ANDROPAUSE : Mythe ou Réalité. Pour une Approche

Psychosomatique …Christine Reynaert

24 septembre 2011.

BioBio

PsychoPsychoRelationnelRelationnel

PsychologiePsychologie

SociologieSociologie

MMéédecinedecine

LL’’approche Psychosomatiqueapproche Psychosomatique

L’andropause ?

Enquête personnelle

Dans la littérature

Enquête personnelle: vers une typologie masculine …

Hommes et collègues «

adultes

»:« ça n’existe pas ! »« ça a un rapport avecla sexualité? »

Hommes jeunes Dans le milieu médical:«

C’est un hypogonadisme

?»

Tout venant : « qu’est ce que c’est que ça ? »

Controverses dans la littératureAndropause: invention, prevention, rejuvenation; Handelsman DJ, Liu PY, Trends in Endocrinology and Metabolism, 2005

The medicalisation of society: on the transformation of human conditioninto treatable disorders; P.Conrad John Hopkins University Press 2007

Normative hypogonadism and depression: does andropause exist ? Seidman SN, Int J of Impotence Reseaerch, 2006

Diagnostic of andropause: a problem not yet solvedCasulari LA Arch Bras Endocrinol Metabol 2008

Andropause does not exist…but take care of yourselfRev Medicale suisse 2007

Controverses dans la littératureThe Andropause: fact of fiction ?N Burns Cox Postgrad Med J 1997

Andropause: a misnomer for a true clinical entity.A.Morales et al. the Journal of Urology,2000

Male andropause: myth, reality and treatementE. Wespes, CG Schulman Int J of Impotence Research, 2002

Oral testosterone replacement in symptomatic late-onset hypogonadism. JJ Legros et al, 2009 Eur J of Endocrinology

L’andropauseExiste-elle ?Affecte-elle la santé ? La qualité de vie ?Faut-la traiter ? Quand ?

Vieillir: est-ce une maladie ou une création?La médecine entre nature et culture

Pas l’équivalent masculin de la ménopause

45 à 80 ans ou jamais

±

50 ans

(Virag 2011, le sexe de l’homme)

Eléments divergents entre la Ménopause et l’

«

Andropause »

Ménopause Andropause•Survenue aux alentours de la cinquantaine

•Survenue possible chez l’adulte à n’importe quel âge

•Diminution brutale des taux d’oestrogènes

•Diminution lente, progressive et variable d’un individu à

l’autre, des

taux de testostérone biologiquement active

•Hypersécrétion gonadotrope importante

•Sécrétion gonadotrope variable

•Arrêt de la fertilité •Persistance possible de la fertilité

•Phénomène universel •Affecte une partie des hommesTancredi 2008

Terminologie exprimant le tableau clinique associé

aux faibles taux de testostérone chez l’homme vieillissant

Littérature française Littérature anglaiseClimatère masculin Male climacteric

- Male menopause

Androclise -

Andropause Andropause

Déficience Androgénique Liée à

l’Âge (DALA)

-

Déficience Androgénique de l’Homme Âgé

Androgen Deficiencyƒ

in the Aging Male

(ADAM)Déficience Androgénique Partielle de l’Homme Âgé

Partial Androgen Deficiencyƒ

in the Aging Male

(PADAM)

Hypogonadisme de survenue tardive Late Onset Hypogonadism

(LOH)

- Symptomatic Late Onset Hypogonadism

(SLOH)Déficience, déficit ou déclin ; ƒ Deficiency, declin or insufficiencyDDééficience, dficience, dééficit ou dficit ou dééclinclin ; ; ƒƒ Deficiency, declin or insufficiencyDeficiency, declin or insufficiency Tancredi 2008

Terminologies psychosomatiquesRetour d’âge masculinCrise du milieu de la vieDémon de midiLe “midi de la vie”Transition du milieu de viePassage par le zénithCoup de vieuxJeunesse de la viellesseLa maturité qui aborde la pente descendante de la vie

Plus psy ….

Période de fragilité narcissique, de deuils ..

S.Freud : serénité, ↓ désir comme contraception, période de créativité: complexe d’oedipe

C.G.Yung: nécessité d’un travail d’intériorisation et de confrontation avec son inconscient sinon risque de pathologies. Souffrance de la transition: accepter l’écoulement de la pente descendante

! Déni

Discordance interne/nostalgie

C’est dans les crises que s’enflamme la créativité

Alors l’andropause ? DEUX définitions

Ensemble des modifications physiologiques et psychologiques liées à l’âge. → Promotion de la santé et de la qualité de vieEnsemble des manifestations physiologiques // ↓ taux de testostérone sanguine→

R/ simple ?

Fontaine de jouvence

Y aY a--tt--ilil une mune méédecinedecine

AntiAnti--Age?Age? Justification?Justification?

Quand vous Quand vous éétiez jeune, tiez jeune, vous aviez des taux vous aviez des taux

normaux denormaux de…… Maintenant vous avez des Maintenant vous avez des

taux plus bas et vous taux plus bas et vous ressentez justement les ressentez justement les

effets de leffets de l’’âgeâge…… Nous allons corriger tout Nous allons corriger tout

cela et vous vous sentirez cela et vous vous sentirez mieux et plus jeunemieux et plus jeune……

Rêve ou réalité…

R/ testosterone

Testostérone .

NE

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LID

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DE

12/0

7/20

0512

/07/

2005

2323JJ

LE

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EG

RO

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Endocrine

department

Endocrine

department

Testostérone au cours de la vieTestostTestostéérone au cours de la vierone au cours de la vie

Placenta

hCG

Différenciationsexuelle

masculine(testostérone)

Hypothalamo-Hypophyse

fœtal

Testicule fœtal

Descentetesticulaire

Activationnéo-natale

Enfance

Puberté

hommeadulte

hommeâgé

baisse de la libidotroubles sexuels

dépilationfaiblesse musculaire

ostéoporose

T est

ost é

ron e

Développement Maintienorganes génitauxcaractères sexuels secondaires, pilositélibido sexualitéspermatogénèseos muscles

Naissance

Chromosome YSRY

Hypothalamo-Hypophyse

repos

Différenciationtesticulaire

croissancepenis

embryogenèse croissance fœtale

hCG + LH

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/07/

2005

2424JJ

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Endocrine

department

Endocrine

department

Quels bénéfices

attendre du traitement androgénique substitutif ?

Quels Quels bbéénnééficesfices

attendre du traitement androgattendre du traitement androgéénique nique substitutif ?substitutif ?

200

testostérone

Sujets jeunes

100

ng/dl

0 300 400 500 600 800 1000

Effe

ts

Sexualité

Sujets âgés

Muscle

Seuil

Higher Limbic Structures

Cortex

Stimulus

Hypothalamus

Pituitary

Adre nal medulla

Testis

SympatheticNervous System

Para sympatheticNervous System

AcetylcholineCorticostero neTestosteroneAdre nalineNoradre naline

Gn-RH DA / 5-HT CRF

PRL ACTHFSH / LH ACTH / α MSHβ / endorphin

Adre nal cortex

Activecoping

fight / flight

passivecoping

conservation /withdrawal

Summary of the physiological differences between the two behavioural strategies(D'après Koolhaas & Bohus, in Steptoe, 1989 p.298)

Variations circonstancielles// désir sexuel, aggressivité// pouvoir↑ Quand une femme entre dans une pièce↓ Paternité : première année de l’enfant

NE

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/07/

2005

2727JJ

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department

Endocrine

department

Sécrétion pulsatile de la testostérone

SSéécrcréétion pulsatile tion pulsatile de la testostde la testostééronerone

1816141210880

1

2

3

4

5

6

7

Heures de la journée

Test

osté

rone

tota

le (n

g/m

l)

NE

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2005

2828JJ

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Endocrine

department

Endocrine

department

Importance de juger de la «

Biodisponibilité

»

de la Testostérone circulante !

Importance de juger de la Importance de juger de la ««

BiodisponibilitBiodisponibilitéé

»»

de la de la TestostTestostéérone circulante !rone circulante !

SHBG – T Albumine – T

fT

Testosterone Biodisponible

Cellule cible

fT

Testosterone Totale

Pardrigde W.M. Endocrine Rev. 1981;2:103-123

NE

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2005

2929JJ

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Endocrine

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Endocrine

department

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3030JJ

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Endocrine

department

Endocrine

department

Testostérone endogène et espérance de vie!TestostTestostéérone endogrone endogèène et espne et espéérance de vie!rance de vie!

Shores MM, Matsumoto AM, Sloan KL, Kivlahan DR. Low serum testosterone and mortality in male veterans. Arch Intern Med. 2006;166:1660-1665.

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/07/

2005

3131JJ

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Endocrine

department

Endocrine

department

Les conséquences du déficit en testostérone

chez l’homme adulte

Les consLes consééquences du dquences du dééficit en ficit en testosttestostééronerone

chez lchez l’’homme adultehomme adulte

NE

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/07/

2005

3232JJ

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Endocrine

department

Endocrine

department

Rôle physiologique de la testostéroneRôle physiologique de la testostRôle physiologique de la testostééronerone

Masse musculaireMasse musculaireHHéématopomatopoïèïèseseMMéétabolismestabolismes

lipidique, glucidique, phospholipidique, glucidique, phospho--calciquecalcique

Tissu adipeux Tissu adipeux OstOstééogenogenèèsesePsychismePsychismesexualitsexualitéé

SymptômesFatigue, asthénie↓ force musculaireOstéoporose (fractures)Tr. de la mémoire, ↓ cognitives,…Dépression, anxiété, irritabilitéCrises de sueursTroubles du sommeilTr. Sex. désir > érectionPerte de la pilosité masse graisseuse,adiposité/gynécomastie

NE

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2005

3434JJ

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Endocrine

department

Endocrine

department

Rechercher les etiologies “classiques” de l’hypogonadisme

Rechercher les etiologies Rechercher les etiologies ““classiquesclassiques”” de lde l’’hypogonadismehypogonadisme

ObesitObesitééStressStressDDéépressionpressionAlcoholismeAlcoholismeAffections dAffections déébilitantesbilitantesMicro prolactinomesMicro prolactinomesHyperprolactinemieHyperprolactinemieiatrogiatrogééniqueniqueVaricoceleVaricocele

HemochromatoseHemochromatose

Destruction Destruction hypophysaire ou hypophysaire ou testiculaire testiculaire

SIDA SIDA -- CachexiesCachexies

Insuffisance rInsuffisance réénale nale chroniquechronique

Cirrhose hCirrhose héépatiquepatique

ReversibleReversibleReversible IrreversibleIrreversibleIrreversible

ETIOLOGIE: L’œuf ou la poule…

Stress,Obésité,

Alcoool , Diabète..

Anxiété, dépressionSexualité

Testostérone

ADAM test. The test will be positive, provided that a positive answer is

given to question 2 and/or 7, or at least to minimum

3 of the other questions

1.

Avez-vous constaté

une diminution de votre libido (désir d’avoir des rapports sexuels) ?

2.

Sentez-vous un manque d’énergie ?3.

Avez-vous constaté

une diminution de force musculaire et d’endce à

l’effort ?

4.

Avez-vous remarqué

que vous aviez rapetissé

?5.

Avez-vous remarqué

une diminution de votre joie de vivre ?6.

Vous sentez-vous souvent triste ou grincheux ?7.

Vos érections sont-elles moins fortes 8.

Avez-vous remarqué

une diminution de votre capacité

de «faire du sport»

9.

Tombez-vous endormi après les repas ?10.

Avez-vous remarqué

une diminution récente de votre capacité de travail ?

NE

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Endocrine

department

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2005

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department

Endocrine

department

Diagnostic clinique et biologiqueDiagnostic clinique et biologiqueDiagnostic clinique et biologique1. Hypogonadisme ?

2. Un échantillon sérique permettant la détermination de testo totale devrait être obtenu entre 7h et 11h du matin au moins deux fois

1. Hypogonadisme ?

2. Un échantillon sérique permettant la détermination de testo totale devrait être obtenu entre 7h et 11h du matin au moins deux fois

Testo sérique totaleTesto sérique totale

substitutionsubstitution

< 8 nmol/l (230ng/dl)< 8 nmol/l (230ng/dl)8 - 12 nmol/l8 - 12 nmol/l

Répéter les mesures de testo tot avec SHBG pour calculer la testo libre ou la testo libre par dialyse à l’équilibre OU prescrire

à titre diagnostic

Répéter les mesures de testo tot avec SHBG pour calculer la testo libre ou la testo libre par dialyse à l’équilibre OU prescrire

à titre diagnostic

> 12 nmol/l (350 ng/dl)> 12 nmol/l (350 ng/dl)

substitutionsubstitution

Exploration physique et biochimique approfondie nécessaire (Prolactine, …?)

Les maladies chroniques devraient être investiguées et traitées

Exploration physique et biochimique approfondie nécessaire (Prolactine, …?)Les maladies chroniques devraient être investiguées et traitées

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department

Endocrine

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??Contre indications au traitement andrgénique substitutif

Contre indications au traitement andrgContre indications au traitement andrgéénique nique substitutifsubstitutif

AbsoluesAbsoluesCancer de la prostateCancer de la prostateHyperplasie obstructive de la prostateHyperplasie obstructive de la prostateCancer des glandes mammairesCancer des glandes mammaires

RelativesRelativesPolycythemiePolycythemieSyndrome dSyndrome d’’apnapnéées du sommeiles du sommeilMacroprolactinomesMacroprolactinomesCancers prostatiques familiaux?Cancers prostatiques familiaux?

Pas de contre indications Pas de contre indications Affections cardioAffections cardio--circulatoirescirculatoiresHyperplasie bHyperplasie béénigne de la prostatenigne de la prostate

abc

m

Est il raisonnable de prescriredes androgènes?

OUI : 1) si symptomatologie ET biologie positive2) si pas de contrindications générales et urologiques3) si suivi endocrinologique,( testo,… ?)

sanguin : hématocrite , lipides, .. et urologique régulier (TR, PSA : 3mois, 6mois, 1an)

Effets secondaires rares et minimes si taux physiologique4) si amélioration clinique subjective et objective

NON: 1) si prescrit a titre systématique « préventif »(Anti-aging!)2) si causes connues et réversibles d’hypogonadisme3) si patient « indiscipliné »!

OUI : 1) si symptomatologie ET biologie positive2) si pas de contrindications générales et urologiques

3) si suivi endocrinologique,( testo,… ?)sanguin : hématocrite , lipides, .. et urologique régulier (TR, PSA : 3mois, 6mois, 1an)

Effets secondaires rares et minimes si taux physiologique4) si amélioration clinique subjective et objective

NON: 1) si prescrit a titre systématique « préventif »(Anti-aging!)2) si causes connues et réversibles d’hypogonadisme3) si patient « indiscipliné »!

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Endocrine

department

abcabcabc

NEW

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2 15

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02

15

Endocrine

department

Endocrine

department

j

Est il raisonnable de prescrire des androgènes?

1) Si la patient répond : les bénéfices sont nombreux énergie, joie de vivre, force

musculaire, densité osseuse, masse graisseuse, sexualité…

2) en clinique:

« Je revis »

« Je suis redevenu l’homme que j’étais »

« j’ai retrouvé le plaisir de travailler , de rencontrer mes amis,… »

48

Environnement(socio-familial & professionnel)

Système nerveux

Comportement

&

intrapsychique

HomHomééostasieostasie

SystSystèème endocrinienme endocrinien SystSystèème immunitaireme immunitaire

OOùù

en est le couple ?en est le couple ?

La vie affective et sexuelle...

Deuxième « lune de miel »

Distanciation , vide relationnel

Monotonie, proximité intrusive

Conflit, agressivité passive

Traitement Traitement psychosomatiquepsychosomatique

Traitement Traitement psychosomatiquepsychosomatique

Nous intéresser à cette tranche d’âgeAnamèse globale (qualité de vie, Evts de vie )

Stratégie thérapeutiques•

Comorbidité

•

Dénieurs•

Régressifs

•

Agressifs•

Pro-actifs

Histoire de la Histoire de la maladiemaladie

Histoire de vieHistoire de vie

//

Bilan de santBilan de santéé

Bilan de vieBilan de vie

//

Le goLe goûût de bougert de bougerLe goLe goûût de pensert de penser SantSantéé

Psychosomatique de la maturité

Recherche d’une concordance entre logiques symbolique et physiologique (décalage comme àl’adolescence)Réintégrer son corps (pour ceux qui ont vécu avec la tête)Dim la pression de la raison et de la volontéProgressivement désinvestissement de certains centres d’intérets pour d’autresS’identifier à une personne plus âgée que l’on admireNe pas brûler ce que l’on a adoré, reconnaitre la validité de son opposé (masculin/féminin)Moi → Soi

Une vie sexuelle satisfaisante n ’est possible que si il y a une relation amoureuse profonde

Hommes Femmes

Vrai/tout à

fait vrai 84 % 78 %

–n= 2844 47% h.53% f.

Zenith Survey 2003: âge moyen=62

Testosterone ?Testostérone.

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2005

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Endocrine

department

Endocrine

department

W.H.O (O.M.S) W.H.O (O.M.S) W.H.O (O.M.S)

MédecinePsychosomatique

jeunesse

maturité

« Il nous a fallu bien du talent pour devenir vieux sans devenir adulte »

« La vieillesse est une plaisanterie »