilatildeo
a um faacutermaco e que natildeo implicam em dependecircncia Jaacute o termo dependecircncia
atualmente tem sido definido como uma siacutendrome comportamental caracterizada
pela perda de controle (compulsatildeo) sobre o consumo do faacutermaco (fissura) mesmo
com intensos prejuiacutezos individuais e sociais Eacute considerada uma doenccedila crocircnica
incuraacutevel e sujeita a recaiacuteda ateacute mesmo anos apoacutes a abstinecircncia (OGA 2008
STAHL 2010)
A dependecircncia pode ser fiacutesica ou psicoloacutegica sendo que na maioria das
vezes satildeo observadas as duas O grau de dependecircncia varia de um paciente para
outro e pode ser influenciada por fatores como idade problemas pessoais eou
familiares trabalho predisposiccedilatildeo geneacutetica entre outros (MOREIRA FILHO
ALBERTINO 2000)
A dependecircncia eacute um conjunto de fenocircmenos fisioloacutegicos onde o individuo eacute
levado a um estado de uso compulsivo do faacutermaco ou droga de maneira
incontrolaacutevel (fissura) Ela geralmente ocorre com pacientes em tratamento
prolongados por mais de seis meses o maior risco de desenvolvimento de
dependecircncia ocorre pelo uso prolongado de doses maiores do que as terapecircuticas
O dependente se isola do contato com a famiacutelia amigos tem dificuldade no trabalho
e na escola podendo se envolver com o crime e o sistema de justiccedila criminal Para
18
o dependente a prioridade na vida passa a ser a obtenccedilatildeo da droga mesmo tendo
que correr vaacuterios riscos para alcanccedilar esse objetivo A dependecircncia possui um
componente geneacutetico significativo eacute estimado que 40-60 da vulnerabilidade agrave
dependecircncia pode ser atribuiacuteda a fatores geneacuteticos (STAHL 2010)
A capacidade do faacutermaco em estimular o usuaacuterio em sua obtenccedilatildeo e uso eacute
chamada de potencial de reforccedilo O poder reforccedilador de algumas drogas psicoativas
eacute um dos fatores mais importante do seu potencial de abuso Muitos
comportamentos satildeo reforccedilados positivamente e negativamente dependendo do
usuaacuterio uma mesma substancia pode ser considerada um reforccedilador negativo ou
positivo Trecircs sistemas cerebrais estariam envolvidos nas propriedades reforccediladoras
das drogas o dopamineacutergico o opioacuteide e o gabaeacutergico (SEIBEL TOSCANO 2001)
A dependecircncia eacute uma complexa doenccedila cerebral A prevenccedilatildeo agrave
dependecircncia e seu tratamento requer efetivamente a compreensatildeo de fatores
bioloacutegicos geneacuteticos sociais psicoloacutegicos e ambientais que levam o indiviacuteduo a
dependecircncia (OGA 2008) O Quadro 1 compara os criteacuterios do DSM-IV e CID-10
para Dependecircncia de Substacircncias
O primeiro fenocircmeno que se observa com o uso crocircnico dos
benzodiazepiacutenicos eacute o desenvolvimento da toleracircncia cuja velocidade de instalaccedilatildeo
varia para diferentes efeitos A toleracircncia ocorre quando a administraccedilatildeo repetida de
uma droga provoca um desvio da curva de dose-resposta para a direita de modo
que seja necessaacuteria uma maior dose (concentraccedilatildeo) da droga para produzir o
mesmo efeito Os efeitos da sedaccedilatildeo satildeo os primeiros a serem atenuados efeitos
anticonvulsivantes satildeo reduzidos mais lentamente e efeitos ansioliacuteticos demoram
mais para desaparecer O risco maior de toleracircncia ocorre com uso de doses
maiores do que as terapecircuticas e por longos periacuteodos de tempo (GOLAN 2009)
19
Quadro 1 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias
Criteacuterios do DSM-IV para Dependecircncia de Substacircncia Criteacuterios da CID-10 para Dependecircncia de Substacircncias
Um padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo manifestado por trecircs (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrendo durante qualquer tempo num periacuteodo de 12 meses 1 Toleracircncia definida por um dos seguintes criteacuterios a necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de substacircncias para atingir intoxicaccedilatildeo ou o efeito desejado b efeito nitidamente diminuiacutedo com o uso contiacutenuo da mesma quantidade da substacircncia 2 Abstinecircncia manifestada por um dos seguintes criteacuterios a siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica da substacircncia b a mesma substacircncia (ou outra bastante parecida) eacute usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinecircncia 3 A substacircncia eacute frequentemente usada em grandes quantidades ou por periacuteodo maior do que o intencionado 4 Um desejo persistente ou esforccedilo sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestatildeo da substacircncia 5 Grandes periacuteodos de tempo utilizados em atividades necessaacuterias para obter a substacircncia usaacute-la ou recuperar-se de seus efeitos 6 Reduzir ou abandonar atividades sociais recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substacircncia 7 Uso continuado da substacircncia apesar do conhecimento de ter um problema fiacutesico ou psicoloacutegico ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substacircncia
O diagnoacutestico de dependecircncia deve ser feito se trecircs ou
mais dos seguintes satildeo experienciados ou manifestados
durante o ano anterior
1 Um desejo forte ou senso de compulsatildeo para consumir
a substacircncia
2 Dificuldades em controlar o comportamento de
consumir a substacircncia em termos de iniacutecio teacutermino ou
niacuteveis de consumo
3 Estado de abstinecircncia fisioloacutegica quando o uso da
substacircncia cessou ou foi reduzido como evidenciado
por siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica para a
substacircncia ou o uso da mesma substacircncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a intenccedilatildeo de aliviar ou
evitar os sintomas de abstinecircncia
4 Evidecircncia de toleracircncia de tal forma que doses
crescentes da substacircncia psicoativa satildeo requeridas para
alcanccedilar efeitos originalmente produzidos por doses mais
baixas
5 Abandono progressivo de prazeres alternativos em
favor do uso da substacircncia psicoativa aumento da
quantidade de tempo necessaacuterio para obter ou tomar a
substacircncia ou recuperar-se de seus efeitos
6 Persistecircncia no uso da substacircncia a despeito de
evidecircncia clara de consequecircncias manifestamente
nocivas tais como dano ao fiacutegado por consumo
excessivo de bebidas alcooacutelicas estados de humor
depressivos consequentes a periacuteodos de consumo
excessivo
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
20
Na toleracircncia com benzodiazepiacutenicos ocorre uma toleracircncia do tipo
funcional cujos mecanismos envolvem alteraccedilotildees de nuacutemero ou sensibilidade dos
receptores modificaccedilotildees no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanccedilas
na neurotransmissatildeo noradreneacutergica ou serotoneacutergica em sistemas em que o GABA
interage (OGA 2008 MARIZ e SILVA 2006)
Mudanccedilas neurofisioloacutegicas satildeo as primeiras respostas agrave ocupaccedilatildeo crocircnica
dos receptores de benzodiazepiacutenicos pois os receptores tecircm a capacidade de se
adaptar especialmente quando haacute exposiccedilatildeo crocircnica ou excessiva a eles O
mecanismo efetor que acopla o siacutetio de ligaccedilatildeo dos receptores de benzodiazepiacutenicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto eacute alterado reduzindo a eficaacutecia do
agonista e aumentando a eficaacutecia do agonista inverso O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABAcanal
de cloreto provavelmente por mudanccedila alosteacuterica (OGA 2008 STAHL 2010
MARIZ SILVA 2006)
A dessensiblizaccedilatildeo eacute ainda outro estado do canal iocircnico controlado por
ligantes mostrado A dessensibilizaccedilatildeo do complexo receptor GABA-Acanal de
cloreto pode ser provocado pela exposiccedilatildeo prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulaccedilatildeo excessiva resultando em
diminuiccedilatildeo da potencializaccedilatildeo gabaeacutergica pelo diazepam e similares O agonista ao
agir num canal iocircnico controlado por ligantes induz primeiro uma alteraccedilatildeo na
conformaccedilatildeo do receptor que abre o canal poreacutem com a presenccedila contiacutenua do
agonista leva com o tempo a outra alteraccedilatildeo da conformaccedilatildeo em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista mesmo que este ainda esteja presente
Considera-se entatildeo que esse receptor esteja dessensibilizado O estado de
dessensibilizaccedilatildeo pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente raacutepida
pela remoccedilatildeo do agonista Entretanto se o agonista permanecer muito mais tempo
por uma questatildeo de horas o receptor eacute convertido do estado de dessensibilizaccedilatildeo
simples para o de inativo (STAHL 2010 MARIZ SILVA 2006)
O meacutedico natildeo deve esperar o paciente preencher todos os criteacuterios de
dependecircncia para comeccedilar a retirada da medicaccedilatildeo porque os pacientes em uso de
benzodiazepiacutenicos natildeo se encaixam nos criteacuterios claacutessicos de dependecircncia Essa
dependecircncia pode ocorrer mesmo em doses terapecircuticas A melhor maneira de lidar
com a dependecircncia eacute retirar gradualmente a medicaccedilatildeo ou substituir por um faacutermaco
de meia-vida maior como por exemplo o diazepam que eacute absorvido rapidamente e
21
possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
22
Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
23
cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
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SEIBEL Seacutergio Dario JUacuteNIOR Alfredo Toscano Dependecircncia de Drogas 1 ed Satildeo Paulo Atheneu 2001
SILVA Penildon Farmacologia 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
STAHL Stephen M Psicofarmacologia bases neurocientiacuteficas e aplicaccedilotildees praacuteticas 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011 710 p
UUSI-OUKARI Mikko KORPI Esa R Regulation of GABAA Receptor Subunit Expression by Pharmaological Agents Pharmacological Reviews v62 n1 2010
VANTOUR Ana Lopez et al Uso y abuso de latildes benzodiazepinas Medisan v14 n4 2010 Disponiacutevel em lt httpscielosldcuscielophppid=S1029-
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em lt httpwwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem0966pdfgt Acesso em 01 dez 2011
12
Os BZD vieram com o intuito de substituir outros faacutermacos utilizados
anteriormente para ansiedade como os barbituratos jaacute que os mesmos natildeo
atenuavam a ansiedade na maioria dos pacientes sem o efeito de sedaccedilatildeo que
acabava afetando a capacidade intelectual e motora Aleacutem disso os barbituratos
apresentavam possibilidades de abuso e dependecircncia assim como riscos de
superdosagem que ocorriam em doses bem proacuteximas da faixa terapecircutica Esses
problemas provocaram grande insatisfaccedilatildeo o que gerou uma crescente busca por
substacircncias ansioliacuteticas mais seguras e natildeo-sedantes Essa classe ficou conhecida
por sua eficaacutecia ansioliacutetica e hipnoacutetica juntamente ao seu baixo risco de efeitos
colaterais que pudessem levar a riscos de vida ou toxicidade na superdosagem
(BERNIK 1999)
31 Aspectos Farmacocineacuteticos
As diferenccedilas de inicio intensidade e duraccedilatildeo de efeitos entre os BZD
podem ser explicadas por suas propriedades farmacocineacuteticas Os
benzodiazepiacutenicos satildeo bem absorvidos pelo trato gastrointestinal atingindo uma
concentraccedilatildeo plasmaacutetica de pico em cerca de uma hora Eles podem ser
administrados por via oral transmucosa intravenosa e intramuscular A absorccedilatildeo
pode ser influenciada por alimentos terapia associada e por faacutermacos que alteram o
pH gaacutestrico (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009) Quando a
administraccedilatildeo ocorre pela via intramuscular a velocidade de absorccedilatildeo eacute influenciada
por outros fatores O clordiazepoacutexido e o diazepam apresentam absorccedilatildeo lenta e
erraacutetica por esta via de administraccedilatildeo tendo picos de concentraccedilatildeo plasmaacutetica
inferiores aos obtidos pela via oral Jaacute o lorazepam possui absorccedilatildeo mais confiaacutevel
raacutepida e completa e o midazolam por ser hidrossoluacutevel eacute rapidamente absorvido e
bem tolerado por esta via (BERNIK 1999)
A lipossolubilidade eacute uma caracteriacutestica importante dos benzodiazepiacutenicos
os quais possuem uma boa distribuiccedilatildeo tecidual e atravessam a barreira
hematoencefaacutelica com facilidade pois eacute ela quem determina a velocidade de
absorccedilatildeo a rapidez e a extensatildeo da distribuiccedilatildeo do faacutermaco Compostos mais
lipofiacutelicos como o diazepam possuem um iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido sendo mais
indicados como indutores do sono enquanto que os BZD que atingem um pico de
accedilatildeo mais lentamente com decliacutenio gradual da concentraccedilatildeo satildeo mais indicados
13
como ansioliacuteticos e anticonvulsivantes (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER
2010) Os BZD podem ainda atravessar a barreira placentaacuteria levando a chances de
anomalias congecircnitas e problemas neonatais Passam para o leite materno
ocasionando sedaccedilatildeo no receacutem-nascido (BERNIK 1999)
A maioria dos BZD liga-se altamente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas variando de
70 para o alprazolam a quase 99 para o diazepam Essa caracteriacutestica faz com
que fatores que levam a um aumento da fraccedilatildeo livre como estados carenciais
ocasionem uma intensificaccedilatildeo do efeito farmacoloacutegico E a quem a meia-vida
determina a duraccedilatildeo e intensidade de possiacuteveis sintomas de abstinecircncia (OGA
2008 SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003)
Os BZD de uso cliacutenico apresentam grande variaccedilatildeo quanto agrave duraccedilatildeo da
accedilatildeo e podem ser divididos em compostos de accedilatildeo ultracurta curta meacutedia e longa e
esta classificaccedilatildeo estaacute diretamente ligada ao tempo de meia-vida dos faacutermacos
como mostra a Tabela 1 Apesar dessa divisatildeo atualmente jaacute se sabe que o grau de
afinidade com o receptor tambeacutem pode interferir na duraccedilatildeo da accedilatildeo (RANG DALE
2007 VANTOUR ARZUAGA 2010 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
TABELA 1- Caracteriacutesticas dos benzodiazepiacutenicos no homem
Fonte Rang e Dale 2007
14
A biotransformaccedilatildeo dos BZD ocorre principalmente no fiacutegado pela accedilatildeo das
isoenzimas pertencentes ao sistema do citocromo P450 em especial as isoenzimas
CYP3A4 e CYP2C19 Essas isoenzimas tambeacutem estatildeo envolvidas no metabolismo
de muitos antidepressivos o que torna preocupante em casos de uso concomitante
dessas drogas pois pode ocorrer diminuiccedilatildeo da taxa de metabolizaccedilatildeo levando a
maiores efeitos de ambas aumentando assim o risco de acidentes (OGA 2008
SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 BERNIK 1999)
De acordo com a biotransformaccedilatildeo os BZD podem ser divididos em quatro
grupos (SEIBEL TOSCANO 2001)
bull Os compostos proacute-nordiazepam que satildeo geralmente formados por N-
dealquilaccedilao e satildeo metabolizados por hidroxilaccedilatildeo como por exemplo o
bromazepam e o diazepam
bull Os compostos de grupo do oxazepam que satildeo metabolizados por
conjugaccedilatildeo a um aacutecido glicurocircnico como por exemplo o oxazepam e o lorazepam
bull Os derivados NO2-benzodiazepiacutenicos como por exemplo o clonazepam e
o flunitrazepam
bull Os triazolo-benzodiazepiacutenicos que possuem vias de metabolizaccedilao
especiacutefica como por exemplo o alprazolam
Muitos satildeo convertidos a metaboacutelitos ativos como o N-desmetildiazepam
(nordazepam) cuja meia-vida de eliminaccedilatildeo eacute superior a 50 horas e isso ocasiona
efeitos cumulativos e ressacas longas quando administrados repetidamente (RANG
DALE 2007)
Durante a seleccedilatildeo do BZD devem ser levadas em consideraccedilatildeo as queixas
dos pacientes Pacientes com dificuldade de iniciar o sono mas que natildeo possuem
dificuldade para mantecirc-lo devem ser tratados com benzodiazepiacutenicos com o iniacutecio
raacutepido e meia-vida curta como o triazolam Jaacute um de efeito mais prolongado como o
flurazepam pode ser empregado ao paciente que apresenta insocircnia matinal ou
necessita tambeacutem de efeito ansioliacutetico durante o dia Outros benzodiazepiacutenicos
como o diazepam e o alprazolam satildeo utilizados para aliviar a ansiedade grave e
crocircnica bem como a ansiedade associada a algumas formas de depressatildeo e
esquizofrenia Jaacute a preparaccedilatildeo do paciente para procedimentos invasivos o
midazolam eacute frequentemente utilizado com sedativo e amneacutesico de iniacutecio raacutepido e
15
accedilatildeo curta Os benzodiazepiacutenicos facilitam o iniacutecio do sono e tambeacutem aumentam a
duraccedilatildeo global do sono (FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009)
Os metaboacutelitos dos benzodiazepiacutenicos satildeo excretados preferencialmente
pela urina na forma de glicuroniacutedios ou metaboacutelitos oxidados e em menor
concentraccedilatildeo nas fezes Uma pequena porcentagem eacute eliminada de forma
inalterada na urina (OGA 2008 GOLAN 2009)
32 Aspectos Farmacodinacircmicos
Os BZDs atuam como moduladores alosteacutericos positivos interagindo com os
receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) do subtipo GABA-A que estatildeo
localizados no coacutertex cerebelo e estruturas liacutembicas e que satildeo formados por cinco
unidades diferentes de proteiacutena (duas unidades alfa duas beta e uma gama) e
funcionam aumentando o influxo de iacuteons cloro provocando hiperpolarizaccedilatildeo da
membrana e diminui a excitabilidade neuronal (OGA 2008 GOLAN) Os BZD se
ligam especificamente na porccedilatildeo alfa do receptor formando um complexo entre o
receptor de GABA e o canal de cloreto aumentado a afinidade do GABA pelo
receptor GABA-A provocando uma maior frequumlecircncia de abertura de canais de
cloreto resultando em hiperpolarizaccedilatildeo da membrana inibindo a excitaccedilatildeo celular A
estrutura do receptor GABA estaacute representado pela Figura 1 (RANGDALE 2007
OGA 2008) Eles atuam como agonistas alosteacutericos fracos Os BZD soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos que
ativam diretamente o canal de cloreto e causam depressatildeo respiratoacuteria aleacutem de
apresentarem um maior iacutendice terapecircutico (SEIBEL TOSCANO 2000 OGA 2008
GOLAN 2009)
Os benzodiazepiacutenicos exercem um efeito ansioliacutetico atraveacutes da inibiccedilatildeo das
sinapses no sistema liacutembico uma regiatildeo do SNC que controla o comportamento
emocional e que se caracteriza por uma elevada densidade de receptores GABA-A
(GOLAN 2009)
O uso crocircnico de BZD pode levar ao desenvolvimento de toleracircncia quanto
maior tempo de uso e a dose maior o risco de desenvolver toleracircncia Ela ocorre
devido a mecanismos que envolvem neuroalteraccedilotildees como modificaccedilotildees de
receptores BZD na ligaccedilatildeo de GABA ao seu receptor e em mudanccedilas na
16
neurotransmissatildeo de noradrenalina ou serotonina em sistemas onde o GABA
interage (SEIBEL TOSCANO 2000)
Figura 1 Estrutura do receptor GABA
Fonte UUSI-OUKARI e KORPI 2010
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse haacutebitos de prescriccedilotildees inadequadas a introduccedilatildeo massiva de
novas drogas a pressatildeo propagandiacutestica da induacutestria farmacecircutica e a grande
aceitaccedilatildeo devido a acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento
de casos relacionados ao uso abusivo de BZD tendo como consequumlecircncia disso
dependecircncia e outros problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al
2003)
33 Dependecircncia e Toleracircncia
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e capacidade de se distribuir pelo
tecido cerebral a meia-vida bioloacutegica e os seus efeitos cumulativos Quanto maior a
lipossolubilidade e menor a meia-vida maior seraacute o potencial de dependecircncia da
droga A intensidade da siacutendrome de abstinecircncia tambeacutem possui relaccedilatildeo com as
propriedades farmacocineacuteticas dos benzodiazepiacutenicos Um faacutermaco de accedilatildeo lenta
distribuiccedilatildeo lenta com alta taxa ligaccedilatildeo agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e de demorada
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biotransformaccedilatildeo geralmente originam sintomas de abstinecircncia menos intensos
Provavelmente por causa da adaptaccedilatildeo fisioloacutegica do organismo (OGA 2008)
O uso prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a
manifestaccedilatildeo da siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias
apoacutes a retirada do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a
interrupccedilatildeo do tratamento Os sintomas mais frequumlentes incluem tremores
taquicardia sudorese disforia cefaleacuteia ansiedade intensa agitaccedilatildeo insocircnia e
alteraccedilotildees do padratildeo do sono vertigens distuacuterbios gastrointestinais anorexia entre
outros Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de abstinecircncia
e desaparecem em quatro semanas Ela deve ser diferenciada dos sintomas de
rebote que se caracterizam pelo retorno dos sintomas anteriores soacute que de maneira
exacerbada (RANG DALE 2007 SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
Deve ser enfatizado que a toleracircncia que eacute a primeira manifestaccedilatildeo do uso
crocircnico e a siacutendrome de abstinecircncia satildeo fenocircmenos resultantes de adaptaccedilotildees
fisioloacutegicas reversiacuteveis que ocorrem como uma consequecircncia natural da exposiccedilatildeo
a um faacutermaco e que natildeo implicam em dependecircncia Jaacute o termo dependecircncia
atualmente tem sido definido como uma siacutendrome comportamental caracterizada
pela perda de controle (compulsatildeo) sobre o consumo do faacutermaco (fissura) mesmo
com intensos prejuiacutezos individuais e sociais Eacute considerada uma doenccedila crocircnica
incuraacutevel e sujeita a recaiacuteda ateacute mesmo anos apoacutes a abstinecircncia (OGA 2008
STAHL 2010)
A dependecircncia pode ser fiacutesica ou psicoloacutegica sendo que na maioria das
vezes satildeo observadas as duas O grau de dependecircncia varia de um paciente para
outro e pode ser influenciada por fatores como idade problemas pessoais eou
familiares trabalho predisposiccedilatildeo geneacutetica entre outros (MOREIRA FILHO
ALBERTINO 2000)
A dependecircncia eacute um conjunto de fenocircmenos fisioloacutegicos onde o individuo eacute
levado a um estado de uso compulsivo do faacutermaco ou droga de maneira
incontrolaacutevel (fissura) Ela geralmente ocorre com pacientes em tratamento
prolongados por mais de seis meses o maior risco de desenvolvimento de
dependecircncia ocorre pelo uso prolongado de doses maiores do que as terapecircuticas
O dependente se isola do contato com a famiacutelia amigos tem dificuldade no trabalho
e na escola podendo se envolver com o crime e o sistema de justiccedila criminal Para
18
o dependente a prioridade na vida passa a ser a obtenccedilatildeo da droga mesmo tendo
que correr vaacuterios riscos para alcanccedilar esse objetivo A dependecircncia possui um
componente geneacutetico significativo eacute estimado que 40-60 da vulnerabilidade agrave
dependecircncia pode ser atribuiacuteda a fatores geneacuteticos (STAHL 2010)
A capacidade do faacutermaco em estimular o usuaacuterio em sua obtenccedilatildeo e uso eacute
chamada de potencial de reforccedilo O poder reforccedilador de algumas drogas psicoativas
eacute um dos fatores mais importante do seu potencial de abuso Muitos
comportamentos satildeo reforccedilados positivamente e negativamente dependendo do
usuaacuterio uma mesma substancia pode ser considerada um reforccedilador negativo ou
positivo Trecircs sistemas cerebrais estariam envolvidos nas propriedades reforccediladoras
das drogas o dopamineacutergico o opioacuteide e o gabaeacutergico (SEIBEL TOSCANO 2001)
A dependecircncia eacute uma complexa doenccedila cerebral A prevenccedilatildeo agrave
dependecircncia e seu tratamento requer efetivamente a compreensatildeo de fatores
bioloacutegicos geneacuteticos sociais psicoloacutegicos e ambientais que levam o indiviacuteduo a
dependecircncia (OGA 2008) O Quadro 1 compara os criteacuterios do DSM-IV e CID-10
para Dependecircncia de Substacircncias
O primeiro fenocircmeno que se observa com o uso crocircnico dos
benzodiazepiacutenicos eacute o desenvolvimento da toleracircncia cuja velocidade de instalaccedilatildeo
varia para diferentes efeitos A toleracircncia ocorre quando a administraccedilatildeo repetida de
uma droga provoca um desvio da curva de dose-resposta para a direita de modo
que seja necessaacuteria uma maior dose (concentraccedilatildeo) da droga para produzir o
mesmo efeito Os efeitos da sedaccedilatildeo satildeo os primeiros a serem atenuados efeitos
anticonvulsivantes satildeo reduzidos mais lentamente e efeitos ansioliacuteticos demoram
mais para desaparecer O risco maior de toleracircncia ocorre com uso de doses
maiores do que as terapecircuticas e por longos periacuteodos de tempo (GOLAN 2009)
19
Quadro 1 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias
Criteacuterios do DSM-IV para Dependecircncia de Substacircncia Criteacuterios da CID-10 para Dependecircncia de Substacircncias
Um padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo manifestado por trecircs (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrendo durante qualquer tempo num periacuteodo de 12 meses 1 Toleracircncia definida por um dos seguintes criteacuterios a necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de substacircncias para atingir intoxicaccedilatildeo ou o efeito desejado b efeito nitidamente diminuiacutedo com o uso contiacutenuo da mesma quantidade da substacircncia 2 Abstinecircncia manifestada por um dos seguintes criteacuterios a siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica da substacircncia b a mesma substacircncia (ou outra bastante parecida) eacute usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinecircncia 3 A substacircncia eacute frequentemente usada em grandes quantidades ou por periacuteodo maior do que o intencionado 4 Um desejo persistente ou esforccedilo sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestatildeo da substacircncia 5 Grandes periacuteodos de tempo utilizados em atividades necessaacuterias para obter a substacircncia usaacute-la ou recuperar-se de seus efeitos 6 Reduzir ou abandonar atividades sociais recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substacircncia 7 Uso continuado da substacircncia apesar do conhecimento de ter um problema fiacutesico ou psicoloacutegico ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substacircncia
O diagnoacutestico de dependecircncia deve ser feito se trecircs ou
mais dos seguintes satildeo experienciados ou manifestados
durante o ano anterior
1 Um desejo forte ou senso de compulsatildeo para consumir
a substacircncia
2 Dificuldades em controlar o comportamento de
consumir a substacircncia em termos de iniacutecio teacutermino ou
niacuteveis de consumo
3 Estado de abstinecircncia fisioloacutegica quando o uso da
substacircncia cessou ou foi reduzido como evidenciado
por siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica para a
substacircncia ou o uso da mesma substacircncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a intenccedilatildeo de aliviar ou
evitar os sintomas de abstinecircncia
4 Evidecircncia de toleracircncia de tal forma que doses
crescentes da substacircncia psicoativa satildeo requeridas para
alcanccedilar efeitos originalmente produzidos por doses mais
baixas
5 Abandono progressivo de prazeres alternativos em
favor do uso da substacircncia psicoativa aumento da
quantidade de tempo necessaacuterio para obter ou tomar a
substacircncia ou recuperar-se de seus efeitos
6 Persistecircncia no uso da substacircncia a despeito de
evidecircncia clara de consequecircncias manifestamente
nocivas tais como dano ao fiacutegado por consumo
excessivo de bebidas alcooacutelicas estados de humor
depressivos consequentes a periacuteodos de consumo
excessivo
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
20
Na toleracircncia com benzodiazepiacutenicos ocorre uma toleracircncia do tipo
funcional cujos mecanismos envolvem alteraccedilotildees de nuacutemero ou sensibilidade dos
receptores modificaccedilotildees no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanccedilas
na neurotransmissatildeo noradreneacutergica ou serotoneacutergica em sistemas em que o GABA
interage (OGA 2008 MARIZ e SILVA 2006)
Mudanccedilas neurofisioloacutegicas satildeo as primeiras respostas agrave ocupaccedilatildeo crocircnica
dos receptores de benzodiazepiacutenicos pois os receptores tecircm a capacidade de se
adaptar especialmente quando haacute exposiccedilatildeo crocircnica ou excessiva a eles O
mecanismo efetor que acopla o siacutetio de ligaccedilatildeo dos receptores de benzodiazepiacutenicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto eacute alterado reduzindo a eficaacutecia do
agonista e aumentando a eficaacutecia do agonista inverso O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABAcanal
de cloreto provavelmente por mudanccedila alosteacuterica (OGA 2008 STAHL 2010
MARIZ SILVA 2006)
A dessensiblizaccedilatildeo eacute ainda outro estado do canal iocircnico controlado por
ligantes mostrado A dessensibilizaccedilatildeo do complexo receptor GABA-Acanal de
cloreto pode ser provocado pela exposiccedilatildeo prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulaccedilatildeo excessiva resultando em
diminuiccedilatildeo da potencializaccedilatildeo gabaeacutergica pelo diazepam e similares O agonista ao
agir num canal iocircnico controlado por ligantes induz primeiro uma alteraccedilatildeo na
conformaccedilatildeo do receptor que abre o canal poreacutem com a presenccedila contiacutenua do
agonista leva com o tempo a outra alteraccedilatildeo da conformaccedilatildeo em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista mesmo que este ainda esteja presente
Considera-se entatildeo que esse receptor esteja dessensibilizado O estado de
dessensibilizaccedilatildeo pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente raacutepida
pela remoccedilatildeo do agonista Entretanto se o agonista permanecer muito mais tempo
por uma questatildeo de horas o receptor eacute convertido do estado de dessensibilizaccedilatildeo
simples para o de inativo (STAHL 2010 MARIZ SILVA 2006)
O meacutedico natildeo deve esperar o paciente preencher todos os criteacuterios de
dependecircncia para comeccedilar a retirada da medicaccedilatildeo porque os pacientes em uso de
benzodiazepiacutenicos natildeo se encaixam nos criteacuterios claacutessicos de dependecircncia Essa
dependecircncia pode ocorrer mesmo em doses terapecircuticas A melhor maneira de lidar
com a dependecircncia eacute retirar gradualmente a medicaccedilatildeo ou substituir por um faacutermaco
de meia-vida maior como por exemplo o diazepam que eacute absorvido rapidamente e
21
possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
22
Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
23
cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
6 REFEREcircNCIAS
ALBERTINO Seacutergio MOREIRA FILHO Pedro Ferreira Moreira Benzodiazepiacutenicos atualidades Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia v7 n1 p25-7 abr 2000
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de Eacutetica da Profissatildeo Farmacecircutica Brasiacutelia DF
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30
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13
como ansioliacuteticos e anticonvulsivantes (OGA 2008 FUCHS WANNMACHER
2010) Os BZD podem ainda atravessar a barreira placentaacuteria levando a chances de
anomalias congecircnitas e problemas neonatais Passam para o leite materno
ocasionando sedaccedilatildeo no receacutem-nascido (BERNIK 1999)
A maioria dos BZD liga-se altamente agraves proteiacutenas plasmaacuteticas variando de
70 para o alprazolam a quase 99 para o diazepam Essa caracteriacutestica faz com
que fatores que levam a um aumento da fraccedilatildeo livre como estados carenciais
ocasionem uma intensificaccedilatildeo do efeito farmacoloacutegico E a quem a meia-vida
determina a duraccedilatildeo e intensidade de possiacuteveis sintomas de abstinecircncia (OGA
2008 SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003)
Os BZD de uso cliacutenico apresentam grande variaccedilatildeo quanto agrave duraccedilatildeo da
accedilatildeo e podem ser divididos em compostos de accedilatildeo ultracurta curta meacutedia e longa e
esta classificaccedilatildeo estaacute diretamente ligada ao tempo de meia-vida dos faacutermacos
como mostra a Tabela 1 Apesar dessa divisatildeo atualmente jaacute se sabe que o grau de
afinidade com o receptor tambeacutem pode interferir na duraccedilatildeo da accedilatildeo (RANG DALE
2007 VANTOUR ARZUAGA 2010 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
TABELA 1- Caracteriacutesticas dos benzodiazepiacutenicos no homem
Fonte Rang e Dale 2007
14
A biotransformaccedilatildeo dos BZD ocorre principalmente no fiacutegado pela accedilatildeo das
isoenzimas pertencentes ao sistema do citocromo P450 em especial as isoenzimas
CYP3A4 e CYP2C19 Essas isoenzimas tambeacutem estatildeo envolvidas no metabolismo
de muitos antidepressivos o que torna preocupante em casos de uso concomitante
dessas drogas pois pode ocorrer diminuiccedilatildeo da taxa de metabolizaccedilatildeo levando a
maiores efeitos de ambas aumentando assim o risco de acidentes (OGA 2008
SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 BERNIK 1999)
De acordo com a biotransformaccedilatildeo os BZD podem ser divididos em quatro
grupos (SEIBEL TOSCANO 2001)
bull Os compostos proacute-nordiazepam que satildeo geralmente formados por N-
dealquilaccedilao e satildeo metabolizados por hidroxilaccedilatildeo como por exemplo o
bromazepam e o diazepam
bull Os compostos de grupo do oxazepam que satildeo metabolizados por
conjugaccedilatildeo a um aacutecido glicurocircnico como por exemplo o oxazepam e o lorazepam
bull Os derivados NO2-benzodiazepiacutenicos como por exemplo o clonazepam e
o flunitrazepam
bull Os triazolo-benzodiazepiacutenicos que possuem vias de metabolizaccedilao
especiacutefica como por exemplo o alprazolam
Muitos satildeo convertidos a metaboacutelitos ativos como o N-desmetildiazepam
(nordazepam) cuja meia-vida de eliminaccedilatildeo eacute superior a 50 horas e isso ocasiona
efeitos cumulativos e ressacas longas quando administrados repetidamente (RANG
DALE 2007)
Durante a seleccedilatildeo do BZD devem ser levadas em consideraccedilatildeo as queixas
dos pacientes Pacientes com dificuldade de iniciar o sono mas que natildeo possuem
dificuldade para mantecirc-lo devem ser tratados com benzodiazepiacutenicos com o iniacutecio
raacutepido e meia-vida curta como o triazolam Jaacute um de efeito mais prolongado como o
flurazepam pode ser empregado ao paciente que apresenta insocircnia matinal ou
necessita tambeacutem de efeito ansioliacutetico durante o dia Outros benzodiazepiacutenicos
como o diazepam e o alprazolam satildeo utilizados para aliviar a ansiedade grave e
crocircnica bem como a ansiedade associada a algumas formas de depressatildeo e
esquizofrenia Jaacute a preparaccedilatildeo do paciente para procedimentos invasivos o
midazolam eacute frequentemente utilizado com sedativo e amneacutesico de iniacutecio raacutepido e
15
accedilatildeo curta Os benzodiazepiacutenicos facilitam o iniacutecio do sono e tambeacutem aumentam a
duraccedilatildeo global do sono (FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009)
Os metaboacutelitos dos benzodiazepiacutenicos satildeo excretados preferencialmente
pela urina na forma de glicuroniacutedios ou metaboacutelitos oxidados e em menor
concentraccedilatildeo nas fezes Uma pequena porcentagem eacute eliminada de forma
inalterada na urina (OGA 2008 GOLAN 2009)
32 Aspectos Farmacodinacircmicos
Os BZDs atuam como moduladores alosteacutericos positivos interagindo com os
receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) do subtipo GABA-A que estatildeo
localizados no coacutertex cerebelo e estruturas liacutembicas e que satildeo formados por cinco
unidades diferentes de proteiacutena (duas unidades alfa duas beta e uma gama) e
funcionam aumentando o influxo de iacuteons cloro provocando hiperpolarizaccedilatildeo da
membrana e diminui a excitabilidade neuronal (OGA 2008 GOLAN) Os BZD se
ligam especificamente na porccedilatildeo alfa do receptor formando um complexo entre o
receptor de GABA e o canal de cloreto aumentado a afinidade do GABA pelo
receptor GABA-A provocando uma maior frequumlecircncia de abertura de canais de
cloreto resultando em hiperpolarizaccedilatildeo da membrana inibindo a excitaccedilatildeo celular A
estrutura do receptor GABA estaacute representado pela Figura 1 (RANGDALE 2007
OGA 2008) Eles atuam como agonistas alosteacutericos fracos Os BZD soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos que
ativam diretamente o canal de cloreto e causam depressatildeo respiratoacuteria aleacutem de
apresentarem um maior iacutendice terapecircutico (SEIBEL TOSCANO 2000 OGA 2008
GOLAN 2009)
Os benzodiazepiacutenicos exercem um efeito ansioliacutetico atraveacutes da inibiccedilatildeo das
sinapses no sistema liacutembico uma regiatildeo do SNC que controla o comportamento
emocional e que se caracteriza por uma elevada densidade de receptores GABA-A
(GOLAN 2009)
O uso crocircnico de BZD pode levar ao desenvolvimento de toleracircncia quanto
maior tempo de uso e a dose maior o risco de desenvolver toleracircncia Ela ocorre
devido a mecanismos que envolvem neuroalteraccedilotildees como modificaccedilotildees de
receptores BZD na ligaccedilatildeo de GABA ao seu receptor e em mudanccedilas na
16
neurotransmissatildeo de noradrenalina ou serotonina em sistemas onde o GABA
interage (SEIBEL TOSCANO 2000)
Figura 1 Estrutura do receptor GABA
Fonte UUSI-OUKARI e KORPI 2010
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse haacutebitos de prescriccedilotildees inadequadas a introduccedilatildeo massiva de
novas drogas a pressatildeo propagandiacutestica da induacutestria farmacecircutica e a grande
aceitaccedilatildeo devido a acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento
de casos relacionados ao uso abusivo de BZD tendo como consequumlecircncia disso
dependecircncia e outros problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al
2003)
33 Dependecircncia e Toleracircncia
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e capacidade de se distribuir pelo
tecido cerebral a meia-vida bioloacutegica e os seus efeitos cumulativos Quanto maior a
lipossolubilidade e menor a meia-vida maior seraacute o potencial de dependecircncia da
droga A intensidade da siacutendrome de abstinecircncia tambeacutem possui relaccedilatildeo com as
propriedades farmacocineacuteticas dos benzodiazepiacutenicos Um faacutermaco de accedilatildeo lenta
distribuiccedilatildeo lenta com alta taxa ligaccedilatildeo agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e de demorada
17
biotransformaccedilatildeo geralmente originam sintomas de abstinecircncia menos intensos
Provavelmente por causa da adaptaccedilatildeo fisioloacutegica do organismo (OGA 2008)
O uso prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a
manifestaccedilatildeo da siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias
apoacutes a retirada do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a
interrupccedilatildeo do tratamento Os sintomas mais frequumlentes incluem tremores
taquicardia sudorese disforia cefaleacuteia ansiedade intensa agitaccedilatildeo insocircnia e
alteraccedilotildees do padratildeo do sono vertigens distuacuterbios gastrointestinais anorexia entre
outros Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de abstinecircncia
e desaparecem em quatro semanas Ela deve ser diferenciada dos sintomas de
rebote que se caracterizam pelo retorno dos sintomas anteriores soacute que de maneira
exacerbada (RANG DALE 2007 SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
Deve ser enfatizado que a toleracircncia que eacute a primeira manifestaccedilatildeo do uso
crocircnico e a siacutendrome de abstinecircncia satildeo fenocircmenos resultantes de adaptaccedilotildees
fisioloacutegicas reversiacuteveis que ocorrem como uma consequecircncia natural da exposiccedilatildeo
a um faacutermaco e que natildeo implicam em dependecircncia Jaacute o termo dependecircncia
atualmente tem sido definido como uma siacutendrome comportamental caracterizada
pela perda de controle (compulsatildeo) sobre o consumo do faacutermaco (fissura) mesmo
com intensos prejuiacutezos individuais e sociais Eacute considerada uma doenccedila crocircnica
incuraacutevel e sujeita a recaiacuteda ateacute mesmo anos apoacutes a abstinecircncia (OGA 2008
STAHL 2010)
A dependecircncia pode ser fiacutesica ou psicoloacutegica sendo que na maioria das
vezes satildeo observadas as duas O grau de dependecircncia varia de um paciente para
outro e pode ser influenciada por fatores como idade problemas pessoais eou
familiares trabalho predisposiccedilatildeo geneacutetica entre outros (MOREIRA FILHO
ALBERTINO 2000)
A dependecircncia eacute um conjunto de fenocircmenos fisioloacutegicos onde o individuo eacute
levado a um estado de uso compulsivo do faacutermaco ou droga de maneira
incontrolaacutevel (fissura) Ela geralmente ocorre com pacientes em tratamento
prolongados por mais de seis meses o maior risco de desenvolvimento de
dependecircncia ocorre pelo uso prolongado de doses maiores do que as terapecircuticas
O dependente se isola do contato com a famiacutelia amigos tem dificuldade no trabalho
e na escola podendo se envolver com o crime e o sistema de justiccedila criminal Para
18
o dependente a prioridade na vida passa a ser a obtenccedilatildeo da droga mesmo tendo
que correr vaacuterios riscos para alcanccedilar esse objetivo A dependecircncia possui um
componente geneacutetico significativo eacute estimado que 40-60 da vulnerabilidade agrave
dependecircncia pode ser atribuiacuteda a fatores geneacuteticos (STAHL 2010)
A capacidade do faacutermaco em estimular o usuaacuterio em sua obtenccedilatildeo e uso eacute
chamada de potencial de reforccedilo O poder reforccedilador de algumas drogas psicoativas
eacute um dos fatores mais importante do seu potencial de abuso Muitos
comportamentos satildeo reforccedilados positivamente e negativamente dependendo do
usuaacuterio uma mesma substancia pode ser considerada um reforccedilador negativo ou
positivo Trecircs sistemas cerebrais estariam envolvidos nas propriedades reforccediladoras
das drogas o dopamineacutergico o opioacuteide e o gabaeacutergico (SEIBEL TOSCANO 2001)
A dependecircncia eacute uma complexa doenccedila cerebral A prevenccedilatildeo agrave
dependecircncia e seu tratamento requer efetivamente a compreensatildeo de fatores
bioloacutegicos geneacuteticos sociais psicoloacutegicos e ambientais que levam o indiviacuteduo a
dependecircncia (OGA 2008) O Quadro 1 compara os criteacuterios do DSM-IV e CID-10
para Dependecircncia de Substacircncias
O primeiro fenocircmeno que se observa com o uso crocircnico dos
benzodiazepiacutenicos eacute o desenvolvimento da toleracircncia cuja velocidade de instalaccedilatildeo
varia para diferentes efeitos A toleracircncia ocorre quando a administraccedilatildeo repetida de
uma droga provoca um desvio da curva de dose-resposta para a direita de modo
que seja necessaacuteria uma maior dose (concentraccedilatildeo) da droga para produzir o
mesmo efeito Os efeitos da sedaccedilatildeo satildeo os primeiros a serem atenuados efeitos
anticonvulsivantes satildeo reduzidos mais lentamente e efeitos ansioliacuteticos demoram
mais para desaparecer O risco maior de toleracircncia ocorre com uso de doses
maiores do que as terapecircuticas e por longos periacuteodos de tempo (GOLAN 2009)
19
Quadro 1 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias
Criteacuterios do DSM-IV para Dependecircncia de Substacircncia Criteacuterios da CID-10 para Dependecircncia de Substacircncias
Um padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo manifestado por trecircs (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrendo durante qualquer tempo num periacuteodo de 12 meses 1 Toleracircncia definida por um dos seguintes criteacuterios a necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de substacircncias para atingir intoxicaccedilatildeo ou o efeito desejado b efeito nitidamente diminuiacutedo com o uso contiacutenuo da mesma quantidade da substacircncia 2 Abstinecircncia manifestada por um dos seguintes criteacuterios a siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica da substacircncia b a mesma substacircncia (ou outra bastante parecida) eacute usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinecircncia 3 A substacircncia eacute frequentemente usada em grandes quantidades ou por periacuteodo maior do que o intencionado 4 Um desejo persistente ou esforccedilo sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestatildeo da substacircncia 5 Grandes periacuteodos de tempo utilizados em atividades necessaacuterias para obter a substacircncia usaacute-la ou recuperar-se de seus efeitos 6 Reduzir ou abandonar atividades sociais recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substacircncia 7 Uso continuado da substacircncia apesar do conhecimento de ter um problema fiacutesico ou psicoloacutegico ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substacircncia
O diagnoacutestico de dependecircncia deve ser feito se trecircs ou
mais dos seguintes satildeo experienciados ou manifestados
durante o ano anterior
1 Um desejo forte ou senso de compulsatildeo para consumir
a substacircncia
2 Dificuldades em controlar o comportamento de
consumir a substacircncia em termos de iniacutecio teacutermino ou
niacuteveis de consumo
3 Estado de abstinecircncia fisioloacutegica quando o uso da
substacircncia cessou ou foi reduzido como evidenciado
por siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica para a
substacircncia ou o uso da mesma substacircncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a intenccedilatildeo de aliviar ou
evitar os sintomas de abstinecircncia
4 Evidecircncia de toleracircncia de tal forma que doses
crescentes da substacircncia psicoativa satildeo requeridas para
alcanccedilar efeitos originalmente produzidos por doses mais
baixas
5 Abandono progressivo de prazeres alternativos em
favor do uso da substacircncia psicoativa aumento da
quantidade de tempo necessaacuterio para obter ou tomar a
substacircncia ou recuperar-se de seus efeitos
6 Persistecircncia no uso da substacircncia a despeito de
evidecircncia clara de consequecircncias manifestamente
nocivas tais como dano ao fiacutegado por consumo
excessivo de bebidas alcooacutelicas estados de humor
depressivos consequentes a periacuteodos de consumo
excessivo
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
20
Na toleracircncia com benzodiazepiacutenicos ocorre uma toleracircncia do tipo
funcional cujos mecanismos envolvem alteraccedilotildees de nuacutemero ou sensibilidade dos
receptores modificaccedilotildees no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanccedilas
na neurotransmissatildeo noradreneacutergica ou serotoneacutergica em sistemas em que o GABA
interage (OGA 2008 MARIZ e SILVA 2006)
Mudanccedilas neurofisioloacutegicas satildeo as primeiras respostas agrave ocupaccedilatildeo crocircnica
dos receptores de benzodiazepiacutenicos pois os receptores tecircm a capacidade de se
adaptar especialmente quando haacute exposiccedilatildeo crocircnica ou excessiva a eles O
mecanismo efetor que acopla o siacutetio de ligaccedilatildeo dos receptores de benzodiazepiacutenicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto eacute alterado reduzindo a eficaacutecia do
agonista e aumentando a eficaacutecia do agonista inverso O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABAcanal
de cloreto provavelmente por mudanccedila alosteacuterica (OGA 2008 STAHL 2010
MARIZ SILVA 2006)
A dessensiblizaccedilatildeo eacute ainda outro estado do canal iocircnico controlado por
ligantes mostrado A dessensibilizaccedilatildeo do complexo receptor GABA-Acanal de
cloreto pode ser provocado pela exposiccedilatildeo prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulaccedilatildeo excessiva resultando em
diminuiccedilatildeo da potencializaccedilatildeo gabaeacutergica pelo diazepam e similares O agonista ao
agir num canal iocircnico controlado por ligantes induz primeiro uma alteraccedilatildeo na
conformaccedilatildeo do receptor que abre o canal poreacutem com a presenccedila contiacutenua do
agonista leva com o tempo a outra alteraccedilatildeo da conformaccedilatildeo em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista mesmo que este ainda esteja presente
Considera-se entatildeo que esse receptor esteja dessensibilizado O estado de
dessensibilizaccedilatildeo pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente raacutepida
pela remoccedilatildeo do agonista Entretanto se o agonista permanecer muito mais tempo
por uma questatildeo de horas o receptor eacute convertido do estado de dessensibilizaccedilatildeo
simples para o de inativo (STAHL 2010 MARIZ SILVA 2006)
O meacutedico natildeo deve esperar o paciente preencher todos os criteacuterios de
dependecircncia para comeccedilar a retirada da medicaccedilatildeo porque os pacientes em uso de
benzodiazepiacutenicos natildeo se encaixam nos criteacuterios claacutessicos de dependecircncia Essa
dependecircncia pode ocorrer mesmo em doses terapecircuticas A melhor maneira de lidar
com a dependecircncia eacute retirar gradualmente a medicaccedilatildeo ou substituir por um faacutermaco
de meia-vida maior como por exemplo o diazepam que eacute absorvido rapidamente e
21
possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
22
Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
23
cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
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14
A biotransformaccedilatildeo dos BZD ocorre principalmente no fiacutegado pela accedilatildeo das
isoenzimas pertencentes ao sistema do citocromo P450 em especial as isoenzimas
CYP3A4 e CYP2C19 Essas isoenzimas tambeacutem estatildeo envolvidas no metabolismo
de muitos antidepressivos o que torna preocupante em casos de uso concomitante
dessas drogas pois pode ocorrer diminuiccedilatildeo da taxa de metabolizaccedilatildeo levando a
maiores efeitos de ambas aumentando assim o risco de acidentes (OGA 2008
SEIBEL TOSCANO 2001 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 BERNIK 1999)
De acordo com a biotransformaccedilatildeo os BZD podem ser divididos em quatro
grupos (SEIBEL TOSCANO 2001)
bull Os compostos proacute-nordiazepam que satildeo geralmente formados por N-
dealquilaccedilao e satildeo metabolizados por hidroxilaccedilatildeo como por exemplo o
bromazepam e o diazepam
bull Os compostos de grupo do oxazepam que satildeo metabolizados por
conjugaccedilatildeo a um aacutecido glicurocircnico como por exemplo o oxazepam e o lorazepam
bull Os derivados NO2-benzodiazepiacutenicos como por exemplo o clonazepam e
o flunitrazepam
bull Os triazolo-benzodiazepiacutenicos que possuem vias de metabolizaccedilao
especiacutefica como por exemplo o alprazolam
Muitos satildeo convertidos a metaboacutelitos ativos como o N-desmetildiazepam
(nordazepam) cuja meia-vida de eliminaccedilatildeo eacute superior a 50 horas e isso ocasiona
efeitos cumulativos e ressacas longas quando administrados repetidamente (RANG
DALE 2007)
Durante a seleccedilatildeo do BZD devem ser levadas em consideraccedilatildeo as queixas
dos pacientes Pacientes com dificuldade de iniciar o sono mas que natildeo possuem
dificuldade para mantecirc-lo devem ser tratados com benzodiazepiacutenicos com o iniacutecio
raacutepido e meia-vida curta como o triazolam Jaacute um de efeito mais prolongado como o
flurazepam pode ser empregado ao paciente que apresenta insocircnia matinal ou
necessita tambeacutem de efeito ansioliacutetico durante o dia Outros benzodiazepiacutenicos
como o diazepam e o alprazolam satildeo utilizados para aliviar a ansiedade grave e
crocircnica bem como a ansiedade associada a algumas formas de depressatildeo e
esquizofrenia Jaacute a preparaccedilatildeo do paciente para procedimentos invasivos o
midazolam eacute frequentemente utilizado com sedativo e amneacutesico de iniacutecio raacutepido e
15
accedilatildeo curta Os benzodiazepiacutenicos facilitam o iniacutecio do sono e tambeacutem aumentam a
duraccedilatildeo global do sono (FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009)
Os metaboacutelitos dos benzodiazepiacutenicos satildeo excretados preferencialmente
pela urina na forma de glicuroniacutedios ou metaboacutelitos oxidados e em menor
concentraccedilatildeo nas fezes Uma pequena porcentagem eacute eliminada de forma
inalterada na urina (OGA 2008 GOLAN 2009)
32 Aspectos Farmacodinacircmicos
Os BZDs atuam como moduladores alosteacutericos positivos interagindo com os
receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) do subtipo GABA-A que estatildeo
localizados no coacutertex cerebelo e estruturas liacutembicas e que satildeo formados por cinco
unidades diferentes de proteiacutena (duas unidades alfa duas beta e uma gama) e
funcionam aumentando o influxo de iacuteons cloro provocando hiperpolarizaccedilatildeo da
membrana e diminui a excitabilidade neuronal (OGA 2008 GOLAN) Os BZD se
ligam especificamente na porccedilatildeo alfa do receptor formando um complexo entre o
receptor de GABA e o canal de cloreto aumentado a afinidade do GABA pelo
receptor GABA-A provocando uma maior frequumlecircncia de abertura de canais de
cloreto resultando em hiperpolarizaccedilatildeo da membrana inibindo a excitaccedilatildeo celular A
estrutura do receptor GABA estaacute representado pela Figura 1 (RANGDALE 2007
OGA 2008) Eles atuam como agonistas alosteacutericos fracos Os BZD soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos que
ativam diretamente o canal de cloreto e causam depressatildeo respiratoacuteria aleacutem de
apresentarem um maior iacutendice terapecircutico (SEIBEL TOSCANO 2000 OGA 2008
GOLAN 2009)
Os benzodiazepiacutenicos exercem um efeito ansioliacutetico atraveacutes da inibiccedilatildeo das
sinapses no sistema liacutembico uma regiatildeo do SNC que controla o comportamento
emocional e que se caracteriza por uma elevada densidade de receptores GABA-A
(GOLAN 2009)
O uso crocircnico de BZD pode levar ao desenvolvimento de toleracircncia quanto
maior tempo de uso e a dose maior o risco de desenvolver toleracircncia Ela ocorre
devido a mecanismos que envolvem neuroalteraccedilotildees como modificaccedilotildees de
receptores BZD na ligaccedilatildeo de GABA ao seu receptor e em mudanccedilas na
16
neurotransmissatildeo de noradrenalina ou serotonina em sistemas onde o GABA
interage (SEIBEL TOSCANO 2000)
Figura 1 Estrutura do receptor GABA
Fonte UUSI-OUKARI e KORPI 2010
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse haacutebitos de prescriccedilotildees inadequadas a introduccedilatildeo massiva de
novas drogas a pressatildeo propagandiacutestica da induacutestria farmacecircutica e a grande
aceitaccedilatildeo devido a acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento
de casos relacionados ao uso abusivo de BZD tendo como consequumlecircncia disso
dependecircncia e outros problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al
2003)
33 Dependecircncia e Toleracircncia
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e capacidade de se distribuir pelo
tecido cerebral a meia-vida bioloacutegica e os seus efeitos cumulativos Quanto maior a
lipossolubilidade e menor a meia-vida maior seraacute o potencial de dependecircncia da
droga A intensidade da siacutendrome de abstinecircncia tambeacutem possui relaccedilatildeo com as
propriedades farmacocineacuteticas dos benzodiazepiacutenicos Um faacutermaco de accedilatildeo lenta
distribuiccedilatildeo lenta com alta taxa ligaccedilatildeo agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e de demorada
17
biotransformaccedilatildeo geralmente originam sintomas de abstinecircncia menos intensos
Provavelmente por causa da adaptaccedilatildeo fisioloacutegica do organismo (OGA 2008)
O uso prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a
manifestaccedilatildeo da siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias
apoacutes a retirada do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a
interrupccedilatildeo do tratamento Os sintomas mais frequumlentes incluem tremores
taquicardia sudorese disforia cefaleacuteia ansiedade intensa agitaccedilatildeo insocircnia e
alteraccedilotildees do padratildeo do sono vertigens distuacuterbios gastrointestinais anorexia entre
outros Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de abstinecircncia
e desaparecem em quatro semanas Ela deve ser diferenciada dos sintomas de
rebote que se caracterizam pelo retorno dos sintomas anteriores soacute que de maneira
exacerbada (RANG DALE 2007 SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
Deve ser enfatizado que a toleracircncia que eacute a primeira manifestaccedilatildeo do uso
crocircnico e a siacutendrome de abstinecircncia satildeo fenocircmenos resultantes de adaptaccedilotildees
fisioloacutegicas reversiacuteveis que ocorrem como uma consequecircncia natural da exposiccedilatildeo
a um faacutermaco e que natildeo implicam em dependecircncia Jaacute o termo dependecircncia
atualmente tem sido definido como uma siacutendrome comportamental caracterizada
pela perda de controle (compulsatildeo) sobre o consumo do faacutermaco (fissura) mesmo
com intensos prejuiacutezos individuais e sociais Eacute considerada uma doenccedila crocircnica
incuraacutevel e sujeita a recaiacuteda ateacute mesmo anos apoacutes a abstinecircncia (OGA 2008
STAHL 2010)
A dependecircncia pode ser fiacutesica ou psicoloacutegica sendo que na maioria das
vezes satildeo observadas as duas O grau de dependecircncia varia de um paciente para
outro e pode ser influenciada por fatores como idade problemas pessoais eou
familiares trabalho predisposiccedilatildeo geneacutetica entre outros (MOREIRA FILHO
ALBERTINO 2000)
A dependecircncia eacute um conjunto de fenocircmenos fisioloacutegicos onde o individuo eacute
levado a um estado de uso compulsivo do faacutermaco ou droga de maneira
incontrolaacutevel (fissura) Ela geralmente ocorre com pacientes em tratamento
prolongados por mais de seis meses o maior risco de desenvolvimento de
dependecircncia ocorre pelo uso prolongado de doses maiores do que as terapecircuticas
O dependente se isola do contato com a famiacutelia amigos tem dificuldade no trabalho
e na escola podendo se envolver com o crime e o sistema de justiccedila criminal Para
18
o dependente a prioridade na vida passa a ser a obtenccedilatildeo da droga mesmo tendo
que correr vaacuterios riscos para alcanccedilar esse objetivo A dependecircncia possui um
componente geneacutetico significativo eacute estimado que 40-60 da vulnerabilidade agrave
dependecircncia pode ser atribuiacuteda a fatores geneacuteticos (STAHL 2010)
A capacidade do faacutermaco em estimular o usuaacuterio em sua obtenccedilatildeo e uso eacute
chamada de potencial de reforccedilo O poder reforccedilador de algumas drogas psicoativas
eacute um dos fatores mais importante do seu potencial de abuso Muitos
comportamentos satildeo reforccedilados positivamente e negativamente dependendo do
usuaacuterio uma mesma substancia pode ser considerada um reforccedilador negativo ou
positivo Trecircs sistemas cerebrais estariam envolvidos nas propriedades reforccediladoras
das drogas o dopamineacutergico o opioacuteide e o gabaeacutergico (SEIBEL TOSCANO 2001)
A dependecircncia eacute uma complexa doenccedila cerebral A prevenccedilatildeo agrave
dependecircncia e seu tratamento requer efetivamente a compreensatildeo de fatores
bioloacutegicos geneacuteticos sociais psicoloacutegicos e ambientais que levam o indiviacuteduo a
dependecircncia (OGA 2008) O Quadro 1 compara os criteacuterios do DSM-IV e CID-10
para Dependecircncia de Substacircncias
O primeiro fenocircmeno que se observa com o uso crocircnico dos
benzodiazepiacutenicos eacute o desenvolvimento da toleracircncia cuja velocidade de instalaccedilatildeo
varia para diferentes efeitos A toleracircncia ocorre quando a administraccedilatildeo repetida de
uma droga provoca um desvio da curva de dose-resposta para a direita de modo
que seja necessaacuteria uma maior dose (concentraccedilatildeo) da droga para produzir o
mesmo efeito Os efeitos da sedaccedilatildeo satildeo os primeiros a serem atenuados efeitos
anticonvulsivantes satildeo reduzidos mais lentamente e efeitos ansioliacuteticos demoram
mais para desaparecer O risco maior de toleracircncia ocorre com uso de doses
maiores do que as terapecircuticas e por longos periacuteodos de tempo (GOLAN 2009)
19
Quadro 1 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias
Criteacuterios do DSM-IV para Dependecircncia de Substacircncia Criteacuterios da CID-10 para Dependecircncia de Substacircncias
Um padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo manifestado por trecircs (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrendo durante qualquer tempo num periacuteodo de 12 meses 1 Toleracircncia definida por um dos seguintes criteacuterios a necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de substacircncias para atingir intoxicaccedilatildeo ou o efeito desejado b efeito nitidamente diminuiacutedo com o uso contiacutenuo da mesma quantidade da substacircncia 2 Abstinecircncia manifestada por um dos seguintes criteacuterios a siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica da substacircncia b a mesma substacircncia (ou outra bastante parecida) eacute usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinecircncia 3 A substacircncia eacute frequentemente usada em grandes quantidades ou por periacuteodo maior do que o intencionado 4 Um desejo persistente ou esforccedilo sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestatildeo da substacircncia 5 Grandes periacuteodos de tempo utilizados em atividades necessaacuterias para obter a substacircncia usaacute-la ou recuperar-se de seus efeitos 6 Reduzir ou abandonar atividades sociais recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substacircncia 7 Uso continuado da substacircncia apesar do conhecimento de ter um problema fiacutesico ou psicoloacutegico ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substacircncia
O diagnoacutestico de dependecircncia deve ser feito se trecircs ou
mais dos seguintes satildeo experienciados ou manifestados
durante o ano anterior
1 Um desejo forte ou senso de compulsatildeo para consumir
a substacircncia
2 Dificuldades em controlar o comportamento de
consumir a substacircncia em termos de iniacutecio teacutermino ou
niacuteveis de consumo
3 Estado de abstinecircncia fisioloacutegica quando o uso da
substacircncia cessou ou foi reduzido como evidenciado
por siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica para a
substacircncia ou o uso da mesma substacircncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a intenccedilatildeo de aliviar ou
evitar os sintomas de abstinecircncia
4 Evidecircncia de toleracircncia de tal forma que doses
crescentes da substacircncia psicoativa satildeo requeridas para
alcanccedilar efeitos originalmente produzidos por doses mais
baixas
5 Abandono progressivo de prazeres alternativos em
favor do uso da substacircncia psicoativa aumento da
quantidade de tempo necessaacuterio para obter ou tomar a
substacircncia ou recuperar-se de seus efeitos
6 Persistecircncia no uso da substacircncia a despeito de
evidecircncia clara de consequecircncias manifestamente
nocivas tais como dano ao fiacutegado por consumo
excessivo de bebidas alcooacutelicas estados de humor
depressivos consequentes a periacuteodos de consumo
excessivo
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
20
Na toleracircncia com benzodiazepiacutenicos ocorre uma toleracircncia do tipo
funcional cujos mecanismos envolvem alteraccedilotildees de nuacutemero ou sensibilidade dos
receptores modificaccedilotildees no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanccedilas
na neurotransmissatildeo noradreneacutergica ou serotoneacutergica em sistemas em que o GABA
interage (OGA 2008 MARIZ e SILVA 2006)
Mudanccedilas neurofisioloacutegicas satildeo as primeiras respostas agrave ocupaccedilatildeo crocircnica
dos receptores de benzodiazepiacutenicos pois os receptores tecircm a capacidade de se
adaptar especialmente quando haacute exposiccedilatildeo crocircnica ou excessiva a eles O
mecanismo efetor que acopla o siacutetio de ligaccedilatildeo dos receptores de benzodiazepiacutenicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto eacute alterado reduzindo a eficaacutecia do
agonista e aumentando a eficaacutecia do agonista inverso O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABAcanal
de cloreto provavelmente por mudanccedila alosteacuterica (OGA 2008 STAHL 2010
MARIZ SILVA 2006)
A dessensiblizaccedilatildeo eacute ainda outro estado do canal iocircnico controlado por
ligantes mostrado A dessensibilizaccedilatildeo do complexo receptor GABA-Acanal de
cloreto pode ser provocado pela exposiccedilatildeo prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulaccedilatildeo excessiva resultando em
diminuiccedilatildeo da potencializaccedilatildeo gabaeacutergica pelo diazepam e similares O agonista ao
agir num canal iocircnico controlado por ligantes induz primeiro uma alteraccedilatildeo na
conformaccedilatildeo do receptor que abre o canal poreacutem com a presenccedila contiacutenua do
agonista leva com o tempo a outra alteraccedilatildeo da conformaccedilatildeo em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista mesmo que este ainda esteja presente
Considera-se entatildeo que esse receptor esteja dessensibilizado O estado de
dessensibilizaccedilatildeo pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente raacutepida
pela remoccedilatildeo do agonista Entretanto se o agonista permanecer muito mais tempo
por uma questatildeo de horas o receptor eacute convertido do estado de dessensibilizaccedilatildeo
simples para o de inativo (STAHL 2010 MARIZ SILVA 2006)
O meacutedico natildeo deve esperar o paciente preencher todos os criteacuterios de
dependecircncia para comeccedilar a retirada da medicaccedilatildeo porque os pacientes em uso de
benzodiazepiacutenicos natildeo se encaixam nos criteacuterios claacutessicos de dependecircncia Essa
dependecircncia pode ocorrer mesmo em doses terapecircuticas A melhor maneira de lidar
com a dependecircncia eacute retirar gradualmente a medicaccedilatildeo ou substituir por um faacutermaco
de meia-vida maior como por exemplo o diazepam que eacute absorvido rapidamente e
21
possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
22
Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
23
cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
6 REFEREcircNCIAS
ALBERTINO Seacutergio MOREIRA FILHO Pedro Ferreira Moreira Benzodiazepiacutenicos atualidades Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia v7 n1 p25-7 abr 2000
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA Projeto Diretrizes abuso e
dependecircncia dos benzodiazepiacutenicos Rio de Janeiro 2008 10 p
BERNIK Maacutercio Antonini Benzodiazepiacutenicos quatro deacutecadas de experiecircncia 1ed
Satildeo Paulo Edusp 1999
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15
accedilatildeo curta Os benzodiazepiacutenicos facilitam o iniacutecio do sono e tambeacutem aumentam a
duraccedilatildeo global do sono (FUCHS WANNMACHER 2010 GOLAN 2009)
Os metaboacutelitos dos benzodiazepiacutenicos satildeo excretados preferencialmente
pela urina na forma de glicuroniacutedios ou metaboacutelitos oxidados e em menor
concentraccedilatildeo nas fezes Uma pequena porcentagem eacute eliminada de forma
inalterada na urina (OGA 2008 GOLAN 2009)
32 Aspectos Farmacodinacircmicos
Os BZDs atuam como moduladores alosteacutericos positivos interagindo com os
receptores aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA) do subtipo GABA-A que estatildeo
localizados no coacutertex cerebelo e estruturas liacutembicas e que satildeo formados por cinco
unidades diferentes de proteiacutena (duas unidades alfa duas beta e uma gama) e
funcionam aumentando o influxo de iacuteons cloro provocando hiperpolarizaccedilatildeo da
membrana e diminui a excitabilidade neuronal (OGA 2008 GOLAN) Os BZD se
ligam especificamente na porccedilatildeo alfa do receptor formando um complexo entre o
receptor de GABA e o canal de cloreto aumentado a afinidade do GABA pelo
receptor GABA-A provocando uma maior frequumlecircncia de abertura de canais de
cloreto resultando em hiperpolarizaccedilatildeo da membrana inibindo a excitaccedilatildeo celular A
estrutura do receptor GABA estaacute representado pela Figura 1 (RANGDALE 2007
OGA 2008) Eles atuam como agonistas alosteacutericos fracos Os BZD soacute produzem
efeito se o sistema GABAeacutergico estiver iacutentegro e essa accedilatildeo dependente do GABA
faz com que sejam mais seguros do que outras classes como os barbituratos que
ativam diretamente o canal de cloreto e causam depressatildeo respiratoacuteria aleacutem de
apresentarem um maior iacutendice terapecircutico (SEIBEL TOSCANO 2000 OGA 2008
GOLAN 2009)
Os benzodiazepiacutenicos exercem um efeito ansioliacutetico atraveacutes da inibiccedilatildeo das
sinapses no sistema liacutembico uma regiatildeo do SNC que controla o comportamento
emocional e que se caracteriza por uma elevada densidade de receptores GABA-A
(GOLAN 2009)
O uso crocircnico de BZD pode levar ao desenvolvimento de toleracircncia quanto
maior tempo de uso e a dose maior o risco de desenvolver toleracircncia Ela ocorre
devido a mecanismos que envolvem neuroalteraccedilotildees como modificaccedilotildees de
receptores BZD na ligaccedilatildeo de GABA ao seu receptor e em mudanccedilas na
16
neurotransmissatildeo de noradrenalina ou serotonina em sistemas onde o GABA
interage (SEIBEL TOSCANO 2000)
Figura 1 Estrutura do receptor GABA
Fonte UUSI-OUKARI e KORPI 2010
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse haacutebitos de prescriccedilotildees inadequadas a introduccedilatildeo massiva de
novas drogas a pressatildeo propagandiacutestica da induacutestria farmacecircutica e a grande
aceitaccedilatildeo devido a acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento
de casos relacionados ao uso abusivo de BZD tendo como consequumlecircncia disso
dependecircncia e outros problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al
2003)
33 Dependecircncia e Toleracircncia
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e capacidade de se distribuir pelo
tecido cerebral a meia-vida bioloacutegica e os seus efeitos cumulativos Quanto maior a
lipossolubilidade e menor a meia-vida maior seraacute o potencial de dependecircncia da
droga A intensidade da siacutendrome de abstinecircncia tambeacutem possui relaccedilatildeo com as
propriedades farmacocineacuteticas dos benzodiazepiacutenicos Um faacutermaco de accedilatildeo lenta
distribuiccedilatildeo lenta com alta taxa ligaccedilatildeo agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e de demorada
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biotransformaccedilatildeo geralmente originam sintomas de abstinecircncia menos intensos
Provavelmente por causa da adaptaccedilatildeo fisioloacutegica do organismo (OGA 2008)
O uso prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a
manifestaccedilatildeo da siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias
apoacutes a retirada do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a
interrupccedilatildeo do tratamento Os sintomas mais frequumlentes incluem tremores
taquicardia sudorese disforia cefaleacuteia ansiedade intensa agitaccedilatildeo insocircnia e
alteraccedilotildees do padratildeo do sono vertigens distuacuterbios gastrointestinais anorexia entre
outros Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de abstinecircncia
e desaparecem em quatro semanas Ela deve ser diferenciada dos sintomas de
rebote que se caracterizam pelo retorno dos sintomas anteriores soacute que de maneira
exacerbada (RANG DALE 2007 SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
Deve ser enfatizado que a toleracircncia que eacute a primeira manifestaccedilatildeo do uso
crocircnico e a siacutendrome de abstinecircncia satildeo fenocircmenos resultantes de adaptaccedilotildees
fisioloacutegicas reversiacuteveis que ocorrem como uma consequecircncia natural da exposiccedilatildeo
a um faacutermaco e que natildeo implicam em dependecircncia Jaacute o termo dependecircncia
atualmente tem sido definido como uma siacutendrome comportamental caracterizada
pela perda de controle (compulsatildeo) sobre o consumo do faacutermaco (fissura) mesmo
com intensos prejuiacutezos individuais e sociais Eacute considerada uma doenccedila crocircnica
incuraacutevel e sujeita a recaiacuteda ateacute mesmo anos apoacutes a abstinecircncia (OGA 2008
STAHL 2010)
A dependecircncia pode ser fiacutesica ou psicoloacutegica sendo que na maioria das
vezes satildeo observadas as duas O grau de dependecircncia varia de um paciente para
outro e pode ser influenciada por fatores como idade problemas pessoais eou
familiares trabalho predisposiccedilatildeo geneacutetica entre outros (MOREIRA FILHO
ALBERTINO 2000)
A dependecircncia eacute um conjunto de fenocircmenos fisioloacutegicos onde o individuo eacute
levado a um estado de uso compulsivo do faacutermaco ou droga de maneira
incontrolaacutevel (fissura) Ela geralmente ocorre com pacientes em tratamento
prolongados por mais de seis meses o maior risco de desenvolvimento de
dependecircncia ocorre pelo uso prolongado de doses maiores do que as terapecircuticas
O dependente se isola do contato com a famiacutelia amigos tem dificuldade no trabalho
e na escola podendo se envolver com o crime e o sistema de justiccedila criminal Para
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o dependente a prioridade na vida passa a ser a obtenccedilatildeo da droga mesmo tendo
que correr vaacuterios riscos para alcanccedilar esse objetivo A dependecircncia possui um
componente geneacutetico significativo eacute estimado que 40-60 da vulnerabilidade agrave
dependecircncia pode ser atribuiacuteda a fatores geneacuteticos (STAHL 2010)
A capacidade do faacutermaco em estimular o usuaacuterio em sua obtenccedilatildeo e uso eacute
chamada de potencial de reforccedilo O poder reforccedilador de algumas drogas psicoativas
eacute um dos fatores mais importante do seu potencial de abuso Muitos
comportamentos satildeo reforccedilados positivamente e negativamente dependendo do
usuaacuterio uma mesma substancia pode ser considerada um reforccedilador negativo ou
positivo Trecircs sistemas cerebrais estariam envolvidos nas propriedades reforccediladoras
das drogas o dopamineacutergico o opioacuteide e o gabaeacutergico (SEIBEL TOSCANO 2001)
A dependecircncia eacute uma complexa doenccedila cerebral A prevenccedilatildeo agrave
dependecircncia e seu tratamento requer efetivamente a compreensatildeo de fatores
bioloacutegicos geneacuteticos sociais psicoloacutegicos e ambientais que levam o indiviacuteduo a
dependecircncia (OGA 2008) O Quadro 1 compara os criteacuterios do DSM-IV e CID-10
para Dependecircncia de Substacircncias
O primeiro fenocircmeno que se observa com o uso crocircnico dos
benzodiazepiacutenicos eacute o desenvolvimento da toleracircncia cuja velocidade de instalaccedilatildeo
varia para diferentes efeitos A toleracircncia ocorre quando a administraccedilatildeo repetida de
uma droga provoca um desvio da curva de dose-resposta para a direita de modo
que seja necessaacuteria uma maior dose (concentraccedilatildeo) da droga para produzir o
mesmo efeito Os efeitos da sedaccedilatildeo satildeo os primeiros a serem atenuados efeitos
anticonvulsivantes satildeo reduzidos mais lentamente e efeitos ansioliacuteticos demoram
mais para desaparecer O risco maior de toleracircncia ocorre com uso de doses
maiores do que as terapecircuticas e por longos periacuteodos de tempo (GOLAN 2009)
19
Quadro 1 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias
Criteacuterios do DSM-IV para Dependecircncia de Substacircncia Criteacuterios da CID-10 para Dependecircncia de Substacircncias
Um padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo manifestado por trecircs (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrendo durante qualquer tempo num periacuteodo de 12 meses 1 Toleracircncia definida por um dos seguintes criteacuterios a necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de substacircncias para atingir intoxicaccedilatildeo ou o efeito desejado b efeito nitidamente diminuiacutedo com o uso contiacutenuo da mesma quantidade da substacircncia 2 Abstinecircncia manifestada por um dos seguintes criteacuterios a siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica da substacircncia b a mesma substacircncia (ou outra bastante parecida) eacute usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinecircncia 3 A substacircncia eacute frequentemente usada em grandes quantidades ou por periacuteodo maior do que o intencionado 4 Um desejo persistente ou esforccedilo sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestatildeo da substacircncia 5 Grandes periacuteodos de tempo utilizados em atividades necessaacuterias para obter a substacircncia usaacute-la ou recuperar-se de seus efeitos 6 Reduzir ou abandonar atividades sociais recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substacircncia 7 Uso continuado da substacircncia apesar do conhecimento de ter um problema fiacutesico ou psicoloacutegico ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substacircncia
O diagnoacutestico de dependecircncia deve ser feito se trecircs ou
mais dos seguintes satildeo experienciados ou manifestados
durante o ano anterior
1 Um desejo forte ou senso de compulsatildeo para consumir
a substacircncia
2 Dificuldades em controlar o comportamento de
consumir a substacircncia em termos de iniacutecio teacutermino ou
niacuteveis de consumo
3 Estado de abstinecircncia fisioloacutegica quando o uso da
substacircncia cessou ou foi reduzido como evidenciado
por siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica para a
substacircncia ou o uso da mesma substacircncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a intenccedilatildeo de aliviar ou
evitar os sintomas de abstinecircncia
4 Evidecircncia de toleracircncia de tal forma que doses
crescentes da substacircncia psicoativa satildeo requeridas para
alcanccedilar efeitos originalmente produzidos por doses mais
baixas
5 Abandono progressivo de prazeres alternativos em
favor do uso da substacircncia psicoativa aumento da
quantidade de tempo necessaacuterio para obter ou tomar a
substacircncia ou recuperar-se de seus efeitos
6 Persistecircncia no uso da substacircncia a despeito de
evidecircncia clara de consequecircncias manifestamente
nocivas tais como dano ao fiacutegado por consumo
excessivo de bebidas alcooacutelicas estados de humor
depressivos consequentes a periacuteodos de consumo
excessivo
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
20
Na toleracircncia com benzodiazepiacutenicos ocorre uma toleracircncia do tipo
funcional cujos mecanismos envolvem alteraccedilotildees de nuacutemero ou sensibilidade dos
receptores modificaccedilotildees no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanccedilas
na neurotransmissatildeo noradreneacutergica ou serotoneacutergica em sistemas em que o GABA
interage (OGA 2008 MARIZ e SILVA 2006)
Mudanccedilas neurofisioloacutegicas satildeo as primeiras respostas agrave ocupaccedilatildeo crocircnica
dos receptores de benzodiazepiacutenicos pois os receptores tecircm a capacidade de se
adaptar especialmente quando haacute exposiccedilatildeo crocircnica ou excessiva a eles O
mecanismo efetor que acopla o siacutetio de ligaccedilatildeo dos receptores de benzodiazepiacutenicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto eacute alterado reduzindo a eficaacutecia do
agonista e aumentando a eficaacutecia do agonista inverso O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABAcanal
de cloreto provavelmente por mudanccedila alosteacuterica (OGA 2008 STAHL 2010
MARIZ SILVA 2006)
A dessensiblizaccedilatildeo eacute ainda outro estado do canal iocircnico controlado por
ligantes mostrado A dessensibilizaccedilatildeo do complexo receptor GABA-Acanal de
cloreto pode ser provocado pela exposiccedilatildeo prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulaccedilatildeo excessiva resultando em
diminuiccedilatildeo da potencializaccedilatildeo gabaeacutergica pelo diazepam e similares O agonista ao
agir num canal iocircnico controlado por ligantes induz primeiro uma alteraccedilatildeo na
conformaccedilatildeo do receptor que abre o canal poreacutem com a presenccedila contiacutenua do
agonista leva com o tempo a outra alteraccedilatildeo da conformaccedilatildeo em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista mesmo que este ainda esteja presente
Considera-se entatildeo que esse receptor esteja dessensibilizado O estado de
dessensibilizaccedilatildeo pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente raacutepida
pela remoccedilatildeo do agonista Entretanto se o agonista permanecer muito mais tempo
por uma questatildeo de horas o receptor eacute convertido do estado de dessensibilizaccedilatildeo
simples para o de inativo (STAHL 2010 MARIZ SILVA 2006)
O meacutedico natildeo deve esperar o paciente preencher todos os criteacuterios de
dependecircncia para comeccedilar a retirada da medicaccedilatildeo porque os pacientes em uso de
benzodiazepiacutenicos natildeo se encaixam nos criteacuterios claacutessicos de dependecircncia Essa
dependecircncia pode ocorrer mesmo em doses terapecircuticas A melhor maneira de lidar
com a dependecircncia eacute retirar gradualmente a medicaccedilatildeo ou substituir por um faacutermaco
de meia-vida maior como por exemplo o diazepam que eacute absorvido rapidamente e
21
possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
22
Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
23
cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
6 REFEREcircNCIAS
ALBERTINO Seacutergio MOREIRA FILHO Pedro Ferreira Moreira Benzodiazepiacutenicos atualidades Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia v7 n1 p25-7 abr 2000
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30
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16
neurotransmissatildeo de noradrenalina ou serotonina em sistemas onde o GABA
interage (SEIBEL TOSCANO 2000)
Figura 1 Estrutura do receptor GABA
Fonte UUSI-OUKARI e KORPI 2010
Ultimamente situaccedilotildees como dificuldade da humanidade em tolerar
situaccedilotildees de estresse haacutebitos de prescriccedilotildees inadequadas a introduccedilatildeo massiva de
novas drogas a pressatildeo propagandiacutestica da induacutestria farmacecircutica e a grande
aceitaccedilatildeo devido a acentuada eficaacutecia dos ansioliacuteticos contribuiacuteram para o aumento
de casos relacionados ao uso abusivo de BZD tendo como consequumlecircncia disso
dependecircncia e outros problemas relacionados (SILVA 2006 LACERDA et al
2003)
33 Dependecircncia e Toleracircncia
O fenocircmeno de dependecircncia aos benzodiazepiacutenicos estaacute relacionado com a
farmacocineacutetica como a alta lipossolubilidade e capacidade de se distribuir pelo
tecido cerebral a meia-vida bioloacutegica e os seus efeitos cumulativos Quanto maior a
lipossolubilidade e menor a meia-vida maior seraacute o potencial de dependecircncia da
droga A intensidade da siacutendrome de abstinecircncia tambeacutem possui relaccedilatildeo com as
propriedades farmacocineacuteticas dos benzodiazepiacutenicos Um faacutermaco de accedilatildeo lenta
distribuiccedilatildeo lenta com alta taxa ligaccedilatildeo agraves proteiacutenas plasmaacuteticas e de demorada
17
biotransformaccedilatildeo geralmente originam sintomas de abstinecircncia menos intensos
Provavelmente por causa da adaptaccedilatildeo fisioloacutegica do organismo (OGA 2008)
O uso prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a
manifestaccedilatildeo da siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias
apoacutes a retirada do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a
interrupccedilatildeo do tratamento Os sintomas mais frequumlentes incluem tremores
taquicardia sudorese disforia cefaleacuteia ansiedade intensa agitaccedilatildeo insocircnia e
alteraccedilotildees do padratildeo do sono vertigens distuacuterbios gastrointestinais anorexia entre
outros Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de abstinecircncia
e desaparecem em quatro semanas Ela deve ser diferenciada dos sintomas de
rebote que se caracterizam pelo retorno dos sintomas anteriores soacute que de maneira
exacerbada (RANG DALE 2007 SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
Deve ser enfatizado que a toleracircncia que eacute a primeira manifestaccedilatildeo do uso
crocircnico e a siacutendrome de abstinecircncia satildeo fenocircmenos resultantes de adaptaccedilotildees
fisioloacutegicas reversiacuteveis que ocorrem como uma consequecircncia natural da exposiccedilatildeo
a um faacutermaco e que natildeo implicam em dependecircncia Jaacute o termo dependecircncia
atualmente tem sido definido como uma siacutendrome comportamental caracterizada
pela perda de controle (compulsatildeo) sobre o consumo do faacutermaco (fissura) mesmo
com intensos prejuiacutezos individuais e sociais Eacute considerada uma doenccedila crocircnica
incuraacutevel e sujeita a recaiacuteda ateacute mesmo anos apoacutes a abstinecircncia (OGA 2008
STAHL 2010)
A dependecircncia pode ser fiacutesica ou psicoloacutegica sendo que na maioria das
vezes satildeo observadas as duas O grau de dependecircncia varia de um paciente para
outro e pode ser influenciada por fatores como idade problemas pessoais eou
familiares trabalho predisposiccedilatildeo geneacutetica entre outros (MOREIRA FILHO
ALBERTINO 2000)
A dependecircncia eacute um conjunto de fenocircmenos fisioloacutegicos onde o individuo eacute
levado a um estado de uso compulsivo do faacutermaco ou droga de maneira
incontrolaacutevel (fissura) Ela geralmente ocorre com pacientes em tratamento
prolongados por mais de seis meses o maior risco de desenvolvimento de
dependecircncia ocorre pelo uso prolongado de doses maiores do que as terapecircuticas
O dependente se isola do contato com a famiacutelia amigos tem dificuldade no trabalho
e na escola podendo se envolver com o crime e o sistema de justiccedila criminal Para
18
o dependente a prioridade na vida passa a ser a obtenccedilatildeo da droga mesmo tendo
que correr vaacuterios riscos para alcanccedilar esse objetivo A dependecircncia possui um
componente geneacutetico significativo eacute estimado que 40-60 da vulnerabilidade agrave
dependecircncia pode ser atribuiacuteda a fatores geneacuteticos (STAHL 2010)
A capacidade do faacutermaco em estimular o usuaacuterio em sua obtenccedilatildeo e uso eacute
chamada de potencial de reforccedilo O poder reforccedilador de algumas drogas psicoativas
eacute um dos fatores mais importante do seu potencial de abuso Muitos
comportamentos satildeo reforccedilados positivamente e negativamente dependendo do
usuaacuterio uma mesma substancia pode ser considerada um reforccedilador negativo ou
positivo Trecircs sistemas cerebrais estariam envolvidos nas propriedades reforccediladoras
das drogas o dopamineacutergico o opioacuteide e o gabaeacutergico (SEIBEL TOSCANO 2001)
A dependecircncia eacute uma complexa doenccedila cerebral A prevenccedilatildeo agrave
dependecircncia e seu tratamento requer efetivamente a compreensatildeo de fatores
bioloacutegicos geneacuteticos sociais psicoloacutegicos e ambientais que levam o indiviacuteduo a
dependecircncia (OGA 2008) O Quadro 1 compara os criteacuterios do DSM-IV e CID-10
para Dependecircncia de Substacircncias
O primeiro fenocircmeno que se observa com o uso crocircnico dos
benzodiazepiacutenicos eacute o desenvolvimento da toleracircncia cuja velocidade de instalaccedilatildeo
varia para diferentes efeitos A toleracircncia ocorre quando a administraccedilatildeo repetida de
uma droga provoca um desvio da curva de dose-resposta para a direita de modo
que seja necessaacuteria uma maior dose (concentraccedilatildeo) da droga para produzir o
mesmo efeito Os efeitos da sedaccedilatildeo satildeo os primeiros a serem atenuados efeitos
anticonvulsivantes satildeo reduzidos mais lentamente e efeitos ansioliacuteticos demoram
mais para desaparecer O risco maior de toleracircncia ocorre com uso de doses
maiores do que as terapecircuticas e por longos periacuteodos de tempo (GOLAN 2009)
19
Quadro 1 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias
Criteacuterios do DSM-IV para Dependecircncia de Substacircncia Criteacuterios da CID-10 para Dependecircncia de Substacircncias
Um padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo manifestado por trecircs (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrendo durante qualquer tempo num periacuteodo de 12 meses 1 Toleracircncia definida por um dos seguintes criteacuterios a necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de substacircncias para atingir intoxicaccedilatildeo ou o efeito desejado b efeito nitidamente diminuiacutedo com o uso contiacutenuo da mesma quantidade da substacircncia 2 Abstinecircncia manifestada por um dos seguintes criteacuterios a siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica da substacircncia b a mesma substacircncia (ou outra bastante parecida) eacute usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinecircncia 3 A substacircncia eacute frequentemente usada em grandes quantidades ou por periacuteodo maior do que o intencionado 4 Um desejo persistente ou esforccedilo sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestatildeo da substacircncia 5 Grandes periacuteodos de tempo utilizados em atividades necessaacuterias para obter a substacircncia usaacute-la ou recuperar-se de seus efeitos 6 Reduzir ou abandonar atividades sociais recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substacircncia 7 Uso continuado da substacircncia apesar do conhecimento de ter um problema fiacutesico ou psicoloacutegico ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substacircncia
O diagnoacutestico de dependecircncia deve ser feito se trecircs ou
mais dos seguintes satildeo experienciados ou manifestados
durante o ano anterior
1 Um desejo forte ou senso de compulsatildeo para consumir
a substacircncia
2 Dificuldades em controlar o comportamento de
consumir a substacircncia em termos de iniacutecio teacutermino ou
niacuteveis de consumo
3 Estado de abstinecircncia fisioloacutegica quando o uso da
substacircncia cessou ou foi reduzido como evidenciado
por siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica para a
substacircncia ou o uso da mesma substacircncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a intenccedilatildeo de aliviar ou
evitar os sintomas de abstinecircncia
4 Evidecircncia de toleracircncia de tal forma que doses
crescentes da substacircncia psicoativa satildeo requeridas para
alcanccedilar efeitos originalmente produzidos por doses mais
baixas
5 Abandono progressivo de prazeres alternativos em
favor do uso da substacircncia psicoativa aumento da
quantidade de tempo necessaacuterio para obter ou tomar a
substacircncia ou recuperar-se de seus efeitos
6 Persistecircncia no uso da substacircncia a despeito de
evidecircncia clara de consequecircncias manifestamente
nocivas tais como dano ao fiacutegado por consumo
excessivo de bebidas alcooacutelicas estados de humor
depressivos consequentes a periacuteodos de consumo
excessivo
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
20
Na toleracircncia com benzodiazepiacutenicos ocorre uma toleracircncia do tipo
funcional cujos mecanismos envolvem alteraccedilotildees de nuacutemero ou sensibilidade dos
receptores modificaccedilotildees no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanccedilas
na neurotransmissatildeo noradreneacutergica ou serotoneacutergica em sistemas em que o GABA
interage (OGA 2008 MARIZ e SILVA 2006)
Mudanccedilas neurofisioloacutegicas satildeo as primeiras respostas agrave ocupaccedilatildeo crocircnica
dos receptores de benzodiazepiacutenicos pois os receptores tecircm a capacidade de se
adaptar especialmente quando haacute exposiccedilatildeo crocircnica ou excessiva a eles O
mecanismo efetor que acopla o siacutetio de ligaccedilatildeo dos receptores de benzodiazepiacutenicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto eacute alterado reduzindo a eficaacutecia do
agonista e aumentando a eficaacutecia do agonista inverso O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABAcanal
de cloreto provavelmente por mudanccedila alosteacuterica (OGA 2008 STAHL 2010
MARIZ SILVA 2006)
A dessensiblizaccedilatildeo eacute ainda outro estado do canal iocircnico controlado por
ligantes mostrado A dessensibilizaccedilatildeo do complexo receptor GABA-Acanal de
cloreto pode ser provocado pela exposiccedilatildeo prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulaccedilatildeo excessiva resultando em
diminuiccedilatildeo da potencializaccedilatildeo gabaeacutergica pelo diazepam e similares O agonista ao
agir num canal iocircnico controlado por ligantes induz primeiro uma alteraccedilatildeo na
conformaccedilatildeo do receptor que abre o canal poreacutem com a presenccedila contiacutenua do
agonista leva com o tempo a outra alteraccedilatildeo da conformaccedilatildeo em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista mesmo que este ainda esteja presente
Considera-se entatildeo que esse receptor esteja dessensibilizado O estado de
dessensibilizaccedilatildeo pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente raacutepida
pela remoccedilatildeo do agonista Entretanto se o agonista permanecer muito mais tempo
por uma questatildeo de horas o receptor eacute convertido do estado de dessensibilizaccedilatildeo
simples para o de inativo (STAHL 2010 MARIZ SILVA 2006)
O meacutedico natildeo deve esperar o paciente preencher todos os criteacuterios de
dependecircncia para comeccedilar a retirada da medicaccedilatildeo porque os pacientes em uso de
benzodiazepiacutenicos natildeo se encaixam nos criteacuterios claacutessicos de dependecircncia Essa
dependecircncia pode ocorrer mesmo em doses terapecircuticas A melhor maneira de lidar
com a dependecircncia eacute retirar gradualmente a medicaccedilatildeo ou substituir por um faacutermaco
de meia-vida maior como por exemplo o diazepam que eacute absorvido rapidamente e
21
possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
22
Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
23
cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
6 REFEREcircNCIAS
ALBERTINO Seacutergio MOREIRA FILHO Pedro Ferreira Moreira Benzodiazepiacutenicos atualidades Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia v7 n1 p25-7 abr 2000
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COELHO Fernando Morgadinho Santos et al Benzodiazepiacutenicos uso cliacutenico e perspectivas Revista Brasileira de Medicina Satildeo Paulo Moreira Jr v 63 n 5 p 196-200 Mai 2006
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30
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17
biotransformaccedilatildeo geralmente originam sintomas de abstinecircncia menos intensos
Provavelmente por causa da adaptaccedilatildeo fisioloacutegica do organismo (OGA 2008)
O uso prolongado ultrapassando periacuteodos de seis meses pode levar a
manifestaccedilatildeo da siacutendrome de abstinecircncia que ocorre geralmente de um a onze dias
apoacutes a retirada do medicamento tornando mais difiacutecil para os pacientes a
interrupccedilatildeo do tratamento Os sintomas mais frequumlentes incluem tremores
taquicardia sudorese disforia cefaleacuteia ansiedade intensa agitaccedilatildeo insocircnia e
alteraccedilotildees do padratildeo do sono vertigens distuacuterbios gastrointestinais anorexia entre
outros Normalmente os sintomas pioram entre o quinto e o sexto dia de abstinecircncia
e desaparecem em quatro semanas Ela deve ser diferenciada dos sintomas de
rebote que se caracterizam pelo retorno dos sintomas anteriores soacute que de maneira
exacerbada (RANG DALE 2007 SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
Deve ser enfatizado que a toleracircncia que eacute a primeira manifestaccedilatildeo do uso
crocircnico e a siacutendrome de abstinecircncia satildeo fenocircmenos resultantes de adaptaccedilotildees
fisioloacutegicas reversiacuteveis que ocorrem como uma consequecircncia natural da exposiccedilatildeo
a um faacutermaco e que natildeo implicam em dependecircncia Jaacute o termo dependecircncia
atualmente tem sido definido como uma siacutendrome comportamental caracterizada
pela perda de controle (compulsatildeo) sobre o consumo do faacutermaco (fissura) mesmo
com intensos prejuiacutezos individuais e sociais Eacute considerada uma doenccedila crocircnica
incuraacutevel e sujeita a recaiacuteda ateacute mesmo anos apoacutes a abstinecircncia (OGA 2008
STAHL 2010)
A dependecircncia pode ser fiacutesica ou psicoloacutegica sendo que na maioria das
vezes satildeo observadas as duas O grau de dependecircncia varia de um paciente para
outro e pode ser influenciada por fatores como idade problemas pessoais eou
familiares trabalho predisposiccedilatildeo geneacutetica entre outros (MOREIRA FILHO
ALBERTINO 2000)
A dependecircncia eacute um conjunto de fenocircmenos fisioloacutegicos onde o individuo eacute
levado a um estado de uso compulsivo do faacutermaco ou droga de maneira
incontrolaacutevel (fissura) Ela geralmente ocorre com pacientes em tratamento
prolongados por mais de seis meses o maior risco de desenvolvimento de
dependecircncia ocorre pelo uso prolongado de doses maiores do que as terapecircuticas
O dependente se isola do contato com a famiacutelia amigos tem dificuldade no trabalho
e na escola podendo se envolver com o crime e o sistema de justiccedila criminal Para
18
o dependente a prioridade na vida passa a ser a obtenccedilatildeo da droga mesmo tendo
que correr vaacuterios riscos para alcanccedilar esse objetivo A dependecircncia possui um
componente geneacutetico significativo eacute estimado que 40-60 da vulnerabilidade agrave
dependecircncia pode ser atribuiacuteda a fatores geneacuteticos (STAHL 2010)
A capacidade do faacutermaco em estimular o usuaacuterio em sua obtenccedilatildeo e uso eacute
chamada de potencial de reforccedilo O poder reforccedilador de algumas drogas psicoativas
eacute um dos fatores mais importante do seu potencial de abuso Muitos
comportamentos satildeo reforccedilados positivamente e negativamente dependendo do
usuaacuterio uma mesma substancia pode ser considerada um reforccedilador negativo ou
positivo Trecircs sistemas cerebrais estariam envolvidos nas propriedades reforccediladoras
das drogas o dopamineacutergico o opioacuteide e o gabaeacutergico (SEIBEL TOSCANO 2001)
A dependecircncia eacute uma complexa doenccedila cerebral A prevenccedilatildeo agrave
dependecircncia e seu tratamento requer efetivamente a compreensatildeo de fatores
bioloacutegicos geneacuteticos sociais psicoloacutegicos e ambientais que levam o indiviacuteduo a
dependecircncia (OGA 2008) O Quadro 1 compara os criteacuterios do DSM-IV e CID-10
para Dependecircncia de Substacircncias
O primeiro fenocircmeno que se observa com o uso crocircnico dos
benzodiazepiacutenicos eacute o desenvolvimento da toleracircncia cuja velocidade de instalaccedilatildeo
varia para diferentes efeitos A toleracircncia ocorre quando a administraccedilatildeo repetida de
uma droga provoca um desvio da curva de dose-resposta para a direita de modo
que seja necessaacuteria uma maior dose (concentraccedilatildeo) da droga para produzir o
mesmo efeito Os efeitos da sedaccedilatildeo satildeo os primeiros a serem atenuados efeitos
anticonvulsivantes satildeo reduzidos mais lentamente e efeitos ansioliacuteticos demoram
mais para desaparecer O risco maior de toleracircncia ocorre com uso de doses
maiores do que as terapecircuticas e por longos periacuteodos de tempo (GOLAN 2009)
19
Quadro 1 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias
Criteacuterios do DSM-IV para Dependecircncia de Substacircncia Criteacuterios da CID-10 para Dependecircncia de Substacircncias
Um padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo manifestado por trecircs (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrendo durante qualquer tempo num periacuteodo de 12 meses 1 Toleracircncia definida por um dos seguintes criteacuterios a necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de substacircncias para atingir intoxicaccedilatildeo ou o efeito desejado b efeito nitidamente diminuiacutedo com o uso contiacutenuo da mesma quantidade da substacircncia 2 Abstinecircncia manifestada por um dos seguintes criteacuterios a siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica da substacircncia b a mesma substacircncia (ou outra bastante parecida) eacute usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinecircncia 3 A substacircncia eacute frequentemente usada em grandes quantidades ou por periacuteodo maior do que o intencionado 4 Um desejo persistente ou esforccedilo sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestatildeo da substacircncia 5 Grandes periacuteodos de tempo utilizados em atividades necessaacuterias para obter a substacircncia usaacute-la ou recuperar-se de seus efeitos 6 Reduzir ou abandonar atividades sociais recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substacircncia 7 Uso continuado da substacircncia apesar do conhecimento de ter um problema fiacutesico ou psicoloacutegico ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substacircncia
O diagnoacutestico de dependecircncia deve ser feito se trecircs ou
mais dos seguintes satildeo experienciados ou manifestados
durante o ano anterior
1 Um desejo forte ou senso de compulsatildeo para consumir
a substacircncia
2 Dificuldades em controlar o comportamento de
consumir a substacircncia em termos de iniacutecio teacutermino ou
niacuteveis de consumo
3 Estado de abstinecircncia fisioloacutegica quando o uso da
substacircncia cessou ou foi reduzido como evidenciado
por siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica para a
substacircncia ou o uso da mesma substacircncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a intenccedilatildeo de aliviar ou
evitar os sintomas de abstinecircncia
4 Evidecircncia de toleracircncia de tal forma que doses
crescentes da substacircncia psicoativa satildeo requeridas para
alcanccedilar efeitos originalmente produzidos por doses mais
baixas
5 Abandono progressivo de prazeres alternativos em
favor do uso da substacircncia psicoativa aumento da
quantidade de tempo necessaacuterio para obter ou tomar a
substacircncia ou recuperar-se de seus efeitos
6 Persistecircncia no uso da substacircncia a despeito de
evidecircncia clara de consequecircncias manifestamente
nocivas tais como dano ao fiacutegado por consumo
excessivo de bebidas alcooacutelicas estados de humor
depressivos consequentes a periacuteodos de consumo
excessivo
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
20
Na toleracircncia com benzodiazepiacutenicos ocorre uma toleracircncia do tipo
funcional cujos mecanismos envolvem alteraccedilotildees de nuacutemero ou sensibilidade dos
receptores modificaccedilotildees no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanccedilas
na neurotransmissatildeo noradreneacutergica ou serotoneacutergica em sistemas em que o GABA
interage (OGA 2008 MARIZ e SILVA 2006)
Mudanccedilas neurofisioloacutegicas satildeo as primeiras respostas agrave ocupaccedilatildeo crocircnica
dos receptores de benzodiazepiacutenicos pois os receptores tecircm a capacidade de se
adaptar especialmente quando haacute exposiccedilatildeo crocircnica ou excessiva a eles O
mecanismo efetor que acopla o siacutetio de ligaccedilatildeo dos receptores de benzodiazepiacutenicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto eacute alterado reduzindo a eficaacutecia do
agonista e aumentando a eficaacutecia do agonista inverso O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABAcanal
de cloreto provavelmente por mudanccedila alosteacuterica (OGA 2008 STAHL 2010
MARIZ SILVA 2006)
A dessensiblizaccedilatildeo eacute ainda outro estado do canal iocircnico controlado por
ligantes mostrado A dessensibilizaccedilatildeo do complexo receptor GABA-Acanal de
cloreto pode ser provocado pela exposiccedilatildeo prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulaccedilatildeo excessiva resultando em
diminuiccedilatildeo da potencializaccedilatildeo gabaeacutergica pelo diazepam e similares O agonista ao
agir num canal iocircnico controlado por ligantes induz primeiro uma alteraccedilatildeo na
conformaccedilatildeo do receptor que abre o canal poreacutem com a presenccedila contiacutenua do
agonista leva com o tempo a outra alteraccedilatildeo da conformaccedilatildeo em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista mesmo que este ainda esteja presente
Considera-se entatildeo que esse receptor esteja dessensibilizado O estado de
dessensibilizaccedilatildeo pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente raacutepida
pela remoccedilatildeo do agonista Entretanto se o agonista permanecer muito mais tempo
por uma questatildeo de horas o receptor eacute convertido do estado de dessensibilizaccedilatildeo
simples para o de inativo (STAHL 2010 MARIZ SILVA 2006)
O meacutedico natildeo deve esperar o paciente preencher todos os criteacuterios de
dependecircncia para comeccedilar a retirada da medicaccedilatildeo porque os pacientes em uso de
benzodiazepiacutenicos natildeo se encaixam nos criteacuterios claacutessicos de dependecircncia Essa
dependecircncia pode ocorrer mesmo em doses terapecircuticas A melhor maneira de lidar
com a dependecircncia eacute retirar gradualmente a medicaccedilatildeo ou substituir por um faacutermaco
de meia-vida maior como por exemplo o diazepam que eacute absorvido rapidamente e
21
possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
22
Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
23
cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
6 REFEREcircNCIAS
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30
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18
o dependente a prioridade na vida passa a ser a obtenccedilatildeo da droga mesmo tendo
que correr vaacuterios riscos para alcanccedilar esse objetivo A dependecircncia possui um
componente geneacutetico significativo eacute estimado que 40-60 da vulnerabilidade agrave
dependecircncia pode ser atribuiacuteda a fatores geneacuteticos (STAHL 2010)
A capacidade do faacutermaco em estimular o usuaacuterio em sua obtenccedilatildeo e uso eacute
chamada de potencial de reforccedilo O poder reforccedilador de algumas drogas psicoativas
eacute um dos fatores mais importante do seu potencial de abuso Muitos
comportamentos satildeo reforccedilados positivamente e negativamente dependendo do
usuaacuterio uma mesma substancia pode ser considerada um reforccedilador negativo ou
positivo Trecircs sistemas cerebrais estariam envolvidos nas propriedades reforccediladoras
das drogas o dopamineacutergico o opioacuteide e o gabaeacutergico (SEIBEL TOSCANO 2001)
A dependecircncia eacute uma complexa doenccedila cerebral A prevenccedilatildeo agrave
dependecircncia e seu tratamento requer efetivamente a compreensatildeo de fatores
bioloacutegicos geneacuteticos sociais psicoloacutegicos e ambientais que levam o indiviacuteduo a
dependecircncia (OGA 2008) O Quadro 1 compara os criteacuterios do DSM-IV e CID-10
para Dependecircncia de Substacircncias
O primeiro fenocircmeno que se observa com o uso crocircnico dos
benzodiazepiacutenicos eacute o desenvolvimento da toleracircncia cuja velocidade de instalaccedilatildeo
varia para diferentes efeitos A toleracircncia ocorre quando a administraccedilatildeo repetida de
uma droga provoca um desvio da curva de dose-resposta para a direita de modo
que seja necessaacuteria uma maior dose (concentraccedilatildeo) da droga para produzir o
mesmo efeito Os efeitos da sedaccedilatildeo satildeo os primeiros a serem atenuados efeitos
anticonvulsivantes satildeo reduzidos mais lentamente e efeitos ansioliacuteticos demoram
mais para desaparecer O risco maior de toleracircncia ocorre com uso de doses
maiores do que as terapecircuticas e por longos periacuteodos de tempo (GOLAN 2009)
19
Quadro 1 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias
Criteacuterios do DSM-IV para Dependecircncia de Substacircncia Criteacuterios da CID-10 para Dependecircncia de Substacircncias
Um padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo manifestado por trecircs (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrendo durante qualquer tempo num periacuteodo de 12 meses 1 Toleracircncia definida por um dos seguintes criteacuterios a necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de substacircncias para atingir intoxicaccedilatildeo ou o efeito desejado b efeito nitidamente diminuiacutedo com o uso contiacutenuo da mesma quantidade da substacircncia 2 Abstinecircncia manifestada por um dos seguintes criteacuterios a siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica da substacircncia b a mesma substacircncia (ou outra bastante parecida) eacute usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinecircncia 3 A substacircncia eacute frequentemente usada em grandes quantidades ou por periacuteodo maior do que o intencionado 4 Um desejo persistente ou esforccedilo sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestatildeo da substacircncia 5 Grandes periacuteodos de tempo utilizados em atividades necessaacuterias para obter a substacircncia usaacute-la ou recuperar-se de seus efeitos 6 Reduzir ou abandonar atividades sociais recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substacircncia 7 Uso continuado da substacircncia apesar do conhecimento de ter um problema fiacutesico ou psicoloacutegico ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substacircncia
O diagnoacutestico de dependecircncia deve ser feito se trecircs ou
mais dos seguintes satildeo experienciados ou manifestados
durante o ano anterior
1 Um desejo forte ou senso de compulsatildeo para consumir
a substacircncia
2 Dificuldades em controlar o comportamento de
consumir a substacircncia em termos de iniacutecio teacutermino ou
niacuteveis de consumo
3 Estado de abstinecircncia fisioloacutegica quando o uso da
substacircncia cessou ou foi reduzido como evidenciado
por siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica para a
substacircncia ou o uso da mesma substacircncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a intenccedilatildeo de aliviar ou
evitar os sintomas de abstinecircncia
4 Evidecircncia de toleracircncia de tal forma que doses
crescentes da substacircncia psicoativa satildeo requeridas para
alcanccedilar efeitos originalmente produzidos por doses mais
baixas
5 Abandono progressivo de prazeres alternativos em
favor do uso da substacircncia psicoativa aumento da
quantidade de tempo necessaacuterio para obter ou tomar a
substacircncia ou recuperar-se de seus efeitos
6 Persistecircncia no uso da substacircncia a despeito de
evidecircncia clara de consequecircncias manifestamente
nocivas tais como dano ao fiacutegado por consumo
excessivo de bebidas alcooacutelicas estados de humor
depressivos consequentes a periacuteodos de consumo
excessivo
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
20
Na toleracircncia com benzodiazepiacutenicos ocorre uma toleracircncia do tipo
funcional cujos mecanismos envolvem alteraccedilotildees de nuacutemero ou sensibilidade dos
receptores modificaccedilotildees no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanccedilas
na neurotransmissatildeo noradreneacutergica ou serotoneacutergica em sistemas em que o GABA
interage (OGA 2008 MARIZ e SILVA 2006)
Mudanccedilas neurofisioloacutegicas satildeo as primeiras respostas agrave ocupaccedilatildeo crocircnica
dos receptores de benzodiazepiacutenicos pois os receptores tecircm a capacidade de se
adaptar especialmente quando haacute exposiccedilatildeo crocircnica ou excessiva a eles O
mecanismo efetor que acopla o siacutetio de ligaccedilatildeo dos receptores de benzodiazepiacutenicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto eacute alterado reduzindo a eficaacutecia do
agonista e aumentando a eficaacutecia do agonista inverso O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABAcanal
de cloreto provavelmente por mudanccedila alosteacuterica (OGA 2008 STAHL 2010
MARIZ SILVA 2006)
A dessensiblizaccedilatildeo eacute ainda outro estado do canal iocircnico controlado por
ligantes mostrado A dessensibilizaccedilatildeo do complexo receptor GABA-Acanal de
cloreto pode ser provocado pela exposiccedilatildeo prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulaccedilatildeo excessiva resultando em
diminuiccedilatildeo da potencializaccedilatildeo gabaeacutergica pelo diazepam e similares O agonista ao
agir num canal iocircnico controlado por ligantes induz primeiro uma alteraccedilatildeo na
conformaccedilatildeo do receptor que abre o canal poreacutem com a presenccedila contiacutenua do
agonista leva com o tempo a outra alteraccedilatildeo da conformaccedilatildeo em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista mesmo que este ainda esteja presente
Considera-se entatildeo que esse receptor esteja dessensibilizado O estado de
dessensibilizaccedilatildeo pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente raacutepida
pela remoccedilatildeo do agonista Entretanto se o agonista permanecer muito mais tempo
por uma questatildeo de horas o receptor eacute convertido do estado de dessensibilizaccedilatildeo
simples para o de inativo (STAHL 2010 MARIZ SILVA 2006)
O meacutedico natildeo deve esperar o paciente preencher todos os criteacuterios de
dependecircncia para comeccedilar a retirada da medicaccedilatildeo porque os pacientes em uso de
benzodiazepiacutenicos natildeo se encaixam nos criteacuterios claacutessicos de dependecircncia Essa
dependecircncia pode ocorrer mesmo em doses terapecircuticas A melhor maneira de lidar
com a dependecircncia eacute retirar gradualmente a medicaccedilatildeo ou substituir por um faacutermaco
de meia-vida maior como por exemplo o diazepam que eacute absorvido rapidamente e
21
possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
22
Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
23
cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
6 REFEREcircNCIAS
ALBERTINO Seacutergio MOREIRA FILHO Pedro Ferreira Moreira Benzodiazepiacutenicos atualidades Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia v7 n1 p25-7 abr 2000
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dependecircncia dos benzodiazepiacutenicos Rio de Janeiro 2008 10 p
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COELHO Fernando Morgadinho Santos et al Benzodiazepiacutenicos uso cliacutenico e perspectivas Revista Brasileira de Medicina Satildeo Paulo Moreira Jr v 63 n 5 p 196-200 Mai 2006
CONSELHO FEDERAL DE FARMAacuteCIA (CFF) Resoluccedilatildeo nordm 417 de 2004 Coacutedigo
de Eacutetica da Profissatildeo Farmacecircutica Brasiacutelia DF
FUCHS Flaacutevio Danni WANNMACHER Lenita Farmacologia cliacutenica fundamentos da terapecircutica racional 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 1282 p
GOLAN et al Princiacutepios de Farmacologia 2 Ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2009 914 p
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30
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MENDONCcedilA Reginaldo Teixeira CARVALHO Antonio Carlos Duarte O Consumo de Benzodiazepiacutenicos por Mulheres Idosas Revista Eletrocircnica Sauacutede Mental Aacutelcool e Drogas Ribeiratildeo Preto v1 n2 2005
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SEIBEL Seacutergio Dario JUacuteNIOR Alfredo Toscano Dependecircncia de Drogas 1 ed Satildeo Paulo Atheneu 2001
SILVA Penildon Farmacologia 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
STAHL Stephen M Psicofarmacologia bases neurocientiacuteficas e aplicaccedilotildees praacuteticas 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011 710 p
UUSI-OUKARI Mikko KORPI Esa R Regulation of GABAA Receptor Subunit Expression by Pharmaological Agents Pharmacological Reviews v62 n1 2010
VANTOUR Ana Lopez et al Uso y abuso de latildes benzodiazepinas Medisan v14 n4 2010 Disponiacutevel em lt httpscielosldcuscielophppid=S1029-
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em lt httpwwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem0966pdfgt Acesso em 01 dez 2011
19
Quadro 1 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Dependecircncia
de Substancias
Criteacuterios do DSM-IV para Dependecircncia de Substacircncia Criteacuterios da CID-10 para Dependecircncia de Substacircncias
Um padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um comprometimento ou desconforto clinicamente significativo manifestado por trecircs (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrendo durante qualquer tempo num periacuteodo de 12 meses 1 Toleracircncia definida por um dos seguintes criteacuterios a necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de substacircncias para atingir intoxicaccedilatildeo ou o efeito desejado b efeito nitidamente diminuiacutedo com o uso contiacutenuo da mesma quantidade da substacircncia 2 Abstinecircncia manifestada por um dos seguintes criteacuterios a siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica da substacircncia b a mesma substacircncia (ou outra bastante parecida) eacute usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinecircncia 3 A substacircncia eacute frequentemente usada em grandes quantidades ou por periacuteodo maior do que o intencionado 4 Um desejo persistente ou esforccedilo sem sucesso de diminuir ou controlar a ingestatildeo da substacircncia 5 Grandes periacuteodos de tempo utilizados em atividades necessaacuterias para obter a substacircncia usaacute-la ou recuperar-se de seus efeitos 6 Reduzir ou abandonar atividades sociais recreacionais ou ocupacionais por causa do uso da substacircncia 7 Uso continuado da substacircncia apesar do conhecimento de ter um problema fiacutesico ou psicoloacutegico ou recorrente que tenha sido causado ou exacerbado pela substacircncia
O diagnoacutestico de dependecircncia deve ser feito se trecircs ou
mais dos seguintes satildeo experienciados ou manifestados
durante o ano anterior
1 Um desejo forte ou senso de compulsatildeo para consumir
a substacircncia
2 Dificuldades em controlar o comportamento de
consumir a substacircncia em termos de iniacutecio teacutermino ou
niacuteveis de consumo
3 Estado de abstinecircncia fisioloacutegica quando o uso da
substacircncia cessou ou foi reduzido como evidenciado
por siacutendrome de abstinecircncia caracteriacutestica para a
substacircncia ou o uso da mesma substacircncia (ou de uma
intimamente relacionada) com a intenccedilatildeo de aliviar ou
evitar os sintomas de abstinecircncia
4 Evidecircncia de toleracircncia de tal forma que doses
crescentes da substacircncia psicoativa satildeo requeridas para
alcanccedilar efeitos originalmente produzidos por doses mais
baixas
5 Abandono progressivo de prazeres alternativos em
favor do uso da substacircncia psicoativa aumento da
quantidade de tempo necessaacuterio para obter ou tomar a
substacircncia ou recuperar-se de seus efeitos
6 Persistecircncia no uso da substacircncia a despeito de
evidecircncia clara de consequecircncias manifestamente
nocivas tais como dano ao fiacutegado por consumo
excessivo de bebidas alcooacutelicas estados de humor
depressivos consequentes a periacuteodos de consumo
excessivo
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
20
Na toleracircncia com benzodiazepiacutenicos ocorre uma toleracircncia do tipo
funcional cujos mecanismos envolvem alteraccedilotildees de nuacutemero ou sensibilidade dos
receptores modificaccedilotildees no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanccedilas
na neurotransmissatildeo noradreneacutergica ou serotoneacutergica em sistemas em que o GABA
interage (OGA 2008 MARIZ e SILVA 2006)
Mudanccedilas neurofisioloacutegicas satildeo as primeiras respostas agrave ocupaccedilatildeo crocircnica
dos receptores de benzodiazepiacutenicos pois os receptores tecircm a capacidade de se
adaptar especialmente quando haacute exposiccedilatildeo crocircnica ou excessiva a eles O
mecanismo efetor que acopla o siacutetio de ligaccedilatildeo dos receptores de benzodiazepiacutenicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto eacute alterado reduzindo a eficaacutecia do
agonista e aumentando a eficaacutecia do agonista inverso O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABAcanal
de cloreto provavelmente por mudanccedila alosteacuterica (OGA 2008 STAHL 2010
MARIZ SILVA 2006)
A dessensiblizaccedilatildeo eacute ainda outro estado do canal iocircnico controlado por
ligantes mostrado A dessensibilizaccedilatildeo do complexo receptor GABA-Acanal de
cloreto pode ser provocado pela exposiccedilatildeo prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulaccedilatildeo excessiva resultando em
diminuiccedilatildeo da potencializaccedilatildeo gabaeacutergica pelo diazepam e similares O agonista ao
agir num canal iocircnico controlado por ligantes induz primeiro uma alteraccedilatildeo na
conformaccedilatildeo do receptor que abre o canal poreacutem com a presenccedila contiacutenua do
agonista leva com o tempo a outra alteraccedilatildeo da conformaccedilatildeo em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista mesmo que este ainda esteja presente
Considera-se entatildeo que esse receptor esteja dessensibilizado O estado de
dessensibilizaccedilatildeo pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente raacutepida
pela remoccedilatildeo do agonista Entretanto se o agonista permanecer muito mais tempo
por uma questatildeo de horas o receptor eacute convertido do estado de dessensibilizaccedilatildeo
simples para o de inativo (STAHL 2010 MARIZ SILVA 2006)
O meacutedico natildeo deve esperar o paciente preencher todos os criteacuterios de
dependecircncia para comeccedilar a retirada da medicaccedilatildeo porque os pacientes em uso de
benzodiazepiacutenicos natildeo se encaixam nos criteacuterios claacutessicos de dependecircncia Essa
dependecircncia pode ocorrer mesmo em doses terapecircuticas A melhor maneira de lidar
com a dependecircncia eacute retirar gradualmente a medicaccedilatildeo ou substituir por um faacutermaco
de meia-vida maior como por exemplo o diazepam que eacute absorvido rapidamente e
21
possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
22
Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
23
cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
6 REFEREcircNCIAS
ALBERTINO Seacutergio MOREIRA FILHO Pedro Ferreira Moreira Benzodiazepiacutenicos atualidades Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia v7 n1 p25-7 abr 2000
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA Projeto Diretrizes abuso e
dependecircncia dos benzodiazepiacutenicos Rio de Janeiro 2008 10 p
BERNIK Maacutercio Antonini Benzodiazepiacutenicos quatro deacutecadas de experiecircncia 1ed
Satildeo Paulo Edusp 1999
BRASIL Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) Resoluccedilatildeo nordm 344 de 1998 Aprova o Regulamento Teacutecnico sobre substacircncias e medicamentos sujeitos a controle especial Brasiacutelia DF Disponiacutevel em lt httpwwwanvisagovbrlegisportarias344_98htmgt Acesso em 20 jun 2012
BRASIL Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo nordm 338 de 2004 Aprovar a Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica Brasiacutelia DF Disponiacutevel em lt httpportalsaudegovbrportalarquivospdfresol_cns338pdfgt Acesso em 21 jun 2012
CHARNEY Dennis S MIHIC S John HARRIS R Adron Hipnoacuteticos e Sedativos In GILMAN Alfred Goodman HARDMAN Joel G LIMBIRD Lee E As bases farmacoloacutegicas da terapecircutica 10 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill 2003 p 303-337
COELHO Fernando Morgadinho Santos et al Benzodiazepiacutenicos uso cliacutenico e perspectivas Revista Brasileira de Medicina Satildeo Paulo Moreira Jr v 63 n 5 p 196-200 Mai 2006
CONSELHO FEDERAL DE FARMAacuteCIA (CFF) Resoluccedilatildeo nordm 417 de 2004 Coacutedigo
de Eacutetica da Profissatildeo Farmacecircutica Brasiacutelia DF
FUCHS Flaacutevio Danni WANNMACHER Lenita Farmacologia cliacutenica fundamentos da terapecircutica racional 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 1282 p
GOLAN et al Princiacutepios de Farmacologia 2 Ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2009 914 p
HUF Gisele LOPES Claudia de Souza ROZENFELD Suely O uso prolongado de benzodiazepiacutenicos em mulheres de um centro de convivecircncia para idosos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 16 no2 2000 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielosporgpdfcspv16n22085pdfgt
30
IVAMAAM Consenso brasileiro de atenccedilatildeo farmacecircutica propostaBrasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede 2002 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesPropostaConsensoAtenfarpdfgt
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MENDONCcedilA Reginaldo Teixeira CARVALHO Antonio Carlos Duarte O Consumo de Benzodiazepiacutenicos por Mulheres Idosas Revista Eletrocircnica Sauacutede Mental Aacutelcool e Drogas Ribeiratildeo Preto v1 n2 2005
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SEIBEL Seacutergio Dario JUacuteNIOR Alfredo Toscano Dependecircncia de Drogas 1 ed Satildeo Paulo Atheneu 2001
SILVA Penildon Farmacologia 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
STAHL Stephen M Psicofarmacologia bases neurocientiacuteficas e aplicaccedilotildees praacuteticas 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011 710 p
UUSI-OUKARI Mikko KORPI Esa R Regulation of GABAA Receptor Subunit Expression by Pharmaological Agents Pharmacological Reviews v62 n1 2010
VANTOUR Ana Lopez et al Uso y abuso de latildes benzodiazepinas Medisan v14 n4 2010 Disponiacutevel em lt httpscielosldcuscielophppid=S1029-
VIEIRA Fabiacuteola Sulpino Possibilidades de contribuiccedilatildeo do farmacecircutico para a promoccedilatildeo da sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 12(1)213-220 2007 Disponiacutevel
em lt httpwwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem0966pdfgt Acesso em 01 dez 2011
20
Na toleracircncia com benzodiazepiacutenicos ocorre uma toleracircncia do tipo
funcional cujos mecanismos envolvem alteraccedilotildees de nuacutemero ou sensibilidade dos
receptores modificaccedilotildees no acoplamento de GABA ao seu receptor ou mudanccedilas
na neurotransmissatildeo noradreneacutergica ou serotoneacutergica em sistemas em que o GABA
interage (OGA 2008 MARIZ e SILVA 2006)
Mudanccedilas neurofisioloacutegicas satildeo as primeiras respostas agrave ocupaccedilatildeo crocircnica
dos receptores de benzodiazepiacutenicos pois os receptores tecircm a capacidade de se
adaptar especialmente quando haacute exposiccedilatildeo crocircnica ou excessiva a eles O
mecanismo efetor que acopla o siacutetio de ligaccedilatildeo dos receptores de benzodiazepiacutenicos
e o complexo receptor de GABA canal de cloreto eacute alterado reduzindo a eficaacutecia do
agonista e aumentando a eficaacutecia do agonista inverso O uso prolongado
desgastaria o acoplamento do receptor BZD com o complexo receptor GABAcanal
de cloreto provavelmente por mudanccedila alosteacuterica (OGA 2008 STAHL 2010
MARIZ SILVA 2006)
A dessensiblizaccedilatildeo eacute ainda outro estado do canal iocircnico controlado por
ligantes mostrado A dessensibilizaccedilatildeo do complexo receptor GABA-Acanal de
cloreto pode ser provocado pela exposiccedilatildeo prolongada a agonistas e pode ser um
meio de os receptores se protegerem da estimulaccedilatildeo excessiva resultando em
diminuiccedilatildeo da potencializaccedilatildeo gabaeacutergica pelo diazepam e similares O agonista ao
agir num canal iocircnico controlado por ligantes induz primeiro uma alteraccedilatildeo na
conformaccedilatildeo do receptor que abre o canal poreacutem com a presenccedila contiacutenua do
agonista leva com o tempo a outra alteraccedilatildeo da conformaccedilatildeo em que o receptor
basicamente para de responder ao agonista mesmo que este ainda esteja presente
Considera-se entatildeo que esse receptor esteja dessensibilizado O estado de
dessensibilizaccedilatildeo pode ser inicialmente revertido de maneira relativamente raacutepida
pela remoccedilatildeo do agonista Entretanto se o agonista permanecer muito mais tempo
por uma questatildeo de horas o receptor eacute convertido do estado de dessensibilizaccedilatildeo
simples para o de inativo (STAHL 2010 MARIZ SILVA 2006)
O meacutedico natildeo deve esperar o paciente preencher todos os criteacuterios de
dependecircncia para comeccedilar a retirada da medicaccedilatildeo porque os pacientes em uso de
benzodiazepiacutenicos natildeo se encaixam nos criteacuterios claacutessicos de dependecircncia Essa
dependecircncia pode ocorrer mesmo em doses terapecircuticas A melhor maneira de lidar
com a dependecircncia eacute retirar gradualmente a medicaccedilatildeo ou substituir por um faacutermaco
de meia-vida maior como por exemplo o diazepam que eacute absorvido rapidamente e
21
possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
22
Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
23
cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
6 REFEREcircNCIAS
ALBERTINO Seacutergio MOREIRA FILHO Pedro Ferreira Moreira Benzodiazepiacutenicos atualidades Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia v7 n1 p25-7 abr 2000
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA Projeto Diretrizes abuso e
dependecircncia dos benzodiazepiacutenicos Rio de Janeiro 2008 10 p
BERNIK Maacutercio Antonini Benzodiazepiacutenicos quatro deacutecadas de experiecircncia 1ed
Satildeo Paulo Edusp 1999
BRASIL Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) Resoluccedilatildeo nordm 344 de 1998 Aprova o Regulamento Teacutecnico sobre substacircncias e medicamentos sujeitos a controle especial Brasiacutelia DF Disponiacutevel em lt httpwwwanvisagovbrlegisportarias344_98htmgt Acesso em 20 jun 2012
BRASIL Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo nordm 338 de 2004 Aprovar a Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica Brasiacutelia DF Disponiacutevel em lt httpportalsaudegovbrportalarquivospdfresol_cns338pdfgt Acesso em 21 jun 2012
CHARNEY Dennis S MIHIC S John HARRIS R Adron Hipnoacuteticos e Sedativos In GILMAN Alfred Goodman HARDMAN Joel G LIMBIRD Lee E As bases farmacoloacutegicas da terapecircutica 10 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill 2003 p 303-337
COELHO Fernando Morgadinho Santos et al Benzodiazepiacutenicos uso cliacutenico e perspectivas Revista Brasileira de Medicina Satildeo Paulo Moreira Jr v 63 n 5 p 196-200 Mai 2006
CONSELHO FEDERAL DE FARMAacuteCIA (CFF) Resoluccedilatildeo nordm 417 de 2004 Coacutedigo
de Eacutetica da Profissatildeo Farmacecircutica Brasiacutelia DF
FUCHS Flaacutevio Danni WANNMACHER Lenita Farmacologia cliacutenica fundamentos da terapecircutica racional 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 1282 p
GOLAN et al Princiacutepios de Farmacologia 2 Ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2009 914 p
HUF Gisele LOPES Claudia de Souza ROZENFELD Suely O uso prolongado de benzodiazepiacutenicos em mulheres de um centro de convivecircncia para idosos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 16 no2 2000 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielosporgpdfcspv16n22085pdfgt
30
IVAMAAM Consenso brasileiro de atenccedilatildeo farmacecircutica propostaBrasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede 2002 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesPropostaConsensoAtenfarpdfgt
LACERDA Roseli Boerngen et al Avaliaccedilatildeo da orientaccedilatildeo meacutedica sobre os efeitos colaterais de benzodiazepiacutenicos Revista Brasileira de Psiquiatria 26(1)24-31 2004 Disponiacutevel em lt httpwwwscielobrpdfrbpv26n1a08v26n1pdfgt Acesso em 01 dez 2011
MENDONCcedilA Reginaldo Teixeira CARVALHO Antonio Carlos Duarte O Consumo de Benzodiazepiacutenicos por Mulheres Idosas Revista Eletrocircnica Sauacutede Mental Aacutelcool e Drogas Ribeiratildeo Preto v1 n2 2005
NORDON David Gonccedilalves HUBNER Carlos Von Krakauer Prescriccedilatildeo de benzodiazepiacutenicos por cliacutenicos gerais Diagn Tratamento 2009
OGA Seizi Fundamentos de toxicologia 3 ed Satildeo Paulo Atheneu 2008 474 p ORLANDI Paula NOTO Ana Regina Uso indevido de benzodiazepiacutenicos um estudo com informantes-chave no municiacutepio de Satildeo Paulo Revista Latino- Americana de Enfermagem Ribeiratildeo Preto v13 s spe out 2005
RANG HP DALE MM Farmacologia 6 ed Rio de Janeiro Elsevier 2007
SEIBEL Seacutergio Dario JUacuteNIOR Alfredo Toscano Dependecircncia de Drogas 1 ed Satildeo Paulo Atheneu 2001
SILVA Penildon Farmacologia 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
STAHL Stephen M Psicofarmacologia bases neurocientiacuteficas e aplicaccedilotildees praacuteticas 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011 710 p
UUSI-OUKARI Mikko KORPI Esa R Regulation of GABAA Receptor Subunit Expression by Pharmaological Agents Pharmacological Reviews v62 n1 2010
VANTOUR Ana Lopez et al Uso y abuso de latildes benzodiazepinas Medisan v14 n4 2010 Disponiacutevel em lt httpscielosldcuscielophppid=S1029-
VIEIRA Fabiacuteola Sulpino Possibilidades de contribuiccedilatildeo do farmacecircutico para a promoccedilatildeo da sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 12(1)213-220 2007 Disponiacutevel
em lt httpwwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem0966pdfgt Acesso em 01 dez 2011
21
possui um metaboacutelito de longa duraccedilatildeo O melhor local para tratamento de usuaacuterio
crocircnico de BZD eacute o ambulatorial onde deve haver tratamento por meio de medidas
farmacoloacutegicas e tambeacutem natildeo farmacoloacutegicas como um acompanhamento
psicoloacutegico Esse apoio psicoloacutegico tem que ser mantido apoacutes a retirada completa do
medicamento para evitar que o paciente tenha uma recaiacuteda (ASSOCIACcedilAtildeO
BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008)
34 Superdosagem dos medicamentos Benzodiazepiacutenicos
A superdosagem de BZD natildeo causa graves consequumlecircncias devido ao seu
alto iacutendice terapecircutico quando ocorre ingestatildeo de doses superiores as usuais os
principais sintomas satildeo ataxia e sono sem depressatildeo respiratoacuteria A maioria dos
pacientes com intoxicaccedilatildeo aguda por BZD necessitam somente ficarem em
observaccedilatildeo e medidas de suporte ateacute que a depressatildeo do SNC desapareccedila
(SEIBEL TOSCANO 2000)
A ecircmese natildeo eacute indicada na intoxicaccedilatildeo por BZD A lavagem gaacutestrica eacute
indicada em ateacute uma hora ateacute a ingestatildeo e o carvatildeo ativado pode ser utilizado se o
uso da substacircncia tiver sido recente (SEIBEL e TOSCANO 2000)
O quadro cliacutenico se agrava quando haacute associaccedilatildeo com outros sedativos
como aacutelcool e barbituratos essa associaccedilatildeo pode ser fatal devido agrave depressatildeo
respiratoacuteria grave (RANG DALE 2007)
O medicamento utilizado no caso de superdosagem para reverter o caso de
depressatildeo respiratoacuteria eacute o flumazenil (Lanexatreg) que eacute imidazobenzodiazepiacutenico e
se comporta como um antagonista especiacutefico dos benzodiazepiacutenicos com accedilatildeo
direta nos receptores gabaeacutergicos em SNC que compete pela ocupaccedilatildeo dos siacutetios
de alta afinidade dos benzodiazepiacutenicos nos receptores GABA-A Possui a
capacidade de reverter todos os efeitos centrais dos BZD mas natildeo altera o efeito
provocado por outros agentes depressores ele foi descoberto em 1981 O uso de
flumazenil natildeo eacute indicado se houver ingestatildeo concomitante com antidepressivos
triciacuteclicos cocaiacutena (que pode induzir convulsotildees) ou em pacientes que utilizam os
benzodiazepiacutenicos como terapia anticonvulsiva (RANG DALE 2007 SEIBEL
TOSCANO 2000 CHARNEY MIHIC HARRIS 2003 GOLAN 2009)
22
Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
23
cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
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6 REFEREcircNCIAS
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STAHL Stephen M Psicofarmacologia bases neurocientiacuteficas e aplicaccedilotildees praacuteticas 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011 710 p
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Apoacutes a administraccedilatildeo do antiacutedoto o paciente retorna agrave consciecircncia em 15 a
30 segundos apoacutes a administraccedilatildeo do flumazenil e o seu potencial toacutexico eacute miacutenimo
mesmo em altas doses (SEIBEL TOSCANO 2000)
35 Uso Indevido e Abuso
O fato dos BZD possuiacuterem uma elevada eficaacutecia terapecircutica aleacutem da
seguranccedila propiciou uma raacutepida aderecircncia pela classe meacutedica e passaram a ser
usados de forma indevida ou abusiva (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK 1999) Em
pouco tempo esse reconhecimento pelos BZD como o medicamento ideal para o
aliacutevio do stress e tensotildees diaacuterias fez com que os cliacutenicos gerais comeccedilassem a fazer
prescriccedilotildees indiscriminadas rotineiras e por longo prazo tornando-se um dos
medicamentos mais consumidos no mundo (BERNIK 1999) O quadro 2 mostra a
comparaccedilatildeo entre os criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para uso nocivo de substacircncias
Quadro 2 ndash Comparaccedilatildeo entre os Criteacuterios do DSM-IV e CID-10 para Uso Nocivo de
Substacircncias
Fonte httpwwwpsiquiatriageralcombrfarmacoterapiadiagnostico_dep_quimicahtm
Atualmente eles continuam sendo utilizados de modo indiscriminado tanto
por psiquiatras como por meacutedicos de outras especialidades muitos influenciados
pelo marketing agressivo da induacutestria farmacecircutica (NASTASY RIBEIRO e
MARQUES 2008 MENDONCcedilA 2005) Estudos internacionais indicam que uma em
Criteacuterios do DSM-IV para Uso Nocivo de Substacircncias
A Padratildeo de uso disfuncional de uma substacircncia levando a um compromisso ou desconforto clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes sintomas 1 Uso constante da substacircncia resultando no fracasso em cumprir obrigaccedilotildees no trabalho na escola ou em casa 2 Uso constante da substacircncia em situaccedilotildees fisicamente comprometedoras 3 Problemas legais constantes relacionados com o uso da substacircncia 4 Uso contiacutenuo da substacircncia apesar de ter um problema social ou interpessoal persistente ou constante ou que seria exacerbado pelos efeitos da substacircncia B Nunca preencher os criteacuterios para dependecircncia desta substacircncia
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cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
24
provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
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6 REFEREcircNCIAS
ALBERTINO Seacutergio MOREIRA FILHO Pedro Ferreira Moreira Benzodiazepiacutenicos atualidades Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia v7 n1 p25-7 abr 2000
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA Projeto Diretrizes abuso e
dependecircncia dos benzodiazepiacutenicos Rio de Janeiro 2008 10 p
BERNIK Maacutercio Antonini Benzodiazepiacutenicos quatro deacutecadas de experiecircncia 1ed
Satildeo Paulo Edusp 1999
BRASIL Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) Resoluccedilatildeo nordm 344 de 1998 Aprova o Regulamento Teacutecnico sobre substacircncias e medicamentos sujeitos a controle especial Brasiacutelia DF Disponiacutevel em lt httpwwwanvisagovbrlegisportarias344_98htmgt Acesso em 20 jun 2012
BRASIL Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo nordm 338 de 2004 Aprovar a Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica Brasiacutelia DF Disponiacutevel em lt httpportalsaudegovbrportalarquivospdfresol_cns338pdfgt Acesso em 21 jun 2012
CHARNEY Dennis S MIHIC S John HARRIS R Adron Hipnoacuteticos e Sedativos In GILMAN Alfred Goodman HARDMAN Joel G LIMBIRD Lee E As bases farmacoloacutegicas da terapecircutica 10 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill 2003 p 303-337
COELHO Fernando Morgadinho Santos et al Benzodiazepiacutenicos uso cliacutenico e perspectivas Revista Brasileira de Medicina Satildeo Paulo Moreira Jr v 63 n 5 p 196-200 Mai 2006
CONSELHO FEDERAL DE FARMAacuteCIA (CFF) Resoluccedilatildeo nordm 417 de 2004 Coacutedigo
de Eacutetica da Profissatildeo Farmacecircutica Brasiacutelia DF
FUCHS Flaacutevio Danni WANNMACHER Lenita Farmacologia cliacutenica fundamentos da terapecircutica racional 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 1282 p
GOLAN et al Princiacutepios de Farmacologia 2 Ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2009 914 p
HUF Gisele LOPES Claudia de Souza ROZENFELD Suely O uso prolongado de benzodiazepiacutenicos em mulheres de um centro de convivecircncia para idosos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 16 no2 2000 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielosporgpdfcspv16n22085pdfgt
30
IVAMAAM Consenso brasileiro de atenccedilatildeo farmacecircutica propostaBrasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede 2002 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesPropostaConsensoAtenfarpdfgt
LACERDA Roseli Boerngen et al Avaliaccedilatildeo da orientaccedilatildeo meacutedica sobre os efeitos colaterais de benzodiazepiacutenicos Revista Brasileira de Psiquiatria 26(1)24-31 2004 Disponiacutevel em lt httpwwwscielobrpdfrbpv26n1a08v26n1pdfgt Acesso em 01 dez 2011
MENDONCcedilA Reginaldo Teixeira CARVALHO Antonio Carlos Duarte O Consumo de Benzodiazepiacutenicos por Mulheres Idosas Revista Eletrocircnica Sauacutede Mental Aacutelcool e Drogas Ribeiratildeo Preto v1 n2 2005
NORDON David Gonccedilalves HUBNER Carlos Von Krakauer Prescriccedilatildeo de benzodiazepiacutenicos por cliacutenicos gerais Diagn Tratamento 2009
OGA Seizi Fundamentos de toxicologia 3 ed Satildeo Paulo Atheneu 2008 474 p ORLANDI Paula NOTO Ana Regina Uso indevido de benzodiazepiacutenicos um estudo com informantes-chave no municiacutepio de Satildeo Paulo Revista Latino- Americana de Enfermagem Ribeiratildeo Preto v13 s spe out 2005
RANG HP DALE MM Farmacologia 6 ed Rio de Janeiro Elsevier 2007
SEIBEL Seacutergio Dario JUacuteNIOR Alfredo Toscano Dependecircncia de Drogas 1 ed Satildeo Paulo Atheneu 2001
SILVA Penildon Farmacologia 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
STAHL Stephen M Psicofarmacologia bases neurocientiacuteficas e aplicaccedilotildees praacuteticas 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011 710 p
UUSI-OUKARI Mikko KORPI Esa R Regulation of GABAA Receptor Subunit Expression by Pharmaological Agents Pharmacological Reviews v62 n1 2010
VANTOUR Ana Lopez et al Uso y abuso de latildes benzodiazepinas Medisan v14 n4 2010 Disponiacutevel em lt httpscielosldcuscielophppid=S1029-
VIEIRA Fabiacuteola Sulpino Possibilidades de contribuiccedilatildeo do farmacecircutico para a promoccedilatildeo da sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 12(1)213-220 2007 Disponiacutevel
em lt httpwwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem0966pdfgt Acesso em 01 dez 2011
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cada 10 pessoas faccedila uso regular dessa classe de medicamentos sendo que a
maioria possui prescriccedilotildees de cliacutenicos gerais e natildeo de meacutedicos da aacuterea da sauacutede
mental (SEIBEL TOSCANO 2000 ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
2008)
As evidecircncias de possiacuteveis riscos a sauacutede fizeram com que a postura da
sociedade em relaccedilatildeo aos BZD fosse modificada passando do auge do entusiasmo
nos anos 70 para a restriccedilatildeo do uso a partir da deacutecada seguinte (NOTO ORLANDI
2005)
No Brasil mais de trecircs dezenas desses faacutermacos constam na Lista B1 e
estatildeo sujeitos agrave notificaccedilatildeo de receituaacuterio B conforme Portaria SVSMS 344 de 12
de maio de 1998 da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) do Ministeacuterio
da Sauacutede Mesmo com a criaccedilatildeo de norma para regular a venda de medicamentos
psicotroacutepicos ainda assim os pacientes adquirem ilegalmente esses medicamentos
a partir de receitas adulteradas falsificadas rasuradas e vencidas (BRASIL 1998
OGA 2008 MENDONCcedilA 2005)
Outra preocupaccedilatildeo seacuteria eacute o uso indevido de benzodiazepiacutenicos por
profissionais de sauacutede Haacute pelo menos dois motivos para o maior risco de adicccedilatildeo
em profissionais de sauacutede que usam medicamentos indevidamente Em primeiro
lugar o acesso ao medicamento eacute mais faacutecil Depois eles podem acreditar
erroneamente que como conhecem os efeitos da droga podem controlar seu uso
com maior facilidade (GOLAN 2009)
Um estudo epidemioloacutegico observou que ao longo dos anos houve uma
mudanccedila no padratildeo das prescriccedilotildees tendo um aumento da proporccedilatildeo de
prescriccedilotildees destinadas a usuaacuterios crocircnicos o que sugere uma tendecircncia ao
consumo crocircnico e diminuiccedilatildeo de novas prescriccedilotildees (BERNIK 1999) Esse fato
pode ser explicado pelas prescriccedilotildees indevidas fornecidas na maioria das vezes
por profissionais pouco preparados Os usuaacuterios procuram o meacutedico jaacute no intuito de
obter o medicamento especiacutefico e natildeo para ser avaliado muitas vezes por indicaccedilatildeo
de vizinhos e colegas Esses usuaacuterios utilizam vaacuterias estrateacutegias e artifiacutecios para
obtenccedilatildeo do medicamento como por exemplo diversas queixas somaacuteticas e vagas
supervalorizaccedilatildeo dos sintomas insistecircncia que nenhum outro medicamento iraacute
funcionar e ateacute mesmo ameaccedilas veladas ou ainda procuram meacutedicos conhecidos
normalmente familiares ou colegas de trabalho pois sabem que nesta situaccedilatildeo
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provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
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4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
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6 REFEREcircNCIAS
ALBERTINO Seacutergio MOREIRA FILHO Pedro Ferreira Moreira Benzodiazepiacutenicos atualidades Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia v7 n1 p25-7 abr 2000
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA Projeto Diretrizes abuso e
dependecircncia dos benzodiazepiacutenicos Rio de Janeiro 2008 10 p
BERNIK Maacutercio Antonini Benzodiazepiacutenicos quatro deacutecadas de experiecircncia 1ed
Satildeo Paulo Edusp 1999
BRASIL Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) Resoluccedilatildeo nordm 344 de 1998 Aprova o Regulamento Teacutecnico sobre substacircncias e medicamentos sujeitos a controle especial Brasiacutelia DF Disponiacutevel em lt httpwwwanvisagovbrlegisportarias344_98htmgt Acesso em 20 jun 2012
BRASIL Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo nordm 338 de 2004 Aprovar a Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica Brasiacutelia DF Disponiacutevel em lt httpportalsaudegovbrportalarquivospdfresol_cns338pdfgt Acesso em 21 jun 2012
CHARNEY Dennis S MIHIC S John HARRIS R Adron Hipnoacuteticos e Sedativos In GILMAN Alfred Goodman HARDMAN Joel G LIMBIRD Lee E As bases farmacoloacutegicas da terapecircutica 10 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill 2003 p 303-337
COELHO Fernando Morgadinho Santos et al Benzodiazepiacutenicos uso cliacutenico e perspectivas Revista Brasileira de Medicina Satildeo Paulo Moreira Jr v 63 n 5 p 196-200 Mai 2006
CONSELHO FEDERAL DE FARMAacuteCIA (CFF) Resoluccedilatildeo nordm 417 de 2004 Coacutedigo
de Eacutetica da Profissatildeo Farmacecircutica Brasiacutelia DF
FUCHS Flaacutevio Danni WANNMACHER Lenita Farmacologia cliacutenica fundamentos da terapecircutica racional 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 1282 p
GOLAN et al Princiacutepios de Farmacologia 2 Ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2009 914 p
HUF Gisele LOPES Claudia de Souza ROZENFELD Suely O uso prolongado de benzodiazepiacutenicos em mulheres de um centro de convivecircncia para idosos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 16 no2 2000 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielosporgpdfcspv16n22085pdfgt
30
IVAMAAM Consenso brasileiro de atenccedilatildeo farmacecircutica propostaBrasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede 2002 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesPropostaConsensoAtenfarpdfgt
LACERDA Roseli Boerngen et al Avaliaccedilatildeo da orientaccedilatildeo meacutedica sobre os efeitos colaterais de benzodiazepiacutenicos Revista Brasileira de Psiquiatria 26(1)24-31 2004 Disponiacutevel em lt httpwwwscielobrpdfrbpv26n1a08v26n1pdfgt Acesso em 01 dez 2011
MENDONCcedilA Reginaldo Teixeira CARVALHO Antonio Carlos Duarte O Consumo de Benzodiazepiacutenicos por Mulheres Idosas Revista Eletrocircnica Sauacutede Mental Aacutelcool e Drogas Ribeiratildeo Preto v1 n2 2005
NORDON David Gonccedilalves HUBNER Carlos Von Krakauer Prescriccedilatildeo de benzodiazepiacutenicos por cliacutenicos gerais Diagn Tratamento 2009
OGA Seizi Fundamentos de toxicologia 3 ed Satildeo Paulo Atheneu 2008 474 p ORLANDI Paula NOTO Ana Regina Uso indevido de benzodiazepiacutenicos um estudo com informantes-chave no municiacutepio de Satildeo Paulo Revista Latino- Americana de Enfermagem Ribeiratildeo Preto v13 s spe out 2005
RANG HP DALE MM Farmacologia 6 ed Rio de Janeiro Elsevier 2007
SEIBEL Seacutergio Dario JUacuteNIOR Alfredo Toscano Dependecircncia de Drogas 1 ed Satildeo Paulo Atheneu 2001
SILVA Penildon Farmacologia 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
STAHL Stephen M Psicofarmacologia bases neurocientiacuteficas e aplicaccedilotildees praacuteticas 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011 710 p
UUSI-OUKARI Mikko KORPI Esa R Regulation of GABAA Receptor Subunit Expression by Pharmaological Agents Pharmacological Reviews v62 n1 2010
VANTOUR Ana Lopez et al Uso y abuso de latildes benzodiazepinas Medisan v14 n4 2010 Disponiacutevel em lt httpscielosldcuscielophppid=S1029-
VIEIRA Fabiacuteola Sulpino Possibilidades de contribuiccedilatildeo do farmacecircutico para a promoccedilatildeo da sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 12(1)213-220 2007 Disponiacutevel
em lt httpwwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem0966pdfgt Acesso em 01 dez 2011
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provavelmente seu pedido natildeo seraacute negado (ORLANDI NOTO 2005 BERNIK
1999)
Entre as principais explicaccedilotildees dos cliacutenicos para os motivos da prescriccedilatildeo
relatadas em vaacuterios estudos internacionais estaacute a falta de tempo que os impede de
dar outras orientaccedilotildees nos casos de insocircnia e ansiedade a subestimaccedilatildeo da
quantidade de pacientes que fazem uso dos BZD ou a gravidade deste uso tanto
quanto seus efeitos colaterais Um estudo colocou como maior motivo de prescriccedilatildeo
o fato dos BZD diminuiacuterem o limiar de toleracircncia ao mal estar emocional causado
pela vida atual Em outro estudo foi mostrado que os cliacutenicos gerais iniciavam a
prescriccedilatildeo para que seus pacientes descansassem de seus problemas ou para
reduzir seus problemas Por fim a prescriccedilatildeo poderia ser um modo de manter um
bom relacionamento com o paciente tendo em vista de que muitos meacutedicos tinham
medo das consequumlecircncias devido agrave negaccedilatildeo da prescriccedilatildeo (NORDON HUBNER
2009)
Estudos mostram que algumas situaccedilotildees auxiliam no iniacutecio e manutenccedilatildeo do
uso crocircnico desses medicamentos Fatores como baixo custo e ateacute mesmo a
distribuiccedilatildeo gratuita dessa medicaccedilatildeo por programas governamentais (a alta
prevalecircncia do consumo de Diazepam e Clonazepam no Brasil pode ser explicada
pelo Programa Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica que distribui esses dois
medicamentos gratuitamente) sem medidas de controle somadas as falhas no
processo de dispensaccedilatildeo permitem uma facilidade ao acesso Poreacutem natildeo haacute
duacutevidas que o principal problema eacute a prescriccedilatildeo indevida
A falha durante a prescriccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo aos usuaacuterios pode trazer
consequumlecircncias como diminuiccedilatildeo da atividade psicomotora prejuiacutezo na memoacuteria
toleracircncia e dependecircncia e potencializaccedilatildeo do efeito depressor em casos de uso
concomitante com outras drogas depressoras do SNC O uso prolongado mesmo
em doses baixas pode induzir a prejuiacutezos persistentes nas funccedilotildees cognitivas e
psicomotoras (LACERDA 2004)
Nos idosos as consequumlecircncias ficam ainda mais acentuadas podendo levar
ao maior risco de quedas e fratura de fecircmur risco de eventos coronarianos e
doenccedilas cerebrovasculares e ateacute mesmo induzir a um maior risco respiratoacuterio sendo
bem estabelecida a relaccedilatildeo do aumento de oacutebitos de pacientes com siacutendrome de
apneacuteia do sono e uso de BZD (COELHO et al 2006)
25
Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
26
4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
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6 REFEREcircNCIAS
ALBERTINO Seacutergio MOREIRA FILHO Pedro Ferreira Moreira Benzodiazepiacutenicos atualidades Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia v7 n1 p25-7 abr 2000
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA Projeto Diretrizes abuso e
dependecircncia dos benzodiazepiacutenicos Rio de Janeiro 2008 10 p
BERNIK Maacutercio Antonini Benzodiazepiacutenicos quatro deacutecadas de experiecircncia 1ed
Satildeo Paulo Edusp 1999
BRASIL Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) Resoluccedilatildeo nordm 344 de 1998 Aprova o Regulamento Teacutecnico sobre substacircncias e medicamentos sujeitos a controle especial Brasiacutelia DF Disponiacutevel em lt httpwwwanvisagovbrlegisportarias344_98htmgt Acesso em 20 jun 2012
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COELHO Fernando Morgadinho Santos et al Benzodiazepiacutenicos uso cliacutenico e perspectivas Revista Brasileira de Medicina Satildeo Paulo Moreira Jr v 63 n 5 p 196-200 Mai 2006
CONSELHO FEDERAL DE FARMAacuteCIA (CFF) Resoluccedilatildeo nordm 417 de 2004 Coacutedigo
de Eacutetica da Profissatildeo Farmacecircutica Brasiacutelia DF
FUCHS Flaacutevio Danni WANNMACHER Lenita Farmacologia cliacutenica fundamentos da terapecircutica racional 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 1282 p
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HUF Gisele LOPES Claudia de Souza ROZENFELD Suely O uso prolongado de benzodiazepiacutenicos em mulheres de um centro de convivecircncia para idosos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 16 no2 2000 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielosporgpdfcspv16n22085pdfgt
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IVAMAAM Consenso brasileiro de atenccedilatildeo farmacecircutica propostaBrasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede 2002 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesPropostaConsensoAtenfarpdfgt
LACERDA Roseli Boerngen et al Avaliaccedilatildeo da orientaccedilatildeo meacutedica sobre os efeitos colaterais de benzodiazepiacutenicos Revista Brasileira de Psiquiatria 26(1)24-31 2004 Disponiacutevel em lt httpwwwscielobrpdfrbpv26n1a08v26n1pdfgt Acesso em 01 dez 2011
MENDONCcedilA Reginaldo Teixeira CARVALHO Antonio Carlos Duarte O Consumo de Benzodiazepiacutenicos por Mulheres Idosas Revista Eletrocircnica Sauacutede Mental Aacutelcool e Drogas Ribeiratildeo Preto v1 n2 2005
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VIEIRA Fabiacuteola Sulpino Possibilidades de contribuiccedilatildeo do farmacecircutico para a promoccedilatildeo da sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 12(1)213-220 2007 Disponiacutevel
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Tendo em vista todos os problemas que podem ser ocasionados pelo uso
crocircnico dos BZD fica evidente a necessidade de um melhor conhecimento das
caracteriacutesticas desse subgrupo de risco pela classe meacutedica para entatildeo poder dirigir
suas prescriccedilotildees de maneira eficaz A OMS em um relatoacuterio considerou que o uso
de substacircncias psicoativas eacute potencialmente danoso agrave sauacutede e afirma que o
conhecimento dos fatores que influenciam o iniacutecio e continuaccedilatildeo do uso eacute
incompleto (HUF LOPES ROZENFELD 2000)
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4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
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agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
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6 REFEREcircNCIAS
ALBERTINO Seacutergio MOREIRA FILHO Pedro Ferreira Moreira Benzodiazepiacutenicos atualidades Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia v7 n1 p25-7 abr 2000
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA Projeto Diretrizes abuso e
dependecircncia dos benzodiazepiacutenicos Rio de Janeiro 2008 10 p
BERNIK Maacutercio Antonini Benzodiazepiacutenicos quatro deacutecadas de experiecircncia 1ed
Satildeo Paulo Edusp 1999
BRASIL Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) Resoluccedilatildeo nordm 344 de 1998 Aprova o Regulamento Teacutecnico sobre substacircncias e medicamentos sujeitos a controle especial Brasiacutelia DF Disponiacutevel em lt httpwwwanvisagovbrlegisportarias344_98htmgt Acesso em 20 jun 2012
BRASIL Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo nordm 338 de 2004 Aprovar a Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica Brasiacutelia DF Disponiacutevel em lt httpportalsaudegovbrportalarquivospdfresol_cns338pdfgt Acesso em 21 jun 2012
CHARNEY Dennis S MIHIC S John HARRIS R Adron Hipnoacuteticos e Sedativos In GILMAN Alfred Goodman HARDMAN Joel G LIMBIRD Lee E As bases farmacoloacutegicas da terapecircutica 10 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill 2003 p 303-337
COELHO Fernando Morgadinho Santos et al Benzodiazepiacutenicos uso cliacutenico e perspectivas Revista Brasileira de Medicina Satildeo Paulo Moreira Jr v 63 n 5 p 196-200 Mai 2006
CONSELHO FEDERAL DE FARMAacuteCIA (CFF) Resoluccedilatildeo nordm 417 de 2004 Coacutedigo
de Eacutetica da Profissatildeo Farmacecircutica Brasiacutelia DF
FUCHS Flaacutevio Danni WANNMACHER Lenita Farmacologia cliacutenica fundamentos da terapecircutica racional 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 1282 p
GOLAN et al Princiacutepios de Farmacologia 2 Ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2009 914 p
HUF Gisele LOPES Claudia de Souza ROZENFELD Suely O uso prolongado de benzodiazepiacutenicos em mulheres de um centro de convivecircncia para idosos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 16 no2 2000 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielosporgpdfcspv16n22085pdfgt
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IVAMAAM Consenso brasileiro de atenccedilatildeo farmacecircutica propostaBrasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede 2002 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesPropostaConsensoAtenfarpdfgt
LACERDA Roseli Boerngen et al Avaliaccedilatildeo da orientaccedilatildeo meacutedica sobre os efeitos colaterais de benzodiazepiacutenicos Revista Brasileira de Psiquiatria 26(1)24-31 2004 Disponiacutevel em lt httpwwwscielobrpdfrbpv26n1a08v26n1pdfgt Acesso em 01 dez 2011
MENDONCcedilA Reginaldo Teixeira CARVALHO Antonio Carlos Duarte O Consumo de Benzodiazepiacutenicos por Mulheres Idosas Revista Eletrocircnica Sauacutede Mental Aacutelcool e Drogas Ribeiratildeo Preto v1 n2 2005
NORDON David Gonccedilalves HUBNER Carlos Von Krakauer Prescriccedilatildeo de benzodiazepiacutenicos por cliacutenicos gerais Diagn Tratamento 2009
OGA Seizi Fundamentos de toxicologia 3 ed Satildeo Paulo Atheneu 2008 474 p ORLANDI Paula NOTO Ana Regina Uso indevido de benzodiazepiacutenicos um estudo com informantes-chave no municiacutepio de Satildeo Paulo Revista Latino- Americana de Enfermagem Ribeiratildeo Preto v13 s spe out 2005
RANG HP DALE MM Farmacologia 6 ed Rio de Janeiro Elsevier 2007
SEIBEL Seacutergio Dario JUacuteNIOR Alfredo Toscano Dependecircncia de Drogas 1 ed Satildeo Paulo Atheneu 2001
SILVA Penildon Farmacologia 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
STAHL Stephen M Psicofarmacologia bases neurocientiacuteficas e aplicaccedilotildees praacuteticas 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011 710 p
UUSI-OUKARI Mikko KORPI Esa R Regulation of GABAA Receptor Subunit Expression by Pharmaological Agents Pharmacological Reviews v62 n1 2010
VANTOUR Ana Lopez et al Uso y abuso de latildes benzodiazepinas Medisan v14 n4 2010 Disponiacutevel em lt httpscielosldcuscielophppid=S1029-
VIEIRA Fabiacuteola Sulpino Possibilidades de contribuiccedilatildeo do farmacecircutico para a promoccedilatildeo da sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 12(1)213-220 2007 Disponiacutevel
em lt httpwwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem0966pdfgt Acesso em 01 dez 2011
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4 ATENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
Considerando o coacutedigo de eacutetica Farmacecircutica Brasileiro o papel do
profissional Farmacecircutico eacute atuar com respeito agrave vida humana buscando sempre o
benefiacutecio do paciente (CFF 2004) A Atenccedilatildeo Farmacecircutica consiste no principal
meacutetodo dos dias atuais para atingir tal finalidade
A Atenccedilatildeo Farmacecircutica eacute definida como um modelo de praacutetica farmacecircutica
e compreende atitudes valores eacuteticos comportamentos habilidades compromissos
e corresponsabilidades na prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede de forma integrada agrave equipe de sauacutede Eacute a interaccedilatildeo direta do farmacecircutico
com o usuaacuterio visando uma farmacoterapia racional e a obtenccedilatildeo de resultados
definidos e mensuraacuteveis voltados para a melhoria da qualidade de vida Esta
interaccedilatildeo tambeacutem deve envolver as concepccedilotildees dos seus sujeitos respeitadas as
suas especificidades biopsicossociais sob a oacutetica da integralidade das accedilotildees de
sauacutede (BRASIL 2004) Esse serviccedilo tem como responsabilidade zelar pelo bem
estar do paciente trabalhando de forma a evitar que sua qualidade de vida seja
comprometida o que o torna um compromisso de extrema importacircncia jaacute que os
eventos adversos satildeo considerados uma patologia emergente sendo responsaacuteveis
por grandes perdas de ordem financeira e de vida (VIEIRA 2007)
Diante dos problemas ocasionados pelo mau uso de BZD se faz
necessaacuterio uma maior atuaccedilatildeo profissional dos farmacecircuticos a fim de amenizar os
riscos que podem vir a ser ocasionados O farmacecircutico deve avaliar e orientar os
pacientes em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia indicada pelo meacutedico analisando suas
necessidades e detectando problemas relacionados ao tratamento Para isso os
profissionais devem sempre estar atualizando seus conhecimentos e manter a
responsabilidade sobre seus atos
A praacutetica da Atenccedilatildeo Farmacecircutica envolve fatores como educaccedilatildeo em
sauacutede orientaccedilatildeo farmacecircutica dispensaccedilatildeo atendimento farmacecircutico e
seguimento farmacoterapecircutico aleacutem dos registros das atividades mensuraccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo dos resultados (IVAMA 2002)
O uso racional dos BZD eacute sem duacutevida um fator necessaacuterio para que
sejam evitados problemas futuros Como profissional de sauacutede o farmacecircutico pode
colaborar com o usuaacuterio trabalhando em conjunto com a classe meacutedica O usuaacuterio
teraacute maior resoluccedilatildeo de seus problemas se a receita obtida no consultoacuterio atender a
27
racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
que aumentaria a chance do surgimento de efeitos colaterais do BZD como
sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
28
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
29
6 REFEREcircNCIAS
ALBERTINO Seacutergio MOREIRA FILHO Pedro Ferreira Moreira Benzodiazepiacutenicos atualidades Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia v7 n1 p25-7 abr 2000
ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA Projeto Diretrizes abuso e
dependecircncia dos benzodiazepiacutenicos Rio de Janeiro 2008 10 p
BERNIK Maacutercio Antonini Benzodiazepiacutenicos quatro deacutecadas de experiecircncia 1ed
Satildeo Paulo Edusp 1999
BRASIL Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) Resoluccedilatildeo nordm 344 de 1998 Aprova o Regulamento Teacutecnico sobre substacircncias e medicamentos sujeitos a controle especial Brasiacutelia DF Disponiacutevel em lt httpwwwanvisagovbrlegisportarias344_98htmgt Acesso em 20 jun 2012
BRASIL Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo nordm 338 de 2004 Aprovar a Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica Brasiacutelia DF Disponiacutevel em lt httpportalsaudegovbrportalarquivospdfresol_cns338pdfgt Acesso em 21 jun 2012
CHARNEY Dennis S MIHIC S John HARRIS R Adron Hipnoacuteticos e Sedativos In GILMAN Alfred Goodman HARDMAN Joel G LIMBIRD Lee E As bases farmacoloacutegicas da terapecircutica 10 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill 2003 p 303-337
COELHO Fernando Morgadinho Santos et al Benzodiazepiacutenicos uso cliacutenico e perspectivas Revista Brasileira de Medicina Satildeo Paulo Moreira Jr v 63 n 5 p 196-200 Mai 2006
CONSELHO FEDERAL DE FARMAacuteCIA (CFF) Resoluccedilatildeo nordm 417 de 2004 Coacutedigo
de Eacutetica da Profissatildeo Farmacecircutica Brasiacutelia DF
FUCHS Flaacutevio Danni WANNMACHER Lenita Farmacologia cliacutenica fundamentos da terapecircutica racional 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 1282 p
GOLAN et al Princiacutepios de Farmacologia 2 Ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2009 914 p
HUF Gisele LOPES Claudia de Souza ROZENFELD Suely O uso prolongado de benzodiazepiacutenicos em mulheres de um centro de convivecircncia para idosos Cad Sauacutede Puacuteblica vol 16 no2 2000 Disponiacutevel em
lthttpwwwscielosporgpdfcspv16n22085pdfgt
30
IVAMAAM Consenso brasileiro de atenccedilatildeo farmacecircutica propostaBrasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede 2002 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesPropostaConsensoAtenfarpdfgt
LACERDA Roseli Boerngen et al Avaliaccedilatildeo da orientaccedilatildeo meacutedica sobre os efeitos colaterais de benzodiazepiacutenicos Revista Brasileira de Psiquiatria 26(1)24-31 2004 Disponiacutevel em lt httpwwwscielobrpdfrbpv26n1a08v26n1pdfgt Acesso em 01 dez 2011
MENDONCcedilA Reginaldo Teixeira CARVALHO Antonio Carlos Duarte O Consumo de Benzodiazepiacutenicos por Mulheres Idosas Revista Eletrocircnica Sauacutede Mental Aacutelcool e Drogas Ribeiratildeo Preto v1 n2 2005
NORDON David Gonccedilalves HUBNER Carlos Von Krakauer Prescriccedilatildeo de benzodiazepiacutenicos por cliacutenicos gerais Diagn Tratamento 2009
OGA Seizi Fundamentos de toxicologia 3 ed Satildeo Paulo Atheneu 2008 474 p ORLANDI Paula NOTO Ana Regina Uso indevido de benzodiazepiacutenicos um estudo com informantes-chave no municiacutepio de Satildeo Paulo Revista Latino- Americana de Enfermagem Ribeiratildeo Preto v13 s spe out 2005
RANG HP DALE MM Farmacologia 6 ed Rio de Janeiro Elsevier 2007
SEIBEL Seacutergio Dario JUacuteNIOR Alfredo Toscano Dependecircncia de Drogas 1 ed Satildeo Paulo Atheneu 2001
SILVA Penildon Farmacologia 6ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002
STAHL Stephen M Psicofarmacologia bases neurocientiacuteficas e aplicaccedilotildees praacuteticas 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011 710 p
UUSI-OUKARI Mikko KORPI Esa R Regulation of GABAA Receptor Subunit Expression by Pharmaological Agents Pharmacological Reviews v62 n1 2010
VANTOUR Ana Lopez et al Uso y abuso de latildes benzodiazepinas Medisan v14 n4 2010 Disponiacutevel em lt httpscielosldcuscielophppid=S1029-
VIEIRA Fabiacuteola Sulpino Possibilidades de contribuiccedilatildeo do farmacecircutico para a promoccedilatildeo da sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 12(1)213-220 2007 Disponiacutevel
em lt httpwwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem0966pdfgt Acesso em 01 dez 2011
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racionalidade terapecircutica para isso o farmacecircutico deve avaliar natildeo soacute a receita
mas o histoacuterico do usuaacuterio O diaacutelogo com o paciente pode detectar problemas como
consumo de dose superior a prescrita geralmente por falha do efeito desejado caso
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sonolecircncia ataxia e hipotensatildeo A mudanccedila do horaacuterio da medicaccedilatildeo tambeacutem pode
trazer riscos jaacute que natildeo satildeo recomendadas atividades que exijam esforccedilo mental e
completa atenccedilatildeo tal como dirigir e outras atividades que exijam coordenaccedilatildeo
motora provocando imprevistos devido aos efeitos indesejados A informaccedilatildeo
quanto ao uso correto tanto quanto os possiacuteveis efeitos adversos e interaccedilotildees
medicamentosas satildeo cruciais durante o ato de dispensaccedilatildeo dos BZD
Aleacutem disso o farmacecircutico pode trabalhar na comunidade para que esta
esteja informada quanto aos riscos dessa medicaccedilatildeo e seu uso desnecessaacuterio
fazendo-os perceber que o que eacute bom pra algueacutem nem sempre seraacute o melhor pra
ele e a melhor saiacuteda para o bem estar eacute avaliaccedilatildeo meacutedica e natildeo as indicaccedilotildees de
amigos e familiares
De um modo geral a intervenccedilatildeo do farmacecircutico na terapia com BZD pode
reduzir internaccedilotildees custos melhorar as prescriccedilotildees e consequumlentemente melhorar
a qualidade de vida dos usuaacuterios que necessitam fazer uso dessas drogas
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
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agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
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prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
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6 REFEREcircNCIAS
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Estaacute claro que o uso de benzodiazepiacutenicos nos dias atuais atingiu um
nuacutemero preocupante A busca por medicamentos que aliviem os sintomas de
estresse e ansiedade do dia a dia tem gerado um uso crocircnico trazendo como
principal consequumlecircncia a dependecircncia Essa dependecircncia tem como resultado o
comprometimento de comportamento do usuaacuterio principalmente os relacionados agrave
busca aquisiccedilatildeo e consumo da droga assim como mudanccedilas fisioloacutegicas referentes
agrave alteraccedilatildeo do funcionamento do organismo em especial do sistema nervoso
central que acarreta no surgimento de sintomas de abstinecircncia Nesse sentido um
melhor conhecimento sobre a accedilatildeo dessas drogas como causadoras de
dependecircncia quiacutemica assim como uma melhor participaccedilatildeo do profissional
farmacecircutico juntamente com a classe meacutedica podem contribuir significativamente
prevendo efeitos danosos e possibilidades de interaccedilotildees farmacoloacutegicas
desenvolvendo novos recursos terapecircuticos e diagnoacutesticos e programando accedilotildees
preventivas e eficazes fundamentadas no fornecimento de informaccedilotildees sobre o
modo correto de utilizar esses faacutermacos assim como os males que os mesmos
podem acarretar para a sauacutede
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6 REFEREcircNCIAS
ALBERTINO Seacutergio MOREIRA FILHO Pedro Ferreira Moreira Benzodiazepiacutenicos atualidades Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia v7 n1 p25-7 abr 2000
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ALBERTINO Seacutergio MOREIRA FILHO Pedro Ferreira Moreira Benzodiazepiacutenicos atualidades Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia v7 n1 p25-7 abr 2000
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LACERDA Roseli Boerngen et al Avaliaccedilatildeo da orientaccedilatildeo meacutedica sobre os efeitos colaterais de benzodiazepiacutenicos Revista Brasileira de Psiquiatria 26(1)24-31 2004 Disponiacutevel em lt httpwwwscielobrpdfrbpv26n1a08v26n1pdfgt Acesso em 01 dez 2011
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RANG HP DALE MM Farmacologia 6 ed Rio de Janeiro Elsevier 2007
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UUSI-OUKARI Mikko KORPI Esa R Regulation of GABAA Receptor Subunit Expression by Pharmaological Agents Pharmacological Reviews v62 n1 2010
VANTOUR Ana Lopez et al Uso y abuso de latildes benzodiazepinas Medisan v14 n4 2010 Disponiacutevel em lt httpscielosldcuscielophppid=S1029-
VIEIRA Fabiacuteola Sulpino Possibilidades de contribuiccedilatildeo do farmacecircutico para a promoccedilatildeo da sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 12(1)213-220 2007 Disponiacutevel
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IVAMAAM Consenso brasileiro de atenccedilatildeo farmacecircutica propostaBrasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede 2002 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesPropostaConsensoAtenfarpdfgt
LACERDA Roseli Boerngen et al Avaliaccedilatildeo da orientaccedilatildeo meacutedica sobre os efeitos colaterais de benzodiazepiacutenicos Revista Brasileira de Psiquiatria 26(1)24-31 2004 Disponiacutevel em lt httpwwwscielobrpdfrbpv26n1a08v26n1pdfgt Acesso em 01 dez 2011
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