Oefeningen Ontwikkelingsgerichte Psychotherapie bij ...phamers/index_bestanden/2de... · Oefening:...

Oefeningen Ontwikkelingsgerichte Psychotherapie bij Adolescenten- Deel 1

Paul Hamers nota’s/voorbereiding / versie ‘06-07 module 1 -1

Oefeningen in de Ontwikkelingsgerichte Psychotherapie Adolescenten met complex probleemgedrag

Residentiële en ambulante behandeling 2de licentie

2de lic. Proces: 1. Invalshoeken vakgroep cf. goede therapie. Wat is afwijkend gedrag? De drie

krenkingen van de psycholoog. Psycholoog zijn binnen een maatschappelijk spanningsveld. Schets van het verloop therapeutisch proces/diagnostisch proces. Protocollair werken versus maatgericht werken.

2. Aanbrengen van het kader met inbegrip van een aantal oefeningen (mensen ontvangen, klacht concretiseren, eigen centrum voorstellen). Gesprekstechnieken. Ingaan op bijv. de vraag of men zich als psycholoog positief uitlaat over een mogelijk (be)handelingsresultaat. Oefeningen in kleine groepjes. Afstand nabijheid. Werken rond motivatie. Kritiek op psycholoog.

3. Herhaling van persoonsmodel L. Verhofstadt-Denève. Eerst inkleuren van andere elementen uit schema (o.a sectoren van functioneren). Onderscheid van deze manier van werken met gedragstherapie.Waarschuwing voor mogelijke denkfouten. Van aanmelding over intake naar 1ste PS en via GVP, naar 2de PS, tot therapieplan. Kennismaking met aantal tests. Aansluitend het voeren van een adviesgesprek. Bevragen van suïcide risico.

4. Voorstelling van een behandelingscontext voor moeilijk opvoedbare jongeren. Samenhang context behandelingsvorm, plaats van de therapeut. Ingaan op confrontatiemodel. Onderscheid tussen therapie en opvoeding (kan therapie waardevrij zijn?). Opstellen van een gedragsschema.)

Module 1. 1.1. Kennismaking. Structuur van het programma Belang om bij de oefeningen te vertrekken vanuit de praktijk en niet zozeer vanuit de theorie over de praktijk.

Belangrijke Tip: Zoeken naar de absolute waarheid binnen therapeutische context heeft geen nut, is bovendien frustrerend. Er is steeds meer dan een mogelijke oplossing. Persoonlijk voelen we nogal voor een opdeling in vier gebieden (cf practice parameter):

• Minimale standaard (minimal standard). Zaken die je zeker moet doen om je cliënt de behandeling te geven die nodig is.

• Aangewezen handelen (clinical guideline). Er is voldoende evidentie om een interventie als zinvol te zien.

• Praktijk van goed handelen (options). Er is evidentie (daarom nog geen onomstotelijk bewijs) dat wat men voorstelt werkt en effectief is. De logica doet vermoeden dat je aanpak juist is

• Niet toegelaten (not endorsed). Men weet dat je fout bent door een interventie op een bepaalde manier uit te voeren.



Oefening: Verschil tussen praktisch werk en opleiding aan de universiteit? � Aan de universiteit geeft men theorie en voorbeelden die daarbij naadloos

aansluiten. De praktijk gedraagt zich als een complex, slecht gekozen grillig voorbeeld t.o.v. de theorie. Door de vereenvoudigende didactiek (top down), krijgt men als student vaak een te simplistisch beeld op bepaalde problemen. Men kan stellen dat praktijk veel meer bottom up werkt. Rita Kohnstamm vertelt hoe Sternberg een driedeling aanbracht in de visie op intelligentie: het analytisch denken, het creatieve denken en het vermogen om zich in te leven en aan te passen aan praktijksituaties: de contextgevoeligheid. Deze derde component verwijst sterk naar sociale intelligentie: aanvoelen wat mensen in bepaalde situaties bezig houdt. Deze component werd door Daniel Goleman later omgevormd tot emotionele intelligentie. De klassieke intelligentietests verrekenen alleen de eerste component. Men zou kunnen zeggen dat in het universitair onderwijs, door de grote groepen en het wegvallen van de mondelinge examens ook vooral naar de analytische component gepeild wordt met veronachtzaming van de twee anderen.

� Nochtans zei iemand dat therapie geven zonder theoretische achtergrond

gelijk staat met het plegen van een moord. Het negeren van theoretische kennis en nieuwe inzichten kan nodeloos lijden veroorzaken bij de cliënt (cf. behandeling voor depressie zonder medicatie; de overtuiging dat traumaverwerking slechts kan mits herbeleven van een trauma- zonder hier onderscheid te maken volgens het type van trauma).

� De praktijk biedt dan weer het voordeel dat men zich ook ergens kan

afgrenzen specialiseren. Men moet niet meer van alles op de hoogte zijn. � Praktijk gaat niet alleen over kennis (1), maar ook over vaardigheden (2) en

technieken (3). In de kennis kan men zowel de theoretische achtergrond verrekenen als de praktijkervaring, het zogenaamd klinisch oog. De contactvaardigheden (niet alleen nabijheid, maar ook afstand - begrenzing) en de technieken kan men niet leren kennen door erover te lezen, het is slechts het inoefenen zelf dat de vaardigheid effectief ontwikkelt. Opvallend is het hoe bij praktijkmensen de meeste vaardigheden zo geïntegreerd zijn dat ze wel afwezig lijken.

Het lijkt een zinvolle uitdaging om de oefeningen te organiseren in de vorm van een praktijksituatie. Hierdoor zal het geheel misschien minder gesystematiseerd zijn. Anderzijds hebben we meer kans om die kijk, die aanpak te ontwikkelen die ons in staat zal stellen overeind te blijven in dat zelfde beroepsveld. Doelstelling is dat men via de oefeningen een aanpak ontwikkelt die niet gaat in de richting van: “Ik kan nu alles”, maar eerder “Ik weet genoeg om niet meer te panikeren, systematisch te bevragen en geleidelijk een stijl te ontwikkelen die almaar professioneler wordt”. “Ik voel en ik weet dat ik niet alleen een kennisbasis heb om op terug te vallen, maar ook een handelingsbasis”. We streven naar een open soepele opstelling. Niet naar een gesloten aanpak, waarbinnen de cliënt ingepast wordt. Therapiesettings vragen een wederzijdse



afstemming tussen cliënt en therapeut. Naar opdracht moeten we in deze reeks oefeningen slechts uitleg geven tot en met het opstellen van een therapieplan. Deze oefeningen gaan vooraf aan de stage. Daarom zullen we ook af en toe reeds enkele therapeutische technieken bekijken. Bovendien is het wenselijk dat men een therapeutische techniek aangeleerd krijgt in meerdere etappes. Na het aanvankelijk inoefenen komt de toepassing. Hierop volgt dan een verdiepende revisie De tekst van deze uiteenzetting zal gaandeweg evolueren. We hebben er bewust voor gekozen (cf. voorgaande) om niet in allerlei boeken te gaan opzoeken hoe praktijkonderricht nu best verloopt. Dit betekent niet dat indien er later andere elementen bijkomen, datgene wat jullie kregen onwaardig zou maken. Deze gedachte zou verwijzen naar twee irrationele denkbeelden:

� “De opleider en niet ik ben verantwoordelijk voor mijn later praktijk functioneren.” Deze gedachte verwijst naar: afgeven van verantwoordelijkheid, aanleunen tegen. We wensen psychologen die de continue verantwoordelijkheid opnemen voor het eigen leertraject.

� “Als ik niet alles mee heb, dan ben ik “onvolledig gevormd”“. Dit verwijst naar: zwart-wit denken, overgeneraliseren.

Deze laatste gedachte doet me denken aan iemand die in behandeling was voor faalangst en sociale angst. Ze had de (nogal evidente gewoonte om af en toe eens af te dwalen met haar gedachten). Op het moment dat ze dit realiseerde werd ze bevangen met een gevoel van paniek. Ze probeerde krampachtig te achterhalen wat ze gemist had, onder andere door haar buren lastig te vallen (wat dan weer negatieve commentaar van deze meebracht). Uiteindelijk miste ze daardoor een heel stuk uitleg. Het duurde een tijd om haar te laten uitvinden dat de essentie van een uiteenzetting meestal niet gelegen is in één zin.

We gaan ervan uit dat studenten ook van elkaar kunnen leren. 1.2. Reflectie op eigen positionering als hulpverlener (binnen een organisatie).

Verschil tussen jijzelf als mens en als therapeut in een bepaalde organisatie?

� Als persoon in het leven staat men vrij om een aantal keuzes te maken. Deze

keuzes spelen zich vaak af ten opzichte van andere personen, die in principe vrij zijn om al dan niet op onze vragen te gaan. Als therapeut vertrek je vanuit een professionele relatie die een stuk los loopt van het dagelijks leven. Doordat er een hulpvraag is (van de jongere zelf, van de ouders of van de maatschappij), ontstaat er een specifieke rolverdeling gekoppeld aan een bepaalde deontologie.

Oefening: Tot waar kan aanraking/fysiek contact in therapeutische context. Mag een therapeut een (seksuele) relatie aangaan met één van zijn cliënten) Antwoord: Door de hulpvraag wordt een cliënt een stuk afhankelijk van jou als therapeut. Therapie onderscheidt zich door het feit dat het zich buiten het leven van alledag afspeelt van gewone omgang (cf. een goed therapeut is



niet noodzakelijk een goed vader). Het negeren van dit onderscheid doet bovendien afbreuk aan het verschijnsel overdracht. Een therapeut die een liefdesrelatie aangaat stelt zijn behoeften centraal. Mogelijk criterium: doe in uw therapieruimte nooit iets dat ge niet zou herhalen in aanwezigheid van een collega

Oefening: Meisje 18 jaar Borderline persoonlijkheid na jarenlang misbruik door diverse partners van moeder. Ze wordt vanuit een residentie tijdelijk door verwezen naar een psychiatrisch centrum. Bij het opname gesprek vraagt de psycholoog van het centrum of jij (stagiair psychologie) toch contact met het meisje wil houden, maar niet als therapeute. Na een tweetal bezoeken en uitstappen zegt het meisje:”Jij bent mijn enige vriendin, niemand kijkt nog om naar mij”.

Oefening: Een meisje vertelt je als psycholoog in een residentie dat ze

een breekmes bijheeft en zich wil automutileren. Wat te doen?

Oefening: Depressief meisje van 19 jaar: “Niemand neemt mij ooit vast!” � Organisaties hebben hoe dan ook naast een hulpverlenende functie een

economische functie. Vanuit de maatschappelijke kostprijs (cf. 350 € / uur eind de jaren ‘90) zijn we tot een bepaald rendement verplicht. Als blijkt dat bij enkelvoudige fobieën exposure met of zonder cognitieve therapie een zelfde effect heeft, kan men zich de vraag stellen of een therapeut zich nog kan beroepen op zijn therapeutische vrijheid.

In Nederland zijn er een aantal registratiesystemen in de jeugdhulpverlening (cf. DAISY) waarbij men via screening (+ diagnostiek) komt tot indicatiestelling. Dit Diagnose, Advies en Informatie Systeem geeft de kans om het voorafgaand effect van een bepaalde behandeling in te schatten. Dit systeem is nog experimenteel. Als zulke systemen in de toekomst verder ontwikkelen dan zal men mogelijk voorafgaand verplicht worden om het hulpverleningsplan naast een aantal variabelen in te tikken, alvorens een fiat tot handelen te krijgen.

� Aan verschillende universiteiten onderzoek om na te gaan in hoeverre therapie gegeven volgens bepaalde protocollen (cf Coping Cat) al dan niet superieur is aan op maat gesneden therapie.

Oefening: Maak bij het voorgaande een kritische bedenking. Antwoord: Voorgaande bevindingen hebben natuurlijk slechts waarde in zoverre het onderzoek dat erover handelt waardevol is. Vaak merken we dat de onderzoeker zelf een theorie heeft en die dan operationaliseert (cf in een onderzoek naar de rentabiliteit semi-internaten wordt alleen gevraagd naar personeel van semi-internaten dat elders werkt en niet omgekeerd; men kan dus alleen onterechte aanwending van personeel op het spoor komen). Verder dienen onderzoekers het aantal variabelen te beperken, waardoor de complexiteit van de situatie nogal eens onderschat wordt

. In verband met de protocollaire behandelingen kunnen we verwijzen naar Paul Emmelkamp1. Hij verwijst bijvoorbeeld naar Emergis als een Riagg in

1Wat hier volgt heeft niet alleen betrekking op economische aspecten, maar ook op de discussie wat



Zeeland waar veel onderzoek gedaan wordt en men beschikt over een aantal protocollen. Het feit dat Emmelkamp het belang van de non specifieke therapiefactoren erkent, betekent dat protocollaire behandeling niet stereotiep koud, computerachtig, geautomatiseerd dienen te verlopen. Voor wat het pleidooi voor het onderzoek naar therapie effecten betreft stelt hij dat ieder psycholoog verplicht is om zijn intuïtie te onderwerpen aan systematisch onderzoek.

Zo dacht hij dat bij dwangpatiënten exposure in imagine belangrijk was. De praktijk leerde dat in vivo exposure veel efficiënter was. Voor de behandeling van depressie zijn medicatie en cognitieve therapie even efficiënt. Maar waar bij het stoppen van de medicatie er snel herval optreedt, blijkt cognitieve therapie lange termijneffecten te voorzien. Hij pleit (psychologie juli ‘98) over het algemeen voor meer lange termijn onderzoek. De farmaceutische industrie is niet geïnteresseerd in de evaluatie van het effect van langdurige inname van een product. Na 10 jaar mag een product door anderen nagemaakt worden: het verliest het zijn commerciële waarde. Vandaar dat men meer geïnteresseerd is in de ontwikkeling van nieuwe medicamenten.

Emmelkamp heeft ook heel wat kritiek op de manier waarop de therapeutische opleidingen georganiseerd worden. Men herhaalt vakken uit de basisopleiding, schrijft een leertherapie voor (waar nog niet is aangetoond dat dit aanleiding geeft tot beter opgeleide therapeuten, men vergeet vooral die vaardigheden aan te leren waardoor de praktijkpsycholoog er in zal slagen om zijn kennis actueel te houden.

Tot slot blijkt dat niet alleen psychologen, maar ook bijvoorbeeld psychiatrisch verpleegkundigen, mits de nodige training efficiënt en affectief kunnen behandelen. Dit zou de psycholoog eerder in de rol brengen van supervisor, onderzoeker, trainer, ontwikkelaar van nieuwe technieken. De therapeut hoeft dus geschoold te zijn, maar niet noodzakelijk een psycholoog.

Else de Haan meldt dat de effectiviteit van behandelingen in de klinische praktijk erg laag ligt (therapie-effecten van -0.4 tot 0.29). Die van behandelingen in universitaire centra liggen hoger (0.70 to 0.90). Mogelijk hebben kinderen in de klinische praktijk meer complexe problemen en kunnen ze daardoor niet even veel profiteren van de aan de universiteit ontwikkelde programma’s. Het zou volgens de Haan ook kunnen dat er geen gebruik gemaakt is van de effectieve behandelingsstrategieën. Vaak wordt in de klinische praktijk gebruik gemaakt van non-directieve, analytische of “steunende” therapieën of wordt speltherapie toegepast, terwijl de universitaire centra veelal cognitieve gedragstherapie toepassen.

Als we de IPT bekijken (Interpersonal Therapy) dan merken we dat protocollair werken het voordeel heeft dat men uit een veelheid aan thema’s er enkele kiest waarop men inwerkt. De therapeut loopt dusdanig niet verloren. Men neemt voor de adolescentie als thema’s: * Rouw * Conflicten rond rol vervulling * Transitie problemen * Interpersoonlijke tekorten * Een-ouder gezinnen

goede therapie is



Per thema is er dan een uitwerking van te bespreken punten: Bv voor het thema Een-ouder gezin: Het gaat hier om unieke emotionele conflicten die optreden als resultaat van echtscheiding, afwezigheid, geboorten buiten huwelijk, overlijden ten gevolge van ziekte of geweld.

Strategieën: * Beseffen dat het vertrek van de ouder tot een ernstige breuk in hun leven

leidde * Gevoelens van verlies, verwerping, verlatenheid en straf ten opzichte van de

vertrokken ouder uiten * Opheldering van de blijvende verwachtingen ten opzichte van de vertrokken

ouder * Onderhandelen van een leefbare relatie met de vertrokken ouder * Tot stand brengen van contact met de vertrokken ouder * Indien mogelijk het blijvend karakter van de situatie aanvaarden (dus niet

naïef hopen op herstel)

In de effectstudies zien we nogmaals mooi aangetoond dat effectonderzoek zeker nametingen moet uitvoeren over een langere tijd. Ook bij onze faalangsttrainingen zullen we longitudinaal meten. Alleen het effect meten op het einde van een therapie is onvoldoende. Soms stijgt het effect van een interventie ook na het einde van de therapie, dooft het effect van andere interventies gaandeweg uit. Bij IPT effectstudies moet je wel opletten. De cognitieve gedragstherapie waarmee ze vergelijken, is een kreupele versie van wat wij eronder verstaan. Bij programma’s voor zwaarlijvige kinderen op cognitief gedragstherapeutische basis zullen wij bijvoorbeeld wel ingaan op de kwaliteit en de frequentie van de interpersoonlijke contacten die iemand de afgelopen week had. Sterk punt van de IPT is dan weer waar het gaat over groepen. De thema’s die in de groepen aan bod komen zijn geen thema’s over de onderlinge relaties in de groep (dit is alleen zo bij regeloverschrijding door een der leden). Men brengt in de groep materiaal van buiten binnen, waardoor men belet dat de groep een soort microkosmos wordt die zal gaan functioneren los van de maatschappij. Men gaat in dat geval op elkaar fixeren.

Geleidelijk aan zien we dat er per klacht een model ontwikkeld wordt dat zicht geeft op de in stand houdende factoren (maintaining mechanisms). van den Hout wijst erop dat de effectiviteit van therapie verbetert door op deze mechanismen in te grijpen. Het is belangrijk dat de praktijkpsycholoog evoluties op het vlak van de modelontwikkeling volgt. Deze zullen leiden tot de bijsturing van programma’s.

Voor wat betreft de protocollaire behandeling geeft van dan Hout een interessant experiment weer. In een experimentele conditie werden 120 cliënten met fobische klachten uitvoerig gescreend en werd voor ieder een ideografische behandeling (maatpak) opgesteld. Vervolgens werd de groep in drie verdeeld. Groep A kreeg het voor hen ontwikkelde maatpak, groep B kreeg het maatpak dat in feite was opgesteld voor iemand anders, groep C kreeg een protocollaire behandeling (in vivo exposure). Groep A en B hadden een zelfde positief therapie effect! Groep C kende het grootste effect...

Alfred Lange (psychologie magazine januari ‘99) deed onderzoek naar de effectiviteit van therapie via internet. In feite gaat hij nog een stap verder dan bij



protocollair werken. Concreet ontwikkelde hij een schema voor de behandeling van postraumatische stressstoornissen (geweldpleging, seksueel misbruik). De behandeling bestaat uit het schrijven van 10 essays. per tekst werkt men 15 minuten. Men stuurt de tekst in en krijgt feedback van een begeleider.

Eerste twee weken: schrijven van vier essays waarin het trauma terug aan bod komt. Om de herbeleving te versterken wordt gevraagd om in de eerste persoon en de tegenwoordige tijd te schrijven. De volgende fase van vier essays (over twee weken) gaat over cognitieve herstructurering. Je moet bemoedigende adviezen geven aan een hypothetische vriend(in) die hetzelfde meegemaakt heeft. De twee laatste sessies schrijft men in één week een brief naar een van de betrokkenen bij het trauma, een belangrijk persoon of aan jezelf (al dan niet versturen). De eerste proefgroep bestond uit studenten psychologie die een trauma ondergaan hadden. De resultaten zijn belovend. De klachten als intrusieve herbeleving en vermijding namen significant af (cf. ook de nameting na zes weken). Ook depressie, slaapproblemen en somatisatie namen af. De meeste cliënten waren tevreden. Iets minder dan de helft van de afwezigheid van een therapeut (face to face contact) storend. Bij diegenen die het minder storend vonden zaten mensen met een hoge drempel naar therapie en hoog vermijdingsgedrag. Vertrouwdheid met een computer werkt niet ten gunste (of omgekeerd). Verder voordelen die opgegeven worden. Er is een trainershandleiding met mogelijk antwoorden op inbreng van de cliënt: ook studenten in opleiding, verplegers en maatschappelijk werkers zijn trainbaar. Men moet het huis niet uit wat tijd bespaart, en nuttig is voor mensen met een verplaatsingprobleem.

Website: http://www.interapy.nl/

De hulpverlening (zeker de residentiële hulpverlening) is hoe dan ook verzuild, gepolitiseerd (en ingekleurd vanuit de cultuur van een land) en versnipperd over verschillende departementen. Cf. Het verhaal van de meerderjarigheid op 18( ‘90), het effect ervan op de sector jeugdbijstand, de uitwerking van de schemerzones en de discussie tussen POS en Handicap. De vraag die men in bepaalde centra stelt: “Hoe zou jij als psycholoog het de waarden van het christendom overbrengen bij je publieksgroep”. De strijd tussen de visie dat men slechthorenden al dan niet moet leren praten (versus gebarentaal) had niet alleen een wetenschappelijke achtergrond, maar had in Gent invloed op welk centrum in de toekomst zou blijven bestaan. Werken met ouderen is voor bepaalde congregaties interessanter dan werken met jongeren. Als men de “karaktergestoorden”2 uit het Vlaams Fonds voor de Sociale Integratie voor Personen met een Handicap (V.F.S.I.P.H.) kan werken komt er meer geld voor volwassenen vrij. De maatschappelijke context heeft invloed op de organisatie van de hulpverlening. Zowel vorm als einddoelen worden erdoor beïnvloed. In Psychologie Magazine (feb ‘99, p 22 ev.) kunnen we lezen hoe de omwenteling van het Oostblok (de Wende) in de DDR voor de nodige problemen zorgt. Mensen moeten van een collectivisme (werk en vrije tijd levenslang gebonden aan een plaats) overstappen naar een meer individualistische maatschappij waarin de nadruk minder op de groep ligt, dan wel op het individu. Zelfverwerkelijking, zelfbeschikking zonder levenslange engagementen naar de fabriek (en omgekeerd) vallen weg. Dit levert voor heel wat personen psychische problemen en ook relatieproblemen. De druk tot zelfbeschikking vormt voor veel 2 De term karakterstoornis w V.F.S.I.P.H.erd vervangen door de term: gedrags- en emotionele stoornissen (GES) wat minder stigmatiserend of pejoratief klinkt. Het V.F.S.I.P.H. noemt vanaf 2006 Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap



mensen een bijzondere (onoplosbare) opdracht - door het ontbreken van een aantal onderliggende vaardigheden. Het is opvallend hoe West-Duitsers agressiever zijn en meer doorzettingsvermogen hebben. Ze kiezen eerder voor ambulante individuele therapie. Oost-Duitsers hebben een lagere frustratietolerantie, kunnen moeilijker omgaan met teleurstelling. Ze kiezen eerder voor residentiële groepstherapie. � Een organisatie werkt men met verschillende mensen naar één doel.

Discussie mag, concurrentie niet. In een organisatie heeft men als psycholoog geen zeggenschap over alle geldende afspraken. Men is niet steeds gerechtigd om in eigen naam te spreken. Anderzijds wint men ook in een organisatie. Men hoeft alle problemen niet solitair te dragen, verantwoordelijkheid en zorgen kunnen gedeeld worden.

vb. Zo kan men kamerarrest een domme straf vinden; je zegt dit zomaar niet tegen een jongere die bij jou op therapie komt.

Anderzijds mag je niet vergeten dat je je als psycholoog ook weer niet mag wegsteken achter de verantwoordelijkheid van een ander om bepaalde zaken te doen of goed te praten. Herinner het experiment van Millgram waarin personen bereid waren om een ander, op aansporen van een autoriteitsfiguur in een witte jas, stroomstoten toe te dienen die ver de gevaar zone overschreden.

� Tot slot ben je als psycholoog verplicht om je interventies te onderscheiden

van “hulp” door de sociale context. Uit de stroom der gebeurtenissen maak je bepaalde gegevens los, stel je hypotheses op over ontstaan, voorbestaan en mogelijke evolutie van het probleemgedrag en ga je afwegen ten opzichte van bepaalde alternatieven. Kievit p17 verwijst voor wat de verantwoording van het handelen betreft naar de term accountability.

Het model van psycholoog dat we nastreven getuigt van een Positief Kritische Participerende Houding. Wat we hieronder verstaan kan men ten dele terug vinden in de lijst met stageattitudes. Centraal staat dat iemand andermans en eigen handelen kritisch onder de loep kan nemen, zonder afbreuk te doen aan een gerichtheid op positieve samenwerking, mits voorstellen van constructieve gedragsveranderingen.

De mate waarin een psycholoog actief komt tot het effectief verwoorden van kritiek en formuleren van alternatieven zal verschillen naargelang de theoretische achtergrond van die psycholoog, de structuur van de omgeving en de timing.

Belangrijk lijkt vasthoudendheid bij therapeuten. Zelfs als bepaalde elementen niet onmiddellijk lukken, laat je een cliënt niet vallen. We merken op dat dit laatste niet altijd hoeft neer te komen op openlijk verstoten, maar dat hier soms ook erg subtiele technieken van afwijzing gebruikt worden. Men werkt liever met YA(R)VIS ( Young Attractive -(Rich)- Verbal Intelligent Succesfull) clienten dan met HOUND (Homeless Old Unatractive Non-verbal Dumb). Belangrijk lijkt dat je als therapeut negatieve gevoelens rond een cliënt onder ogen kan zien, verder nagaat wat je er mee gaat doen. Oefening: Negatieve aspecten bij een cliënt. Ga na welke negatieve gevoelens je



tijdens je zou kunnen hebben t.o.v. een cliënt. Formuleer ze expliciet. Ga na wat je ermee kan doen. Antwoord: o.a. bespreekbaar stellen met collega’s. Niet zomaar wegduwen en ontkennen. Hoe kan ik dit gevoel gebruiken om de therapie efficiënter te laten verlopen? 1.3. Verschillende invalshoeken:

Elementen uit de Therapeut Cliënt Relatie

Therapeut Cliënt

Maatschappij3 Creëert socio economisch kader (cf basisbehoeften/veiligheid/zingeving)3 Bewaakt kostprijs en rentabiliteit3 Maatschappij geeft machtsstructuur / belangengevechten

3 Therapeutische relatie is gepriviligeerd kader:3 Krenkingen:Therapeut is niet dé centrale figuur (alleenheerser/team)Therapeut is niet dé meester (cf. Goeroe, Alwetend)Therapeut is niet dé geliefde (cf onmogelijk door initiëlerelatiedefiniëring)

3 De therapeut heeft verantwoordingsplicht t.o.v. het vak (cfmandataris)

3 Wat detherapeut toelaat aan nabijheid hangt af van eigenbeleving, behandelingscontext, zwaarte probleem (cf. Cliëntvariabelen)

3 De zwaarte van de problematiek (As1 of As2 -multipleproblem) heeft invloed op de betekenis die weaan het gedrag geven (manipulatie/terechte vraag).

3 Belangrijk is het verhogen van adaptatie/ competentie

PH ‘98

1.3.1. Goede therapie: Naar onze mening zijn verschillende invalshoeken belangrijk. Belangrijk is dat we als optie goede therapie nemen. Criteria: � Goede therapie organiseert zich niet volgens scholen maar naar de aard van

de problemen (cf. M. van den Hout). Zo kan men vanuit verschillende scholen onderzoeksgroepen maken rond angststoornissen of gedragsstoornissen (agressie). Men kan dan gaan kijken naar therapie specifieke versus gedeelde elementen. Men zou nog ergens kunnen betogen dat in opleidingssituaties het nog wel verantwoord is via therapiescholen te werken. In Nederland echter komt de



schoolspecifieke therapieopleiding na de algemene therapieopleiding. � Goede therapie refereert naar een systematische aanpak volgens een vast

schema. Via informatieverzameling, via relatieopbouw naar grotere draagkracht en initiatief door de cliënt zelf. Er is geregeld terugkoppeling om de effectiviteit van het handelen te beoordelen.

� Goede therapie vertrekt van een totaalschets van de problematiek. Binnen deze schets kan men prioriteiten bepalen. Men mag de totaliteit niet uit het oog verliezen (zie verder)

� Goede therapie sluit aan bij een systematische diagnostiek. Howard N. Garb is in zijn boek Studying the clinician: Judgement research and psychological assesment, vernietigend over psychologen die louter op hun intuïtieve kennis voortgaan. Hiermee treedt hij in de voetsporen van wat Paul Meehl in ‘54 reeds beschreef. Onderzoek toont aan dat psychologen die geen gebruik maken van formele onderzoeksmethodes (geformaliseerde en gestandaardiseerde diagnostiek), alleen die gegevens opnemen die bij hun visie passen, vaak ingaan op irrelevante details. De ‘klinische blik’ van een expert zou niet beter zijn dan die van een beginneling. Hooguit voelt de eerste zich zekerder (in Psychologie Magazine, juli/augustus ‘99). Krol (04) verwijst naar Garb voor het begrip Anchoring bias: clinici formuleren verklaringen die vooral op hun eerste impressie berusten, alternatieven worden buiten beschouwing gelaten. Verder gaan ze alleen maar op zoek naar data die die opvattingen bevestigen (confirmation bias)

� Goede therapie richt zich niet alleen op de afbouw van probleemgedrag, maar ook op de opbouw of het faciliteren van alternatief gedrag (evenals het verhogen van te weinig frequent gedrag, het behoud van reeds aanwezig positief gedrag).

� Goede therapie richt zich niet alleen op gedrag, gevoel, gedachten, willen. Alle aspecten komen aan bod. Afhankelijk van de aan de leeftijd gekoppelde ontwikkelingstaken komt ook de identiteitsopbouw ter sprake.

� Goede therapie doorstaat de toets van de explicitering ten opzichte van collega’s. Wie niet kan uitleggen, waar hij of zij met welke bedoeling aan werkt, zit te knoeien (cf. accountability).

� Goede therapie verrekent de resultaten van (goed) onderzoek. Dit betekent niet dat je iedere publicatie slaafs gaat volgen.

Zo blijkt bij woede de bloeddruk te stijgen. Er werd onderzoek gedaan naar manieren om deze bloeddruk terug te doen dalen. Blijkbaar was bij mannen het organiseren van tegenagressie zinvol, bij vrouwen niet. Daar was juist het vriendelijk toespreken van de agressor belangrijker als middel dat terug rust geeft. De conclusie van het onderzoek is niet dat deze of gene stijl goed af slecht is. Wel dat de stijl welke overeenkomt met reacties die in het verleden woede verlagend en oplossing bevorderend optrad succesvol is. Het gaat met andere woorden over een individueel leereffect. Mogelijk zien de onderzoekers zelf dit nog te geslachtsgebonden. Suzanne Weusten verwijst naar Shelly Taylor die nog verder gaat. Ze maakte in Psychological Review een overzicht van honderden stressonderzoeken. Waar mannen agressief worden en aanvallen bij gevaar (als ze denken tegen hun vijand opgewassen te zijn), zullen vrouwen hun kinderen verdedigen en beschermen. Taylor spreekt i.p.v. fight and flight van het tend and befriend paradigma. Zowel bij dieronderzoek als bij muliti cultureel onderzoek blijkt dat vrouwen bij stress het hormoon oxytine afscheiden. Dit hormoon is verantwoordelijk voor zorgzaam gedrag. Verder bevordert het sociale relaties. Vrouwen die borstvoeding geven maken oxytocine aan. In arme landen borstvoeding propageren bleek het aantal vondelingen te doen dalen.



Crossculturele studies tonen aan dat mannen in groepen vooral hiërarchie, status en macht benadrukken, terwijl het vrouwen meer te doen is om de sociaal-emotionele band. Positieve sociale ondersteuning blijkt een goede reactie op stress te zijn. Taylor stelt dat vrouwen omwille van deze reactie misschien wel langer leven. In het onderzoek naar eet-stoornissen merken we een evolutie die niet vrij is van therapeutische implicaties. T. van Strien leert dat de eerste theorieën (‘70, Cabanac) vertrokken van het begrip “setpoint”.Dit punt komt overeen met iemands natuurlijke ware gewicht. Als je onder dit gewicht gaat starten een aantal compenserende mechanismen. Nisbett stelde dikke mensen op één lijn met mensen die te lang voedsel dienden te ontberen. Doordat dikke mensen eigenlijk krampachtig proberen om onder hun “natuurlijke gewicht” te zakken, zijn ze nog niet dik genoeg (dus opstart compenserende mechanismen). Herman en Polivy (restraint theory of lijngericht eetgedrag) stelden dat door te lijnen iemands feitelijk gewicht ver beneden het setpoint-gewicht komt. Er ontstaat een conflict tussen eetlust en de wil om te vermageren. Wanneer de kunstmatige grens eenmaal doorbroken is, krijgt de lust de overhand. Dergelijke doorbreking vindt sneller plaats bij het gebruik van alcohol of een tegenslag. Op zo’n moment staat men onverschilliger tegen het eigen uiterlijk. Het lijnen wordt hier nog als oorzaak gezien van een aantal klachten als verminderde concentratie, depressie en een hoge vrije vetzuurspiegel. Herman en Pilovy stelden de desinihibitie die ze waarnemen bij lijners gelijk aan het mechanisme achter de vreetbuien bij mensen met boulemia nervosa. In een latere aanvulling op de theorie werd het begrip setpoint vervangen door een honger en een verzadigingsgrens. Hierdoor wordt een normale speelruimte zonder compenseren mechanismen omschreven. van Strien (‘97) wist nu aan te tonen dat niet het lijngedrag centraal staat als oorzakelijke factor, maar wel het feit of mensen desinihibitief eetgedrag vertonen. Deze bevinding zet de aanpak van de eetstoornis van Herman en Polivy op de helling. Waar zij het nog hadden over breaking the diet habit gaat men desinhibitie en de neiging tot emotioneel eten veel centraler stellen. Emotioneel eten wordt gelinkt aan een gebrek aan introspectief vermogen (zie ook alexythymie: gebrek om gevoelens te verwoorden) en sociale onzekerheid (gebrek aan eigenwaarde en onzekerheid in het sociaal verkeer). De eet-stoornis zit dus dieper dan eerst gedacht. Een andere recente aanvulling komt uit de escape theorie van Heatherton en Baumeister. Deze impliceert dat mensen zich onttrekken aan te bedreigende situaties door naar een lagere vorm van bewustwording over te stappen. Naast afzwakking van emotie komt men tot het eten van voedsel. De praktijkpsycholoog neemt geboeid kennis van deze evoluties en bedenkt dat een degelijke diagnostiek nooit uit de lucht is. Die zou hem zeker reeds vroeger op het spoor gebracht hebben van de elementen sociale onzekerheid en mogelijk ook op dat van een moeilijke gevoelsverwoording...

� Goede therapie geeft een realistisch perspectief. Je geeft de mensen aan dat ze na het doorlopen van de therapie nog moeilijke momenten kunnen meemaken. Alleen hebben ze nu bepaalde zaken geleerd om in de toekomst adequater te reageren.

We geen een inspanningsverbintenis aan, geen resultaatsverbintenis. � Verder mag je mensen niet afhankelijk maken van de therapie of je persoon.

Zo zegt een oud spreekwoord dat het weinig nut heeft om iemand een vis te eten te geven als hij honger heeft. Beter is het om iemand te leren vissen. Met andere woorden een therapeut mag zichzelf niet centraal stellen als redder. Bemerk dat we tot nu toe reeds drie krenkingen aanbrachten voor sommige therapeuten: we poogden de therapeut als alleenheerser van zijn troon te stoten. Hetzelfde geldt voor de therapeut als geliefde van zijn cliënt. Tot slot proberen we de therapeut uit zijn rol van redder, goeroe te halen.

� Goede therapie maakt een rationale kenbaar. Al investeert men in



zelfexploratie en zelfinzicht, steeds moet men terug linken naar het gedrag hier en nu (cf. voor meer info onder module 3, motivatietechnieken. Men werkt volgens het principe van de informed consent. Men brengt de cliënt expliciet op de hoogte van het te verwachten verloop, betrekt de cliënt ook in de te maken keuzes waarbij je ingaat op de voor en nadelen van iedere optie.

� Goede therapie legt de visie van wat de therapeut ziet als oplossing niet als eis op aan de cliënt

� Aangezien dat gedrag nooit wordt afgeleerd moet men leren leven met herval.

1.3.2. Inspiratiebronnen: Deze vakgroep kent op weg naar goede therapie verschillende inspiratiebronnen. Een eerste invalshoek bestaat erin dat we de problematieken waarmee we geconfronteerd worden vatten in de lijn van de ontwikkelingspsychologie, de lijn van de ontwikkelingsgerichte psychopathologie. Een tweede invalshoek bestaat uit cognitieve elementen/cognitieve therapie welke te combineren zijn met de elementen uit de dialectiek Een derde invalshoek bestaat uit dialectiek, psychodrama, experiëntieel gerichte technieken en elementen. Er is veel oog voor de emotionele beleving bij de cliënt. De cliënt wordt op zijn sterktes aangesproken en participeert actief in beslissingen. Dit mag echter niet betekenen dat we alle verantwoordelijkheid naar de cliënt afschuiven. Een vierde invalshoek bestaat uit wat wij universele therapie-elementen noemen: het feit dat iedere hulpverlening vertrekt uit een hulpvraag/ klachten inventarisatie, ontwikkelingsgeschiedenis, hanteringsgedrag, probleemsamenhang… Het werken met het model van Pameijer. Dat we bij een overzicht van iemands functioneren steevast de sectoren Persoon (identiteit, gezondheid), Gezin, Vrienden, School/Job, Intieme relatie, Vrije tijd, Bredere maatschappij bekijken. Dat we binnen ieder van die segmenten verkennen via de aspecten: denken, doen, voelen, willen. We zijn niet allen uit op de afbouw van probleemgedrag, maar ook op het faciliteren van te weinig frequent gedrag en opbouwen van nieuw gedrag. We werken met referentiële conditionering (cf functionele analyse), maar dit is zeer vergelijkbaar met het teken-betekende uit de Lacaniaanse benadering. Uit het systeemdenken en de communicatiepsychologie worden elementen ontleend als loyaliteiten, destructief recht, inhoud en betrekkingsniveau. We zijn geïnteresseerd in wat de directieve therapie zegt over bijvoorbeeld paradoxale communicatie.. Het is duidelijk dat we samen met Kievit (p40) willen pleiten voor klinisch pluralisme. Om te beletten dat we daardoor zouden verzanden in een te vriendelijke, onkritische houding, stellen we wel de wetenschappelijke toetsing (toetsbaarheid) als criterium om iets te behouden of te verwerpen.



1.4. Het verloop van het therapeutisch proces. 1.4.1. Inleiding. Zowel voor wat betreft de structuur als de inhoudelijke bevraging merken we een grote analogie tussen het wetenschappelijk proces enerzijds en het diagnostisch en het therapeutisch proces anderzijds. Het is evident dat het therapeutisch proces in principe langer duurt. Dat bovendien na de constructie van de probleemsamenhang een therapieplan volgt waarbij gebruik gemaakt wordt van specifieke technieken. Het therapeutisch proces is een cyclisch proces met geregelde evaluaties en bijsturingen. We krijgen steeds een aantal vaste rubrieken: 1. Aanmeldingsklacht (vaak telefonisch) 2. Ontvangst, eerste gesprek-structuur gesprek, overlopen

verschillende functioneringsvelden, voorstelling werking dienst of centrum, installatie van afspraken.

3.1. Diepere analyse klachten patroon (2de bevraging),

ontwikkelingsgeschiedenis, ziektetheorie, hanteringsgedrag. 3.2. 1ste Probleemsamenhgang: aftastend, sterk hypothetisch, vanuit

theorie gekaderd. 3.2. Hypotheses & Onderzoeksvragen &. Assessment: diagnostiek,

vragenlijst, rapportering, observatie. 4. Grafische voorstelling profiel. 5. Definitieve probleemsamenhang 6. Therapieplan 7. Bespreking met belanghebbenden 8. Uitvoering, evaluatie, terugkoppeling 9. Afronding en nabespreking



Schema zoals gehanteerd binnen de gedragstherapie (model Brinkman)



Van Strien (Kievit p 20) spreekt van de regulatieve cyclus: Het model van Pameijer:

Regulatieve Cyclus Van Strien 1) Formuleren van probleemstelling (vanuit aanmeldingsklacht) 2) Opstellen van een theorie (diagnose) 3) Opstellen van een handelingsplan 4) Verrichten van een ingreep 5) Evaluatie van het effect van een ingreep Vanuit Stap 5 zijn er pijlen die terugkeren naar Stap 4 herhaling interventie, Stap 3 nieuwe ingreep of nieuwe klacht, Stap 2 bijsturing van de theorie.

1. INTAKE:

Is de casus op de juiste plek ?

2. STRATEGIE:

Is onderzoek nodig ?

3. ONDERZOEK: Is advies al duidelijk ?

4. INTEGRATIE- EN INDICATIESTELLING

: - Integratief beeld - Indicatiestelling

5. ADVIES: - Informatieoverdracht en overleg - Opstellen handelings- of verwijzingsplan

Doorverwijzen

Is advies al duidelijk?

Fasenmodel voor handelingsgerichte diagnostiek N.K. Pameijer & J.T.E. van Beukering, 1997

Ja Ja

Ja

Ja

Nee Nee

Nee

Nee



Van ’97 tot nu: 3 periodes:

Therapieplan

18/01/2006

Periode 3

DefinitievePS

Aanmeldings-klacht

& Hulpvraag

1ste PS

Hypotheses&

Onderzoeks-vragen GVP



1.4.2. Het verloop van het diagnostisch proces. Er zijn diverse bronnen om informatie te verwerven: # Gesprek (met cliënt of significante anderen ouder, leerkracht,

vriend/vriendin) # Observatie (in natuurlijke omgeving of op centrum - cf. speltherapie) # Tests (diagnostiek in engere zin) # Vragenlijsten (diagnostiek in engere zin) # Vaak niet vermeld: confronteren met opvatting van uw collega’s. In de

literatuur nagaan van uw hypotheses. Met laatste moet je wel opletten dat je bij je cliënt niet vindt, oplepelt wat je zoekt, of wat op dat moment voor jou momenteel actueel is.

Er zijn verschillende soorten klinische diagnostiek: 1.4.2.1 Screening: Inschatting op bijvoorbeeld acuut zijn van de problematiek; m.a.w. verkennen van de nood om snel tussen, te komen.

Oefening: Schets een aantal aspecten die kunnen nopen tot onmiddellijke interventie - Schets een aantal aspecten die een reden tot inschrijven op wachtlijst kunnen zijn (cf. Sociaal netwerk, gevaarssituatie voor cliënt en omgeving, motivatie nog niet stabiel genoeg). Opgelet het is niet steeds slecht dat je als centrum een kleine wachtlijst hebt. Oefening: Voor en nadelen van een wachtlijst. Voordeel: Als mensen alleen maar in een acute crisis reageren, dan kan je hun motivatie soms erg snel zien dalen. Nadeel: Men blijft soms in de koude staan. De situatie kan verder escaleren. 1.4.2.2. Beschrijvende en Classificerende diagnostiek. Bij de beschrijvende diagnostiek spreekt men over assessment: (Kievit p 18) beschrijven en vaststellen of meten van de onderscheidende kenmerken van een individu en zijn omgeving.

Bij Classificerende diagnostiek richt men zich op een systeem als de DSM IV of de ICD 10. Men dient erover te waken dat men niet vervalt in de kwalen van het verouderd medisch model. We gaan terzijde in op classificatie en het medisch model. De hierna volgende discussie rond de afgrenzing tussen het begrip karakterstoornis en problematische opvoedingssituatie geeft ons de kans één en ander te illustreren3.

Enkele inleidende definities. Gehandicapten (definitie V.F.S.I.P.H.):

3In module 4 komen we hier nog op terug. We werken daar uit hoe een administratieve schikking primeert op één die aansluit bij de hulpvraag van de jongeren.



De personen met een langdurige en belangrijke beperking van hun kansen tot sociale integratie ten gevolge van een aantasting van de mentale, psychische, lichamelijke of zintuiglijke mogelijkheden. Gehandicapten (vakgroep orthopedagogiek Universiteit Gent): Personen met een handicap zijn personen met een (medische-agogische-orthopedagogische) zorgvraag. Zorgvraag die tot een toegift leidt voor het wegwerken van belemmeringen (van lichamelijke, psychosociale, emotionele, cognitieve aard) in het proces van emancipatie en sociale integratie. Persoon met een karakterstoornis: (definitie V.F.S.I.P.H.) De personen met karakterstoornissen die nevrotische of (pre)psychotische toestanden kennen welke een aangepaste opvoeding vereisen. Karakterstoornis (definitie ICD 10): F68.8: Overige gespecifieerde stoornis van persoonlijkheid en gedrag op volwassen leeftijd: Deze categorie dient gebruikt te worden voor elke gespecifieerde stoornis van de volwassen persoonlijkheid en gedrag, die niet geclassificeerd kan worden onder enige voorgaande categorie. Inclusies: Karakterstoornis NNO Relatiestoornis NNO Stoornis: Afwezigheid of de afwijking van een lichamelijke of geestelijke functie of structuur. Problematische opvoedingssituatie (POS)4: Een toestand waarin de fysieke integriteit, de affectieve, morele, intellectuele of sociale ontplooiingskansen van minderjarigen in het gedrang komen, door bijzondere gebeurtenissen, door relationele conflicten, of door de omstandigheden waarin zij leven. Als Misdaad Omschreven Feit (MOF): Gepleegde feiten die aanleiding kunnen zijn tot een maatregel door de jeugdrechter. Recent zou men kiezen voor MQF : als misdaad gequalificeerd feit. Voor wat de karakterstoornissen zelf betreft is de oude definitie (zie hoger) op verschillende punten ontoereikend. A: Ze is verouderd naar terminologie toe, waar we zullen merken dat de neurotische

toestanden niet meer voorkomen in de DSM IV5. B: Anderzijds is ze te smal omdat bepaalde stoornissen nog niet voorkomen; we denken hier

aan ADHD (ernstige vorm) (Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder), CD (Conduct Disorder), ODD (Oppositional Defiant Disorder). Als we de definitie van karakterstoornis binnen de ICD 10 nemen, dan gaat het eerder over een restcategorie (dan nog op volwassenen leeftijd), dan wel over een overkoepelende categorie.

C: Er wordt voornamelijk verwezen naar het internaliserend aspect, waar de ervaring leert dat het bij karakterstoornissen ook vaak gaat om externaliserende stoornissen.

D: Het spanningsveld tussen bijvoorbeeld autisme en aanverwante stoornissen, reactieve hechtingsstoornis, persoonlijkheidsstoornis, het Gilles De La Tourette syndroom, het Klinefelter syndroom enerzijds en de categorie nevrotische en

4In de verdere tekst zal de afkorting POS gebruikt worden in de betekenis van Problematische Opvoedings Situatie en niet in de betekenis van Pervasieve Ontwikkelings Stoornis.

5De vrij centrale functie die aan de DSM gegeven wordt binnen de PEC betreft een oneigenlijk gebruik. Dit instrument werd niet ontwikkeld met het oog op het bepalen van “toestaan of weigeren” van een bepaalde zorgvraag.



(pre)psychotische toestanden anderzijds is onduidelijk en vaag. Men hanteert hier medische termen rond het principe van de "aantasting" welk bijna louter geoperationaliseerd wordt in zijn betekenis van "aanvreten" van mogelijkheden ten gevolge van een fysiek letsel. Men vertrekt van de Engelse keten: disorder - impairement - disability - handicap. De vertaling geeft: letsel (orgaanniveau) - stoornis (orgaan functioneel) - beperking (op individueel vlak: bv. rugpijn belet bepaalde bewegingen uit te voeren) - handicap (sociale dimensie). De gelijkschakeling van dit verouderde medisch ziektemodel voor het verklaren van psychische afwijkingen heeft een aantal consequenties: � men laat lichamelijke factoren primeren op sociaal psychologische � de patiënt is een passief werktuig in de handen van de arts

� een ziekte wordt gereduceerd tot ziekmakende factoren; men belandt bij een mechanistische defectvisie; het denken is monocausaal (i.p.v. multicausaal) en unidirectioneel (i.p.v. cyclische verbanden te onderkennen)

� diagnosticeren komt neer op het inbrengen van een etiketterende classificatie zonder oog te hebben voor individuele verschillen

� men is meer gericht op stoornissen dan op werkbare factoren

1.4.2.3. Verklarende Diagnostiek.

Poogt zich te geven op oorzakelijke verbanden. Wat gaat vooraf aan een probleem, wat is volgend. We weten echter dat we bij een samenhang moeten opletten met het toekennen van een richting aan de oorzakelijkheid.

Verder dient men onderscheid te maken tussen samenhangen zoals ze door de cliënt gezien en beleefd worden, weergegeven worden door gezinsleden en zoals ze door de diagnosticus gepercipieerd worden. De vraag is of iemand uitspraken kan maken over het eigen onbewuste. Ik mocht meermaals meemaken hoe iemand in een gevecht tussen het eigen beleven (of ideaal-beeld) en de autoriteit van de therapeut bij een voorgelegde hypothese reageerde met:”Dat zal dan wel onbewust zo zijn zeker?” Het is duidelijk dat bepaalde emotionele toestanden het waarnemen en het denken beïnvloeden. Dit heeft effect op de door de cliënt gepercipieerde probleemsamenhang. Ellis schetst voornamelijk het omgekeerde verband (van denken naar emoties)

1.4.2.4. Indicatiestelling Welke interventies zijn mogelijk, wenselijk, haalbaar. 1,2 en 3 geven een probleemsamenhang en interventiepakket dat we voor leggen aan de ouders, jongere en doorverwijzer. 1.4.2.5. Evaluatieve diagnostiek Met deze diagnostiek pogen we het effect van een interventie te meten. Cf. de resultaten van faalangsttraining. Bij de diagnostiek gaat het ons om:



Vormen en toetsen van hypotheses. Exploratief: testen bevragen systematisch een aantal aspecten van het functioneren. Soms vertrouwen mensen aan papier toe wat ze nog niet in een gesprek willen prijsgeven. De mate waarin verschillende gegevens congruent zijn, bepaalt hun vermoedelijk waarheidsgehalte. Toetsen: bv: de schoolopleiding is te zwaar in functie van de intellectuele mogelijkheden. Vooropstellen bij welke IQ meting dit zo zou zijn6. Tevens studie vaardigheden, faalangst, motivatie en situationele aspecten in kaart brengen. Toetsen of exploreren kan men ook terugvinden in de empirische cyclus van De Groot. De hier beschreven processen vormen een mooi huwelijk of een mooie combinatie tussen de regulatieve cyclus en de empirische cyclus. De Groot omschrijft de wisselwerking (cyclus) tussen realiteit (empirie) en onderzoek in 5 fasen7: fase l: OBSERVATIE: waarnemen, en verzamelen van het eerste (eigen) feitenmateriaal. Aanduiding over het te onderzoeken 'probleem' en voorbereiding tot de vorming van hypothese(n). (zie ook 'feitelijke ondergrond') fase 2: INDUCTIE: het geven van een vermoedelijk antwoord op het probleem. Formulering van hypothese(n) (voorlopig !). Het inductie-proces is steeds een veralgemening. De hypothese is ruimer dan het specifiek geobserveerde probleem. fase 3: DEDUCTIE: afleiden van 1 of meer toetsbare voorspellingen uit de hypothese(n), nodig om deze(n) te controleren. Het deductie-proces is dus steeds een verbijzondering. Een voorspelling is één bijzonder geval, dus enger dan de begin-hypothes. fase 4: TOETSING: is het kijken, meten of de voorspelling uitkomt, en wel op een nieuw stuk realiteit. Dit 'eigenlijke onderzoek' heeft dus nieuwe (vgl. fase 1 ! ) feitenkennis tot gevolg. fase 5: EVALUATIE: de betekenis nagaan van de nieuwe feitenkennis voor de hypothese(n), m.a.w. wat zegt de uitkomst van de voorspelling t.o.v. de starthypothese : wordt die bevestigd of ontkracht ? Op het niveau van de theorie (zie bovenstaande figuur) vinden we verschillende 6 Een laag IQ cijfer zegt niet dat iemand dom is. Er zijn mogelijk andere factoren die interfereren (faalangst, motivatie). 7 Bij De Groot gaat de hypothese vooraf aan de onderzoeksvraag. In het model Pameijer worden de termen juist omgekeerd gebruikt.



invalshoeken: 1. Algemene theorie (cf. functieleer: hoe verloopt waarnemings- en inprentingsproces) 2. Theorie over bepaalde problematieken (cf. depressie, angst, schizofrenie) 3. Theorie over praktische elementen in de therapie (technieken, proces, gespreksvaardigheden) 4. Theorievorming over een specifieke cliënt en zijn leefomgeving

HYPOTHESETHEORIE

FEITENKENNIS VOORSPELLING PROBLEEM ONDERZOEKSPLAN

FEITEN (EMPIRIE)

Theoretischniveau

Empirisch niveau

Belangrijk is een uitzuiveringsproces en inkleuringsprocces.

Hoe is de verdeling op de subschalen. Hoe scoort iemand over diverse testen heen? Hoe zijn verschillen tussen bepaalde tests te interpreteren? Wat zijn specifieke uitspraken in cliënttaal die bepaalde aspecten inkleuren, verduidelijken en op te nemen zijn in de grafische probleemsamenhang.

Oefening: Hoe zijn verschillen in schaalscores te verklaren? cf tussen NCKS en Harter (CBSA)? ASL en SBL Antwoord: Extern zelfbeeld-intern zelfbeeld, sociale wenselijkheid, ontkenning,



ideaal zelf. Hoe komt het dat iemand hoog kan scoren voor dominantie in de ene test en lager in een andere? Antwoord: De ene test ziet dominantie al “baas spelen over” de andere als “initiatief nemen bij problemen” Soms scoren mensen met sociale fobie op de SCL-90 ook hoog voor agorafobie. Ze hebben geen schrik voor de open ruimte (integendeel) maar willen vooral geen mensen tegen komen. Op straat wordt die kans groter. Else de Haan zet zich sterk af tegen de lange duur van diagnostische processen in Nederland. Er wordt verwezen naar een termijn die tussen de drie en de zes maanden kan liggen. Veel diagnostiek is dan nog gericht op het in kaart brengen van de oorzaken. Dit blijkt een hachelijke en weinig betrouwbare onderneming (zie ook module 2: denkfouten).Instrumenten om de ernst van een problematiek in kaart te brengen of therapie effecten te evalueren zijn wel zinvol. Het zal duidelijk zijn dat diagnostiek binnen onze visie niet gericht is op een zoeken naar dé oorzaak. Het gaat eerder over het in kaart brengen van mogelijk beïnvloedende factoren (cf. cyclische verbanden - zie verder). Binnen deze inschatting zijn we ook zeer gericht op de uniciteit van onze cliënt (Padesky). De diagnostiek heeft nut in zoverre hij elementen aanbrengt voor een betere behandeling.



1.5. Normaal versus abnormaal gedrag/ Behandelen of niet? Oefening: Wat je zou je als normaal-abnormaal gedrag definiëren?

Wat zijn redenen om in therapie te komen? * Wat is normaal-abnormaal gedrag Kievit (p32 e.v.) 1.Normaal als de afwezigheid van stoornissen Deze stoornissen zijn traceerbaar door symptomen. Een opsomming van symptomen kan dan vergeleken worden met het psychopathologisch syndroom uit de DSM of de ICD. Het werken met vaste classificaties (zie ook hoger) bevordert de communicatie tussen wetenschappers. Er zijn ook nadelen: S ze zijn weinig ontwikkelingsgericht S werken mogelijk stigmatiserend S validiteit en betrouwbaarheid zijn niet steeds nagegaan S ze zijn dichotomiserend: wel of geen probleem. 2. Normaal als statistisch gegeven Wat afwijkt boven een bepaald percentiel is abnormaal. Opgelet hoogbegaafd is in die zin ook abnormaal, maar niet noodzakelijk problematisch. Verder kan een extreem hoge angstscore soms meer zeggen over het milieu waarin iemand verblijft dan over de persoon zelf. Dus opgelet niet alles personaliseren. 3. Normaal als ideale of gewenste toestand Wat overeenkomt met de trajecten uitgeschreven binnen de ontwikkelingstaken is normaal te noemen. Opletten dat deze schema’s ook weer geen dogma’s worden zonder ruimte voor persoonlijke vrijheid. 4. Normaal verwijst naar een succesvolle adaptatie Adaptatie verwijst naar een evenwicht tussen de mogelijkheden/beperkingen van een individu en de eisen/hulpmiddelen uit de omgeving. In deze balans wordt niet alleen rekening gehouden met bedreigende factoren , maar ook met protectieve elementen. Drie criteria steunen die adaptatie: � ze dient in overeenstemming te zijn met wat men kan verwachten volgens

het ontwikkelingsniveau � de persoon dient in staat te zijn op een bevredigende manier

interpersoonlijke relaties aan te gaan. � men moet in staat zijn in een werk/schoolsituatie productief bezig te zijn. Men vindt in het voorgaande een spanningsveld terug tussen het ideaal dat voor de persoon haalbaar is en de aanvaarding van reële (soms beperkende) condities anderzijds. Het adaptatiecriterium wordt door Kievit weerhouden als het meest zinvolle van de vier.



Om na te gaan of interventies noodzakelijk zijn, zullen we het gedrag bv een 16 jarige die een agressieprobleem heeft toetsen op: � Frequentie, duur, intensiteit en omvang (breedte) van het probleemgedrag: Hoe vaak treedt een gedrag op, hoe lang duurt het, hoe hevig is het, op welke terreinen uit het zich? De antwoorden op deze vraag dienen in balans gelegd te worden t.o.v. leeftijd en ontwikkelingsniveau (scheidingsangst normaal bij kleuters), het verloop van het ontwikkelingsproces (cf. 15 jarigen opstoot egocentrisme, zie ook de Developmental Patways van Loeber), sekse (agressie wordt bij jongens bestraft, meisjes gaan in therapie), actuele omstandigheden (bv. echtscheiding, rouw), sociale achtergrond (in sommige milieus wordt agressie als een goed oplossingsmiddel gezien). De voorgaande aspecten zijn cruciaal bij het concretiseren van een klacht. Verdere informatie: zie module 3. � De aanwezigheid van lijden bij de persoon of zijn omgeving. � De vraag of we mogelijk op andere niveau’s dan het individuele moeten

interveniëren: Op het bio-psychologische bij agressie gekoppeld aan temporale epilepsie. Blijkbaar zou langdurige blootstelling aan stress, effecten meebrengen die vergelijkbaar zijn met een langdurige depressie. In de hypothalamus zou men meer cellen aantreffen die op hun beurt meer CRH afscheiden. Dit stimuleert de hypofyse, die de bijnier stimuleert tot afscheiding van cortisol, waardoor het lichaam geactiveerd wordt, wat ten lange laatste tot uitputting leidt. Het gezinsniveau: gezin angstmodel, te beschermend. Het maatschappelijk niveau: cf. juridische stappen bij aanhoudend misbruik



Goede Therapie Abnormaal GedragMotivatie Cliënt Adaptatie:

(ontwikkelingsniveau, sociale interacties, job/school)Balans:Lasten - Hulpmiddelen

Van Monocausaal naar Cyclische causaliteitIntegratie van 2 cyclische structuren.

HYPOT HESE THEORIE (4 soorten theorie)

Grafische Voors telling Prof iel

GV(C)GP

FEITENKENNIS VOORSPELLING PROBLEEM ON DERZOEKSPLANTestinterpretatie TherapieplanFunct ionele Analyse

FEITEN (EMPIRIE)Verhalen/Test items

Theoretisch niveauAfstand

Empirisch niveauNabijheid

Fase 1AanmeldingsklachtOntvangst, Overlopen velden,Eigens Voorstelling, Regels

Fase 2UitdiepingDiagnostiek

Fase 3Graf Voor ProgGV(C)GPTherapieplan

Fase 4Bespreking belanghebbenden

Fase 5Uitvoering

Fase 6EvaluatieAfronding Nazorg

PH ‘00



De verschillende niveau’s van interveniëren vinden we ook in het model van Oudshoorn weer: We merken expliciet op dat we wel de indeling in niveau’s kunnen waarderen, de hiërarchisering van therapieën daarentegen volgen we niet. Niveau 1: Situationele context waar het individu of het gezin deel van

uitmaakt. De buitenwereld in de breedste zin van het woord: werk van eenieder, de school van de kinderen, vrienden, kennissen, buren, vrije tijd, verenigingsleven, problemen rond huisvesting, inkomsten, schulden vallen hieronder.

Niveau 2: Gezinsproblemen, huwelijksproblemen, problemen met de kinderen. Niveau 38: Problemen op het niveau der bewuste functies: stoornissen op het

gebied van de emoties, cognities en gedragingen. Therapeutische interventies situeren zich hier vaak op het vlak van de gedragstherapie, vaardigheidstraining en het gezonde verstand.

Niveau 4: Emotionele stoornissen. Vergelijk met het neurotisch conflict. Vaak is er hier een bewuste en een onbewuste kant, een dubbele bodem. Typische reacties bij de aanpak van dergelijke problemen zijn: overdekking door het tegendeel, overcompensatie, reactieformatie.

Niveau 5: Ontwikkelings- en persoonlijkheidsstoornis: temperamentskwestie, karakterneurose, persoonlijkheidsstoornissen, autisme, mentale handicap.

Niveau 6: Biologische stoornissen: somatopsychisch en psychosomatisch, zuiver functionele klachten (bv. hyperventilatie) of stoornissen met een pathologische afwijking (bv. maagzweer) evenals alle andere neurologische klachten (cf Gilles de la Tourette, recent onderzoek naar depressie).

Redenen om in therapie te komen. De reden kan bij de persoon zelf of zijn omgeving zitten. Soms komt een persoon in therapie omdat hij daardoor groter onheil voor zichzelf kan vermijden (cf. daderbegeleiding). Volgens de attributietheorie komen alleen mensen in therapie die de oorzaak van hun probleemgedrag intern leggen, het als een vrij stabiel gedrag zien, dat nu oncontroleerbaar is, maar blijkbaar in de toekomst onder controle zou kunnen komen. Over hoe globaal of specifiek dit gedrag dan wel moet zijn, dienen we ons niet uit te spreken. Een aantal cliënten verwachten dat de hulp van de therapeut moet komen. Eens ze hun probleem opgebiecht hebben, is het aan de therapeut om een oplossing te vinden. Anderen gebruiken de therapeut als alternatief op een ontbrekend sociaal netwerk. In die context kan men verwachten dat er gepoogd wordt om elke vorm van verandering zolang mogelijk uit te stellen. Soms is het kunnen vermijden van therapie (cf bij jongeren waar de ouder vragende partij is) een reden om aan het gedrag te werken: “Ik wil mij aanpassen als ik maar niet in therapie moet.” Blijkbaar steunt die reactie op de 8 In een bewerking hebben we niveau 3 omschreven als manifeste, waarneembaar gedrag. Niveau 4 als latent gedrag.



gedachte dat men “gek” moet zijn om in therapie te gaan. Bovendien zouden de vrienden erg afwijzend reageren moesten ze weten dat de betrokkene in therapie is. Casus1 bij module 1: Eerste gesprek: Aanmelding: Moeder telefoneert naar centrum. Haar zoon van 11 jaar is deze zomer met de mutualiteit op kamp geweest in Zwitserland en werd daar seksueel aangerand door de kampverantwoordelijke. De ouders maken zich ernstige zorgen over hun zoon en vragen een begeleiding. Het gegeven is met hem immers niet bespreekbaar. Vraag: Wie nodig je uit voor het eerste gesprek? Wat zeg je? Verdere gegevens: Moeder: Werkt op een sociaal secretariaat. Komt in contact met veel mensen. Is enige jaren terug ernstig ziek geweest. Maar is er nu bovenop. Moeder is een open, extraverte en levenslustige vrouw. Ze vertelt dat haar zoon samen met zijn broer opgewekt terugkwam uit Zwitserland. Plots stond er op een avond politie aan de deur die vroegen of ze mee konden naar het gerechtsgebouw. Er werd kort uitgelegd dat de verantwoordelijke op grond van een klacht van een andere leider opgepakt was. Het was nu een kwestie van snel alles op een rij te krijgen. Jason was verrast. Tijdens het gesprek liet hij niet veel los. Hij bevestigde het verhaal dat de leider toen ze van onder de douche kwamen hun grondig had geïnspecteerd op insectenbeten. In de auto had hij er nog aan toe gevoegd dat de leider op zijn kamer ook nog op zijn rug had gewreven. Dit wou hij niet aan de politie zeggen, want dan zou Jean nog meer in moeilijkheden komen. Hij zou in de toekomst nog mee op kamp gaan met Jean. De broer van Jason is niet ondervraagd. Hij was in een andere groep. Vader: Werkt als informatica-ingenieur op een chemisch bedrijf. Hij is eerder teruggetrokken. Zegt niet zoveel. Is wat stroever nerveus. Het lijkt een beetje alsof op therapie komen vanuit Brugge niet direct zijn idee is. Vader heeft een ernstige vorm van astma. Casus 2 module 1 Aanmelding: 17 jarige jongen met borderline kenmerken (cf. o.a. affectlabiliteit, impulsiviteit, chaotische identiteit, voortdurende machtsstrijd, theatraliteit) verblijft in een residentie. Hij gaat een relatie aan met een 13 jarige jongen. De opvoeders rapporteren dat het doen en laten volledig in functie van de ander staat. Robert verbieden om Jef nog te zien brengt grote verontwaardiging en agressie mee. Hij verwijt de opvoed(st)ers dat ze tegen homo’s zijn. In zijn vorige instelling had hij als 13 jarige ook zo’n relatie. Hij heeft daar verschrikkelijk veel uit geleerd. Daar werd dat immers begeleid. Hulpvraag: De opvoeders worden tegen elkaar uitgespeeld en voelen zich voor schut gezet. Ze vragen concrete steun voor hun handelen. Graag willen ze een



persoonlijke begeleiding van Robert. Vraag: Je krijgt de jongen aan je bureel. Hij is door de opvoeders naar jou gestuurd voor een eerste gesprek. De jongen gaat er blijkbaar van uit dat jij in dat gesprek zal beslissen of de relatie al of niet kan. Casus 3 module 1 Aanmelding: Jongen van 15 jaar die reeds drie jaar in de residentie verblijft waar je werkt, wordt in zijn school aan de deur gezet na het dealen van een reeks pillen. Hij wordt opgenomen in de BUSO school (april lopend schooljaar). Hulpvraag: De school en het CLB vinden dat deze jongere gezien zijn prestaties en structuur beter in het BUSO blijft. Opvoeders denken daar anders over. Vraag: Men vraagt jou de jongen een paar maal te zien om aan beeldvorming te doen. Hoe ga je in het eerste gesprek te werk? Casus 4 module 1 Aanmelding: Een meisje van 15 jaar heeft aan de opvoedster kenbaar gemaakt dat ze met een seksueel probleem zit. Ze kan er niet over praten. Men gaat naar een gynaecoloog. Deze zegt dat er wel degelijk een probleem is, maar dat GGZ hulp aangewezen is. In het team ontspint zich een strijd tussen de opvoeders die voor externe therapie zijn en zij die voor interne therapie pleiten. Bovendien vraagt het meisje naar een vrouwelijk therapeut. Vraag: Meisje komt eerste maal naar je bureel. Hoe pak je een en ander aan? Wat zeg je tegen haar? Casus 5 module 1 Aanmelding: Moeder van 15 jarige jongen belt u op. Ze zegt dat ze vermoedt dat haar zoon door zijn stiefvader seksueel misbruikt is. De jongen is geplaatst door de Jeugdrechter. Moeder ging al veelvuldig in gevecht met het centrum (tot en met de schandaalpers toe). Nu eist ze dat haar zoon halverwege de week naar huis komt om bij een extern therapeut van haar keuze te gaan. De jongen heeft een zware fugue problematiek. De opvoeders achten de tijd niet rijp om de jongen halverwege de week 200 km op en af te laten gaan voor mogelijk confronterende gesprekken. De moeder zal hem trouwens thuis houden. Vraag: Het team acht het nodig dat hij intern therapie loopt. Ge krijgt moeder aan de telefoon die niet akkoord gaat met deze beslissing. Hoe ga je verder de situatie aan de betrokken jongere uitleggen? Casus 6 module 1 Hulpvraag: Losy is een 15 jarige jongen die in uw residentie verblijft. Met tussenpozen krijgt hij zware woedeaanvallen, waarbij zowel meubilair als personen het zwaar te verduren krijgen. Men heeft het vermoeden van vergaand controleverlies. Er is niet echt een positieve evolutie te merken. De afkoelingstruc die hem werd aangeleerd: letterlijk buiten gaan afkoelen als hij dreigt over te koken, werkt niet echt. Vraag: Men vraagt aan jou om een en ander in kaart te brengen. Dit is het eerste gesprek met de jongen. Hoe pak je dit aan? Je weet dat de jongen zeer wantrouwig is ten opzichte van u.



Casus 7 module 1 Hulpvraag: Een moeder belt je op. Tot vorig jaar was haar dochter bij u in therapie. Thans heeft haar zoon (16 jaar) problemen: angst, depressie. De zoon zelf ziet wel dat er problemen zijn, maar vindt therapie niet echt noodzakelijk. Moeder zegt dat haar zoon alleen bij u in therapie mag komen, omdat ze weet dat gij deze situatie aan kunt. Vraag: Hoe hanteer je deze situatie. Wat zeg je tegen moeder? Wat tegen haar zoon? Casus 7bis module 1 Aanmelding: Je krijgt een 17 jarige jongen op therapie. Hij wordt door zijn vader gestuurd i.v.m. verwerking van zijn adoptie, depressief gedrag en druggebruik (occasioneel), slechte schoolresultaten. Bespreking van deze elementen door vader leidt tot escalerende situaties, woede en het huis verlaten voor meerdere uren. Moeder (gescheiden) steunt de vraag. Vraag: Vader zegt dat hij voor zijn zoon een prachtig vakantiekamp kan boeken in Engeland. Hij vraagt u om even over het verlof te beginnen en dit kamp dan aan te bevelen. De jongen zal vermoedelijk vanzelf niet over beginnen. Ik mag niet zeggen dat vader gebeld heeft. Casus 8 module 1 Hulpvraag: Moeder belt naar centrum. Ze heeft problemen met haar zoon Mike (13 jaar). Hij haalt slechte resultaten op school. Hij vliegt soms uit tegen haar en slaat haar soms. Ze wil hierover een gesprek. De vader wil niet meekomen (gescheiden). Mike mag niet weten dat moeder naar centrum belde. Als we terug telefoneren en Mike neemt op moeten we gewoon de hoorn dicht leggen. Vraag: Hoe ga je dit probleem aanpakken? Wat zeg je tegen moeder? Casus 9 module 1 Nest, een jongen van 16 jaar heeft een agressieconflict met een studieleerkracht. In het agressieconflict is de neus van de studieleraar gebroken. De jongen wordt voor 14 dagen naar de GIBJ gestuurd en krijgt een gemeenschapsdienst opgelegd van nog eens 50 uur. Vraag: De jongen komt terug naar het centrum. Wat vind je belangrijk naar

zijn terugkeer toe? Hij wordt geacht in individuele therapie te komen. In het verleden weigerde hij dit. Hoe ga je ermee om? Wat zeg je concreet? Stel eerst bijkomende vragen voordat je hiermee aan de slag gaat.

Casus 10 Jongen van 14 vertelt aan een groepsgenoot dat hij seksueel contact heeft gehad met iemand uit van andere kamer. Een 16 jarige is op zijn kamer gekomen en heeft “het” met hem gedaan. De groepsgenoot vertelt het verhaal kwistig rond aan de anderen waardoor de 16 jarige voor “potter” verweten wordt. Er ontstaat een fysiek conflict waar de 16 jarige de 14 jarige klappen geeft. De 14 jarige jongen heeft daarvoor als 11 jarige een seksuele relatie gehad met zijn zusjes van 9 en 6 jaar. Waar er daarvoor al een verwerpingproblematiek was werd hij na het gebeuren zo goed als buiten het gezin geplaatst. Hij kan



maximaal een dag per maand naar huis op voorwaarde dat zijn pa thuis is. Er wordt gevraagd om met de 14 jarige Jan een gesprek te hebben om uit te zoeken in hoeverre hij door de ander onder druk gezet werd. Hij geeft aan de opvoeders te kennen dat hij zal weglopen als we iets aan zijn ouders zeggen. Casus 11 Een moeder vraagt of we haar zoon van 5 in begeleiding willen nemen. Ze is sinds een aantal jaar gescheiden van haar man. Telkens Tom er naartoe moet, begint hij te wenen of wordt hij opstandig en kwaad. Ze geraakt er niet bij en vraagt of wij een en ander willen opnemen met Tom? Voor de rest is Tom een rustig kind die een heel open relatie met moeder heeft. Hij is pienter en stelt haar veel vragen waar ze graag op antwoordt. Hoe pak je dit verder aan?



Telefonische aanmelding: Eerste bevraging (Wie, wat, bedoeling: verwachting, (termijn), doorverwijzer) Ontvankelijk verklaren of niet (bij niet ander adres) Uitleg over centrum (betalend en universitair - voordeel (wetenschappelijk; echter geen proefkonijn, wel een staf van stuk voor stuk bekwame mensen) nadeel (aanwezigheid van stagiair, soms het maken van een geluidsopname -waarvan de bedoeling dan wordt uitgelegd) verder traject van uw vraag (team); hoe wordt u terug gecontacteerd? Telefoon therapeut naar cliënt: Afspraak op welke dag, waar aanmelden. Wie komt mee? Cf. leeftijd betrokkene, eigen visie cliënt. Indien cliënt eerste gesprek niet mee, dan door ouders laten zeggen dat ze op gesprek komen. Voordeel - nadeel samen apart cf. module 2 Wachtkamer: Eigen naam /Ouders van... Social talk ; blij dat iedereen er is cf. extra inspanning of weerstand om mee te komen (jongere of ander gezinslid) Gesprek: Wie zit waar / markeren eigen plaats Voorstellen stagiair (geen keuze aanbieden als cliënten niet te kiezen hebben) Afspraak nota nemen / hoe met gegevens wordt omgesprongen (cf. universitair centrum) Structuur gesprek (eerst overlopen wat ik weet, even controleren en aantal zaken bij vragen; dan voorstellen hoe centrum werkt, tot slot afspraken, en administratie, meegeven folder waar men thuis alles nog eens kan overlezen) I. Overlopen telefoonbrief: wie met wat, welke bedoeling, welke termijn -

overlopen functioneringsvelden - peilen ontstaansgeschiedenis, hanteringsgedrag, ziektetheorie), niet alleen pathologie maar ook goede functioneringselementen. Heb oog voor de attributionele stijl. Iedereen aan bod, gevoelsmatige steun. Geruststellen mensen; hen laten voelen dat gij weet waarover zij spreken-zonder dominantie; hen betrekken. Dingen bij hun naam noemen; geen eufemismen (cf. niet “die vervelende ervaring…” maar “het seksueel misbruik”, of “aanrakingen aan de geslachtsdelen”, afhankelijk van wat er gebeurde). Taalgebruik eenvoudig, maar niet betuttelend. Probleemgedrag niet alleen inhoudelijk maar ook op boodschapfunctie.

II. Werking: hoe wij naar de problemen zien en wat u wel of niet van ons mag verwachten - cf. therapeut als coach; waarheid niet in pacht; voorrecht van op een iets grotere afstand te kijken; ik leg u voor

Concreet op Weg (eerste gesprek)



wat ik denk - samen zien we of dit zou kunnen kloppen en wat we ermee kunnen doen; u kent het leven - ik mijn vak: daarbinnen kunnen we samen werken). Therapie moet gericht zijn op uw leven. Vandaar geregeld “huiswerkopdrachten” om uw leven hier binnen te brengen en na te gaan of wat we bespreken ook werkt in de praktijk.

Hoe gaan we om met gegevens door de jongere verteld; tezelfdertijd ook non-interventieregel: therapeut komt niet tussen in het leven; de jongere krijgt opdrachten mee. Humor (“Als u plots merkt dat uw zoon iets raar doet, dan mag u ervan uitgaan dat ik daar voor iets tussen zit”) .

schema eerst intake (3-5 sessies) - dan stop therapiesessie (per 5) bij zelfde therapeut

iemand anders van het centrum doorverwijzing

betaling centrum

wat bij crisis ; hoe laten weten dat een gesprek niet kan doorgaan; hoe ben ik te contacteren.

nog vragen???

III. Invullen administratief blad; meegeven folder en brieven volgende afspraak (op kaartje noteren); wie doet wat de volgende week - cf. contact vorige hulpverleners; contact school; wie komt ermee - wat gaan we de volgende keer doen?



Nota’s bij de oefeningen: � Wat te doen bij open discussie tussen betrokken

Vader-moeder: in de mate van het mogelijke in beider visie een gemeenschappelijk belang overtuigen (bv. zorg voor kind, dat problemen stoppen, dat de sfeer niet meer verspest wordt)

verder dat er meer dan 1 mogelijke oplossing is voor een probleem, niemand heeft de waarheid in pacht; door onze verschillende versies samen te leggen kunnen we alleen maar een beter zicht krijgen op de zaak.

dat mensen meestal toch ter goeder trouw handelen. Dus dat hun reactie op een probleem voor hen vaak de enig mogelijke reactie was die op dat punt ter beschikking was.

problemen die aanhouden, geven na een tijd een steeds zwaardere stress. Door die stress gaan mensen geprikkeld lopen en kan het gebeuren dat er verkeerde en te persoonlijk aanvallende dingen gezegd worden. Verder gaat men dan vooral kijken en geobsedeerd raken door wat niet lukt. Hierdoor raakt de sfeer verziekt en gaat ieder alsmaar negatiever tegenover de ander staan.

in geval van grove aanval op elkaar: dat ge begrijpt dat de zaken moeilijk liggen, maar dat het erop aan komt om rustig onze mening te zeggen. Als we roepen af schelden is dat vaak het enige dat overkomt en gaat wat we echt te zeggen hebben verloren.

Ouders en kinderen: Aanverwante mogelijkheden. Vaak empathiseren

naar het gevoel en de boodschap inhoudelijk gecorrigeerd formuleren.

� Jongere wil niet meekomen: Kan effectief niet verplicht worden.

Ouders maken kenbaar dat ze bij mij komen. Aan kinderen ook aangeven dat ze een stuk controle behouden door ook op gesprek te komen. Ze verliezen niets met een keer te komen (om dan minstens hun visie eens te geven). Willen ze dan niet meer komen, dan werken we verder met de ouders alleen. Bij het gesprek een analyse maken van wat de weerstand uitmaakt (cf. reacties vrienden, in therapie komen is een vorm van schuld bekennen, geen geloof in therapeuten die toch



alles doorzeggen, mogelijk in een erg comfortabele positie zitten en die niet willen opgeven -verwenning).

� Geen probleem dat je in je kaft een aanstiplijstje hebt met punten die zeker besproken moeten worden.

� Bemerkingen bij casus 2 (Robert): � Laat je niet verleiden om de opvoeders hun werk nog eens over te

doen: de gemaakte afspraken te herhalen, en nog maar eens in discussie te gaan. Zorg ervoor dat je het therapeutisch kader als een extra luik kan inbrengen. In dat geval staat het los van het normerende. Dit belet niet dat je vanuit de therapeutische situatie de gemaakte keuzes kan ondersteunen (bv. regels die er nu eenmaal nodig zijn om een systeem leefbaar te houden).

� Begin zelf niet het spel te maken. Je stelt voor eerst even te horen waarom de jongere denkt tot bij jou te moeten komen. Daarna kan je uitleggen wat je zelf denkt te kunnen doen.

� Als mogelijke invalshoek kan je kiezen: “Ik hoor dat het feit dat de relatie verboden wordt je erg boos maakt. We kunnen samen kijken waar die boosheid vandaan komt. Daardoor is er misschien minder kans op ruzies, waar niemand beter van wordt.”

� Ga ook vooral niet schipperen tegenover de gemaakte afspraken. Dit zal je zeker door de opvoeders niet in dank afgenomen worden.

� Als de jongere je verwijt, geef aan dat je zijn emotie begrijpt (herkader ze als “belangrijke zaak”, eerder dan naar uw persoon te trekken-personaliseren). Als de verwijten te grof worden naar uw persoon toe, pas dan de elementen toe welke je in module twee onder gespreksvaardigheden vindt bij “kritiek op therapeut”

� Wil de jongere niet komen, geef dan aan dat je begrijpt dat hij niet kiest voor iemand die hij niet kent. Je kan hem dan ook niet verplichten om mee te werken, al is dat prettiger. Hij moet wel weten, dat anderen hem gestuurd hebben, dat hij daar niet in te kiezen heeft (als dat zo is afgesproken in de residentie).

Opmerking casus 3 � Poog zicht te krijgen op wat ieder van de partijen van jou verwacht en

bekijk wat je kunt bieden. � Zorg ervoor dat je met de jongen een werk alliantie kan krijgen rond een

gezamenlijk thema. � Zorg ervoor dat de jongere zich achteraf niet bedrogen voelt als je

achteraf een advies zou uitbrengen dat ingaat tegen zijn verwachtingen (cf. hoger: uitklaring van rol en opdracht)

� Ga op zoek naar gemeenschappelijkheden in de verhalen van de betrokkenen. Waar zitten sterktes die je kan gebruiken, zwaktes waaraan dient gewerkt te worden.

Opmerking casus 4 � Bespreek zeker met het meisje hoe ze het probleem ziet. In het verhaal

bleek dat het haar in feite niet ging over man-vrouw therapeut, maar het feit om buiten uit haar verhaal te kunnen vertellen. Ze zou zich te sterk



schamen indien mensen uit het centrum het wisten. � Gun haar haar geheim. Begin niet krampachtig te vissen. Poog wel een

situering te krijgen. � Informeer of de situatie veilig is voor haar. Opmerking casus 5 � Poog uit het gevecht met moeder te blijven. Ga niet in op welles nietes

spel. Poog de gevoelens achter haar boodschap te vinden. � Stel de afspraken duidelijk voor. Zeg niet we gaan het nog eens bekijken

als dat niet zo is. Opmerking casus 6 � Gun jongen de reserve tegen u. Niet alles nog een keer zeggen. � Zoek naar een formulering waarbij alle partijen kunnen gebaat zijn. � Bekijk de aanpak die er tot nu toe was en trek er lessen uit. � Zorg dat je op dezelfde lijn zit als de opvoeders Opmerking casus 7 � Bedank moeder voor het vertrouwen � Relativeer de positie van expert Opmerking casus 7bis � Vermijd dat je in een positie verzeilt, waarin je boodschappen die je

eigenlijk zo gezegd niet hebt moet over brengen. � Werk met vader naar een situatie dat je kan zeggen dat hij getelefoneerd

heeft (in dit geval is het wel strijdig met de basale afspraak van vader naar zijn zoon: “Dit is tijd voor u”)

� Geef vader aan dat de motivatie achter zijn idee wel goed is. De manier waarop hij het doel wil bereiken zal de achterdocht bij zijn zoon alleen maar vergroten.

Opmerking casus 8 � We gaven moeder al via de telefoon de raad om tegen haar zoon reeds te

zeggen dat ze contact zocht met een centrum (duidelijkheid, bewijs van zorg)

� Verkenning van het probleem leert dat het bijzonder moeilijk is om in zo’n geval met één partij te werken. We gaven na een intake aan dat het volgens ons geen nut had dat we alleen met haar zouden werken. Tezelfdertijd zegden we dat het probleem volgens ons toch wel ernstig was.

Opmerking casus 10: � Let op voor een te eenzijdige kijk. Ex dader nu zelf slachtoffer. Je hebt ook

een verantwoordelijkheid naar psycho-educatie cf. loskoppeling affectief verband en seksualiteit. Houdt er rekening mee dat een mogelijk ontkennen van slachtoffer zijn een gevolg kan zijn van de angst voor info naar de ouders. Als je besluit de info niet aan de ouders te geven, dan moet je een externe partij inschakelen (bijv. vertrouwenscentrum en hun advies vragen). Jan zegde vroeger in therapie bij een collega dat hij zaken bekende omdat



gezegd werd dat hij anders niet meer naar huis mocht. Dat zijn zuster hel dingen in de schoenen schoof.

� Opmerkelijk is ook dat jongeren vaak geen benul hebben van het feit dat iemand die jonger is nooit als gelijke partij kan functioneren. Dat niet tegenspreken wordt gezien als een toestemming.

Opmerking casus 11 � We kregen van de moeder erg veel ruimte. Toch botsten we op een

probleem. Tom blokkeerde telkens het over vader ging, zegde dat zijn hoofd nu ging pijn doen. Het was duidelijk dat er mogelijk wat mis was met het opvoedingsgedrag van vader. Tom vroeg na een weekend of hij aan zijn neus mocht krabben, of hij op zijn knietjes op een stoel mocht zitten (aan tafel). Vermoedelijk waren er bij vader veel regels en mogelijk harde discipline. Graag hadden we daar met vader een gesprek over gehad. Dit lukte niet omdat de man ons in het kamp van moeder situeerde. Uiteindelijk moest de rechter een expert aanstellen die het werk nog eens mocht over doen. De ervaring keert dat als je bij jonge kinderen niet beide ouders rond de tafel krijgt je op een moment vastloopt en dubbel werk moet laten gebeuren. Momenteel vragen we direct een expert een te stellen. Als je een dergelijke vraag krijgt rond pubers heb je wel meer ruimte naar de jongere toe. Toch moet je vooraf duidelijk de beperkingen signaleren.

Bijkomende opdracht: � Zoek binnen de aan bod gekomen elementen naar cognities (cf. module 2;

maak onderscheid tussen automatische gedachten, conditionele en strategische assumpties en basisschema’s). Zet deze gegevens binnen het identiteitsmodel.

� Ga op zoek naar methodes om afstand, nabijheid en groei vanuit de therapeut te definiëren (cf. module 2).

1.6. Enkele belangrijke vragen. Adolescenten alleen zien of samen met ouders? Mate van geslotenheid/ geheimhouding t.o.v. het ouderlijk systeem verduidelijken. Oefening: Geef de voor- en de nadelen van samen en los van elkaar. Vaak treden in de praktijk allerlei mengvormen op. De leeftijd speelt een belangrijke rol bij uw keuzes.



Oefening: bedenk een aantal mengvormen.

Oefening: In welke mate mag/kan je geloven wat een jongere tegen je zegt? Antwoord: Belangrijke aspecten die we moeten verrekenen bij onze interventie: fasering binnen therapie –cfr. opbouwen van vertrouwen-; er toch voor zorgen dat men je respecteert, geen detective gaan spelen. De waarheid van de cliënt is in zijn algemeenheid gesproken de waarheid waarmee we beginnen te werken. Verreken verder wat Elisabeth Loftus zegt over de vervormingen die optreden bij geheugen, wanneer de bevraging suggestief gebeurt. Voorbeeld van iets dat gestolen wordt uit de tas van een student in stationswachtzaal. Student roept: Hij heeft mijn bandopnemer mee met een belangrijk interview@. In werkelijkheid is de dief met legen handen vertrokken. De politie ondervraagt mensen naar wat ze gezien hebben. Sommigen beschrijven bandopnemer in détail. In Amerika waren deze onderzoeken aanleiding tot schuldvorderingen bij therapeuten.

voordeel

Nadeel

Samen

visie van alle gezinsleden observatie interactie in gezin Draag er zorg voor dat je iedereen aan bod laat komen.

remming om te spreken gevoel van uitgesloten zijn te zijn iemand kan zich herleid voelen tot het probleem, het geval, de ziekte door de manier waarop gesproken wordt.

Afzonderlijk

extra informatie meer ruimte voor emotieventilatie

niet zoveel zicht of de info die ge krijgt ook juist is



Samenvattend: STAP 1: CAls eerste punt pogen we contact te leggen. We verrekenen de motivatie van de cliënt en de verwachtingen die hij/zij heeft. Met het (h)erkennen/honoreren van de gevoelens van de cliënt (zonder inhoudelijk daarom te volgen) zetten we een belangrijke stap. CWe toetsen de verwachtingen en de vraag van het cliëntsysteem t.o.v. ons werkingskader. Hierbij hebben we oog voor diverse valkuilen (bv. werk opvoeders dunnetjes over doen, schipperen op zoek naar een compromis, ingaan op een gevecht). Bekijk de situatie vanuit het perspectief van alle betrokkenen. STAP 2: CWe verduidelijken ons mandaat (mogelijkheden, beperktheden, grenzen) STAP 3: CEr wordt gezocht naar de ontwikkeling van een gemeenschappelijk perspectief een thema waarbij het voor beide partijen zinvol is om hieraan te werken.



Voorgaand schema geeft een overzicht van verschillende aspecten die we rond de adolescent besproken hebben.

Bio-

Psycho-

Socialeomgeving

Adaptatie zie ‚

Ontwikkelingstaak ‚ 3 OntwikkelingsgeschiedenisTIJD

Verschillende perspectieven (Wie, Wat, bedoeling, Termijn)

SECTOREN

Identiteit

Gezin ‚1

Intieme Vriendschap ‚1

Vriendschap ‚1

Vrije Tijd

Job / School ‚2

Buurt

Functies:

Denken (o.a.ziektetheorie

Voelen

Doen (o.a. coping, SOVA, Comm., Roln) Willen

Acties:

Opbouw(nieuw,faciliteren)

Afbouw

Behoud

DRAAGKRACHT

Mogelijkheden(intern-extern)Protectieve factoren

LAST Beperking (intern-extern) Riscico Overgangssit.

PH ‘98



Wat onder andere aan bod kwam in deze module: Literatuur: de Haan, E. (2000).Het diagnostisch onderzoek: van zoektocht naar waarheid naar eerste stap in de behandeling. Directieve therapie, 20. Hoogduin, C; van der Staak, C. (1999). Behandelingsstrategieën bij ziekelijke impulsen,. Houten-Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Kievit T. e.a.. (red), (1992). Handboek psychodiagnostiek voor de hulpverlening aan kinderen. Amersfoort : College uitgevers. Krol, N, Morton,J., De Bruyn E. (2004) Theories of conduct disorder: a causal modelling analysis. Journal of Child Psychology and Psychotherapy, 45:4, pp 727-742 Oudshoorn, D., Kinder en jeugd Psychiatrie (1987). Een pragmatisch leerboek. Deventen. Van Loghum Slaterus. Weusten,S. (2000) Koesteren en Kleppen. Psychologie Magazine, jrg 19,

Praktijkonderricht organiseert zich anders dan theoretisch onderricht Via oefeningen & stage streven naar voldoende vertrouwen en vasthoudendheid 3 krenkingen Lover, Solitair, Goeroe Therapie onderscheidt zich grondig van dagelijkse hulp (nl. “los” van het leven):

deontologie maatschappelijke positie teamwerk

theoretisch frame (afstandelijkheid) - wetenschappelijk werken Belang positief kritische houding - gerichtheid op groei - accountibility Goede therapie? Inspiratiebronnen Therapeutisch / diagnostisch proces: empirische cyclus Normaal - abnormaal gedrag (adaptatiegedachte) Waarom in therapie?



december.

Oefeningen Ontwikkelingsgerichte Psychotherapie bij ...phamers/index_bestanden/2de... · Oefening:...

Documents

Transcript of Oefeningen Ontwikkelingsgerichte Psychotherapie bij ...phamers/index_bestanden/2de... · Oefening:...