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ANDROPAUSE : Mythe ou Réalité. Pour une Approche
Psychosomatique …Christine Reynaert
24 septembre 2011.
BioBio
PsychoPsychoRelationnelRelationnel
PsychologiePsychologie
SociologieSociologie
MMéédecinedecine
LL’’approche Psychosomatiqueapproche Psychosomatique
L’andropause ?
Enquête personnelle
Dans la littérature
Enquête personnelle: vers une typologie masculine …
Hommes et collègues «
adultes
»:« ça n’existe pas ! »« ça a un rapport avecla sexualité? »
Hommes jeunes Dans le milieu médical:«
C’est un hypogonadisme
?»
Tout venant : « qu’est ce que c’est que ça ? »
Controverses dans la littératureAndropause: invention, prevention, rejuvenation; Handelsman DJ, Liu PY, Trends in Endocrinology and Metabolism, 2005
The medicalisation of society: on the transformation of human conditioninto treatable disorders; P.Conrad John Hopkins University Press 2007
Normative hypogonadism and depression: does andropause exist ? Seidman SN, Int J of Impotence Reseaerch, 2006
Diagnostic of andropause: a problem not yet solvedCasulari LA Arch Bras Endocrinol Metabol 2008
Andropause does not exist…but take care of yourselfRev Medicale suisse 2007
Controverses dans la littératureThe Andropause: fact of fiction ?N Burns Cox Postgrad Med J 1997
Andropause: a misnomer for a true clinical entity.A.Morales et al. the Journal of Urology,2000
Male andropause: myth, reality and treatementE. Wespes, CG Schulman Int J of Impotence Research, 2002
Oral testosterone replacement in symptomatic late-onset hypogonadism. JJ Legros et al, 2009 Eur J of Endocrinology
L’andropauseExiste-elle ?Affecte-elle la santé ? La qualité de vie ?Faut-la traiter ? Quand ?
Vieillir: est-ce une maladie ou une création?La médecine entre nature et culture
Pas l’équivalent masculin de la ménopause
45 à 80 ans ou jamais
±
50 ans
(Virag 2011, le sexe de l’homme)
Eléments divergents entre la Ménopause et l’
«
Andropause »
Ménopause Andropause•Survenue aux alentours de la cinquantaine
•Survenue possible chez l’adulte à n’importe quel âge
•Diminution brutale des taux d’oestrogènes
•Diminution lente, progressive et variable d’un individu à
l’autre, des
taux de testostérone biologiquement active
•Hypersécrétion gonadotrope importante
•Sécrétion gonadotrope variable
•Arrêt de la fertilité •Persistance possible de la fertilité
•Phénomène universel •Affecte une partie des hommesTancredi 2008
Terminologie exprimant le tableau clinique associé
aux faibles taux de testostérone chez l’homme vieillissant
Littérature française Littérature anglaiseClimatère masculin Male climacteric
- Male menopause
Androclise -
Andropause Andropause
Déficience Androgénique Liée à
l’Âge (DALA)
-
Déficience Androgénique de l’Homme Âgé
Androgen Deficiencyƒ
in the Aging Male
(ADAM)Déficience Androgénique Partielle de l’Homme Âgé
Partial Androgen Deficiencyƒ
in the Aging Male
(PADAM)
Hypogonadisme de survenue tardive Late Onset Hypogonadism
(LOH)
- Symptomatic Late Onset Hypogonadism
(SLOH)Déficience, déficit ou déclin ; ƒ Deficiency, declin or insufficiencyDDééficience, dficience, dééficit ou dficit ou dééclinclin ; ; ƒƒ Deficiency, declin or insufficiencyDeficiency, declin or insufficiency Tancredi 2008
Terminologies psychosomatiquesRetour d’âge masculinCrise du milieu de la vieDémon de midiLe “midi de la vie”Transition du milieu de viePassage par le zénithCoup de vieuxJeunesse de la viellesseLa maturité qui aborde la pente descendante de la vie
Plus psy ….
Période de fragilité narcissique, de deuils ..
S.Freud : serénité, ↓ désir comme contraception, période de créativité: complexe d’oedipe
C.G.Yung: nécessité d’un travail d’intériorisation et de confrontation avec son inconscient sinon risque de pathologies. Souffrance de la transition: accepter l’écoulement de la pente descendante
! Déni
Discordance interne/nostalgie
C’est dans les crises que s’enflamme la créativité
Alors l’andropause ? DEUX définitions
Ensemble des modifications physiologiques et psychologiques liées à l’âge. → Promotion de la santé et de la qualité de vieEnsemble des manifestations physiologiques // ↓ taux de testostérone sanguine→
R/ simple ?
Fontaine de jouvence
Y aY a--tt--ilil une mune méédecinedecine
AntiAnti--Age?Age? Justification?Justification?
Quand vous Quand vous éétiez jeune, tiez jeune, vous aviez des taux vous aviez des taux
normaux denormaux de…… Maintenant vous avez des Maintenant vous avez des
taux plus bas et vous taux plus bas et vous ressentez justement les ressentez justement les
effets de leffets de l’’âgeâge…… Nous allons corriger tout Nous allons corriger tout
cela et vous vous sentirez cela et vous vous sentirez mieux et plus jeunemieux et plus jeune……
Rêve ou réalité…
R/ testosterone
Testostérone .
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Testostérone au cours de la vieTestostTestostéérone au cours de la vierone au cours de la vie
Placenta
hCG
Différenciationsexuelle
masculine(testostérone)
Hypothalamo-Hypophyse
fœtal
Testicule fœtal
Descentetesticulaire
Activationnéo-natale
Enfance
Puberté
hommeadulte
hommeâgé
baisse de la libidotroubles sexuels
dépilationfaiblesse musculaire
ostéoporose
T est
ost é
ron e
Développement Maintienorganes génitauxcaractères sexuels secondaires, pilositélibido sexualitéspermatogénèseos muscles
Naissance
Chromosome YSRY
Hypothalamo-Hypophyse
repos
Différenciationtesticulaire
croissancepenis
embryogenèse croissance fœtale
hCG + LH
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Quels bénéfices
attendre du traitement androgénique substitutif ?
Quels Quels bbéénnééficesfices
attendre du traitement androgattendre du traitement androgéénique nique substitutif ?substitutif ?
200
testostérone
Sujets jeunes
100
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0 300 400 500 600 800 1000
Effe
ts
Sexualité
Sujets âgés
Muscle
Seuil
Higher Limbic Structures
Cortex
Stimulus
Hypothalamus
Pituitary
Adre nal medulla
Testis
SympatheticNervous System
Para sympatheticNervous System
AcetylcholineCorticostero neTestosteroneAdre nalineNoradre naline
Gn-RH DA / 5-HT CRF
PRL ACTHFSH / LH ACTH / α MSHβ / endorphin
Adre nal cortex
Activecoping
fight / flight
passivecoping
conservation /withdrawal
Summary of the physiological differences between the two behavioural strategies(D'après Koolhaas & Bohus, in Steptoe, 1989 p.298)
Variations circonstancielles// désir sexuel, aggressivité// pouvoir↑ Quand une femme entre dans une pièce↓ Paternité : première année de l’enfant
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Sécrétion pulsatile de la testostérone
SSéécrcréétion pulsatile tion pulsatile de la testostde la testostééronerone
1816141210880
1
2
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Heures de la journée
Test
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Importance de juger de la «
Biodisponibilité
»
de la Testostérone circulante !
Importance de juger de la Importance de juger de la ««
BiodisponibilitBiodisponibilitéé
»»
de la de la TestostTestostéérone circulante !rone circulante !
SHBG – T Albumine – T
fT
Testosterone Biodisponible
Cellule cible
fT
Testosterone Totale
Pardrigde W.M. Endocrine Rev. 1981;2:103-123
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Testostérone endogène et espérance de vie!TestostTestostéérone endogrone endogèène et espne et espéérance de vie!rance de vie!
Shores MM, Matsumoto AM, Sloan KL, Kivlahan DR. Low serum testosterone and mortality in male veterans. Arch Intern Med. 2006;166:1660-1665.
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Les conséquences du déficit en testostérone
chez l’homme adulte
Les consLes consééquences du dquences du dééficit en ficit en testosttestostééronerone
chez lchez l’’homme adultehomme adulte
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Rôle physiologique de la testostéroneRôle physiologique de la testostRôle physiologique de la testostééronerone
Masse musculaireMasse musculaireHHéématopomatopoïèïèseseMMéétabolismestabolismes
lipidique, glucidique, phospholipidique, glucidique, phospho--calciquecalcique
Tissu adipeux Tissu adipeux OstOstééogenogenèèsesePsychismePsychismesexualitsexualitéé
SymptômesFatigue, asthénie↓ force musculaireOstéoporose (fractures)Tr. de la mémoire, ↓ cognitives,…Dépression, anxiété, irritabilitéCrises de sueursTroubles du sommeilTr. Sex. désir > érectionPerte de la pilosité masse graisseuse,adiposité/gynécomastie
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Rechercher les etiologies “classiques” de l’hypogonadisme
Rechercher les etiologies Rechercher les etiologies ““classiquesclassiques”” de lde l’’hypogonadismehypogonadisme
ObesitObesitééStressStressDDéépressionpressionAlcoholismeAlcoholismeAffections dAffections déébilitantesbilitantesMicro prolactinomesMicro prolactinomesHyperprolactinemieHyperprolactinemieiatrogiatrogééniqueniqueVaricoceleVaricocele
HemochromatoseHemochromatose
Destruction Destruction hypophysaire ou hypophysaire ou testiculaire testiculaire
SIDA SIDA -- CachexiesCachexies
Insuffisance rInsuffisance réénale nale chroniquechronique
Cirrhose hCirrhose héépatiquepatique
ReversibleReversibleReversible IrreversibleIrreversibleIrreversible
ETIOLOGIE: L’œuf ou la poule…
Stress,Obésité,
Alcoool , Diabète..
Anxiété, dépressionSexualité
Testostérone
ADAM test. The test will be positive, provided that a positive answer is
given to question 2 and/or 7, or at least to minimum
3 of the other questions
1.
Avez-vous constaté
une diminution de votre libido (désir d’avoir des rapports sexuels) ?
2.
Sentez-vous un manque d’énergie ?3.
Avez-vous constaté
une diminution de force musculaire et d’endce à
l’effort ?
4.
Avez-vous remarqué
que vous aviez rapetissé
?5.
Avez-vous remarqué
une diminution de votre joie de vivre ?6.
Vous sentez-vous souvent triste ou grincheux ?7.
Vos érections sont-elles moins fortes 8.
Avez-vous remarqué
une diminution de votre capacité
de «faire du sport»
9.
Tombez-vous endormi après les repas ?10.
Avez-vous remarqué
une diminution récente de votre capacité de travail ?
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Diagnostic clinique et biologiqueDiagnostic clinique et biologiqueDiagnostic clinique et biologique1. Hypogonadisme ?
2. Un échantillon sérique permettant la détermination de testo totale devrait être obtenu entre 7h et 11h du matin au moins deux fois
1. Hypogonadisme ?
2. Un échantillon sérique permettant la détermination de testo totale devrait être obtenu entre 7h et 11h du matin au moins deux fois
Testo sérique totaleTesto sérique totale
substitutionsubstitution
< 8 nmol/l (230ng/dl)< 8 nmol/l (230ng/dl)8 - 12 nmol/l8 - 12 nmol/l
Répéter les mesures de testo tot avec SHBG pour calculer la testo libre ou la testo libre par dialyse à l’équilibre OU prescrire
à titre diagnostic
Répéter les mesures de testo tot avec SHBG pour calculer la testo libre ou la testo libre par dialyse à l’équilibre OU prescrire
à titre diagnostic
> 12 nmol/l (350 ng/dl)> 12 nmol/l (350 ng/dl)
substitutionsubstitution
Exploration physique et biochimique approfondie nécessaire (Prolactine, …?)
Les maladies chroniques devraient être investiguées et traitées
Exploration physique et biochimique approfondie nécessaire (Prolactine, …?)Les maladies chroniques devraient être investiguées et traitées
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??Contre indications au traitement andrgénique substitutif
Contre indications au traitement andrgContre indications au traitement andrgéénique nique substitutifsubstitutif
AbsoluesAbsoluesCancer de la prostateCancer de la prostateHyperplasie obstructive de la prostateHyperplasie obstructive de la prostateCancer des glandes mammairesCancer des glandes mammaires
RelativesRelativesPolycythemiePolycythemieSyndrome dSyndrome d’’apnapnéées du sommeiles du sommeilMacroprolactinomesMacroprolactinomesCancers prostatiques familiaux?Cancers prostatiques familiaux?
Pas de contre indications Pas de contre indications Affections cardioAffections cardio--circulatoirescirculatoiresHyperplasie bHyperplasie béénigne de la prostatenigne de la prostate
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Est il raisonnable de prescriredes androgènes?
OUI : 1) si symptomatologie ET biologie positive2) si pas de contrindications générales et urologiques3) si suivi endocrinologique,( testo,… ?)
sanguin : hématocrite , lipides, .. et urologique régulier (TR, PSA : 3mois, 6mois, 1an)
Effets secondaires rares et minimes si taux physiologique4) si amélioration clinique subjective et objective
NON: 1) si prescrit a titre systématique « préventif »(Anti-aging!)2) si causes connues et réversibles d’hypogonadisme3) si patient « indiscipliné »!
OUI : 1) si symptomatologie ET biologie positive2) si pas de contrindications générales et urologiques
3) si suivi endocrinologique,( testo,… ?)sanguin : hématocrite , lipides, .. et urologique régulier (TR, PSA : 3mois, 6mois, 1an)
Effets secondaires rares et minimes si taux physiologique4) si amélioration clinique subjective et objective
NON: 1) si prescrit a titre systématique « préventif »(Anti-aging!)2) si causes connues et réversibles d’hypogonadisme3) si patient « indiscipliné »!
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Est il raisonnable de prescrire des androgènes?
1) Si la patient répond : les bénéfices sont nombreux énergie, joie de vivre, force
musculaire, densité osseuse, masse graisseuse, sexualité…
2) en clinique:
« Je revis »
« Je suis redevenu l’homme que j’étais »
« j’ai retrouvé le plaisir de travailler , de rencontrer mes amis,… »
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Environnement(socio-familial & professionnel)
Système nerveux
Comportement
&
intrapsychique
HomHomééostasieostasie
SystSystèème endocrinienme endocrinien SystSystèème immunitaireme immunitaire
OOùù
en est le couple ?en est le couple ?
La vie affective et sexuelle...
Deuxième « lune de miel »
Distanciation , vide relationnel
Monotonie, proximité intrusive
Conflit, agressivité passive
Traitement Traitement psychosomatiquepsychosomatique
Traitement Traitement psychosomatiquepsychosomatique
Nous intéresser à cette tranche d’âgeAnamèse globale (qualité de vie, Evts de vie )
Stratégie thérapeutiques•
Comorbidité
•
Dénieurs•
Régressifs
•
Agressifs•
Pro-actifs
Histoire de la Histoire de la maladiemaladie
Histoire de vieHistoire de vie
//
Bilan de santBilan de santéé
Bilan de vieBilan de vie
//
Le goLe goûût de bougert de bougerLe goLe goûût de pensert de penser SantSantéé
Psychosomatique de la maturité
Recherche d’une concordance entre logiques symbolique et physiologique (décalage comme àl’adolescence)Réintégrer son corps (pour ceux qui ont vécu avec la tête)Dim la pression de la raison et de la volontéProgressivement désinvestissement de certains centres d’intérets pour d’autresS’identifier à une personne plus âgée que l’on admireNe pas brûler ce que l’on a adoré, reconnaitre la validité de son opposé (masculin/féminin)Moi → Soi
Une vie sexuelle satisfaisante n ’est possible que si il y a une relation amoureuse profonde
Hommes Femmes
Vrai/tout à
fait vrai 84 % 78 %
–n= 2844 47% h.53% f.
Zenith Survey 2003: âge moyen=62
Testosterone ?Testostérone.
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W.H.O (O.M.S) W.H.O (O.M.S) W.H.O (O.M.S)
MédecinePsychosomatique
jeunesse
maturité
« Il nous a fallu bien du talent pour devenir vieux sans devenir adulte »
« La vieillesse est une plaisanterie »