TO PLET or NOT TO PLET :
Da’s de vraag !
VZA SIG PLETMEDICATIE
Dag van de Ziekenhuisapotheker
dinsdag 23 februari 2010
Apr. Nele Vermeulen
Apr. Sabine Deryckere
2
OBJECTIEVEN
Kennismaken met legale, ethische en therapeutische aandachtspunten bij pletten van GM
Vertrouwd raken met farmaceutische codes voor GM met gecontroleerde vrijstelling
Identificatie van GM alternatieven Identificatie van GM-sonde interacties en GM-
voedingsinteracties Kennisname van
specifieke aandachtspunten wat betreft toediening beschikbare informatiebronnen
Identificatie en aanpak van interne noden
3
PROGRAMMA Invullen vragenlijstje Ethische-legale aandachtspunten Therapeutische aandachtspunten
theoretische beschouwingen Casussen
Ziekenhuisbrede acties Beschikbare informatiebronnen Conclusies
4
I don’t think that I will be able to
swallow such big tablets…
Don’t worry we will take
care of it.
ETHISCHE ASPECTEN
5
LEGALE ASPECTEN (2)
Vijf patiëntrechten Juiste patiënt Juist geneesmiddel Juiste dosis Juiste toedieningsweg Juist toedieningstijdstip en frequentie Aangepaste formulatie?
6
LEGALE ASPECTEN (3)Crushing pills
'can prove fatal'
Crushing Pills Can Lead To Serious Complications And Even Death (Oct 2006)
Schier et al. Fatality from Administration of Labetalol and Crushed Extented-release Nifedipine. Ann Pharmacother 2003;37:1420-3Bronzetti et al. Solution to a crushing dosage problem ? Pediatrics 2004;113;1468
'I will always blame myself' PATIENT DIES AFTER CHEWING MEDICATION
7
LEGALE ASPECTEN Adequate informatie
voorschrift – toedieningsweg
Consent ! (arts, patient ?) Potentieel voordeel >> risico van schade
vloeibare vorm?
~ up-to-date protocol en nationale richtlijnen
Aanvaard niet zo maar alles - notities Opmerkingen
pletten - openen - kauwen injecteerbare medicatie via sonde
8
THERAPEUTISCHE ASPECTEN Actief bestanddeel Doseringsvorm Alternatieven (Enterale) voeding Sonde Toedieningswijze Farmacotherapeutisch
plan
9
CASUS 1 • Vrouw van 81 jaar• Osteoporose• Ijzertekort• Epilepsie• Hartproblemen
R/ Coruno co 1x /dagFerogradumet co 1x /dagTegretol CR 200 mg co 2 x /dagFosamax 70 mg co 1x /weekAsaflow 160 mg co 1 x /dagMotilium instant IN, max 4 x dag
Aandachtspunten en management ?
10
SondeWat te doen met geneesmiddelen?
Therapie noodzaak? Met arts bekijken
11
1. Traditionele galenische vormen
Onderscheid : - vloeibare geneesmiddelen- vaste geneesmiddelen
Toedienen via de sonde :
Oplossing > Elixir > Suspensie > Siroop
Opgelet: - sorbitol (dikwijls niet vermeld): krampen, diarree,…
- volume: dikwijls pediatrische vormen - IV opl. oraal: duur!
De vloeibare vormen hebben de voorkeur op pletten van vaste
vormen!
12
VASTE VORMEN Tabletten, dragées :vb. Emconcor
pletten vaak valt de tablet uiteen in water
Harde capsules :vb. magistrale bereiding openen, poeder dispergeren in water
Bruistabletten :vb. Dafalgan voor toediening dispergeren in water goed roeren, alle gas verwijderen (risico op reflux)
13
VASTE VORMEN (2) Oplostabletten:vb. Imodium instant
vallen uiteen in de mond door het speeksel ev.voor toediening dispergeren in water
Sublinguale tabletten:vb. Cedocard SL, Temgesic SL absorptie via slijmvliezen onder de tong (geen
afbraak in lever) NIET via sonde !!! (onderdosering!)
14
2.Preparaten met gereguleerde vrijstelling
= Gecontroleerde vrijgave
aanhoudende vrijstelling/verlengde werking geven werkzame stof gedurende lange tijd af
Voordelen: minder frequente inname noodzakelijk (nl. equivalent van 2 à 3 normale doses)
betere therapietrouw minder fluctuaties in plasmaspiegels
vermijden piekconcentraties in bloed minder nevenwerkingen
15
Gecontroleerde vrijgavePreparaten pletten ???
na verpulveren - na openen: dose-dumping kortere werkingsduur gevaarlijke plasmapiekspiegels gevaar voor ongewenste effecten
tabletten niet pletten!capsules niet openen!
16
NAAMGEVING
Duidelijk: Retard: Inderal Retard,
Corvatard Durettes: Selozide Durettes Long Acting: Rythmodan LA Controlled Release: Tegretol CR Chrono: Depakine Chrono Prolongatum: Urfadyn PL, Lasix
P Control: Sinemet Control Once Daily: Clarinase OD Lopresor Slow, Nifluslow
Onduidelijk: Selozok: zero-order-kinetics Lescol Exel, Efexor Exel Redomex Diffucaps Hydrodynamically balanced
system: Prolopa HBS Oral Osmotic System: Adalat
OROS Coruno MS Contin Oral Controlled Absortion
System: Omic Ocas
17
NAAMGEVING (2) niet aangegeven
in de naam! Entocort Concerta Syscor Ceclor Xanthium Theo-2 Zyban Morphiphar Ferogradumet
18
3.Preparaten met maagsapresistente omhulling
= Omhulde geneesmiddelvormen
waarom worden preparaten omhuld? bescherming patiënt tegen irritatie :
Doxycycline (Vibratab), alendronaat (Fosamax),… : slokdarm
pletten: enkel indien er een maagsonde is! NSAIDs (Voltaren, Indocid,…), aspirine : maag
pletten: enkel bij duodenum sonde! bescherming geneesmiddel tegen
verteringssappen Enzympreparaten (Creon)
pletten: enkel bij duodenumsonde!
19
CASUS 1 • Vrouw van 81 jaar• Osteoporose• Ijzertekort• Epilepsie• Hartproblemen
R/ Coruno co 1x /dagFerogradumet co 1x /dagTegretol CR 200 mg co 2 x /dagFosamax 70 mg co 1x /weekAsaflow 160 mg co 1 x /dagMotilium instant IN, max 4 x dag
Aandachtspunten en management ?
20
CASUS 1: suggesties Coruno 16 mg co tablet met vertraagde vrijstelling niet pletbaar te vervangen door:
-Corvaton 2mg co met dosisaanpassing -Corvaton 20mg/10ml ampul inf. oraal toedienen
Ferogradumet co (105 mg Fe++) tablet met vertraagde vrijstelling Niet pletbaar Te vervangen door Losferron bruistabl (80mg Fe++)
of Ferricure opl. (100mg Fe+++/5ml) Voor een goede opname : geen voeding 1u tot 2u na
toediening
21
CASUS 1 : suggesties (2) Tegretol CR 200 mg co CR = Controlled release : gecontroleerde
vrijstelling Niet pletbaar Alternatieven : met dosisaanpassing en
monitoring bloedspiegel:1. Tegretol siroop 100mg/5ml 2. Carbamazepine als grondstof
22
CASUS 1 : suggesties (3) Fosamax 70 mg co geen retard-formulatie Tablet pletbaar maar geplet enkel via sonde toe te dienen de totale 70 mg dosis stapelt zich op in het bot en zorgt
voor gegarandeerd effect ged. 1 week caustisch voor de slokdarm, enkel via sonde toe te dienen
Asaflow 160 mg co Enterisch omhuld ter bescherming van etsend effect op
de maag Niet pletten bij maagsonde of slikproblemen, wel bij
duodenumsonde Oplosbaar alternatief zoeken: vb. Aspegic zakje 100 mg
23
CASUS 1 : suggesties (3) Motilium instant
Oplostablet Dispergeren in water niet mogelijk Vloeibaar alternatief: Motilium siroop
24
CASUS 2
• Man, JDC, 60 jaar• Voorgeschiedenis : immuundepressie• Pseudomonas aeruginosa infectie, schimmelinfectie• R/ ciprofloxacine tablet 500 mg 2x/d
voriconazole comp. 200 mg 2 x/d• Intermittente enterale voeding (12h/d) Aandachtspunten en management ?
25
ENTERALE VOEDING
Nutriënten kunnen invloed hebben op GM absorptie
ciprofloxacine bindt aan tweewaardige elektrolieten Levothyroxine (L-Thyroxine) en alendronaat (Fosamax)
op nuchtere maag
GM invloed op nutriënten absorptie calcium acetaat bindt aan fosfaat in enterale voeding
Interactie tussen voeding en medicatie warfarine (Marevan) en vitamine K
26
ENTERALE VOEDING (2)
Wanneer interactie met voeding
stop voeding 1-2 u voor tot 1-2 u na GM toediening
(stoppen van voeding ~ nutritionele status van patient)
Opm. Sommige GM met ingenomen worden met voeding
v.b. lopinavir + ritonavir (Kaletra)– orale oplossing
27
ENTERALE VOEDING (3)
Toevoegen van medicatie aan enterale voeding ?
↑ risico of sonde blokkage door samenklitten GM-voeding
interacties ? verlies van medicatiedosis wanneer fles wordt
afgekoppeld microbiële contaminatie
28
CASUS 2
• Man, JDC, 60 jaar• Voorgeschiedenis : immuundepressie• Pseudomonas aeruginosa infectie, schimmelinfectie• R/ ciprofloxacine (Ciproxine) tablet 500 mg 2x/d
voriconazole (Vfend) compr. 200 mg 2 x/d• Intermittente enterale voeding (12h/d) Aandachtspunten en management ?
29
CASUS 2 : suggestie Voriconazole moet nuchter gegeven worden (30% minder
opname met voedsel!) : pauze inlassen
Voriconazole: beter vloeibare vorm orale suspensie 40mg/ml
Ciprofloxacine interageert met sondevoeding pauze in voeding inlassen
(indien mogelijk, overleg met arts) Vloeibare vorm beschikbaar MAAR….
ciprofloxacine (Ciproxine) susp. 250 mg/5 ml zeer stroperig, risico op verstopping van sonde
Plet tablet
30
CASUS 3 Jongen, 6j PICU Geschiedenis: epilepsie, reflux, chronische
malnutritie Interventie: jejunostomie PVC sonde Ch. 10 R/ continue sondevoeding
omeprazole MUPS tablet 20 mg opgelost in 10 ml watercarbamazepine tablet 100 mg 3x/dfenytoine caps. 60 mg 3x/dcefuroxime-axetil siroop (250 mg/5 ml) 300 mg 2x/d (postoperatief voor bacterïele sinusitis)
Aandachtspunten en management ?
31
SONDE
Aandachtspunten positie en type sonde materiaal van sonde tube diameter functie – multilumen sonde
32
POSITIE EN TYPE SONDE absorptie voor GM die sterk afgebroken
worden door de lever ingeval jejunale sonde absorptie voor GM die worden afgebroken
door het maagzuur ingeval maagsonde pancreasenzymes (Creon)
absorptie voor GM die zure omgeving van de maag vereisen ingeval jejunale toediening Ketoconazole (Nizoral), itraconazole (Sporanox)
33
SONDEMATERIAAL
• polyvinylchloride (PVC)*• silicone or latex• polyurethaan (PUR)
*Adsorptie van GMVb. fenytoine, nitroglycerine, carbamazepine,
diazepam
FLUSHEN !
34
CASUS 3 Jongen, 6j PICU Geschiedenis: epilepsie, reflux, chronische
malnutritie Interventie: jejunostomie PVC sonde Ch. 10 R/ continue sondevoeding
omeprazole MUPS tablet 20 mg opgelost in 10 ml watercarbamazepine tablet 100 mg 3x/dfenytoine caps. 60 mg 3x/dcefuroxime-axetil siroop (250 mg/5 ml) 300 mg 2x/d (postoperatief voor bacterïele sinusitis)
Aandachtspunten en management ?
35
CASUS 3 : suggesties Carbamazepine & fenytoine adsorptie aan PVC sonde ?
goed flushen voor en na toediening (gebruik van PUR sondes?) Arts : bloedspiegel carbamazepine en fenytoine
Sonde verstopping?Raadpleeg arts om : evt. switch naar carbamazepine sir. 100 mg/5 ml, verdun 1/1 evt. switch naar fenytoine susp. 100 mg/4 ml, verdun
(hyperosm.) (IV fenytoine + water: precipitatie) verdun cefuroxime-axetil siroop goed flushen voor en na toediening
36
CASUS 3 : suggesties (2)
absorptie van fenytoine
Arts : bloedspiegel van fenytoine Raadpleeg arts :
voor evt. IV switch (max. PO dosis, diarree)?
37
CASUS 4
Meisje, 2 jaar Hemato-oncologie pediatrie Voorgeschiedenis: Acute Lymfatische Leukemia (ALL) Med. Interv.: behandeling ALL, select.
darmdecontaminatieneutropenie, cyclische
sondevoeding R/ IV cytostatica ~ Hickmann catheter
IV anti-infectieuze GM (aciclovir (Zovirax), amfo B (Fungizone)colimycine capsule 500000 IU 2x/dmercaptopurine ½ tablet 50 mg 1x/d (gedeeld)
Aandachtspunten & Management ?
38
TOEDIENING
Aandachtspunten GM voorbereiding
pletten - oplossen - verdunnen
toedieningswijze Oral Liquid Dispenser flushen - ontstoppen
39
GM VOORBEREIDING Pletten van compr - openen van capsules
deeltjesgrootte >>! rest die achterblijft (spoelen !) (licht) stabiliteit ? (klaarmaken net voor toediening) microbiologie – hygiene (reiniging !) cross-contaminatie naar andere pt. toe (spoelen !) GEEN fracties van een geplette tablet toedienen
40
GM VOORBEREIDING (2)
Opmerking :
Toxiciteit voor bereider - toediener
cytostatica GM of gelijkgestelden (class I)
apotheekbereiding oplossen in lauw water
antibiotica, antivirale GM, hormonen (class II)
handschoenen en mondmasker
41
ORAL LIQUID DISPENSER
Deadline 30 Sept 2007
42
ORAL LIQUID DISPENSER
AANBEVELINGEN Gebruik van
orale-enterale spuiten
LABELLING ! Bewustmaking
omtrent dit soort IV-PO fouten
43
SONDE VERSTOPPING Flushtechniek – regime
- voldoende volume (><volumerestrictie)- pulsatiel- water (>< zure vloeistoffen)- frequentie :4x/d
Geneesmiddelentoediening- deeltjesgrootte ~ pletmethode- GM-voedingsinteractie- GM-GM neerslag
Voedingsneerslag (proteinen) Stroperigheid van vloeistoffen Sonde diameter – materiaal Kolonisatie met bacteriën
44
SONDE VERSTOPPING (2)
Warm water Cola ? Pancreas
enzymes ? Mechanische
hulpmiddelen ?
45
CASUS 4
Meisje, 2 jaar Hemato-oncologie pediatrie Voorgeschiedenis: Acute Lymfatische Leukemia (ALL) Med. Interv.: behandeling ALL, select.
darmdecontaminatieneutropenie, cyclische
sondevoeding R/ IV - IT cytostatica ~ Hickmann catheter
IV anti-infectieuze GM (aciclovir (Zovirax), amfo B (Fungizone)colimycine capsule 500000 IU 2x/d
Mercaptopurine (Puri-nethol) ½ tablet 50 mg 1x/d (scored)
Aandachtspunten & Management ?
46
CASUS 4 - suggesties IV-PO misconnectie colimycine-
mercaptopurine ? Gebruik van OLD spuiten Klaarmaken net voor toediening Labelling spuit !
Toxiciteit voor toediener ? pletten van mercaptopurine (Puri-nethol) in
apotheek gesloten systeem toediening (cfr. procedure) handschoenen-mondmasker voor colimycine
manipulatie
47
FARMACOTHERAPEUTISCH PLAN
Aandacht voor:
Doel van elk GM: is elk GM strikt noodzakelijk?? Medicatie historiek Contra-indicaties Interacties tussen GM’en Therapietrouw – dosis interval Toedieningstijdstip ifv voeding en levensstijl Dosis gerelateerde toxiciteit Serum spiegels Veiligheid van GM – afwezigheid van ongewenste effecten –
ADR’s Klinische outcome
48
Alternatieven
Noodzaak van GM controleren Ev. tijdelijk stoppen Overweeg andere
toedieningsroutes, vb. IV maar ook dermaal, sublinguaal, rectaal,…
49
Ziekenhuisbrede acties
50
ACTIE PLAN Continue opleiding
artsen verpleegkundigen
Ziekenhuisbrede informatie campagne Affiche met ‘vijf gouden regels’ ivm pletten Affiche met significante geneesmiddel-voedselinteracties Toelichting van studieresultaten op MFC en hfdvpk-
vergadering Openstellen website www.pletmedicatie.be
Lijst per afdeling wat zeker niet geplet mag worden en mogelijke alternatieven
Testen en implementeren van nieuwe pletters Elektronische voorschrijfmodule: extra toedieningsweg
51
BESCHIKBARE INFORMATIEBRONNEN
Handboek of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes (ISBN 0-85369-648-9)
Handboek Enteralia, Zwolle, Nederland (ISBN 90-808564-1-X)
www.pletmedicatie.be www.afphb.be/doc/médicamentsparsonde08.pdf
52
CONCLUSIE
TO PLET or NOT TO PLET :
Da’s NIET de (enige) vraag !
53
CONCLUSIE
Herevalueer het geneesmiddel in functie van de patiënt !
Indicatie Contra – indicatie Alternatieven
Elke patiënt is anders, heeft andere noden
54
CONCLUSIEPletten, ja MAAR
Gebruik informatiebronnen ! Informatie op VS betreffende toedieningsweg Voeg nooit medicatie toe aan enterale voeding NIET pletten : gecontroleerde vrijstelling/omhulde
GM Vloeibare formulaties > vaste orale GM Oplossing > elixir > suspensie > siroop OVERLEG STEEDS MET ARTS ! Toediening
rustpauze ? pletten net vóór toediening flush voldoende en pulsatiel reinig crushers-mortier
Bescherming bereider-toediener cytotoxische GM te pletten in apotheek draag handschoenen en mondmasker bij pletten AB
en hormonale GM
TO PLET or NOT TO PLET :
Da’s de vraag !
Apr. Nele Vermeulen [email protected]
Apr. Sabine Deryckere [email protected]