richtlijn - RSI-vereniging

richtlijn

Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met

klachten aan arm,schouder of nek

� richtlijn Klachten aan arm, schouder of nek

Colofon

©NVAB�003

Uitgave

NVAB

Kwaliteitsbureau NVAB

Postbus�113

3500GCUtrecht

t 030�845750

e [email protected]

w www.nvab-online.nl

Auteurs

J.H.A.M.Verbeek,bedrijfsarts

C.W.Broekkamp,bedrijfsarts

L.C.vanCuilenburg,bedrijfsarts

A.J.P.vanHeijst,bedrijfsarts

E.Kramer,bedrijfsarts

E.A.J.M.Kremer,bedrijfsarts

R.G.H.M.Rutten,bedrijfsarts

J.J.Tellekamp,bedrijfsarts

A.C.L.P.J.Verhoeven,bedrijfsarts

Coördinatie en eindredactie

C.D.deBuisonjé,stafmedewerker

J.H.A.M.Verbeek,bedrijfsarts

Datum autorisatie door NVAB

mei�003

Ontwerp en opmaak

CO3(T.vanLieshout)

Coverfoto

CO3

Druk

DrukkerijKwak&VanDaalen&Ronday

ISBN-90-767�1-06-8

3

inhoudsopgavevoorwoordinleiding

1 probleemoriëntatie en diagnose

1.1 Anamnese

1.� Lichamelijkonderzoek

1.3 Diagnose

2 interventie

�.1 Behandeling

�.� Werkfactoren

�.3 Persoonsgebondenfactoren

�.4 Werkhervattingsadvies

3 evaluatie

bijlagen

1 Checklist:beoordelingfysiekebelastingindespreekkamer

� Checklist:lichamelijkonderzoekbijKASN

Figuur1TestvanPhalenR/L

Figuur�TekenvanTinel

Figuur3KatzKlachtendiagramCarpaalTunnelSyndroom

Figuur4TestvanFinkelsteinR/L

Figuur5WeerstandtestextensiepolsR/L

Figuur6WeerstandtestflexiepolsR/L

Figuur7PainfulArctest(abductie/elevatie)R+L

Figuur8Spurlingtest

Figuur9Verloopvandermatomen

3 Schema:handelenbijklachtenaanarm,schouderofnek

4 Begrippenlijst

5

6

7

7

7

8

9

9

9

10

10

11

12

12

13

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

inhoudsopgave

4 richtlijn Klachten aan arm, schouder of nek

5

voorwoord Kwaliteitvanzorgisookonzezorg.Dezorgvandebedrijfsartsenoverdekwaliteitvan

bedrijfsgezondheidszorgdieaanwerknemerswordtgeboden.Zorgmetalsdoelbijtedragen

aanherstelvandeaandoeningenaanherstelvanhetevenwichttussenbelastingen

belastbaarheid.Onzekwaliteitvanzorgmoeteffectiefzijnentoetsbaarendaaromgebaseerd

zijnopwetenschapenervaring.Evidencebased,iniedergevalvanuitdekennisdieonsopdit

momentterbeschikkingstaat.Kennisdieweuitonderzoekvergaren,maarookkennisdiewe

uitdepraktijkvanalledagopdoen.

Bijzonderaandezerichtlijnis,datwetenschapenpraktijkalbijhetmakenvanderichtlijn

samenzijngebracht.Derichtlijnzelfisdaarmeeeenhandzaamenhandigleesbaaren

toepasbaardocumentgeworden.Meteenvolledigeverantwoordingindeachtergrondstudie

enindebijlagenvelepraktischetipseninformatieomopterugtekunnenvallen.

Dezerichtlijnvoorhethandelenvandebedrijfsartsbijwerknemersmetklachtenaanarm,

schouderofnek,isopnieuweenechteNVABrichtlijn:doorenvoorbedrijfsartsen.Overeen

zeerrelevantonderwerp.Zoalsallepraktiserendebedrijfsartsenweten,komenklachtenaan

arm,schouderofnek,ergveelvoorenleidendezenietzeldentotlangdurigeuitval.

Enveroorzakenzoveelleed.Leedvoordewerknemer,voordecollega’senvoorhetbedrijf

ofdebranche.

Bedrijfsartsenkunnen,doorgoedezorgtegeven,eengrotebijdrageleverenaanhet

verminderenvanditleed.Doorgoedlichamelijkonderzoektedoeneneenjuistediagnose

testellen,doorbegrijpelijkevoorlichtingtegeven,dooradequateinterventiesteadviseren.

Enookdooroptijdteoverleggenmetdehuisartsofteverwijzennaardecollega’sinde

tweedelijn,alshersteluitblijftoflangerduurtdanverwachtmochtworden.

Dezerichtlijnbiedtueengoedeonderbouwingvanuwhandelen.Eengidsalshulpbijhet

ontwarrenvanvaakcomplexe(ziekte)beelden.Eendocumentdatukuntlatenzien,enmet

behulpwaarvanukuntuitleggenwaaropuwhandelengebaseerdis.Eenrichtlijnwaarmee

ukuntaantonendatuwhandelingendoorgedegenonderzoekisonderbouwd.

Bijiedervanuligtdesleutelvoorhetgebruikvandezerichtlijn.Wiezijnofhaarvakserieus

neemt,gaatonverwijlddezerichtlijngebruiken.Ofunubinneneenarbodienstwerktofop

eenanderewerkplek.Ikroepuallenopomdeimplementatievandezerichtlijninuw

dagelijksepraktijk,actiefterhandtenemen.Erzalzekernascholingwordenopgezetwaaru

aankuntdeelnemen.Maarookmiddelsintercollegialetoetsingofinuwvakinhoudelijk

overlegkuntuzelfhetgebruikendetoepasbaarheidvandezerichtlijnaandeordestellen.

Ikwensudaarbijveelinspiratieenveelpleziertoe.Ineenuitgesprokenwaardevolen

schitterendvak.

Namens het NVAB bestuur, Mariëlle A-Tjak, voorzitter

voorwoord


inleiding Het doel van deze richtlijn is om de bedrijfsarts te ondersteunen bij de begeleiding van

werknemers met klachten aan arm, schouder of nek, waardoor onnodig verzuim of arbeids-

ongeschiktheid voorkomen wordt en de arbeidsparticipatie zoveel mogelijk in stand blijft.

De hier beschreven aanpak wordt verder uitgewerkt en toegelicht in de bij deze richtlijn

behorende achtergrondstudie. U vindt het achtergronddocument op www.nvab-online.nl.

7hoofdstuk 1 probleemoriëtatie en diagnose

1 probleemoriëntatie en diagnose1

1.1 anamnese

Vraag bij een werknemer met klachten aan arm, schouder of nek naar

- deaardvandeklachten:pijn,kramp,tintelingen,gevoelsstoornissen,crepitaties,

uitstralingvandepijn,stijfheid,onhandigheid,coördinatieverlies,krachtsverlies,

huidverkleuringen,temperatuurverschillen

- deaanwezigheidvanandereklachtenofeldersgelokaliseerdeklachten

- blootstellingaanhand-armtrillingen

- blootstellingaanvoorarm,schouderofnekbelastendewerkomstandighedenzoalsde

combinatievannietneutralehoudingen,repeterendebewegingen,enuitteoefenen

kracht maak een onderscheid in blootstelling met een hoog en een laag risico op grond van

de intensiteit en de duur van de blootstelling op grond van het schema:

Beoordeling fysieke belasting in de spreekkamer (bijlage 1)

- irreëlecognitiesoverdeklachtenzoalsangstomtebewegen,perfectionismeof

catastrofalegedachten

- stressorenophetwerkzoalswerkdruk,gebrekaanautonomieensocialeondersteuning.

1.2 lichamelijk onderzoek

Overweeg

• bij aanwezigheid van andere of elders gelokaliseerde klachten

- eensystemischeofmeercentraleneurologischeaandoening > voer algemeen

lichamelijk onderzoek uit en/of verwijs door voor verder onderzoek

• bij aanwezigheid van tintelingen, kramp of gevoelsstoornissen

- carpaaltunnelsyndroomofcervicalehernia > voer een gericht neurologisch

onderzoek uit

• bij de aanwezigheid van een zwelling op de onderarm

- tenosynovitisoftendinitis> voer een lokaal lichamelijk onderzoek uit.

(ziebijlage�)


1.3 diagnose

Benoem als

• aspecifieke klachten in hand, onderarm, bovenarm, schouder of nek bijdeafwezigheidvan

symptomenofbevindingenvaneenspecifiekeaandoening

• carpaal tunnel syndroom bijmetnamenachtelijkepijnen/oftintelingeninpols,hand

ofonderarm,eenklassiekofmogelijkklachtendiagrameneenpositieftekenvanPhalen

en/ofTinel

• hand-armvibratiesyndroom bijRaynaud’sfenomeenofsensibelestoornissen

ofosteo-artroseaandebovensteextremiteitenvoldoendeblootstellingaan

hand-armtrillingen

• tenosynovitisoftendinitisbijpijnenlokalezwellingopdeonderarmenbeperkingenin

eenofmeervingers

• epicondylitis lateralis of medialis bijdrukpijnopdelateraleofmedialeepicondylusenpijn

bijrespectievelijkdorsaleofpalmaireflexievandepolstegenweerstandin

• schouderklachten bijpijnindeschouderbijactieveofpassieveabductieofexorotatie

• cervicale radiculopathie bijpijnuitstralendvanuitdenekendoofheid,prikkelingen

ofkrachtsverliesindearmminofmeerinhetgebiedvaneenverzorgendewortel

• eenanderespecifiekeaandoeningbijdeaanwezigheidvankenmerkendesymptomen

enbevindingen.

Benoem als

- beroepsziekteofwerkgerelateerdeaandoeningalsdeaandoeningendeblootstelling

voldoenaandecriteriavanhetNederlandsCentrumvoorBeroepsziekten.

9hoofdstuk 2 interventie

2 interventie

2.1 behandeling

Adviseer wat betreft omgang met de klachten

- teblijvenfunctioneren,maartakenwaarbijheftigepijnklachtenoptredentijdelijkniet

uittevoeren(D)*.

Adviseer wat betreft de behandeling

• bij carpaal tunnel syndroom, tendinitis, epicondylitis en schouderklachten

- overeventueleoperatieofinjecties(A1,A�).

Verwijs

• bij aspecifieke klachten

- terughoudendnaardefysiotherapeut,ookbijernstigerklachten.

Bijverwijzing> bij voorkeur naar een activerende begeleiding (B)

• bij nekklachten

- naenkelewekeneventueelnaareenmanueletherapeut(A�)

• bij andere specifieke klachten

- terughoudendnaareenfysiotherapeutomdatdeeffectiviteitnietisaangetoond(A�).

Volg bij advisering over de behandeling en bij verwijzing de leidraad voor bedrijfsartsen bij

samenwerking met huisartsen.

* Tussen haakjes staat achter de interventies de mate van bewijskracht vermeld. De letters moeten als volgt

worden geïnterpreteerd, enigszins aangepast naar Van Everdingen.157) Bedenk dat er zowel bewijs vóór als

tegen de effectiviteit van een interventie kan zijn.

- A1: sterk bewijs uit meta-analyse of systematische review van tenminste enkele onderzoeken van A2 niveau,

waarbij de resultaten van afzonderlijke studies eenduidig zijn

- A2: sterk bewijs uit een gerandomiseerde klinische trial van goede kwaliteit en omvang

- B: matig bewijs uit een gerandomiseerde klinische trial van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander

vergelijkend onderzoek of een systematische review over dergelijk onderzoek

- C: beperkt bewijs uit niet-vergelijkend onderzoek, of analogie bij andere aandoeningen

- D: mening van deskundigen of consensus in de projectgroep.

Zie bijlage 3 bij de Achtergrondstudie Tabel: Uitwerking van bewijskracht.


2.2 werkfactoren

Adviseer wat betreft de werkomstandigheden

• als uit de anamnese een hoge belasting blijkt

- eenwerkplekonderzoekomnormoverschrijdingbijtrillingenofongunstigewerkomstan

dighedenvasttestellen(D)zieChecklist:Beoordelingfysiekebelastinginde

spreekkamer(bijlage1).

Adviseer wat betreft aanpassing van werkomstandigheden

• bij normoverschrijding bij handarm trillingen

- reductievanhettrillingsniveauofveranderingvanbaanomtoenamevandeernstte

voorkomenenklachtenmogelijkteverminderen(B).

• bij ongunstige ergonomische omstandigheden

- eencombinatievanaanpassinginwerkomstandighedenenpersoonsgerichte

interventies(B)

• bij de aanwezigheid van stressoren

- aanpassingeninorganisatievanhetwerkenwerkomstandigheden(D).

2.3 persoonsgebonden factoren

Adviseer wat betreft persoonsgebonden problemen

• bij de aanwezigheid van irreële cognities

- overdegoedeprognoseenmultifactoriëleontstaanswijze > verwijs zonodig naar een

psycholoog (C).

2.4 werkhervattingsadvies

Adviseer altijd over werkhervatting en wel

• bij een sterke drang om door te werken

- tijdelijkdetakenwaarbijpijnoptreedttestaken(D)

• bij verzuim

- hetwerkopeengeleidelijketijdcontingentebasistehervatten,waarbijdeduurvande

opbouwafhangtvandeernstvandeklachtenendebelastinginhetwerk(C).

11hoofdstuk 3 evaluatie

3 evaluatie

Evalueer

- binnendriewekenofdeinterventiessuccesvolzijngeweest(C).

Herhaal

• bij twijfel over de diagnose

- hetlichamelijkonderzoekenoverlegzonodigmethuisartsvoorverwijzingnaar

neuroloog,reumatoloog,revalidatieartsoforthopeed.

Overweeg een aantal minder frequent voorkomende medische diagnoses

• bij kramp in de hand, problemen specifiek met schrijven of het spelen van een instrument

- focaledystonie

• bij uitsluitend motorische uitval van extensoren van de middelvinger

- nerveentrapmentvandeN.Radialisinderadialetunnel

• bij paresthesieën in de vierde en vijfde vinger

- nerveentrapmentvandeN.Ulnaris.

Verwijs

• bij aspecifieke pijnklachten en ontbreken van werkhervatting na drie maanden verzuim

- naareencentrumvoormultidisciplinairebehandeling(B).

(ziebijlage3)

1� richtlijn Klachten aan arm, schouder of nek

bijlage 1

checklist: beoordeling fysieke belasting in de spreekkamer

Indien één of meer van onderstaande vragen positief worden beantwoord isereenverhoogde

kansdatdeklachtenmededoorhetwerkwordenveroorzaakt.Laatdaneen werkplek-

onderzoek uitvoerenterobjectiveringvandewerkomstandigheden.

Vraag in het algemeen of

1 trillendgereedschapwordtgebruiktdathand-armtrillingenveroorzaakt

� repeterendebewegingenwordengemaakt:datwilzeggenbewegingendiemeerdan

tweekeerperminuutvoorkomengedurendelangeretijd

3 minderdan10minutenperuurpauzesmogelijkzijndiewerkhoudingen

ofbewegingenonderbreken

4 drukopdearmwordtuitgeoefendtijdenshetwerk.

Vraag bij klachten van de handofpolsof gedurende meer dan 2 uur per dag

1 depolsmeerdan30gradenvandeneutralestandafwijkt

� ergegrepenofgeknepenmoetwordenmetdehand

3 deuitteoefenenkrachtmeerdan4kgbedraagt(4pakkenmelk)

4 ercontinusprakeisvaninvoervangegevensmettoetsenbordofmuis

5 ergewerktmoetwordenbijkou.

Vraag bij klachten van deelleboogof gedurende meer dan 2 uur per dag

1 deelleboog90gradengebogenofhelemaalgestrektisgedurendemeerdan4uur

� deonderarmmeerdan40gradengedraaidis(pro/supinatie)

3 dekrachtmeerdan4kgbedraagt(4pakkenmelk).

Vraag bij klachten van de schouderof gedurende meer dan 2 uur per dag

1 dehandbovenschouderhoogteis

� dearmongesteundvanhetlichaamafis

3 dearmachterderompis

4 dearmaandeanderezijdevanderompis

5 deonderarmmeerdan30gradennaarbuitengedraaidis

Vraag bij klachten van de nekof gedurende meer dan 2 uur per dag

1 hethoofdsterkvoorovergebogenis

� aaneengeslotenzittendwerkwordtgedaan.

Aangepast op basis van:

- Sluiter JK, Rest KM, Frings-Dresen MHW. Het Saltsa rapport: Richtlijnen voor de vaststelling van de arbeidsrelatie van

Aandoeningen aan het Bewegingsapparaat in de Bovenste Extremiteit (ABBE’s). Amsterdam: AMC/Coronel Instituut

voor Arbeid, Milieu en Gezondheid, 2000, rapport nr 00-05

- Douwes et al. Maatregelen RSI bij beeldschermwerk. Elsevier bedrijfsinformatie BV, Doetinchem 2001.

13bijlagen

bijlage 2

checklist: lichamelijk onderzoek bij klachten aan arm, schouder of nek 1 Beoordeel uiterlijk en vorm op voorkomen van spieratrofie, zwellingen of

standsafwijkingen.

2 Beoordeel de aanwezigheid van beperkingen bij gelokaliseerde klachten in de

bewegingsmogelijkheden van

a vingers:flexie,extensie,spreiding

b pols:flexie,extensieenflexienaarradiairenulnair

c elleboog:flexieenextensie

d schouder:abductie,adductie,endorotatieenexorotatie

e nek:flexie,extensie,lateroflexieenrotatie.

3 Hand en pols

• bijverdenkingcarpaaltunnelsyndroom

a Testsensibiliteit van de vingers;vergelijkdewaarnemingvandepijnlijkeprikkelaande

palmairezijdevandewijsvingermetdieaandepink.Uitkomst:hypalgesieindien

verschillenwordenaangegeven.

b Voerdetest van Phalen (figuur1)uit:brengdepolsin90gradenpalmairflexie

gedurende60seconden.Uitkomstpositiefindienpijnofparesthesieënindeeerstedrie

vingerswordenaangegeven.

c Voerde test van Tinel (figuur�)uit:klopmeteenvingeropdeN.Medianusterhoogte

vandemeestdistalepolsplooiaandepalmairezijdevandepols.Uitkomst:

paresthesieëninhetdistaleN.Medianusgebied.

d Maakeenklachtendiagram volgens Katz (figuur3):brengdelokalisatievandeklachten

pervingerenperhandinkaart.Uitkomst:klassieke,waarschijnlijke,onwaarschijnlijke

diagnoseCTS.

• bij verdenking tendinitis duim abductoren en/of extensoren

a Voerde test van Finkelstein (figuur4)uit:laatdepatienteenvuistmakenwaarbijde

duimmetdevingerswordtomklemd.Brengpolsinextensieenulnaireflexie.

Uitkomst:positiefindienpijnoverdeduimextensorenwordtaangegeven.

4 Elleboog

a Drukopdemedialeoflateraleepicondylus.Uitkomstpositiefindienpijnwordt

aangegeven.

b Weerstandstest:extensievandepols.Uitkomstpositiefindienpijnwordtaangegeven

overdelateraleepicondylus.(figuur5)

c Weerstandstest:flexievandepols.Uitkomstpositiefindienpijnwordtaangegevenover

demedialeepicondylus.(figuur6)


2 5 Schouder

a Actieveabductie:laatgestrektearmzijwaartsheffentotnaasthethoofd.

Beoordeelofditbeperktis,pijnlijkofdatersprakeisvaneen‘painfularc’.(figuur7)

b Passieveabductie:omvatdearmterhoogtevandeelleboogentilgestrektearm

zijwaartstotnaasthethoofd.Beoordeelofditbeperktofpijnlijkis.

c Passieveexorotatie:omvatdeonderarmterhoogtevandepols,fixeerdeelleboogin

90gradenflexieenroteerdearmnaarbuiten.Beoordeelofditbeperktofpijnlijkis.

6 Uitstralende nekpijn

a VoerdetestvanSpurlinguit:denekwordtinlateraalflexieenextensiegebrachten

deonderzoekervoertaxialedrukuit.Uitkomstpositiefalserpijnoftintelingeninde

schouderontstaanenuitstralingnaardeelleboog.(figuur8)

b Beoordeelofdelokalisatievandepijnovereenkomtmethetverloopvande

dermatomen.(figuur9)

c Beoordeelofersprakeisvanparesthesieën.

d Beoordeelofersprakeisvankrachtsverliesinschouder,biceps,extensorenvande

pols,tricepsofintrinsiekevingerspieren.

e Wekdereflexenvandebicepsentricepsop.

Uitkomst:

Wortel Lokalisatie pijn Paresthesieën Parese Reflex

C5 Schouderen

bovenarm

Geen Schouder Biceps

C6 Radialedeel

onderarm

Duim m.biceps,

m.brachioradialis,

extensorenvandepols

Biseps

C7 Dorsaledeel

onderarm

Wijsvingeren

middelvinger

m.triceps Triceps

C8 Ulnairedeel

onderarm

Ringvingeren

pink

Intrinsiekevingerspieren Triceps

Literatuur 1, 2 ):

1. Sluiter JK, Rest KM, Frings-Dresen MH. Criteria document for evaluating the work-relatedness of

upper-extremity musculoskeletal disorders. Scand.J.Work Environ. Health 2001;27 Suppl 1:1-102.

2. Palmer K, Walker-Bone K, Linaker C, Reading I, Kellingray S, Coggon D et al. The Southampton

examination schedule for the diagnosis of musculoskeletal disorders of the upper limb.

Ann.Rheum Dis. 2000;59:5-11.

15bijlagen

figuren bij bijlage 2 checklist: lichamelijk onderzoek bij klachten aan arm,

schouder of nek

Toelichting:

- De diverse pijlen zoals gebruikt in de figuren betekenen:

krachtrichtingdoorartsgegeven

krachtgegevendoordepatiënt

actievebewegingdoorarts

actievebewegingdoorpatiënt

- Rechts (=R) / Links (=L) vergelijking

Omtebeslissenofeentestpositiefisofniet,isdevergelijkingvanderechter(=R)enlinker

(=L)vanbelangbijdemeestetesten.Hiernaastishetgebruikelijkomeentesttebeginnen

aandeniet-symptomatischezijdeindienvanéénzijdigeklachtensprakeis.

- Kracht gezet door de arts tijdens weerstandtest

Tijdensdeweerstandtestengeeftdeartskrachtindetegenovergestelderichtingvande

spierwerkingdiegetestwordt.Bijvoorbeeld:tijdensdeelleboogflexieweerstandtest,

wordtdoordeartskrachtopgebouwdinderichtingvanelleboogextensiewaardoorde

elleboogflexorvandepatientmoetaanspannen.

- Toegevoegde testen

Eentestwordttoegevoegdetestgenoemdwanneerdezenormalerwijsniettothetbasis

functie-onderzoekbehoort.

Bronvermelding:

- Figuur1,�+4-7afgeleidvanSluiterJK,RestKM,Frings-DresenMHW.HetSaltsarapport:

RichtlijnenvoordevaststellingvandearbeidsrelatievanAandoeningenaanhet

BewegingsapparaatindeBovensteExtremiteit(ABBE’s).Amsterdam:AMC/Coronel

InstituutvoorArbeid,MilieuenGezondheid,�000,rapportnr00-05:67-84.

- Figuur3afgeleidvanD’ArcyCA,McGeeS.DoesthispatienthaveCarpalTunnelSyndrome?:

JAMA�000;�80:3110-3117.

- Figuur8afgeleidvanTongHC,HaigAJ,YamakawaK.TheSpurlingtestandcervical

radiculopathySpin�00�;�7:156-9.

- Figuur9afgeleidvanEllenbergMR,HonetJC,TreanorWJ.Cervicalradiculopathy.Arch.

Phys.MedRehabil.1994;75:34�-5�.


figuur 1 test van phalen r/l

Soorttest toegevoegdecompressietestvandenervusmedianus,voorCarpaal

TunnelSyndroom

Uitgangshouding

patiënt

zit,elleboogin90gradenflexie,onderarmgeproneerd,polsen

vingersontspanneninflexiestand

Uitgangshouding

arts

zitofstaat;deLhandstabiliseertonderarm,deRhandvoertde

testuit

Beschrijving(voorR)

NB!

Rpolswordtpassiefnaarmaximalepalmairflexiebewogenendeze

positiewordtgedurende60secondenaangehouden

Inplaatsvandetraditioneleactieve,dubbelzijdigeversievandetest

isgekozenvoordepassieveversiewaardoordedifferentiatiemet

hetthoracicoutletsyndroommogelijkblijft

Positiefals pijnofparesthesieindeduim,wijsvinger,en/ofanderevingers

wordtaangegeven(noteerdetijdwaarnadetestpositiefis)

Referentie Starkey&Ryan1996

17bijlagen

figuur 2 teken van tinel

Soorttest toegevoegdeprovocatietestvandenervusmedianus,voorCarpaal

TunnelSyndroom

Uitgangshouding

patiënt

zit,onderarmisgesupineerd,polsrustinneutralestand

Uitgangshouding

arts

zitofstaatvoordepatiënt;deRhandstabiliseertdehand;

detestwordtuitgevoerdmetdeLhand

Beschrijving(voorL) 4-6maalwordteenrustigepercussiemetdetopvanwijs-en

middelvinger(ofmetbotteuiteindevaneenreflexhamer)gegeven

ophetvolairedeelvanhetcarpaleligament

Positiefals paresthesieofhyperesthesiewordtaangegevendistaalvan

depols

Referentie Loudon,Bell,&Johnston1998;Alfonso&Dzwierzynski1998;

delPinoetal.1997


figuur 3 katz klachtendiagram carpaal tunnel syndroom

A Klassiek patroon

Symptomenintenminstetweevande

vingers1,�of3.

Hetklassiekepatroonomvatsympto-

menindevierdeenvijfdevinger,pijn

indepols,enuitstralingvandepijn

naarproximaalvanuitpols.

Hetomvatgeensymptomeninde

palmaireofdorsalezijdevandehand.

B Waarschijnlijk patroon

Hetzelfdeklachtenensymptomen

patroonalsbijhetklassiekepatroon,

maarpalmairesymptomenzijn

hierbijweltoegestaanalszetenminste

beperktzijntotdelunairezijde.

Bijhetwaarschijnlijkpatroonisslechts

1vingervandevingers1,�of3

aangedaan.

C Onwaarschijnlijk patroon

Geensymptomenindevingers1,�of3.

pijn

tinteling

stijfheid

gevoelsstoornis

19bijlagen

figuur 4 test van finkelstein r/l

Soorttest toegevoegdepassieverektest,voorm.Quervain

Uitgangshouding

patiënt

zit,onderarmrust(opdetafel)ingeproneerdepositie,polswordt

ongeveerin�0gradendorsaalflexiegehouden,eenvuistwordt

gemaaktwaarbijdeduimdoordevingerswordtomvat

Uitgangshouding zitofstaat

Beschrijving

(voorR)

Lhandstabiliseerthetdistaledeelvandeonderarmvanafdeulnaire

zijde,deRhandomvatdevuistvanafderadialezijde;passiefwordt

devuistrustigrichtingulnairabductiebewogen

Positiefals pijnterhoogtevanheteersteextensorcompartiment

(m.APLenm.EPB)

Referentie Loudon,Bell,&Johnston1998;Hoppenfeld1976

�0 richtlijn Klachten aan arm, schouder of nek

figuur 5 weerstandtest extensie pols r/l

Soorttest isometrischeweerstandstestextensorenpols,voorextensortendinitis

vandeonderarm/pols

Uitgangshouding

patiënt

zit;elleboogisongeveer30gradengebogen,onderarmrustopde

tafelingeproneerdestand;polswordtindorsaalflexiegehouden

Uitgangshouding

arts

zitofstaat

Beschrijving

(voorL)

Opdracht

Lhandstabiliseertbovenarm;Rhandwordttegendedorsalezijde

vandehandgeplaatstenkrachtwordtopgebouwdinderichtingvan

palmairflexie

“houdtuwpolsindezepositietegenmijnkrachtin”

Positiefals pijngevoeldwordtindedorsalepols/onderarmregio


�1bijlagen

figuur 6 weerstandtest flexie pols r/l

Soorttest isometrischeweerstandstestflexorenpols,voorflexortendinitisvan

onderarm/pols

Uitgangshouding

patiënt

zit;elleboogisongeveer30gradengebogen,onderarmrustopde

tafelingesupineerdestand;polswordtinpalmairflexiegehouden

Uitgangshouding

arts

zitofstaat

Beschrijving

(voorL)

Opdracht

Lhandstabiliseertbovenarm;Rhandwordttegendepalmairezijde

vandehandgeplaatstenkrachtwordtopgebouwdinderichting

vandorsaalflexie

“houdtuwpolsindezepositietegenmijnkrachtin”

Positiefals pijngevoeldwordtindeventralepols/onderarmregio


�� richtlijn Klachten aan arm, schouder of nek

figuur 7 painful arc test (abductie/elevatie) r+l

Soorttest actieveschoudergordeltest,voorrotatorcuffsyndroom

Uitgangshouding

patiënt

staat,metdearmenhangendlangsderompendeduimennaar

ventraal

Uitgangshouding

arts

staatvoordepatiënt

Beschrijving

vanopdracht

“beweeguwarmenzijwaartsgestrektomhoogtotaan

schouderhoogte,draaidepalmenvandehandendanrichtinghet

plafond,enbeweegdearmenverdergestrektnaarboventotdatde

handenelkaarbovenhethoofdraken”

Positiefals pijngevoeldwordtgedurendeeendeelvandebewegingendaarna

weerverdwijnt(ergenstussende60en1�0graden

abductie/elevatie)

Referentie Hoppenfeld1976

�3bijlagen

figuur 8 spurlingtest


c3

c4

c3

c4

c5 c5

c6

c6

c7

c8c7c8

T2

T1

T2

T1

figuur 9 verloop van dermatomen

ventraal dorsaal

�5bijlagen

bijlage 3

handelen bij klachten aan arm, schouder of nek

diagnose en behandeling

andere klachten

Pijn, tintelingen, gevoelsstoornissen, of objectief krachtsverlies

zwelling hand, arm

alleen lokale pijnschouder, elleboog

alleen lokale klachtenarm, nek

positieve bevindingen LO



negatieve bevindingen LO

algemeen/neurologischeziekte

CTS

CRP

tenosynovitis/peritendinitis

schouderpijn

epicondylitis

aspecifieke armpijn

aspecifieke nekpijn manuele therapie

activerende therapie

pijnstillersinjecties

injecties

injecties

verdere diagnostiek

operatie

verdere diagnostiek

overweeg:

bepalen belasting

criteria NCvB

norm overschrijding aanpassingen en persoonlijk advies

beroepsziekte melden

WPO

overweeg:

hoge belasting:houding, beweging,kracht

hoge belasting:stressoren in het werk

persoonsgebondenrisico’s

WPO, overleg

therapeutischadvies psycholoog

aanpassingen enpersoonlijk advies

evaluatie

andere diagnoses

overweeg:

na 3 weken nogklachten en verzuim

na 3 maanden nogklachten en verzuim

multidisciplinairebehandeling


bijlage 4

begrippenlijst

Crepitaties knetterendgeluiddooronderlingewrijvingvanruweoppervlakken.

Carpaal tunnel syndroom bijmetnamenachtelijkepijnen/oftintelingeninpols,handofonderarm,

eenklassiekofmogelijkklachtendiagrameneenpositieftekenvanPhalen

en/ofTinel.

Cervicaal radiculair syndroom

(cervicalehernia)bijpijnklachtenindenekgevolgddoor

verschijnselenvandoofheid,prikkelingenofkrachtsverliesindearm

overeenkomendmethetverzorgingsgebiedvaneencervicalewortel.

Epicondylitis lateralis aandoeningvandeorigovandepols-envingersextensorendiegepaard

gaatmetdrukpijnopdelateraleepicondylusenpijnbijdorsaleflexievan

depolstegenweerstandin.

Epicondylitis medialis aandoeningvandeorigovandepols-envingersextensorendiegepaard

gaatmetdrukpijnopdemedialeepicondylusenpijnbijpalmaireflexie

vandepolstegenweerstandin.

Focale dystonie bijkrampbijfijn-motorischehandelingen(schrijvers-ofmusicuskramp)en

uitsluitingvanandereneurologischeaandoeningen.

Hand-arm vibratiesyndroom

bijRaynaud’sfenomeenofsensibelestoornissenofosteartroseaande

bovensteextremiteitenvoldoendeblootstellingaanhand-armtrillingenen

afwezigheidvanandereverklaringenvoordeklachten.

Schouderklachten gevolgvansystemischeofeldersgelokaliseerdeaandoeningenmetpijnin

deschouderbijactieveofpassieveabductieofexorotatie.

Tenosynovitis bijpijnenlokalezwellingopdeonderarmenbeperkingeninéénofmeer

vingers(pijnlijkeweerstandstestofpositieveproefvanFinkelstein).Zieook

Tendinitis.

Tendinitis bijpijnenlokalezwellingopdeonderarmenbeperkingenineenofmeer

vingers(pijnlijkeweerstandstestofpositieveproefvanFinkelstein).

ZieookTenosynovitis.

�7bijlagen

Tijd-contingente werkhervatting

naeenperiodevanverzuimopnieuwbeginnenmetwerken,volgenseen

tijdgebondenwerkhervattingsplanmetopklimmendeactiviteiten.

richtlijn - RSI-vereniging

Documents

Transcript of richtlijn - RSI-vereniging