inschrijvingsformulier Benefietquiz “Wie is de Slimste Mens van Antwerpen?”

zaterdag 30 maart 2019 Nissan Beerens Antwerpen - Noorderlaan 93 - 2030 Antwerpen - 18 uur

Naam: ………………………………………………………………………………………

Voornaam: ………………………………………………………………………………………

Tel.: ………………………………………………………………………………………

Email: ………………………………………………………………………………………

Naam van de quizploeg: ………………………………………………………………………………………

neemt deel aan de benefietquiz (aanduiden wat van toepassing is a.u.b.):

O slim in brons 180 € quizploeg van 6 deelnemers, incl. 1 fles cava of wijn + 12 consumptiebonnetjes

O slim in zilver 340 € quizploeg van 6 deelnemers, incl. 2 flessen cava of wijn + 30 consumptiebonnetjes + advertentie 1/4 A4 pagina in programmaboekje

O slim in goud 600 € quizploeg van 6 deelnemers, incl. 3 flessen cava of wijn + 50 consumptiebonnetjes + advertentie 1/2 A4 pagina in programmaboekje + bedrijfslogo zichtbaar tijdens de hele avond

O extra bonnetjes 1 € per bon

…………. (aantal) x 10 bonnetjes = ………. € Uw inschrijving is pas definitief na storting van het te betalen bedrag op het rekeningnummer van

Rotary Antwerpen-Metropool IBAN BE27 0682 4079 7473 met duidelijke vermelding van uw

naam, voornaam en de naam van de quizploeg. Schrijf u nu in! Het aantal plaatsen is beperkt! Stuur dit inschrijvingsformulier naar: slimstemensvanantwerpen@gmail.com

WIE IS DE SLIMSTE MENS

VAN ANTWERPEN?