“Richtlijn Fysieke Inperking ”, onvoldoende zijn geïmplementeerd in de Kinder- en Jeugdpsychiatrie. In 2009 bleek dat Nederland koploper van Europa is in separeren. Vanuit de politiek, het maatschappelijke debat, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, maar ook vanuit de GGZ is er sterk aange-drongen op vermindering van separaties, zowel in aantal als in duur (10% reductie per jaar). In de afgelopen jaren hebben veel GGZ-instellingen projecten opgestart om dwang en dwang terug te dringen, ook in de KJP en binnen EKJP-instellingen .

Als we kijken naar de EKJP-instellingen blijkt dat sommige instel-lingen verder zijn in het terugdringen van dwang en drang dan andere. De Jutters, De Bascule en Accare hebben hun dwang-toepassingen drastisch verminderd en lopen in die zin binnen het EKJP voorop. De ervaringen van de koplopers zijn zoveel mogelijk in dit stuk meegenomen en dat schept ook meteen verplichtingen voor diezelfde koplopers om hun kennis en erva-ringen te delen met de andere instellingen.

In de KJP is het minimaliseren van dwangmaatregelen en zo mogelijk reduceren tot nul een verplichting die we onszelf als instellingen op willen en moeten leggen. Daarom is het wense-lijk om eenduidig beleid te ontwikkelen, dat vervolgens binnen instellingen wordt geïmplementeerd. Wij hopen met deze notitie hiertoe een aanzet te geven.

Iedere instelling wil zijn dwang en drang terugbrengen, al dan niet met druk van buitenaf. Maar hoe doe je dat? Door gewoon te doen, te streven om (bijna) helemaal te stoppen met separe-ren! Bij dit streven naar (bijna) 0 ontstaat er een cultuuromslag waardoor alle dwangmaatregelen verminderen, dus niet alleen de separaties maar ook bijvoorbeeld de afzonderingen, verplicht verblijf of insluiting in een individuele ruimte zonder dat de pati-ent deze kan verlaten en fixaties, zowel bij jongeren vanaf 12 jaar als bij kinderen onder de 12 jaar .

Dit is de ervaring van zowel de Jutters als Accare. Beide instellin-gen hebben de keuze gemaakt de separaties terug te brengen tot (bijna) 0. Deze keuze ging voorbij aan de discussie of het mo-gelijk was om te werken zonder dwang. Het werd het startpunt van een zoektocht van de hele organisatie naar alternatieven in behandeling, waarbij dwangtoepassing overbodig is. En iedereen werd in die zoektocht betrokken, van de intakefunctionaris op de polikliniek tot aan de Raad van Bestuur.

Het terugdringen van DWANG EN DRANG

Eind 2010 hebben de bestuurders van de EKJP -instellingen een werk-groep Dwang en Drang in het leven geroepen. Deze werkgroep kreeg de volgende opdracht mee:

1) Maak een gezamenlijk beleidsdocument met algemene principes over dwang en drang in gevaarsituaties en2) Maak een implementatieplan voor KJP-instellingen om het beleid in te voeren. De werkgroep bestaat uit de volgende leden:

- Mariëtte Verhoeven (Karakter), - Arjan Theil (Curium) voorzitter tot medio 2011- Bram Hochstenbach (Karakter), - Alies Heerma (de Bascule) voorzitter vanaf medio 2011- Mini Hulscher-Weenink (Triversum) - Coby Witte (Triversum)- Esther Bakx- van Driel (Yulius), - Dorothe Ernste (de Jutters) tot het najaar van 2011 (is niet vervangen door Yulius)- Daniëlle Blom-Kleywegt (de Jutters) - Tineke de Vos (Karakter)- Arien Storm (Accare) - Alice Broersma (Accare)

Het gezamenlijke beleidsdocument, als eerste onderdeel van de opdracht, ligt nu voor u. Een eerdere versie van dit document is besproken in bestuur van het EKJP. Het bestuur heeft een aantal opmerkingen gemaakt in de brief van 16 mei jl. Deze opmerkingen zijn in deze versie verwerkt.

De laatste jaren zijn tal van initiatieven genomen om ingrijpende dwang-maatregelen, met name separaties, te vermijden. GGZ Nederland heeft ingezet op een door VWS gesubsidieerd verbeterprogramma. Dit heeft echter nog niet geleid tot een eenduidige richtlijn voor de kinder- en jeugdpsychiatrie. De landelijke initiatieven richten zich overwegend op de (volwassenen)psychiatrie in het algemeen. Zo is er bijvoorbeeld een uitge-breide “Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling” opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. In deze richtlijn is de kinder- en jeugdpsychiatrie geheel buiten beschouwing gelaten.

In de kinder- en jeugdpsychiatrie ontbreekt het aan een eenduidig geïm-plementeerd beleid met betrekking tot dwang en drang in gevaarsituaties. Het Landelijk Kenniscentrum KJP heeft geprobeerd om tot een consensus te komen over het hanteren van ernstige gevaarsituaties. Deze werk-zaamheden hebben geen concreet resultaat opgeleverd. Onder andere omdat er in de literatuur nauwelijks evidentie hierover te vinden is. Het spanningsveld tussen opvoedkundig handelen en dwangtoepassing ver-troebelt vaak de discussie rondom dwang en drang. Dit werd ook in de 3e Evaluatie van de BOPZ geconcludeerd.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft in 2006 geconstateerd dat de richtlijnen “De Wet BOPZ en pedagogische maatregelen in de KJP ” en

Visie op terugdringing van dwang en drang: Dromen, Durven, Doen!

3

Inleiding1

1 april 2013definitief

Aanleiding en achtergrond2

1 De EKJP-instellingen (voorheen K7) zijn Accare, De Bascule, Curium, De Jutters, Karakter, Triversum en Yulius 2 Deze richtlijn is ontwikkeld door het Trimbosinstituut en GGZ Nederland 3 Deze richtlijn is ontwikkeld door GGZ Nederland 4 Zie voor de resultaten verschillende verschenen rapporten: 1) rapport Inspectie voor de Gezondheids-zorg: “Terugdringing separeren stagneert, normen vereist rondom insluiting psychiatrische patiënten”, uitkomsten inspectieonderzoek naar de preventie van separeren 2008-2011 (december 2011). 2) rapport VUmc Amsterdam: “Best Practices rondom dwangreductie in de Geestelijke Gezondheidszorg, een inventariserend onderzoek naar best practices bij de reductie van dwang (december 2011).

1

2

3

4

5

visie document

Ervaringen van kinderen en jongeren met dwangtoepassing

Kinderen en jongeren op wie zelf geen dwang werd toegepast vinden het niet leuk om mee te maken bij anderen. Ze vinden het eng. In hun beleving gebeurt het vaak onverwacht (hoewel er al wel sprake is van een niet prettige sfeer) en ze blijven zitten met vragen, onzeker-heden en fantasieën.

Een klem is pijnlijk. Kinderen en jonge-ren schrikken ervan als het bij anderen wordt toegepast. Kinderen en jongeren vinden dat je het niet bij kinderen mag gebruiken.

Het omlaag duwen van het hoofd bij het vastpakken door meerdere groeps-leiders wordt als vernederend ervaren.

Separatie heeft enorme impact op mensen en op jongeren in het bijzon-der. Ex-patiënten geven aan dat ze zich erg verlaten en angstig hebben gevoeld in de separeerruimte en hebben hier lange tijd daarna nog nachtmerries van.

Bron: ervaringen van jongeren van Accare. Ze zijn in 2007 geïnterviewd over dwangtoe-passing in het kader van het project Dwang en Drang.

De visie op dwang en drang en vrijheidsbeperking vloeit voort uit de visie op behandelen. Wanneer de behandeling stagneert, wanneer er sprake is van een crisissituatie, wanneer een kind of jongere niet meer mee wil werken aan zijn behandeling en er een gevaarlijke situatie uit ontstaat, dan kunnen dwangtoepassingen in beeld komen. Deze worden altijd ingezet met als doel weer een dusdanige situatie te creëren dat samenwerken en behandelen in vrijwilligheid mogelijk zijn. Dwangtoepassingen zijn dus onlosmakelijk verbonden met behandelen. Reductie van het aantal dwangtoepassingen vraagt daarmee om een andere visie op behandelen, andere accenten in behandelen.

De behandeling wordt op basis van samenwerking uitgevoerd waarbij de hulpvraag van de kinderen, jongeren en hun ouders centraal staat. Samen met een kind of jongere en ouders wordt gewerkt aan behandeldoelen en een perspectief. Dit uitgangspunt geldt ongeacht de juridische status van de behandeling: vrijwillig of gedwongen en ongeacht de leeftijd.Samenwerking is belangrijk in het motiveren van een kind of jongere om het behandeldoel te behalen. Het centraal zetten van de cliënt en echt aan te sluiten bij zijn hulpvraag (en dat vergt creativiteit) zal de samenwerking en dus de motivatie ten goede komen en dwang en drang terugdringen. Daarbij moet zoveel mogelijk gedacht worden in mogelijkheden in plaats van onmogelijkheden. Behandeling is dan een doorlopend geheel, waarbij klinische behandeling steeds onderdeel is van een ambulant traject. Het terugbrengen van dwangtoepassingen of het doorbreken van een situatie bij een jeugdige waarin sprake is van een escalatie van het aantal

Visie op behandelen4dwangtoepassingen zal bij deze visie op zorg en behandelen dan ook bereikt worden door steeds weer terug te grijpen op essentiële pijlers van behandelen. Deze pijlers bestaan uit:

• goede aansluiting bij de hulpvraag van een kind of jongere en zijn ouders/systeem, met door henzelf geformuleerde, overzichtelijke en haalbare doelen, vastgelegd in het behandelplan. De behandeling wordt ingericht naar deze doelen, waarbij creatief en flexibel gezocht wordt naar de mogelijkheden die passen bij de wensen en doelen van het kind/de jongere.• het systematisch in kaart brengen van de problemen van het kind/ de jongere, en van het probleemgedrag en de mate waarin ouders in staat zijn om hen daarin te ondersteunen (bijvoorbeeld door het maken van een functieanalyse/signaleringsplan).• het voortdurend aanwezig zijn van een perspectief voor het kind/ de jongere en zijn ouders/systeem. Het creëren van een duidelijk perspectief is voor de eerder genoemde samenwerking van essentieel belang. Immers, als het kind/de jongere weet waarvoor het allemaal dient, dan zal hij zich eerder inzetten voor het doel.

Goed ingaan op de vraag van het individuele kind/jongere vraagt een behandeling gericht op de persoon in een behandelcontext met kennis en vaardigheden (gespreksvaardigheden en attitude) gericht op behandelen van de ernstige psychopathologie.

•

•

•

•

Achteraf gezien was het een essentiële stap in de cultuuromslag die is gemaakt. Ging het in het begin van het project nog over het terugdringen van dwang en drang, aan het einde van het project was het centraal zet-ten van de patiënt de belangrijkste pijler in de behandelvisie en nam dwang en drang nog sterker af dan in het begin van het project. Er was een andere visie ontstaan op de behan-deling van kinderen en jongeren.

Bij de Bascule heeft de implementatie van NVR (Non Violent Resistance) een belangrijke bijdrage geleverd aan het terugdringen van dwang en drang. NVR is gebaseerd op de volgende onderliggende principes: een keuze om geweld niet te accepteren, verzet tegen geweld op een geweldloze manier, het ont-wikkelen van een gevoel van eigenwaarde, voorbereiding op vergelding, en respect voor de andere partij. Met deze principes is een werkwijze ontwikkeld waarin de samenwer-king en het behoud van contact met het kind/de jongere gehandhaafd blijft, terwijl door de volwassenen toch duidelijke grenzen worden gesteld aan het agressieve gedrag. De intensieve samenwerking met en inzet van ouders en het sociale netwerk zijn hierbij van groot belang. Natuurlijk zijn deze pro-cessen niet altijd gladjes verlopen, er waren apen en beren op de weg, maar die waren te verslaan. De kennis en ervaringen die zijn opgedaan worden gedeeld worden met de andere EKJP- instellingen in het gezamenlij-ke streven op weg naar (bijna) 0.

Recent Nederlands onderzoek naar de voor-keur van de patiënt tussen dwangmedicatie en separeren geeft een leeftijdsafhankelijk beleid (62% voorkeur voor medicatie voor de leeftijdsgroep <25 jaar; 45% voor de groep <44

jaar) .

Dromen, Durven, Doen!Ervaringen van gesepareerde volwassen pa-tiënten laten de volgende elementen zien :• vlak na de separatie: boos, hulpeloos, verward, eenzaam, verlaten, straf, vernedering;• later: angst, eenzaam, verlies autonomie, veiligheid en rust is gekoppeld aan contact met de verpleging (contact, inspraak);• na ontslag: negatieve herinneringen, angst, schaamte, het ontbreken van mensen waar mee over de separatie gesproken kan worden.

Is het toepassen van dwang Evidence Based Practice?Effecten van dwangtoepassing zijn nog nauwelijks klinisch psychiatrisch onderzocht, zeker niet bij kinderen. Wetenschappelijke literatuur is dus schaars. Dit gegeven geldt voor alle vormen van dwangtoepassing. De effectiviteit van dwangmaatregelen wordtnog nauwelijks gemeten.Toch zijn er uit de literatuur toch een aantal conclusies te trekken:• er is geen valide wetenschappelijke onderbouwing dat afzonderen en separeren leidt tot minder agressie ;• een gestandaardiseerd gedragsmanagementprogramma leidt tot:

o Daling van agressie o Daling van blessures bij medewerkers o Daling aantal fixaties en separatieduur o Zonder toename van personeelskosten, medicatiegebruik en bij een gelijk aantal patiënten

• het aantal toepassingen is afhankelijk van de instelling (cultuur en houding) en de perceptie van de medewerkers .• de keuze om over te gaan tot een maatregel is inconsistent en wordt beïnvloed door opleidingsniveau, ervaring en geslacht van de medewerker .

Er zijn verschillende aanwijzingen voor posttraumatische stress gerelateerdeklachten als gevolg van separeren.

5 In deze notitie wordt gesproken over kinderen, jongeren en patiënten. Met kinderen wordt bedoeld: minderjarige kinderen onder de 12 jaar. Als het over jongeren gaat dan gaat het over minderjarige jongeren van 12 jaar of ouder. De term “patiënt” wordt gebruikt als het zowel over kinderen als jongeren gaat en als dat de gebruikelijke term is, bijvoorbeeld juridisch gezien of in het kader van wetenschappelijk onderzoek, of als die term in één van de instellingen expliciet wordt gebruikt. Dit laatste geldt ook voor de term “cliënt”. Zo spreekt Accare bijvoorbeeld over patiënten en de Jutters over cliënten. 6 Reviews 1972-2000 (1994; Fischer – 2000 Busch, Miles, Shore) 7 Reviews 1994; Fischer , 2000 Busch, Miles, Shore, 2007; Dean e.a. 8 Reviews 1972-2000 (1994; Fischer – 2000 Busch, Miles, Shore)

3 Deze richtlijn is ontwikkeld door GGZ Nederland 4 Zie voor de resultaten verschillende verschenen rapporten: 1) rapport Inspectie voor de Gezondheidszorg: “Terug-dringing separeren stagneert, normen vereist rondom insluiting psychiatrische patiënten”, uitkomsten inspectieonderzoek naar de preventie van separeren 2008-2011 (december 2011). 2) rapport VUmc Amsterdam: “Best Practices rondom dwangreductie in de Geestelijke Gezondheidszorg, een inventariserend onderzoek naar best

practices bij de reductie van dwang (december 2011). 3) GGZ Nederland: Ambitie en kernboodschap Dwang en Drang 2012 (december 2011).

6

8

7

9

10

11

Soms wordt in uitzonderlijke situaties dwang ingezet om af te wenden dat een kind of jongere gevaar voor zichzelf of anderen vormt. Bijvoor-beeld bij ernstige verwardheid, somberheid, (zelf)beschadigend of agressief gedrag. Daarnaast kan de psychiatrische problematiek het zelfbeschikkingsrecht inperken en wordt dwang toegepast om juist te bereiken dat een kind/jongere weer over zijn of haar zelfbeschikkings-recht kan beschikken. Daarbij wordt de verantwoordelijkheid overgeno-men, omdat iemand deze zelf, al dan niet tijdelijk, niet kán dragen.Dit schept wel de verplichting om de toepassing goed te evalueren, zodat een volgende keer kan worden voorkomen.Dwang en drang mogen alleen wor-den ingezet als behandelinstrument en niet als beheersinstrument. Het accent ligt steeds op het voorkomen van crisissituaties en niet op de controle daarvan. De toepassing van dwang en drang moet daarom ook steeds binnen de behandelcontext worden gezien. Welke factoren ver-oorzaken het gedrag dat uiteindelijk leidt tot de beslissing om dwang toe te passen en hoe krijgt dit een plek binnen de behandeling? In dit kader is de discussie of er sprake is van een opvoedkundige maatregel of een dwangmaatregel dan ook niet relevant. Natuurlijk heeft een behan-delaar een opvoedkundige taak en daarbij kunnen grenzen worden ge-steld, waarbij streng zijn mag, maar dit mag nooit uitmonden in dwang-toepassing. Een voorbeeld:

Wel: “En nu je mond dicht en je bord leeg eten!”

Wel: “Je moet nu naar bed, want het is al laat”

Niet: “Als je nu niet naar bed gaat, dan brengen we je”.

Immers, in de behandeling gaat het om een kind of jongere met psychi-atrische problemen in zijn hele op-voedkundige context. Er zal altijd een wisselwerking bestaan tussen het psychiatrische probleem en de op-voeding die past bij dit kind of deze jongere. Voorkomen moet worden dat de incidenten waarbij dwang en drang moet worden toegepast geïsoleerd komen te staan van de behandeling en dat het uiteindelijke behandeldoel en het perspectief uit het oog wordt verloren. “Smeed het

Wettelijk Kader voor dwangtoepassing

Kinderen en jongeren hebben, net als volwassenen, funda-mentele vrijheidsrechten, vastgelegd in wetten en verdragen, zoals het Verdrag inzake de rechten van het kind, het Europese Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) en de Nederlandse Grond-wet. Ingrijpen in iemands vrijheid is alleen mogelijk wanneer dit is vastgelegd in de wet. Zowel de Wet Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst (WGBO) als de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) stellen als hoofdregel dat zonder toestemming geen behandeling mag plaatsvinden, maar maken uitzonderingen op deze hoofdregel mogelijk wanneer er sprake is van “ter voorkoming van ernstig nadeel” (WGBO), ter afwending van gevaar voor de betrokkene zelf of anderen” of “ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties” (BOPZ).

Als het niet anders kan5ijzer als het koud is” is een houdingdie hierbij goed past. Bij de toepas-sing van dwang moet steeds in het oog worden gehouden dat de samenwerking moet worden voort-gezet en tijdens het toepassen van dwang moet steeds gezocht blijven worden op welke punten nog wel kan worden samengewerkt. Bij het gebruik van dwang en drang moet daarom, naast proportionaliteit en subsidiariteit, ook altijd doelmatigheid en effectiviteit worden afgewogen. De voor de patiënt minst ingrijpende en effectieve maatregel heeft de voorkeur.Het toepassen van dwang moet uiterst zorgvuldig gebeuren. Door dwang toe te passen wordt immers de autonomie van het kind c.q. de jongere ernstig aangetast en ontneem je hem of haar elke eigen regie of verantwoordelijkheid. Het maakt daarbij niet uit hoe oud hij of zij is. Dwang wordt door patiënten als belastend ervaren.

Communicatie is essentieel.

Het toepassen van dwang moet zo mogelijk vooraf met kinderen/jongeren en ouders goed worden doorgesproken. Ook tijdens en na de dwangtoepassing moet de mede-werker in contact zijn met het kind/de jongere. Dit is belangrijk, omdat er steeds gezocht moet blijven worden naar samenwerking, ook tijdens dwangtoepassing. Evaluatie van het ingrijpen met het kind/de jongere en eventueel met zijn of haar ouders is noodzakelijk, dat hoeft niet direct maar wel zo snel als mogelijk. Daarbij gaat het expliciet om de vraag of het ingrijpen past in de zorg voor de cliënt. Was het ingrijpen op tijd? Of te vroeg of te laat? Was het niet te drastisch of juist te zachtzinnig? Had de interventie niet kunnen worden voorkomen door een andere minder ingrijpende maatregel te treffen? Hoe kan men van de ervaringen leren en ze een plek geven in de behandeling? En ook reflecteren op het eigen handelen en dat ter discussie stellen. Het evalueren heeft niet alleen een functie om in de toe-komst beter te handelen maar is er ook op gericht om de relatie, die door het ingrijpen onder druk is komen te staan weer opnieuw op te bouwen en respect te herstellen.

De gemaakte keuzes:

• De cliënt centraal stellen betekent een andere attitude en bejegening, niet op beheersing en afleren gericht maar op samenwerking en onderhandeling, niet aanbodgericht maar vraaggestuurd, altijd in overleg met systeem en verwijzers.• Keuze voor een methodiek als houvast om vanuit te gaan.• Extra voorzieningen maar ook een make-over van de afdeling in de zin van een afdeling die zo ingericht is, mooi gemaakt, dat je bijna niet anders kan dan anders werken.• Goede registratie

Succesfactoren6Middelen die succesvol bleken binnen de EKJP-instellingen om dwang en drang terug te dringen.De EKJP-instellingen kunnen hier hun voordeel mee doen in hun streven naar (bijna) 0 en gebruik maken van die succesfactoren die passen bij hun eigen instelling.

Procesmatig• het besluit nemen om te stoppen.• het maken van een plan zonder beperkingen• het maken van een eigen gezamenlijke visie• tijd om na te denken, te reflecteren en te discussiëren• investering (in tijd, in mensen, in gebouwen, in registratiemiddelen)• doorontwikkeling naar ambulant werken, crisisinterventies thuis

Behandelbeleid1) Overzichtelijke en haalbare doelen stellen die aansluiten op de hulpvraag• in kaart brengen van de problemen van een kind of jongere• vastlegging doelen in het behandelplan

2) Goede afspraken: het maken van goede afspraken over wat er zal worden gedaan in geval van een crisis. Het werken met signaleringsplannen waarin de volgende zaken worden vastgelegd:• de specifieke signalen die een mogelijke crisis aankondigen• de verschijningsvorm van de crisis• de wijze waarop escalatie kan worden voorkomen (met name ook door de cliënt zelf)• interventies die mogelijk zijn om een reeds ontstane crisis te doen afnemen• interventies die gewenst zijn als alle bovenstaande stappen niet werken• de wijze waarop en de mate waarin ouders betrokken en/of ingezet kunnen worden bij de zorg tijdens een crisis;• de wijze waarop er met ouders en kind/jongere gecommuniceerd wordt tijdens de crisis

De ervaringen:De pilot teams zijn ‘gewoon maar’ aan de slag gegaan en hebben ervaringsgewijs chillroom en comfortroom ingezet. Iedereen was er van door-drongen dat het streven naar 0 het uitgangspunt in het werken was. Dit gaf nieuwe inzichten, verrassingen, maar ook onveiligheid in het team, op de groep: ........ HOE VER GAAN WE?Ruimte bieden om dit te bespreken en vertrouwen hebben in de mogelijkheden helpen.(de Jutters)

Patiënten kregen meer perspectief, meer bed-den kwamen beschikbaar. De structuurverande-ringen hadden behalve minder separaties nog andere positieve effecten. De nieuwe aanpak

zorgde ervoor dat de jongeren en het gezin waaruit zij kwamen meer toekomstperspectief kregen.

In plaats van een uitzichtloze situatie werd de opname eerder een onderbreking van een overwegend ambulante behandeling. Was de gemiddelde opnameduur voorheen twee jaar, na enige tijd nam die flink af.Ambulante behandeling werd het uitgangspunt. Dat betekende een structurele verandering in de behandelorganisatie. Met minder en korter klinisch werken kwamen meer bedden beschik-baar die men nu, als het nodig is snel kan inzet-ten voor korte crisisopnames. Daarmee wordt voorkomen dat, door lange wachttijden, totaal ontwrichte thuissituaties ontstaan.(Over Accare in Rapport IGZ, zie voetnoot 4.1)

Het voert voor deze notitie te ver om het wettelijk kader met alle voorwaarden en eisen compleet uit te werken. Dit stuk gaat immers niet over de toepassing van dwang en drang en de legitimatie daarvan, maar over het terugdringen daarvan.

9 Reviews 1972-2000 (1994; Fischer – 2000 Busch, Miles, Shore) 10 2006, Onderzoek van de Stichting PVP naar de ingrijpendheid van dwangmiddelen in de psychiatrie vanuit patiëntperspectief 11 2004, Hoekstra, Lendemeijer 12 een onderdeel van de Non-Violent Resistance basishouding in de Bascule 13 De methodieken worden hier kort genoemd en in een bijlage uitgebreider uitgewerkt. 14 Voor de terminologie is aangesloten bij de termen die in Argus worden gebruikt. 15 Een spiegelbijeenkomst is een gesprek met cliënten in de vorm van een kringgesprek. Hierbij wordt door een gespreksleider aan cliënten gevraagd, hoe ze de dienstverlening ervaren hebben. De betrokken medewerkers zijn als toehoorders aanwezig. De cliënten houden hulpverleners als het ware een spiegel voor door het vertellen van hun ervaringen.

12

• de wijze waarop een dwangtoepassingen geëvalueerd worden met het kind/de jongere en ouders• de wijze waarop het behandelplan kan worden aangepast

3) Het kind/de jongere en ouders worden zoveel mogelijk betrokken: zoveel mogelijk samenwerking en zoveel mogelijk eigen verantwoordelijkheid.• respectvolle bejegening• betrokken bij het behandelplan en bij evaluaties. Het kind/de jongere kan evaluatievergaderingen bijwonen• veel mogelijkheden voor bezoek van ouders• een duidelijk perspectief bieden voor de toe- komst (bij voorkeur naar huis of anders naar een nieuwe woonplek). De ervaring heeft geleerd dat bij kinderen en jongeren zonder helder perspectief op een vervolgplek veel meer dwang werd toegepast dan op kinderen en jongeren die wisten waar ze naar toe werkten. De eerste groep had niets te verliezen, de tweede groep wel• de verantwoordelijkheden liggen dicht bij de cliënt. Zo kan groepsleiding (binnen een helder kader van het behandelplan) beslissen over het toekennen van vrijheden. Een jongere die bereid is eigen verantwoordelijkheid op te pakken help je niet met de opmerking “OK, dat ga ik volgen de week in onze teamvergadering bespreken”• regels met mate. Hoe meer regels, hoe meer strijd over de handhaving en hoe vaker situaties ontstaan die uiteindelijk leiden tot dwangtoepassing

Scholing en kennisuitwisseling4) Scholing van medewerkers Uitbreiden van kennis en vaardigheden, zoals:• behandeling in dialoog met kinderen/ jongeren en ouders• kennis van psychopathologie en somatische kennis• gesprekstechnieken, in het algemeen, in moeilijke situaties en op het gebied van de-escalerend werken in het bijzonder (niet alleen voor groepsleiding maar voor het gehele multidisciplinaire team)• het nemen van verantwoordelijkheid en het maken van goede afwegingen daarbinnen• supervisie en intervisie• het ontwikkelen van signaleringsplannen• kennis van het juridisch kader met name daar waar het gaat om zorgvuldige besluitvorming middelen en maatregelen (beslisboom)• breed in de organisatie aanbieden van cognitieve gedragtherapeutische scholing (groepswerkers bijscholen tot gedragstherapeutisch medewerker)

5) Gebruik maken van methodieken waarmee goede ervaringen zijn opgedaan en kennisuitwisseling daarover binnen de EKJP-instellingen Genoemd zijn:• “5 steps to changemodel” (de Jutters) Dit model heft als doel om de instellingscultuur met betrekking tot dwang en drangtoepassingen te beïnvloeden en bestaat uit twee inmiddels beproefde instrumenten, de eerste vijfminuten- methode en de incidentvertragingsmethode• Non-Violent Resistance (de Bascule)• brede invoering van Cognitieve Gedragstherapeutisch scholingsbijeen- komsten voor medewerkers (Accare)

• nabespreken van elke separatie met de patiënt (Triversum, Karakter) Registratie

6) RegistratieEen goede registratie van de toepassing van dwang geeft inzicht. Hoewel registratie nooit een doel op zich kan zijn biedt het ondersteu-ning in de bewustwording van dwangtoepas-sing. Meten is immers weten. De gegevensset van Argus levert een bijdrage aan betrouw-baar registreren en levert stuurinformatie op om dwangtoepassing te verminderen (zowel t.b.v. externe als interne beleidsinformatie). Ook is vergelijking tussen de EKJP-instellingen hierdoor beter mogelijk. De EKJP-instellingen hebben behoefte aan een uitgebreidere registratie, waarin ook niet wettelijk vereiste toepassingen worden geregistreerd, zoals bijvoorbeeld dwangtoepassing (in de praktijk fixatie, afzondering c.q. verplicht verblijf of insluiting in een individuele ruimte zonder dat de patiënt deze kan verlaten ) bij kinderen onder de 12 jaar of dwangtoepassing op basis van de WGBO.

Diversen7) Bouwkundige & interieuroplossingen:• inrichten van comfortrooms/chillrooms/ special carerooms, een huiselijke ruimte om je alleen in terug te trekken. De ruimten heb ben verschillende benamingen in de diverse instellingen. Bedoeld wordt een ruimte waar een kind of jongere naar toe kan gaan om zijn of haar spanning te reguleren.• 2e huiskamer• binnentuin• toezichtslaapkamer• uitstraling interieur: “Huiselijk waar mogelijk, veilig alleen als het niet anders kan”

8) Signaleringsplan van het teamSpanningen in het team zijn van invloed op de spanningen en crisis van de patiënt. Om de spanningen binnen het team te signaleren werkt De Bascule met een signaleringsplan van het team.

Het succesvol bestrijden van dwang binnen de KJP is kansrijk als instellingen samenwer-ken. Het EKJP hoopt een leidende rol te kun-nen vervullen in het terugdringen van dwang en drang binnen de KJP en tevens een aan-zet te kunnen geven over het terugdringen hiervan in andere jeugdzorginstellingen.Het EKJP stelt zich daarom tot doel het aantal separaties terug te brengen naar (bijna) nul.Naast dit beleidsplan is ook een implementa-tieplan gemaakt.

1. Er is een heldere visie op behandelen en daaruit voortvloeiend opvoeden aanwezig. Op deze visie is het beleid tot reductie van dwangtoepassingen gebouwd.

2. Opleiding- en scholingsmogelijkheden zijn beschikbaar met betrekking tot het voorko-men en gebruik van dwangtoepassing; daar-naast is er in de instelling gericht beleid om de kennis en vaardigheden gericht op behande-len van kinderen en jongeren aan te scherpen en somatische kennis. Denk hierbij aan:• communicatievaardigheden (in dialoog behandelen, perspectief stellen, moeilijke situaties bespreken, voorkomen van escalaties)

• een opleiding tot gedragstherapeutisch medewerker voor groepswerkers.• signalering en het hanteren van signaleringsplannen• kennis en vaardigheden op het gebied van de-escalerend werken (niet alleen voor groepsleiding maar voor het gehele multidisciplinaire team)• kennis van het juridisch kader met name daar waar het gaat om zorgvuldige besluitvorming middelen en maatregelen (beslisboom)

3. Eenheid in definities en goede registratie, vastgelegd in een richtlijn. De richtlijn moet leesbaar zijn, zonder juridisch jargon en gemakkelijk te hanteren, dus overzichtelijk. In de richtlijn moet ook een beslisboom worden opgenomen, zodat de besluitvorming over het toepassen van dwang zorgvuldig gebeurt. De registratie moet gebruiksvriendelijk en eenduidig zijn zodat stuurinformatie beschik-baar komt, zowel op niveau van de individuele cliënt, de afdeling, de instelling en de EKJP-instellingen. Doelstelling: evaluatie, analyse en kwaliteitsverbetering. Een richtlijn en defenities Argus Kind & Jeugd zijn te vinden op www.netwerk-kjp.nl

4. Bouwkundige aspecten op ordeRuimten en materialen sluiten aan op de be-handelvisie, uitstraling van de afdeling moet leiden tot een hoge drempel voor agressie (“Huiselijk waar mogelijk, veilig alleen als het niet anders kan”). Voorzieningen als comfor-trooms/chillrooms/special carerooms waarin kinderen/jongeren zich terug kunnen trekken zijn een goed alternatief voor dwangtoepas-sing.

5. Andere mogelijkheden die een bijdrage kunnen leveren aan het terugdringen van dwang en drang:• kwaliteitscommissies als de M&M- commissie en/of MIP-commissie, VIM, VMS, etc.• goede medezeggenschap van ouders en kinderen/jongeren• inzetten van ervaringsdeskundigheid (is hier binnen de EKJP-instellingen al ervaring mee opgedaan?)• exitgesprekken, spiegelbijeenkomsten , cliëntwaarderingsonderzoeken• signaleringsplan van het team• organisatorische aspecten (het beleid moet niet alleen op de crisisafdelingen worden ingevoerd maar in de gehele organisatie, omdat het te maken heeft met een visie op behandeling maar ook te maken heeft met cultuur)

6. Wetenschappelijk onderzoekNu er nauwelijks wetenschappelijke onderbou-wing bestaat voor het toepassen vandwang is het wellicht te overwegen om binnen de De EKJP-instellingen een researchproject of in ieder geval een effectonderzoek te starten.

Bronnen: • Aanvraagformat Projectgelden terugdwingen Dwang en Drang 2011 (Triversum) • Jutters visiedocument: beleid mbt gebruik dwang en drang-maatregelen (19 januari 2011) • Karakter: Advies Dwang en Drang (10 maart 2010) • De Bascule: Informatiebrochure Non-violent Resistance • Accare; uit de concepten voor een nieuwe richtlijn Middelen en Maatregelen en andere vrijheidsbeperkende maatregelen • Lezing “Minder separeren, het kan” Arien Storm, kinder- en jeugdpsychiater Accare • Artikel Renate Boesjes (Accare) in Kind- en Adolescent, nr. 4, december 2008

13

14

15

De werkgroep hoopt met

deze notitie een aanzet te geven

voor de DISCUSSIE

over de uitgangspunten

Aanbevelingen voor beleid7