Longcarcinoom
Joop van den Brand, longarts
Meander Medisch Centrum
14 april 2014
Meest voorkomende kankersoorten in Nederland 2008
Sterftecijfers door kanker in Nederland
Sterfte in 2010 naar ICD hoofdgroep Bron: CBS
Sterfte naar afzonderlijke doodsoorzaken 2010
Ra
te p
er
100
,000
Ma
le P
op
ula
tio
n
Year
ONCOLOGY Epidemiology
Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:27.
Evolution of cancer death rates, males
Pancreas
Liver
Prostate
Stomach
Lung & bronchus
Colon & rectum
Leukemia
10
20
30
40
50
60
70
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Rate
per
100,0
00 F
em
ale
Po
pu
lati
on
Year
ONCOLOGY Epidemiology
Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:26.
Evolution of cancer death rates, females
0
10
20
30
40 Uterus† Breast
Pancreas
Ovary
Stomach
Lung & bronchus
Colon & rectum
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Incidentie in Nederland
11500 nieuwe patienten per jaar, 10500
sterfgevallen per jaar.
80% man
Mediane overleving 8 maanden
Wat is (long)kanker?
Normale celgroei:
• In evenwicht
• Gereguleerd
Abnormale celgroei:
• Autonome celgroei
• Geen reactie op regulering
• Veroorzaakt door afwijking in het genoom
Mutatie
Repair
Oncogenen (k-Ras, EGFR)
Tumor suppressor genen (p53)
Kenmerk Benigne (goed) Maligne (slecht)
Begrenzing Scherp Onscherp, onregelmatig
(Pseudo-)kapsel Frequent Zelden
Groeiwijze Expansief Infiltratief
Groeisnelheid Laag Hoog
Necrose Zelden Frequent
Differentiatie Hoog Matig tot slecht
Cel/kernatypie Gering Sterk
Mitotische activiteit Gering Hoog
Risicofactoren
risico factoren
Wayne McLaren
51 jaar
“Marlboro Cowboy”
Carcinogene factoren
• Chemicaliën: (passief) roken, chroom,
nikkel,
cadmium, cyclische
koolwaterstoffen,
milieuverontreiniging
• Asbestvezels
• Ioniserende straling
Genetische predispositie
COPD, longfibrose,
littekencarcinoom
Aan roken gerelateerde kankersoorten
Belangrijkste factor
Long
Larynx
Mondholte
Slokdarm
Bijdragende factor
Pancreas
Blaas
Nier
Maag
Uterus
Blum A, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;545-557.
Aan roken gerelateerde kankersoorten
Asbestos and Lung Cancer
– Synergistisch risicofactor met roken
– Lange latentie periode
– NB: roken is geen risicofactor voor mesothelioom
Asbestos, smoking and Lung CA
Indeling niet-kleincellig longcarcinoom
Indeling niet-kleincellig longcarcinoom
stadium I; tumor zonder uitzaaiingen of ingroei
stadium II; klieren in aangedane long
stadium III; klieren buiten aangedane long, in mediastinum
stadium IV; uitzaaiingen in andere organen
Niet-kleincellig longcarcinoom Overleving per stadium in Nederland
Bron: Nederlandse Kankerregistratie, beheerd door IKNL © [maand] 2013
Niet-kleincellig longcarcinoom Overleving per stadium in Nederland (2003-2009)
Bron: Nederlandse Kankerregistratie, beheerd door IKNL © [maand] 2013
1-jaars overleving (%) 5-jaars overlving (%)
Alle stadia +/- 40 +/- 15
1A 92 67
1B 77 45
2A 86 47
2B 68 33
3A 58 16
3B 42 10
4 20 2
NON-SMALL CELL LUNG CANCER TNM stadia
NON-SMALL CELL LUNG CANCER lymfklier metastaseringspatroon
NON-SMALL CELL LUNG CANCER lymfklier metastaseringspatroon
Behandeling stadium I en II
Behandeling stadium I en II
Stadium I: chirurgie
Stadium II: chirurgie, gevolgd door adjuvante
chemotherapie.
onderzoeken voorafgaand aan operatie
longfunctie
ECG
fietstest
ventilatie/perfusie
scintigrafie
operatie
in opzet radicaal
chirurg/longarts beslissen tijdens operatie
Lobectomie, bilobectomie, pneumonectomie eventueel
met thoraxwandresectie of sleeve
Zo mogelijk (meestal) VATS-lobectomie
Nieuw: robotchirurgie.
operatie soorten
weefselsparend (wig/segments resectie)
1-2 kwabsverwijdering ((bi)lobectomie)
totale longverwijdering (pneumonectomie)
Casus, vrouw van 72 jaar
Voorgeschiedenis: hypertensie
Anamnese:
Casus, vrouw van 72 jaar
Voorgeschiedenis: hypertensie
Anamnese:
Sinds september stijfheidsklachten nek en
schouders, geduid als pmr.
Geen longklachten.
Roken stop sinds 30 jaar, 10 pack-years.
Was verkoopter kledingzaak
LO: gb
Casus, 72 jarige vrouw
PA EBUS klier pretracheaal:
Adenocarcinoom
Conclusie?
Behandeling?
Casus, 72 jarige vrouw
PA EBUS klier pretracheaal:
Adenocarcinoom
Conclusie: St IIIA NSCLC
Behandeling: Concurrent chemoradiotherapie
(cisplatinum/ etoposide)
Behandeling stadium III
Chemo-radiotherapie, zo mogelijk concurrent
Afhankelijk van performance en bestralingsveld
Ook na chirurgie met unexpected N2.
Behandeling stadium IV
Palliatieve chemotherapie
chemotherapie
adjuvant
neo-adjuvant
palliatief
voorwaarde chemotherapie
goede conditie; minstens in staat tot zelfverzorging en
meer dan 50% van de dag uit bed
meetbare afwijking
Behalve in adjuvante setting
cave co-morbiditeit
ECOG-score
Mucositis
Nausea/vomitus
Diarrhee
Cystitis
Steriliteit
Myalgia
Neuropathie
Alopecia
Long fibrose
Cardiotoxiciteit
Locale reactie
Nierinsufficientie
Myelosuppressie
Flebitis
ONCOLOGIE bijwerkingen
http://thorax.nvalt.nl/thoraxregexpbmj/content/vol59/issue10/images/large/tx20164.f1.jpeg
Casus, een vrouw van 71 jaar
Voorgeschiedenis: SVT’s
Anamnese:
Geen longklachten
Nooit gerookt.
Bronchoscopie
Geen tumor te zien.
PA spoeling en brush: adenocarcinoom, te
weinig materiaal voor mutatie analyse.
Hoe nu verder?
Hoe nu verder?
VATS met pleurabiopten en cytologie
pleuravocht:
Adenocarcinoom, EGFR mutatie positief
Mutaties bij NSCLC
EGF - receptor
Familie van 4 receptoren: HER 1, 2, 3 en 4.
HER 1 = EGFR
Extracellulair deel: receptor
Intracellulair deel: tyrosine kinase (eiwit dat een ander
eiwit kan fosforyleren)
Rol HER familie
Regulering celprocessen zoals proliferatie, differentiatie,
overleving, apoptose en motiliteit.
Activatie van de receptor vindt plaats door binding van
een ligand (bijv EGF)
30 liganden, 10 types dimeer, monomeren. Daarnaast
second messengers, transcriptiefactoren.
Het type celreactie is afhankelijk van al de
bovengenoemde en nog meer factoren.
Targeted therapy
Zeer veel aangrijpingspunten.
Geregistreerd:
Targeted therapy
Zeer veel aangrijpingspunten.
Geregistreerd:
Erlotinib, gefitinib, afatinib
Crizotinib.
Werkingsmechanisme
Erlotinib en gefitinib binden reversibel aan de ATP
binding site (intracellulair dus), waardoor de
fosforylatie en dus activatie van eiwitten in de
activerende pathways worden voorkomen.
Crizotinib bindt aan de ATP binding site van IGF
receptor.
Een jaar later
TKI resistentie bij EGFR mutatie
T790M mutatie (50%). Mutatie in het egfr die de
affiniteit voor ATP weer herstelt ondanks reversibele
TKI. Wel gevoelig voor irreversibele remming
(afatinib)
Cellijnen met de T790M mutatie die niet door een tki
worden geremd, groeien gewoon door terwijl de egfr
gemuteerde cellijnen wel afnemen. De
karakteristieken van de weer gegroeide tumor zijn
dus anders geworden.
MET-amplificatie (20%). Gen coderend voor HGFR, een
Transmembraan tyrosine kinase (ligand hepatocyte
growth factor), wordt te veel afgeschreven.
Afatinib
Afatinib bindt irreversibel (covalent) aan de ATP binding
site, bovendien wordt naast her-1, ook her-2 en her-4
geremd. Ook wordt de receptor met T790M mutatie
geremd.
Verder beloop casus
Verwezen naar Groningen voor verdere behandeling in
trial verband (afatinib toen nog niet geregistreerd)
Symptomen
klachten bij eerste artsenbezoek
0%
20%
40%
60%
80%
100%
klachten geen klachten
Fry WA, et al. Cancer. 1996;77:1949-1995.
31% Stadium III
38%
Stadium IV
24% Stadium I
7% Stadium II
Niet-kleincellig longcarcinoom stadium bij presentatie
groeisnelheid van tumor
tijd
aan
tal
cell
en
klachten
zichtbaar
geen klachten
onzichtbaar
Glassberg AB, et al. Everyone’s Guide to Cancer Therapy. 1997;540-544.
Ihde DC, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;911-948.
Longkanker symptomen
Primaire tumor
Hoest
Dyspnoe
Wheezing
Hemoptoe
Thoracale pijn
Postobstructie pneumonie
Algemeen
Gewichtsverlies/anorexie
Zwakte
Koorts
Anemie
Regionale metastasen
Vena cava superior syndroom
Heesheid
Dysphagie
Metastasen op afstand
Bot pijn
Centraal zenuwstelsel
symptomen (hoofdpijn,
dubbelzien, uitval etc)
Niet-kleincellig longcarcinoom metastaseringspatroon
Niet-kleincellig longcarcinoom metastaseringspatroon
hersenen
lymfklieren
pericard
long
pleura
lever
bijnieren
bot
Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.
Vena cava superior syndroom
Vena cava superior syndroom
Vena cava superior syndroom
Centrale tumor
Atelectase
Pleuravocht
Hersen metastasen
Hersen metastasen
Botmetastasen
Bijniermetastasen
Ribmetastase
Paraneoplastische syndromen
Endocrine Hypercalcemia Cushing’s syndrome Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone Carcinoid syndrome Gynecomastia
Neurologic Encephalopathy Peripheral neuropathy Eaton-Lambert syndrome
Skeletal Clubbing of digits Pulmonary hypertrophic osteoarthropathy
Hematologic Anemia Thrombocytosis
Thrombocytopenia
Disseminated intravascular
coagulation
Cutaneous Hyperkeratosis Dermatomyositis
Other Nephrotic syndrome Secretion of vasoactive
intestinal peptide with diarrhea
Anorexia or cachexia
Fever
Fatigue
Adapted from Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;868.
Paraneoplatische verschijnselen
ONCOLOGIE Patienten management
Therapeutische
beslissing
Klinische
bevindingen
Kanker diagnose
Therapeutische
intentie
Biopsie beeldvorming
Stadieren
Weefseldiagnose/ biopsie
Small cell lungcancer (SCLC)
Non small cell lungcancer (NSCLC)
Mutatie?
Weefseldiagnose
Bronchoscopie
(CT-geleide) longpunctie
long biopt (VATS)
Mediastinoscopie
EBUS
EUS
LUNG CANCER Bronchoscopy
CT-geleide punctie
VATS
EBUS
EBUS
EBUS
plaveiselcelcarcinoom
adenocarcinoom
IASLC/ ATS/ ERS classification of lung adenocarcinoma
Adenocarcinoma in situ (premaligne)
Minimaal invasief adenonocarcinoma in situ
(< 5mm)
Invasief adenocarcinoom
Survival van eerste twee is 100% na resectie.
bronchoalveolaircel carcinoma
Beeldvorming
X-thorax
CT-scan
MRI-scan
EUS-FNA
mediastinoscopie
PET
CT/MRI-scan hersenen
CT-scan/echo bovenbuik
Botscan
beenmerg
missed lung cancer
missed lung cancer
Beeldvorming
X-thorax
CT-scan
MRI-scan
EUS-FNA
mediastinoscopie
PET
CT/MRI-scan hersenen
CT-scan/echo bovenbuik
Botscan
beenmerg
Beeldvorming
X-thorax
CT-scan
MRI-scan
EUS-FNA
mediastinoscopie
PET
CT/MRI-scan hersenen
CT-scan/echo bovenbuik
Botscan
beenmerg
Beeldvorming
X-thorax
CT-scan
MRI-scan
EUS/ EBUS
mediastinoscopie
PET
CT/MRI-scan hersenen
CT-scan/echo bovenbuik
Botscan
beenmerg
Beeldvorming
X-thorax
CT-scan
MRI-scan
EUS-FNA
mediastinoscopie
PET
CT/MRI-scan hersenen
CT-scan/echo bovenbuik
Botscan
beenmerg
Beeldvorming
X-thorax
CT-scan
MRI-scan
EUS-FNA
mediastinoscopie
PET
CT/MRI-scan hersenen
CT-scan/echo bovenbuik
Botscan
beenmerg
PET
Activiteit in de laesie ventraal in de linker bovenkwab. Verdacht voor maligniteit.
Beeldvorming
X-thorax
CT-scan
MRI-scan
EUS-FNA
mediastinoscopie
PET
CT/MRI-scan hersenen
CT-scan/echo bovenbuik
Botscan
beenmerg
Beeldvorming
pancreas mass
adrenal mass
X-thorax
CT-scan
MRI-scan
EUS-FNA
mediastinoscopie
PET
CT/MRI-scan hersenen
CT-scan/echo bovenbuik
Botscan
beenmerg
Beeldvorming
X-thorax
CT-scan
MRI-scan
EUS-FNA
mediastinoscopie
PET
CT/MRI-scan hersenen
CT-scan/echo bovenbuik
Botscan
beenmerg
Beeldvorming
X-thorax
CT-scan
MRI-scan
EUS-FNA
mediastinoscopie
PET
CT/MRI-scan hersenen
CT-scan/echo bovenbuik
Botscan
beenmerg
Radiotherapie
Primair curatief
Palliatief
Post-operatief, bij positief resectievlak
Primair
Bij St III
Steeds meer bij st I en II.
Palliatief
Bij pijnlijke metastase, bijv. Skeletmetastasen
Bij bedreiging myelum
Bij hersenmetastasen.
radiotherapie
Hyperfractionering
4D
kleincellig carcinoom
incidentie
1800 nieuwe gevallen per jaar
1000 man.
Incidentie daalt.
stadiering
Volgens TNM classificatie
Behandeling volgens onderscheid limited disease cq
extensive disease.
behandeling
Limited disease (st I-III)
Chemotherapie cisplatinum/ etoposide gecombineerd
met 45 Gy radiotherapie. Bij voorkeur gelijktijdig met
2 sessies radiotherapie per dag.
Extensive disease (st IV)
Palliatieve chemotherapie Cisplatinum/ etoposide
Ihde DC, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 1997;911-948.
Lassen U, et al. Cancer Treatment. 1995;414-420.
Soriano AF, et al. Current Cancer Therapeutics. 1998;177-191.
SMALL CELL LUNG CANCER Survival by stage
Median Survival – Median Survival – 5-Year Survival
Untreated Patients Treated Patients (%)
(wk) (mo)
Limited disease 12 14-20 10%-20%
Extensive disease 5 8-12 3%-5%
Targeted therapy?
Moeilijk, met name mutaties in tumor
suppressorgenen als p53 en RB1, veel
moeilijker te ‘targeten’.
PARP inhibitie
EINDE
Top Related