stelsel

96 9-2005 > zorg & financiering

plaats, door andere artsen dan vermeld in eeneerder wel door het ziekenfonds verleende toe-stemming voor behandeling in het buitenlandmet het oog op een pijnbestrijdingsbehande-ling. Verzekerde kon er naar het oordeel van derechtbank niet van uitgaan dat de behandelingin het St. Nikolaus-Hospital onder de verleendetoestemming viel en was volgens de rechtbankvoldoende bekend met de procedure voor het

verkrijgen van toestemming voor behandeling inhet buitenland. Het ziekenfonds was in voldoen-de mate tegemoet gekomen aan het door verze-kerde gestelde spoedeisende karakter doorartikel 22 van de EG-verordening 1408/71 toe tepassen door het spoedeisend karakter in zoverrete honoreren door de eerste twee opnamedagenvoor vergoeding in aanmerking te laten komen.Bron: RZA 2005, 143<

De sector bestuursrecht van de Rechtbank ’s-Hertogenbosch wees op 29 juni 2005, ondernummer Awb 04/2387 ZFW, vonnis in eengeschil tussen een verzekerde en diens zieken-fonds over de weigering toestemming te verle-nen voor de aflevering van het geneesmiddelPlavix.

Verzekerde was bekend met recidiverende her-seninfarcten en was aanvankelijk behandeld metAscal (acetylsalicylzuur). Omdat hij ondanksdeze behandeling toch weer herseninfarctenkreeg, had zijn behandelend neuroloog zijnmedicatie aangepast en hem een combinatie vanPlavix en acetylsalicylzuur voorgeschreven, waar-na zich geen infarcten meer hadden voorgedaan.De rechtbank overwoog dat blijkens vaste juris-prudentie van de Centrale Raad van Beroep het

dwingendrechtelijke karakter van verstrekkin-genregelingen die een limitatieve opsommingvan af te leveren geneesmiddelen bevatten endaardoor een gesloten stelsel vormen, uitgangs-punt behoort te zijn voor het antwoord op devraag of in een concreet geval terecht afleveringvan een geneesmiddel aan een verzekerde isgeweigerd. Slechts in zeer uitzonderlijkeomstandigheden kan toepassing van die bepa-lingen in die mate in strijd komen met regels enongeschreven recht, dat zij op grond daarvangeen rechtsplicht meer kan zijn. In casubestond, gezien de combinatiebehandeling vanPlavix met acetylsalicylzuur, geen overgevoelig-heid voor acetylsalicylzuur, zodat de vergoedingvan Plavix terecht was geweigerd.Bron: RZA 2005, 144<

1426 vergoeding van plavix terecht geweigerd

De informatieverstrekking door CAK over eigenbijdrage is niet behoorlijk, net zo min als deklachtbehandeling door het zorgkantoor, steltDe Nationale Ombudsman in een uitspraak.

De Nationale Ombudsman deed op 7 april 2005,onder nummer 2005/108, uitspraak op eenklacht over het CAK en het zorgkantoor van ver-zekerde. De klacht hield in dat het CAK pas in

juni 2003 een kennisgeving eigen bijdrage toe-zond, terwijl er al sinds 2000 thuiszorg werdontvangen, pas in juli 2003 facturen verzondover de periode 2001, 2002 en 2003, en dat in dekennisgeving van juni 2003 was meegedeeld datde kennisgeving mogelijk betrekking had opAdvies, Instructie en Voorlichting en dat voordeze zorg vanaf 2001 geen eigen bijdrage ver-schuldigd was. Daarnaast betrof de klacht het

1427 nationale ombudsman: informatieverstrekking en klachtbehandeling niet behoorlijk

ZenF0905-cyaan.qxd 9-12-2005 11:55 Pagina 96