Dr. E. Van Gerven

Anesthesie en de oftalmologische patiënt

• Intraocculaire druk (IOD)• Oculocardiale reflex• Intraoculaire gasexpansie• Oftalmologische medicatie• AA• LRA• IV sedatie

Klik om de stijl te bewerken

A.Intraocculaire druk (IOD) fysiologie

• Normale oogdruk 12-20 mmHg• Oogbol is een sferische structuur met rigiede

wand.• IOD afhankelijk van:1. CVD2. ABP3. PaCO24. PaO2

Variabele Effect

Centraal veneuze druk

- Verhoogd ↑↑↑

- Verlaagd ↓↓↓

Arteriële BD

- Verhoogd ↑

- Verlaagd ↓

PaCO2

- Verhoogd ↑↑

- Verlaagd ↓↓

PaO2

- Verhoogd 0

- Verlaagd ↑

IOD fysiologie

• IOD zorgt voor evenwicht in het oog• Verstoren van dat evenwicht kan serieuze

complicaties veroorzaken met zelfs permanente visusvermindering.

PaCO2/PaO2

IOD▲-----------█-----------▲ CVD

ABP

IOD fysiologie

OPEN OOG:→IOD~Patm: elke variabele factor die nl een stijging vd

oogdruk veroorzaakt gaat nu zorgen voor een daling vh oogvolume doordat het glasvocht gedraineerd wordt.

→serieuze complicatie

IOD effect van anestheticaDrug Effect

VA ↓↓

Lachgas ↓

Barbituraten ↓↓

Benzo’s ↓↓

Ketamine ?

Opiaten ↓

Depol SR ↑↑

Niet depol SR 0/↓

IOD effect van succinylcholine

• Stijging van druk met 5-10 mmHg na 5-10’• Zorgt voor verlengde contractuur vd

extraoculaire musculatuur • Mechanisme: van aanwezigheid van multipele

NM juncties op de extraoculaire spieren• Gevolgen:- Vals meting van IOD met onnodige chirurgie- Oogextrusie via open wonde- Vals strabisme “gevoel”

B.Oculocardiale reflex• Wat? Cardiale arhythmieen• Hoe? Tractie op extraoculaire spieren door directe

druk op oogbal• Mechanisme? Combinatie trigeminus-vagus effect• Populatie? Meest vatbaar pediatrische pten voor

strabisme chirurgie• Preventie: - Anticholinerge medicatie toedienen voor

chirurgie (cave oudere pten of pten met coronair lijden): profylactisch

- Diepere anesthesie/retrobulbair block (cave RBB op zich kan reflex veroorzaken)

Oculocardiale reflex

• Behandeling: - Lossen van de spier door chirurg- Checken anesthesie/ventilatie/oxygenatie- Toedienen atropine IV 0.02mg/kg- Toedienen glycopyrrolate 0.01 mg/kg- Bij herhaling, spier infiltreren met LA- Bij herhaalde stimulatie kan het zijn dat de

spier moe wordt en niet meer reageert bij tractie

C.Intraoculair gasexpansie

• Wanneer?: Einde ingreep injectie lucht• Waar? Achterste kamer• Welke? Vitrectomie• Doel? Laat toe om een loshangende retina

correct te laten helen• AA met lachgas geeft expansie van luchtbel en

dus verhoging van IOD• Lachgas 15’ voor inspuiten van lucht afzetten• Luchtbel wordt over de volgende 5 dagen

geabsorbeerd

D.Systeemeffecten van oftalmo-logische medicatie

• 1 druppel Phenylefrine 10%= 5 mg medicatie →Vnl ouderen en kinderen zeer gevoelig• Topicaal Fosfoline leidt tot systemische absorptie

met een reductie van plasmacholinesterase activiteit!

→Verlengd effect van Succinylcholine en Mivacron• Epinefrine oogdruppels →Hypertensie, TC, ventriculaire arythmiëen• Timolol oogdruppels →Verminderde oogvochtproductie met dalen IOD,

BC, hypotensie en brochospasmen (zeldzaam)

E.Algemene anesthesie

• Premedicatie: i.f.v. leeftijd, VG, operatie• Inductie:- Over het algemeen afhankelijk vd VG- Open oogtrauma: niet hoesten, gebruik van

non-depolariserend SR, cave rapid sequence induction!

• Monitoring:- Luchtweg toegang bemoeilijkt dus SAT en CO2

close monitoring- ECG (detectie bradycardie)

E.Algemene anesthesie

• Monitoring:- Patiënt mag absoluut niet bewegen(dieper

anesthesie in vergelijking met hun pijnprikkel)- Frequent hypotensie bij oudere patiëntenR/ IV vochtbolus, efedrine IV, curariseren en

anesthesie lichter brengen !!!!!!!!!!- Peroperatief reeds inspelen op PONV

E.Algemene anesthesie

• Extubatie:- Hoestreflex verminderen evtl. met lidocaïne

1.5 mg/kg toe te dienen- Diepe extubatie valt te overwegen. Cave

aspiratie- Pijnschema op punt stellen

E. Algemene Anesthesie PONV

• Gebruik van opiaten a minima• Onderhoud met propofol• Geen lachgas• Goede hydratatie• Evtl. maagsonde om maagdistentie te

verhelpen• PONV profylaxis• Oculair block

F.Regionale Anesthesie

• Retrobulbair block• Peribulbair block

Retrobulbair block techniek

Retrobulbair block techniekA: During administration of a retrobulbar block, the patient looks supranasally as a needle is advanced 1.5 cm along the inferotemporal wall of the orbit. B: The needle is then redirected upward and nasally toward the apex of the orbit and advanced until its tip penetrates the muscle cone

Retrobulbair block complicaties• Retrobulbaire bloeding 2%• Perforatie oogbol• N. opticus atrofie• Oculocardiale reflex• Acuut neurogeen longoedeem• Convulsies• N trigeminus block• Ademhalingsstilstand

Retrobulbair block complicaties• Injectie LA in de a. oftalmica met

rechtstreekse opname thv hersenen en convulsies tot gevolg

• Injectie LA in N opticus met opname in CSV leidend tot apnoe

Retrobulbair block contraindicaties• Bloedingsafwijkingen• Extreem myoop• Open oogtrauma

Peribulbair block techniek

Peribulbair block voor- en nadeel• Minder kans op penetratie of injectie thv

zenuwen en bloedvaten• Tragere onset, grotere kans op ecchymosen• Minder pijnlijke injectie• LA buiten de spieren dus hogere dosis

mogelijk 6-10 ml

N facialis block

• Makkelijk inbrengen van oogsperder• Oogleden knipperen niet meer

Topicale anesthesie

• Voor glaucoom en voorste kamer chirurgie• Korte ingrepen• Wat?- Tetracaine 0.5%- Proparacaine 0.5%- Lidocaine 4%- Bupivacaine 0.75%

G.IV sedatie

• Sedatie met propofol/benzo/opiaat voor plaatsen van block!

• Cave AH stilstand• Cave moeilijke luchtwegtoegang• Cave PONV

Werkpunten

1. IOD behouden2. Succinylcholine3. Spiertractie4. Lucht5. Topicaal aangebrachte druppels6. Anesthesie voor een open oogtrauma7. Retrobulbair block en complicaties8. Monitoring patiënten

OEFENING

Dr. E. Van Gerven

ORL chirurgie en anesthesie

Indeling

• 1.Endoscopische ingrepen• 2.Neus en sinus chirurgie• 3.Hoofd- en nek tumorchirurgie• 4.Maxillofaciale chirurgie• 5.Ooroperaties• 6.Adenotonsillectomie

1.Endoscopie wat?

• Directe laryngoscopie• Microlaryngoscopie• Oesofagoscopie• BronchoscopieAl dan niet diagnostisch of operatief

1.Endoscopie

a.Preoperatieve evaluatie:• Patientenpopulatie:- Heesheid- Stridor- Hemoptysis- Vreemd lichaam aspiratie- Tracheatenose- Stembanddysfunctie- …→Dus voldoende aandacht voor potentiële luchtweg-

problemen

- A.

1.Endoscopie

a.Preoperatieve evaluatie:• Anesthesieplan: In samenspraak met chirurg. Secure airway• Sedatieve premedicatie is niet altijd

aangewezen bij een BL obstructie.

1.Endoscopie

b.Intraoperatief• Voldoende spierrelaxatie voor goede access• Voldoende oxygenatie en ventilatie tijdens LW

manipulatie• Cardiovasculaire stabiliteit voor een

wisselende chirurgische stimulus

1.Endoscopie

c. Spierrelaxantia• Continu infuus van Succinylcholine: maar

opgepast voor Faze 2 block bij langere procedures

• Intermittente bolussen kan verlengde curarisatie geven

• Best MIVACRON of NIMBEX gebruiken in drip of in bolus.

1.Endoscopie

d.Ventilatie en oxygenatie• Intubatie met kleinere tubevoordeel ETT: - protectie tegen aspiratie, - VA toedienen, - CO2 monitoring• Intermittent apnoe via tube of

masker(aspiratie, hypercapnie, hypoventilatie)• Jet ventilatie: betere visualisatie voor chirurg

maar niet echt fantastisch voor langere procedures

1.Endoscopie

e. Jet ventilatie• Beademing 80-300/minuut• Actieve insufflatie/passieve uitademing• Cave barotrauma’s door air trapping• Goed nakijken of de thorax niet opgeblazen

wordt• IV anesthetica toedienen

1.Endoscopie

f. Cardiovasculair- Frequent fluctuatie van BD en hartritme- VG van roken en alcoholabusus met

cardiovasculaire belasting +++- Chirurgie is heel fluctuerend, soms extreme

stimulatie gevolgd door periodes waar weinig gebeurd

- Kortwerkende anesthesieproducten

1.Endoscopie

g.Laserchirurgie afspraken• Voordeel: zeer precies, onmiddellijke

hemostase, weinig oedeem of pijn postop.• Nadeel: tracheale verbranding • Vermijden door gecoated tube te gebruiken en

zuurstof levels naar 21% te brengen voor lasering

• Natte compressen thv LW inbrengen• Laserchirurgie in tijd beperken

1.Endoscopieg.Laserchirurgie afspraken• Nadeel coated tubes:*Geen cuff*Dikkere tube *Nt goedgekeurd door volksgezondheid*Mogelijke reflectie van laser op ander weefsel*Bescherming hangt af van type folie*Lijm kan in brand schieten*Mucosa beschadiging→Geen enkele tube 100% veilig voor lasering

1.Endoscopie

g.Laserchirurgie afsprakenLuchtweg brand protocol:• Ventilatie stop, tube verwijderen• Zuurstof stop• Gooi tube in water• Maskerventilatie en reintubatie• Bronchoscopie plannen om schade op te

meten, Rx thorax uitvoeren, art. bloedgas nemen

• Eventueel bronchiale lavage en steroïden toedienen

2.Neus en sinuschirurgie

a.Preoperatief• Mogelijks moeilijke maskerventilatie door

preop neusobstructie, daarbij komen eventueel andere obstakels zoals obesitas of maxillofaciale afwijkingen

• Neuspoliepen zijn dikwijls geassocieerd met allergische constituties (astma, aspirine, NSAIDS)

• Neus is rijk bevloeid dus ook preoperatieve assesment van stollingsproblemen of medicatieinname

• Frequent MUCO patienten

2.Neus en sinuschirurgie

b.Intraoperatief• Bezenuwing nasaal septum en laterale wand:N ethmoidalis ant. en N sphenopalatum• Perfect locaal te verdoven met compressen L.A.

en submucosale injecties. Evtl. toevoegen Adrenaline of cocaïne

• AA: bij incompleet of onvold. block en bij dyscomfort

- Intubatie met voorgevormde tubes- Patiënt geïnstalleerd met armen naast zich- Ogen dichtplakken

2.Neus en sinuschirurgie

c.Intraoperatief bloedverlies- Infiltreren met cocaïnedruppels of adrenaline

kompressen- Lichte anti-Trendelenburg- Gecontroleerde hypotensie- Keelpack

3.Hoofd en nekcarcinoma’s

• Laryngectomie• Glossectomie• Pharyngectomie• Parotidectomie• Hemimandibulectiomie• HalsklierevidementSoms voorafgegaan door tracheo of nadien een

vrije flap

3.Hoofd en nekcarcinoma’s

a.Preoperatief• Frequent alcoliekers en rokers• LW managment moeilijk of door de tumor zelf

of door preop. radiotherapie→ SEVO inductie of wakkere fiber, noodtracheo• Evtl. op voorhand tracheostomie aanleggen onder locale

anesthesie

3.Hoofd en nekcarcinoma’s

B.Intraoperatief• Enerzijds veel bloedverlies Anderzijds cardiovasculair belaste pten→ Arteriële voor een bloedgas, opvolgen Hb (cave bij

radialisflap!)• 2 perifeer dikke lijnen• Blaassonde• DVC als nodig evtl in lies plaatsen of cavafix!• Bloedverwarmer en bair hugger om hypothermie

tegen te gaan

3.Hoofd en nekcarcinoma’s

b.Intraoperatief aanleggen tracheoChirurgie in hoofd-hals gebied gaat dikwijls

samen een tracheo. Patient wordt hiervoor geventileerd met 100% zuurstof, tube wordt teruggetrokken en de beademing gaat tijdje slechter gaan door enorm lek!

Er wordt een canule geplaatst en na controle wordt de ETT verwijderd.

3.Hoofd en nekcarcinoma’sc.Onderhoud anesthesie• Voor dissectie van hals en identificatie

zenuwstructuren vraagt de chirurg dikwijls reversie van spierrelaxantia of gebruik kortwerkend SR

• Gecontroleerde hypotensie• Cave voor cerebrale perfusie indien de carotis

of jugulaire vene gecompromiteerd zijn!• Anti-trendelenburg positie geeft meer kans op

luchtembolen• Na aanleggen flap bloeddruk strikt

controleren. Geen vasoconstrictieve/vasodilaterende medicatie gebruiken

3.Hoofd en nekcarcinoma’s

c.Intraoperatief bloedtransfusie• Bloedverlies kan veel zijn• Transfusie ifv VG, chirurgie, aanleggen van

flap(Hct niet te hoog)

3.Hoofd en nekcarcinoma’s

c.Intraoperatief cardiovasculair• Manipulatie van de sinus carotis of het gglion

stellaticum kan BC, aritmie, asystolie, bloeddrukvariabiliteit geven.

• Beter als de sheat geinfiltreerd wordt met L.A.• Billaterale nekdissectie kan postoperative

hypertensie geven en/of verlies van hypoxische stimulatie van ademhalingsstelsel door de denervatie van de sinus carotis

4.Maxilloofaciale reconstructiesa.Preoperatief: evaluatie van de luchtweg:- Mondopening- Juiste masker- Retrognatie- Nekmobiliteit- Grote tong- Tand toestand

4.Maxillofaciale reconstructies- Bij twijfel: fiber oraal/nasaal, tracheostomie op

voorhand- Cave bij Lefort fracturen opgepast bij nasale

tubes voor schedelfracturen of cerebrospinaal lek

4.Maxilloofaciale reconstructiesb.Intraoperatief• Bloedverlies beperken door:- anti-Trendelenburg- Gecontroleerde hypotensie- Locale infiltratie met een epinefrine oplossing• 2 periferen lijnen• Arteriele lijn indien nodig• Keelpack• Chirurg opereert in gebied van LW. Opgepast

voor tube kicking, disconnectie, perforatie LW door chirurgisch instrument→ CO2 meting

4.Maxilloofaciale reconstructiesc.Postoperatief• Mogelijks postop. LW oedeem• Opgepast met extubatie• Indien patient intermaxillaire fixatie heeft

moet er een tangetje aan zijn bed hangen

5.Oor chirurgie

a.Lachgas• Lachgas veroorzaak een distentie van

caviteiten• Een overdruk in het middenoor kan vlot

gedraineerd worden via de buis van Eustachius.

• Maar bij patienten met chronische oorproblemen kan deze buis al wel geobstrueerd zijn

→Trommelvlies scheur → Gehoorverlies

5.Oor chirurgie• Tympanoplastie en lachgas- Initieel is het middenoor open en is de druk daar

gelijk aan de atmosferische druk.- Na het plaatsen van de ent, is het middenoor

gesloten en is er dus drukopbouw- Bij gebruik van lachgas voor de AA gaat dit gas in

deze ruimte diffunderen en veroorzaakt verplaatsing van de ent.

- Als lachgas gestopt wordt na plaatsen ent krijg je een onderdruk in het middenoor met eveneens verplaatsing van de ent

- Geen lachgas gebruiken of reeds stoppen voor plaatsen ent

5.Oor chirurgie

b.Hemostase• Microchirurgie waar enige vorm van

bloedverlies het zicht danig belemmerd• Minimale anti-Trendelenburg• Infiltratie met L.A.met adrenaline• Gecontroleerde hypotensie• Om hoesten met bloeding te vermijden is

diepe extubatie te overwegen

5.Oorchirurgie

c.N. Facialis• Ter identificatie van de N. Facialis is het

raadzaam kortwerkende curares te gebruiken zodat de chirurg op zoek kan gaan mbv stimulatie

5.Oorchirurgie

d. PONV• Middenoorchirurgie kan:- Duizeligheid veroorzaken- Nausea en brakenR/ PONV profylaxis

6. Adenotonsillectomie

a.Indicaties:• Recidiverende tonsillitis• Obstructieve pathologie• Peritonsillair abces• Retropharyngeaal abces

6. Adenotonsillectomie

b. Preoperatief• Meestal kids• Obstructieve luchtweg• Neusademhaling• Dikwijls in daghospitaal

6. Adenotonsillectomie

c.Peroperatief• Sevo-inductie (kinderen)• Intraveneuse lijn na inductie• PROP/Fent/al dan niet curares• ETT volgens leeftijd• Altijd goed zien dat de tube niet afgeklemd

wordt door mondsperder

6. Adenotonsillectomie

d.Postoperatief:• PONV ++++• Frequent veel bloed in de maag• Reinterventie voor bloeding 0.6%• Gemaskeerde hypovolemie

6. Adenotonsillectomie

e. Postoperatieve bloeding• Patient= niet nuchter → crush inductie• Maagsonde steken• Cave hypovolemie

f.Ontslag• Kind goed monitoren maar dikwijls dagchirurgie• Volwassenen one night stay

7. Trommelvliesbuisjes

• Dikwijls kinderen• Recidiverende otitis• Maskeranesthesie• Al dan niet perifeer infuus

Oefening

Dr. E. Van Gerven

Anesthesie en ECT

Geschiedenis

• Vroeger (1934) deden ze pharmaco - geïnduceerde convulsies die zeer onaangenaam waren voor de pten

• Vanaf 1938 electro gestimuleerde convulsie therapie

• Van 4500 behandelingen in 1977 tot 6782

behandelingen in Belgie in 2008.

• Uiteindelijk invoeren van guidelines voor ECT waaronder ook een algemene narcose voor deze procedure.

• Bedoeling was vooral amnesie te creëren voor de succinylcholine toegediend

Indicaties

• Depressie• Schizofrenie• Catatonia• Delirium• Parkinson• Epilepsie• Neuroleptic Maligne syndroom

Doeltreffendheid

• 100% bij catatonie• Meer dan 80% bij depressie• Tussen de 60-80% bij mania• Meer dan 50% bij psychosis

Er zijn geen absolute C.I. wel aandoeningen waar het slaagpercentage aanzienlijk lager is.

Hemodynamische veranderingen tijdens ECT: Tonische faze• Na toedienen van de shock belandt de patiënt

in een epilepsie aanval met een vagale overhand.

Deze parasympaticus stimulans wordt uitgelokt door enerzijds de activatie van de hypothalamus en anderzijds een Valsalva manoeuvre bij de start van de epilepsieaanval

Hemodynamische veranderingen tijdens ECT: Tonische faze• De N vagus activeert de atriale nodus met

aritmieen tot gevolg zoals bradycardie, atriale aritmieen, ventriculaire extrasystole, asystolie, …

• De bradycardie kan ook veroorzaakt worden door de toediening van succinylcholine (cholinerge agonist effect)

Hemodynamische veranderingen tijdens ECT: Clonische faze• Parasympatische activatie met een

catecholamine vrijzetting resulterend in een tachycrdie en hypertensie die aanhoudt zolang het epileptisch insult duurt.

Asystolie

• Hoe langer de periode van SUBconvulsie hoe groter de kans op asystolie

• Asystolie hangt ook af van de plaatsing van de electrodes: een unilaterale plaatsing geeft meer kans op asystolie

Relatieve contraindicaties ECT

• Cardiovasculaire en pulmonaire aandoeningen• Neurlogische aandoeningen met verhoogde

ICP• Netvliesloslatingen• Glaucoom• CI voor gebruik van succinylcholine

GEEN contraindicatie

• Dementie• Zwangerschap• Leeftijd• Epilepsie

Anesthesie voor ECT

• Hypnotica en spierrelaxans beide kortwerkend• Geen preoxygenatie met masker• ETO-PROP – Succinylcholine• Initieel etomidaat omdat dit de epileptische

drempel verlaagd. • Propofol is op zichzelf anti convulsief• Alle benzo’s dienen preop gestopt te worden

Anesthesie voor ECT

• Studies met ketamine en remifentanyl• Eerste behandeling garrot ah onderbeen• Bij vermoeden van speekselvloed of BC robinul

als premedicatie• Perfusalgan en lithican op voorschrift

Anesthesie voor ECT

• Bij langdurige E aanval TAVOR IV• Bij agitatie propofol IV na aanval• Patiënten kunnen in principe dezelfde dag

naar huis