1. Etiquette bij de probleemlijst Afspraken over het vastleggen van medische gegevens m.b.v. de Dutch Hospital Data (DHD) R. Petru, kinderarts-intensivist, CMIO B. Bredie, internist, arts-ambassadeur Epic

2. Probleemlijst Kern van het medisch dossier

3. Wat is een probleemlijst in een EPD? Opsomming van actuele problemen

4. Wat is een probleemlijst in een EPD? Opsomming van actuele problemen Enkele definities van problemen: Bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek die om een nadere diagnostische evaluatie of een behandeling vragen Diagnoses met een zorgbehoefte bij de patint of arts Elk stukje activerende informatie dat om aandacht vraagt bij de arts

5. Wat is een probleemlijst in een EPD? Opsomming van actuele problemen Enkele definities van problemen: Bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek die om een nadere diagnostische evaluatie of een behandeling vragen Diagnoses met een zorgbehoefte bij de patint of arts Elk stukje activerende informatie dat om aandacht vraagt bij de arts De lijst kan verschillen per specialisme/arts, echter alle items op de lijst zijn patient-specifiek

6. Functionaliteit van de probleemlijst Toevoegen nieuwe problemen Wijzigen van probleem-kenmerken/onderdelen Verwijderen van problemen Epic biedt veel mogelijkheden met betrekking tot het gebruik van een probleemlijst Zonder opleiding en etiquette zal het verschil in gebruik groot zijn Het gebruik van de probleemlijst wordt door de arts ambassadeurs en Beter 2.0 als zeer belangrijk beoordeeld Er is geen echte beste practice oplossing

7. Nut van het gebruik probleemlijst Kern van het dossier De probleemlijst maakt direct zichtbaar wat er op een bepaald moment aan de hand is met de patint Continuteit van zorg Op ieder moment weten welke problemen er zijn en hoe daarmee wordt omgegaan Communicatiemiddel Voor alle zorgprofessionals onderling en uiteraard met de patint Ordeningsmechanisme Creert bij consistent gebruik overzicht, inzicht en uitzicht

8. Vastleggen verantwoordelijkheden - Wie heeft voor welk probleem welk plan uitgezet - Wordt mede afgedwongen door de verplichte orderassociatie aan de DBC Ondersteuning - Financile en administratieve afhandeling - Clinical decision support mogelijkheden Instrument voor het herleiden/weergave van het patintenverhaal, ziekteverhaal en het klinisch redeneren Nut van het gebruik probleemlijst

9. Dutch Hospital Data (DHD) Bron van discrete data

10. Discrete data Voorbeelden Getallen Rangorde / positie Gecodeerd Keuzelijst Gedefinieerde eigenschappen Eenvoudig te automatiseren

11. Landelijke regelgeving & ICD-10 Richtlijnen NVZ / NFU NVZ & NFU maken de ziekenhuiszorg transparant met de LBZ (Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg), door de registratie te baseren op goede en vergelijkbare cijfers. Het diagnoseclassificatie- systeem ICD-10, het verrichtingenstelsel CBV en overige zorgdata vormen dan de fundamenten van de LBZ. Vastgestelde planning NVZ en NFU: vanaf 1-1-13 leveren ziekenhuizen diagnoses aan in ICD-10 codes vanaf 1-1-14 leveren ziekenhuizen verrichtingen aan in CBV codes vanaf 1-1-14 wordt van ziekenhuizen verwacht dat zij aan de LBZ deelnemen

12. Landelijke regelgeving / ontwikkelingen Diagnosethesaurus (Dutch Hospital Data = DHD) DBC-diagnoses (DBC-onderhoud) ICD-10 (WHO-FIC) Snomed CT DHD = opgericht door NVZ & NFU

13. Nieuwe situatie (EPIC) Diagnose classificeren volgens de DHD (en dus ICD-10) DOT-DBC registratie is integraal onderdeel van EPIC en hangt samen met de probleemlijst Verrichtingenregistratie is onderdeel van EPIC

14. PL

15. DHD PL

16. DHD PL DBC

17. DHD PL DBC Communicatie

18. DHD PL DBC CommunicatieRapportage

19. Werken met een probleemlijst is geen vanzelfsprekendheid Probleem georinteerd werken is aan bod gekomen tijdens de medische opleiding

20. Etiquette bij het vastleggen van medische gegevens Hoe doen we het in het Radboudumc?

21. Uitgangspunt 1: overzicht & veiligheid Essentile informatie voor patintenzorg Voor alle professionals beschikbaar pp n bekende plaats Huidige (en toekomstige) behandeling & zorg is de top prioriteit Functionaliteit Ziekenhuisbrede afspraken omtrent gebruik

22. Uitgangspunten beleidsondersteuning Informatie moet zo veel mogelijk discreet worden genoteerd Patint-veiligheid Continuiteit van patintenzorg Context-gevoelige adviezen, ordersets etc. Rapportages Wetenschappelijk onderzoek Kwaliteitsmetingen Financien

23. Huidige technische beperkingen Overzichten niet compleet, niet overzichtelijk Discrete invoer nog niet altijd goed mogelijk Gebruiksonvriendelijk Tijdrovend Beperkingen Dutch Hospital Database (DHD) Voorgeschiedenis niet sorteerbaar Nog nauwelijks voordelen voor de gebruiker

24. Technische ontwikkelingen Gericht op volledige ondersteuning voornoemde uitgangspunten Complete overzichten Medisch, chirurgisch, oncologisch etc. Volledige ondersteuning van, onder andere: Gebruiksvriendelijke discrete invoer Echte beleidsondersteuning Contextgevoelige ordersets Automatische opbouw van notities, correspondentie Verbeterde voorgeschiedenis-functie (Epic)

25. Werk-afspraken: noodzaak Voor ziekenhuisbreed consistente dossiervoering Discreet invoeren wat kan, vrije tekst waar (nog) noodzakelijk Essentile vrije tekst informatie voor iedere professional inzichtelijk op vaste plaats Tijdelijke oplossing Specialisme / afdelingsspecifieke afspraken Afdelingsniveau, consistent Balans met technische mogelijkheden / ondersteuning

26. Scholing / monitoring Duidelijke beknopte informatie omtrent werking en afspraken Essentile rol van superusers Scholing, uitleg Feedback aan ontwikkelteams / CxIOs Monitoring en naleving van gebruik en werkafspraken Inzichtelijk voor de gebruiker

27. Uitwerking consistent gebruik Epic Stand april 2014

28. Discrete, essentile items Medicatie, allergien, vitale waarden (zo veel mogelijk) Actuele probleemlijst Aanvullende informatie kan als vrije tekst worden toegevoegd Niet meer actuele problemen -> (discrete) voorgeschiedenis

29. Patintenzorg-cordinatienotitie (CCN) Vangnet bij gebrek aan discrete notitie Vrije tekst notitie, voor iedere zorgverlener altijd zichtbaar Bewerkbaar, niet tijd- of specialisme gebonden Ondersteunt Smart Links (via . binnen halen van tekst) NB ophalen synchroniseren! Tekst kan gekopieerd worden naar decursus, correspondentie etc. Alle overige essentile informatie voor de patintenzorg

30. CAVE Het noteren van dergelijke informatie in de decursus alln volstaat niet!