Zoektocht naar meer klinische relevantie in microbiologische … · BP - MSA. Dit type staal wordt...

Zoektocht naar meer klinische relevantie in microbiologische diagnostiek

Truus Goegebuer10 januari 2008HHR -

Ardolab

Doelstellingen

Klinische relevantie

Communicatie arts

Eénvormigheid

DOEL VAN CULTUUR ?

DOEL VAN CULTUUR

zoek de verwekker van de infectie

DOEL VAN CULTUUR

zoek de verwekker van de infectie

identificeer alle aanwezige bacteriën

en niet

Terminologie

•

‘dummykiemen’= reeks codes in GLIMS, in de lijst met isolaten, kunnen als zodanig geantwoord worden. Elke code vertegenwoordigt een eenvoudige omschrijving.

Tools

+DFL Aanwezigheid van darmflora

+GG Geen groei na 48u

+HFL Huidflora

+KOL Kolonisatieflora

+ME Mengflora

+MGN Gemengde Gramnegatieve flora

+MOP in meng met normale oropharyngeale

flora

+OP Aanwezigheid van normale oropharyngeale

flora

+SLFL Slijmvliesflora

+URT Aanwezigheid van normale urethrale

flora

+VAG Aanwezigheid van normale vaginale flora

code omschrijving

•

‘descriptief’

= algemene omschrijvingvb. +ENTCO = ‘enterokokken’

+G-B

= ‘gramnegatieve bacillen’+MO = ‘mondflora’+HFL = ‘huidflora’

•

ID

(identificatie) zonder ABgram (antibiogram)

•

ID mét ABgram

= ‘volledig afwerken’

Terminologie

Bovenste luchtwegenOnderste luchtwegenGenitale monsters Huid en weke weefselsVreemd materiaal PunctievochtenSternumSAM

Bovenste luchtwegen normale flora

Voorste gedeelte neusStafylokokken (S. aureus!)Difteroiden

OropharynxStreptokokken (alfa, beta, non)StafylokokkenMicrokokken Neisseria

spHaemophilus

spDifteroidenC. albicansBacteroidesFusobacteriumActinomycesPeptostreptokokken

…STERIEL

Uitwendige gehoorgangStafylokokkenDifteroiden

Bovenste luchtwegen

1.

Mond2.

Keel

3.

Neus(uitstrijk)4.

Oor

Bovenste luchtwegen 1. Mond

• gewone

cultuur niet relevant

Bovenste luchtwegen 1. Mond

• gisten elke hoeveelheid

wordt afgewerktbeperkte ID

mond –

keel –

oor beperkte ID van gistend.w.z. enkel onderscheid C.albicans

/ Gist niet-C.albic

• gewone

cultuur niet relevant

Bovenste luchtwegen 2. Keel

MoraxellaPneumokokkenHaemophilus

influenzae

Enterobacteriaceae

(Kleb, Enterob,…)PseudomonasNeisseria

sp

S. aureusCandida

GEEN

verwekkers van acute pharyngitis!

Presenter

Presentation Notes

Neisseria sp, oa N.meningitidis


• β-hemolytische

strepto’s groep A, C, Gmet ABgram


• β-hemolytische


ABgram: peni

–

erythro

–

clinda

–

vanco


• β-hemolytische


β-hemolytische van de

‘milleri’

groep

niet rapporteren

+++ of reinkweek ID zonder ABgram

ABgram: peni

–

erythro

–

clinda

–

vanco


• A. haemolyticum zeldzaam

• C. diphteriaespecifieke bodem vereist,enkel op aanvraag clinicus


• gistenenkel indien +++beperkte ID (C.albic/nt-albic)

• S. aureus niet

rapporteren

• G- niet

rapporteren

• A. haemolyticum zeldzaam

• C. diphteriaespecifieke bodem vereist,enkel op aanvraag clinicus

Wat met

Bovenste luchtwegen 3. Neus (neusuitstrijk)

-

Korstjes-

Furunkels

-

(Post-operatieve) wondinfectie-

Atrofische

rhinitis

-

Stinkneus / ozaenae

Indicaties:


Voedingsbodems:BP – MC – MSA – OXAei – HF

BP -

MSA

Presenter

Presentation Notes

Dit type staal wordt niet afgenomen om de MRSA-status van de patiënt te documenteren. (hiervoor bestaat immers de specifieke aanvraag: ‘MRSA screening’) Daarom gaan we niet langer alle neusuitstrijken screenen op MRSA via een OXA-ei bodem. Bloedplaat en MSA blijven uiteraard behouden, zodat klinisch relevante S. aureus (zowel MSSA als MRSA) opgepikt worden.


• G- niet rapporterentenzij +++

• StafylokokkenSTACN niet rapporterenS. aureus elke hoeveelheid

(MSSA én MRSA)

(tenzij

vermelding

‘atrofische

rhinitis’, ‘stinkneus’

of op vraag

bioloog)

•

Wat met neusuitstrijk

voor diagnose van sinusitis, otitis media, LWI?

Niet afwerken

en standaardopmerking idem cultuur nasopharynx

:

“Bacteriële cultuur is niet relevant: bacteriën gekweekt uit deze monsters leren ons niets over de eventuele verwekkers van sinusitis, otitis, bronchitis of pneumonie.”


Bovenste luchtwegen 4. Oor

1 uitwendige gehoorgang

2 trommelvlies

3 trommelholte

4 slakkenhuis

5 buis van Eustachius

BUITENOOR

MIDDENOOR

BINNENOOR


Uitw. gehoorgang

StafylokokkenDifteroiden

Middenoor

normaal steriel

Normale flora:


Uitw. gehoorgang


P. aeruginosaProteus

sp

E. coliS. aureusCandida

sp

Aspergillus

sp

Middenoor

normaal steriel

S. pneumoniaeM. catarrhalisH. influenzae

S. aureusS. pyogenesEnterobacteriaceae

Normale flora:

Pathogenen:


Uitw. gehoorgang


P. aeruginosaProteus

sp

E. coliS. aureusCandida

sp

Aspergillus

sp

Middenoor

normaal steriel

S. pneumoniaeM. catarrhalisH. influenzae

S. aureusS. pyogenesEnterobacteriaceae

Normale flora:

Pathogenen:

• Gisten beperkte

ID

+HFL : Huidflora

Onderste luchtwegen

Sputum

Bronchusaspiraat

BAL

Presenter

Presentation Notes

Ik reken sputum bij OL, hoewel geregistreerd als BL, omdat staal probeert info te geven over pathogenen OL

Onderste luchtwegen Sputum –

Bronchus

–

BAL

Probleem: contaminatie met flora uit mond en keel

Steeds vermelden!“Aanwezigheid van normale oropharyngeale

flora”

“in meng met normale oropharyngeale

flora”

UITZONDERING: BAL

(in principe geen oropharyngeale

flora aanwezig)


Bronchus

–

BAL

Nieuwe dummykiemen:

S. viridansstafylokokkenNeisseriaedifteroiden

…

+OP

+MOP

“Aanwezigheid van normale oropharyngeale

flora.”

“

in meng met normale oropharyngeale

flora”

+GG “Geen groei na 48u.”

• ‘infernale trio’S. pneumoniaeM. catarrhalisH. influenzae


Bronchus

–

BAL


Bronchus

–

BAL

• ‘infernale trio’S. pneumoniaeM. catarrhalisH. influenzae

enkel indien rein

(+/++/+++)

of indien +++

Presenter

Presentation Notes

Niet meer 1 kolonie uit mengcultuur vissen !


Bronchus

–

BAL

hoeveelheid

aantal soorten

• Gramnegatieven

1 2 >2

+ / /

‘Gemengde

G- flora’++ ID + ABgram ID + ABgram

+++ ID + ABgram ID + ABgram

Presenter

Presentation Notes

Stel 3 soorten: eerste +, tweede +, derde +++ : enkel derde (in overwicht) doorgeven


Bronchus

–

BAL

hoeveelheid

aantal soorten

• Gramnegatieven

Max. 2 in overwicht afwerken

Beoordeling “in overwicht aanwezig”

1 2 >2

+ / /

‘Gemengde

G- flora’++ ID + ABgram ID + ABgram

+++ ID + ABgram ID + ABgram

Presenter

Presentation Notes



Bronchus

–

BAL

• Gramnegatieven

1 +MGN +++ Gemengde

gramnegatieve

flora +++

2 PSEAE ove Pseudomonas

aeruginosa

in overwicht

aanwezig

Vb.

isolaat beoordeling rapport

Presenter

Presentation Notes



Bronchus

• S. aureus

OXAei alle verdachte

kolonies afwerken

MSA enkel verdachte

ENenkel vanaf +++


Bronchus

–

BAL

• β-

hemolytische

streptokokken ?

niet afwerken

indien +++ vraag aan bioloog

Genitale

monsters

1.Vagina

2.Urethra

3.Sperma

♀ ♂

Lactobacillen CNSViridans

strepto’s Viridans

strepto’s

Difteroiden MicrococcenCNS Corynebacterien

GardnerellaS. aureus

Strep. agalactiaeEnterococcen

E. coliGisten

Genitale monsters normale flora

Genitale monsters

• N. gonorrhoea STEEDS

• β-hemolytische

strepto’s(groep B -

groep A)

STEEDS

• Listeria STEEDS

Genitaal 1. Vagina

LactobacillenDifteroidenCNSViridansGardnerellaS. aureus

+VAG “Aanwezigheid van normale vaginale flora.”

G-Enterokokken

+DFL “Aanwezigheid van darmflora”

Nieuwe dummykiemen

Genitaal 2. Urethra

ALTIJD GonokokkenGisten

GEEN WBC Alles descriptief

Presenter

Presentation Notes

Alles descriptief, ongeacht hoeveelheid / reinkweek

Genitaal 2. Urethra

Nieuwe dummykiemenStafylokokkenViridansdifteroiden

+URT “Aanwezigheid van normale urethrale

flora.”

G-Enterokokken

+DFL “Aanwezigheid van darmflora”



Presenter

Presentation Notes

Alles descriptief, ongeacht hoeveelheid / reinkweek

Genitaal 2. Urethra



WBCEnterokokken indien +++ of rein

anders “darmflora”

G- indien +++ of rein indien > 2 soorten: “gemengde G-

flora”

(max. 2 “in overwicht”) met entero

“darmflora”

Genitaal 3. Sperma

• Gonokokken elke hoeveelheid

• Gisten elke hoeveelheid

• S. aureus enkel afwerken indien

• G- > 5

kolonies

• Enterokokken anders: descriptief

Semi-kwantitatief - verdunnen ½-

10 µl (= 1 entoog) enten zoals telplaat urine

Relevant?

Genitaal 3. Sperma

> 5 kolonies Beoordeling “

≥

106

CFU/L”

< 5 kolonies

Beoordeling “

<106

CFU/L” Dummykiemen:

Kolonisatieflora/Urethrale flora/darmflora

Etter/Wondvocht

1.

Wisser2.

Sternum

Etter / Wondvocht 1. wisser

Decubitus of diabetesvoet

(hoogstens) ID zonder

ABgram

Uitzondering: Pseudomonas

en

S. aureus

mét ABgram

Kolonisatie / geen beeld van infectie in gram

Massieve mengflora in gram

• beperkte afwerking indien

• dummykiemen

ViridansCNSDifteroiden

“Huidflora”

>2 G- “Gemengde G-

flora”waarvan max. 2 kiemen “in overwicht”

aanwezig afwerken

Uitz: PseudomonasG-EnterokokkenViridans

“Aanwezigheid van darmflora”

Etter / Wondvocht 1. wisser

Overenten

THIO blijft:om echte pathogenen (vb. S. aureus, G-) te recuperen

die ev. nog groeien in aanrijkingsmedium

• CNS 1 soort doorgeven + ABgram

> 1 soort “STACN soorten”

• THIO(aanrijking)

idem ‘Na aanrijking’

Etter / Wondvocht 2. sternum

Vreemd

materiaal

1.

Katheters2.

Port-a-Cath

< 15 kolonies Enkel significante kiemen

> 15 kolonies ALLES afwerken

STACN Zonder

ABgram

doorgeven

aanrijking Niet meer overenten

!

Tenzij vraag van bioloog

Vreemd materiaal 1. Katheters

Tenzij vraag van bioloog

Methode

van Maki: semikwantitatief

met naald en spuitkamer aanprikken

Ongeacht hoeveelheid alles

afwerken

Vreemd materiaal 2. Port-a-Cath

Punctievochten

• Steriele afname (spuit)

alles

afwerken

SAM

G- Enkel indien quino

R

Enterokokken Enkel indien vanco

Rof rein

1. HUID & SLIJMVLIEZEN

2. FECES

NIET rapporteren •Pediococcus•STACN quino

R

•Viridans

streptokokken

Werk alles uit zoals gewoonlijk, met extra aandacht voor (multi-)resistente organismen (MRSA, PRP, VRE, JK,…)

Vloeibare

aanrijkingsbodems

Gisten

Corynebacteriën

Tot slot…

Vloeibare aanrijkingsbodems

het gebruik van vloeibare aanrijkingsmedia wordt door verschillende auteurs in vraag gesteldvoor de recuperatie van anaërobe organismen blijkt een thioglycolaat medium, meer specifiek thioglycolaat aangerijkt met vit K en hemine, superieur te zijn aan TSB. CAT onderzoek: geen aanwijzingen dat een primaire TSB naast een aangerijkt thioglycolaatmedium een bijkomend voordeel opleverde.

THIOGLYCOLAAT

én

TSB ?

Voortaan

enkel

thioglycolaat

(+vit K en hemine)

Gisten

Bovenste luchtwegen: beperkte IDMondKeelOor

Sputum-bronchus-BAL: beperkte IDEnkel bij aanvraag ‘MYC’Niet aangevraagd: negeren (gram)

C.albicans

- Gist niet-C.albicans

Corynebacteriën

Wanneer difteroiden uitwerken?

NIET:- Oor- Vagina- Wisser indien meng (>3 soorten) of kolonisatie/decubitus/ darmflora

=> ‘DIFT’

WEL:- Vreemd materiaal- reincultuur- urines

met pyurie

- opgelet bij hematopat!

=> C. urealyticum/ JK ?

REFERENTIES

1.

Barenfanger

J. et al., 2003. Improving

the clinical

utility

of microbiology

data: an

update. Clinical Microbiology Newsletter, 25(1): 1-8.

2.

Barenfanger

J. et al., 2006. Quality

assurances: decreasing

clinically

irrelevant testing

from

clinical

microbiology

laboratories, part I. Clinical Microbiology Newsletter, 28(3): 17-24.

3.

Barenfanger

J. et al., 2006. Quality

assurances: decreasing

clinically

irrelevant testing

from

clinical

microbiology

laboratories, part II. Clinical Microbiology Newsletter, 28(4): 25-29.

4.

Cook H. et al., 2007. Heterosexual transmission of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clinical Infectious Diseases, 44 (3): 410-413.

5.

Eckert

L. et al., 2007. Acute Vulvovaginitis. The New England

Journal of Medicine, 355: 1244-1252.

6.

Isenberg

H., 1992. Clinical Microbiology Procedures Handbook, Vol 1-2, American Society for

Microbiology, Washington DC.

7.

Robinson A. et al., 2005. Assessing

microbiology

test orders and specimen quality. Clinical Microbiology Newsletter, 27(10): 78-82.

8.

Schinabeck

M. et al. 2003. Catheter-related

infections

–

diagnosis, treatment

and prevention. Clinical Microbiology Newsletter, 25(15): 113-117.

9.

York M. et al., 2006. Managing

microbiology

specimen workups: top 10 list of do’s and don’ts. Clinical Microbiology Newsletter, 28(11): 81-87.

10.

Toronto

Medical

Laboratories / Mount Sinai

Hospital, Microbiology

Department, Policy

and Procedure Manual, 2003. Genital

Tract

Culture Manual

(PDF-file, p25-28), http://microbiology.mtsinai.on.ca/manual

REFERENTIES

Zoektocht naar meer klinische relevantie in microbiologische … · BP - MSA. Dit type staal wordt...

Documents

Transcript of Zoektocht naar meer klinische relevantie in microbiologische … · BP - MSA. Dit type staal wordt...