ZORGINKOOP DOOR GEMEENTEN...Plus (bij introductie WMO in 2008): Hulp bij het Huishouden Plus...

ZORGINKOOP DOOR GEMEENTEN

PROF.DR. JAN TELGEN

JEUGDZORG LIMBURG, 3 SEPTEMBER 2013

De veranderende situatie voor gemeenten

Aspecten van zorginkoop door gemeenten

Inkopen van zorg

Enkele modellen

Met voor- en nadelen

Bijlagen (niet in presentatie, wel in hand out):

Aanbesteden moet formeel – maar het voelt niet zo …

Subsidiëren mag niet en (belangrijker) kan niet

sept 2013Zorginkoop door gemeenten

AGENDA

2


DE VERANDERENDE SITUATIE VOOR GEMEENTEN

3

1. Salarissen ambtenaren

2. Overdrachtsuitgaven (o.a. bijstand)

3. Inkoop: tot 2007 ca. € 1000 per inwoner per jaar

Levering producten

Werken: wegen, riolering, etc.

Diensten:

inhuur, advieswerk, etc.

maar ook al veel in het sociaal domein (al dan niet via

subsidies)

WAARAAN GEVEN GEMEENTES GELD UIT?

sept 2013Zorginkoop door gemeenten 4

Gemeenten waren al verantwoordelijk voor WVG

Plus (bij introductie WMO in 2008): Hulp bij het Huishouden

Plus (aangekondigd 2013 – veelal ingevoerd per 2015):

Individuele begeleiding

Persoonlijke verzorging

Jeugdzorg

ZZP 3 en 4

Participatiewet


DE INHOUD – ZORG EN WELZIJN / WMO

5

Orde van grootte per 100.000 inwoners:

WVG: € 5 miljoen

Hulp bij het Huishouden: € 10 miljoen

Begeleiding: € 25 miljoen

participatiewet € 20 miljoen

Jeugdzorg: € 5 miljoen

Persoonlijke verzorging € 10 miljoen

Gevolgen ZZP 3 en 4 € ?

Totaal: ca. € 100 miljoen


GAAT OM FORSE BEDRAGEN

6


WORDT GROOTSTE DEEL VAN GEMEENTELIJKE INKOOP

7

sector Ca. 1990 Nu Na 2015

Facilitair 25% 20% 15%

Harde sector 50% 40% 30%

Sociaal domein 25% 40% 55%

Binnenhalen kennis en kwaliteiten voor dit veld

Intern veranderende verhoudingen

Indeling afdelingen / diensten

Portefeuille verdeling wethouders

Machtsverhoudingen

Verdeling met coördinatie of centralisatie

Externe samenwerking in diverse verbanden

Jeugdzorg, HH, Inkoop, etc.


GEMEENTELIJKE ORGANISATIE ?

8

WVG en HH betreft relatief zelfstandige en mondige burgers

Begeleiding en Jeugdzorg zijn veel meer de “zware gevallen”

Gemeenten hebben daar relatief weinig kennis van

En nauwelijks ervaring mee

Inhoud van de taak is ook nieuw:

Somatisch, Psychosomatisch, Psychisch

Jeugd - denk ook aan gedwongen kader

Zorg en verzorging


HET GAAT OM EEN NIEUWE GROEP

9

Bedoeling van decentralisatie is niet alleen verschuiving

Maar ook inhoudelijk anders werken

“Nieuwe stijl”

“Kanteling”

Betekent dat nieuwe “producten” ontwikkeld moeten worden

Op maat van individuele cliënt

Geen individuele rechten, maar gemeente moet compenseren

Vanuit heel andere filosofie:

wat kan cliënt (en zijn omgeving) nog wel?

In plaats van: wat kan cliënt niet?


HET GAAT OM NIEUWE “PRODUCTEN”

Ook aanbieders niet gewend aan commerciële rol

Geen idee wat het betekent om te moeten verkopen

Of hoe inkoop eigenlijk werkt

Opdrachtnemer kent eigen kostprijs niet

Hoe om te gaan met regionale monopolie-positie

Welke houding aan te nemen op de markt:

In voorbereiding

Bij contractering

Tijdens contract


OOK NIEUWE ROL VOOR AANBIEDERS

11

Nieuwe „producten‟ ontwikkelen in een nieuwe verhouding

Terwijl kennis / ervaring ontbreekt

bij vragers (gemeenten)

bij aanbieders

En dat:

terwijl er giga-contracten boven de tafel zweven ……

En de totaal omzet stevig (ca. 25%) afneemt, en aanbieders dus

moeten vechten om te overleven

En in een tijd van gemeentelijke verkiezingen


ENORME OPGAVE

12


ASPECTEN VAN ZORGINKOOP VOOR GEMEENTEN

13

Basisvraag: welke sturingsrol wil de gemeente vervullen?

Hoeveel regie neemt de gemeente?

Twee benaderingen te zien:

1. “ik ben niet de professional” professional is bepalend

2. “ik neem de verantwoordelijkheid” gemeente is bepalend

Ad 1: gemeente contracteert aanbieder(s) voor organisatie

toeleiding en uitvoering

Ad 2: gemeente organiseert toeleiding en contracteert aanbieders

voor uitvoering

NB: keuze aanbieder op andere plek!


DE BASISVRAAG

14

Visie zou moeten gaan over:

Basiskeuze tussen 1 en 2 (en allerlei tussen posities)

Wordt veelal niet vermeld in visienota

Of tenminste : Keuze tussen budget en kwaliteit

Vast (maximaal) budget: dan hopen dat kwaliteit voldoende is

Vaste (minimale) kwaliteit: dan hopen dat budget voldoende is

Deze punten staan er meestal NIET in

De meeste beleidsvisies die ik ken beloven:

“vrede op aarde en in alle mensen een welbehagen”.


WELKE VISIE OP DECENTRALISATIES ….?

15

Aanbieders hebben (gerechtvaardigd) eigen belang in het licht van

de forse reductie van het budget (-25%)

Natuurlijk via rechtstreekse concurrentie

Maar belangrijker is de mogelijkheid van substitutie (in en uit):

Met andere terreinen – financiers : AWBZ, ZVW, WMO

Binnen de gemeente: WMO, Bijstand, onderwijs, welzijn

Bij multi-problematiek: hoofdaannemer - onderaannemer

er zijn veel (>100) aanbieders actief: groot en klein

Onderlinge substitutie

Dat kan ook gevolgen hebben voor inhoudelijke kwaliteit


LET OP: SUBSTITUTIE IS EEN ESSENTIEEL ASPECT

16

De gemeente is weldra vrijwel de enige vrager op de markt van

“Zorg en Welzijn”: monopsonie

Door haar optreden bepaalt de gemeente welke en hoeveel

aanbieders op termijn overleven en welke niet

De gemeente bepaalt de marktordening!

Die verantwoordelijkheid moet zeer serieus genomen worden:

Bepaalt de mogelijkheden voor de gemeente (op termijn)

Bepaalt vele andere zaken (innovatie, kostprijsontwikkeling,

toetreding, etc.)


LET OP: GEMEENTE IS MONOPSONISTEN DAT BRENGT EEN BELANGRIJKE VERANTWOORDELIJKHEID MET ZICH MEE

17


ENKELE MODELLEN

18

Vele varianten:

Doorgaan cf. AWBZ

Veilen van probleem situatie (Stipter)

Integreren met indicatie

Wijkgericht contracteren

Regisseursmodel


INKOOP VAN ZORG – DE MOGELIJKHEDEN

19

Gemeenten doen wat het zorgkantoor deed: “AWBZ‟tje spelen”

Lekker makkelijk, nog even aanzien

Past niet in filosofie Wmo

Mist kansen inhoudelijk (kanteling, vernieuwing)

En is financieel niet haalbaar (25% korting?)

25% van € 80 miljoen is € 20 miljoen per jaar

Ieder jaar weer elders besparen?

Kan hoogstens tijdelijk als terugval als gemeente nog niet klaar is

Bijv. gebruiken contracten zorgkantoor


DOORGAAN CF AWBZ (BELEIDSARM INVOEREN)

20

Gemeente voert keukentafelgesprek

Beschrijft probleemsituatie (anoniem)

Zet dat op besloten website

Aanbieders mogen bieden: plan en prijs

Al dan niet in combinatie van aanbieders

Aanbieder heeft dus regie over uitvoeren plan

Gemeente kiest samen met cliënt


VEILEN VAN PROBLEEMSITUATIEHET STIPTER MODEL

21

Voordelen:

Aanbieder bepaalt plan / aanpak

Veiling zorgt voor goede prijs / prestatie verhouding

Client mag kiezen

Administratief makkelijk

Nadelen:

Loskoppelen van probleem en plan? Kun je een goed plan maken

als je niet zelf de intake hebt gedaan?

Per gezin een veiling?

Combinatie van aanbieders?


VEILING MODELVOOR- EN NADELEN

Wijs per cliënt een aanbieder aan:

Laat aanbieder bepalen wat er moet gebeuren (á la Buurtzorg)

Aanbieders/zorgverleners weten het beste wat de cliënt nodig

heeft

Beter dan indicatie

Zitten er het diepst in

Zijn er bij als situatie verandert

Zien effecten


INTEGRATIE MET INDICATIE

23

Voordelen:

Bespaart indicatie

Mogelijkheid tot optimale professionele invulling

Nadelen:

Hoe voorkom je overconsumptie?

En budget beheersing

Alleen op basis van vertrouwen?


INTEGREREN MET INDICATIEVOOR- EN NADELEN

Per wijk / stadsdeel / buurt:

Budget overhevelen naar aanbieder

Moet een redelijk grote aanbieder zijn om brede scope aan zorg

te kunnen leveren en regelen

Heeft dan de vrijheid om binnen dat budget alles te regelen

Populatie gebonden bekostiging

Uitzondering voor bijzondere gevallen


WIJKGERICHT CONTRACTEREN

25

Maximale ruimte voor professionele uitvoering

Maar:

Hoe te bewaken?

Substitutie in en substitutie uit

Zorgweigering

Omgang met onderaannemers (volume en inhoud)

Hoe kwaliteit bewaken

Hardheid budget?

Resulterende marktordening ? (monopsonie)


WIJKGERICHT CONTRACTERENVOOR- EN NADELEN

Wijkgericht werken is in veel gevallen zinvol:

Efficiency

Herkenbaarheid

Creatieve oplossingen (bijv. cliënten onderling)

Vooral in:

Algemene voorzieningen zijn meestal al wijkgericht

Grootschalige mono-problematiek

Daar is risico van onderaannemers niet aanwezig

Maar waak voor eigen “indicaties”


WIJKGERICHT WERKEN IETS ANDERS DAN WIJKGERICHT CONTRACTEREN

Uitgangspunten:

Eén plan, maar ook één regisseur per cliënt (/gezin)

Voorkomt langs elkaar heen werken (multi-problematiek)

Integraal benaderen sociaal domein vereist één stelsel

Ondersteuningsplan is centraal in beheersing kosten

Via inhoud

Via opgenomen interventies

Keuzevrijheid voor de cliënt


REGISSEURSMODELKEUZE VAN DE REGIO TWENTE

28


REGISSEURSMODELKEUZE VAN REGIO TWENTE

Gemeente

Cliënt

Regisseur

MO-plan

1. Algemene voorzieningen / welzijn

Eigen kracht

Sociale context

Vrijwilligers

Etc.

Controle

2. Individuele ondersteuning

1

2

3

Raamcontracten Interventies

Aanbieder A

Aanbieder B

Aanbieder B

Aanbieder C

Regisseursmodel

Voorzieningen

Verenigingsleven

Aanbieder A

29

Wie levert regisseurs?

Gemeente

Aanbieders

Combinatie?

Macht van de regisseur?

Synergie op wijkniveau organiseren

Samenwerken regisseurs

NB: betrekken “rechterkant”

Voor mono-problematiek mogelijk wijkgericht contracteren – NB

na intake door regisseur


KEUZES IN HET REGISSEURSMODEL

Gemeente sluit raamcontracten per interventie/arrangement

Met een of meer aanbieders

Raamcontracten leggen voorwaarden vast

Maar garanderen geen omzet

Extra/nieuwe interventies en arrangementen kunnen eenvoudig

ingepast worden

Prikkel voor innovatie door aanbieders

Mogelijkheid om zich te onderscheiden

Kan geïntegreerd met algemene voorzieningen


AANBIEDERS IN HET REGISSURSMODEL

Resultaat contracteren i.p.v. handelingen contracteren

Nog relatief onbekend in Zorg / Welzijn

Hier gaat het wel om …..!

Functioneel specificeren geeft ruimte voor expertise aanbieders

Kan op niveau plan en op niveau interventie

Maar:

Niet eenvoudig te definiëren: wat is resultaat?

Moet op niveau plan vooral in “voorkomen erger”

Iets makkelijker op niveau interventie

Risico op selectie makkelijke gevallen


CONTRACTERING

32

Essentie van transitie: integreren / ontschotten

Eén gezin / één cliënt / één plan (algemeen aanvaard)

Breed inzetten: jeugd/begeleiding/schuldhulp/HH/wonen/etc

Evt. zelfs uitbreiden naar aanpalende terreinen ZVW/AWBZ/etc.

1. Kan alleen als alles in gemeente in hetzelfde model is ingebed

2. Samenwerken tussen gemeenten kan alleen als iedere

gemeente zelfde model hanteert


VOORWAARDEN - ALGEMEEN

33

Kan als alles in hetzelfde stelsel / werkwijze is ingebed

Dan ook bestaande voorzieningen (welzijn, onderwijs, inkomen,

wonen) te integreren

En forse stap om ook de aanpalende regelingen (ZVW, AWBZ) te

integreren


OVER DOMEINEN HEEN

34


CONCLUSIE

35


ENORM VEEL WERK AAN DE WINKEL

Het gaat om de meest kwetsbare mensen in de gemeenten

En die hebben geen rechten …….

De gemeente heeft plichten

De Raad moet kaders scheppen: model kiezen …..!

De Raad heeft ook controlerende taak

Maar hoe controleer je de uitvoering van een plicht om op

individueel niveau “iets te regelen” ……?

Risico dat de Raad zich met operationele uitvoering gaat

bemoeien ……..

36

Prof.dr. Jan Telgen

Universiteit Twente

Postbus 217

7500 AE Enschede

[email protected]

06 53 18 69 58


CONTACTGEGEVENS

37

mailto:[email protected]


DE VERPLICHTING OM AAN TE BESTEDEN?

Gemeente koopt Wmo diensten in

Gemeente is aanbestedende dienst

Aanbestedende diensten moeten voor opdrachten boven

drempelwaarde de aanbestedingsregels volgen

(Aanbestedingswet 2012)

Wmo diensten zitten boven drempelwaarde

Dus: Wmo diensten moeten aanbesteed worden !


MOETEN WMO OPDRACHTEN WORDEN AANBESTEED?“THE INCONVENIENT TRUTH”

39

Voor de aanbesteding van diensten zijn er twee regimes:

2A diensten zoals schoonmaak: volledig regime

2B diensten zoals maatschappelijk werk: beperkt regime

Ook voor 2B diensten dus een aanbesteding doen !

Zo heet het formeel

Maar zo voelt het niet ….


MOETEN WMO OPDRACHTEN AANBESTEED WORDEN?“THE TRUTH AND NOTHING BUT THE TRUTH”

40

Ook voor 2B diensten dus een aanbesteding doen !

Zo heet het formeel

Maar zo voelt het niet ….

Aankondiging vooraf (opdat iedereen mee kan doen)

Publicatie achteraf (van uitslag)

Daartussen mag je alles zelf verzinnen, dus ook onderhandelen

En dus kun je nauwelijks op procedure fouten betrapt worden

Sommigen (Tim Robbe) noemen dit “bestuurlijk aanbesteden”

Dat kan dus op allerlei manieren


Hoe doe je dat met 75 partijen ?

En als je tegenover een monopolist zit?

Als je geleidelijk meer partijen wilt introduceren?

Ook dat vereist professioneel opdrachtgeverschap


MAAR GELUKKIG (?) MOGEN WE ONDERHANDELENBEZINT EER GE BEGINT

42


SUBSIDIËREN?

43

Het begrip subsidie is gedefinieerd in de

Algemene wet bestuursrecht in artikel 4:21 lid 1.

Van een subsidie is sprake als:

• een aanspraak op financiële middelen

bestaat,

• door een bestuursorgaan verstrekt

• met het oog op bepaalde activiteiten van de

aanvrager, anders dan als betaling voor aan

het bestuursorgaan geleverde.

SUBSIDIE

College van B&W

(BO van de gemeente)

Instelling /

Onderneming

Subsidievoorwaarden

Zorginkoop door gemeenten sept 2013 44

Het begrip overheidsopdracht is gedefinieerd

in het Besluit aanbestedingsregels voor

overheidsopdrachten (Bao). Een

overheidsopdracht is volgens artikel 1 sub h, i

en j:

• een schriftelijke overeenkomst

• onder bezwarende titel

• tussen één of meer aanbestedende

diensten en één of meer ondernemingen.

OVERHEIDSOPDRACHT

Gemeente (=

aanbestedende dienst)

Instelling

(=Onderneming?)


Algemene wet bestuursrecht artikel 4:36 :

„ter uitvoering van de beschikking tot

subsidieverlening (…) een overeenkomst

(kan) worden gesloten‟.

En „tenzij bij wettelijk voorschrift anders is

bepaald of de aard van de subsidie zich

daartegen verzet, (…) in de overeenkomst kan

worden bepaald dat de subsidieontvanger

verplicht is de activiteiten te verrichten

waarvoor de subsidie is verleend‟.

SUBSIDIEOVEREENKOMST

Gemeente (= private

rechtspersoon)

Instelling /

Onderneming

College van B&W

(BO van de gemeente)

Subsidievoorwaarden


Vrije keuze wordt sterk beperkt:

Subsidie mag zeker niet:

Als initiatief van gemeente komt

Als ontvangende organisatie commerciële activiteiten uitvoert

Als er meer gegadigden zijn die de activiteiten willen uitvoeren

Subsidie kan niet:

Als het uitvoeren van de activiteiten afdwingbaar moet zijn

(zoals in het sociaal domein)

Zorginkoop door gemeenten

IS ER EEN VRIJE KEUZE?

sept 2013 47

ZORGINKOOP DOOR GEMEENTEN...Plus (bij introductie WMO in 2008): Hulp bij het Huishouden Plus...

Documents

Transcript of ZORGINKOOP DOOR GEMEENTEN...Plus (bij introductie WMO in 2008): Hulp bij het Huishouden Plus...