Fasciopathie plantaris in de sportnieuwe ontwikkelingen na de richtlijn
Dr. Fred Hartgens, sportarts
VSG jaarcongres 2014
Achtergrond
In opdracht van Vereniging voor Sportgeneeskunde
Mono-disciplinaire richtlijn:
Fasciopathie/fasciosis plantaris bij sporters
Dr. Han Inklaar
Dr. Fred Hartgens
Drs. Ingrid Janssen
Gepubliceerd 2012
Doelstellingen
1. Overzicht van evidence-based therapeutische
mogelijkheden bij fasciopathie plantaris
2. Therapeutische ontwikkelingen sinds de richtlijn
3. Synthese tot een evidence-based leidraad voor
therapie bij fasciopathie plantaris
Fasciopathie plantaris
Gangbare naam is fasciitis plantaris of hielspoor
� “-itis” duidt op ontsteking
� hielspoor duidt op röntgenbevinding
Histologisch beeld:
� Beginfase: ontstekingscellen �
� > 3 maanden: degeneratieve afwijkingen �
� Overgangsfase fasciitis -fasciosis
� Mengbeelden
Neutrale term:
fasciitis
fasciosis
Fasciopathie plantaris
Fasen fasciopathie plantaris
Fase 1:
acute ontstekingsreactie
(eerste 4-6 weken)
Fase 2:
overgangsfase - dysrepair
Fase 3 :
chronisch degeneratieve fase
(na 3 maanden)
Cook and Purdam, BJSM 2010
C
O
N
T
I
N
U
U
M
Epidemiologie fasciopathie planatris
Algemene bevolking
10% krijgt ooit plantaire hielpijn
Meer dan 90% betreft fasciopathie plantaris
Fasciopathie plantaris is verantwoordelijk voor
11-15% van alle voetklachten waarvoor
professionele medische zorg wordt gezocht
Vaak als self-limiting geduid, maar 20% van de
patienten heeft 4 jaar na het ontstaan nog
steeds klachten
Zorgkosten : $ 192 – 376 miljoen per jaar in VSRadford et al, 2006
Riddle et al, 2004
Tong et al, 2010
Wie krijgen het ?
Risicogroepen
� Staand beroep
� Personen met overgewicht
� Militairen
� Sporters
Sporters
Incidentie : 7-8% van alle blessures is gelocaliseerd aan hiel/voet (in NL)
Prevalentie: 6% van alle blessures is gelocaliseerd aan hiel/voet (in NL)
Veiligheid.nl, 2014
Weke delen aandoeningen
� Fasciopathie plantaris� (Insertie-)tendinopathie diepe
kuitmusculatuur� Atrofie fat pad� Ruptuur fascia plantaris� Fibromatosis plantaris
Ossale en gewrichtsaandoeningen
� (Stress-)fractuur calcaneus� Bone bruise calcaneus� Ossale tumor� Ossale infectie� Arthropathie
Neurologische aandoeningen
� Entrapment n. calcaneus mediale� Entrapment n. plantaris laterale� Tarsale tunnelsyndroom� Radiculopathie L5-S1
Thomas et al, J Foot Ankle Surg, 2010; Hartgens en v.d.Togt, Mod Med, 2011
Differentiaal-diagnostiek plantaire hielpijn
“more than 90% caused
by plantar fasciopathy”
Risicofactoren
Leeftijd > 40 jaar
- Degeneratie fascia met verlies elasticiteit
- Verdikking fat pad
Overgewicht
Lang staan, m.n. op harde ondergrond
Hardlopers
Te snelle opbouw sport(ieve) belasting
Vermoeidheid
OverbelastingDi Caprio et al, 2010; Ribeiro et al, 2011; Beeson, 2014
Cavusvoet
Varus malalignment knie
Overpronatie
Overmatige eversie OSG
Verkorting achillespees
Hypertonus kuitmusc
Hypomobiliteit enkelgewrichten
Hypertonus hamstrings
Hypomobiliteit DF van MTP-1
Rontgenologische heelspur
Verdikking fascia plantaris
Sporters
Algemeen Biomechanische factoren
Inklaar, Hartgens en Janssen, 2012
Fase 1:
acute ontstekingsreactie
(eerste 4-6 weken)
Fase 2:
overgangsfase - dysrepair
Fase 3 :
chronisch degeneratieve fase
(na 3 maanden)
C
O
N
T
I
N
U
U
M
Behandeling initiele fase (Fase 1)
� Beperken blootsvoets lopen
� Beperken belasting in staan en lopen
� Geen schoenen met platte zolen
� Cryotherapie thuis
� Oefentherapie (spierversterking,
stretching)
� OTC inlegzolen, hakjes, hielkappen
� Gewichtsvermindering
Adviezen aan patient Overwegen
� Orale NSAID
� Injectie corticosteroiden
� Iontophorese corticosteroid
� Taping
Fase 1 - OTC arch support / heel cup
Effect van zooltje wel, maar van heel cup niet onderbouwd!
� Biomechanische correctie door steun van de voetboog door een OTC
zooltje leidt binnen 6 weken tot pijnreductie, houdt tot 12 weken aan
� een heel cup heeft geen effect op pijn
Winemiller et al, 2003; Landorf et al, 2006; Lee et al, 2009
Fase 1 – Padding, strapping en taping
Kortdurende pijnreductie , geen effect op functie
� Ondersteuning van de voetboog
Hyland, 2006; Landorf, 2005; Lynch, 2007; Martin,2014; Radford, 2006; VandeWater, 2010
Fase 1 - ontstekingremming
Celecoxib in combinatie met rust,
stretching, heelcup en nachtspalk
Geen effect op pijn of functieherstel na
1, 2 en 26 weken
In andere studies waar combinatie-
therapieen werden gegeven, bleek
NSAID van geen additionele waarde
Expert opinion:
NSAID kan onderdeel uitmaken van
therapie bijfasciopathie plantaris
NSAID
Donley et al, 2007
Iontoforese met
corticosteroid
Dexamethason 0,4%
resulteerde in vermindering
van pijn die tot 4 weken kan
aanhouden
Gudeman et al, 1997
Osborne and Allisson, 2006
Martin et al, 2014
Donley et al, 2007; Thomas et al, 2010
Fase 1 - ontstekingremming
Injectietherapie met methylprednisolon,
betamethason of triamcinolon:
� Reductie van pijn binnen 2-4 weken
� Pijnreductie kan 6-12 maanden
aanhouden
De resulaten bij chronisch bestaande
klachten zijn overtuigender dan in acute fase
Prednisoloninjectie werkt slechts kort
Corticosteroidinjectie
Crawford, 1999; Porter, 2005; Tsai, 2000; Tsai, 2006; Kalaci, 2009
Fase 1 – stretching fascia plantaris
Niet bewezen effectief in acute, wel in chronische fase
� Stimulatie synthese collageenweefsel en -matrix)
Radford et al, 2006; DiGiovanni et al, 2003; DiGiovanni et al, 2006
Fase 2 - 3 : Orthosen
Richtlijn:
Het is aannemelijk dat inlegzolen effectief zijn voor de vermindering van pijn en de
verbetering van de functie van de voet en verbetering van de fysieke belastbaarheid bij
fasciopathia plantaris met mogelijk een beter effect bij een cavus voet als risicofactor
Crawford et al., 2003; Stuber et al., 2006; Burns et al.,2007;
Hawke et al., 2008; Landorf et al., 2008; McPoil et al., 2008;
Lee et al.,2009; Tatli et al., 2009; Uden et al., 2011
Nieuwe publicaties:
versterken het belang van inlegzooltjes, prefab of
custom made, om het mediale voetgewelf te
ondersteunen en impact op hiel te reduceren,
m.n. als overmatige pronatie ondersteund wordt
Resultaten:
functieverbetering en pijnreductie op korte (<
2wkn) en lange termijn (> 1 jaar)
Lee et al,2012; Martin et al, 2014
Fase 3 – Rekken fascia middels nachtspalk
Nachtspalktherapie � effectief in chronische fase: pijnreductie en functieherstel
� Geeft ‘s nachts permanente rek op de fascia plantaris en moet minstens 1-3 maanden
gedragen worden
� Meest effectief indien klachten meer dan 6 maanden bestaan
� Verschillende soorten:
� Prefabricated
� Custom made
� Strassbourg Sock
Hartgens et al, 1999; Batt et al, 1996; Crawford et al, 2008; Powell et al, 1998
Fase 3 - shockwavetherapie
Dizon et al, 2013 Systematic Review met Meta-Analyse, 11 RCT’s:
� Reductie ochtendpijn
� Middelmatige intensiteiten reduceren algemene pijn en pijn bij inspanning
� Middelmatige en hoge intensiteit zijn effectief voor functieverbetering
Aquil et al (2013), Systematic Review and Meta-Analysis, 7 RCT’s
� Reductie pijn na 12 weken (composite VAS score, VAS score)
� 60% Reductie ochtendpijn en startpijn
� Verbetering Roles and Maudsley score
Yin et al, 2014 Systematic Review met Meta-Analyse, 7 (quasi-)RCT’s:
� Lage intensiteiten verbeteren de functie
� Reduceert pijn
Effectief bij meerderheid patiënten met chronische klachten
Fase 3 - Shockwavetherapie
Hartgens, 2014 (in preparation)
Author Device Energy density (mJ/m2)
Schockwaves Treatments Morning pain Pain in rest or during daily activities
Rompe et al (1996) Siemens Osteostar 0.06 1000 3 n.a. Positive
Abt et al (2002) OssaTron 0.08 1000 1 Positive Positive
Haake et al (2002) Dornier Epos Ultra 0.08 4000 3 Negative Negative
Speed et al (2003) Siemens Sonocur Plus 0.12 1500 3 Negative Negative
Gerdesmeyer et al (2008) Electro Medical Systems 0.16 2000 3 Positive Positive
Rompe et al (2003) Siemens Sonocur Plus 0.16 2100 3 Positive n.a.
Marks et al (2008) Swiss DolorClast (EMS) 0.16 500-1000 3 n.a. Negative
Ogden et al (2001) OssaTron 0.22 1500 1 n.a. n.a.
Ogden et al (2004) OssaTron 0.22 1500 1 Positive Negative (0.06)
Gollwitzer et al (2007) Duolith SD1 System 0.25 2000 3 Negative (0.06)
Positive
Wang et al (2006) OssaTron 0.32 1500 1 n.a. Positive
Kudo et al (2006) Dornier Epos Ultra 0.36 3500 1 Positive Negative (0.05)
Malay et al (2006) Orthospec System 0.36 3800 1 n.a. Positive
Theodore et al (2004) Epos Ultra Dornier 0.36 3800 1 Positive n.a.
Mehra et al (2003) Swiss DolorClast (EMS) ? 2000 3 n.a. Positive
Systematic Revies - Placebo controlled RCT’s
Fase 3 – Botulinum toxine A
Het is aannemelijk dat locale injectie van botulinum toxine A effectief is bij de
behandeling van fasciopathie plantaris
Eenmalige injectie vermindert de pijn binnen 2-3 weken
Het effect neemt in de maanden daarna toe, en kan wel een jaar of langer
aanhouden
Effect berust waarschijnlijk op:
� Anti-inflammatoire effect
� Analgetisch effect
� Induceert parese locale spieren
Babcock et al, 2005; Placzek et al, 2006; Huang et al, 2010;
Peterlein et al, 2012; Diaz-Lips et al, 2012
Fase 3 – acupunctuur en dry needling
Er zijn aanwijzingen dat acupunctuur effectief is bij de behandeling van
pijn bij een fasciopathia plantaris
Het is nog onduidelijk of dry needling effectief is bij de behandeling van
fasciopathia plantaris
Karagounis et al., 2011; Zhang et al., 2011
Tillu et al., 1998; Perez-Milan et al., 2001
Acupunctuur
Dry needling
Nieuwe ontwikkelingen (1)
In richtlijn 2012 niet opgenomen.
Manuele mobilisatie van heup, knie, enkel en voet gecombineerd met dagelijkse
thuisoefeningen verbeterden pijn en functie na 4 en 26 weken.
Manuele behandeling inclusief myofasciale triggerpoints van de spieren van de
onderste extremiteit vermindert de pijn en functie binnen 4 weken, maar niet na
26 weken.
Bentingham et al., 2012; Renan-Ordine et al., 2012; Martin et al, 2014
Manuele therapie
Nieuwe ontwikkelingen (2)
In richtlijn 2012:
aannemelijk dat het effectief kan zijn,
maar nog onvoldoende bewijsvoering.
Systematic review:
8 studies waarvan 3 gerandomiseerd,
geen placebo-gecontroleerde studie
Resultaat:
alle auteurs claimen verbetering van
de klachtenFranceschi et al, 2014
Plaatjesrijk Plasma
In richtlijn 2012: niet opgenomen
Vergeleken inlegzolen plus high-load
training met inlegzolen plus stretching
fascia plantaris
Resultaat:
Foot Function Index na 3 mnd verbeterd,
maar na 1, 6 en 12 maanden geen verschil
High-load strength training
Rathleff et al, 2014
Update aanbevelingen (1)
� Beperken blootsvoets lopen
� Beperken belasting in staan en lopen
� Geen schoenen met platte zolen
� Cryotherapie thuis
� Oefentherapie (spierversterking, stretching)
� OTC inlegzolen, hakjes, hielkappen --- belang inlegzolen is toegenomen
� Gewichtsvermindering
Overwegen:
� Orale NSAID --- bij veel pijn
� Injectie corticosteroiden --- bij veel pijn, heeft effect voor maanden
� Iontophorese corticosteroid – in NL weinig toegepast
� Taping --- slechts kortdurend effect
Fase 1: acute ontstekingsreactie
(eerste 4-6 weken)
Update aanbevelingen (2)
� Rekoefeningen fascia plantaris
� Nachtspalk --- bij groot deel fascia aangedaan, vooral >6mnd klachten
� Manuele therapie
� Injectietherapie corticosteroiden
� Shockwavetherapie --- effectiefst indien klachten < 12 mnd bestaan
Overwegen:
� Injectietherapie Botulinum toxine A
� acupunctuur
Fase 3 : chronische degeneratie
(na 3 maanden)
Update aanbevelingen (3)
Wellicht de moeilijkste fase om de juiste therapiekeuze te maken. Afhankelijk
of klachten meer meer fase 1 of fase 2 gekenmerkt zijn :
� Inlegzolen
� Manuele therapie
� Rekoefeningen
Fase 2: overgangsfase – dysrepair
Geen evidence voor (ongeacht de fase van klachten):
� PRP
� Dry needling
� High-load strength training
Bedankt voor uw aandacht !
Top Related