191

Ziekteverzekering, ziekenfondsen en abortus provocatus

Herman NYS*

I. DE KOSTELOOSHEID VAN ABORTUS PROVOCATUS

Het schrijven en praten over abortus provocatus heeft een zodanige omvang bereikt dat een nieuw artikel daarover op het eerste gezicht weinig kansen kan gegeven worden op originaliteit aanspraak te maken. Oat lijkt vooral zo omdat, voor wat Belgie betreft, in het lustrum­nummer van het T.P.R. door M. VAN LOOK het probleem op een originele, volledige en bijzonder knappe wijze werd behandeld (1). Paradoksaal misschien is juist deze bijdrage van M. VAN LOOK de aanleiding voor dit artikel. Ergens in haar artikel schrijft zij m.i. zeer terecht : « ••• De mate waarin il/ega/e abortus teruggedreven wordt - en dus de effektiviteit van een wetswijziging - hangt grotendee/s af van het bedrag dat de patiente nog zelf voor de ingreep dient te beta/en » (2). Om de kosteloosheid van zulke ingreep te bereiken zijn meerdere mogelijkheden denkbaar. (Overigens is deze problematiek van koste­loosheid - en de oplossing daarvoor - niet specifiek voor de abortus provocatus-ingreep. Hij geldt voor iedere medische behandeling) (3). 1. De abortus provocatus kan worden uitgevoerd door geneesheren die in het gezondheidszorgenstelsel de positie van ambtenaren in dienst van de staat innemen, en alsdusdanig door de staat worden gehonoreerd. Praktisch kunnen hiermee worden gelijkgesteld de artsen die in dienst zijn van een of andere nationals gezondheidsdienst en die in die hoe­danigheid een vast honorarium ontvangen, onafhankelijk, of slechts in zekere mate afhankelijk, van de hoeveelheid en aard der uitgevoerde ingrepen.

* Bursaal Belgisch-Nederlands Cultureel Akkoord, 1974-'75. (1) VAN LOOK, M., Abortus provocatus. Juridische status quaestionis en pers­pectieven, Tijdschrift voor Privaatrecht, 1974, nr. 2-3, biz. 419-472. (2) VAN LOOK, M., o.c., biz. 470. Zie eveneens ENSCHEDE, Ch.J., Over abortus, Nederlands Juristenblad, 1970, biz. 718. «De abortusnood is niet aileen een juridisch en medisch prob/eem, het Is ook een probleem van grote getal/en, dus een financiee/ organisatievraagstuk ... Tens/otte za/ de regering het nieuwe recht tot levende werke/ijkheid moeten maken onder andere door goede voor­/ichting en door te bevorderen dat de kosten van de abortus in het ziekenfonds­pakket worden opgenomen. »

(3) Zie hiervoor: VAN LANGENDONCK, J., De harmonisering van de soc/ale verzekering voor gezondheidszorgen in de E.E.G., Leuven, lnstituut voor sociaal zekerheidsrecht, nr. 14, biz. 248-256.

192

2. Een andere mogelijkheid om de (quasi-)kosteloosheid te bereiken is de vergoeding voor de ingreep op te nemen in de abonnements­honorering. (Abonnementshonorering kan worden gesteld tegenover de honorering per verrichting. Abonnementshonorering komt hier op neer dat de arts voor aile patienten die hem bezochten of die bij hem waren ingeschreven gedurende een bepaalde tijdspanne, bv. een jaar, een bepaald bedrag l<rijgt dat geacht wordt aile medische handelingen die hij t.o.v. die patienten stelde te dekken. Zulk honoreringssysteem kent men bv. in Nederland voor de ziekenfondspatienten van een huisarts). Door abortus provocatus op te nemen onder de verrichtingen die door het abonnement worden gedekt, kan men de kosteloosheid bereiken. 3. Een derde theoretische mogelijkheid is dat men in een stelsel van honorering per prestatie - honorering die dan kan gebeuren door het ziekenfonds rechtstreeks, of door de patient die dan de betaalde som terug betaald krijgt door het ziekenfonds - de abortus provocatus­ingreep gaat beschouwen als een verrichting die in het ziekenfonds­pakket behoort te worden opgenomen, wat dus konkreet betekent dat die ingreep valt onder het zo juist beschreven honoreringsstelsel. 4. Tenslotte zie ik nog een laatste mogelijkheid die in de praktijk ook voorkomt, en die hierin bestaat dat de kosten voor abortus pro­vocatus betaald worden door degene die de ingreep heeft ondergaan, en waarbij niet het ziekenfonds, doch wei de Staat dat bedrag terug­betaalt (4). Ongetwijfeld zal de nadere studie van de wetgeving van de Ianden waar abortus provocatus uit de illegaliteit werd gehaald nog andere mogelijkheden om de kosteloosheid te bereiken aan het Iicht brengen. Het is overigens niet de bedoeling van dit artikel deze wetgevingen onder een van de vier geschetste mogelijkheden onder te brengen. Men zou daarbij ook grote moeilijkheden ondervinden omwille van het feit dat meestal t.a.v. de kosteloosheid een onderscheid wordt gemaakt naargelang de abortus provocatus op medische dan wei sociale indicatie werd uitgevoerd. Meestal wordt de kosteloosheid slechts erkend voor deze ingrepen die om louter medische (eventueel sociaal-medische) redenen werden uit­gevoerd. Oat is bv. het geval voor de meeste socialistische Oost­Europese Staten (5). De grootste uitzondering hierop blijkt Japan te

(4) Zie i.v. hiermee het Franse wetsontwerp VEIL, dat recent in eerste lezing door de Algemene Vergadering werd goedgekeurd. Daarin is geen kosteloos­heid via de ziekenfondsen voorzien. Wei zou het plan bestaan een speciaal regeringsfonds te vormen om op die manier geldelijke tussenkomst bij a.p. te realiseren. Zie: De Nieuwe, 6 december 1974, biz. 6-7, en de kranten van 30 november en 2 december 1974. (5) DE WINTER, E.R., Abortus provocatus, Deventer, Kluwer, 1966, biz. 30.

193

zijn, waar ook abortus provocatus op sociale indicatie, door middel van gratis medische hulp in de bedrijven, kosteloos is. De kosteloosheid (dikwijls ook de legaliteit) van abortus provocatus wordt dan meestal afhankelijk van de draagwijdte die wordt gegeven aan de medische indicatie. Vat men de indicaties die daaronder vallen eng op («de ingreep moet, ter rechtstreekse beveiliging van de li­chamelijke of geestelijke gezondheid van een zwangere vrouw vol­strekt noodzakelijk zijn ») (6) dan leidt dit tot een eerder beperkte kosteloosheid in een stelsel waar abortus provocatus op sociale in­dicatie illegaal c.q. niet kosteloos is. Een oplossing zou dan kunnen zijn : - ofwel, de medische indicatie gaandeweg verruimen (7). Oat kan men nochtans niet eeuwig blijven doen want door deze begripsuitbreiding zal de medische indicatie te zeer verwateren en daardoor als criterium onbruil<baar worden. Daardoor wordt de wetgever wei gedwongen over te gaan tot een wetswijziging om op die manier nieuwe houvasten te bieden (8) ; - ofwel, de medische indicatie eng blijven opvatten en abortus pro­vocatus op sociale indicatie opnemen in het pakket van kosteloze verstrekkingen. (Zoals de Nederlandse arts-jurist Schuurmans-Stekhoven het zegt vormen dan contraceptiefouten en contraceptiemislukkingen - indien ment het criterium van het verantwoord ouderschap au serieux neemt - een rechtvaardigingsgrond voor vruchtverwijdering) (9). Het uitgangspunt voor dit artikel was dat de effektiviteit van een abortuswetgeving gelegen is in de mate dat illegale abortus kan worden belet, wat dan weer sterk afhankelijk is van de kosteloosheid van de ingreep. Om de effektiviteit van Belgische wetsvoorstellen en -ontwerpen, en buitenlandse wetgeving te beoordelen moet men dus zeker nagaan of er voor wat betreft de kosteloosheid een onderscheid wordt gemaakt tussen abortus provocatus op medische en sociale indicatie, en zo ja, welke draagwijdte aan beide begrippen wordt gegeven. Er valt vrijwel niet aan te twijfelen dat het de wetgever is die de kosteloosheid van abortus provocatus, zo dit wordt gewenst, te regelen heeft. Oat is aileen al zo wegens de belangrijkheid van de kwestie en wegens de problemen die daarbij om de hoek komen kijken. (Onderscheid medische-sociale indicatie ; hoe ruim wordt medische indicatie opgevat indien enkel zulke indicatie een gratis ingreep op-

(6) FRENKEL, F.E., De socia/e indicatie bij abortus provocatus, N.J.B., 1970, biz. 1399. (7) Oat gebeurt ook stelselmatig :VAN LOOK, M., o.c., biz. 459. (8) ENSCHEDE, Ch.J., o.c., biz. 718. (9) SCHUURMANS-STEKHOVEN, W., Op weg naar de vol/edige vruchtverwij­deringsvrijheid, N.J.B., 1970, biz. 1008.

194

Ievert; gaat de wetgever iiberhapt wei gebruik maken van de indicatie­regeling of neemt hij de termijnregeling als uitgangspunt (10) ; door welke personen en waar moet de ingreep worden uitgevoerd om kosteloos te zijn ; hoe gaat men de kosteloosheid realiseren). In verband met dit laatste lijkt het logisch dat men in Belgie niet gaat afwijken van het traditioneel geldend stelsel om de quasi-koste­loosheid van verstrekte zorgen te bereiken, namelijk via terugbetaling door het ziekenfonds. Het meest verregaande wetsvoorstel dat dien­aangaande ooit bij ons werd ingediend, het wetsvoorstel DINANT, is op dat punt vrij duidelijk : « Aile daden van zwangerschapsonderbreking moeten aan het door de sociale zekerheid vastgestelde tarief uitgevoerd, en door de socia/e zekerheid terug­betaa/d worden » (11 ).

II. RAAR MAAR WAAR ...

De omvang van de gestelde problemen belet nochtans niet dat sommigen, zelfs wanneer abortus provocatus an sich nog een strafbaar feit is, streven naar de kosteloosheid er van en dit namelijk via een uit­spraak van de rechter. Vrij recent nog is met name door een Nederlands rechtscollege een ziekenfonds gedwongen geworden haar beslissing om niet tussen te komen in de kosten voor ziekenhuisverblijf en ziekenhuisverpleging tengevolge van een abortus provocatus-ingreep, te herzien. De kwestie is des te interessanter omdat het hier ging om een katholiek zieken­fonds dat zich in zijn verweer, zonder resultaat overigens, op katholieke beginselen heeft beroepen. Het belang van deze uitspraak mag niet worden opgeschroefd. Het gaat hier om de eerste en tot nog toe enige uitspraak in deze zin (12), en uiteraard geldt zij niet als algemene regel doch enkel voor dit specifieke geval. Anderzijds is de uitspraak op zich merkwaardig genoeg om er toch even nader op in te gaan wat ons tevens de gelegenheid geeft uit te wijden over de wijze waarop de Nederlandse ziekenfonds­wetgeving is gestructureerd. De feiten (13), waaromheen de kwestie draait, speelden zich af tussen het Katholieke ziekenfonds St.-Liduina, gevestigd te Utrecht en een

(10) VAN LOOK, M., o.c., biz. 455 e.v. (11) Wetsvoorstel betreffende de onderbreking van zwangerschap, Pari. dok. Kamer, 1972-1973, 483/1, 21 februari 1973. (Kamerleden Dinant, Van Geyt, Levaux, Couteau en Delrue). Artikel 4. (12) G.O.Z.-documentatie, uitgave van het Gemeenschappelijk Overleg van Zie­kenfondsorganisaties, februari 1973, biz. 37-38. (13) De uitspraak waar het hier om gaat is te vinden in : Rechtspraak Socia/e Verzekeringen, 1973, nr. 179. Centrale Raad van Beroep, 3 januari 1973.

195

16-jarig, ongehuwd melsJe. In 1970 had zij zich wegens haar zwanger­schap gewend tot haar huisarts, een vrouwenarts en tot het Jongeren Advies Centrum (J.A.C.) te Amsterdam, waar zij werd gezien door een maatschappelijk werkster en een psychiater. Daarna opnieuw door de vrouwenarts die de kwestie voorlegde aan de abortuscommissie van het Nederlands Hervormd Diaconessenziekenhuis te Emmen. (Deze commissie bestond uit de beide in dat ziekenhuis werkzame vrouwen­artsen, waaronder de reeds genoemde, een psychiater, de maatschap­pelijk werkster van de Vereniging voor Ongehuwde Moederzorg te Emmen en haar huisarts). Deze commissie stelde zich - mede op grond van de door het J.A.C. verstrekte gegevens - op het standpunt dat er indicatie be­stond tot het afbreken van de zwangerschap. Belangrijke overwegingen hierbij waren de leeftijd en de psychische toestand van het meisje ; de onvolledigheid (haar vader was overladen) en mede daardoor mindere stabiliteit van het gezin waartoe zij behoorde en de quasi­onmogelijkheid van een huwelijk met de verwekker mede op grond van diens jeugdige leeftijd en de houding van zijn familie. Op grond van deze indicatiestelling werd zij opgenomen in het Neder­lands Hervorm Diaconessenziekenhuis waar vervolgens de zwangerschap door de vrouwenarts werd onderbroken. Daarop verzocht het meisje haar ziekenfonds de i.v.m. deze ingreep en verblijf in het ziekenhuis ontstane kosten te vergoeden. Het ziekenfonds besliste daarover echter afwijzend o.a. aanvoerend dat «De desbetreffende behandeling, ingevolge de thans ge/dende wettelijke be­palingen en thans vigerende rege/s niet behoort c.q. niet kan behoren tot de verstrekkingen waarop ziekenfondsverzekerden aanspraak kunnen maken ».

Tegen deze afwijzende beslissing werd door het meisje beroep ingesteld bij de Raad van Beroep te Groningen (14) die in zijn uitspraak van 13 juni 1972 dit beroep gegrond verklaarde, de beslissing vernietigde en bepaalde dat het ziekenfonds, conform de uitspraak, een andere beslissing diende te nemen. Dit beroep werd door het meisje ingesteld, in overeenstemming artikel 76 van de ziekenfondswet. Dit artikel bepaalt dat, wat betreft het beroep

(14) Dit behoort enige toelichting. Door de wet van 2 februari 1955 houdende regaling van de organisatie en procedure van de Centrale Raad van Beroep en de Raden van Beroep (de zgn. beroepswet) werden er in Nederland een Centrale Raad van Beroep en (max.) 12 Raden van Beroep ingesteld. De Centrale Raad van Beroep en de Raden van Beroep zijn overeenkomstig artikel 3 van deze Beroepswet organen van administratieve rechtspraak welke de rechts­macht, hun bij wetten toegekend, bij uitsluiting uitoefenen. l.v.m. dit laatste, kent de ziekenfondswet aan de verzekerden een recht van -beroep toe in bepaalde gevallen (Artikel 74 Ziekenfondswet). Conform artikel 75 van deze wet wordt over dit beroep geoordeeld door de Raden van Beroep en de Centrale Raad van Beroep.

196

tegen beslissingen betreffende het verlenen van verstrekkingen, de verzekerde, alvorens in beroep te gaan, het advies moet inwinnen van de ziel<en"fondsraad. De ziekenfondsraad is een orgaan, met rechtspersoonlijkheid, inge­steld krachtens de ziekenfondswet, hoofdzakelijk met een advizerende bevoegdheid, maar, vooral t.a.v. ziekenfondsen, ook met een repressieve bevoegdheid (15). Deze Raad bestaat uit 35 leden (16). Een vijfde daar­van wordt rechtstreeks benoemd door de minister van sociale zaken. Een vijfde op voordracht van de ondernemersorganisaties, evenveel door de werknemersorganisaties resp. de ziekenfondsorganisaties. De overige 7 leden worden benoemd op voordracht van de representatieve organisaties van personen en instellingen, die een van de in de ziekenfonds bedoelde vormen van hulp kunnen verlenen (dat zijn thans : de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, resp. Farmacie en Tandlleelkunde, en verder de Natio­nals Ziekenhuisraad, de Bond voor Nederlandse Vroedvrouwen, de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen). In concreto wordt het advies, waarvan sprake was, niet gegeven door de ziekenfondsraad zelf, maar wei door een daarvoor opgerichte zgn. Kommissie voor beroepszaken (17). Door deze kommissie werd een voor het meisje gunstig advies uit­gebracht. Het ziekenfonds bleef hier nochtans niet bij zitten en ging naar de Centrale Raad van Beroep. Zowel de Raad van Beroep te Groningen als de Centrale Raad achtten beslissend de vraag of voor de betreffende opneming en een verder verblijf in het ziekenhuis een indicatie aan­wezig, moest worden geacht als bedoeld in artikel 3 van het Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondverzekering. Dit behoeft uiteraard enige uitleg. Het zgn. Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering vindt zijn grondslag in artikel 8 van de ziekenfondswet. Dit artikel 8 luidt als volgt: « Aanspraak op geneeskundige verzorging. 1. De verzekerden hebben aanspraak op verstrekkingen ter voorztenmg in hun geneeskundige verzorging voor zover daarop geen aanspraak bestaat in­gevo/ge de A/gemene Wet Bijzondere Ziektekosten. De ziekenfondsen dragen zorg, dat deze aanspraak door de bij hen inge­schreven verzekerden tot gelding kan worden gebracht. Aard, inhoud en omvang der verstrekkingen.

(15) Artikel 67 t.e.m. 70 van de Ziekenfondswet. (16) Beschikking van de staatssecretaris voor volksgezondheid en milieuhygiene van 9 april 1974 inzake de samenstelling van de ziekenfondsraad. Staatscourant, 11 april 1974, nr. 72. Artikel 51 Ziekenfondswet. (17) Artikel 56-57-58 Ziekenfondswet. Reglement van orde van de ziekenfonds­raad, Bijlage 1, punt i, (Het zgn. delegatiebesluit) Staatscourant 1968, nr. 122.

197

2. Bij of krachtens a/gemene maatrege/ van bestuur worden aard, inhoud en omvang der verstrekkingen gerege/d, enz . .. ».

Het zo juist (gedeeltelijk) geciteerde artikel 8, lid 2 van de Zieken­fondswet, is de juridische basis geweest voor het K.B. van 4 januari 1966 dat gewoonlijk wordt vernoemd als Verstrekkingsbesluit Ziekenfonds­verzekering. Artikel 2 van dit verstrekkingsbesluit omschrijft op een meer specifieke wijze het verstrekkingspakket ziekenfondswet : « De verzekerden hebben ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op verstrekkingen van de vo/gende aard : e. opneming en verder verblijf in ziekenhuizen ».

Opneming in een ziekenhuis en verblijf ten gevolge daarvan in een ziekenhuis vallen dus principieel in het verstrekkingspakket van de ziekenfondswet. Principieel, want opdat praktisch het ziekenfonds de lasten daarvan op zich kan of zal nemen, moet er een zgn. opnemings­indicatie bestaan. Dit blijkt met name uit artikel 13, lid 1 van het­zelfde Verstrekkingsbesluit ziekenfondsverzekering : 1. « Voor opneming en verder verblijf in een ziekenhuis dient een opnemings­indicatie te bestaan. Onze minister bepaalt wat onder een opnemingsindicatie wordt verstaan. 2 •••• ».

De minister heeft zich van de zorg, welke hem in dit artikel wordt opgedragen, gekweten in het Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfonds­verzekering (18). Meer bepaald in artikel 3 van dit besluit, dat dus volgens de Raad van Beroep en de Centrale Raad het kapstokartikel in deze kwestie was. Artikel 3 van dit besluit : « Een indicatie voor opneming en verder verblijf in een ziekenhuis wordt ge­acht aanwezig te zijn, indien en zo/ang voor de verzekerde de geneeskundige behandeling en de daarmede verband houdende verp/eging in een zieken­huis redelijkerwijze zijn aangewezen, of het verloskundig onderzoek en de ver­/oskundige behande/ing s/echts in een ziekenhuis kunnen worden geboden ».

Kon, rekening gehouden met de gegeven omstandigheden (abortus als strafbaar feit) in dit concrete geval een opnemingsindicatie als bedoeld in art. 3 van het Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfonds­verzekering aanwezig worden geacht? Oat was de hoofdvraag in deze kwestie, zoals ze ook door de Centrale Raad werd onderkend. De Centrale Raad van Beroep was van oordeel dat er wei degelijk zo'n opnemingsindicatie bestond en de Raad baseerde zich daarvoor volgens mij in ruime mate op de zgn. diagnostische en therapeutische vrijheid van de betrokken vrouwenarts. Oat blijkt uit de volgende over­wegingen van de Centrale Raad.

(18) Besluit van de minister en de staatssecretaris voor sociale zaken en volks­gezondheid van 6 februari 1969, Staatscourant 1969, nr. 50, laatst gewijzigd bij besluit van 8 januari 1973, Staatscourant 1973, nr. 9.

198

Allereerst aanvaardt de Centrale Raad het bestaan van de indicatie omdat het bestaan ervan ook werd aanvaard door een medische spe­cialist die een tot zijn terrain behorende behandeling toepaste, welke hij na beraad met anderen - cfr. de abortuscommissie - in het belang van de gezondheid van zijn patiente noodzakelijk achtte. Men kan natuurlijk van oordeel zijn dat het oordeel van de specialist, zelfs als hij zich op het gebied van zijn medische specialiteit bevindt, on­juist is. Maar dat is voor de Centrale Raad geen punt. Oat te beoordelen behoort overigens ook niet tot de taak van het ziekenfonds, zoals die door de ziekenfondswet is omschreven geworden. (Artikel 8 van de Ziekenfondswet draagt de ziekenfondsen op er zorg voor te dragen dat de aanspraak op geneeskundige verzorging, die de bij hen in­geschreven verzekerden krachtens de Ziekenfondswet hebben, tot gelding kan worden gebracht). Welnu, aldus de Centrale Raad, in deze taak ligt niet besloten een toetsing van het concrete geval aan ethische maatstaven, tenzij deze ondubbelzinnig in overeenstemming zijn met de heersende rechtsover­tuiging ... Op grand van de diagnostische en therapeutische vrijheid van de behandelende specialist enerzijds en een beperkte opvatting over de taak van de ziekenfondsen anderzijds acht de Centrale Raad het niet aanvaarden door het ziekenfonds van het medisch oordeel van de specialist, dat er wei plaats was voor opneming resp. verblijf in het ziekenhuis onder artikel 3 besluit ziekenhuisverpleging ziekenfonds­verzekering onjuist. Subsidiair laat de Centrale Raad bij dit voor het ziekenfonds afwijzend oordeel ook nog gelden dat ook in medische kringen het door het ziekenfonds verdedigde standpunt m.b.t. de geoorloofdheid van de gestelde ingreep, niet als overheersend kan worden aangemerkt. Om deze laatste overweging die, wat de feiten betreft wei eens on­juist zou kunnen zijn, een steviger basis te geven, grijpt de Centrale Raad nogmaals naar de therapeutische artsenvrijheid : « E/ke bij een indicatieste/ling a/s hier aan de orde betrokken medicus za/ allereerst naar eigen verantwoord medisch inzicht dienen uit te maken of een ingreep a/s de onderhavige geboden is >>.

Ill. ABORTUS PROVOCATUS ALS MISDRIJF EN DE KOSTELOOSHEID

Daarmee was de kous nochtans niet af. Het ziekenfonds beroept er zich namelijk vervolgens op dat abortus provocatus krachtens het positieve recht, een misdrijf is : « De onderhavige behandeling maakt een van de in artikel 295 e.v. Wetb. van

199

strafrecht (19) genoemde misdrijven van veroorzaking van afdrijving of dood van de vrucht uit, dan we/ het in artike/ 251 Wetboek van strafrecht (20) ge­noemde misdrijf, zodat de terzake van zodanige behandellng aangegane over­eenkomst een ongeoor/oofde oorzaak zou hebben en dus ingevo/ge art. 1371 B.W. krachteloos zou zijn ».

De Centrale Raad schuift, te recht, het antwoord op deze opwerping van zich af : de vraag of hier gesproken kan worden van een misdrijf als door het ziekenfonds wordt ingeroepen is er een, welke allereerst door de strafrechter dient te worden beoordeeld. Zulk een straf­rechtelijk oordeel is er niet gegeven en zover de Centrale Raad bekend was, ook niet gevraagd geworden. De Centrale Raad zou pas dan het bestaan van een misdrijf dienen te aanvaarden, indien zulks, ook gelet op de jurisprudentia van de strafrechter, ondubbelzinnig zou vaststaan. En dat is helemaal niet het geval. Of er een misdrijf gepleegd werd, moet niet door ons worden be­oordeeld, zegt de Centrale Raad, en er zijn daarnaast ook redenen om dat in concreto te betwijfelen. Er is dan ook geen argument te vinden in deze overweging van het ziekenfonds om afbreuk te doen aan de rechten die de Ziekenfondswet en haar uitvoeringsbesluiten aan de verzekerden heeft toegekend.

IV. KOSTELOOSHEID VAN ABORTUS PROVOCATUS EN DE KATHOLIEKE BEGINSELEN

Om de beslissing van de Raad van Beroep alsnog om te buigen, doet het ziekenfonds ook nog een beroep op haar statuten, en met name op de daarin vervatte katholieke beginselen.

(19) Artikel 295 Wetboek van Strafrecht : « De vrouw die opzette/ijk de afdrijving of de dood van haar vrucht veroorzaakt, of door een ander /aat veroorzaken, wordt gestraft met gevangenisstraf van ten hoogste 3 jaren. » Artikel 298 Wetboek van Strafrecht: « lndien een geneeskundige, vroedvrouw of artsenijbereider medeplichtig is aan het misdri/f van artike/ 295. . . kunnen de bepaa/de straiten met een derde worden verhoogd en kan hlj van de uitoefening van het beroep, waarin hij het misdrijf begaat, worden ontzet. »

(20) Artikel 251 bis Wetboek van Strafrecht: (( Hi/ die opzettelijk een vrouw in behande/ing neemt of een behandeling doet ondergaan, te kennen gevende of de verwachting opwekkende dat daardoor zwangerschap kan worden verstoord, wordt gestraft met gevangenisstraf van ten hoogst 3 Jaren of ge/dboete van ten hoogste 3000 gulden. Jndien de schuldige uit winstbejag heeft gehandeld, van het plegen van het misdrijf een beroep of een gewoonte maakt of geneeskundige, vroedvrouw of artsenijbereider is, kunnen de straffen met een derde worden verhoogd. lndien de schuldige het mlsdrijf in zijn beroep begaat, kan hi/ van de uitoefening van dat beroep worden ontzet. »

200

Ook deze kunnen de Centrale Raad niet overtuigen. Omdat eventueel in de statuten van ziekenfondsen vervatte beperkingen niet vermogen afbreuk te doen aan de krachtens de Ziekenfondswet en haar uitvoerings­bepalingen aan de belanghebbenden toegekende rechten. Daarop inhakend stelt het ziekenfonds dan dat voor deze ingreep geen rechten kunnen worden afgeleid t.o.v. haar, en het beroept zich daarvoor op artikel 2 van het al genoemde besluit ziekenhuisverplegingen zieken­fondsverzekering dat stelt : « Het verblijf in een ziekenhuis houdt in de voor de verzekerde noodzakelijke genees-, heel- en ver/oskundige behande/ing ... ».

Welnu, roept St.-Liduina in, men kan bezwaarlijk beweren dat in casu deze behandeling noodzakelijk was. Ook dit argument wordt door de Centrale Raad van tafel geveegd. Zich beroepend op precedenten toont de Raad aan dat het woord noodzakelijk niet slaat op de reden voor de behandeling, maar wei de omvang ervan. (Niet de vraag of de verstrekking op zich nood­zakelijk is, is maatgevend, maar wei wat en hoeveel voor genezing noodzakelijk is).

V . ... EN DE ZIEKENFONDSEN

Wanneer we even teruggrijpen naar wat voorafgaand aan de bespreking van deze case werd beschreven, dan zien we dat de kosteloosheid van de abortus provocatus-ingreep hier wordt gerealiseerd door de lasten ervan te leggen op het ziekenfonds. (In casu via de zgn. derde betalersregeling, waarvan de abonnementshonorering zoals ze werd beschreven een verschijningsvorm is). Uit de beschreven case is eveneens gebleken dat met name van de kant van sommige ziekenfondsen daar wei enige afkeer voor be­staat. De uitspraak van de Centrale Raad heeft dan ook wei reactie uitgelokt (21). Deze auteur acht de uitspraak aanvechtbaar: Het is duidelijk dat de be/angen van een 16-}arig meisje in een geval a/s het onderhavige een be/angrijke ro/ spe/en : dat neemt echter niet weg dat bepalingen van het positieve recht moeten worden nage/eefd ze/fs a/ zou dit voor een der partijen tot min of meer redelijke gevo/gen kunnen /eiden ».

Hij geeft weliswaar toe dat de Centrale Raad terecht, want onbevoegd, de vraag of er een misdrijf werd gepleegd van zich af heeft gescho­ven maar, « Dat het Openbaar Ministerie - wellicht op gronden van opportuniteit -geen vervo/ging heeft ingesteld tegen de vrouw noch tegen de arts die de behande/ing verrichtte, /aat onverlet het feit dat aan de delictomschrijving werd voldaan ».

(21) WASSERCORDT, A.A.F., Ziekenhuisverpleging in verband met abortus provo­catus, De Ziekenfondsgids, 1973, nr. 5, biz. 96.

201

In verband met de beperkte uitleg die de Centrale Raad heeft gegeven aan de opdracht van de ziekenfondsen, meent hij dat « Voor deze uitleg van de wet . .. geen aanwijsbare gronden zijn. De zieken­fondswet geeft geen limitatieve opsommlng van de taken van het ziekenfonds ... Met deze uitspraak wordt tekort gedaan aan de veelzijdigheid van taken waar­voor de ziekenfondsen zich zien geste/d ».

Wat betreft de afwijzende reactie van de Centrale Raad op het beroep op zijn statuten door het ziekenfonds, « •.• worden de statuten van het ziekenfonds geweld aangedaan. De statuten gaan uit van de katho/ieke beginse/en die, hoe men ook over deze beginselen moge denken, voor diegenen die met de uitvoering van die beginse/en zijn be/ast, kracht van wet hebben. Reeds daarom mag o.i. het ziekenfonds niet worden tegen geworpen dat de in de statuten neerge/egde beginselen in strijd zijn met. . . artikel 8, eerste lid van de Ziekenfondswet ».

Over dit laatste kan men natuurlijk tot in den treure van mening blijven verschillen. Men ontl<omt echter bij lezing van het ganse artikel niet aan de indruk dat de afkeurende reactie vooral zijn grond vindt in het vermeende niet eerbiedigen van de beginselen van het katholieke ziekenfonds, en minder in het feit dat geweigerd werd zwart op wit vast te stellen dat abortus provocatus een misdrijf is. Hij zegt trou­wens zelf dat het belangenconflict dat hier moet worden geregeld in hoofdzaak zijn oorzaak vond in het feit dat « de wette/ijke rege/ingen nog niet aangepast zijn aan een veranderd rechts­bewustzijn ».

Uit dit laatste, en overigens ook uit zeer beperkte reacties van zieken­fondswege op deze toch merkwaardige uitspraak, zou men kunnen afleiden dat ziekenfondsen van een andere - niet katholieke - origine deze nieuwe last zonder gemopper op zich zouden nemen (22).

VI. BESLUIT

lk heb er reeds op gewezen dat men het belang van deze uitspraak niet mag overschatten. Voor 'zover ik weet zijn er daarna geen soort­gelijke uitspraken meer geweest. (Wat natuurlijk niet impliceert dat de kosten voor abortus provocatus sindsdien nooit meer door een zieken­fonds werden ten laste genomen. Anderzijds waren ook geen uitspraken

(22) G.O.Z.-documentatie, februari, 1973, biz. 37-38, vermeldt de uitspraak van de Centrale Raad zonder voor- of afkeurende reaktie. Eveneens in G.O.Z.-documentatie, van februari 1972 dan,blz. 18, vindt men wei een negatieve reaktie tegen het eventueel opnemen van abortus provocatus in het ziekenfondspakket. Dit advies was afkomstig van de Stichting Autonome Ziekenfondsen, (S.A.Z.) een der 4 nederlandse ziekenfondsorganisaties, die 6 ziekenfondsen omvat met ruim 740.000 ziekenfondsverzekerden (ruim 8,4% van het totaal aantal nederlandse ziekenfondsverzekerden).

202

te. vinden die tot het omgekeerde besloten). Maar ik acht de uitspraak belangrijk en merkwaardig genoeg om er even de schijnwerper op te richten, te meer omdat dit mij de gelegenheid gaf even in te gaan op de in Belgie weinig bestudeerde Nederlandse ziekenfondsverzekering.

Nog enkele marginale bemerkingen die zijn gerezen n.a.v. de lezing van deze uitspraak.

Het belangenconflict dat hier speelt, is kunnen ontstaan doordat de wetgeving in haar huidige verschijningsvorm klaarblijkelijk niet in over­eenstemming meer te brengen is met de idee van tolerantie die in de Nederlandse gemeenschap is gegroeid t.a.v. abortus provocatus. Want zo deze wetgeving wei deze idee had verwoord, was de voe­dingsbodem voor een conflict als dit vrijwel nihil geweest. Dit wijst er dan ook op dat de door de Centrale Raad aan het conflict gegeven oplossing - hoe billijk en bevredigend deze in concreto ook moge geweest zijn - toch een onbevredigende indruk nalaat, want deze uitspraak is niet van aard de onzekerheid over de aard van de op­lossing van dergelijke belangenconflicten in de toekomst op te heffen. Slechts een wetgevend ingrijpen, hetzij in de zin van een wijziging van de abortus provocatus-wetgeving, wat gezien de omstandigheden het meest voor de hand liggend blijkt, hetzij in de zin van een aan de ziekenfondsen dwingend opgelegd verbod om abortus provocatus in hun verzekeringspakket op te nemen, kan de onzekerheid nopens het lot van zulke conflicten voor de toekomst wegnemen.

In het begin van dit artikel werden even de problemen omtrent abortus provocatus op medische en sociale indicatie aangeraakt. De Ianden waar men abortus provocatus uit de illegaliteit heeft ge­haald, erkennen de kosteloosheid daarvan meestal slechts indien de ingreep wordt uitgevoerd na medische indicatie, waarbij het probleem rijst van de omvang die aan dat laatste begrip moet worden toegekend. Gesteld dat men de medische indicatie eng opvat, dan kan men m.i. stellen dat de Centrale Raad in het voorliggend geval de kosteloos­heid van de ingreep ook op sociale indicatie heeft geaccepteerd ! (Tot abortus provocatus werd besloten op grond van de leeftijd van het meisje, haar psychische toestand, de onvolledigheid en mindere stabi­liteit van het gezin waarvan zij deel uitmaakte, de onmogelijkheid van een huwelijk met de verwekker wegens zijn leeftijd en het verzet van zijn familie).

Tenslotte nog een laatste bedenking vanuit gezondheidsrechtelijke standpunt i.v.m. de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts. Deze vrijheid maakt, samen met de vrije artsenkeuze van de patient, het bepalen in onderlinge afspraak tussen arts en patient van het be­drag van het honorarium en de rechtstreekse betaling van de arts door

203

de patient, zonder tussenkomst van een derde, deel uit van het Chartre de Ia medecine liberale, in 1927 goedgekeurd door het Congres der Medische Syndicaten van Frankrijk (23). Deze therapeutische vrijheid heeft een niet onbelangrijke rol gespeeld bij de totstandkoming van de huidige wet op de ziekte- en invaliditeitsverzekering. Zo stuitte b.v. het oorspronkelijk plan m.b.t. de plaats die de artsen zouden innemen in de beheersstructuren van de ziekteverzekering, beoogd werd dat de artsen een reeel stuk verantwoordelijkheid op zich zouden nemen, op het verzet der artsen : als de artsen zouden werken met het deficit van de ziekteverzekering voor ogen, zou dit wei eens een belemmering voor de genoemde vrijheid kunnen zijn (24). lk denk niet dat op deze wijze een juiste inhoud werd gegeven aan dit begrip, dat overigens daarom niet als gedemodeerd moet worden afgewezen. lntegendeel, als men er de juiste betekenis aan kan ge­ven - de Centrale Raad heeft deze m.i. wei benaderd - kan het een goed richtsnoer zijn voor het oplossen van conflicten tussen artsen (of patienten) en ziekenfondsen m.b.t. betwiste medische handelingen zoals qbortus provocatus.

(23) De tekst daarvan is opgenomen in de artikelen 4 en 5 van de Franse Code de deonto/ogie medica/e. Zie daarover: HATZFELD, H., Le grand tournant de Ia medecine liberale, Paris, Les Editions Ouvrieres, Serle relations sociales, 1963, biz. 46. (24) DILLEMANS, R., Handboek voor sociale zekerheid, deel 1, hoofdstuk Ill, Leuven, Wouters, 2e uitg., 1972, biz. 12-13. GOSSERIES, Ph.P., De medewerking van het geneeskundigenkorps aan de verplichte ziekte- en inva/iditeitsverzekerlng in het Be/gisch recht, Belgisch Tijdschrift voor Sociale Zekerheid, 1967, nr. 3-4, biz. 359.