Sectorvisie Ziekenhuiszorg
ING Economisch Bureau
Financierbaarheid
vereist heldere
keuzes in transitie
Ziekenhuizen zoeken hun weg in turbulente marktom-
standigheden. De huidige transitie naar meer markt-
werking brengt kansen, maar ook risico’s met zich
mee. Maatregelen om het stelsel duurzaam in te rich-
ten stapelen zich op. De productie is onder druk ko-
men te staan. Ook beginnen ziekenhuizen steeds meer
op ‘gewone’ bedrijven te lijken. Een faillissement is
niet langer ondenkbaar. Daarbij zijn ziekenhuizen
steeds meer zelf verantwoordelijk voor hun conti-
nuïteit en het vergroten van de veelal dunne marges.
De vele beleidsmaatregelen zorgen voor een continue
dynamiek die voorlopig alleen maar in hevigheid toe-
neemt. De exploitatierisico’s die dit met zich mee-
brengt, hebben ook hun weerslag op de financierbaar-
heid. Ziekenhuizen krijgen met strengere voorwaar-
den en hogere kosten van financiering te maken. Zij
kunnen niet allemaal hetzelfde blijven doen. De druk
op productie en omzet stelt nieuwe eisen: meer focus,
terug naar de kern, voldoende flexibiliteit en een ac-
tief beheer van werkkapitaal. Om regie over de eigen
toekomst te kunnen voeren is verder intensieve sa-
menwerking met eerste- en tweedelijns partners en
verzekeraars van groot belang. Net als het maken van
heldere portefeuillekeuzes. Een onderscheidende (re-
gionale) concurrentiepositie zal steeds vaker het suc-
ces bepalen op de weg naar financierbare groei.
Productie ziekenhuis onder druk
Regelgeving
- Beheersmodel Medisch Specialisten (BMS) 2012-2014
- Integrale bekostiging medisch-specialistische zorg vanaf 2015
- Zorgakkoord: max. 1,5% in 2014 en max. 1% volumegroei in 2015-2017
- Macrobeheerskosteninstrument (MBI)
- Meer financiële prikkels leiden tot selectievere zorginkoop
- Hogere eigen betaIingen voor verzekerden
Trends
- Verschuiving van klinische opnames naar dagopnames
- Afname gemiddelde verpleegduur
- Substitutie van 2e naar 1e lijns zorg
- Hogere vrijwillige eigen risico’s en een toenemend kostenbewustzijn bij zorgvragers
- Gedaalde koopkracht
Langjarige transitie richting
efficiëntere vormgeving van
zorgaanbod
Sectorvisie Ziekenhuiszorg april 2014 2
1. Ziekenhuizen opereren in complex krachtenveld
Dynamiek en kostenbewustzijn nemen toe in zorg
Nederland heeft ten opzichte van het bbp wereldwijd de op
één na hoogste zorguitgaven. Bijna 90% van deze uitgaven
wordt collectief bekostigd. Mondiaal gezien het hoogste aan-
deel. Om de zorg betaalbaar te houden en de solidariteit te
handhaven, zijn politiek en samenleving volop bezig met
stelselherzieningen. Grote veranderingen worden, dan wel
zijn reeds doorgevoerd: opsplitsing van de AWBZ met een
grotere rol voor gemeenten en zorgverzekeraars, spreiding
en concentratie van ziekenhuisfuncties en verlegging van
activiteiten door ziekenhuizen en GGZ naar de eerste lijn
(substitutie). Op alle fronten worden maatregelen getroffen
om het stelsel duurzaam in te richten, en met resultaat: volu-
mekrimp is inmiddels een alledaags fenomeen in de zorg.
Ziekenhuispatiënt wordt bewuste consument
De zorggebruiker krijgt meer en meer invloed. Door stijgen-
de eigen bijdragen, zal de ontwikkeling richting klantoriënta-
tie en het daarbij behorende aanbod sneller van de grond
komen. Patiënten gaan namelijk koopgedrag vertonen. Ook
ziekenhuizen merken dat zij hun keuzes vaker baseren op de
prijs-kwaliteit-verhouding van ziekenhuiszorg, al dan niet
gestimuleerd door verzekeraars die selectiever zorg inko-
pen en goedkope naturapolissen aanbieden. Kwaliteitsindica-
toren, vergelijkingssites en uitwisseling van ervaringen via
social media dragen ook bij aan de toenemende transparan-
tie en opkomend consumentengedrag in de ziekenhuiszorg.
Groei van “zorg dichtbij”
Om de zorg betaalbaar te houden en kwalitatief te verbete-
ren, sturen overheid, verzekeraars en aanbieders aan op
Figuur 1 Ontwikkeling ziekenhuisproductie
Bron: NVZ
substitutie van tweedelijns en intramurale zorg door eerste-
lijns-, extramurale- en zelfzorg. Ook de sociale omgeving van
patiënten zal meer bij zorgverlening betrokken gaan worden.
De beste zorg op de juiste plek
In opvolging van het hoofdlijnenakkoord heeft de cure-sector
met politiek en verzekeraars in 2013 het zorgakkoord geslo-
ten. Afgesproken is de volumestijging in de ziekenhuiszorg te
beperken tot maximaal 1% per jaar van 2015 tot en met 2017.
Het macrokostenbeheersingsinstrument (MBI) vormt een
‘extra slot op de deur’ bij dit akkoord: wanneer de inspannin-
gen onvoldoende besparingen opleveren, dan kan de minis-
ter het MBI inzetten om de uitgaven alsnog onder het beoog-
de plafond te brengen. Verder is besloten tot kortere contrac-
teer- en declaratiecycli, minder verspilling en onnodige prak-
tijkvariatie en meer transparantie, kwaliteit en doelmatigheid.
De beste zorg moet op de meest logische plek georgani-
seerd worden. Dit kan, afhankelijk van de behandeling, een
verschuiving van tweede naar eerste lijn inhouden, maar
bijvoorbeeld ook van specialist naar verpleegkundig specia-
list of physician assistant.
2015: invoering integrale ziekenhuisbekostiging
Eerder al is het Beheersmodel Medisch Specialisten (BMS)
tot stand gekomen. Dit loopt van 2012 tot en met 2014 en
moet voor een gematigde groei in omzet van vrijgevestigde
medisch specialisten zorgen. Hiermee is vooraf geborgd dat
de omzet van deze groep binnen het vastgestelde macroka-
der blijft. De specialisten hebben in een convenant behoud
van hun fiscaal ondernemerschap en professionele autono-
mie bedongen. Het model betreft een overgangsmodel naar
integrale prestatiebekostiging voor medisch-specialistische
zorg in 2015. Vanaf 2015 gaan zorgaanbieders en
Figuur 2 Ontwikkeling aantal ziekenhuisopnamen
en gemiddelde verpleegduur
Bron: CBS
7,1%
-1,5%
3,3%
2,2%
2,2%
-5,8%
-1,5%
-1,4%
-10% -5% 0% 5% 10%
Dagbehandelingen
Verpleegdagen
Opnames
Eerste polikliniekbezoeken
2012 2008-2011
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
'95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11
da
ge
n
Pe
r 1
00
0 i
nw
on
ers
Dagopnamen
Klinische opnamen
Gemiddelde verpleegduur per klin. opname (rechter as)
Sectorvisie Ziekenhuiszorg april 2014 3
zorgverzekeraars onderhandelen over de prijs van het
integrale zorgproduct, inclusief het honorarium van de me-
disch-specialist. De macrokaders van de ziekenhuizen en
medisch-specialisten zullen dan worden samengevoegd.
Ziekenhuiszorg geen groeimarkt meer
Ziekenhuizen zien zich sinds 2012 geconfronteerd met volu-
medruk. Hieraan liggen verschillende ontwikkelingen ten
grondslag. Maatregelen zoals vastgelegd in de onderhande-
lingsakkoorden, BMS en MBI zijn belangrijk, maar ook de
trends van meer marktwerking, bewuste zorgconsumenten,
selectievere zorgverzekeraars en een slimmere inrichting
van het zorgaanbod. Hoewel exacte metingen bijna niet mo-
gelijk zijn door aanpassingen in definities, registraties en
grote onzekerheden over ‘onderhanden werk’ – ofwel be-
handelingen die nog niet zijn afgerond en gedeclareerd –, is
de zorgproductie in 2012 volgens de Nederlandse Vereni-
ging van Ziekenhuizen (NVZ) gekrompen. Dit terwijl deze de
vijf jaar daaraan voorafgaand nog met 5% per jaar groeide.
De opnames en vooral het aantal verpleegdagen zijn volgens
de NVZ fors afgenomen (figuur 1). De omslag is ook goed
zichtbaar bij de dagbehandelingen, hoewel die nog wel toe-
namen. Opvallend is dat voor het eerst in lange tijd het aantal
eerste polikliniekbezoeken is gedaald. De verhoging van het
eigen risico van €220 naar €350 per jaar zou een oorzaak
kunnen zijn voor deze verminderde toestroom van patiënten.
De cijfers zijn in lijn met de lange-termijntrend van kortere
verpleegduur en meer dagopnamen ten koste van klinische
opnamen (figuur 2).
Verzekeraars steeds selectiever
Het BMS heeft een perverse prikkel om meer zorg te leveren
teniet gedaan. Ook kostenbeheersing door zorgverzekeraars
wordt sterker gestimuleerd dan voorheen. Met ingang van
2012 zijn verzekeraars zelf verantwoordelijk voor kosten-
overschrijdingen. Zij hebben daarmee een sterke prikkel om
selectiever en efficiënter zorg in te kopen. In sommige re-
gio’s zijn er aanwijzingen voor overcapaciteit waardoor de
doelmatigheidswinst door scherpere inkoop kan toenemen
(voorheen werd de aanwezige capaciteit vaak vrijwel volle-
dig gecontracteerd).
Langdurige matiging ziekenhuisvolumes
Er is voldoende reden om aan te nemen dat de ontwikkeling
van ziekenhuiszorg voor langere tijd zeer gematigd zal zijn.
Op de lange termijn stut de vergrijzende populatie en toe-
nemende multi-morbiditeit de vraag naar ziekenhuiszorg.
Op de korte tot middellange termijn geven krimpfactoren
echter de doorslag. Zo komt de echte substitutie van tweede-
naar eerstelijns zorg de komende jaren op gang. Bovendien
hebben verzekeraars nog maar beperkte stappen richting
scherper inkopen gezet. Regelgeving die een lagere zorg-
vergoeding mogelijk maakt voor verzekerden met een natu-
rapolis die niet-gecontracteerde zorg afnemen (art. 13 Zvw),
is in de maak. Dit vergroot het rendement van selectief
inkoopbeleid. Bovendien zullen verzekerden eerder meer
dan minder zelf gaan betalen. Vergrijzing en overheveling
van zorg vanuit AWBZ naar basispakket zullen eigen risico
en bijdragen bijvoorbeeld alleen maar verder doen oplo-
pen. Verzekerden kiezen bovendien steeds vaker voor
een hoger vrijwillig eigen risico (vooral dat van €500). Dit
levert hun een lagere nominale premie op. Indirect zorgt dit
voor druk op de vraag naar ziekenhuiszorg. Vaker zal de
keuze op gunstig geprijsde eerstelijns zorg vallen (veelal
geen eigen risico) en zullen niet- of minder noodzakelijke
behandelingen worden uitgesteld.
Economie werkt nog niet mee
Op de achtergrond speelt de matige economische groei een
cruciale rol in het toenemende kostenbewustzijn. De aanhou-
dende groei van zorguitgaven heeft enerzijds een verder
toenemende lastendruk (90% wordt immers collectief gefi-
Figuur 3 Ontwikkeling zorguitgaven en bbp
Bron: CBS
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
0
2
4
6
8
10
12
14
16
'98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12
Ontwikkeling bbp (rechter as)
Ontwikkeling zorguitgaven in constante prijzen (rechter as)
Uitgaven als percentage van het BBP
Onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgver-
zekeraars verlopen stroef
Het eerste geprivatiseerde ziekenhuis van Nederland heeft
een principeovereenkomst gesloten met Achmea over de
zorg voor volgend jaar. Het Slotervaart kwam eerder dit jaar
nog in grote problemen toen een dergelijk contract uitbleef.
Het Amsterdamse ziekenhuis dreigde dit jaar het eerste
ziekenhuis te worden dat geen contract had gesloten met
een belangrijke zorgverzekeraar. Na veel geruzie kwam er
alsnog een contract. Dat de partijen nu al een deal hebben
gesloten voor 2014 is opvallend. De onderhandelingen
tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars verlopen dit jaar
stroef. Veel ziekenhuizen klagen dat de voorstellen die zij
voorgelegd kregen veel te laag waren. Vooral in Amster-
dam, waar overcapaciteit is, werd het spel hard gespeeld.
Bron: FD, 17-10-’13
Sectorvisie Ziekenhuiszorg april 2014 4
nancierd) en anderzijds een verdringing van overige collec-
tieve uitgaven tot gevolg gehad. Dit terwijl de koopkracht van
consumenten langjarig onder druk staat. Het aandeel van
zorguitgaven in het bruto binnenlands product is van 2008 tot
2013 van 13% tot 15% toegenomen (figuur 3). Beleidsmakers,
maar ook steeds vaker werkgevers (die de helft van de Zvw-
kosten opbrengen) en verzekerden blijven op verdere be-
zuinigingen of efficiencyslagen aandringen om de zorg be-
taalbaar en het stelsel solidair te houden.
2. Bestaanszekerheid verdwenen
Ziekenhuisomzet groeit op het eerste gezicht sterk…
Desondanks hebben algemene ziekenhuizen in 2012 5%
meer omzet gedraaid. Gecorrigeerd voor eenmalige ge-
beurtenissen als de overheveling van dure medicijnen van
het extramurale farmaciebudget en het transitiebedrag
(vangnet) dat ziekenhuizen over 2012 en 2013 voor de invoe-
ring van prestatiebekostiging compenseert, resteert volgens
de NVZ 0,4% groei. In 4 jaar tijd is de omzetgroei daarmee
teruggelopen van 7% naar vrijwel nihil.
…maar daalt in reële termen
Wanneer de nominale omzetgroei in A- en B-segment ook
wordt gecorrigeerd voor de toename in loonkosten, materi-
ele kosten, bevolkingsgroei en vergrijzing slaat de lichte
groei om in een forse reële omzetkrimp van 3%. Over 2012
dempte het vangnet de inkomensdaling en -stijging van zie-
kenhuizen. Een groot deel van de ziekenhuizen heeft minder
omzet gerealiseerd dan de op historie gebaseerde omzet die
het vangnet grotendeels garandeert. Deze ziekenhuizen
ontvangen een transitiebedrag. Ziekenhuizen die meer dan
de garantieomzet realiseerden, moeten geld afdragen.
Met de aanname dat de helft van het transitiebedrag tot de
structurele omzet gerekend mag worden, blijft er volgens de
NVZ nog altijd een krimp van 2,5% over. Een exactere in-
schatting van de reële omzetontwikkeling op basis van de
onderliggende productieontwikkeling is moeilijk te maken,
doordat de vangnetverrekening op de oude systematiek van
functiegerichte budgettering is gebaseerd.
Vanaf 2014 geen compensatie meer bij krimp
Het transitiebedrag dat compensatie bood voor sterke om-
zetverandering als gevolg van de invoering van prestatiebe-
kostiging, is vanaf 2014 niet meer beschikbaar. Dit betekent
dat de omzet wordt bepaald door de onderliggende produc-
tie en de afgesproken tarieven. Tegenvallers komen in het
resultaat tot uiting. Een goed inzicht in de trendmatige ont-
wikkeling van de productie is van belang. Ziekenhuizen zijn
daarmee op zichzelf teruggeworpen. Bedrijfsvoering, regio-
nale zorgvraag en onderhandelingen met de dominante
zorgverzekeraar zullen daardoor veel bepalender voor de
exploitatie zijn dan voorheen.
Dunne marges voor een ‘gewoon’ bedrijf
In 2013 is voor het eerst een ziekenhuis failliet gegaan. Voor-
heen werden ziekenhuizen altijd overeind gehouden door
belanghebbenden, al dan niet met financiële steun van de
overheid. Door de toegenomen bedrijfsrisico’s beginnen
ziekenhuizen meer en meer op gewone bedrijven te lijken.
Dit stelt hogere eisen aan het management. In dit opzicht is
het hoopgevend dat ziekenhuizen de toename van de be-
drijfskosten geleidelijk hebben teruggebracht tot slechts
0,7% in 2012 (gecorrigeerd voor eenmalige effecten). In 2008
bedroeg de bedrijfskostengroei nog bijna 7%. Desondanks
zijn en blijven de marges dun gezien de risico’s. Hoewel het
gemiddelde exploitatieresultaat bijna is verdubbeld sinds
2008, lag dit niet hoger dan 2% in 2012. De NVZ stelt in zijn
jaarlijkse brancherapport dat in de geliberaliseerde zieken-
huismarkt een exploitatieresultaat past van minimaal 2,5%.
Het aantal verlieslatende exploitaties neemt sinds 2011 weer
toe (figuur 4). Zonder transitiebedrag zou volgens BDO zelfs
een derde van de ziekenhuizen over 2012 in de rode cijfers
zijn gedoken.
Solvabiliteit beweegt in goede richting
De rentabiliteit van algemene ziekenhuizen is in 2012 stabiel
gebleven op grofweg 3,5% (gebaseerd op resultaat zonder
financiële baten en lasten). Daar staat een verbetering in de
gemiddelde solvabiliteit (niet-vreemd vermogen als percen-
tage van het balanstotaal) tegenover. In 2012 lag deze met
20,5% voor het eerst boven de minimum range van 15-20%
die het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WFZ) hanteert.
Een sterke verbetering ten opzichte van 2005 en 2006, toen
de solvabiliteit gemiddeld 9% bedroeg. Gezien de toegeno-
men marktrisico’s is 20% solvabiliteit tegenwoordig een
DOT en DBC
DOT staat voor 'DBC's op weg naar transparantie’. Het is het
traject om te komen tot een verbeterd declaratiesysteem
voor ziekenhuizen dat op 1 januari 2012 in werking is getre-
den. De declarabele prestaties worden uitgedrukt in DBC-
zorgproducten en overige zorgproducten. De ruim 30.000
DBC's zijn vervangen door 4.400 verbeterde DBC-
zorgproducten.
Een DBC-zorgproduct omvat het totale traject van de dia-
gnose die de zorgverlener stelt tot en met de (eventuele)
behandeling. Overige zorgproducten betreffen de volgende
vijf soorten prestaties: add-ons, ondersteunende producten,
overige producten, overige trajecten en overige verrichtin-
gen. Diagnose en behandeling leiden samen tot één prijs die
het ziekenhuis in rekening brengt. Elke DBC heeft een eigen
tarief dat bestaat uit honorariumbedragen voor de specialist
en een kostenbedrag voor het ziekenhuis. Na afloop van het
behandelingstraject ontvangt de patiënt één rekening voor
het totale traject. Een DBC kan maximaal 365 dagen open
blijven staan. In dat geval stuurt het ziekenhuis na één jaar
een factuur aan de zorgverzekeraar. Bron: NZA
Sectorvisie Ziekenhuiszorg april 2014 5
Figuur 4 Aandeel van ziekenhuizen met positief of
negatief resultaat
Bron: NVZ
minimumvereiste voor ziekenhuizen. Toch voldoet grofweg
de helft van de ziekenhuizen nog niet aan deze norm.
Nieuwe exploitatierisico’s
Het wegvallen van het tijdelijke vangnet kan forse impact
hebben op de exploitatie van ziekenhuizen. De productie is
vanaf 2014 leidend voor de omzet. Ziekenhuizen die vanwe-
ge de prestatiebekostiging met dalende vraag en tegenval-
lende inkomsten te maken hebben, spelen daar al op in door
bijvoorbeeld personeel af te laten vloeien of op een andere
manier de kosten te beperken. Daarnaast stapelen zowel
exploitatiekansen als -risico’s zich op. Ziekenhuizen hebben
door de toenemende transitieperikelen steeds minder grip
op inkomsten en exploitatie. Belangrijke inkomsten uit DOT’s
(zie: box) komen vaak laat binnen door de grote doorlooptijd
tussen start en afronding en daarmee vergoeding van de
behandeling. Ook het uitblijven of terugdraaien van een ver-
goeding door zorgverzekeraars komt nog vaak voor, door-
dat voorgeschreven productomschrijvingen nog niet altijd
eenduidig of goed toepasbaar zijn. Volledige bevoorschot-
ting door verzekeraars is ook geen vanzelfsprekendheid
meer, waardoor liquiditeitstekorten op de loer liggen. Bo-
vendien is de kostprijs van individuele behandelingen in veel
gevallen onvoldoende transparant om scherp op marges te
kunnen sturen.
Concentratie complex, spreiding niet-complex
Zorgverzekeraars worden steeds bepalender als het om
regionale inrichting van het ziekenhuisaanbod gaat. Zij sturen
– hierin ondersteund door het regeerakkoord (zie box) – aan
op een concentratie van complexe acute zorg op 12 plekken
in het land. Het kabinet wil bovendien dat de niet-complexe
acute zorg in eerste of zogenoemde ‘anderhalve-lijns’ centra
gaat plaatsvinden, al dan niet op een ziekenhuislocatie. Dit
leidt tot herverdeling van volumes binnen regio’s en tot sub-
stitutie van de tweede naar de eerste lijn. Hoewel de uitkom-
sten van dit proces nog niet duidelijk zijn, zal het proces van
herinrichting van tweedelijnszorg met het oog op een betere
kosten-kwaliteitverhouding, onverminderd doorgaan.
Verlies spoedzorg funest voor omzet
Voor ziekenhuizen die de complexe spoedeisende zorg
dreigen te verliezen staat er veel op het spel. Als er minder of
geen patiënten meer binnenkomen via de spoedeisende hulp
(SEH), kan dat het voortbestaan van het hele ziekenhuis be-
dreigen. Schattingen van het belang van een SEH tonen aan
dat deze indirect bepalend kan zijn voor wel 40% van de
ziekenhuisomzet. Na behandeling op de SEH kiezen patiën-
ten bij eventuele vervolgzorg namelijk meestal voor hetzelf-
de ziekenhuis. Compensatie voor gemiste omzet vanuit an-
dere zorgdisciplines is in de krimpende markt lastig.
Positionering in de regio
De herinrichting van de acute zorg raakt het totale portfolio
van ziekenhuizen. Niet alleen het acute deel, ook het niet-
acute deel van het zorgaanbod wordt beïnvloed door deze
ingrepen. Dit bemoeilijkt de individuele positionering van
ziekenhuizen. Zij moeten concurreren op het aanbod van
niet-spoedeisende zorg, maar verlies van spoedeisende zorg
kan hun levensvatbaarheid ernstig beperken. Ziekenhuizen
en zorgverzekeraars zullen op regionaal niveau uiteindelijk
gezamenlijk een integrale herverdeling van zorgportefeuilles
overeen moeten komen. De acute zorg is daar een belangrijk
onderdeel van.
Nieuwe samenwerkingsvormen medische staf
Met de invoering van integrale bekostiging in 2015 blijft vol-
gens de minister van VWS “het behoud van fiscaal onderne-
merschap voor vrijgevestigde specialisten in principe moge-
lijk, maar uitsluitend als deze specialisten daadwerkelijk in
fiscale zin (ondernemers)risico gaan lopen, net als alle
14% 10% 7% 10% 11%
86% 90% 93% 90% 89%
2008 2009 2010 2011 2012
Positief
Negatief
Spoedzorg vormt heet hangijzer
'Het is niet zo zwart-wit dat we tegen een ziekenhuis zeggen:
we sluiten jullie spoedeisende hulp', aldus een woordvoer-
ster van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). 'Dat gaat in goed
overleg. Het is geen landelijke blauwdruk, maar regionaal
maatwerk.' Gegarandeerd blijft de wettelijke norm dat ie-
mand in 45 minuten in het juiste ziekenhuis arriveert - gere-
kend vanaf het telefoontje naar 112. 'Dat spreekt voor zich.
Maar het is begrijpelijk dat de ziekenhuizen zich roeren. 'De
discussie over sluiting van spoedafdelingen speelt landelijk
tussen de zorgverzekeraars en de ziekenhuizen. Ze zijn het
er op hoofdlijnen over eens dat de complexe spoedhulp
moet worden gebundeld - wie bijvoorbeeld een acute slag-
aderlijke bloeding in de buik (aneurysma) heeft, is meer
gebaat bij een gespecialiseerd ziekenhuis. 'Niet overal zijn
de juiste specialisten en apparatuur', aldus ZN. 'Door die
complexe hulp te concentreren, stijgt de overlevingskans en
daalt het risico op complicaties.'
Bron: De Volkskrant, 10-02-’14
Sectorvisie Ziekenhuiszorg april 2014 6
andere ondernemers.” Daarbij denkt zij aan het in dienst
nemen van personeel, het investeren in bedrijfsmiddelen
door de specialistenmaatschap of het samen met het zieken-
huis deelnemen in het ziekenhuisbedrijf. De Orde van Me-
disch Specialisten (OMS) en de ziekenhuisvereniging NVZ
hebben met de ministeries van VWS en van Financiën be-
sproken hoe het vrije beroep en de fiscale ondernemerssta-
tus behouden kunnen blijven. Vier organisatievormen zijn
volgens hen denkbaar: twee modellen waarin specialisten via
een maatschap of via een bv samenwerken met het zieken-
huis, en twee modellen waarin beide partijen participeren in
hetzij een vennootschap onder firma (vof), hetzij een geza-
menlijke ziekenhuis-bv.
Einde conflicterende belangen bestuur en medici?
Bij herpositioneringsvraagstukken blijken belangen van me-
disch specialisten regelmatig tegenstrijdig met die van zie-
kenhuisdirecties. Het risico van onvoldoende slagkracht of
zelfs stuurloosheid blijft aanwezig wanneer specialisten en
management conflicterende financiële belangen hebben èn
medici niet (allemaal) direct onder de verantwoordelijkheid
van het management vallen. In reactie op de beleidswijzigin-
gen en recente ontwikkelingen zijn nieuwe organisatiestruc-
turen in de praktijk al aan het ontstaan. Medisch-specialisten
hebben zich bijvoorbeeld bereid getoond een aanzienlijk
minderheidsbelang van 20% tot 25% in een noodlijdend zie-
kenhuis te nemen, als onderdeel van een reddingsplan.
Daarmee kunnen zij formele invloed op de bedrijfsstrategie
van het ziekenhuis verwerven. Voor de bestuurbaarheid van
het ziekenhuis is het positief dat de medici zo een direct fi-
nancieel belang bij bedrijfsresultaten krijgen. Het mogelijke
toestaan van winstuitkeringen zou deze prikkel nog verster-
ken.
3. Financierbaarheid niet meer vanzelfsprekend
Exploitatierisico’s hebben weerslag op financiering
De vele transities in ziekenhuiszorg zorgen voor een continue
dynamiek die voorlopig alleen maar in hevigheid toeneemt.
De exploitatierisico’s die dit met zich meebrengt, hebben
ook hun weerslag op de financierbaarheid van ziekenhuizen.
De tot voor kort zeer hoge bestaanszekerheid van individue-
le instellingen is in recordtempo aan het afnemen. Financiers
verwerken dit in hun risicomodellen. Bekeken zij nieuwe
financieringsaanvragen al met een kritische blik, de toege-
nomen onzekerheid maakt externe financiering nog uitda-
gender voor ziekenhuizen. ‘Gewone bedrijven’ moeten aan
gewone financieringsvereisten voldoen en krijgen daarvoor
de gangbare kosten in rekening gebracht. Ziekenhuizen
zullen dus met strengere financieringsvoorwaarden en stij-
gende financieringskosten rekening moeten houden.
Minder zekerheid voor financiers
Behalve exploitatierisico’s en de daarmee samenhangende
beperkte solvabiliteit en rentabiliteit, zorgen tal van andere
ontwikkelingen voor een verhoogd risicoprofiel en dito finan-
cieringskosten. Een ondoorzichtige administratie en een
weinig heldere margeontwikkeling en kasstroom vergroten
vaak het risico van tegenvallers. Tegelijkertijd verhogen de
lange doorlooptijd van DOT’s en minder scheutige bevoor-
schotting door zorgverzekeraars, de financieringsbehoefte
van ziekenhuizen. Het versnellen van contractering en factu-
rering zal in 2014 op dit vlak wel enige verlichting brengen.
Regeerakkoord Rutte II ‘Het naast elkaar bestaan van verschillend gefinancierde
spoedeisende hulpposten (SEH’s) en huisartsenposten
(HAP’s) zorgt voor volumeprikkels die bijdragen aan over-
behandeling en verspilling. Om dit tegen te gaan wordt de
ingezette beweging richting concentratie en specialisatie
van SEH’s voortgezet en zullen deze worden geïntegreerd
met de HAP’s. Huisartsenzorg moet altijd bereikbaar zijn.
Mensen die zich zonder verwijzing van een huisarts mel-
den bij de SEH, betalen een eigen bijdrage van 50 euro.
Uiteindelijk zullen deze voorzieningen onder regie van de
verzekeraars in één bekostigingssysteem met de huisart-
sen worden ondergebracht. Dit systeem gaat uit van popu-
latiegebonden bekostiging en biedt ruimte voor aanvullen-
de beloningsafspraken met verzekeraars. Die afspraken
zijn gericht op het vervangen van tweedelijnszorg door de
eerste lijn, het ontmoedigen van onnodige doorverwijzin-
gen en het bevorderen van chronische zorg in de eerste
lijn.
Sectorvisie Ziekenhuiszorg april 2014 7
Productie en marges weinig inzichtelijk
Dat accountants voorlopig geen goedkeurende verklaring bij
de jaarcijfers over 2013 afgeven, kenmerkt ook de toene-
mende onzekerheid. De beroepsorganisatie van accountants
(NBA) heeft haar leden een aanwijzing gegeven de jaarreke-
ningen van ziekenhuizen over 2013 niet goed te keuren. De
onduidelijkheid en onzekerheid rond de productiecijfers
hangen samen met de ingrijpende wijzigingen in wetgeving
en bekostiging. Onder meer de afschaffing van de budgette-
ring, de introductie van vrije prijzen voor 70% van het be-
handelaanbod en het transitiemodel waarvoor de ziekenhui-
zen apart moeten registreren spelen daarbij een rol. Ook de
afspraken uit het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord, een nieuwe
declaratiesystematiek in de vorm van DOT met de daarbij
horende nieuwe computersystemen en de mogelijkheid van
terugvordering van onterecht of verkeerd gedeclareerde
zorg door verzekeraars bemoeilijken een actueel en be-
trouwbaar zicht op de jaarcijfers.
Onderpand extra knelpunt bij financiering
Financiers zullen onder de huidige marktomstandigheden in
alle gevallen zekerheden wensen die de verliezen op onaf-
geloste kredieten bij een faillissement beperken. Door twee
oorzaken blijkt het pandrecht in de praktijk echter weinig
waard. Het verrekenbeding geeft zorgverzekeraars het recht
om per zorgaanbieder de te betalen facturen te verrekenen
met de uitgekeerde voorschotten. Het verrekenrecht gaat bij
uitwinning voor het pandrecht dat banken hanteren. Verder
nemen zorgverzekeraars in de contracten met zorgaanbie-
ders op dat deze geen zekerheden mogen verpanden aan
derden. Financiers zien hun veronderstelde zekerheden
daardoor verdampen. Deze problematiek loopt al enige tijd,
maar een oplossing is niet voorhanden. Dit perkt de toegang
tot vreemd vermogen voor ziekenhuizen verder in.
Voorstel winstuitkering ingetrokken
De minister van VWS heeft het wetsvoorstel om winstuitke-
ring voor zorginstellingen toe te staan op het laatste moment
ingetrokken. Private investeerders zetten de laatste jaren de
eerste stappen in de ziekenhuissector, anticiperend op nieu-
we wetgeving. Het Slotervaart was in 2006 het eerste zieken-
huis dat in handen kwam van een private investeerder. Zorg-
ondernemer Loek Winter nam de IJsselmeerziekenhuizen
over en eind 2013 het Slotervaart. Een investeringsmaat-
schappij probeerde het inmiddels failliete Ruwaard van Put-
ten Ziekenhuis over te nemen, maar viste achter het net. Voor
de investeerders is er wel een flink obstakel: zij mogen geen
winst uitgekeerd krijgen. Om een substantieel aantal nieuwe
geldschieters aan te trekken is het niettemin cruciaal om hen
gepast te kunnen belonen voor de toegenomen risico’s. Bij
een dergelijk vergaande marktwerking als in de ziekenhuis-
sector hoort ook een behoorlijke toegankelijkheid tot, en
beloning van privaat kapitaal. Dit is ook nodig om de transi-
tiefase te kunnen financieren.
Belangrijke niet-financiële criteria bij beoordeling
financieringsaanvraag:
Strategie
Afspraken met stakeholders
Management
AO/IC
Structuurrisico’s
Zekerheden
Wet- en regelgeving
Sectorvisie Ziekenhuiszorg april 2014 8
Basel III verhoogt financieringskosten
Vanuit het perspectief van financiers leiden hogere risico’s
van kredietverlening tot hogere kosten. In de gangbare risi-
cowaarderingsmodellen is de basis voor deze opslag, de
zogeheten credit score, vertaald naar een rating. Deze is
gerelateerd aan het faillissementsrisico. Duidelijk is dat zie-
kenhuizen rekening moeten houden met minder goede ra-
tings en hogere opslagen. De kapitaalskosten - zowel voor
eigen als vreemd vermogen - worden grotendeels bepaald
door het risicoprofiel van een zorginstelling en de omvang
van het vermogen. Het risicoprofiel vormt de basis voor de
opslag (creditspread).
De toegenomen kosten van ziekenhuisfinanciering hebben
drie hoofdoorzaken: 1. het toegenomen marktrisico, 2. de
toegenomen kapitaalschaarste en 3. de toegenomen kapi-
taaleisen voor banken. Behalve voor het toegenomen markt-
risico voor individuele ziekenhuizen zullen banken – met
zorgverzekeraars de belangrijkste financiers van ziekenhui-
zen – meer kapitaal moeten gaan aanhouden ten opzichte van
uitstaande kredieten aan zorginstellingen. Dit komt voort uit
de geleidelijke invoering van strengere kapitaaleisen onder
het Basel III regime die in antwoord op de kredietcrisis wor-
den ontwikkeld om tot een stabieler financieel systeem te
komen.
4. Naar een gezonde toekomst
Het managen van krimp stelt totaal andere eisen aan zorgor-
ganisaties: focus, terug naar de kern, voldoende flexibiliteit
creëren in de organisatie. Stil zitten en niets doen betekent de
regie over de eigen toekomst uit handen geven.
‘Cash is king’
De gezondheidszorg wordt in een rap tempo een gewone
bedrijfstak en zorginstellingen worden door financiers ook
steeds meer als een gewoon bedrijf gezien. Gesprekken met
banken gaan veel meer dan voorheen over de strategie van
de organisatie, focus (= kiezen), of de competenties wel in
huis zijn om de krimp te managen, welke maatregelen getrof-
fen worden om de exploitatie op orde te brengen en de
vraag of de organisatie wel voldoende bestuurbaar is.
De meeste zorgaanbieders sturen financieel nog steeds op
resultaat en vermogensvorming. Op zichzelf is dit echter niet
voldoende om een zorginstelling uit de gevarenzone te hou-
den. Sturing op liquiditeit is onder de huidige turbulente
marktomstandigheden een vereiste, oftewel: ‘Cash is King’.
Betere financiële informatie voor werkkapitaalbeheer
Een goed beheer van het werkkapitaal is voor bedrijven van
essentieel belang voor de financiële slagkracht. Daarvoor is
echter wel inzichtelijke en overzichtelijke informatie nodig.
Het financiële functioneren van een bedrijf staat of valt met de
beschikbare informatie die als input voor de beslissingen
dient. Voor ziekenhuizen wordt het strategische belang van
werkkapitaalbeheer in de huidige omstandigheden steeds
groter. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de infor-
matie die nodig is voor operationele beslissingen en de in-
formatie nodig voor strategische beslissingen. Operationele
informatie is van belang voor een goed beheer van het
werkkapitaal op uitvoerend niveau, terwijl strategische infor-
matie vooral gericht is op sturing van het werkkapitaal door
het management. Daarbij wordt vooral op portefeuilleniveau
gekeken naar de ontwikkeling, afwijking (negatieve uitschie-
ters) en de spreiding. Om werkkapitaal effectief te beheren is
een dashboard nodig waarmee het management een duide-
lijk overzicht krijgt van het presteren van het ziekenhuis.
Indien nodig kan met behulp van tijdige en heldere informa-
tievoorziening worden bijgestuurd.
Keuze voor onderscheidend aanbod
Het aantal organisaties neemt af en zal door fusies nog lager
komen te liggen (figuur 5). Ziekenhuizen zoeken elkaar
steeds vaker op om sterker te staan in de huidige markt-
dynamiek. Het aantal behandellocaties neemt echter niet af.
Samen met eerste lijn en verzekeraars zullen ziekenhuizen
een onderscheidend en toekomstbestendig aanbod moeten
creëren om te overleven in een krimpmarkt. Scherpere port-
foliokeuzes kunnen hierbij niet uitblijven.
Meer strategische allianties
Van oudsher zijn schaal- en scopevoordelen belangrijke
argumenten voor samenwerking tussen ziekenhuizen. Niet-
temin blijkt de belangrijkste reden nog altijd het verhogen
van de kwaliteit van aangeboden zorg te zijn. Optimalisering
van de zorgportefeuille is sterk in opkomst. Dit vormde in
2013 de tweede beweegreden voor samenwerking. KPMG
constateerde in haar jaarlijkse monitor al dat daarmee een
beweging in gang is gezet richting acceptatie van het idee
dat ziekenhuizen niet allemaal hetzelfde kunnen blijven doen.
Samenwerking vindt steeds vaker op basis van strategische
en bedrijfsmatige overwegingen plaats. Kenmerkend daar-
voor is ook de toename in samenwerking met huisartsen (van
22% van de ziekenhuisbesturen in 2012 naar 40% in 2013) en
verzorgingshuizen (van 15% naar 22%).
Figuur 5 Ontwikkeling aantal ziekenhuizen
Bron: CBS, *inschatting KPMG o.b.v. voorgenomen fusies
0
20
40
60
80
100
120
140
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2014*
Sectorvisie Ziekenhuiszorg april 2014 9
Nieuwe zorgstructuren komen op
Vanuit de transitie naar meer concentratie van complexe
zorg en meer spreiding van niet complexe zorg ontstaan
nieuwe zorgstructuren. Onder druk van externe belangheb-
benden – overheid, zorgverzekeraars, patiënten – worden
kwaliteits- en doelmatigheidsnormen bepalend voor de regi-
onale inrichting van het zorgaanbod. Steeds meer organisa-
ties werken over bestaande segmentsgrenzen heen en bui-
ten traditionele zorgstructuren om. Expertise, volume, logis-
tiek en overhead worden steeds bepalender voor de in-
richting van het ziekenhuislandschap. Bestaande organisaties
zullen steeds scherpere portefeuillekeuzes gaan maken. Zij
gaan zich meer focussen op zorgspecialismen waarin zij het
verschil maken. Andere zaken worden afgestoten of via een
samenwerking versterkt. Met name in dichtbevolkte gebie-
den zoals de Randstad zullen grote verschuivingen plaatsvin-
den. Daar waar patiënt en verzekeraar meer te kiezen heb-
ben zal het landschap sterker veranderen.
Back to basics
Uiteindelijk zal door fusie en samenwerking een beperkt
aantal zeer grote ziekenhuisorganisaties overblijven, om-
ringd door een groot aantal kleinere specialistische organisa-
ties zoals categorale ziekenhuizen, zelfstandige behandel-
centra (ZBC’s) en ‘anderhalve lijns centra’. Er ontstaan zorg-
netwerken in de vorm van bijvoorbeeld matrix-, satelliet- of
hub-and-spoke-verbanden, waarbinnen onderling nauw
wordt samengewerkt. Groot voordeel van deze opschudding
is dat uiteindelijk meer gespecialiseerde, efficiënte en – in
geval van kleinschaligheid – beter bestuurbare zorgorgani-
saties ontstaan.
Samenwerking essentieel
Binnen een zogeheten ‘hub-and-spoke’ netwerk bestaat de
‘hub’(naaf of spil) uit een acuut interventiecentrum met daar
omheen lokale verankering in de vorm van kleinschaliger
regionale zorgcentra, de ‘spokes’ (spaken). Volgens KPMG
ontwikkelt de ziekenhuiszorg zich in de regio Rotterdam
bijvoorbeeld volgens een dergelijk model. Daar bevindt zich
één traumacentrum (Erasmus MC), drie complexe interven-
tiecentra (Albert Schweitzer Ziekenhuis, Maasstad Zieken-
huis, Sint Franciscus/Vlietland Groep) en verscheidene basis-
ziekenhuizen en buitenpoliklinieken. Onderling bestaan di-
verse samenwerkingsverbanden. Binnen een dergelijk net-
werk is de uitdaging om de zorg zoveel mogelijk door de
buitenste ring van ‘spokes’ te laten uitvoeren. Dit sluit aan bij
de tendens richting zorgaanbod op de juiste plek. Lokale
centra waar eerste en tweede lijn samenkomen (bijvoorbeeld
in een anderhalvelijns centrum) zullen hierbij een grotere rol
krijgen. Net als de samenhang met welzijn en preventie. Dit
leidt tot meer gespecialiseerde ziekenhuizen zowel op het
gebied van complexe als minder complexe zorg (figuur 6).
Sectorvisie Ziekenhuiszorg april 2014 10
Van stenen naar systemen
Ziekenhuizen zullen zelf de regie over de verschillende vor-
men van samenwerking moeten pakken. Daarbij zijn niet
langer ‘stenen’ – het traditionele ziekenhuis op één locatie –,
maar samenhangende ‘systemen’ leidraad om tot betere
zorg te komen. Voor basiszorg en chronische zorg betekent
dit bijvoorbeeld gezamenlijk met eerstelijns aanbieders pati-
entgerichte, efficiënte en effectieve concepten ontwikkelen.
Welke strategische richting een ziekenhuis ook inslaat, zij
doet er goed aan binnen de regionale zorgstructuur nauw
samen te werken met andere partijen. Een adequate in-
richting van het zorgaanbod vereist veel afstemming met
eerstelijns en tweedelijns partners. Verder is de regionaal
grootste zorgverzekeraar de partij om zaken mee te doen.
Haar commitment is nodig om de transitie met de daarbij
behorende investeringen vorm te geven. Voor ziekenhuizen
die hun eigen, goed onderbouwde plan trekken en tegelij-
kertijd voorkomen dat zij geïsoleerd komen te staan, ligt een
gezonde toekomst in het verschiet. De regionale concurren-
tiepositie is daarbij belangrijk voor hun bewegingsvrijheid èn
financierbaarheid. Gezien de marktdynamiek zal onder-
scheidend vermogen steeds vaker de doorslag geven op de
weg naar financierbare groei.
Figuur 6 Verschuivingen in het zorglandschap
Bron: KPMG, Wie doet het met wie in de zorg?, 2013
Sectorvisie Ziekenhuiszorg april 2014 11
Visie, sturen, in control zijn en blijven
Ziekenhuizen zoeken hun weg in turbulente marktomstandigheden. Achter deze constatering gaat een hele wereld schuil.
Wat maakt de huidige marktomstandigheden nu precies zo turbulent? Is het de complexiteit van het systeem? De markt-
werking? De toenemende maatschappelijke roep om meer transparantie? Of is het de (on)bestuurbaarheid van het zieken-
huis, de toenemende druk op de financiën? De afgelopen periode is duidelijk geworden dat er grenzen zijn aan de finan-
cierbaarheid van ziekenhuizen. Hier gaan wij in deze sectorvisie uitgebreid op in. De vraag die mij triggert is: welke hand-
schoen pakt u als ziekenhuisbestuurder nu zelf op? Natuurlijk is het systeem complex, maar daar heeft de sector altijd zijn
weg in weten te vinden. Los van het systeem zijn er ook genoeg individuele uitdagingen. Hoe zorg je er als bestuurder nu
voor dat je in control bent en blijft. Dit vergroot uiteindelijk de financierbaarheid van het ziekenhuis. Dit raakt de governan-
ce. Van wie is nu het ziekenhuis? Hoe organiseer je dat de keuzes die gemaakt moeten worden ook voor het ziekenhuis de
juiste zijn. En om maar met de deur in huis te vallen: wat is nu eigenlijk het ziekenhuis? Voor ING een belangrijke want uit-
eindelijk zijn banken een belangrijke financier van ziekenhuizen. Deze vraag is nu uiterst actueel. Met de komst van integra-
le tarieven moet u binnenkort een beslissing nemen hoe de vrijgevestigde medisch specialist na 1 januari 2015 betrokken
is bij uw ziekenhuis. In loondienst? In één of andere vorm van participatie of kiest u toch voor samenwerking? Dan gaan al
deze vragen spelen die ook voor ons uitermate relevant zijn. Immers wij willen grip op de debiteur en een bestuurder die
in control is over zijn eigen organisatie.
Erwin Winkel
ING Sectormanager Gezondheidszorg
Meer weten?
Kijk op ING.nl
Of bel met
Erwin Winkel,
Sectormanager
Gezondheidszorg
06 8364 2427
Edse Dantuma,
Sectoreconoom
Gezondheidszorg
06 8364 8306
vf Disclaimer
De informatie in dit rapport geeft de persoonlijke mening weer van de analist(en) en geen enkel deel van de beloning van de
analist(en) was, is, of zal direct of indirect gerelateerd zijn aan het opnemen van specifieke aanbevelingen of meningen in dit
rapport. De analisten die aan deze publicatie hebben bijgedragen voldoen allen aan de vereisten zoals gesteld door hun nationa-
le toezichthouders aan de uitoefening van hun vak. Deze publicatie is opgesteld namens ING Bank N.V., gevestigd te Amsterdam
en slechts bedoeld ter informatie van haar cliënten. ING Bank N.V. is onderdeel van ING Groep N.V. Deze publicatie is geen
beleggingsaanbeveling noch een aanbieding of uitnodiging tot koop of verkoop van enig financieel instrument. ING Bank N.V.
betrekt haar informatie van betrouwbaar geachte bronnen en heeft alle mogelijk zorg betracht om er voor te zorgen dat ten tijde
van de publicatie de informatie waarop zij haar visie in dit rapport heeft gebaseerd niet onjuist of misleidend is. ING Bank N.V.
geeft geen garantie dat de door haar gebruikte informatie accuraat of compleet is. De informatie in dit rapport kan gewijzigd
worden zonder enige vorm van aankondiging. ING Bank N.V. noch één of meer van haar directeuren of werknemers aanvaardt
enige aansprakelijkheid voor enig direct of indirect verlies of schade voortkomend uit het gebruik van (de inhoud van) deze
publicatie alsmede voor druk- en zetfouten in deze publicatie. Auteursrecht en rechten ter bescherming van gegevensbestanden
zijn van toepassing op deze publicatie. Overneming van gegevens uit deze publicatie is toegestaan, mits de bron wordt vermeld.
In Nederland is ING Bank N.V. geregistreerd bij en staat onder toezicht van De Nederlandsche Bank en de Autoriteit Financiële
Markten.
De tekst is afgesloten op 25 april 2014.
Wilt u nieuwe publicaties per mail ontvangen?
Ga naar ING.nl/kennis
Top Related