Niet-aangeboren hersenletsel (NAH) en arbeidsparticipatie

Marloes Netten

Neuropsycholoog / psycholoog NIP

Heliomare Arbeidsintegratie

Donderdag 25 oktober 2012

Najaarsschool NSPOH

Niet-aangeboren hersenletsel Schedeltrauma

Commotio cerebri (hersenschudding)

Contusio cerebri (hersenkneuzing)

CVA (cerebro vasculair accident)

Infarct

Bloeding

Ruimte-innemende processen

Neurointoxicaties/infecties

Anoxie (bv na reanimatie)

Degeneratieve aandoeningen

contusio cerebri

CVA

Hypoxie/anoxie

reanimatie

near-drowning

Mogelijke gevolgen NAH

Neurologische / somatische stoornissen

Verandering van persoonlijkheid, emotie en/of gedrag

Psychiatrische stoornissen

Cognitieve stoornissen

Aandachtstoornissen

Geheugenstoornissen / leervermogen

Planning en regulatie

Taalstoornissen / communicatieproblemen

Waarneming

GEVOLGEN VAN NAH

NEUROLOGISCHE /

SOMATISCHE STOORNISSEN zichtbaar

COGNITIEVE STOORNISSEN

EMOTIONELE STOORNISSEN onzichtbaar

GEDRAGSSTOORNISSEN

LINKER HEMISFEER

(hemiparese rechts)

Afasie: taalstoornis

Dysartrie: spraakstoornis

Mondapraxie/verbale apraxie

Ideatoire/ideomotorische apraxie (LINKS!)

Problemen met: lezen, schrijven, rekenen

AFASIE: stoornis in de taalproductie en het taalbegrijpen

Broca

Wernicke

AFASIE VAN BROCA

Telegramstijl Vooral zelfstandige naamwoorden en werkwoorden Vooral veel fonematische versprekingen (piets i.p.v.

fiets) maar ook wel semantische versprekingen (auto i.p.v. fiets)

Begrip lijkt intakt, maar licht gestoord bij complexe en langere zinnen

AFASIE VAN WERNICKE

Vloeiend taalgebruik (taalinhoud lijkt normaal)

‘Zinloze’ lange woordenvloed

Veel versprekingen

Weinig zelfcorrectie/weinig zelfinzicht

Slechte luisterhouding/neiging door ander heen te spreken

Taalbegrijpen: zeer slecht

Schrijven: evenzo gestoord als spreken

RECHTER HEMISFEER

(hemiparese links)

Neglect

Visuoruimtelijke stoornissen

Gestoorde tijdsbeleving

Impulsiviteit

Initatiefverlies

RECHTER HEMISFEER vervolg

Affectvervlakking

Verminderd gevoel voor sociale situaties

Stoornissen in abstract taalgebruik/begrip

Zelfoverschatting/verminderd ziekte-inzicht

Neglect

Attentiestoornis, waarbij de ruimte of het lichaam contralateraal aan de leasie wordt verwaarloosd

50-70% van de RH-CVA

Emotionele gevolgen

Emotionele labiliteit (dwanghuilen) Depressiviteit Angst Prikkelbaarheid Affectvervlakking (RH-CVA) Verminderd gevoel voor sociale situaties (RH-CVA) “Verwerkingsproblematiek”

Emotionele impact / organisch letselmet name op de langere termijn

Beperkingen (meestal) tijdelijk van aard

Op termijn in principe volledig herstel

Persoonsgebonden factoren (motivatie, stressoren, oorzaak van problemen en persoonlijkheid) belangrijk

Structurele beperkingen

Langdurige onzekerheid over herstelmogelijkheden en uiteindelijke belastbaarheid

Testresultaten neuropsychologisch onderzoek belangrijk

Heliomare

Expertisecentrum NAH

Locaties Heliomare en Vroege Interventie (VI)

Wijk aan Zee

CureRevalidatie

ArbeidSport

CareWonen &

Dagbesteding

OnderwijsSpeciaal onderwijsVoortgezet speciaal

onderwijsBeroepsonderwijs

Ambulante begeleiding

Behandeling NAH-poli (RC)

Individueel

Groep

Duur: afhankelijk van aard en ernst van problematiek: 6 weken tot > 2 jaar (monopoli)

Frequentie kan varieren van 1-2 per week tot 1x in 2 maanden

modules NAH-poli volwassenen

Ind. groep

(para)medische diagnostiek+ medicatieadvies X

neuropsychologisch(arbeids) onderzoek X

voorlichting Patient/partner/ouders/brusjes X X

psychotherapie gericht op emotionele problemen/stemming/verwerking

X X

relatie- en gezinsbehandeling X

partnergroep X

inzichtgevende therapie X

agressieregulatie / gedragsstoornissen X X

sociale vaardigheden (X)

modules NAH-poli volwassenen vervolg

Ind. groep

Tempo van informatieverwerking X

Aandacht en geheugen X X

Geheugenhulpmiddelen: advies en training X

Neglect/visuele stoornissen X

Cognitieve revalidatiegroep X

Vermoeidheid na NAH X X

Arbeidsrevalidatie: worksamples+assertiviteitsgroep

X X

Van zorg naar werk

Zorg

Patiënt moet zich goed voelen: welbevinden

Werk

Werknemer moet goed kunnen presteren: verdiencapaciteit

Voorbeeldcasus

De heer V: meervoudig CVA 2011

Revalidatiecentrum: fysieke belastbaarheid en mentale (duur)belastbaarheid

Arbeid: uitbreiding van aanwezigheid = √ Arbeidsintegratie: eisen WvP

Arbeid: o.b.v. jobcoach uren ↓ & taken ↑ / NPO beperkingen in werkgeheugen en snelheid van informatieverwerking = niet voldoende voor volledige re-integratie

Heliomare Arbeidsintegratie

Gericht op arbeid en re-integratie

Onderzoek naar arbeidsmogelijkheden en onmogelijkheden

Algemene normgroepen ipv patiëntenpopulatie

Analyse van arbeidssituatie (inhoud, omstandigheden, voorwaarden, verhoudingen, regelmogelijkheden)

Aandacht voor benodigde capaciteiten / functie-eisen

Contact met werkgever en bedrijfsarts

Praktijk ervaringen????

Arbeidsbeperkingen → Cognitieve beperkingen Vergeetachtigheid

Gesprekken moeilijk volgen

Snel afgeleid

Geen twee dingen tegelijk kunnen doen

Traagheid (denken én handelen)

Geen overzicht in het werk

Vastlopen in werk

(ongemerkt) fouten maken

Uiteindelijke overbelasting

Arbeidsbeperkingen→ Veranderingen in persoonlijkheid, emotie en gedrag

Prikkelbaarheid

Impulsiviteit

Ontremming

Stemming (depressie)

Teruggetrokken

Communicatie

Angsten

Vermoeidheid

Vermoeidheid is een veelvoorkomend verschijnsel na

NAH. De helft van de patiënten is na twee jaar nog

moe.

0

10

20

30

40

50

60

70

opname 6 mnd 1 jr 2 jr 3 jr

Beperkingen door vermoeidheid of vermoeidheid door beperkingen?

→ Vermoeidheid neemt vaak toe met de jaren.Oorzaak Acceptatie / langdurige onzekerheid over uiteindelijke belastbaarheid

Vaak te laat erkenning van problematiek en inzet ondersteuning (bv jobcoach)

Uiteindelijke overbelasting

Vooral vermoeiend Planning

Flexibel schakelen

Nieuwe dingen leren

Filteren

Ervaren beperkingen omzetten naar objectiveerbare (on)mogelijkheden ten aanzien van arbeid

Onderzoek

Interpretatie van testresultaten naar cognitieve beperkingen

Interpretatie van geobjectiveerde en/of ervaren beperkingen naar arbeids(on)mogelijkheden

→ Neuropsychologisch onderzoek gericht op arbeid

Toegevoegde waarde van neuropsychologisch onderzoek Inzicht cognitieve beperkingen

Inzicht aanvullende belastende factoren (psychische klachten / acceptatieproces / inzicht / persoonlijkheidskenmerken)

Spanningsbronnen (arbeid / privé)

Mentale (duur)belastbaarheid

Arbeidsmogelijkheden

Herstel / prognose

Toegevoegde waarde van neuropsychologisch onderzoek (voor BA)

Objectivatie (cognitieve) beperkingen

Prognose

Haalbaarheid van (eigen) werk – 1e of 2e spoor

Handvatten voor opstellen FML / inzetten AD-onderzoek / advisering vervolginterventies

Handvatten richting UWV bij WvP / WIA

Malingering

Aggravatie: overdrijven van bestaande afwijkingen, zoals vergeetachtigheid of traagheid

Simulatie: bewust misleiden v.d. onderzoeker door stoornissen voor te wenden (komt zelden voor)

Validiteitstest (bv Amsterdamse Korte Termijn Geheugen test – AKTG > 85) → voldoende inspanning voor optimaal resultaat?

Overschatten

Zelfbeeld is gebaseerd op de vermogens die voor het hersenletsel aanwezig waren

Cliënt heeft nog weinig ervaring opgedaan met nieuwe situaties

Nog weinig zicht op mogelijkheden en beperkingen

Cliënt denkt dat hij wel weer kan werken

Acceptatie vs Vermijding

Ook: cliënt wordt overschat door anderen

(verbale vermogens > praktische vermogens)

→ Het is een vorm van statusverlies (rouwverwerking)!

Tests

Gericht op: geheugen: verbaal

- werkgeheugen- opnemen- vasthouden - herkenning

geheugen: visueel- opnemen- vasthouden

visuele perceptie- visueel neglect/hemianopsie- visuoruimtelijke waarneming

visuoconstructieve vaardigheden verbale functies

intelligentie attentie

- gerichte aandacht- verdeelde aandacht- volgehouden aandacht- flexibiliteit

tempo- informatieverwerking- reactiesnelheid

executieve functies- planning / organisatie

- sociaal inzicht- responsinhibitie

TRAILMAKING (TMT)Taak: Om en om, cijfers

enletters met elkaar

verbinden,zo snel mogelijk.Meet: Het verdelen van deaandacht over

verschillende aandachtssporen. Arbeid: In welke mate isiemand in staat om

meerdere dingen tegelijk te doen?

Stroop

Taak: Benoem zo snel mogelijk achter elkaar de

kleuren waarin het gedrukt staat.

Meet: De mate waarin iemand in staat is automatische

reacties te onderdrukken.

Arbeid: In welke mate is iemand afleidbaar?

rood blauw geel groen geel rood blauw rood rood

geel blauw geel rood geel groen groen blauw rood

groen groen groen groen rood groen groen rood geel

groen geel groen groen rood groen rood geel rood

geel groen groen blauw groen rood groen rood geel

geel groen groen groen rood groen groen geel rood

rood rood geel groen groen blauw groen blauw blauw

blauw groen blauw rood groen geel geel blauw blauw

blauw geel geel geel geel blauw blauw geel groen

geel rood rood groen rood rood groen geel geel

DoolhovenTaak: Zo snel mogelijkvan binnen naar buiten.Meet: Plannen en bewaren van overzichtArbeid: Overzicht bewaren

CFTTaak: natekenen en 3 min. recallMeet: organisatie, visuoconstrictieve vaardigheid en visueel geheugenArbeid: Plannen, onderscheiden vangrote lijnen en details en geheugen voor visueel aangeboden informatie

Casus dhr Planner 53 jaar, havo, getrouwd, dochter

3 jaar geleden enstig ongeval

Fysiek letsel en hersenletsel (“reparatie-technisch” opgeknapt)

Na <1 jaar opbouw naar werk – volledige re-integratie eigen functie

1 jaar zonder problemen functioneren – daarna andere functie

Loopt vast, werkt nu slechts 40% + begeleiding jobcoach

Vraag: cognitieve beperkingen en arbeids(on)-mogelijkheden?

Na intake mijn vraag: Invloed letselschadezaak?

Testresultaten

AKTG 87

~ Snelheid informatieverwerking / werkgeheugen/ aandacht / geheugen (opnemen)

↓Reactiesnelheid / geheugen (vasthouden LT) / executieve functies (met name planning)

Verbaal > performaal (praktische vaardigheden)

Stemming ↓ / rigiditeit ↑

Casus mw Huiskamermedewerkster

42 jaar, mavo, getrouwd, 2 (drukke!!) kinderen

1 jaar geleden CVA

1/2 jaar geleden begonnen opbouw binnen werk – loopt vast

Vraag: welke arbeidsmogelijkheden liggen er op 2e spoor re-integratie?

Testresultaten Intake

Zeer afhankelijk, timide en onzeker

Patientenrol? Inzicht?

Observatie tijdens onderzoek

Zeer gespannen

Steunend en kreunend

Behoefte aan bevestiging / claimend/ zuigend

AKTG 82

Aandachtsfuncties ↓

Overige cognitieve functies op gemiddeld of hoger niveau

Eindgesprek Onvoldoende inspanning = geen valide weergave = geen

betrouwbare uitspraken niveau functioneren

Wel enige beperkingen (mn gedragsmatig en aandacht)

Jobcoach (praktijk bepalen haalbaarheid eigen functie)

Andere energie → sterke, daadkrachtige vrouw

Nieuwe medicijnen

Hertest = gemiddelde score

Invloed bijwerkingen op cognitief functioneren én gedrag

Casus mw Stewardess 35 jaar, mavo opleiding, samenwonend

6 jaar geleden epileptische aanval – diagnose AV malformatie

Afgekeurd voor functie stewardess – kantoorbaan

3 jaar geleden behandeling dmv bestraling malformatie (neuroloog: nawerking bestraling +/- 1 jaar, vochtophoping, mogelijk aanhoudende epileptische activiteit)

1 jaar redelijk functioneren

2 jaar geleden uitgevallen kantoorbaan – burnout

Vraag: Beperkte belastbaarheid als gevolg van malformatie, epileptische aanvallen?

Testresultaten AKTG 87

Verdeelde aandacht ↓

Mentale duurbelastbaarheid ↓↓

Gedragsmatig: hoog klachtniveau / behoefte autonomie / afhankelijke trekken / passieve en vermijdende coping

Geen objectiveerbare cognitieve beperkingen waardoor kantoorbaan niet passend zou zijn. Wel zeer geringe mentale (duur)belastbaarheid en psychische draagkracht.

→ Vermoeden onderliggende persoonlijkheidsproblematiek = advies inzet psychiater

Opbouw naar werkIn benadering tot werk is er aanvankelijk veel

overeenkomst:

Regelmaat en structuur

Geleidelijke opbouw

Eén ding tegelijk

Op de langere termijn zal er meer

verschil zijn. Hierbij dient vanaf de start rekening mee

gehouden worden.

Rol van de bedrijfsarts in onderzoeksfase

Soort onderzoek (neuropsychologisch onderzoek / mentaal belastbaarheidsonderzoek)

Gerichte vraagstelling

Aanvullende (medische) informatie / eerdere onderzoeken

Functieprofiel of –omschrijving

Overleg mogelijke vervolginterventies / advies opbouw naar arbeid

Aandachtspunten:

Voor mensen met hersenletsel bestaat geen standaardoplossing ten aanzien van arbeidsintegratie

Voor iedereen moet een individueel traject worden opgesteld waarin de gevolgen van de beperkingen worden geminimaliseerd en waarin de positieve aspecten zoveel mogelijk worden uitgebuit.

Bedankt voor uw aandacht

Heeft u nog vragen achteraf? Neem contact op!

Marloes Netten088 920 8355

m.netten@heliomare.nl

Kijk ook op:www.heliomare.nl

of Social: #heliomarearbeid