1. Etiquette bij de probleemlijst Afspraken over het vastleggen
van medische gegevens m.b.v. de Dutch Hospital Data (DHD) R. Petru,
kinderarts-intensivist, CMIO B. Bredie, internist, arts-ambassadeur
Epic
2. Probleemlijst Kern van het medisch dossier
3. Wat is een probleemlijst in een EPD? Opsomming van actuele
problemen
4. Wat is een probleemlijst in een EPD? Opsomming van actuele
problemen Enkele definities van problemen: Bevindingen bij anamnese
en lichamelijk onderzoek die om een nadere diagnostische evaluatie
of een behandeling vragen Diagnoses met een zorgbehoefte bij de
patint of arts Elk stukje activerende informatie dat om aandacht
vraagt bij de arts
5. Wat is een probleemlijst in een EPD? Opsomming van actuele
problemen Enkele definities van problemen: Bevindingen bij anamnese
en lichamelijk onderzoek die om een nadere diagnostische evaluatie
of een behandeling vragen Diagnoses met een zorgbehoefte bij de
patint of arts Elk stukje activerende informatie dat om aandacht
vraagt bij de arts De lijst kan verschillen per specialisme/arts,
echter alle items op de lijst zijn patient-specifiek
6. Functionaliteit van de probleemlijst Toevoegen nieuwe
problemen Wijzigen van probleem-kenmerken/onderdelen Verwijderen
van problemen Epic biedt veel mogelijkheden met betrekking tot het
gebruik van een probleemlijst Zonder opleiding en etiquette zal het
verschil in gebruik groot zijn Het gebruik van de probleemlijst
wordt door de arts ambassadeurs en Beter 2.0 als zeer belangrijk
beoordeeld Er is geen echte beste practice oplossing
7. Nut van het gebruik probleemlijst Kern van het dossier De
probleemlijst maakt direct zichtbaar wat er op een bepaald moment
aan de hand is met de patint Continuteit van zorg Op ieder moment
weten welke problemen er zijn en hoe daarmee wordt omgegaan
Communicatiemiddel Voor alle zorgprofessionals onderling en
uiteraard met de patint Ordeningsmechanisme Creert bij consistent
gebruik overzicht, inzicht en uitzicht
8. Vastleggen verantwoordelijkheden - Wie heeft voor welk
probleem welk plan uitgezet - Wordt mede afgedwongen door de
verplichte orderassociatie aan de DBC Ondersteuning - Financile en
administratieve afhandeling - Clinical decision support
mogelijkheden Instrument voor het herleiden/weergave van het
patintenverhaal, ziekteverhaal en het klinisch redeneren Nut van
het gebruik probleemlijst
9. Dutch Hospital Data (DHD) Bron van discrete data
10. Discrete data Voorbeelden Getallen Rangorde / positie
Gecodeerd Keuzelijst Gedefinieerde eigenschappen Eenvoudig te
automatiseren
11. Landelijke regelgeving & ICD-10 Richtlijnen NVZ / NFU
NVZ & NFU maken de ziekenhuiszorg transparant met de LBZ
(Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg), door de registratie
te baseren op goede en vergelijkbare cijfers. Het
diagnoseclassificatie- systeem ICD-10, het verrichtingenstelsel CBV
en overige zorgdata vormen dan de fundamenten van de LBZ.
Vastgestelde planning NVZ en NFU: vanaf 1-1-13 leveren ziekenhuizen
diagnoses aan in ICD-10 codes vanaf 1-1-14 leveren ziekenhuizen
verrichtingen aan in CBV codes vanaf 1-1-14 wordt van ziekenhuizen
verwacht dat zij aan de LBZ deelnemen
13. Nieuwe situatie (EPIC) Diagnose classificeren volgens de
DHD (en dus ICD-10) DOT-DBC registratie is integraal onderdeel van
EPIC en hangt samen met de probleemlijst Verrichtingenregistratie
is onderdeel van EPIC
14. PL
15. DHD PL
16. DHD PL DBC
17. DHD PL DBC Communicatie
18. DHD PL DBC CommunicatieRapportage
19. Werken met een probleemlijst is geen vanzelfsprekendheid
Probleem georinteerd werken is aan bod gekomen tijdens de medische
opleiding
20. Etiquette bij het vastleggen van medische gegevens Hoe doen
we het in het Radboudumc?
21. Uitgangspunt 1: overzicht & veiligheid Essentile
informatie voor patintenzorg Voor alle professionals beschikbaar pp
n bekende plaats Huidige (en toekomstige) behandeling & zorg is
de top prioriteit Functionaliteit Ziekenhuisbrede afspraken omtrent
gebruik
22. Uitgangspunten beleidsondersteuning Informatie moet zo veel
mogelijk discreet worden genoteerd Patint-veiligheid Continuiteit
van patintenzorg Context-gevoelige adviezen, ordersets etc.
Rapportages Wetenschappelijk onderzoek Kwaliteitsmetingen
Financien
23. Huidige technische beperkingen Overzichten niet compleet,
niet overzichtelijk Discrete invoer nog niet altijd goed mogelijk
Gebruiksonvriendelijk Tijdrovend Beperkingen Dutch Hospital
Database (DHD) Voorgeschiedenis niet sorteerbaar Nog nauwelijks
voordelen voor de gebruiker
24. Technische ontwikkelingen Gericht op volledige
ondersteuning voornoemde uitgangspunten Complete overzichten
Medisch, chirurgisch, oncologisch etc. Volledige ondersteuning van,
onder andere: Gebruiksvriendelijke discrete invoer Echte
beleidsondersteuning Contextgevoelige ordersets Automatische opbouw
van notities, correspondentie Verbeterde voorgeschiedenis-functie
(Epic)
25. Werk-afspraken: noodzaak Voor ziekenhuisbreed consistente
dossiervoering Discreet invoeren wat kan, vrije tekst waar (nog)
noodzakelijk Essentile vrije tekst informatie voor iedere
professional inzichtelijk op vaste plaats Tijdelijke oplossing
Specialisme / afdelingsspecifieke afspraken Afdelingsniveau,
consistent Balans met technische mogelijkheden / ondersteuning
26. Scholing / monitoring Duidelijke beknopte informatie
omtrent werking en afspraken Essentile rol van superusers Scholing,
uitleg Feedback aan ontwikkelteams / CxIOs Monitoring en naleving
van gebruik en werkafspraken Inzichtelijk voor de gebruiker
27. Uitwerking consistent gebruik Epic Stand april 2014
28. Discrete, essentile items Medicatie, allergien, vitale
waarden (zo veel mogelijk) Actuele probleemlijst Aanvullende
informatie kan als vrije tekst worden toegevoegd Niet meer actuele
problemen -> (discrete) voorgeschiedenis
29. Patintenzorg-cordinatienotitie (CCN) Vangnet bij gebrek aan
discrete notitie Vrije tekst notitie, voor iedere zorgverlener
altijd zichtbaar Bewerkbaar, niet tijd- of specialisme gebonden
Ondersteunt Smart Links (via . binnen halen van tekst) NB ophalen
synchroniseren! Tekst kan gekopieerd worden naar decursus,
correspondentie etc. Alle overige essentile informatie voor de
patintenzorg
30. CAVE Het noteren van dergelijke informatie in de decursus
alln volstaat niet!