Download - CT colon voor diagnostiek en screening

22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON

E. R. Ranschaert, radioloog

CT-coloscopieCT-coloscopievoor diagnostiek en screening van CRC

+ Accuratesse van de techniek+ Indicaties voor CTC

+ Symptomatische patiënten + Indien klinische verdenking van CRC

+ Als aanvulling op coloscopie+ Asymptomatische patiënten

+ detectie CRC bij normale populatie+ Stand van zaken bevolkingsonderzoek

Indeling


Accuratesse: overzicht recente studies


CC = Conventional ColonoscopyBE = Barium EnemaFS = Flexible SigmoidoscopyFOBT = Faecal Occult Blood TestImHb = iFOBT

Eur Radio

l2011

+ Multicentrisch gerandomiseerde vergelijking van CTC versus X-colon (Barium Enema, BE)

+ 921 patienten, 315 CTC, 606 BE+ Resultaten:

+ CTC >> BE en CTC ≅ CC + Patiënten vinden CTC meer aanvaardbaar onderzoek+ Er worden minder neveneffecten gerapporteerd bij CTC

+ “In conjunction with clinical efficacy data for CTC, our findings support the wider implementation of CTC for diagnosis of symptomatic colorectal disease”

Resultaten SIGGAR-trial

Eur Radiol (2011) 21:2046–205522 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON

+ Meta-analyse Sosna et al., AJR 2008

+ X-colon: 5995 pt+ CTC: 6673 pt+ CTC op alle vlakken betere

scores+ significant verschil

bij poliepen 6-9 mm

Bariuminloop vs. CTC

X-colon CTC

spec ≥ 10 mm 85% 95%95%

sens ≥ 10 mm 70% 82%

sens 6-9 mm 40%40% 70%

Critical Analysis of the Performance of Double-Contrast Barium Enema for Detecting Colorectal Polyps 6 mm in the Era of CT Colonography. Sosna J et al., AJR 2008; 190:374-385

+ Meerdere meta-analyses: goede sensitiviteit van CTC voor detectie van colorectaal carcinoom: 95,6%

+ CTC kan dus gebruikt worden als alternatief voor CC wanneer coloscopie (technisch) niet mogelijk is

+ CBO richtlijn, www.oncoline.nl

CTC bij symptomatische patiënten


+ CTC heeft uitstekende sensitiviteit, vergelijkbaar met OC+ CTC heeft significant grotere accuratesse dan X-colon+ X-colon is obsoleet, vooral voor screeningsdoeleinden

maar ook voor diagnostiek + Uitzondering: X-colon met waterig contrast

(postoperatief)

Samengevat


1. Bij onvolledige of mislukte coloscopie+ bij dolichocolon, intolerantie tov procedure,

spasme, inflammatoire strictuur of fibrose2. CRC detectie bij oudere, zwakkere en immobiele

patiënten+ vermijden van sedatie, minder mobiliteit

vereist3. Vastleggen uitgebreidheid en ernst van

diverticulose

CTC als aanvulling op OC


4. Inflammatory Bowel Disease (IBD)+ NIET: beoordelen van acute veranderingen+ WEL: surveillance bij patiënten met IBD

+ Verhoogd risico CRC op lange termijn (?)+ Bemoeilijkte coloscopie tgv chronische inflammatie

5. Preoperatieve CTC + Colon proximaal van obstructie, uitsluiten dubbeltumor

(synchrone adenomen/carcinomen)+ evt eerste maanden na chirurgie, via stoma insufflatie

6. Postoperatieve FU-CTC+ surveillance metachrone adenomen/neoplasie+ eventueel in combinatie met IVC voor extracolische M+

CTC als aanvulling op OC

+ CTC is een accurate techniek voor surveilance na CRC-chirurugie: per-patient sensitivity is zeer hoog

+ 100% voor metachroon of recurrent colonca+ 81.8% voor gevorderde neoplasie

+ Negatieve resultaten bij CTC kunnen de noodzaak om binnen hetzelfde tijdskader verdere coloscopische surveilance te doen opheffen, tgv de hoge NPV van CTC voor metachroon of recurrent colonca (100%) en voor gevorderde neoplasie (99.1%).

CRC follow-up na chirurgie: rol voor CTC?

Kim et al, Radiology: Volume 257: Number 3—December 2010

+ CT colonography should now be considered following surgical resection for CRC to complete colonic imaging and/or staging in patients with incomplete preoperative investigations

+ CT colonography also allows one-stop assessment of metachronous mucosal lesions, local recurrence, and metastases and provides a safe and feasible surveillance option

CTC als “one-stop” FU onderzoek

Radiology: Volume 260: Number 1—July 2011


+ Relatieve+ Heupprothesen

(artefacten)

+ Absolute+ Onmiddellijk na

poliepresectie+ Zwangerschap+ Acuut abdomen+ Recente abdominale

chirurgie+ Bekend toxisch

megacolon+ Acute rectale bloeding

Contra-indicaties voor CTC


CTC voor eerste lijn+ CTC is alternatief voor X-colon bij

patiënten met+ buikpijn, darmstoornissen, ijzergebrekanemie,

darmobstructie, gewichtsverlies+ echter indien mogelijk echografie abdomen

als 1e keus+ Bij voorkeur in combinatie met “intake” MDL-

gesprek (risicobepaling)


+ Patiënten met verhoogd CRC risico+ > 50 jaar+ Voorgeschiedenis CRC of adenomateuze poliep+ Familiale prevalentie CRC of adenomateuze poliepen

+ Patiënten met hoog risico obv erfelijke belasting+ Hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome

(HNPCC/Lynch)+ Familial adenomatous polyposis syndrome (FAP)

CTC is NIET zinvol bij:


Intracolische afwijking

Extracolische afwijking

+ Goede resultaten 3 recente studies

1) NEJM 2008, Kim et al. 2) NEJM 2008, Johnson et al.3) Gut 2009, Graser et al.

+ Vergelijkende studie tussen CTC, sigmoïdoscopie, iFOBT en gFOBT (guaiac test), n = 307

+ Sensitiviteit ≈ OC voor ≥ 5mm

CTC geschikt voor bevolkingsonderzoek?

Sensitiviteit ca + adv aden

OC 100%

CTC 96,7%

Sigmo 83,3%

iFOBT 32%

gFOBT

20%


Gut 2009;58:241–248

+ In 2007 was gemiddelde dosis ≈ 9 mSv en bij BOZ ≈ 7 mSv+ Bij nieuwe generatie scanners: 2,2 mSv+ ≈ jaarlijkse achtergrondstraling in Nederland+ Bij 2 mSv kankerinductie bij 1/12.500 pt van 50-75j+ Kans op een fatale geïnduceerde kanker is 1/25.000+ “De commissie (WBO, Gezondheidsraad) stelt vast dat de

stralingsbelasting van CT-colografie de afgelopen jaren drastisch gedaald is en vindt het risico vergeleken met de mogelijke gezondheidswinst aanvaardbaar”

Stralenbelasting

Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: CT- colografie en coloscopie vergeleken; de COCOS- trial. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/03WBO. ISBN 978-90-5549-768-3

+ Recente resultaten van CTC zijn bemoedigend+ Stralenbelasting is geen struikelblok meer+ Enkele facetten vragen verder onderzoek:

1. Opkomst bij screening+ COCOS studie 2009-2011

2. Belang van ≥ 1 poliepen 6-9 mm: afwachten of OC?3. Belang van “extracolische” afwijkingen in BOZ?

+ Additionele kosten, onrust bij patiënt+ Bij 6,1% nader onderzoek nodig, bij 2,5% relevant

4. Kosteneffectiviteit?

Stand van zaken betreffende screening


+ COCOS-trial: verwachting: 25-35%+ Redenen:

+ bij patiënten die zowel CT-colografie als coloscopie ondergingen komt een duidelijke voorkeur voor CT-colografie naar voren

+ de beperkte darmvoorbereiding wordt minder belastend ervaren dan de uitgebreide darmvoorbereiding voor OC

+ minimaal invasieve karakter + de veel lagere stralingsbelasting met nieuwe scanners

Opkomst

Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: CT- colografie en coloscopie vergeleken; de COCOS- trial. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/03WBO. ISBN 978-90-5549-768-3

+ Bij CT-colografie is verwijsadvies afhankelijk van grootte van de gevonden afwijking

+ Afwijkingen < 6 mm (80 %van alle poliepen) worden als niet relevant aangemerkt.

+ Er is mondiaal overeenstemming dat als er poliepen > 10 mm worden gevonden deze verwijderd moeten worden. De kans dat zulke poliepen kwaadaardig zijn of worden is 10 tot 15 %

+ Of kleine poliepen, van 6 tot 9 mm, systematisch verwijderd moeten worden, is nog onderwerp van discussie.

Beoordeling CT colon

+ ivm BOZ nog onduidelijk wat “afkappunt” is+ Indien 10 mm: 6-8% doorverwijzing nodig voor OC+ Indien 6 mm: 25% doorverwijzing nodig voor OC

Doorverwijzing naar OC


+ de verwijsdrempel is 10 mm+ één of twee poliepen van 6 tot 9 mm: na 3 jaar

controle CT-colografie + > 3 poliepen van 6 tot 9 mm: na anderhalf jaar

controle CT-colografie

COCOS-trial

+ n personen 50-74 j in NL = 4.540.000+ Aantal CTC’s per jaar:

+ In 2008 werden in NL ong. 1.000.000 CT-scans verricht+ Uitbreiding CT-apparatuur zal nodig zijn

CT-capaciteit bij BOZ-participatie

Deelname 5j interval 10j interval

bij 50% 450.000 228.000

Bij 30% 272.000 136.000


+ Rol van laboranten (PA’s) en CAD in beoordeling?+ beoordeling accuraat met getrainde laboranten+ CAD geeft hogere sensitiviteit bij poliepen van 6-

9mm indien als 2e lezing gebruikt+ CAD zou kunnen bijdragen tot kosteneffectiviteit

Capaciteitsvraagstuk

+ Bij BOZ met FOBT+ FOBT geeft veel FP resultaten: 60%+ Bij pt met fout-positieve FOBT zouden CTC kunnen

krijgen en dus OC vermijden+ Eerste ronde van Nederlandse FOBT-BOZ gaf echter

slechts 30% FP meldingen, dwz CTC niet kosteneffectief als triage

+ Toekomst CTC afh van verdere BOZ-en

Andere optie: CTC als triagetechniek

Liedenbaum MH et al. Using CT colonography as a triage technique after a positive fecal occult blood test in colorectal cancer screening. Gut 2009;58;1242-1249


+ Rapporteren van afwijkingen buiten de dikke darm verdubbelt mogelijk het aantal verwijzingen voor diagnostiek

+ In een studie werd bij 2,2 % van de deelnemers een ‘belangrijke’ afwijking buiten de dikke darm gevonden en bij 7,7 % een ‘mogelijk belangrijke’ bevinding die nader onderzoek nodig maakte. De gezondheidswinst hiervan is niet duidelijk.

+ Bij screening-CTC gebruikte low dose techniek vermindert de beeldkwaliteit, zal mogelijk het aantal verwijzingen verminderen

+ Onderwerp van onderzoek in COCOS- trial

Afwijkingen buiten darm


+ Meer studies nodig obv recente CTC resultaten + Meer informatie nodig mbt opkomst, opbrengst,

afwijkingen buiten colon en inzet van laborant e/o CAD

+ Effect van CTC op sterfte aan CRC zal pas later duidelijk zijn

Kosteneffectiviteit CTC


Conclusie

+ CTC is accurate techniek om CRC en voorlopers hiervan te detecteren bij symptomatische pt en heeft potentieel om toegepast te worden in bevolkingsonderzoek

+ Voor X-colon met barium is geen plaats meer+ CTC is in veel gevallen waardevolle aanvulling op OC + CTC kan grotere rol spelen bij surveillance en FU van CRC+ Rol bij screening van CRC in NL is momenteel nog

onderwerp van onderzoek

Samenvattend: rol van CTC

“Bevolkingsonderzoek naar colorectaal carcinoom: CT-colografie” J. Stoker, NTvG 2009;153:A604


+ MRI colografie is nog nauwelijks onderzocht voor toepassing bij bevolkingsonderzoek

MRC (MRI-colon)

+ www.linkedin.com+ Erik Ranschaert

Presentatie op LinkedIn

http://www.linkedin.com/