Een succesvolle implementatie van een antibioticum richtlijn!?
Peter Mol,Prashant V Nannan Panday, John E
Degener, Marian Laseur, Rijk OB Gans, Flora M Haaijer-Ruskamp
Doel van de studie
Model voor de effectieve
implementatie van een antimicrobiële behandelrichtlijn
DoelgroepInterne kliniek AZG Boccaccio’s Decamerone 1349-1351
Implementatie ModelStappenplan
1: Ontwikkeling Richtlijn2: Evaluatie van huidige situatie3: Ontwikkeling interventie strategie4: Implementatieplan5: Evaluatie / resultaten
Grol, R. Implementatie 2001
Stap 1: Ontwikkeling Richtlijn• Antibioticum commissie stelt richtlijn op sinds
1995• consensus richtlijn
• Evidence based (inter)nationale richtlijnen• Locale resistentie patronen• Expert opinie
• afdelingen hebben gelegenheid te reageren
Stap 1 > stap 2 > stap 3 > stap 4 > stap 5
Stap 2: Evaluatie huidige situatie
• Barrières om richtlijn te gebruiken– 15 open interviews, met specialisten, arts-
assistenten, en infectieziekten consultants• Gebruiksstudies
– ciprofloxacine gebruik, resistentie en richtlijnen– Wanneer wordt de richtlijn niet gevolgd?
• Ontwikkeling beoordelingsinstrument– vorig jaar aan u gepresenteerd
Stap 1 > stap 2 > stap 3 > stap 4 > stap 5
Barrières om richtlijn te gebruiken• Richtlijn moet overeenstemmen met
afdelingsbeleid en “up-to-date” zijn• Arts-assistenten
• staan open voor richtlijn• problemen met interpretatie kweken• versmallen niet: “never change a winning team”
• Specialisten• veelal routine keuze• ervaren weinig resistentie problematiek• autonomie
• Arts-assistenten werken onder supervisie
Ciprofloxacine gebruik, resistentieen richtlijnen
• 144 patiënten– 82 empirisch
• 30 adherent• 38 te breed• 14 minder effectief
– 62 gericht• 16 adherent• 41 te breed• 5 minder effectief
0
2
4
6
8
10
12
1990 1996 2002
perc
enta
ge
Ciprofloxacin non-susceptible uropathogens
J.E. Degener 2002
6
21
14
41
optimale therapie
te breed
minder effectief
geen pathogenen gekweekt
Ciprofloxacine gebruik, resistentie en richtlijnen (II)
In-vitro kweekresultaten voor 82 patiënten behandeld met empirische ciprofloxacine-therapie
Indien echter initieel een richtlijnmiddel wasgekozen ipv ciprofloxacine, zouden9 patiënten een onvoldoende antimicrobiële dekking hebben gehad.
!!
Conclusies:– Richtlijnmiddelen (veelal smal-spectrum / low-
profile AB) kunnen veilig worden gebruikt– Ciprofloxacine wordt gecontinueerd ondanks in-
vitro kweekresultaten– Bij 5 patiënten werd een minder effectieve
ciprofloxacine therapie gestart
Ciprofloxacine gebruik, resistentie en richtlijnen (III)
Wanneer wordt de richtlijn niet gevolgd?
• 527 patiënten (feb 2001 - feb 2002)– sepsis: Rx 304 (53% adherent)– UWI: Rx 180 (37% adherent) – LWI: Rx 595 (75% adherent)
• AZG-richtlijn beveelt voor empirische behandeling sepsis en LWI voornamelijk breed-spectrum middelen aan, voor UWI vooral ook smal-spectrum middelen
Wanneer wordt de richtlijn niet gevolgd? (II)
OR (95% CI)adherentNadherentN
Chi-square = 8.60; df =2; p = 0.14
Chi-square = 102.02; df = 2; p < 0.001
1,96 (1,33 – 2,90)66 %18079 %417RTI
0,31 (0,16 – 0,60)50 %10824%72UTI
1,00 (0,63 – 1,57) 54 %13754 %167Sepsis
ConfirmedEmpirical
Wanneer wordt de richtlijn niet gevolgd? (III)
C I P A M C A M X C E F T R M N O R C T X N I T0
2 0
4 0
6 0
8 0
C I P A M C C E F P T Z T O B V N C F L X P I P C F T A M X C L N F L C0
2 0
4 0
6 0
8 0
A M C C E F E R Y T O B C I P A M X P T Z C T X F L X C L A P E N D O X C O L0
5 0
1 0 0
1 5 0
2 0 0
2 5 0
3 0 0
Sepsis (n=304)
UWI (n=180)
LWI (n=595)
Meest voorgeschreven antibiotica (90% van alle voorschriften)
Sepsis (n = 304)
less more0,1 1 10
adherent
Wanneer wordt de richtlijn niet gevolgd? (IV)
RTI (n = 595)UTI (n = 180)
0,1 1 100,1 1 10
age > 65 yearsmale
predisposing illnessdiabetes
alcohol/IV-useChronic renal insuff.
Chronic hepatic insuff.immunesuppressive med.
active malignancyCOPD
CHFCVA
urinary catheterIVD / drains
Co-morbiditeit
temp>38.5°CCRP>100 mg/L
Leuco <4 or >12*109/LALAT>60 U/LASAT>80 U/L
Creatinine >130 mg/LLOS > 11 days
death
0,1 1 10
UTI (n = 180)
0,1 1 10
RTI (n = 595)
0,1 1 10
Sepsis (n = 304) Ernst ziekte
conclusies• Dokters prefereren breed-spectrum
antibiotica in veel gevallen, onafhankelijk van type infectie en patiënt-kenmerken
• Dit leidt tot een lage adherentie waar de richtlijn smal-spectrum AB voorstelt.
Wanneer wordt de richtlijn niet gevolgd? (V)
Stap 3: Interventie Gecombineerde interventie1: Aangepaste richtlijn
– Up-to-date, elektronische en papieren versie – afgestemd met afdelingen
2: Registratieformulier / kritieke pad– hulp bij beslissing AB-therapie:“decision support”
3: Feedback– probleem: bv. cipro bij ongecompliceerde UWI,– doelgroep: Arts-assistenten én specialisten– feedback: op individueel en afdelingsniveau
Stap 1 > stap 2 > stap 3 > stap 4 > stap 5
Stap 4: Implementatie plan
Feb SepFeb
2001
Nov
2002 2003
introductie
Jul
voormeting3: feedback
Interventie groep1: richtlijn2: kritiek pad
Non-interventie groep 1: richtlijn
nameting
1: richtlijn
Stap 1 > stap 2 > stap 3 > stap 4 > stap 5
Stap 5: Evaluatie• Richtlijn herzien
– aangepast, antibioticum gebruik in voormeting herbeoordeeld
• Registratieformulier – kritieke pad– longziekten en Intensive care werken niet
mee– overige afdelingen: formulieren ingevuld
voor 87 / 2465 (3,5%) voorschriftenStap 1 > stap 2 > stap 3 > stap 4 > stap 5
Adherentie aan AZG richtlijngeneesmiddelkeuze
maand
sajjmamfjdnosajPr
opor
tie a
dher
ent
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0,0
totale adherentie
maand
sajjmamfjdnosaj
Prop
ortie
adh
eren
t
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0,0
Interventie afdeling: nieuwe richtlijn + registratie formulier Non-interventie afdeling: alleen nieuwe richtlijn
2002 20022001 2001
interventie interventie
Top Related