383 Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 18 februari;150(7)
Mesocolische herniatie is voor kinderchirurgen een zeld-
zame, doch bekende entiteit. In de dagelijkse perifere prak-
tijk zal een chirurg hier zelden mee worden geconfronteerd.
Wij beschrijven hier een volwassen patiënt met typische
recidiverende buikklachten. De vaak aan psychische pro-
blemen toegeschreven klachten blijken na herstel van de
anatomische verhoudingen verdwenen. Kennis van het
ziektebeeld en van de anatomische relaties is ook voor de
algemeen chirurg de basis voor correcte behandeling.1
ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 37-jarige man, werd verwezen naar de afde-
ling Spoedeisende Hulp met sinds 36 h bestaande krampen
links in de bovenbuik. Patiënt had die dag niet-afwijkende
ontlasting gehad. Bij verdere navraag bleek dat hij sinds zijn
5e levensjaar regelmatig aanvallen van buikkrampen had.
Deze traden meestal op na de maaltijd en hielden dan 1-1,5 h
aan. Zowel de patiënt zelf als zijn huisarts dacht dat de
klachten psychosociale oorzaken hadden, met name door-
dat de klachten afnamen als patiënt zich rustig hield.
Bij lichamelijk onderzoek van het abdomen zagen wij
een bolle buik. Dit verschijnsel was linksboven het dui-
delijkst. Er was nauwelijks peristaltiek. Daarnaast was de
onderbuik links pijnlijk bij percussie en palpatie. Rectaal
toucher bracht geen bijzonderheden aan het licht. Bij
laboratoriumonderzoek waren er niet-afwijkende nier-
en leverfunctietestuitslagen. De infectieparameters hadden
matig verhoogde waarden: BSE: 15 mm/1e uur; C-reactieve
pro teïne (CRP): 13 mg/l; leukocyten: 13,5 × 109/l. De urine
bevatte bij microscopisch onderzoek erytrocyten (1+) en
leukocyten (1+).
Een buikoverzichtsfoto toonde een dunnedarmpakket
linksboven met geringe distensie (figuur 1). De thoraxfoto
liet geen afwijkingen zien. Patiënt werd opgenomen en
enkele uren later geopereerd onder het beeld van een hoge
dunnedarmobstructie. Bij laparotomie bleek het grootste
deel van de darmen vliezig omhuld links in de bovenbuik
te liggen (figuur 2). Enkele lissen binnen het vlies waren
bleek, andere donkergekleurd. Bij nader onderzoek leek een
breukzak uit te gaan van een band bij het duodenum of een
deel van het mesocolon; deze breukzak omhulde ongeveer
2,7 m dunne darm. Er lag nog circa 1,5 m dunne darm vrij
in het abdomen. Bij het doornemen van deze band en het
weghalen van een deel van de breukzak ontstond een
anatomisch niet-afwijkende situatie – behoudens een brede
basis van het mesenterium, waarin normaal pulserende
vaten verliepen. De uitgezette dunnedarmlissen kleurden
goed bij.
Na de operatie knapte de patiënt snel op en enkele dagen
later kon hij het ziekenhuis in goede conditie verlaten. Na
de operatie bleven pijnaanvallen uit. Patiënt vertelde nu ook
probleemloos copieuze maaltijden te kunnen nuttigen en
zijn gewicht was enkele maanden na de operatie duidelijk
toegenomen.
beschouwing
Deze casus illustreert de symptomen en behandeling van
een inwendige herniatie. Inwendige herniae kunnen ont-
staan zijn als aanlegstoornis of kunnen verworven zijn na
eerder chirurgisch ingrijpen of na een trauma. Het beeld dat
werd aangetroffen bij de beschreven patiënt past bij een
linkszijdige mesocolische hernia.2 3
Embryologie. Er zijn 3 algemene mechanismen waardoor
aanlegstoornissen tot interne herniaties kunnen leiden:
(a) abnormale retroperitoneale fixatie van het mesenterium
casuïstische mededelingen
Linkszijdige mesocolische hernia als oorzaak van recidiverende
buikpijn
J.Mulder, C.L.H.van Berlo en Z.J.de Langen
Een 37-jarige man presenteerde zich met klachten van een darmpassagestoornis. Bij laparotomie werd als aangeboren afwijking een linkszijdige mesocolische hernia aangetroffen. Verwijdering van een deel van de breukzak die de dunne darm grotendeels omhulde, resulteerde in een snel herstel, waarna de patiënt normaal kon eten zonder buikklachten. De congenitale mesocolische hernia is een zeldzame oorzaak van darmobstructie. Voor een juiste uitvoering van de operatie is het noodzakelijk dat men een goede kennis heeft van het ontstaan van de hernia en van de anatomische verhoudingen.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:383-6
VieCuri, Medisch Centrum voor Noord-Limburg, afd. Heelkunde, Post-bus 1926, 5900 BX Venlo.Mw.J.Mulder, assistent-geneeskundige; hr.dr.C.L.H.van Berlo, chirurg-oncoloog.Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Heelkunde, Groningen.Hr.dr.Z.J.de Langen, kinderchirurg.Correspondentieadres: hr.dr.C.L.H.van Berlo ([email protected]).
384 Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 18 februari;150(7)
van de darm, waardoor deze fixatie op abnormale plaatsen
komt te liggen, met als gevolg een mesocolische (para-
duodenale) hernia; (b) abnormaal grote interne foramina
of fossae, met als gevolg herniatie door bijvoorbeeld het
foramen van Winslow of supravesicaal; (c) incompleet
oppervlak van het mesenterium met abnormale openingen
waardoor darmen kunnen uitstulpen, met als gevolg een
hernia mesenterica.3
Mesocolische (paraduodenale) herniae zijn meestal aan-
geboren herniae waarbij de dunne darm achter het meso-
colon terechtkomt. Dit is het resultaat van een abnormale
embryonale rotatie van de middendarm tijdens ongeveer de
10e week in utero. De mesocolische hernia kan links- of
rechtszijdig zijn.
Rechtszijdige mesocolische hernia. De rechtszijdige mesoco-
lische hernia ontstaat als het prearteriële deel van de mid-
dendarm niet juist om de A. mesenterica superior roteert
(figuur 3a).4 Dit leidt ertoe dat het grootste deel van de dunne
darm rechts van de A. mesenterica superior blijft liggen,
achter het mesocolon. Door de gebruikelijke rotatie tegen
de klok in (bij ventraal aanzicht) van het coecum en het
proximale colon over de radix mesenterii heen naar de rech-
ter buikhelft en de fixatie aan het posterolaterale perito-
neum (banden van Ladd) blijft nu een deel van de dunne-
darmlissen rechts achter het mesenterium van het colon
vastzitten als het niet voldoende meedraait (zie figuur 3b).
Hierbij liggen de V. ileocolica, de V. colica dextra en de
V. colica media in het ventrale deel van de breukzak, terwijl
de A. mesenterica superior langs de mediale grens van de
hals van de hernia loopt.
Linkszijdige mesocolische hernia. Bij de linkszijdige meso-
colische hernia wordt verondersteld dat in utero de dunne-
darmlissen tussen de V. mesenterica inferior en de pos-
figuur 1. Buikoverzichtsröntgenfoto met dunnedarmpakket
links in de bovenbuik.
figuur 2. Mediane laparotomie, waarbij een vliezig omhuld dunnedarmpakket links in de bovenbuik te zien is; enkele lissen in het
pakket zijn donkergekleurd.
colon transversum
jejunumvrij in abdomen
dunne darmenin breukzak
385 Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 18 februari;150(7)
figuur 3. Vormen van mesocolische hernia: (a) schematische weergave van de draaiing van het darmconvoluut tijdens de embryonale
periode (gebaseerd op tekeningen van N.Heim, Columbia University Hospital, New York, VS, en van J.Tinkelenberg);4 (b) rechtszijdige
mesocolische hernia; (c) hersteloperatie; (d) linkszijdige mesocolische hernia; (e) hersteloperatie.3
truncuscoeliacus
A. mesenterica superior
A. mesenterica inferior
aorta
maag
middendarm
jejunum
dooierzak-steel
coecumileum
coecum
coecum
V. mesenterica inferior
coecum
ileum
b
c e
d
a
386 Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 18 februari;150(7)
terolaterale pariëtale verklevingen van het colon descen-
dens links retroperitoneaal, gefixeerd raken. Hierbij maken
de A. en de V. mesenterica inferior integraal deel uit van de
breukzak (zie figuur 3d). Het ileum komt dan op variabele
afstand van de ileocoecale overgang uit de gevormde breuk-
zak.
Epidemiologie. Ongeveer 75% van de mesocolische her-
niae manifesteert zich linkszijdig. De totale groep van aan-
geboren interne herniae zorgt voor minder dan 1% van alle
darmobstructies. Bij autopsie wordt in ongeveer 2% van de
kadavers bij toeval een linkszijdige mesocolische hernia
vastgesteld.2 5
Kliniek. Voor kinderchirurgen is de mesocolische hernia
een bekende, doch zeldzame entiteit. Er is geen duide-
lijke leeftijd waarop deze afwijking bij kinderen het meest
tot symptomen leidt. Wel meldt de pediatrische literatuur
een hoge sterfte (20%) wanneer de aandoening niet
wordt onderkend.6 Volwassen patiënten presenteren zich
op allerlei leeftijden onder het beeld van een acute of chro-
nische dunnedarmobstructie met pijn, nausea en vomitus.
De gemiddelde leeftijd van presentatie bij volwassenen
uit de tot nu toe beschreven patiëntengroepen is ongeveer
38 jaar.
Beeldvormend onderzoek. Bij chronische vormen van
darmobstructie kunnen dunnedarmpassagefoto’s met con-
traststof alsmede MRI en CT met intraveneuze contraststof
de afwijkende ligging van de dunne darm en van de vaten
bij mesocolische herniae vastleggen.7 8 Zoals ook bij onze
patiënt wordt bij volwassen patiënten veelal chirurgisch
ingegrepen op basis van een acute buik en niet op basis van
het beeldvormend onderzoek.
Behandeling. De behandeling bij rechtszijdige mesoco-
lische hernia bestaat uit incisie van de laterale peritoneale
omslagplooi met het naar links houden van coecum en
colon ascendens (zie figuur 3c). De hele darm kan dan een
positie innemen alsof er geen rotatie heeft plaatsgevonden.
Het openen van de nek van de breukzak moet hierbij verme-
den worden omdat het gevaar bestaat dat men de bovenste
mesenteriële vaten laedeert en omdat het onmogelijk is om
zo de breukinhoud te bevrijden.
De operatieve techniek bij de linkszijdige mesocolische
hernia bestaat uit incisie van peritoneale verklevingen en
banden langs de rechter zijde van de V. mesenterica inferior
(banden van Ladd) en het vrijmaken van dunne darm
vanachter deze ader. De vene kan daarbij weer een normale
positie innemen aan de linker zijde van het mesenterium.
De hals van de breukzak kan men sluiten door het perito-
neum bij de vene op het retroperitoneum te hechten (zie
figuur 3e).
conclusie
De mesocolische hernia is een zeldzame aandoening, die
overwogen kan worden in de differentiële diagnostiek bij
patiënten op elke leeftijd die zich presenteren met (recidive-
rende) buikklachten. In de dagelijkse perifere praktijk zal
men zelden worden geconfronteerd met een dergelijke her-
nia. Toch is het goed bij patiënten met (chronische) buik-
klachten hierop gerichte diagnostiek te laten plaatsvinden,
zodat bij het stellen van deze diagnose een adequate chirur-
gische ingreep kan worden verricht. De vaak met psychische
problemen in verband gebrachte klachten blijken dan na
correctie van de anatomische afwijkingen verdwenen.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 14 oktober 2005
Literatuur
1 Berardi RS. Paraduodenal hernias. Surg Gynecol Obstet. 1981;152:99-110.
2 Brigham RA, Fallon WF, Saunders JR, Harmon JW, d’Avis JC. Para-duodenal hernia: diagnosis and surgical management. Surgery. 1984;96:498-502.
3 Townsend jr CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editors. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 17th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004. p. 1190-1.
4 Andriessen MJG, Koop KA, Consten ECJ. Een volwassene met een strengileus samenhangend met non-rotatie van de darm. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1052-7.
5 Gullino D, Giordano O, Gullino E. Internal hernia of the abdomen. Apropos of 14 cases. J Chir (Paris). 1993;130:179-95.
6 Donnelly LF, Rencken IO, deLorimier AA, Gooding CA. Left paraduo-denal hernia leading to ileal obstruction. Pediatr Radiol. 1996;26:534-6.
7 Blachar A, Federle MP, Dodson SF. Internal hernia: clinical and imag-ing findings in 17 patients with emphasis on CT criteria. Radiology. 2001;218:68-74.
8 Gupta AK, Guglani B. Imaging of congenital anomalies of the gastro-intestinal tract. Indian J Pediatr. 2005;72:403-14.
Abstract
Recurrent abdominal pain caused by left mesocolic hernia. – A 37-year-old man presented with symptoms of intestinal obstruction. Laparotomy revealed a congenital left mesocolic hernia. Partial removal of the her nial sac that largely enclosed the small intestine resulted in a speedy recovery. Thereafter the patient was able to eat without abdominal symptoms. Con-genital mesocolic hernias are an infrequent cause of intestinal obstruc-tion. In order to conduct the operation properly, surgeons must have a good understanding of the origin of the hernia and its anatomic relation-ships.Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:383-6
Top Related