Een succesvolle implementatie van een antibioticum richtlijn!?

Peter Mol,Prashant V Nannan Panday, John E

Degener, Marian Laseur, Rijk OB Gans, Flora M Haaijer-Ruskamp

Doel van de studie

Model voor de effectieve

implementatie van een antimicrobiële behandelrichtlijn

DoelgroepInterne kliniek AZG Boccaccio’s Decamerone 1349-1351

Implementatie ModelStappenplan

1: Ontwikkeling Richtlijn2: Evaluatie van huidige situatie3: Ontwikkeling interventie strategie4: Implementatieplan5: Evaluatie / resultaten

Grol, R. Implementatie 2001

Stap 1: Ontwikkeling Richtlijn• Antibioticum commissie stelt richtlijn op sinds

1995• consensus richtlijn

• Evidence based (inter)nationale richtlijnen• Locale resistentie patronen• Expert opinie

• afdelingen hebben gelegenheid te reageren

Stap 1 > stap 2 > stap 3 > stap 4 > stap 5

Stap 2: Evaluatie huidige situatie

• Barrières om richtlijn te gebruiken– 15 open interviews, met specialisten, arts-

assistenten, en infectieziekten consultants• Gebruiksstudies

– ciprofloxacine gebruik, resistentie en richtlijnen– Wanneer wordt de richtlijn niet gevolgd?

• Ontwikkeling beoordelingsinstrument– vorig jaar aan u gepresenteerd

Stap 1 > stap 2 > stap 3 > stap 4 > stap 5

Barrières om richtlijn te gebruiken• Richtlijn moet overeenstemmen met

afdelingsbeleid en “up-to-date” zijn• Arts-assistenten

• staan open voor richtlijn• problemen met interpretatie kweken• versmallen niet: “never change a winning team”

• Specialisten• veelal routine keuze• ervaren weinig resistentie problematiek• autonomie

• Arts-assistenten werken onder supervisie

Ciprofloxacine gebruik, resistentieen richtlijnen

• 144 patiënten– 82 empirisch

• 30 adherent• 38 te breed• 14 minder effectief

– 62 gericht• 16 adherent• 41 te breed• 5 minder effectief

0

2

4

6

8

10

12

1990 1996 2002

perc

enta

ge

Ciprofloxacin non-susceptible uropathogens

J.E. Degener 2002

6

21

14

41

optimale therapie

te breed

minder effectief

geen pathogenen gekweekt

Ciprofloxacine gebruik, resistentie en richtlijnen (II)

In-vitro kweekresultaten voor 82 patiënten behandeld met empirische ciprofloxacine-therapie

Indien echter initieel een richtlijnmiddel wasgekozen ipv ciprofloxacine, zouden9 patiënten een onvoldoende antimicrobiële dekking hebben gehad.

!!

Conclusies:– Richtlijnmiddelen (veelal smal-spectrum / low-

profile AB) kunnen veilig worden gebruikt– Ciprofloxacine wordt gecontinueerd ondanks in-

vitro kweekresultaten– Bij 5 patiënten werd een minder effectieve

ciprofloxacine therapie gestart

Ciprofloxacine gebruik, resistentie en richtlijnen (III)

Wanneer wordt de richtlijn niet gevolgd?

• 527 patiënten (feb 2001 - feb 2002)– sepsis: Rx 304 (53% adherent)– UWI: Rx 180 (37% adherent) – LWI: Rx 595 (75% adherent)

• AZG-richtlijn beveelt voor empirische behandeling sepsis en LWI voornamelijk breed-spectrum middelen aan, voor UWI vooral ook smal-spectrum middelen

Wanneer wordt de richtlijn niet gevolgd? (II)

OR (95% CI)adherentNadherentN

Chi-square = 8.60; df =2; p = 0.14

Chi-square = 102.02; df = 2; p < 0.001

1,96 (1,33 – 2,90)66 %18079 %417RTI

0,31 (0,16 – 0,60)50 %10824%72UTI

1,00 (0,63 – 1,57) 54 %13754 %167Sepsis

ConfirmedEmpirical

Wanneer wordt de richtlijn niet gevolgd? (III)

C I P A M C A M X C E F T R M N O R C T X N I T0

2 0

4 0

6 0

8 0

C I P A M C C E F P T Z T O B V N C F L X P I P C F T A M X C L N F L C0

2 0

4 0

6 0

8 0

A M C C E F E R Y T O B C I P A M X P T Z C T X F L X C L A P E N D O X C O L0

5 0

1 0 0

1 5 0

2 0 0

2 5 0

3 0 0

Sepsis (n=304)

UWI (n=180)

LWI (n=595)

Meest voorgeschreven antibiotica (90% van alle voorschriften)

Sepsis (n = 304)

less more0,1 1 10

adherent

Wanneer wordt de richtlijn niet gevolgd? (IV)

RTI (n = 595)UTI (n = 180)

0,1 1 100,1 1 10

age > 65 yearsmale

predisposing illnessdiabetes

alcohol/IV-useChronic renal insuff.

Chronic hepatic insuff.immunesuppressive med.

active malignancyCOPD

CHFCVA

urinary catheterIVD / drains

Co-morbiditeit

temp>38.5°CCRP>100 mg/L

Leuco <4 or >12*109/LALAT>60 U/LASAT>80 U/L

Creatinine >130 mg/LLOS > 11 days

death

0,1 1 10

UTI (n = 180)

0,1 1 10

RTI (n = 595)

0,1 1 10

Sepsis (n = 304) Ernst ziekte

conclusies• Dokters prefereren breed-spectrum

antibiotica in veel gevallen, onafhankelijk van type infectie en patiënt-kenmerken

• Dit leidt tot een lage adherentie waar de richtlijn smal-spectrum AB voorstelt.

Wanneer wordt de richtlijn niet gevolgd? (V)

Stap 3: Interventie Gecombineerde interventie1: Aangepaste richtlijn

– Up-to-date, elektronische en papieren versie – afgestemd met afdelingen

2: Registratieformulier / kritieke pad– hulp bij beslissing AB-therapie:“decision support”

3: Feedback– probleem: bv. cipro bij ongecompliceerde UWI,– doelgroep: Arts-assistenten én specialisten– feedback: op individueel en afdelingsniveau

Stap 1 > stap 2 > stap 3 > stap 4 > stap 5

Stap 4: Implementatie plan

Feb SepFeb

2001

Nov

2002 2003

introductie

Jul

voormeting3: feedback

Interventie groep1: richtlijn2: kritiek pad

Non-interventie groep 1: richtlijn

nameting

1: richtlijn

Stap 1 > stap 2 > stap 3 > stap 4 > stap 5

Stap 5: Evaluatie• Richtlijn herzien

– aangepast, antibioticum gebruik in voormeting herbeoordeeld

• Registratieformulier – kritieke pad– longziekten en Intensive care werken niet

mee– overige afdelingen: formulieren ingevuld

voor 87 / 2465 (3,5%) voorschriftenStap 1 > stap 2 > stap 3 > stap 4 > stap 5

Adherentie aan AZG richtlijngeneesmiddelkeuze

maand

sajjmamfjdnosajPr

opor

tie a

dher

ent

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

totale adherentie

maand

sajjmamfjdnosaj

Prop

ortie

adh

eren

t

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

Interventie afdeling: nieuwe richtlijn + registratie formulier Non-interventie afdeling: alleen nieuwe richtlijn

2002 20022001 2001

interventie interventie