richtlijn
Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met
klachten aan arm,schouder of nek
� richtlijn Klachten aan arm, schouder of nek
Colofon
©NVAB�003
Uitgave
NVAB
Kwaliteitsbureau NVAB
Postbus�113
3500GCUtrecht
t 030�845750
w www.nvab-online.nl
Auteurs
J.H.A.M.Verbeek,bedrijfsarts
C.W.Broekkamp,bedrijfsarts
L.C.vanCuilenburg,bedrijfsarts
A.J.P.vanHeijst,bedrijfsarts
E.Kramer,bedrijfsarts
E.A.J.M.Kremer,bedrijfsarts
R.G.H.M.Rutten,bedrijfsarts
J.J.Tellekamp,bedrijfsarts
A.C.L.P.J.Verhoeven,bedrijfsarts
Coördinatie en eindredactie
C.D.deBuisonjé,stafmedewerker
J.H.A.M.Verbeek,bedrijfsarts
Datum autorisatie door NVAB
mei�003
Ontwerp en opmaak
CO3(T.vanLieshout)
Coverfoto
CO3
Druk
DrukkerijKwak&VanDaalen&Ronday
ISBN-90-767�1-06-8
3
inhoudsopgavevoorwoordinleiding
1 probleemoriëntatie en diagnose
1.1 Anamnese
1.� Lichamelijkonderzoek
1.3 Diagnose
2 interventie
�.1 Behandeling
�.� Werkfactoren
�.3 Persoonsgebondenfactoren
�.4 Werkhervattingsadvies
3 evaluatie
bijlagen
1 Checklist:beoordelingfysiekebelastingindespreekkamer
� Checklist:lichamelijkonderzoekbijKASN
Figuur1TestvanPhalenR/L
Figuur�TekenvanTinel
Figuur3KatzKlachtendiagramCarpaalTunnelSyndroom
Figuur4TestvanFinkelsteinR/L
Figuur5WeerstandtestextensiepolsR/L
Figuur6WeerstandtestflexiepolsR/L
Figuur7PainfulArctest(abductie/elevatie)R+L
Figuur8Spurlingtest
Figuur9Verloopvandermatomen
3 Schema:handelenbijklachtenaanarm,schouderofnek
4 Begrippenlijst
5
6
7
7
7
8
9
9
9
10
10
11
12
12
13
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
inhoudsopgave
4 richtlijn Klachten aan arm, schouder of nek
5
voorwoord Kwaliteitvanzorgisookonzezorg.Dezorgvandebedrijfsartsenoverdekwaliteitvan
bedrijfsgezondheidszorgdieaanwerknemerswordtgeboden.Zorgmetalsdoelbijtedragen
aanherstelvandeaandoeningenaanherstelvanhetevenwichttussenbelastingen
belastbaarheid.Onzekwaliteitvanzorgmoeteffectiefzijnentoetsbaarendaaromgebaseerd
zijnopwetenschapenervaring.Evidencebased,iniedergevalvanuitdekennisdieonsopdit
momentterbeschikkingstaat.Kennisdieweuitonderzoekvergaren,maarookkennisdiewe
uitdepraktijkvanalledagopdoen.
Bijzonderaandezerichtlijnis,datwetenschapenpraktijkalbijhetmakenvanderichtlijn
samenzijngebracht.Derichtlijnzelfisdaarmeeeenhandzaamenhandigleesbaaren
toepasbaardocumentgeworden.Meteenvolledigeverantwoordingindeachtergrondstudie
enindebijlagenvelepraktischetipseninformatieomopterugtekunnenvallen.
Dezerichtlijnvoorhethandelenvandebedrijfsartsbijwerknemersmetklachtenaanarm,
schouderofnek,isopnieuweenechteNVABrichtlijn:doorenvoorbedrijfsartsen.Overeen
zeerrelevantonderwerp.Zoalsallepraktiserendebedrijfsartsenweten,komenklachtenaan
arm,schouderofnek,ergveelvoorenleidendezenietzeldentotlangdurigeuitval.
Enveroorzakenzoveelleed.Leedvoordewerknemer,voordecollega’senvoorhetbedrijf
ofdebranche.
Bedrijfsartsenkunnen,doorgoedezorgtegeven,eengrotebijdrageleverenaanhet
verminderenvanditleed.Doorgoedlichamelijkonderzoektedoeneneenjuistediagnose
testellen,doorbegrijpelijkevoorlichtingtegeven,dooradequateinterventiesteadviseren.
Enookdooroptijdteoverleggenmetdehuisartsofteverwijzennaardecollega’sinde
tweedelijn,alshersteluitblijftoflangerduurtdanverwachtmochtworden.
Dezerichtlijnbiedtueengoedeonderbouwingvanuwhandelen.Eengidsalshulpbijhet
ontwarrenvanvaakcomplexe(ziekte)beelden.Eendocumentdatukuntlatenzien,enmet
behulpwaarvanukuntuitleggenwaaropuwhandelengebaseerdis.Eenrichtlijnwaarmee
ukuntaantonendatuwhandelingendoorgedegenonderzoekisonderbouwd.
Bijiedervanuligtdesleutelvoorhetgebruikvandezerichtlijn.Wiezijnofhaarvakserieus
neemt,gaatonverwijlddezerichtlijngebruiken.Ofunubinneneenarbodienstwerktofop
eenanderewerkplek.Ikroepuallenopomdeimplementatievandezerichtlijninuw
dagelijksepraktijk,actiefterhandtenemen.Erzalzekernascholingwordenopgezetwaaru
aankuntdeelnemen.Maarookmiddelsintercollegialetoetsingofinuwvakinhoudelijk
overlegkuntuzelfhetgebruikendetoepasbaarheidvandezerichtlijnaandeordestellen.
Ikwensudaarbijveelinspiratieenveelpleziertoe.Ineenuitgesprokenwaardevolen
schitterendvak.
Namens het NVAB bestuur, Mariëlle A-Tjak, voorzitter
voorwoord
6 richtlijn Klachten aan arm, schouder of nek
inleiding Het doel van deze richtlijn is om de bedrijfsarts te ondersteunen bij de begeleiding van
werknemers met klachten aan arm, schouder of nek, waardoor onnodig verzuim of arbeids-
ongeschiktheid voorkomen wordt en de arbeidsparticipatie zoveel mogelijk in stand blijft.
De hier beschreven aanpak wordt verder uitgewerkt en toegelicht in de bij deze richtlijn
behorende achtergrondstudie. U vindt het achtergronddocument op www.nvab-online.nl.
7hoofdstuk 1 probleemoriëtatie en diagnose
1 probleemoriëntatie en diagnose1
1.1 anamnese
Vraag bij een werknemer met klachten aan arm, schouder of nek naar
- deaardvandeklachten:pijn,kramp,tintelingen,gevoelsstoornissen,crepitaties,
uitstralingvandepijn,stijfheid,onhandigheid,coördinatieverlies,krachtsverlies,
huidverkleuringen,temperatuurverschillen
- deaanwezigheidvanandereklachtenofeldersgelokaliseerdeklachten
- blootstellingaanhand-armtrillingen
- blootstellingaanvoorarm,schouderofnekbelastendewerkomstandighedenzoalsde
combinatievannietneutralehoudingen,repeterendebewegingen,enuitteoefenen
kracht maak een onderscheid in blootstelling met een hoog en een laag risico op grond van
de intensiteit en de duur van de blootstelling op grond van het schema:
Beoordeling fysieke belasting in de spreekkamer (bijlage 1)
- irreëlecognitiesoverdeklachtenzoalsangstomtebewegen,perfectionismeof
catastrofalegedachten
- stressorenophetwerkzoalswerkdruk,gebrekaanautonomieensocialeondersteuning.
1.2 lichamelijk onderzoek
Overweeg
• bij aanwezigheid van andere of elders gelokaliseerde klachten
- eensystemischeofmeercentraleneurologischeaandoening > voer algemeen
lichamelijk onderzoek uit en/of verwijs door voor verder onderzoek
• bij aanwezigheid van tintelingen, kramp of gevoelsstoornissen
- carpaaltunnelsyndroomofcervicalehernia > voer een gericht neurologisch
onderzoek uit
• bij de aanwezigheid van een zwelling op de onderarm
- tenosynovitisoftendinitis> voer een lokaal lichamelijk onderzoek uit.
(ziebijlage�)
8 richtlijn Klachten aan arm, schouder of nek
1.3 diagnose
Benoem als
• aspecifieke klachten in hand, onderarm, bovenarm, schouder of nek bijdeafwezigheidvan
symptomenofbevindingenvaneenspecifiekeaandoening
• carpaal tunnel syndroom bijmetnamenachtelijkepijnen/oftintelingeninpols,hand
ofonderarm,eenklassiekofmogelijkklachtendiagrameneenpositieftekenvanPhalen
en/ofTinel
• hand-armvibratiesyndroom bijRaynaud’sfenomeenofsensibelestoornissen
ofosteo-artroseaandebovensteextremiteitenvoldoendeblootstellingaan
hand-armtrillingen
• tenosynovitisoftendinitisbijpijnenlokalezwellingopdeonderarmenbeperkingenin
eenofmeervingers
• epicondylitis lateralis of medialis bijdrukpijnopdelateraleofmedialeepicondylusenpijn
bijrespectievelijkdorsaleofpalmaireflexievandepolstegenweerstandin
• schouderklachten bijpijnindeschouderbijactieveofpassieveabductieofexorotatie
• cervicale radiculopathie bijpijnuitstralendvanuitdenekendoofheid,prikkelingen
ofkrachtsverliesindearmminofmeerinhetgebiedvaneenverzorgendewortel
• eenanderespecifiekeaandoeningbijdeaanwezigheidvankenmerkendesymptomen
enbevindingen.
Benoem als
- beroepsziekteofwerkgerelateerdeaandoeningalsdeaandoeningendeblootstelling
voldoenaandecriteriavanhetNederlandsCentrumvoorBeroepsziekten.
9hoofdstuk 2 interventie
2 interventie
2.1 behandeling
Adviseer wat betreft omgang met de klachten
- teblijvenfunctioneren,maartakenwaarbijheftigepijnklachtenoptredentijdelijkniet
uittevoeren(D)*.
Adviseer wat betreft de behandeling
• bij carpaal tunnel syndroom, tendinitis, epicondylitis en schouderklachten
- overeventueleoperatieofinjecties(A1,A�).
Verwijs
• bij aspecifieke klachten
- terughoudendnaardefysiotherapeut,ookbijernstigerklachten.
Bijverwijzing> bij voorkeur naar een activerende begeleiding (B)
• bij nekklachten
- naenkelewekeneventueelnaareenmanueletherapeut(A�)
• bij andere specifieke klachten
- terughoudendnaareenfysiotherapeutomdatdeeffectiviteitnietisaangetoond(A�).
Volg bij advisering over de behandeling en bij verwijzing de leidraad voor bedrijfsartsen bij
samenwerking met huisartsen.
* Tussen haakjes staat achter de interventies de mate van bewijskracht vermeld. De letters moeten als volgt
worden geïnterpreteerd, enigszins aangepast naar Van Everdingen.157) Bedenk dat er zowel bewijs vóór als
tegen de effectiviteit van een interventie kan zijn.
- A1: sterk bewijs uit meta-analyse of systematische review van tenminste enkele onderzoeken van A2 niveau,
waarbij de resultaten van afzonderlijke studies eenduidig zijn
- A2: sterk bewijs uit een gerandomiseerde klinische trial van goede kwaliteit en omvang
- B: matig bewijs uit een gerandomiseerde klinische trial van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander
vergelijkend onderzoek of een systematische review over dergelijk onderzoek
- C: beperkt bewijs uit niet-vergelijkend onderzoek, of analogie bij andere aandoeningen
- D: mening van deskundigen of consensus in de projectgroep.
Zie bijlage 3 bij de Achtergrondstudie Tabel: Uitwerking van bewijskracht.
10 richtlijn Klachten aan arm, schouder of nek
2.2 werkfactoren
Adviseer wat betreft de werkomstandigheden
• als uit de anamnese een hoge belasting blijkt
- eenwerkplekonderzoekomnormoverschrijdingbijtrillingenofongunstigewerkomstan
dighedenvasttestellen(D)zieChecklist:Beoordelingfysiekebelastinginde
spreekkamer(bijlage1).
Adviseer wat betreft aanpassing van werkomstandigheden
• bij normoverschrijding bij handarm trillingen
- reductievanhettrillingsniveauofveranderingvanbaanomtoenamevandeernstte
voorkomenenklachtenmogelijkteverminderen(B).
• bij ongunstige ergonomische omstandigheden
- eencombinatievanaanpassinginwerkomstandighedenenpersoonsgerichte
interventies(B)
• bij de aanwezigheid van stressoren
- aanpassingeninorganisatievanhetwerkenwerkomstandigheden(D).
2.3 persoonsgebonden factoren
Adviseer wat betreft persoonsgebonden problemen
• bij de aanwezigheid van irreële cognities
- overdegoedeprognoseenmultifactoriëleontstaanswijze > verwijs zonodig naar een
psycholoog (C).
2.4 werkhervattingsadvies
Adviseer altijd over werkhervatting en wel
• bij een sterke drang om door te werken
- tijdelijkdetakenwaarbijpijnoptreedttestaken(D)
• bij verzuim
- hetwerkopeengeleidelijketijdcontingentebasistehervatten,waarbijdeduurvande
opbouwafhangtvandeernstvandeklachtenendebelastinginhetwerk(C).
11hoofdstuk 3 evaluatie
3 evaluatie
Evalueer
- binnendriewekenofdeinterventiessuccesvolzijngeweest(C).
Herhaal
• bij twijfel over de diagnose
- hetlichamelijkonderzoekenoverlegzonodigmethuisartsvoorverwijzingnaar
neuroloog,reumatoloog,revalidatieartsoforthopeed.
Overweeg een aantal minder frequent voorkomende medische diagnoses
• bij kramp in de hand, problemen specifiek met schrijven of het spelen van een instrument
- focaledystonie
• bij uitsluitend motorische uitval van extensoren van de middelvinger
- nerveentrapmentvandeN.Radialisinderadialetunnel
• bij paresthesieën in de vierde en vijfde vinger
- nerveentrapmentvandeN.Ulnaris.
Verwijs
• bij aspecifieke pijnklachten en ontbreken van werkhervatting na drie maanden verzuim
- naareencentrumvoormultidisciplinairebehandeling(B).
(ziebijlage3)
1� richtlijn Klachten aan arm, schouder of nek
bijlage 1
checklist: beoordeling fysieke belasting in de spreekkamer
Indien één of meer van onderstaande vragen positief worden beantwoord isereenverhoogde
kansdatdeklachtenmededoorhetwerkwordenveroorzaakt.Laatdaneen werkplek-
onderzoek uitvoerenterobjectiveringvandewerkomstandigheden.
Vraag in het algemeen of
1 trillendgereedschapwordtgebruiktdathand-armtrillingenveroorzaakt
� repeterendebewegingenwordengemaakt:datwilzeggenbewegingendiemeerdan
tweekeerperminuutvoorkomengedurendelangeretijd
3 minderdan10minutenperuurpauzesmogelijkzijndiewerkhoudingen
ofbewegingenonderbreken
4 drukopdearmwordtuitgeoefendtijdenshetwerk.
Vraag bij klachten van de handofpolsof gedurende meer dan 2 uur per dag
1 depolsmeerdan30gradenvandeneutralestandafwijkt
� ergegrepenofgeknepenmoetwordenmetdehand
3 deuitteoefenenkrachtmeerdan4kgbedraagt(4pakkenmelk)
4 ercontinusprakeisvaninvoervangegevensmettoetsenbordofmuis
5 ergewerktmoetwordenbijkou.
Vraag bij klachten van deelleboogof gedurende meer dan 2 uur per dag
1 deelleboog90gradengebogenofhelemaalgestrektisgedurendemeerdan4uur
� deonderarmmeerdan40gradengedraaidis(pro/supinatie)
3 dekrachtmeerdan4kgbedraagt(4pakkenmelk).
Vraag bij klachten van de schouderof gedurende meer dan 2 uur per dag
1 dehandbovenschouderhoogteis
� dearmongesteundvanhetlichaamafis
3 dearmachterderompis
4 dearmaandeanderezijdevanderompis
5 deonderarmmeerdan30gradennaarbuitengedraaidis
Vraag bij klachten van de nekof gedurende meer dan 2 uur per dag
1 hethoofdsterkvoorovergebogenis
� aaneengeslotenzittendwerkwordtgedaan.
Aangepast op basis van:
- Sluiter JK, Rest KM, Frings-Dresen MHW. Het Saltsa rapport: Richtlijnen voor de vaststelling van de arbeidsrelatie van
Aandoeningen aan het Bewegingsapparaat in de Bovenste Extremiteit (ABBE’s). Amsterdam: AMC/Coronel Instituut
voor Arbeid, Milieu en Gezondheid, 2000, rapport nr 00-05
- Douwes et al. Maatregelen RSI bij beeldschermwerk. Elsevier bedrijfsinformatie BV, Doetinchem 2001.
13bijlagen
bijlage 2
checklist: lichamelijk onderzoek bij klachten aan arm, schouder of nek 1 Beoordeel uiterlijk en vorm op voorkomen van spieratrofie, zwellingen of
standsafwijkingen.
2 Beoordeel de aanwezigheid van beperkingen bij gelokaliseerde klachten in de
bewegingsmogelijkheden van
a vingers:flexie,extensie,spreiding
b pols:flexie,extensieenflexienaarradiairenulnair
c elleboog:flexieenextensie
d schouder:abductie,adductie,endorotatieenexorotatie
e nek:flexie,extensie,lateroflexieenrotatie.
3 Hand en pols
• bijverdenkingcarpaaltunnelsyndroom
a Testsensibiliteit van de vingers;vergelijkdewaarnemingvandepijnlijkeprikkelaande
palmairezijdevandewijsvingermetdieaandepink.Uitkomst:hypalgesieindien
verschillenwordenaangegeven.
b Voerdetest van Phalen (figuur1)uit:brengdepolsin90gradenpalmairflexie
gedurende60seconden.Uitkomstpositiefindienpijnofparesthesieënindeeerstedrie
vingerswordenaangegeven.
c Voerde test van Tinel (figuur�)uit:klopmeteenvingeropdeN.Medianusterhoogte
vandemeestdistalepolsplooiaandepalmairezijdevandepols.Uitkomst:
paresthesieëninhetdistaleN.Medianusgebied.
d Maakeenklachtendiagram volgens Katz (figuur3):brengdelokalisatievandeklachten
pervingerenperhandinkaart.Uitkomst:klassieke,waarschijnlijke,onwaarschijnlijke
diagnoseCTS.
• bij verdenking tendinitis duim abductoren en/of extensoren
a Voerde test van Finkelstein (figuur4)uit:laatdepatienteenvuistmakenwaarbijde
duimmetdevingerswordtomklemd.Brengpolsinextensieenulnaireflexie.
Uitkomst:positiefindienpijnoverdeduimextensorenwordtaangegeven.
4 Elleboog
a Drukopdemedialeoflateraleepicondylus.Uitkomstpositiefindienpijnwordt
aangegeven.
b Weerstandstest:extensievandepols.Uitkomstpositiefindienpijnwordtaangegeven
overdelateraleepicondylus.(figuur5)
c Weerstandstest:flexievandepols.Uitkomstpositiefindienpijnwordtaangegevenover
demedialeepicondylus.(figuur6)
14 richtlijn Klachten aan arm, schouder of nek
2 5 Schouder
a Actieveabductie:laatgestrektearmzijwaartsheffentotnaasthethoofd.
Beoordeelofditbeperktis,pijnlijkofdatersprakeisvaneen‘painfularc’.(figuur7)
b Passieveabductie:omvatdearmterhoogtevandeelleboogentilgestrektearm
zijwaartstotnaasthethoofd.Beoordeelofditbeperktofpijnlijkis.
c Passieveexorotatie:omvatdeonderarmterhoogtevandepols,fixeerdeelleboogin
90gradenflexieenroteerdearmnaarbuiten.Beoordeelofditbeperktofpijnlijkis.
6 Uitstralende nekpijn
a VoerdetestvanSpurlinguit:denekwordtinlateraalflexieenextensiegebrachten
deonderzoekervoertaxialedrukuit.Uitkomstpositiefalserpijnoftintelingeninde
schouderontstaanenuitstralingnaardeelleboog.(figuur8)
b Beoordeelofdelokalisatievandepijnovereenkomtmethetverloopvande
dermatomen.(figuur9)
c Beoordeelofersprakeisvanparesthesieën.
d Beoordeelofersprakeisvankrachtsverliesinschouder,biceps,extensorenvande
pols,tricepsofintrinsiekevingerspieren.
e Wekdereflexenvandebicepsentricepsop.
Uitkomst:
Wortel Lokalisatie pijn Paresthesieën Parese Reflex
C5 Schouderen
bovenarm
Geen Schouder Biceps
C6 Radialedeel
onderarm
Duim m.biceps,
m.brachioradialis,
extensorenvandepols
Biseps
C7 Dorsaledeel
onderarm
Wijsvingeren
middelvinger
m.triceps Triceps
C8 Ulnairedeel
onderarm
Ringvingeren
pink
Intrinsiekevingerspieren Triceps
Literatuur 1, 2 ):
1. Sluiter JK, Rest KM, Frings-Dresen MH. Criteria document for evaluating the work-relatedness of
upper-extremity musculoskeletal disorders. Scand.J.Work Environ. Health 2001;27 Suppl 1:1-102.
2. Palmer K, Walker-Bone K, Linaker C, Reading I, Kellingray S, Coggon D et al. The Southampton
examination schedule for the diagnosis of musculoskeletal disorders of the upper limb.
Ann.Rheum Dis. 2000;59:5-11.
15bijlagen
figuren bij bijlage 2 checklist: lichamelijk onderzoek bij klachten aan arm,
schouder of nek
Toelichting:
- De diverse pijlen zoals gebruikt in de figuren betekenen:
krachtrichtingdoorartsgegeven
krachtgegevendoordepatiënt
actievebewegingdoorarts
actievebewegingdoorpatiënt
- Rechts (=R) / Links (=L) vergelijking
Omtebeslissenofeentestpositiefisofniet,isdevergelijkingvanderechter(=R)enlinker
(=L)vanbelangbijdemeestetesten.Hiernaastishetgebruikelijkomeentesttebeginnen
aandeniet-symptomatischezijdeindienvanéénzijdigeklachtensprakeis.
- Kracht gezet door de arts tijdens weerstandtest
Tijdensdeweerstandtestengeeftdeartskrachtindetegenovergestelderichtingvande
spierwerkingdiegetestwordt.Bijvoorbeeld:tijdensdeelleboogflexieweerstandtest,
wordtdoordeartskrachtopgebouwdinderichtingvanelleboogextensiewaardoorde
elleboogflexorvandepatientmoetaanspannen.
- Toegevoegde testen
Eentestwordttoegevoegdetestgenoemdwanneerdezenormalerwijsniettothetbasis
functie-onderzoekbehoort.
Bronvermelding:
- Figuur1,�+4-7afgeleidvanSluiterJK,RestKM,Frings-DresenMHW.HetSaltsarapport:
RichtlijnenvoordevaststellingvandearbeidsrelatievanAandoeningenaanhet
BewegingsapparaatindeBovensteExtremiteit(ABBE’s).Amsterdam:AMC/Coronel
InstituutvoorArbeid,MilieuenGezondheid,�000,rapportnr00-05:67-84.
- Figuur3afgeleidvanD’ArcyCA,McGeeS.DoesthispatienthaveCarpalTunnelSyndrome?:
JAMA�000;�80:3110-3117.
- Figuur8afgeleidvanTongHC,HaigAJ,YamakawaK.TheSpurlingtestandcervical
radiculopathySpin�00�;�7:156-9.
- Figuur9afgeleidvanEllenbergMR,HonetJC,TreanorWJ.Cervicalradiculopathy.Arch.
Phys.MedRehabil.1994;75:34�-5�.
16 richtlijn Klachten aan arm, schouder of nek
figuur 1 test van phalen r/l
Soorttest toegevoegdecompressietestvandenervusmedianus,voorCarpaal
TunnelSyndroom
Uitgangshouding
patiënt
zit,elleboogin90gradenflexie,onderarmgeproneerd,polsen
vingersontspanneninflexiestand
Uitgangshouding
arts
zitofstaat;deLhandstabiliseertonderarm,deRhandvoertde
testuit
Beschrijving(voorR)
NB!
Rpolswordtpassiefnaarmaximalepalmairflexiebewogenendeze
positiewordtgedurende60secondenaangehouden
Inplaatsvandetraditioneleactieve,dubbelzijdigeversievandetest
isgekozenvoordepassieveversiewaardoordedifferentiatiemet
hetthoracicoutletsyndroommogelijkblijft
Positiefals pijnofparesthesieindeduim,wijsvinger,en/ofanderevingers
wordtaangegeven(noteerdetijdwaarnadetestpositiefis)
Referentie Starkey&Ryan1996
17bijlagen
figuur 2 teken van tinel
Soorttest toegevoegdeprovocatietestvandenervusmedianus,voorCarpaal
TunnelSyndroom
Uitgangshouding
patiënt
zit,onderarmisgesupineerd,polsrustinneutralestand
Uitgangshouding
arts
zitofstaatvoordepatiënt;deRhandstabiliseertdehand;
detestwordtuitgevoerdmetdeLhand
Beschrijving(voorL) 4-6maalwordteenrustigepercussiemetdetopvanwijs-en
middelvinger(ofmetbotteuiteindevaneenreflexhamer)gegeven
ophetvolairedeelvanhetcarpaleligament
Positiefals paresthesieofhyperesthesiewordtaangegevendistaalvan
depols
Referentie Loudon,Bell,&Johnston1998;Alfonso&Dzwierzynski1998;
delPinoetal.1997
18 richtlijn Klachten aan arm, schouder of nek
figuur 3 katz klachtendiagram carpaal tunnel syndroom
A Klassiek patroon
Symptomenintenminstetweevande
vingers1,�of3.
Hetklassiekepatroonomvatsympto-
menindevierdeenvijfdevinger,pijn
indepols,enuitstralingvandepijn
naarproximaalvanuitpols.
Hetomvatgeensymptomeninde
palmaireofdorsalezijdevandehand.
B Waarschijnlijk patroon
Hetzelfdeklachtenensymptomen
patroonalsbijhetklassiekepatroon,
maarpalmairesymptomenzijn
hierbijweltoegestaanalszetenminste
beperktzijntotdelunairezijde.
Bijhetwaarschijnlijkpatroonisslechts
1vingervandevingers1,�of3
aangedaan.
C Onwaarschijnlijk patroon
Geensymptomenindevingers1,�of3.
pijn
tinteling
stijfheid
gevoelsstoornis
19bijlagen
figuur 4 test van finkelstein r/l
Soorttest toegevoegdepassieverektest,voorm.Quervain
Uitgangshouding
patiënt
zit,onderarmrust(opdetafel)ingeproneerdepositie,polswordt
ongeveerin�0gradendorsaalflexiegehouden,eenvuistwordt
gemaaktwaarbijdeduimdoordevingerswordtomvat
Uitgangshouding zitofstaat
Beschrijving
(voorR)
Lhandstabiliseerthetdistaledeelvandeonderarmvanafdeulnaire
zijde,deRhandomvatdevuistvanafderadialezijde;passiefwordt
devuistrustigrichtingulnairabductiebewogen
Positiefals pijnterhoogtevanheteersteextensorcompartiment
(m.APLenm.EPB)
Referentie Loudon,Bell,&Johnston1998;Hoppenfeld1976
�0 richtlijn Klachten aan arm, schouder of nek
figuur 5 weerstandtest extensie pols r/l
Soorttest isometrischeweerstandstestextensorenpols,voorextensortendinitis
vandeonderarm/pols
Uitgangshouding
patiënt
zit;elleboogisongeveer30gradengebogen,onderarmrustopde
tafelingeproneerdestand;polswordtindorsaalflexiegehouden
Uitgangshouding
arts
zitofstaat
Beschrijving
(voorL)
Opdracht
Lhandstabiliseertbovenarm;Rhandwordttegendedorsalezijde
vandehandgeplaatstenkrachtwordtopgebouwdinderichtingvan
palmairflexie
“houdtuwpolsindezepositietegenmijnkrachtin”
Positiefals pijngevoeldwordtindedorsalepols/onderarmregio
Referentie Starkey&Ryan1996
�1bijlagen
figuur 6 weerstandtest flexie pols r/l
Soorttest isometrischeweerstandstestflexorenpols,voorflexortendinitisvan
onderarm/pols
Uitgangshouding
patiënt
zit;elleboogisongeveer30gradengebogen,onderarmrustopde
tafelingesupineerdestand;polswordtinpalmairflexiegehouden
Uitgangshouding
arts
zitofstaat
Beschrijving
(voorL)
Opdracht
Lhandstabiliseertbovenarm;Rhandwordttegendepalmairezijde
vandehandgeplaatstenkrachtwordtopgebouwdinderichting
vandorsaalflexie
“houdtuwpolsindezepositietegenmijnkrachtin”
Positiefals pijngevoeldwordtindeventralepols/onderarmregio
Referentie Starkey&Ryan1996
�� richtlijn Klachten aan arm, schouder of nek
figuur 7 painful arc test (abductie/elevatie) r+l
Soorttest actieveschoudergordeltest,voorrotatorcuffsyndroom
Uitgangshouding
patiënt
staat,metdearmenhangendlangsderompendeduimennaar
ventraal
Uitgangshouding
arts
staatvoordepatiënt
Beschrijving
vanopdracht
“beweeguwarmenzijwaartsgestrektomhoogtotaan
schouderhoogte,draaidepalmenvandehandendanrichtinghet
plafond,enbeweegdearmenverdergestrektnaarboventotdatde
handenelkaarbovenhethoofdraken”
Positiefals pijngevoeldwordtgedurendeeendeelvandebewegingendaarna
weerverdwijnt(ergenstussende60en1�0graden
abductie/elevatie)
Referentie Hoppenfeld1976
�3bijlagen
figuur 8 spurlingtest
�4 richtlijn Klachten aan arm, schouder of nek
c3
c4
c3
c4
c5 c5
c6
c6
c7
c8c7c8
T2
T1
T2
T1
figuur 9 verloop van dermatomen
ventraal dorsaal
�5bijlagen
bijlage 3
handelen bij klachten aan arm, schouder of nek
diagnose en behandeling
andere klachten
Pijn, tintelingen, gevoelsstoornissen, of objectief krachtsverlies
zwelling hand, arm
alleen lokale pijnschouder, elleboog
alleen lokale klachtenarm, nek
positieve bevindingen LO
positieve bevindingen LO
positieve bevindingen LO
negatieve bevindingen LO
algemeen/neurologischeziekte
CTS
CRP
tenosynovitis/peritendinitis
schouderpijn
epicondylitis
aspecifieke armpijn
aspecifieke nekpijn manuele therapie
activerende therapie
pijnstillersinjecties
injecties
injecties
verdere diagnostiek
operatie
verdere diagnostiek
overweeg:
bepalen belasting
criteria NCvB
norm overschrijding aanpassingen en persoonlijk advies
beroepsziekte melden
WPO
overweeg:
hoge belasting:houding, beweging,kracht
hoge belasting:stressoren in het werk
persoonsgebondenrisico’s
WPO, overleg
therapeutischadvies psycholoog
aanpassingen enpersoonlijk advies
evaluatie
andere diagnoses
overweeg:
na 3 weken nogklachten en verzuim
na 3 maanden nogklachten en verzuim
multidisciplinairebehandeling
�6 richtlijn Klachten aan arm, schouder of nek
bijlage 4
begrippenlijst
Crepitaties knetterendgeluiddooronderlingewrijvingvanruweoppervlakken.
Carpaal tunnel syndroom bijmetnamenachtelijkepijnen/oftintelingeninpols,handofonderarm,
eenklassiekofmogelijkklachtendiagrameneenpositieftekenvanPhalen
en/ofTinel.
Cervicaal radiculair syndroom
(cervicalehernia)bijpijnklachtenindenekgevolgddoor
verschijnselenvandoofheid,prikkelingenofkrachtsverliesindearm
overeenkomendmethetverzorgingsgebiedvaneencervicalewortel.
Epicondylitis lateralis aandoeningvandeorigovandepols-envingersextensorendiegepaard
gaatmetdrukpijnopdelateraleepicondylusenpijnbijdorsaleflexievan
depolstegenweerstandin.
Epicondylitis medialis aandoeningvandeorigovandepols-envingersextensorendiegepaard
gaatmetdrukpijnopdemedialeepicondylusenpijnbijpalmaireflexie
vandepolstegenweerstandin.
Focale dystonie bijkrampbijfijn-motorischehandelingen(schrijvers-ofmusicuskramp)en
uitsluitingvanandereneurologischeaandoeningen.
Hand-arm vibratiesyndroom
bijRaynaud’sfenomeenofsensibelestoornissenofosteartroseaande
bovensteextremiteitenvoldoendeblootstellingaanhand-armtrillingenen
afwezigheidvanandereverklaringenvoordeklachten.
Schouderklachten gevolgvansystemischeofeldersgelokaliseerdeaandoeningenmetpijnin
deschouderbijactieveofpassieveabductieofexorotatie.
Tenosynovitis bijpijnenlokalezwellingopdeonderarmenbeperkingeninéénofmeer
vingers(pijnlijkeweerstandstestofpositieveproefvanFinkelstein).Zieook
Tendinitis.
Tendinitis bijpijnenlokalezwellingopdeonderarmenbeperkingenineenofmeer
vingers(pijnlijkeweerstandstestofpositieveproefvanFinkelstein).
ZieookTenosynovitis.
�7bijlagen
Tijd-contingente werkhervatting
naeenperiodevanverzuimopnieuwbeginnenmetwerken,volgenseen
tijdgebondenwerkhervattingsplanmetopklimmendeactiviteiten.
�8 richtlijn Klachten aan arm, schouder of nek
Top Related