Medisch teamtraining in de cockpit
Dirk de Korne, research fellow and consultant
Flevum, 17 februari 2011
22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam2
(Nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/ psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem.
(NIVEL, 2005)
Wat is patiëntveiligheid?
22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam3
Wat weten we over veiligheid
in de zorg?
> In Amerikaanse ziekenhuizen overlijden jaarlijks
44.000- 98.000 patiënten onnodig (IOM, 1999)
> In Nederlandse ziekenhuizen overlijden jaarlijks 1.960
patiënten vanwege verwijtbare en voorkombare
tekortkomingen / fouten
… en lopen ongeveer 33.000 patiënten voorkombare
en vermijdbare schade op (2,9% van opnames).
(Langelaan et al., 2010)
> Deze voorkombare schade kost u jaarlijks M€ 161 (Hoonhout et al. 2009)
22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam4
Kan Team Resource Management
hier iets aan doen?
Wat?• Alle operatieteams TRM getraind
door luchtvaartdeskundigen:
(h)erkennen van risico’s
rol van hiërarchie
werken in teams
En?• De training leidde tot:
(de)briefing als aanvulling op eerder
ingevoerde time-out procedure
toename van 309% meldingen van (bijna)
incidenten
implementatie van multidisciplinaire
protocollen
verhoogde veiligheidsattitude van artsen en
medewerkers.Hoe?
• Training door middel van:
klassikale en interactieve
scholing
flight simulator sessie
videofeedback.
Waarom?• Succesfactoren:
o Inspirerende voorbeeldbranche
o Onderdeel lange termijn strategie
o Support RvB
22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam5
0
2
4
6
8
10
1992
1994
1996
1998
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Nu
mb
er
of
(Near)
Wro
ng
Sid
e
Su
rgeri
es
5000
7000
9000
11000
13000
15000
Nu
mb
er
of
Su
rgeri
es
Wrong Side
Sentinel
Events
Reported
Near Wrong
Side Events
Number of
Surgeries
Introduction
Extra Pre-Op
Check
Moments
Introduction
Time Out
Procotol
Links/rechts verwisselingen en
bijna fouten
22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam6
Veiligheidscultuur meten
Before TRM After TRM
T0, N=141 T1, N=98
1. Job characteristics M SD M SD p*
Risk Physical risk patient 1.74 1.24 1.97 1.44 NS
Risk time loss 2.02 1.16 2.43 .93 .013
Financial risk 2.12 1.55 2.34 1.43 NS
Uncertainty Predictability 3.02 .74 3.20 .62 NS
Complexity 3.04 .91 2.91 .92 NS
Hectic 3.30 1.00 3.01 1.00 .053
2. Error Management Mastery 3.67 .56 3.68 .58 NS
Correction 3.70 .61 3.75 .65 NS
Analysis 3.63 .72 3.67 .75 NS
Learning 3.67 .68 3.66 .58 NS
Social orientation 3.65 .69 3.73 .59 NS
Communication 3.58 .77 3.61 .73 NS
Helping 3.72 .71 3.84 .60 NS
Note: Mean (M) scores (scales 1-5), Standard Deviations (SD). * One way ANOVA analysis; NS=not significant
22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam7
Veiligheidscultuur meten (2)
Awareness 2.65 .54 2.58 .52 NS
Anticipation 3.18 .67 3.06 .65 NS
Acceptance 2.61 .68 2.44 .56 NS
Responsible risk taking 2.17 .77 2.25 .74 NS
Aversion 2.54 .47 2.65 .39 NS
Stress through errors 2.65 .64 2.70 .61 NS
Cover 1.86 .59 1.94 .65 NS
Rigid focus on prevention 3.10 .82 3.32 .63 .052
3. Safety Leadership Support 2.82 .66 3.14 .67 .004
Actions and exemplary behavior 2.45 .72 2.81 .83 .013
Expressed expectations 4.08 .86 4.37 .59 .056
Priority 2.51 .78 3.00 .94 .002
22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam8
“Samen zijn met het multidisciplinaire team is het grootste nut van TRM. Normaal krijgen we aparte training en praten we over elkaar. Nu praten we met elkaar.”
(Verpleegkundige)
Samen
22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam9
“Jullie praten over complicaties zoals wij dat in de luchtvaart 30 jaar geleden deden. Slecht weer, bijvoorbeeld, werd een complicatie genoemd. Nu zeggen we: nee, je kan anticiperen op de verwachte weersomstandigheden, dus noem het geen complicatie.”
(Luchtvaart trainer)
Complicatie of fout?
22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam10
Verandering veiligheidscultuur?
> Risicobewustzijn vergroot
> Onzekerheid afgenomen
> Meer veiligheidsleiderschap van stafartsen en management
> Geen significante effecten op error management
> Te grote focus op preventie?
> ‘Productie’ en ‘veiligheid’ nog niet op vergelijkbare wijze ‘tussen
de oren’
22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam11
Conclusies
> Luchtvaart meer dan inspirerend voorbeeld – ook praktisch
toepasbaar in zorgpraktijk
> TRM kan de zorg veiliger maken
> Team vorming en hierarchiereductie grootste uitdagingen
> Lange termijn focus van belang (koppelen aan medische
uitkomsten, business case for safety)
22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam12
Bron: Jt Comm J Qual Patient
Saf 2010;36(8):339-47.
22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam13
22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam14
22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam15
Smakelijke voortzetting
Top Related