Eén ziekte - één richtlijn: Balanceren tussen
eenvoud en complexiteit
Dr. Jako S. Burgers
TRANZO Zorgsalon, TilburgTRANZO Zorgsalon, Tilburg
14 oktober 201014 oktober 2010
Inhoud van presentatie
� Definitie van richtlijnen, normen en standaarden
� Prevalentie van comorbiditeit
� Uitspraken van de minister
� Redenen voor afwijken van richtlijnen
� Richtlijnen voor richtlijngebruikers
� Conclusies
Brummen-definitie van richtlijnen
‘Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter
ondersteuning van zorgprofessionals1 en zorggebruikers2,
gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg,
berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met
expertise en ervaringen van zorgprofessionals1 en
zorggebruikers2’
1 Zorgprofessionals: alle Big-geregistreerde zorgverleners, onder wie
artsen, apothekers, fysiotherapeuten, gezondheidszorgpsychologen,
psychotherapeuten, tandartsen, verloskundigen en verpleegkundigen.
2 Zorggebruikers: patiënten, cliënten, familie van patiënten en cliënten,
en mantelzorgers
-www.regieraad.nl
Wat is een (veiligheids)norm?
‘Veiligheidsnormen zijn normen die de
minimumvoorwaarden (structuur en proces) voor
het leveren van verantwoorde zorg aangeven of het
niveau van resultaten, dat als ondergrens moet
worden beschouwd om nog te kunnen spreken van
verantwoorde zorg.’
Er moet dus een duidelijke relatie bestaan tussen het niet
voldoen aan de norm en grote kans op gezondheidsschade
aan de patiënt.
-Ministerie VWS, brief Tweede Kamer 9-11-2009:
Verschillen tussen richtlijn en norm
Richtlijn Norm
Set van (meerdere)
aanbevelingen
Eén (veiligheids)voorschrift
Streefnormen: de hoogst
haalbare kwaliteit onder
optimale omstandigheden
Minimumnorm: die onder alle
omstandigheden nageleefd moeten
worden
Adviserend: gemotiveerd
afwijken mag
Voorschrijvend: gemotiveerd
afwijken mag niet
Voorbeeld aanbeveling:
‘Bij patiënten met
gemetastaseerd
mammacarcinoom waarbij
hormonale therapie niet meer
effectief blijkt te zijn, is
chemotherapie aangewezen’
Voorbeeld norm:
‘In het afleverproces van cytostatica
vinden – voor toediening aan de
patiënt – minimaal 2 onafhankelijke
checks plaats op juistheid van
voorschrift en toe te dienen middel
plaats’
Wat is een standaard ?
Drie betekenissen:
1. Zorgstandaard: normen die aangeven waar goede zorg voor een
specifieke aandoening aan moet voldoen, gezien vanuit een
patiëntenperspectief (NYFER, 2006).
2. Een norm voor het professionele handelen: percentage compliance
aan richtlijn waaraan moet worden voldaan
• Minimumnormen (bijv. intensive care, volume-afspraken voor
complexe chirurgische ingrepen)
• Streefnormen (bijv. Hb1Ac < 7,5 bij 90% van diabeten)
3. NHG-Standaard = (evidence-based) richtlijn voor huisartsen
Prevalentie van comorbiditeit
* Hypertensie, hartgerelateerd, diabetes, artritis, astma/COPD, depressie/angst, kanker
CWF Survey = Commonwealth Fund International Survey
CWF Survey 2007: telefonische interviews onder algemene volwassen populatie
CWF Survey 2008: telefonische interviews onder volwassenen met slechte gezondheid of een aandoening
Aantal aandoeningen*
CWF Survey 2007 CWF Survey 2008
Totaal
N = 1557
Patiënten met
chronische ziekte
N = 699
Totaal
N = 928
Patiënten met
chronische ziekte
N = 612
0 55% − 34% −
1 26% 58% 29% 44%
2 of meer 19% 42% 36% 56%
Prevalentie van chronische aandoeningen
CWF Survey 2007 CWF Survey 2008
Hypertensie 19% 34%
Hartgerelateerd 8% 16%
Diabetes mellitus 7% 13%
Artritis 11% 19%
Astma/COPD 13% 15%
Depressie/angst 15% 16%
Kanker 5% 9%
CWF Survey = Commonwealth Fund International Survey
CWF Survey 2007: telefonische interviews onder algemene volwassen populatie
CWF Survey 2008: telefonische interviews onder volwassenen met slechte gezondheid of een aandoening
Prevalentie van comorbiditeit bij patiënten met chronische ziekte
Number of conditions
1 2 3 4 5 or more Total
Type of conditions
Hypertension 9,6 17,9 13,6 6,8 3,2 51
Heart disease 2,7 6,0 6,8 4,4 2,5 22
Diabetes mellitus 2,4 5,6 6,3 4,0 2,4 21
Arthritis 6,9 12,7 11,3 6,0 3,2 40
Chronic lung problems 5,1 6,3 6,3 3,6 2,5 24
Mental health problems 8,3 9,3 8,3 4,0 2,5 32
Cancer 3,7 4,8 4,1 2,5 1,7 17
Type of combinations
Concordant 6,8 1,3 8
Discordant 24,5 17,6 7,9 3,5 53
Total 38,6 31,3 18,9 7,9 3,4 100
Datasource: Commonwealth Fund International Survey 2008 of ‘sicker adults’ (n=9944); Schoen C, Osborn R, How SK, et al. Health Aff 2009.
Aantal mogelijke combinaties
Type of combination (k)
Number of conditions (n)
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pairs 1 3 6 10 15 21 28 36 45
Triplets 1 4 10 20 35 56 84 120
Quadruplets 1 5 15 35 70 126 210
Quintets 1 6 21 56 126 252
Sextets 1 7 28 84 210
Septets 1 8 36 120
Octets 1 9 45
Nones 1 10
Dexas 1
1 4 11 26 57 120 247 502 1013
Calculated with Binomial coefficient:
Top 20 van (co)morbiditeit
Ranking Condition(s) % Ranking Condition(s) %
1. HY 9.5 11. DM 2.4
2. MEN 8.3 12. HY & ART & MEN 1.9
3. ART 6.9 13. LU & MEN 1.9
4. HY & ART 5.6 14. HY & HD & ART 1.8
5. LU 5.1 15. HY & CA 1.7
6. CA 3.7 16. HY & DM & ART 1.6
7. HY & HD 3.1 17. HY & LU 1.6
8. HY & DM 3.1 18. ART & LU 1.6
9. HD 2.7 19. HY & ART & LU 1.4
10. ART & MEN 2.6 20. HY & HD & DM 1.3
Total 67.7
HY = hypertensie; HD = hartgerelateerde aandoening; DM = diabetes; ART = reumatische aandoening; LU = asthma, COPD, of ander chronisch longprobleem; MEN = depression, angst of andere psychische problemen; CA = kanker
De hamvraag voor de professional
Zijn richtlijnen wel de juiste tools om houvast te
bieden bij het behandelen van patiënten met
multimorbiditeit?
WANT
…de evidence is beperkt…
…de richtlijn behandelt de problematiek
onvoldoende in detail…
…de praktijk is te complex…
Uitspraken van de Minister (1)
‘Zorgaanbieders (professionals en instellingen) zijn
zélf primair verantwoordelijk voor het concretiseren
van het begrip “verantwoorde zorg”.
Zij doen dit ondermeer door het opstellen van
standaarden, richtlijnen en protocollen, door te
werken volgens kwaliteitssystemen en meer en
meer door het formuleren van uitkomst-indicatoren
en normen.’
-Kwaliteit van de zorg: hoog op de agenda, 2006
‘De arts schrijft voor conform door de beroepsgroep
opgestelde behandelrichtlijnen die voldoen aan
vastgestelde kwaliteits- en doelmatigheidscriteria.
[…]
De beroepsgroepen dienen zich echter te realiseren dat
hun verantwoordelijkheid in het richtlijnproces verder
zal gaan dan op dit moment het geval is; de richtlijnen
gaan immers het uitgangspunt vormen bij de
vastlegging in de polis van de verzekerde aanspraak.’
-Langetermijnvisie geneesmiddelvoorziening, 2008
Uitspraken van de Minister (2)
‘Een […] voorbeeld van de relatie tussen kwaliteit en
doelmatigheid is het directe effect dat uitgaat van het
(onbeargumenteerd) afwijken van evidence-based
richtlijnen. Dit kan leiden tot over- of
onderbehandeling van cliënten, met potentiële
risico’s voor de kwaliteit van de geleverde zorg en
met direct effect op de kosten van de zorg.’
-Voortgangsbrief Kwaliteit van zorg, 24 juni 2009
Uitspraken van de Minister (4)
‘De zorgstandaarden geven bruikbare
aanknopingspunten voor wie wel en niet onder de
[…] keten-dbc’s vallen: de in- en exclusiecriteria
zoals die in de betreffende zorgstandaard (of
onderliggende NHG richtlijnen) zijn gedefinieerd.
Ook geven de zorgstandaarden houvast voor de
inrichting van de te leveren zorg.’
-Voorhangbrief keten-DBCs en huisartsenbekostiging, 13 juli 2009
Uitspraken van de Minister (3)
‘Afwijken van richtlijnen moet natuurlijk wel mogelijk
blijven. Dat zou bijvoorbeeld kunnen in overleg met
de verzekeraar. In dat geval moeten er wel publiek
geautoriseerde richtlijnen zijn die uitgaan van het
doelmatigheidsprincipe.’
-Oprichting van een nationaal kwaliteitsinstituut, 28 mei 2010
Uitspraken van de Minister (5)
De hamvraag voor de beleidsmaker
Zijn richtlijnen wel de juiste middelen om sturing te
geven aan verantwoord en doelmatig handelen?
WANT
…de professionals stellen hun eigen richtlijnen
(met vrijheidsgraden) op…
…zorgverleners hebben in de praktijk
professionele autonomie…
…er zijn vaak redenen om gemotiveerd
af te wijken van richtlijnen…
Redenen voor afwijken van richtlijnen• Wetenschappelijke redenen:
– Nieuwe literatuurgegevens– Kritiek op methodologie – Kritiek op onderbouwende literatuur– Kritiek op weging kosten en effectiviteit
• Klinische redenen:– Patiënt voldoet niet geheel aan diagnostische criteria– Comorbiditeit en tegenstrijdige richtlijnen– Patiënt heeft eerder niet goed gereageerd op behandeling volgens de richtlijn– Patiënt heeft eerder goed gereageerd op een andere behandeling
• Etische redenen– Patiënt weegt nadelen van de behandeling zwaarder dan de richtlijn– Patiënt heeft uitgesproken voorkeur voor een andere behandeling– Patiënt gaat om een andere reden niet akkoord met toepassing van de richtlijn– Toepassing van de richtlijn is in strijd met het persoonlijk geweten van de arts
• Contextuele redenen– Onvoldoende ervaring met de behandeling– Specifieke omstandigheden van de patiënt– Voorkeur voor andere nationale of internationale richtlijn
-Koerselman en Kozet. NTvG 2008
Van de richtlijn naar de patiënt
‘From the diseases a patient has...
…to the patient who has the diseases’
-Paul Wallace, Kaiser Permanente, G-I-N Conference, Toronto, 2007
Conclusies
• Professionals hebben de verantwoordelijkheid om duidelijk te maken
dat zij verantwoorde zorg leveren. Hierbij vervullen richtlijnen een
belangrijke rol.
• Veel aanbevelingen in richtlijnen zijn gebaseerd op beperkt
wetenschappelijk onderzoek en geselecteerde patiëntpopulaties.
Hier moet bij de toepassing rekening worden gehouden.
• Richtlijnen geven vooral op geaggregeerd niveau richting aan beleid,
bijvoorbeeld in het kader van reflectie en terugkoppeling op de
kwaliteit van het medisch handelen en voor vergoeding.
• Er dient een systeem te zijn waarin de richtlijnen voor verantwoorde
zorg continu worden vernieuwd op basis van de nieuwe stand van
wetenschap of nieuwe inzichten.
Top Related