NAH en Depressie

Ziek of gewoon somber

Bert ter Mors, psychiater NAH,

NAH circuit GGZ Oost Brabant.

Indeling

• Welke impact heeft hersenletsel

• Voor welke taak wordt men gesteld, om dit te moeten verwerken.

• Somberheid heeft daar zijn plaats in

• Depressie daarentegen is pathologie

• Hoe ontstaat dat, hoe ziet het eruit en wat doen we eraan.

Hoe voelt dat.(rouwproces)

• Eerst helemaal niet, want “er is toch niets aan de hand” of “het zal allemaal weer helemaal goed komen”.

• Boos • Verdrietig • Somber • Uiteindelijk berustend• Klaar voor herontdekking, herinrichting, re-

integratie.

Proces van (her)ontdekking

• Ontdekking “ik heb hersenletsel”.• Ontdekking van de beperkingen• Herontdekken van zichzelf als de oude, of

helemaal niet de oude, met de huidige beperkingen.

• Herontdekking van de omgeving gezien in het licht van bovenstaande.

• Dit is net zo goed een (her)ontdekking door de naasten.

Proces van (her)inrichting

• Herinrichten van het beeld dat men van zichzelf heeft.

• Herinrichten van de omgeving conform de beperkingen.

• Herinrichting van leven in alle modaliteiten.• Re-integratie.• Dit is net zo goed een (her)inrichting door

de patiënt zelf als door de naasten

Dus

• “gewone” somberheid is gewoon in het kader van de ernst van wat iemand overkomt en de impact daarvan

• “gewoon” somber zijn betekent nog niet depressief zijn.

Wat is depressie

• Een beetje depri

• Als ik in zijn situatie zou zijn, zou ik me somber voelen

• Mag “gewoon” somber zijn ook? Of moeten we meteen van alles doen om dat soort gevoelens ongedaan te maken, omdat we het zo slecht aan kunnen zien?

Depressie

• Depressie is een pathologische toestand(die dus ook onderscheiden moet worden van “gewone” somberheid)

• Het is een blijvende verstoring van de emotionele baseline(stemming) naar de negatieve kant.

• Zich zowel uitend in een subjectief als somber ervaren stemming, als in objectief waarneembare signalen daarvan.

• Bijpassende aandoening van het affect, zowel subjectief als objectief: niet modulerend affect.

Depressie specifiek voor NAH.

• Eerder genoemde is niet altijd even duidelijk, noch anamnestisch, noch bij observatie

• De presentatie is vaak in de vorm van gedragsproblemen, zoals afweer, oppositioneel gedrag, aspecifieke onrust gecombineerd met angst, ontremming, agressie, moeheid, en terugtrekken.

• Bij elk gedragsprobleem ook denken aan depressie.

Differentiaaldiagnose depressie

• Onderscheidt het van “gewone “somberheid

• Onderscheidt het van negatieve symptomen van een frontaal syndroom. Apathie, initiatiefloosheid, affectvlakheid. Vaak geen subjectieve beleving van depressie.

• Cave interferentie van cognitieve stoornissen

Verklaring van depressie uit de neuroanatomie

• Emoties worden gereguleerd via twee met elkaar verbonden circuits

• Amygdala/orbitofrontale deel van het limbische systeem.

• Deel van het limbisch systeem bestaand uit hippocampus/gyrus cinguli en dorsolaterale prefrontale cortex

• Voorste gedeelte gyrus cinguli

Links –rechts verschillen.

• Links positieve emoties

• Rechts negatieve emoties Links regulatie van –en controle over uiting

van emotie Rechts subjectieve ervaring van emotie en

automatische vegetatieve en motorische uiting van emotie.

Het letsel Toch is het niet zo simpel dat een bepaald letsel op

een bepaalde plek voorspellend is voor een depressie, omdat letsels dwars door de circuits gaan

Trauma: coupe –en contre coupe, toegevoegd torsieletsel, diffuse axonale schade, toegevoegd letsel door hypoxie van aan letsel grenzende gebieden,toegevoegd letsel door zwelling(inklemming)

CVA: Locatie niet afgebakend per circuit, toegevoegd letsel door hypoxie van aangrenzende gebieden, toegevoegd letsel door ruimte innemend bloed en door zwelling.

• Hypoxie: diffuus letsel vooral op het niveau van de verbindingen dwars door alle systemen heen. Disconnectiesyndroom.

• Infecties: idem (soms is er ook sprake van haarden.)

• Witte stof aandoeningen: idem.

Behandeling

• Naast classificatie dus ook analyse van het probleem.

• ? wordt patient cognitief overvraagd?• ? Is het beeld onderdeel van de

verwerking?• Etcetera• Door deze analyse wordt je invalshoek voor

de behandeling bepaald.

Begeleiding bij “gewone” somberheid

• Steunende attitude met begrip en ruimte voor de gevoelens

• Geen clichés als “het komt wel weer goed”of “het had nog erger kunnen zijn”

• Neem dat gevoel niet af. Het is nodig voor de verwerking

Behandeling gedragsproblemen

• Eerst uitgaan van cognitief overvragen

• Dan terug naar het volgende uitgangspunt:– Patiënt begrijpt niets– Patiënt onthoudt niets– pas de attitude en de omgeving navenant aan– Als dat niet werkt, antidepressiva

Psychologische behandeling

• Geen evidence beschikbaar• Milieutherapie• Cognitieve revalidatie• Counselling• Gedragstherapie waaronder cognitieve therapie• Rouwtherapie• Systeemtherapie

medicatie

• Geen evidence beschikbaar.• Als er een depressie is:• Het advies in de CBO-richtlijn gaat worden om

terughoudend te zijn en pas bij grote ernst in de zin van lijden en/of disfunctioneren door de slechte stemming, medicatie te geven.

• Antidepressiva in principe conform normale richtlijnen voor depressiebehandeling.(nortriptyline, citalopram)

Conclusie

• Voor de dagelijkse praktijk is het goed uit te gaan van:

• Is er somberheid?• Betreft het een pathologisch depressieve

stemming?• Gedragsproblemen moeten doen denken aan een

mogelijk onderliggende depressie• Ga bij beide situaties ervan uit dat de patiënt

cognitief overvraagd wordt

Als laatste

• Ik wil daarbij nog opmerken dat “gewone” somberheid als reactie op meegemaakte ellende of als reactie op een ernstig verlies, nodig is om tot verwerking te komen.

• Dus niet elke somberheid moet afgenomen worden.