Cardiovasculaire anatomie, fysiologie en pathofysiologie
Dr. Mark Coosemans
Plotse cardiale dood
• Ischemische hartziekten• Acuut coronair syndroom• Coronair embool• Niet-atherogeen (arteritis, dissectie,
congenitale coronaire anomalie)• Coronair spasme
Plotse cardiale dood
• Structureel hartlijden• Hypertrofe cardiomyopathie• Gedilateerde cardiomyopathie• Valvulair lijden• Congenitaal hartlijden• Aritmogene rechterventrikel cardiomyopathie (ARVC)• Myocarditis• Acute tamponade• Acute myocardruptuur• Aorta dissectie
Plotse cardiale dood
• Afwezigheid van structureel hartlijden• Brugada syndroom• Commotio cordis• Catecholaminerge polymorfe ventrikeltachycardie (CPVT)• Congenitaal of verworven lang QT-syndroom QTc > 480 ms
• Verworven (anti-aritmica, antihistaminica, antibiotica, antimycotica, antipsychotica, …)• Torsades de Pointes
• Kort QT-syndroom QTc < 340 ms• Wolff-Parkinson-White-syndroom• Familiale plotse dood• Idiopathische VF
Takotsubo-cardiomyopathie
• Stresscardiomyopathie of “broken heart syndrome”• Frequenter bij vrouwen dan bij mannen• Na hevige emotionele of lichamelijke stress• Transiënte LV systolische disfunctie (gebied groter dan 1 coronair territorium)
• Apicale ballooning• Mid-ventriculaire ballooning• Reversed Takotsubo• Focale ballooning
• Coronarografie: geen significante coronaire stenosen• Nieuwe ECG-veranderingen (ST-elevatie of neg. T) of matige troponinestijging
Takotsubo-cardiomyopathie
Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
• Indicaties• Complex drietakslijden• Drietakslijden bij diabetici• Hoofdstamlijden
• Voordelen t.o.v. PCI• Minder nood aan reïnterventies
• Nadelen t.o.v. PCI• Sternotomie bij drietakslijden• Beperkte thoracotomie bij robotic-assisted MIDCAB• Hogere incidentie van CVA peri-operatief• Bij gebruik van LIMA en RIMA verhoogde kans op sternitis
Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
• Type overbruggingen• Arterieel (”levenslang”)
• LIMA, RIMA• Free LIMA, Free RIMA
• Veneus (10 jaar)• Vena saphena magna
• Off-pump coronary artery bypass (OPCAB)• Geen hart-longmachine• Geen afklemmen van de “verkalkte” aorta (aorta no-touch)
• Veneuze greffe of free RIMA vanop LIMA
Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
• Hybride therapie• Robotic-assisted MIDCAB LIMA -> LAD• PCI RAC en/of CX
Kleplijden
• Aortaklepstenose (AS)• Oorzaken
• Hoge leeftijd• Rheumatisch kleplijden• Congenitaal biscupide klep
• Ernst• LV-aorta gradiënt > 40 mm Hg• AVA < 1 cm2
• Pathofysiologie• Verhoogde afterload• Hypertrofie LV
• Symptomen• Angor, dyspneu, syncope
Kleplijden
• Aortaklepstenose (AS)• Therapie
• Chirurgische aortaklepvervanging
Kleplijden
• Aortaklepstenose (AS)• Therapie
• Percutane aortaklepvalvuloplastie (PTAV)• Percutane aortaklepvervanging (TAVI)
• Toegang• Transapicaal• Transfemoraal
Kleplijden
• Aortaklepinsufficiëntie (AI)• Oorzaken
• Hypertensie• Bindweefselziekten (Marfan, …)• Rheumatisch kleplijden
• Pathofysiologie• Toegenomen volumebelasting LV• LV dilatatie en hypertrofie
• Symptomen• Vermoeidheid• Inspanningsdyspneu
• Therapie• Aortklepvervanging
Kleplijden
• Mitralisklepinsufficiëntie (MI)• Oorzaken
• Hogere leeftijd• Rheumatisch kleplijden• Papillairspierdisfuntie (functioneel MI of ischemisch MI)• Papillairspierscheur (acuut MI)
• Pathofysiologie• Toegenomen volumebelasting LV• LV dilatatie en hypertrofie• LA dilatatie en hypertrofie
• Symptomen• Vermoeidheid• Inspanningsdyspneu• Orthopneu, paroxysmale nachtelijke dyspneu en longoedeem
Kleplijden
• Mitralisklepinsufficiëntie (MI)• Therapie
• Chirurgisch• Mitralisklepplastie• Mitralisklepvervanging
• Percutaan• MitraClip
Kleplijden
• Mitralisklepstenose (MS)• Oorzaak
• Rheumatisch kleplijden• Pathofysiologie
• Verhoogde gradiënt LA-LV• Verhoogde LA druk• Dilatatie van het LA• RV hypertrofie• RV falen
• Symptomen• Inspanningsdyspneu• Orthopneu, paroxysmale nachtelijke dyspneu• Longoedeem• Pulmonale infecties
Kleplijden
• Mitralisklepstenose (MS)• Therapie
• Percutane mitralisklepvalvuloplastie (PTMV)• Chirurgische mitralisklepvervanging
• Mitralisklepstenose en VKF• Zeer hoog trombotisch risico!!!
Enlargedleftatrium
Kleplijden
• Metalen kunstkleppen• Levensduur > 20 jaar• Levenslange nood aan orale VKA
• Bioprothesen• Levensduur 15 à 20 jaar• Geen nood aan orale VKA• Asaflow of Cardioaspirine volstaat
• Homogreffen
• Epidemiologie• Meest frequente ritmestoornis• Hoe ouder, hoe frequenter
• Pathofysiologie• Ectopische atriale activiteit in de pulmonale venen• Atriale fibrose en vergroten van de atria → VKF• VKF → vergroting van de atria en elektrische atriale
remodeling
• “Eens VKF, altijd VKF”• Hoe langer in VKF, hoe moeilijker het herstel naar
sinusritme
Voorkamerfibrillatie (VKF)
Voorkamerfibrillatie (VKF)
• Pathofysiologie• ”Trillende” atria → mechanische stilstand• Stilstaand bloed → trombus• Trombus in linker hartoortje!
Voorkamerfibrillatie (VKF)
• Symptomatologie• Verlies van “atriale kick”• Klinische presentatie erg wisselend, vaak asymptomatisch!!!• Ventriculair antwoord
• Geleiding in de AV-knoop• Autonoom zenuwstelsel• Nodale anti-aritmica
• Trombo-embolie als eerste symptoom (CVA)
Voorkamerfibrillatie (VKF)
• Types VKF• Zonder onderliggend hartlijden (“lone atrial fibrillation”)• Onderliggend hartlijden of na cardiale heelkunde• Niet cardiaal lijden
• Diabetes• Longembool• Pneumonie/COPD• Hyperthyreoïdie• Postoperatief niet cardiale heelkunde
• Valvulaire VKF (matig of ernstig MS of mechanische kunstkleppen)
Voorkamerfibrillatie (VKF)
• Therapie• Herstel van het sinusritme
• Elektrische of medicamenteuze cardioversie• Onmiddellijk indien hemodynamisch instabiel• Duur VKF < 48 uur: reconversie zonder transoesophageale echocardiografie (TEE)• Duur ongekend of > 48 uur: eerst TEE
• En behoud van het sinusritme• Anti-aritmica (flecaïnide, amiodarone, sotalol, …)• Ablatie van de pulmonale venen (PVI) (interventioneel of heelkunde)• Ritmechirurgie (Cox-Maze)
Voorkamerfibrillatie (VKF)
• Therapie• Controle van het ventriculair antwoord (aanvaarden VKF)
• Nodale anti-aritmica (bèta-blokkers, non-dihydropyridine calciumantagonisten, digitalis)• Amiodarone• Hisbundelablatie + pacemaker
Voorkamerfibrillatie (VKF)
• Therapie• Nood aan anticoagulatie
• CHA2DS2-VASc score (niet-valvulaire VKF)
Voorkamerfibrillatie (VKF)
• Therapie• Nood aan anticoagulatie
• CHA2DS2-VASc score
Voorkamerfibrillatie (VKF)
• Therapie• Anticoagulatie
• Orale vitamine K-antagonisten (VKA) (PO)• Marcoumar, Marevan, Sintrom
• Nieuwe orale anticoagulantia (DOAC) (PO)• Direct thrombine-inhibitoren: Pradaxa• Xa-inhibitoren: Xarelto, Eliquis, Lixiana
• Laag moleculair gewicht heparines (LMWH) (SC)• Clexane, Fraxiparine, Fragmin, Innohep
• Afsluiten van het linker hartoortje• Contra-indicatie voor anticoagulatie
Hartfalen
• Etiologie• Myocardpathologie• Abnormale belasting van het hart• Aritmieën
Hartfalen
• Etiologie• Myocardpathologie
• Ischemisch hartlijden (ischemische cardiomyopathie)• Toxisch
• Drugs: alcohol, cocaïne, amfetamines, anabolica• Zware metalen: koper, lood, ijzer, cobalt• Medicatie: cytostatica, immunomodulatoren, NSAID’s, anti-aritmica• Bestraling
• Myocarditis• Infiltratieve ziekten
• Amyloïdose, sarcoïdose, hemochromatose, ziekte van Pompe, ziekte van Fabry• Metabool of nutritioneel• Genetisch
• HCM, DCM, ARVC, restrictieve cardiomyopathie, spierdystrofie
Hartfalen
• Etiologie• Abnormale belasting van het hart
• Hypertensie• Kleplijden• Congenitale hartafwijkingen (ASD, VSD)• Pericardpathologie
• Pericardeffusie, pericarditis constrictiva• High output failure
• Ernstige anemie, sepsis, thyreotoxische storm, AV-fistels, zwangerschap• Volume overbelasting
• Nierfalen, iatrogene overvulling
Hartfalen
• Etiologie• Aritmieën
• Tachy-aritmie• Brady-aritmie
Hartfalen
• Terminologie• Systolisch hartfalen of HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction)
• LVEF < 40 %
• Diastolisch hartfalen of HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction)• LVEF ≥ 50 %• Gestegen NTpro-BNP• Minstens één bijkomend criterium
• Relevant structureel hartlijden (LVH en/of vergrote atria)• Echocardiografisch typische diastolische disfunctie
• Hoge LVEDD voor een laag/normaal LVEDV
Hartfalen
• Terminologie• Acuut hartfalen
• Plots of acute verergering van chronisch hartfalen• Geen compensatoire mechanismen (neurohormonale activatie)• Acuut longoedeem• Cardiogene shock
• Chronisch hartfalen• Chronische aandoening• Overvulling, natrium- en waterretentie (neurohormonale activatie)• Ventriculaire remodeling: dilatatie of hypertrofie van de ventrikels
Hartfalen
• Linker hartfalen• Pathofysiologie
• Verminderde systolische LV-functie• Daling hartdebiet• Compensatoir gestegen SVR• LVEDV ↑, LVEDD ↑• Ventriculaire remodeling• Stuwing longcirculatie -> longoedeem• Pulmonale hypertensie• Rechter hartfalen (laattijdig) en gefixeerde pulmonale hypertensie (laattijdig)
Hartfalen
• Linker hartfalen• Symptomen
• Verminderde inspanningstolerantie• Inspanningsdyspneu• Orthopneu• Paroxysmale nachtelijke dyspneu
Hartfalen
• Rechter hartfalen• Pathofysiologie
• Inadequate systolisch RV-functie• Acuut: longembool, RV-infarct• Chronisch: ernstig TI, linker hartfalen
• Symptomen• Gestegen CVD• Perifeer en sacraal oedeem• Hepatomegalie• Anorexie• Nausea
Hartfalen
• Neurohormonale activatie maximaal behoud van hartdebiet en bloeddruk
• Sympatische zenuwstelsel verhoogde O2-nood, minder tijd voor diastole
• Tachycardie• SVR ↑
• Ventriculaire hypertrofie finaal gedilateerde cardiomyopathie
• Renine-angiotensine-aldosterone-systeem (RAAS) water- en zoutretentie
Hartfalen
Hartfalen
Renine-inhibitoren
ACE-inhibitoren
Sartanen of Angiotensine II receptor blokkers
Aldosterone receptor blokkers
Chronisch hartfalen
• Therapie
Acuut hartfalen
• Therapie
Acuut hartfalen
• Therapie
Acuut hartfalen
• Therapie
Inotropica, vasodilatoren en vasopressoren
• Effect van de adrenerge receptoren
Receptor Voorkomen Effect bij stimulatie
Alfa (𝞪𝞪) Bloedvaten van huid, spieren, nieren en darmen
Vasoconstrictie (periferearteriolen)
Beta1 (𝞫𝞫1) HartspierweefselPositief inotroopPositief dromotroopPositief chronotroop
Beta2 (𝞫𝞫2) Gladde spieren in bloedvaten en bronchi
Vasodilatatie (perifere arteriolen)Bronchodilatatie
Inotropica, vasodilatoren en vasopressoren
• Effect van de sympathomimetica
Medicatie Geactiveerde receptor Cardiovasculaire effecten
Alfa (𝞪𝞪) Beta1 (𝞫𝞫1) Beta2 (𝞫𝞫2) CO HR SVR
Dobutamine (Dobutrex) 0 ↑↑↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑ ↓↓
Adrenaline ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑↑
Isoproterenol(Isuprel) 0 ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↓↓↓
Noradrenaline (Levophed) ↑↑↑↑ ↑↑ 0 ↓ ↑ ↑↑↑↑
inodilator vasopressorpositief chronotroop
Inotropica, vasodilatoren en vasopressoren
• Inotropica• Sympatomimetica• Digitalisglycosiden (Lanoxin, Lanitop)• Fosfodiësterase 3-inhibitoren
• Milrinone (Corotrope)• ”Inodilator”• Minder tachycardiserend dan dobutamine• Kan gecombineerd worden met bèta-blokkers
• Levosimendan (Simdax)• Verhoogde gevoeligheid van troponine C aan Ca2+
• Fosfodiësterase 3-inhibitor (in hoge dosis)• Positief inotroop en vasodilaterend: “inodilator”
Inotropica, vasodilatoren en vasopressoren
• Vasodilatoren• Gladde spier relaxantia
• Nipride: arteriële en veneuze vasodilator• Cedocard/Corvaton: vooral veneuze vasodilator en coronaire vasodilator• Hydralazine hydrochloride: arteriële vasodilator
• Calciumantagonisten• Nicardipine (Rydene): arteriële vasodilator
• ACE-inhibitoren• Arteriële vasodilatoren
• Alfa-blokker• Labetalol (Trandate): alfa- en bèta1-blokker
Inotropica, vasodilatoren en vasopressoren
• Vasopressoren• Adrenaline• Noradrenaline (Levophed)
Mechanische ondersteuning
• Therapierefractair hartfalen• Doelstelling
• Maximale ontlasting van het myocard• Adequate weefselperfusie bewaren
• Kortstondig• Lange termijn
• “Bridge to recovery”• “Bridge to transplantation”• “Destination therapy”
Mechanische ondersteuning
• Intra-aortische ballonpomp (IABP)
• Extracorporele membraanoxygenatie (ECMO)
• LVAD• Pulsatiele flow• Continue flow
• BiVAD• “destination therapy” nog niet mogelijk
Mechanische ondersteuning
• Complicaties• Bloeding• Infectie• Trombo-embolie• Falen van het toestel• Continue flow LVAD
• AV-malformaties• Progressieve aortaklepinsufficiëntie
Aortapathologie
• Aneurysma• Spoelvormig• Zakvormig• Pseudo-aneurysma of vals aneurysma
• Thoracaal of abdominaal
• Rupturerend aorta aneurysma• Zeer hoge mortaliteit
Aortapathologie
• Aneurysma• Heelkunde of endovasculaire behandeling (stenting)
• Abdominaal aorta aneurysma vanaf 5 cm• Aorta ascendens vanaf 5,5 cm (vaak met aortaklepvervanging: Bentalloperatie)
DavidBentall
• Dissectie• Scheur in de intima• Vals lumen• Ischemie in de aftakkende vaatgebieden
• Cerebraal• Arm• Darmen• Nieren• Benen
• DeBakey I, II en III• Stanford A en B
Aortapathologie
• Dissectie• Symptomen
• Hevige pijn in de rug, tussen de schouders
• Diagnose• Angio CT aorta• Transoesophageale echocardiografie• Transthoracale echocardiografie
• Therapie• Bloeddrukcontrole• Type A: heelkundig herstel• Type B: afwachten, eventueel fenestratie
Aortapathologie
Pacemakers
• Pacemakersysteem• Elektrisch circuit
• Batterij• Elektrische geleider (-) (tip van de elektrode)• Tweede elektrische geleider (+)
• Behuizing van de pacemaker zelf (unipolair systeem)• Tweede meer proximale pool op dezelfde elektrode (bipolair)
Pacemakers
• Pacemakersysteem• Unipolair systeem
• Pacing• Groot pacemakerartefact op het ECG• Meer kans om borstspier of diafragma (n. phrenicus) te prikkelen
• Sensing• Meer kans om spierpotentialen waar te nemen (valse inhibitie van de pacemaker)
• Bipolair systeem• Pacing
• Klein artefact op het ECG• Sensing
• Sensing in het hart zelf, zeer adequate sensing• Permanente pacemakerleads of elektrodes
• Unipolair of bipolair te gebruiken : pacing en sensing kunnen afzonderlijk unipolair of bipolairgeprogrammeerd worden
Pacemakers
• Pacemakersysteem
• Permanente pacemaker• Toegang
• Transveneus• Epicardiaal
• Tricuspidaliskunstklep (metalen)• Dialyse (cf. kans op endocarditis)
• Eén-, twee- of driekamersysteem (RV, RA + RV, RA + RV + LV)
Pacemakers
Pacemakers
• Tijdelijke pacing• Supportief of profylactisch• Toegang
• Transcutaan• Transveneus• Epicardiaal
• Eén- of tweekamer systeem
Pacemakers
• Tijdelijke pacing• Instellingen van de impulsegenerator
• Frequentie (rate)• Output (mA)
• Drempel: die stroomsterkte die nog net voldoende is om het hart te depolariseren (“capture”)
• Drempelbepaling• Veilige output: 3 x drempelwaarde
• Sensitivity (mV)• Eigen elektrische activiteit van het hart opvangen• Laag: pacemaker ziet alles, mogelijk valse inhibitie• Hoog: pacemaker ziet enkel hoge eigen signalen, mogelijk valse pacing• Sensitiviteitbepaling• Veilige sensitivity: ½ drempelwaarde
• NASPE code
Pacemakers
Positie I: gepacetekamer
Positie II: gesenstekamer
Positie III: antwoord op sensing
Positie IV:frequentiemodulatie
Positie V: pacing op meerdere plaatsen
O = Geen O = Geen O = Geen O = Geen O = Geen
A = Atrium A = Atrium T = Triggered R = frequentiemodulatie A = Atrium
V = Ventrikel V = Ventrikel I = Inhibitie V = Ventrikel
D = Dual (A + V) D = Dual (A + V) D = Dual (T + I) D = Dual (A + V)
• Fixed-rate pacing (asynchroon)• AOO• VOO
• Kans op R-op-T fenomeen!• DOO
• Synchrone pacing• AAI/VVI• DDD
Pacemakers
• Magneetgedrag• Pacemaker: asynchrone pacing (VOO) bij de meeste firma’s• Defibrillator (ICD/CRT-D): GEEN tachyaritmie detectie meer
• Reanimatie• Pacemakerspikes zonder capture: VF tot het tegendeel bewezen!!!• Defibrillatie voor-achterwaarts
Pacemakers
Top Related