ZONH-congres 2012: Proeftuinonderzoek Integrale ouderenzorg thuis, gemeente Medemblik; één...
-
Upload
roszonh -
Category
Health & Medicine
-
view
526 -
download
2
description
Transcript of ZONH-congres 2012: Proeftuinonderzoek Integrale ouderenzorg thuis, gemeente Medemblik; één...
Proeftuin Integrale Ouderenzorg Thuis irt Wijknetwerken
Gemeente Medemblik
Even voorstellen
Marijke Boorsma
• V/h huisarts en specialist ouderengeneeskunde West-Friesland
• Onderzoek kwaliteit ouderenzorg verzorgingshuizen
• Onderzoek NPO Proactieve huisartsenzorg
• Actief voor WFHO op terrein van ouderenzorg
Mart Stel
• V/h trainer/adviseur zorg-organisaties; 10 jaar management MCA; 5 jaar ondersteuning eerstelijn
• Senior-’organisator’ bij ZONH: Zorgoptimalisatie Noord-Holland
• Sinds anderhalf jaar m.n. werkend voor WFHO en ouderenzorg WFrld
Vanmiddag
• Tussenstand proeftuin-voorstel• Voorlopig draagvlak bij aanbieders; Groen licht
van VGZ en gemeente; Begin 2013 starten• Presentatie van voorlopig project plus wellicht
toe te passen basisinstrument: RAI.• Workshop: reageer, denk mee, voed!• Vragen en opmerkingen tijdens inleidingen • En/of daarna; paar stellingen
Aanleiding vanuit huisartsen
WFHO:
De rek raakt eruit!
Aanleidingen voorstel ‘proeftuin’ I
• Huisartsen WFHO 2011: snelle toename van complexe zorg thuis (4 a 5% jaarlijks); actie nodig!
• O.a. betere aanpak samen met andere zorg/hulp/ dienstverleners; veel te veel versnippering;
• NPO-project Proactieve huisartsenzorg Ouderen• In 2012 initiatief i.s.m. gemeenten Opmeer en
M’blik en zorgverzekeraar VGZ
Cure
Hulp- en Welzijns-aanbod
Care
Wonen & Voorzieningen
Kwetsbare oudere
+ mantelzorg en omgeving
?
? ?
??
?
?
?
?
?
?
?
Praktijk: Hulp, zorg en diensten voor kwetsbare ouderen versnipperd
Aanleidingen voorstel ‘Proeftuin’ II
• Gemeente Medemblik: – WMO-wijziging, ‘Welzijnsplein’,– Sociale Wijkteams; Andijk pilot– Vermindering versnippering, ‘één-gezin-één-plan’– Noodzaak tot doelmatigheid
• VGZ: wijknetwerken bevorderen – Integratie sociaal- en zorg-netwerk– Tbv kwaliteit en doelmatigheid – Vijf pilots in Nl; één in Medemblik
Wijknetwerk vlgs VGZ
Wijkagent
Mantelzorg
Familie, vrienden, collega’s
Dagbegeleidin
g
WelzijnsOrganisa
tie
Vrijwilliger
SociaalNetwerk
Wijkagent
Mantelzorg
Familie, vrienden, collega’s
Dagbegeleidin
g
WelzijnsOrganisa
tie
Vrijwilliger
SociaalNetwerk
huisarts
Wijkverpleegkundige
Overige1e
lijnszorg
GGZ
AWBZ verblijfzorg
Ziekenhuis
ZorgNetwerk
huisarts
Wijkverpleegkundige
Overige1e
lijnszorg
GGZ
AWBZ verblijfzorg
Ziekenhuis
ZorgNetwerk
WIJKNETWERK
Burger
Wijkteam
Functionaliteiten wijkteam (VGZ)
• Verbinder tussen sociaal- en zorgnetwerk• Inspelen op de behoefte van de burger • Ogen en oren van de wijk• Gidsfunctie voor burger• Het laagdrempelige aanspreekpunt en gezicht naar de burger• Bevorderen zelfredzaamheid en eigen regie van de burger• Geïndiceerde preventie• (Vroeg)Signalering, triage en diagnostiek• Opstellen en monitoring zorgleefplan • Coördinatiepunt voor professionals • Interventies en klantbegeleiding/coaching
10
Wijknetwerken: voorbeelden (VGZ)Doelgroepen
wijknetwerken
Kwetsbare ouderen
Burgers
Chronisch zieken
Relatief veel voorkomend
probleem in wijk
Psychische problemen, eenzaamheid,
multimorbiditeit
OvergewichtDiabetes
CVRMLage SES
Hoge criminaliteit
Specifieke invulling
Zorgnetwerk
Specifieke invulling
Sociaal netwerk
Dagbestedingactiviteit voor ouderen door
vrijwilligers, voorlichting door
GGD
Sporten, dagbestedings-
activiteiten
Preventie, beweeg-programma’s,
oplossen criminaliteit
Dieetadvisering, diabetes 2, hart en vaatziekten
Geriatrische revalidatie,
Huisartsenzorg
Samenstelling Wijkteam
Wijkverpleegkundige, huisarts, jeugdzorg,
afgevaardigde sportschool,
vertegenwoordiger mkb
Huisarts, mantelzorger,
afgevaardigde van welzijnsorganisatie en activiteitenbegeleider
Hart- en vaatziekten,
zorgpad CVRM
Wijkverpleegkundige, wijkagent, huisarts,
mantelzorg, afgevaardigde van
welzijnsorganisatie
Proeftuin Medemblik; Inventarisatie jun-okt 2012
• Ronde langs zorg, hulp, dienst-aanbieders • Kernpartijen: De Wering, Omring, Gerinant,
MEE, Huisartsen, Ouderen-GGZ, WMO-Consulenten
• Tevens aanvullende verkenning met gemeenten Medemblik (en Opmeer) plus Zorgverzekeraar VGZ
• Knelpunten, doelen, voorwaarden, aanpak?
Algemene indruk
Knelpunten in hulp voor kwetsbare ouderen thuis I (Uitvoering)
1. Versnipperd; onsamenhangend; veel regeling nodig; veel irritatie; kwaliteit niet optimaal
2. Ook onvoldoende planmatig; en/of meerdere plannen tegelijk; hulp soms laat of fout
3. Effect: kwetsbare ouderen soms vermijdbaar slechtere gezondheid
4. Deels ook vermijdbare opnames in ziekenhuis/verpleeginstellingen
Knelpunten in hulp voor kwetsbare ouderen II (Beleid)
5. Effect ook: zorg deels niet optimaal effectief en doelmatig
6. Slechts beperkt zicht op samenhangende zorg/hulp-behoeften: waar sturen we op?
7. Wat zijn criteria/normen voor goede zorg/hulp en hoe meten we dat?
8. Voorwaarden voor goede zorg en hulp niet goed: visie, beleid, regels, geld
Proeftuinproject Medemblik
• Met kernaanbieders integrale hulp/zorg/ diensten optimaliseren en uitproberen
• Aansluiten op pilot Sociale Wijkteams Andijk
• Inbedden in lokale, regionale en landelijke kaders
• Zorgbelang-NHN: parallel project voor visie en inbreng zorgvragers
Doelen van proeftuinproject1. Verbetering van samenhangende zorg, hulp en diensten
gericht op ‘natuurlijk’ werkgebied (Andijk)
2. Vermindering versnippering; indikken coördinatie
3. Verbetering van planmatig werken; één complexe casus- één gecombineerd zorg-hulp-plan; één instrument: RAI +?
4. Verbetering kwaliteit en doelmatigheid volgens vooraf gestelde indicatoren
5. Bruikbare stuurinformatie over echte zorg/hulp behoeften van kwetsbare ouderen thuis
6. Adviezen voor passend toekomstig beleid (visie, regels, financiering); ontschotting
7. Modellen en richtlijnen voor bredere uitrol naar elders
Cure
Hulp/Welzijns-aanbod
Care
Wonen & Voorzieningen
Kwetsbare oudere
+ mantelzorg en omgeving
POHOWVPK
WMO-CSW
Visie op hulp & zorg voor kwetsbare ouderen
MethodenInstrumenten
ExpertiseICT
Oudere zorg/hulp-
vrager
Cure- of Care-Aanbieders
Dienst-verleners: WelzijnWonenInkomen
KlantContactCentrum
KWETSBAAR?
RAI+-intake door POH-
O /WKPKOf WMO-C/ ‘SW’
MDO Op
Maat
Zorg-/hulp-
plan op maat
Plan-matige zorg- /
hulpuit-voering
Digitale monitoring en uitwisseling
Gebiedsgerichte afstemming zorg- en hulp-aanbieders
Hulp/zorg-vraag oudere of vertw.
WMO-consulent
‘Soc. Wrkr’
POH-O / Wkvplk
Evt. MDO-afstemming
Dynamische registratie zorg/hulp-behoefte
Zorg/hulpaanbod op maat
Hulp- woon- en welzijnsdiensten;
gemeentelijk
Care en cure-aanbod
Besturing gemeenten
Besturing zorg-verzekeraar
Aandachtspunten en Voorwaarden
• Verdere draagvlakontwikkeling bij kernorganisaties• Nauw aansluiten bij bestaande ontwikkelingen; b.v.
‘welzijnsplein’ en ‘sociale teams’• Beperkte proeftuingroep (6-8 personen); efficiënte tijd-
benutting• Slanke projectstructuur; stuurgroep; klankbordgroep van
zorgvraag-vertegenwoordiging• Goede inbedding in beleid gemeenten en VGZ/Zorgkantoor;
indicatoren goed vastellen; begeleidend praktijonderzoek• Vacatiegelden voor praktijkbetrokkenen en klankbordgroep• Durf!
Vervolg aanpak Project Proeftuinen
• Fase 1 ( dec 12 - voorjaar 13): analyse en verbeterplan samen met kernbetrokkenen; voorwaarden regelen
• Fase 2 (Voorjaar 13 – voorjaar 14): uitwerken en uitproberen nieuwe aanpak; begeleiding; bewaking
• Fase 3 (Voorjaar 14): Evaluatie; conclusies; leerpunten en beleids-adviezen; publicatie
Stelling 1
• Bij het ontstaan van ‘kwetsbaarheid’ is een planmatige aanpak van zorg/hulp en dienstverlening gewenst op basis van een goede inventarisatie.
• Deze kan het beste gebeuren door een gespecialiseerde hulpverleners (b.v. POH-Ouderenzorg, WMO-consulent, Ouderenwerker);
• Deze coördineert daarna ook de te verlenen zorg/hulp/dienstverlening in afstemming met de oudere(n) en/of hun mantelzorgers.
Stelling 2
• Gemeenten en zorgverzekeraars/zorgkantoren weten nu eigenlijk niet wat de echte behoeften zijn van kwetsbare ouderen thuis. Ze hebben daar geen bruikbare beleidsinformatie over.
• Daardoor worden de schaarse gelden nu niet altijd goed besteed.
• Te gebruiken diagnose-instrument voor zorg/hulp-plan moet ook stuurinformatie leveren