Blad1 van 2
Projectnummer Datum0Projectnaam.
(Bijna)ongevallenrapport
(Invullen door leidinggevende en opsturen aan arbocoördinator)
Melding
Ongeval Onveilige situatie
Getroffene
Persoonsgegevens Dienstverband
Naam Eigen vestiging ** Bedrijfsnaam **
Geboortedatum Ingeleend andere vestiging
Telefoon Inlener of stagiair
Onderaannemer
Locatie Leidinggevende op locatie
Naam Naam Telefoon
Adres Projectleider
Postcode en woonplaats Naam Telefoon
Telefoon locatie
Getuigen
Naam Bedrijf Telefoon
6s4s
Blad2 van 2
Beschrijving ga bij ruimtegebrek verder op de achterzijde van dit formulier.
Wat is er gebeurd?
Datum voorval Tijdstip voorval Had getroffenen opdracht deze werkzaamheden uit te voeren? ja nee
Wat is het letsel of de schade?
Welke werkzaamheden werden direct voor het (bijna)ongeval door de getroffene uitgevoerd?
Wat zijn volgens u de directe oorzaken?
Welke maatregelen voorziet u om herhaling te voorkomen?
Zijn deze maatregelen al genomen (indien nog niet, waarom niet?)
Welke gereedschappen en welke grondstoffen werden gebruikt?
Welke relevante PBM’s werden gebruikt?
Was voor deze werkzaamheden een taakrisicoanalyse opgesteld? NaamJa Nee
Rapportage door (invullen door rapporteur) Afhandeling door arbocoördinator (invullen door arbocoördinator)
Naam Datum rapportage Paraaf Naam Datum afhandeling Paraaf
Telefoon
Archiveren door Archiveren in Kopie Kopie Kopie KopieKAM-coördinator Ongevallendossier Getroffene Montagemap Projectmap CAKKopie Kopie Kopie Kopie Kopie Kopie
Top Related