8/17/2019 Aan Kurniawan

1/4

8/17/2019 Aan Kurniawan

2/4

DA.TAR ANAKANAK 

I. ANAK KAN5N/ ukum  bagi Ket

ti(ngh(a

1 " - 2 4 8 9 1! 11

1.

".

A?i?a Ayunda A??ahra AK 21-09-

2013

-

-

-

-

Aan

Kurniawan

Atia   -

-

-

-

II. ANAK KAN5N/

8/17/2019 Aan Kurniawan

3/4

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Atia , A.Md.Keb NIP: 1988!8"" "!1!!1 " !!9

". #empat$#anggal %ahir : Sumbawa &arat, "" Agu*tu* 1988 )eni* Kelamin : anita

. Agama : IS%AM

-. Kebang*aan : NI. Pangkat$/(l(ngan : P0N/A#+, II$

Statu* Kepegawaian : PNS

2. )abatan Struktural :)eni* Kepegawaian : 3

4. &adan In*tan*i,5ep.$%emb : PSK0SMAS #A%IAN/

8. Ma*a Ker6a /(l(ngan : ! #ahun ! &ulan ma*a ker6a tambahan !! #ahun !! &ulan ma*a ker6a

*eluruhnya ! #ahun ! &ulan.

9. 5iga6i menurut : PP N(. 11 #ahun "!11

1!. Alamat$#empat #inggal : )l i*ti7(mah +t$+w !1$!-, 5e*a Sel(t( , Ke.#aliwang, Kab.Sumbawa &arat

Menerangkan dengan *e*ungguhnya &ahwa *aya:. 5i*amping )abatan tama #er*ebut, beker6a pula *ebagai : 3

5engan mendapat pengha*ilan *ebe*ar +p,3g. Mempunyai Pen*iun$Pen*iun )anda +p, 3

h. Kawin Sah dengan

No Nama Istri/Suami

Tanggungan

Tanggal Peer!aan Peng"asilan

Se#ulan

Ket

Kela"iran

$Umur%

Pera&inan

8/17/2019 Aan Kurniawan

4/4

DA.TAR ANAKANAK 

III. ANAK KAN5N/