Yecid Andrade Agramont Guillermo Peña Cabús Edición y ... · sal y músculo de Müller. Para...

Edición y Contratación Publicidad: Gabinete de Divulgación Humanitaria

Guillermo Peña Cabús

Yecid Andrade Agramont

Volumen 30 Número 4 Octubre - Noviembre - Diciembre 2004

255. CONGENITAL PALPEBRAL PTOSIS: INDICATIONS, SURGICAL TECHNIQUES,PITFALLS AND SOME TRICKSEnríquez de Salamanca Celada, J.

267. CONGENITAL MYOGENIC PALPEBRAL PTOSIS MANAGEMENTLagarón Comba, E. J.

277. SURGICAL APROACH TO THE CORRECTION OF THE PARALYZED EYELIDIN FACIAL PARALYSISHontanilla Calatayud, B.

287. PROTOCOL FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF SOFT TISSUE SARCOMASAT THE HOSPITAL OF BASURTOValdés, C.

295. REPORT OF THE ACTIVITY OF THE SOFT TISSUE TUMORS COMMITTEEOF THE HOSPITAL OF BASURTOValdés, C.

301. PERSONAL TECHNIQUE IN VERTICAL REDUCTION MAMMAPLASTY ANDMASTOPEXY WITH VERTICAL SCARVillarreal Fierro, C.

309. EVIDENCE BASED MEDICINE AND PROPHYLACTIC MASTECTOMY: A NEWVIEWPOINT FOR A CLASSIC DILEMMALandín, L.

315. BIG BILATERAL REDUCTION MAMMAPLASTY WITH ULTRASOUNDASSISTED LIPOSUCTION. CASE REPORTVecilla Rivelles, L. V.

321. RECONSTRUCTION OF THE CONTRACTED SOCKET, USING SOLIDPROSTESIS WITH BONE FIXATIONBisbal Piazuelo, J.

327. DUPUYTREN'S DISEASE IN GALICIA (SPAIN)Calderón González, A. Mª.

335. COMENTARIO DE LIBROSANUNCIOS DE CURSOS Y CONGRESOS

Volumen 30 Número 4 Octubre - Noviembre - Diciembre 2004

255. PTOSIS PALPEBRAL CONGÉNITA: INDICACIONES, TÉCNICAS,TRUCOS Y TRAMPASEnríquez de Salamanca Celada, J.

267. MANEJO DE LA PTOSIS PALPEBRAL MIOGÉNICA CONGÉNITALagarón Comba, E. J.

277. CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DEL PÁRPADO PARALIZADOEN LA PARÁLISIS FACIALHontanilla Calatayud, B.

287. PROTOCOLO PARA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SARCOMASDE TEJIDOS BLANDOS DEL HOSPITAL DE BASURTOValdés, C.

295. INFORME DE LA ACTIVIDAD DEL COMITÉ DE TUMORES DE PARTESBLANDAS DEL HOSPITAL DE BASURTOValdés, C.

301. TÉCNICA PERSONAL PARA MAMOPLASTIA DE REDUCCIÓNY MASTOPEXIA CON CICATRIZ VERTICALVillarreal Fierro, C.

309. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA:NUEVAS PERSPECTIVAS PARA UN DILEMA CLÁSICOLandín, L.

315. GRAN REDUCCIÓN MAMARIA BILATERAL MEDIANTE LIPOSUCCIÓNASISTIDA POR ULTRASONIDOS. A PROPÓSITO DE UN CASOVecilla Rivelles, L. V.

321. RECONSTRUCCIÓN DE LA CAVIDAD ORBITARIA UTILIZANDOPRÓTESIS CON FIJACIÓN ÓSEABisbal Piazuelo, J.

327. LA ENFERMEDAD DE DUPUYTREN EN GALICIACalderón González, A. Mª.

335. COMENTARIO DE LIBROSANUNCIOS DE CURSOS Y CONGRESOS

Cir. Plást. Iberlatinamer. - Vol. 30 - Nº 4Octubre - Noviembre - Diciembre 2004 / Pag. 255-266

Key words Palpebral ptosis, blepharophimosis.

Código numérico 2506

Palabras clave Ptosis palpebral, blefarofimosis.


La ptosis palpebral congénita consiste en una caídadel párpado superior de aparición perinatal con com-plejidad y severidad variable. Constituye un proble-ma fundamentalmente estético con repercusión psico-lógica, también variable, que aparece en las edades deinicio de escolarización y relación social.

La alteración visual, consistente en disminución deagudeza visual y peligro de amaurosis, es rara perocuando existe constituye en sí misma una indicaciónde cirugía.

Según su gravedad se utilizan técnicas diferentespara su corrección, no habiendo un patrón uniformede tratamiento sino muchas opciones posibles.

Aunque la corrección completa es excepcional losresultados de la cirugía son satisfactorios en tres decada cuatro casos, en nuestra casuística.

Ptosis palpebral congénita:indicaciones, técnicas, trucos y

trampas

Resumen Abstract

Congenital palpebral ptosis: indications, surgicaltechniques, pitfalls and some tricks

Enríquez de Salamanca Celada, J.*, Berenguer Froehner, B.**, González Meli, B.**,Rodríguez Urcelay, P.**, Marín Gutzke, M.**

* Jefe de Sección.** Médico AdjuntoSección de Cirugía Plástica. Hospital «Niño Jesús», Madrid (España).

Congenital ptosis is defined as eyelid drooping thatpresents in the perinatal period. It has a variabledegree of complexity and severity and can lead to apsychological disturbance around school age or ado-lescence. When this happens or when there is visualalteration surgical correction is indicated.

Depending on the severity different techniques areused and there is no standard pattern of treatment.

Complete correction of the defect is rare. Howeverthe results are considered good or fair in 3 out of 4 inour series.

Enríquez de SalamancaCelada, J.

Introducción

La ptosis palpebral consiste en una caída del párpa-do superior. Puede ser adquirida, con afectación de ungrupo de edad diferente y debida a otras causas, ocongénita. Ésta se define como la que se presenta enel periodo perinatal, aunque a veces es difícil de reco-nocer por el edema palpebral del neonato (1).

El cuadro incluye, aparte de la caída descrita, unainclinación caudal de las pestañas; atenuación delpliegue palpebral más o menos severa, obstruccióndel eje visual con repercusión funcional rara peroposible y gestos de compensación consistentes en ele-vación forzada de las cejas y báscula cefálica (Figs. 1- 3).

Se acepta que su etiología es una distrofia del mús-culo levator palpebralis (2,3), y la gravedad de la dis-trofia parece guardar relación con la de la ptosis. Encasos graves es habitual tener dificultades en la iden-tificación y manejo del levator, de pobre calidad yescasa consistencia, lo que corrobora lo mencionadopreviamente.

Los casos leves pueden acentuarse con el paso delos años por la distensión de las estructuras debida alenvejecimiento. La ptosis, independientemente de sugravedad, se acentúa con el cansancio y se hace másllamativa con determinadas situaciones emocionalespor interferencia con el otro elevador del párpado, elmúsculo de Müller, de inervación autónoma.

Puede ser uni o bilateral, y de forma peculiar esmás frecuentemente izquierda cuando es unilateral(Figs. 1 - 3).

Su gravedad se valora según el grado de ptosis omidiendo el recorrido del párpado desde la miradahacia abajo hasta la mirada hacia arriba (Cuadro 1).

Cuadro 1: valoración de la gravedad de la ptosis

GRADO DE PTOSIS:

–Leve: < 2 mm

–Moderada: 3 mm

–Grave: > ó = 4 mm

FUNCIÓN DEL MÚSCULO ELEVADOR:

–Buena: > 8 mm

–Mediana: 4-8 mm

–Mediocre: 2-4 mm

–Mala: 0-2 mm

El músculo frontalis puede mover el párpado variosmilímetros en dirección cefálica, y la medición delrecorrido activo del párpado debe hacerse bloqueandosu acción (Figs 4, 5).

En nuestra impresión, sin embargo, la valoraciónde la gravedad y por tanto la selección de la técnicaquirúrgica dependen mucho del examinador y sonpues muy subjetivas.

Material y Método

Hemos revisado los casos operados en la Unidad deCirugía Plástica del Hospital “Niño Jesús”de Madrid(España)entre los años 1999 y 2001, analizado laseveridad de la deformidad, estudiado las técnicasempleadas y los resultados obtenidos, y anotado lascomplicaciones y fracasos presentados.

Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 30 - Nº 4 de 2004

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Fig. 1: Ptosis palpebral izquierda.Caída del párpado superior.

Fig. 2: Ptosis palpebral izquierda. Obs-trucción del eje visual, inclinacióncaudal de las pestañas.

Fig. 3: Ptosis palpebral bilateral, blefarofimosis.Desaparición de los pliegues palpebrales. Haygestos compensatorios: elevación forzada decejas, báscula cefálica, para mejorar la visióndada la obstrucción del eje visual.

Edad: Solemos indicar la intervención hacia los 6años de vida, en general. Sin embargo tendemos últi-mamente a adelantar la fecha de intervención hacialos 5 años y cuando hay repercusión sobre la agudezavisual operamos en el momento que la detectamosindependientemente de la edad.

Indicación: Como ya hemos mencionado la indica-ción la sienta la repercusión psicológica del problemaestético sobre el paciente, siempre que no haya altera-ción de la agudeza visual que constituye una indica-ción absoluta “per se”.

Técnica quirúrgica: De acuerdo con la gravedadusamos tres técnicas diferentes:

La resección tarso mülleriana por vía posterior (R.TM. V. P.) consiste en resecar una elipse de espesorparcial palpebral incluyendo conjuntiva, cartílago tar-sal y músculo de Müller. Para ello usamos, comotruco, un instrumento quirúrgico diseñado por el Dr.D. Rafael de la Plaza que nos resulta muy útil. (Figs6 y 7).

En casos moderados usamos la técnica de acorta-miento de levator por vía anterior descrita original-mente por Everbusch (4), resección aponeurótica porvía anterior (R. A. V. A.). A través de piel, orbicularisy septum orbitale alcanzamos la grasa preaponeuróti-ca. Esta grasa no debe ser extirpada sino apartada conun blefarostato tipo Desmarre para evitar el aspectohundido que se produce si la quitamos. Disecamos yresecamos la aponeurosis del levator en una longitudvariable, siendo la guía dejar el borde libre del párpa-do 1 mm por encima del centro de la pupila asumien-do que la mirada está centrada al frente. Como los orí-genes del rectus superioris y levator son comunes esfrecuente que en la disección se traccione el primeroy que el globo rote dirigiendo la pupila hacia abajo.La corrección debe hacerse teniendo en cuenta este

factor, pero, en nuestro conocimiento, si se produceeste fenómeno no hay regla exacta para calcular lalongitud de aponeurosis a resecar. (Figs 8 - 9).

Hay varias alternativas y variantes de esta técnica,abordando el párpado por la misma vía o por vía pos-terior y resecando segmentos de tejidos palpebrales deespesores variables (5, 6) de las que no tenemos expe-riencia suficiente como para desarrollar el tema.

En casos graves usamos la suspensión frontal. Enesta técnica se suspende el párpado superior del mús-culo frontalis. Para ello se han utilizado tiras de dife-rentes materiales, sintéticos o naturales (7-9). Nos-otros utilizamos la aponeurosis del músculo tempora-lis, a veces con el pericráneo en continuidad, con loque no tenemos que cambiar de campo quirúrgico ycon cicatrices resultantes bastante ocultas por el cabe-llo. Las tiras de tejido suspensorio se anclan en elborde cefálico del tarso y en el músculo frontalis,pasándolas por un túnel que une heridas hechas en elpárpado y sobre la ceja (Figs. 10 - 14).

Resultados

Hemos encontrado 42 pacientes, con un total de 48párpados operados. En 8 la ptosis era grave, en 27moderada y en 7 leve.

En 25 pacientes empleamos resección aponeuróticapor vía anterior, en 9 resección tarso mülleriana porvía posterior y en 8 suspensión frontal con fasciatemporal.

Los resultados fueron buenos en 22 pacientes(52%), aceptables en 10 (24%) y malos en 10 (24%).

Como complicaciones hemos encontrado 4 lagof-talmos persistentes, 2 úlceras corneales, 1 alteraciónde la curvatura, 1 herniación de fornix conjuntival, 1hematoma retrobulbar y 2 enoftalmos. La herniación


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Figs. 4 y 5: valoración de la función del músculo frontalis midiendo elrecorrido del párpado desde la mirada hacia abajo hasta la miradahacia arriba. El bloqueo de la ceja para anular la acción del músculofrontal está exagerado a efectos didácticos.

Figs. 6 y 7: Resección tarso mülleriana por vía posterior, con el ins-trumento diseñado por el Dr. Rafael de la Plaza. Esta técnica sepuede usar también en los adultos para el tratamiento de problemascomo la ptosis senil, como se observa en la imagen. (Imagen corte-sía del Dr. de la Plaza).

de fornix y un enoftalmos precisaron corrección qui-rúrgica; el resto se solucionaron con tratamiento con-servador.

En 7 casos la corrección fue insuficiente y en uncaso hemos encontrado un síndrome de Marcus Gunn,con buen resultado estático y malo dinámico. Un casomás de este síndrome está pendiente de tratamiento yno se ha incluido en el estudio.

Trucos y trampas:

1.-La ptosis puede asociarse a alteraciones de otrosmúsculos orbitarios y, por tanto, a estrabismo. Estoocurre más frecuentemente en los casos graves en losque, a veces, hay que adelantar la intervención poralteración visual. Como éste se hace más llamativotras corregir la ptosis debe obtenerse iconografía pre-operatoria y avisar a la familia del fenómeno que seva a producir (1) (Figs. 15 y 16).

2.- En ocasiones a la ptosis se asocia anisocromíaque se hace de nuevo más llamativa tras la correcciónde la caída del párpado. Debe observarse, reflejarse enla historia, obtenerse iconografía y avisar a los fami-liares (Fig. 17).

3.- Asimetría: Cuando las ptosis es bilateral puedeocurrir que haya asimetría, naturalmente o por ciru-gía previa. En estos caso han de emplearse técnicassuficientemente diferentes como para obtener unresultado razonablemente simétrico en el postoperato-rio (Figs. 18 - 20).

4.- Asincronía: Este fenómeno se produce en elsíndrome de Marcus Gunn. En él se abre involunta-riamente el párpado ptósico al abrir la boca, por unaconexión neurológica anómala. Es de muy difícil tra-

tamiento y el paciente y la familia deben estar avisa-dos de que la corrección de la ptosis no corregirá eldefecto estético dinámico (Figs. 21 y 22).

5.- Lagoftalmos: Se trata de una consecuencia pocomenos que inevitable cuando se corrigen ptosis de unacierta gravedad. Todos los textos lo mencionan comouna secuela a evitar, pero si se quiere corregir el defec-to, particularmente con la técnica de Everbusch y almenos en los primeros meses y en la vista caudal, apa-rece inexorablemente en nuestra experiencia (Fig 23).

6.- Complicaciones, resultados insuficientes,recaídas: Uno de cada cuatro casos de nuestra serietiene un resultado valorado como “malo” o “pobre”.Esto incluye las correcciones parciales o insuficientesy las recaídas, que pueden aparecer incluso años des-pués de la intervención.

En cuanto a las complicaciones se incluyen las pro-pias de toda herida en esta zona, de las que nosotrosconsideramos son un aspecto más del proceso, comoel edema y los hematomas. Las conjuntivitis y dehis-cencias parciales las vemos a veces y se suelen solu-cionar con medidas tópicas.

Más raramente hemos visto complicaciones másgraves como entropion y herniación de fornix conjun-tival, habiendo tenido que reintervenir en alguna oca-sión para corregirlos como se refiere en Material yMétodo. La complicación potencialmente más seria,el hematoma retrobulbar, la hemos observado en unasola ocasión y afortunadamente se resolvió espontá-neamente sin progresar hasta el daño óptico (Figs 24-26).

Casi nunca podemos conseguir que los párpadosptósicos vuelvan a la normalidad. Sin embargo en unporcentaje muy importante de los casos operados(75% aprox.) los pacientes y las familias estiman que


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Fig. 8: Técnica de Everbusch: disección de aponeurosis de levator ycálculo de la longitud a resecar.

Fig. 9: Técnica de Everbusch: corrección hecha. Obsérvese que lamirada está dirigida hacia abajo y el defecto aparentemente hiperco-rregido

ha habido una mejoría suficiente como para que lacirugía haya merecido la pena. La mejoría oscila entre“aceptable” y “muy buena”, con algún caso en el queel comentario de la familia es “espectacular” (Figs 26– 31).

Discusión

Hay varias decenas de técnicas publicadas para lacorrección de la ptosis palpebral congénita, lo cual


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Figs. 10 y 11: Suspensión frontal: diseño de incisiones y creación de túnel del párpado a la ceja.

Figs. 13 y 14: Suspensión frontal: colocación de las tiras fasciales y cierre. Obsérvese que el defecto queda de nuevo hipercorregido.

Fig. 12 : Zona dadora de tejido fascial: aponeurosis temporal y pericráneo.


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Figs. 15 y 16: estrabismo asociado a ptosis que se hace muy llamativo tras la corrección de la ptosis.

Fig. 17: Anisocromía.

Figs. 18, 19, 20: Asimetría por ptosis operada (izq.) previamente. Tras corrección derecha y retoque izquierdo se logra un equilibrio aceptableentre los dos párpados en el postoperatorio mediato.

Figs 21 y 22: Síndrome de Marcus Gunn: El párpado ptósicose abre involuntariamente al abrir la boca. El defecto estéti-co dinámico es muy llamativo.

significa probablemente que ninguna de ellas es ple-namente satisfactoria. Se pueden agrupar de lasiguiente manera: suspensión del músculo frontal;resección del levator palpebralis; acortamiento o pli-catura de su aponeurosis y resección del músculo deMüller con tarso. El primer grupo se suele reservarpara los casos más severos; los dos grupos de puestaa tensión, mediante acortamiento o plicatura del leva-tor palpebralis o su aponeurosis, se usan para loscasos intermedios; y los casos leves o los retoques deperfeccionamiento se suelen tratar mediante reseccio-nes parciales de cartílago tarsal y músculo de Müller.En nuestra Unidad hemos decidido seleccionar lastécnicas descritas en el artículo como las que mejoresresultados nos han dado, y hemos decidido no disper-sar el esfuerzo de aprendizaje y protocolizaciónciñéndonos, en general, a ellas.

En este tipo de problemas nosotros no nos conside-ramos capaces de devolver a los párpados afectados

un aspecto completamente normal, pero sí somoscapaces de obtener en un porcentaje bastante alto, trescuartas partes de los casos, buenos resultados.

La tasa de complicaciones no es baja en nuestracasuística. Afortunadamente se suelen solucionar,excepto en lo referido al lagoftalmos del que, en loscasos severos, nos suele quedar una secuela perma-nente. Al revisar la bibliografía, éste es un apartadoque se trata en poca extensión y con no mucho dete-nimiento. Sin embargo cuando se estudia con tranqui-lidad lo publicado se suele encontrar mencionado casitodo lo referido, eso si, mezclado con el resto de losconceptos.

De igual modo cuando se estudia el problema seencuentran las cuestiones referidas en “trucos” y“trampas”, pero dispersos, de forma inconstante y sinunidad de doctrina. Sin embargo son hallazgos comu-nes para todos los que tratamos este tipo de patologíacon una cierta frecuencia.


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Fig. 23: secuencia de imágenes que demuestra la ptosis preoperatoria,su corrección y el lagoftalmos inicial resultante en la mirada caudal.

Figs. 24: ptosis grave, postoperatorio. Este caso es el mismo de lafigura 2. Entropion y conjuntivitis en el postoperatorio mediato.

Fig. 25: Conjuntivitis curada y corrección parcial espontánea delentropion en el postoperatorio tardío. El grado residual de entropiones inaceptable pese a todo.

Fig. 26: Resultado definitivo tras la reintervención: Aunque incomple-to es satisfactorio dada la gravedad del caso.

La ptosis palpebral congénita es un problema fun-damentalmente estético y raramente funcional. Elimpacto psicológico de la deformidad y de los gestosde compensación, (giro de la cabeza particularmente)suele ser importante. El problema funcional principal

es el de ceguera por deprivación, pero afortunada-mente, al menos en nuestra experiencia, es raro. En elperiodo de ejercicio en nuestra Unidad hemos vistonada más unos pocos casos de alteración de la agude-za visual y en el único caso de disminución severa,


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Fig. 26: Ptosis leve tratada mediante R. TM. V. P. Fig. 27: Ptosis moderada tratada con R. TM. V. P.

Fig. 28: Ptosis moderada tratada con R. A. V. A. Fig. 29: Ptosis moderada tratada con R. A. V. A. El resultado persisteen el tiempo.

Fig. 30: Síndrome de Marcus Gunn. El resultado de la ptosis, grave,tratada mediante R. A. V. A. es excelente, el defecto dinámico no sepuede apreciar en la imagen estática.

Fig. 31: Blefarofimosis con ptosis grave. Suspensión frontal conexcelente resultado. El paciente es el mismo de las figuras 10 a 14.

casi ceguera, hubo una corrección completa tras lacirugía de la ptosis. Sin embargo esta es una conse-cuencia muy grave del problema, por lo que reco-mendamos estar muy alerta y no menospreciarla.

Conclusiones

La cirugía de la ptosis palpebral, cuando hay unarepercusión psicológica que la indique, es en generalagradecida. Técnicamente no es sencilla y el postope-ratorio no está exento de complicaciones pero lamejoría en el aspecto es valorada favorablemente, porlo general, por paciente y familia.

Dado que ésta es la justificación de las intervencio-nes estéticas pensamos que tenemos a nuestra dispo-sición un arma muy útil para aliviar el malestar de lospacientes y, secundariamente, de sus familiares.

Dirección del autor

Dr. J. Enríquez de Salamanca Celada.S. de Cirugía Plástica, Hospital “Niño Jesús”.Avda. Menéndez Pelayo 65, 28009 Madrid (Espa-

ña)E-mail: [email protected]

Bibliografía

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Los autores realizan una revisión de los casos ope-rados de ptosis palpebral congénita en la unidad deCirugía Plástica del Hospital del “Niño Jesús” deMadrid, entre los años 1999 y 2001, tratando 42pacientes con un total de 48 párpados operados.

Para su tratamiento han usado las diferentes técni-cas habituales para corregir esta deformidad, depen-diendo del grado de la misma, habiendo conseguidotres resultados satisfactorios de cada cuatro casos, porlo que les felicito, estando totalmente de acuerdo enque las ptosis leves y moderadas constituyen un pro-blema estético por su repercusión psicológica sobre lapersona que las padece. No obstante, me gustaríahacer algunas consideraciones sobre algunos aspectosde estas ptosis:

Las ptosis congénitas se clasifican en a) ptosis con-génitas con debilidad del músculo recto superior, b)las que forman parte del síndrome de la blefarofimo-sis c)las sincinéticas. Dentro de este último grupo seincluye el Síndrome del Marcus – Gunn y la maladirección del III nervio.

El síndrome de Marcus – Gunn se caracteriza poruna gran caída del párpado que se reduce cuando elpaciente hace movimientos de masticación. Esto seevidencia indicando al paciente que abra y cierre laboca: al abrir ampliamente la boca la ptosis desapare-ce y al cerrarla con fuerza reaparece. Tiene una inten-sidad variable, siempre es congénito y unilateral afec-tando con más frecuencia al lado izquierdo. Sueleasociarse a debilidad del músculo recto superior y raravez se ve en el adulto, como si se corrigiese espontá-neamente, aunque en este sentido no hay nada demos-trado. Su tratamiento constituye un gran problemaquirúrgico. Antes de iniciar una terapéutica quirúrgi-ca debe educarse al niño para corregir su ptosismediante pequeños movimientos mandibulares que sehacen imperceptibles. En los casos leves y modera-dos que no se corrigen con este movimiento, está indi-cado un acortamiento moderado del músculo elevadorpara hacer menos evidente la ptosis, seguida de reha-bilitación que consistirá fundamentalmente en lograrque el paciente, con la boca cerrada, eleve a la vez losdos párpados superiores. En los casos graves y per-sistentes con fracaso de este procedimiento, la solu-ción es la miectomía del elevador con suspensión delpárpado a músculo frontal.

El síndrome de mala dirección del III par es muyraro y se caracteriza por movimientos abigarrados delpárpado que acompañan a ciertos movimientos delglobo ocular. Si los movimientos son muy acentua-dos y continuos, puede intentarse la interrupción delcontrol de la elevación del párpado por el III par y susustitución por el control del músculo frontal median-te una suspensión.

Por último, indicar que en las ptosis moderadassomos partidarios de la plicatura del músculo eleva-dor frente al acortamiento, por conservar con este pro-cedimiento la acción del músculo de Muller que tieneinervación simpática y por tanto aprovechando, aun-que sea escasa, su acción elevadora. También indicarque durante mucho tiempo estuvimos usando para lasuspensión al frontal aponeurosis autógena, perodesde hace tiempo la hemos sustituido por hilos noreabsorbibles y desde entonces no usamos ningunaincisión ni en párpados ni en frente.

Bibliografía

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11. Mustardé J. C. “Cirugía reparadora y reconstructora de la regiónorbital” Toray, Barcelona, 1982.


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Comentario al trabajo «Ptosis palpebral congé-nita: indicaciones, técnicas, trucos y trampas»

Prof. Ángel Martínez SahuquilloCirujano Plástico. Sevilla (España)

Numerario Real Academia Medicina

Agradezco las observaciones del Dr. MartínezSahuquillo. Tengo el privilegio de disponer, por trans-misión de mi padre, de muchos de sus trabajos ysiempre he disfrutado leyéndolos y aprendido estu-diándolos. Gran conocedor del tema de las ptosis pal-pebrales, y maestro de todos, una vez más me ha gus-tado leer lo que ha escrito.

Aprovecho la ocasión para pedir disculpas por nohaberle mencionado en la bibliografía, falta másgrave cuanto que sigo usando sus textos, con los queempecé a estudiar el tema, cuando lo repaso. Lapedantería de usar la literatura sajona a veces nos hacedescuidar lo que tenemos cerca.


265Respuesta al comentario del Prof. Ángel Martínez Sahuquillo

Dr. J. Enríquez de Salamanca


Key words Congenital Ptosis Eyelids


Palabras clave Ptosis palpebral congénita


La ptosis palpebral congénita es una malformaciónrelativamente frecuente con implicaciones estéticas y,en los casos más graves, funcionales, que puedenconducir a una importante merma en la agudezavisual del paciente. La ptosis palpebral miogénica escon mucho la más frecuente y la de mayor incidenciainfantil. La evaluación correcta de cada caso, el aná-lisis de su etiología, de su evolución y de su grado deseveridad nos permitirá realizar una selección ade-cuada de la técnica quirúrgica que debemos emplear.A continuación presentamos nuestra experiencia delos últimos cinco años.

Manejo de la ptosis palpebralmiogénica congénita

Resumen Abstract

Congenital Myogenic Palpebralptosis management

Lagarón Comba, E.J.*, Gómez Bravo, F.**; Delgado Muñoz, M.D.**, Herrero López, E.***

* Médico Adjunto.** Ex-Médico Residente del Servicio** Jefe de SecciónServicio de Cirugía Plástica. Sección de Cirugía Plástica Infantil. Hospital 12 de Octubre, Madrid (España)

Upper eyelid congenital ptosis is a relatively fre-quent malformation which not only has aesthetic con-sequences but often, in more severe cases, may havea functional significance with a considerable loss ofeyesight. Myogenic upper eyelid ptosis is by far themost frequent type and the one with the highest inci-dence in children. An adequate preoperative assess-ment, including an analysis of the cause, clinical pro-gress and degree of severity will allow us to select themost appropriate surgical technique for each case.Following is our experience from the past five years.

Lagarón Comba, E.J.

Introducción

Dentro de las diferentes causas que dan lugar alsigno clínico de ptosis palpebral, la miogénica es conmucho la más frecuente y la de mayor incidenciainfantil.

Definimos como ptosis palpebral a la caída del pár-pado superior por debajo de su posición normal man-teniendo la mirada en posición neutra. Se consideraposición normal del párpado a su ubicación a unos 2mm por debajo del limbo esclerocorneal superior, esdecir, apenas cubriendo el tercio superior de la corneay dejando totalmente libre la pupila. Consideramoscomo posición neutra de la mirada, la que localiza elpunto de visión central justo en el mismo plano de losojos y con la frente totalmente relajada.

La etiología de la ptosis palpebral es diversa, la cla-sificación de Frueh (1) divide los casos de ptosis enfunción del sustrato patológico que la origina, lo queva a determinar el tratamiento y la evolución de lamisma. Así, la ptosis palpebral puede clasificarse enmiogénica, aponeurótica o neurogénica, a las cualespueden añadirse dos grupos más en función de otrosfactores extrínsecos que inciden sobre la morfología yla fisiología del párpado: la mecánica y la traumática.Estas últimas merecerían un capítulo aparte ya queincluirlas en el mismo capítulo que las anteriores nosconduciría a graves errores de tratamiento.

En este artículo nos vamos a referir a la ptosis mio-génica y en particular a la de origen congénito, aun-que esto no necesariamente signifique que se hagapresente en los primeros años de la vida.

Consideramos como ptosis miogénica aquella debi-da a la disfunción del músculo elevador del párpadosuperior, lo que Beard y Callahan (2) definen comodistrofia del elevador, bien de forma aislada o bienasociada a la disfunción de otros músculos oculomo-tores o incluso de músculos ajenos al área orbitaria.En muchos casos, esta disfunción se aprecia ya en lainfancia y se mantiene con una evolución estable a lolargo de los años. En otros casos los primeros sínto-mas no aparecen hasta la segunda o tercera década dela vida y por lo general son de evolución progresiva.En unos y otros, el origen es genético con un grado depenetración y de expresión variable. A todos estoscasos hay que añadir los de patología muscular adqui-rida asociada, por lo general, a otros síntomas sisté-micos.

Diagnóstico e indicación quirúrgica

En función de lo dicho, dentro de este grupo de pto-sis miogénica podemos citar:

- La distrofia del elevador congénita simple, conmucho la más frecuente; es de carácter heredita-rio y está causada por falta de desarrollo muscu-lar (Berke, 1955) (3) - La ptosis asociada al hipo-desarrollo de otros músculos oculomotores, enparticular del recto superior, Se diferencia de laoftalmoplejia crónica progresiva (Koerner, 1972)(4) en que ésta es de aparición tardía, de caracterevolutivo y afecta a la práctica totalidad de losmúsculos extraoculares. Otra entidad de similarmanifestación es la fibrosis congénita de los mús-culos extraoculares (Laughlin, 1956) (5) queconlleva desde muy temprana edad la restricciónglobal de la motilidad ocular.

- La blefarofimosis, cuadro sindrómico que se aso-cia clásicamente con la presencia de epicantoinverso y telecanto y que es de manifestaciónbilateral (6).

- El síndrome oculofaríngeo que asocia la ptosispalpebral progresiva con la afectación de losmúsculos constrictores de la faringe produciendodisfagia y disartria. (Jhonson, 1974) (7)

- La distrofia muscular progresiva, con atrofia ydebilidad de otros grupos musculares de la cabe-za y el cuerpo (Koesner, 1972).

- Las miopatias mitocondriales, que muchas vecesdebutan con la aparición de la ptosis palpebral.

- La distofia miotónica, también hereditaria y mul-tisistémica, que se manifiesta como debilidadmuscular por déficit de relajación, atrofia testicu-lar, reabsorción del cristalino y calvicie frontal.

- La miastenia gravis, prototipo de miopatía adqui-rida autoinmune cuyo origen reside en la afecta-ción de la placa neuromuscular (8).

Así, considerando la variedad de procesos encua-drados en esta patología, cuya génesis y evolución escompletamente diferente, es fácil comprender queencuadrar y valorar cada caso en particular es esenciala la hora de fijar el momento del tratamiento, la indi-cación quirúrgica y las expectativas que se puedenofrecer al paciente en función del resultado y de suevolución.

Ante un caso de ptosis palpebral hemos de haceruna adecuada anamnesis en donde se refleje:

- la edad del paciente, la edad en la que se aprecia-ron los primeros síntomas y su evolución a lolargo del tiempo y durante el día, los anteceden-tes familiares, la existencia de otras patologíassistémicas, la repercusión funcional de la defor-midad (ambliopía, disminución de la agudezavisual, hiperlordosis cervical compensadora, etc),y la evaluación preanestésica, si procede.

En cuanto a la exploración nunca debe dejar deobservarse:


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1º. La localización del párpado en posición neutrade la mirada, que nos llevará a determinar el grado deptosis. En la ptosis unilateral se mide en relación conel párpado normal contralateral. En la ptosis bilateralpodemos considerar la posición normal del párpado a9 mm del limbo esclerocorneal inferior. Según lo cita-do anteriormente podemos clasificar la ptosis en tresgrados distintos:

- Ptosis leve, cuando el párpado cubre parcialmen-te la porción superior de la cornea sin sobrepasarel borde superior de la pupila (2 a 3 mm de pto-sis).

- Ptosis moderada, cuando el párpado cubre par-cialmente la pupila (3 a 4 mm de ptosis).

- Ptosis severa, cuando el párpado cubre práctica-mente toda la pupila (4 ó más mm de ptosis).

2º La función del músculo elevador bloqueando laacción del frontal, nos permite valorar la técnica aemplear y las expectativas de resultado. Se mide eva-luando el recorrido del párpado desde la mirada extre-ma hacia abajo a la mirada extrema hacia arriba. Esimportante reseñar que en la distrofia muscular con-génita simple, la mirada extrema hacia abajo pude lle-var consigo un déficit del cierre completo del párpadosuperior por relajación incompleta, signo que pode-mos tomar como patognomónico de esta afección.

Consideramos como buena o excelente función delelevador a un recorrido superior a 8 mm; pobre fun-ción del elevador a un recorrido entre 4 y 8 mm; muypobre o nula función del elevador a un recorrido infe-rior a 4 mm.

3º La motilidad del resto de los músculos oculomo-tores y la capacidad de cierre palpebral por parte delmúsculo orbicular.

4º Determinar el ojo dominante, que generalmentees el derecho en los diestros y el izquierdo en los zur-dos. Sobrecorregir el ojo dominante puede llevar auna ptosis del ojo no dominante, antes apenas eviden-ciada por la compensación que ejercía.

5º La presencia o ausencia de Fenómeno de Bell,definido como el recorrido ascendente del globo ocu-lar sincrónico al cierre palpebral. Su ausencia, delmismo modo que la anestesia o hipoestesia corneal,que también hay que valorar, es un indicador delgrado de sobrecorrección que podemos arriesgar sinproducir lesiones corneales severas.

6º La presencia de signos asociados, como el signode Marcus Gunn, síndrome de Horner o síndrome deDuane, que nos hablan de ptosis neurogénica.

7º El aspecto externo del párpado: La piel del pár-pado, su elasticidad y posible redundancia o insufi-ciencia; localización del surco palpebral en relación


269

Fotos 1, 2, 3. Distrofia del elevador congénita simple. Resección de 20 mm del elevador por vía anterior.

con el borde ciliar; profundidad del surco palpebral;presencia o no de pliegues epicantales; relación delpárpado inferior con el limbo esclerocorneal inferior,ectropion del tercio externo y localización del punc-tum, factores muchas veces alterados en la blefarofi-mosis.

En este amplio grupo de las ptosis miogénicassabemos que el sustrato estructural sobre el que tene-mos que valorar las posibilidades de actuación es elmúsculo elevador del párpado superior.

Las técnicas quirúrgicas que habitualmente realiza-mos y que tienen por objetivo potenciar la acción delmúsculo elevador se dividen en cinco grupos:

1º Resección en bloque tarso conjuntival. Técnicade Fassanella Servat, indicada en las ptosis leves conbuena función del elevador; en términos generalesdeberá resecarse 1 mm de tarso por cada mm de pto-sis y 3 mm de conjuntiva por cada mm de ptosis, loque supone 1,5 mm. a cada lado del reborde tarsal. Lamodificación de Putterman incluye la conjuntiva y elmúsculo de Müller sin resecar la placa tarsal (9).

2º Resección cutánea, resección segmentaria delmúsculo orbicular y plicatura de la aponeurosis delelevador. Especialmente indicada en las ptosis apo-neuróticas y en las correcciones secundarias por hipo-corrección de las miogénicas.

3º Resección del músculo elevador. En las miogé-nicas de moderadas a severas con buena o pobre fun-ción del elevador. Técnica clásica de Von Blascovichmodificada (10); Por vía anterior o cutánea cuandodebemos hacer reajustes de la piel o del surco palpe-bral indefinido (Fig 1-3); por vía posterior o conjunti-val, cuando la piel palpebral es adecuada y el surcopalpebral definido (Fig 4-6).

La resección del elevador que debe liberarse a nivelde su inserción tarso aponeurótica debe ser de 4 mmpor cada mm de ptosis. Las resecciones inferiores a16 ó 20 mm casi siempre resultan insuficientes. Altérmino de la operación el párpado debe ser hiperco-rregido, situándose el borde palpebral por encima delborde corneal superior.

4º Suspensión estática del elevador al múculo fron-tal. Se han empleado distintos materiales, siendoactualmente los que utilizamos la fascia lata autóloga,la fascia lata de banco y la fascia lata liofilizada.Especialmente indicada en los pacientes pediátricosmuy jóvenes con nula acción del elevador, que pre-sentan ambliopía por afectación unilateral y cuyaintervención debe ser precoz. En la afectación bilate-ral la intervención puede posponerse algo más, dadoque el paciente compensa su déficit visual mediante lahiperextensión cervical, aunque no el tiempo sufi-


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Fotos 4, 5, 6. Distrofia del elevador congénita simple. Resección de 16 mm del elevador por vía posterior.

ciente como para que pueda desarrollar transtornosvertebrales. Esta técnica exige una reeducación delpaciente, que debe aprender a elevar las cejas al cen-trar la mirada. (Fig 7-9).

5º Mioplastia dinámica del músculo frontal. Se uti-liza una tira de músculo frontal activo que se ancla altarso. Lo utilizamos en casos secundarios o en pacien-tes jóvenes o adultos con buena capacidad de rehabi-litación (11) (Figl 10-12).

Material y Método

Se han revisado 50 casos de ptosis congénita mio-pática, valorados en nuestro Sevicio de Cirugía Plás-tica del Hospital 12 de Octubre de Madrid (España)en los últimos cinco años.

Se descartan otras causas de ptosis como la neurogé-nica o sincinética con signo de Marcus Gunn presente(cuatro casos en nuestra serie), cuya etiología hay quebuscar en la existencia de fibras nerviosas compartidasentre el III y el V par craneal. También se descartaronlos casos de ptosis aponeurótica involutiva y de ptosismecánica o secundaria a blefarochalasia.

Considerando el momento de su aparición, pudi-mos definir como ptosis puramente congénitas 43casos. Los siete casos restantes, también hereditarios

y con antecedentes familiares, corresponden a: 5casos con edad de comienzo a partir de los cuatroaños, afectación de otros músculos oculomotores y deevolución progresiva; 1 caso de oftalmoplejia progre-siva hereditaria de inicio en la edad adulta; estos 6casos, por su naturaleza hereditaria, los incluimos enel estudio de evaluación, pero no se incluyen entre lospacientes operados. En definitiva el estudio se basa en44 casos operados.

Desde el punto de vista etiológico podemos dividirlos casos evaluados en:

Ptosis congénita simple 28 casos; Ptosis congénitasindrómica 3 casos, de los que uno correspondió a unSíndrome de Sprintger Golberg, otro a un Síndromede Noonan y el otro a un Síndome de Turner; Blefa-rofimosis 5 casos; Ptosis asociada a afectación deotros músculos oculomotores 6 casos: Con afectaciónsimultánea del recto superior 1 y con afectaciónsimultánea del recto externo 5 ; ptosis ciliar por hipo-función del músculo frontal 1 caso y ptosis secunda-ria a miopatía mitocondrial 7 casos.

Se encontraron antecedentes familiares en 9pacientes de los 50 citados. La presentación fue uni-lateral en 30 casos, frente a 20 de presentación bilate-ral. Entre las unilaterales aparecía mas afectado el ojono dominante (habitualmente el izquierdo) en 20


271Fotos 7, 8, 9. Blefarofimosis. Suspensión al frontal con fascia lata.

casos, frente a 10 casos de afectación del dominante(habitualmente el derecho).

La sintomatología acompañante se concretaba en: Ambliopia 2 casos; trastornos de la agudeza visual 7casos; hiperlordosis del cuello 15 casos; escoliosiscervical 2 casos; facies de Huntchinson 3 casos ycefaleas 1 caso (probable insuficiencia vertebrobasilar).

En lo que se refiere a los datos exploratorios, con-sideramos como: ptosis leve 10 casos; ptosis modera-da 26 casos; ptosis severa 8 casos.

En cuanto a la función del elevador: muy pobre onula función del elevador 12 casos; pobre o relativa-mente buena función del elevador 15 casos; buena oexcelente función del elevador 17 casos y no valora-dos por falta de colaboración del paciente 6 casos.

Nos llama la atención que no siempre existe corre-lación entre el grado de ptosis y el grado de funcióndel elevador, en especial en los dos primeros grupos.De hecho constatamos:Ptosis palpebral severa conbuena función del elevador 6 casos; ptosis moderadao leve con mala o nula función del elevador 10 casos;ptosis moderada y buena función del elevador 26casos y ptosis severa con mala o nula función del ele-vador 2 casos.

Como hemos dicho antes es importante valorar lapresencia del Fenómeno de Bell que estaba presenteen 46 casos y ausente en 4.

Las edades de los pacientes en el momento de laintervención fueron las siguientes: con menos de 4años 11 casos; la mayor parte de estos pacientes (6casos) fueron operados por el Servicio de Oftalmolo-gía mediante suspensión estática frontal con láminade Goretex (12) y ante el pobre resultado del trata-miento fueron posteriormente enviados al Servicio deCirugía Plástica donde nos hicimos cargo de su trata-miento en una edad posterior. Entre 4 y 6 años hubo17 casos y con más de 6 años 22 casos

En cuanto a las intervenciones realizadas: Técnicade Fassanella Servat o modificación de Putterman en5 casos; resección cutánea y del músculo orbicular yplicatura de la aponeurosis 2 casos; resección delmúsculo elevador 26 casos: por vía anterior 12 casosy por vía posterior 14 casos; suspensión frontal conGoretex en 6 casos; suspensión estática frontal confascia lata en 2 casos y mioplastia dinámica del fron-tal 3 casos.

El grado de resección media efectuada para el ele-vador fue: Para ptosis leves de 2 mm, 6 mm de resec-ción en 4 casos y 8 mm. de resección en 2 casos.


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Fotos 10, 11,12. Ptosis asociada al hipodesarrollo del recto superior derecho. Colgajo miofascial del músculo frontal. Nótese el déficit asociado del recto

superior derecho.

Para ptosis leves de 3 mm, 9 mm de resección en 5casos y 12 mm de resección en 5 casos. Para ptosismoderadas de 4 mm, 12 mm de resección en 4 casosy 16 mm de resección o más en 4 casos. Para ptosisseveras por encima de 4 mm, 20 mm de resección omás en 2 casos.

Resultados

En lo que se refiere a los resultados obtenidos:- Consideramos como resultados muy buenos o

excelentes (a juicio de nuestros pacientes o de susfamiliares y de nosotros mismos) con valoración4/5 o 5/5:De los pacientes con ptosis palpebral severa conbuena función del elevador, 1 de 6 pacientes(35%).De los pacientes ptosis moderada o leve con malao nula función del elevador, 7 de 10 pacientes(70%).Del grupo de moderada ptosis y buena funcióndel elevador, 10 de 26 pacientes (42%).Del grupo de ptosis severa con mala o nula fun-ción del elevador, 2 de 2 pacientes (100%).

El resto de los casos fueron considerados comosuficientes, con grado de valoración 3/5, sin que enningún caso se apreciara un empeoramiento o nuloresultado.

De todo ello deducimos que resulta más agradecidala cirugía en los casos de ptosis moderada, leve oincluso severa con mala o nula función del elevador.

Discusión

La elección de la técnica quirúrgica para la correc-ción de la ptosis palpebral depende de tres factoresfundamentales: en primer lugar de la severidad de laptosis, en segundo término del grado de función delmúsculo elevador y por último de la etiología de lamisma. Utilizar una técnica estándar para la correc-ción de todo tipo de ptosis puede conducir a resulta-dos cuando menos insuficientes y en muchos casospuede agravar el problema.

En función de nuestra experiencia y de la de otrosautores nos permitimos hacer las consideraciones quepresentamos a continuación.

El grado de ptosis nos indicará el grado de acorta-miento del músculo elevador o de las estructuras tar-soconjuntivales. La potencia o función del músculoelevador nos definirá el grado de mejoría que puedealcanzarse y es un factor predictivo. La causa de laptosis nos habla del sustrato anatómico sobre el quetenemos que actuar.

Por poner un ejemplo concreto, la ptosis neurogé-nica sincinética con Fenómeno de Marcus Gunn posi-tivo no debe ser corregida potenciando el músculoelevador. De hecho esto acentuaría la ya de por sí anó-mala situación existente, al actuar el músculo eleva-dor simultáneamente con los músculos masticadores(13). Su corrección es mejor llevarla a cabo mediantesuspensiones frontales estáticas o dinámicas. Delmismo modo, la simple plicatura de la aponeurosisdel elevador no corrige suficientemente la ptosis mio-génica y debe reservarse para la ptosis aponeurótica,hereditaria o involutiva (14).

La ptosis mecánica por blefarochalasia debe sercorregida mediante una blefaroplastia convencionalasociada a la resección parcial del músculo orbicular.Este último procedimiento lo utilizamos también enintervenciones secundarias por subcorrección.

En cuanto a la ptosis puramente miogénica es másimportante valorar el grado de función del elevadorque la propia severidad de la ptosis.

Aunque es aceptado por todos que en términos gene-rales, el resultado del tratamiento quirúrgico será másnatural cuanto mejor sea la función preoperatoria delelevador, lo cierto es que en nuestra experiencia ptosismoderadas o severas con pobre o nula acción del ele-vador nos han dado un resultado más satisfactorio quelas ptosis moderadas con buena o suficiente acción delelevador. Tal vez esto sea debido a que tendemos enestos casos a extremar la resección muscular, lo queconfirma que el grado de resección del músculo eleva-dor debe ser amplio, de manera que obtengamos unasobrecorrección inmediata notable, aunque inicialmen-te nos pueda parecer excesiva. Si la acción del elevadores suficientemente efectiva, el lagoftalmos postopera-torio apenas dura unas pocas semanas, corrigiéndoseespontaneamente. Si por el contrario la potencia delelevador es muy limitada, su propia falta de relajaciónhace que esta sobreexposición se mantenga indefinida-mente. Ante esta situación es muy importante valorarpreoperatoriamente la presencia o ausencia del Fenó-meno de Bell (15). Pacientes con ausencia del mismo,en los que al cerrar los ojos no se produce una rotacióndel globo ocular hacia el polo superior, corren el riesgode mantener expuesta la córnea con grave riesgo deulceraciones corneales en el postoperatorio.

Los mejores resultados los hemos obtenido cuandola resección del elevador es, de al menos, el cuádrupledel grado de ptosis palpebral medido, es decir 8, 12 ó16 mm. según el grado de ptosis.

En los casos de nula acción del elevador es preferi-ble hacer una suspensión frontal antes que actuarsobre el propio músculo elevador (16).

Los casos leves de ptosis de 1 ó 2 mm y hasta de3mm con buena función del elevador se resuelven


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satisfactoriamente con el procedimiento simple deFasanella Servat de resección tarso conjuntival sinresección del músculo elevador.

- En cuanto a la vía de abordaje, anterior o poste-rior, conjuntival o cutánea, dependerá de la suficien-cia cutánea y de la necesidad de acentuar el surco con-juntival, que debe quedar siempre a la misma alturadel lado contralateral.

Agradecimientos:

Al Dr. D. Antonio Gutiérrez Díaz, Jefe de Serviciode Oftalmología del Hospital 12 de Octubre, por suconstante colaboración y confianza en nuestro trabajoasí como por su admirable humanidad.

Conclusiones

La ptosis palpebral congénita es una malformaciónrelativamente frecuente con implicaciones estéticas, yen los casos más graves funcionales, que pueden lle-var a la merma de la agudeza visual. Salvo en estosúltimos casos que precisan un tratamiento precoz, esconveniente saber esperar al momento más adecuadopara su tratamiento, entre los cuatro y seis años deedad. Una evaluación correcta de cada caso nos per-mitirá elegir la técnica quirúrgica más adecuada y nosfacilitará el informar correctamente a nuestros pacien-tes sobre la evolución, el alcance y las expectativas demejoría de su ptosis palpebral, no siempre a la alturade los deseos del paciente y del propio cirujano. Esimportante hacer notar que los casos bilaterales sonmás agradecidos que los unilaterales, pues permitenuna mejor simetría. No se deben desdeñar los riesgosde infección, queratitis, úlceras corneales por sobre-exposición y la subcorrección o sobrecorrección qui-rúrgica que pueden requerir cirugías secundarias (17).


Dr. Emilio José Lagaron CombaC/ Solano 35-3º D28223 Madrid. España

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Los autores revisan y valoran 50 casos de ptosiscongénita miopática tratados en la Sección Infantil desu Servicio de Cirugía Plástica del Hospital 12 deOctubre de Madrid durante los últimos cinco años.

Basados en la evaluación correcta de cada caso, conel análisis de su etiología, evolución y grado de seve-ridad, junto con el aspecto y estado funcional del pár-pado, seleccionan la técnica más adecuada para susolución, criterio que compartimos, y felicitamos a losautores por su magnífico trabajo.

Por nuestra parte aconsejamos no olvidar nunca lavaloración oftalmológica para detectar la presencia deotras malformaciones palpebrales, alteraciones de lamovilidad y visión, errores en la refracción, disminu-ción de la sensibilidad corneal, existencia de enoftal-mo o exoftalmo unilateral, visión monocular y bino-

cular y estado de las vías lagrimales excretoras. Estasalteraciones oftalmológicas deben ser corregidasantes que la ptosis. También es importante conocer lapresencia o no del fenómeno de Bell, sobre todo si vaa ser intervenida la ptosis. Su ausencia, por la exis-tencia temporal postoperatoria de una ligera aberturade la hendidura palpebral durante el sueño, puede sercausa de una queropatía por exposición corneal.Siempre valorar la función lagrimal. La presencia desequedad ocular puede contraindicar el tratamientoquirúrgico de la ptosis.

Con este trabajo son tres los que llevo comentadosen unos meses, lo que me produce una gran satisfac-ción, al comprobar en todos un criterio unificado encuanto a etiología, clasificación, diagnóstico, valora-ción y tratamiento de las ptosis palpebrales.

Comentario al trabajo «El manejo de la ptosispalpebral miogénica congénita»

Prof. Ángel Martínez SahuquilloCirujano Plástico. Sevilla (España)

Numerario Real Academia Medicina

Agradecemos al Dr. Martínez Sahuquillo sucomentario a nuestro trabajo, tanto más cuanto setrata de un Maestro y Pionero de la cirugía óculo –plástica en nuestro país.

Por supuesto coincidimos con él en la necesidad dela exploración oftalmológica previa, de hecho todosnuestros pacientes son remitidos y previamente valo-rados por el Servicio de Oftalmología.

De la misma manera, también como el Dr. MartínezSahuquillo, hemos hecho notar en nuestro trabajo laimportancia de valorar el fenómeno de Bell comopaso previo a la indicación quirúrgica y en orden aprevenir posibles complicaciones. Cuatro de nuestrospacientes presentaban ausencia del mismo lo que con-dicionó el tratamiento y nos hizo ajustar de maneramucho más exacta el grado de resección del músculoelevador y/o de elevación palpebral.

Respuesta al comentario del Prof. Ángel Martínez Sahuquillo

Dr. Lagarón Comba


Key words Eyelid, paralysis,surgery


Palabras clave Parálisis palpebral, cirugía


Las alteraciones que aparecen tanto en el párpadosuperior como en el inferior tras la lesión del nerviofacial están bien establecidas. El lagoftalmos, la pto-sis palpebral, el ectropion, la epífora, la ptosis de laceja y la luxación de las tres bolsas grasas de los pár-pados inferiores se corrigen mediante una combina-ción de técnicas clásicas con ciertas variaciones. Anuestro juicio, el manejo quirúrgico de las alteracio-nes que se producen en el párpado paralítico tras unaparálisis facial tiene que ser lógico y asemejar la fun-ción fisiológica del párpado normal. Se presentan eneste trabajo las distintas técnicas y sus variaciones yse discuten de forma precisa.

Corrección quirúrgica del párpadoparalizado en la parálisis facial

Resumen Abstract

Surgical aproach to the correction of the paralyzedeyelid in facial paralysis

Hontanilla Calatayud, B.*, Aubá Guedea, C.**

* Cirujano Plástico. Profesor adjunto Facultad de Medicina** Médico interno residente. Profesora ayudante Facultad de MedicinaDepartamento de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona (España)

The phenomena which appear in the upper andlower lid after the lesion of the facial nerve are wellestablished. The lagophtalmos, the palpebral ptosis,the ectropion, the epyphora, the eyebrow ptosis andthe herniation of the three lower fat pockets are surgi-cally corrected by means of a combination of classictechniques with variations. In our opinion, the surgi-cal management of the alterations present in theparalyzed eyelid must be logic and should be correc-ted in a similar way to the physiological function ofthe normal eyelid. The different techniques and itsvariations are presented in this paper and they are pre-cisely discussed.

Hontanilla Calatayud, B.

Introducción

Las alteraciones que aparecen tanto en el párpadosuperior como en el inferior tras la lesión del nerviofacial están bien establecidas. El lagoftalmos es eltrastorno más frecuentemente hallado en el párpadoparalítico. Este fenómeno es habitualmente la causade la sequedad ocular y en último término de la apa-rición de úlceras corneales. Otra alteración frecuente-mente asociada a este trastorno es la aparición de pto-sis palpebral que, en su grado máximo, constituye unectropion. La ptosis y el ectropion del párpado infe-rior provocan dificultad en la correcta aposición delpunto lacrimal inferior al globo ocular, por lo que seve dificultado el drenaje de la lágrima. Este hechoconduce a la caída de la lágrima o epífora. Sin embar-go, en ocasiones, la epífora puede ser secundaria auna hipersecreción lacrimal refleja debida a la exposi-ción corneal por alteración del cierre palpebral dellagoftalmos. También puede ser secundaria a unainervación aberrante de la glándula lacrimal por elnervio facial, fenómeno que aparece durante los pri-meros meses tras la lesión de éste, en las parálisisfaciales temporales. En los pacientes afectos de unaparálisis facial periférica es habitual observar una pto-sis de la ceja, sobre todo en pacientes seniles, y enocasiones, la luxación de las tres bolsas grasas de lospárpados inferiores. Este último fenómeno se debe ala parálisis del músculo orbicular que no puede conte-ner la presión que ejercen estas bolsas hacia el exte-rior. La presencia de luxación de las bolsas grasas enel párpado paralítico se hace más prominente enpacientes con laxitud de piel.

Para la corrección de todas estas alteraciones sonnumerosas las técnicas descritas; entre los procedi-mientos utilizados para la corrección del lagoftalmosse encuentran, fundamentalmente, el implante en elpárpado superior de una prótesis palpebral de oro (1),la transposición del músculo temporal (2), el injertonervioso facial cruzado (3) o la transposición del ner-vio hipogloso (4). Otras técnicas clásicamente descri-tas son la utilización de una cincha palpebral (5) o ellazo de Arion (6). La ptosis de la ceja puede ser corre-gida mediante una escisión elíptica frontal (7) omediante suspensión endoscópica (8). La correcciónde la ptosis palpebral y el ectropion se realiza median-te la interposición de una cincha tendinosa (9) o mate-riales aloplásticos (10) en el borde libre del párpadoinferior. También es útil la cantoplastia externa (11),la cantoplastia interna (12), la resección en cuña y latarsorrafia (13).

Como podemos observar existen numerosas técni-cas para la corrección de estos defectos. Con el pre-sente trabajo se ha pretendido elaborar un protocolo

lógico en el manejo quirúrgico del párpado paralíticoatendiendo a los fenómenos fisiopatológicos que ocu-rren en el mismo. Se introducen algunas modificacio-nes a las técnicas clásicamente descritas y finalmenteéstas se discuten estableciendo las ventajas y desven-tajas de cada una de ellas.

Material y Método

En este trabajo se presentan 25 pacientes afectos deuna parálisis facial periférica con afectación palpe-bral. A las alteraciones antes descritas hemos añadidootras variables detectadas en la exploración física: elexceso cutáneo en el párpado superior o inferior;efecto favorecedor de la caída de la ceja sobre el pár-pado superior durante el cierre palpebral y laxitud delligamento cantal externo en el párpado ectrópico.Estas variables han condicionado la utilización deforma aislada o combinada de las técnicas clásica-mente descritas con algunas modificaciones.

De los 25 pacientes estudiados 10 eran hombres y15 mujeres, agrupados según las alteraciones que pre-sentaban en 5 grupos de 5 pacientes cada uno. El pri-mer grupo estaba constituido por aquellos pacientescon ptosis de la ceja, lagoftalmos, epífora y ptosis delpárpado inferior (Fig. 1A). El segundo grupo presen-taba ptosis de la ceja, lagoftalmos, ectropion y epífo-ra (Fig. 1B). El tercer grupo presentaba lagoftalmos,ectropion y epífora (Fig. 1C). Los pacientes que for-maban el cuarto grupo únicamente presentaban lagof-talmos (Fig. 1D). El último grupo está representadopor pacientes con ptosis del párpado inferior (Fig. 1E)(Tabla I).

Además de las alteraciones referidas en la tabla, trespacientes del grupo II y tres pacientes del grupo III pre-sentaban una laxitud cutánea importante. Por otro lado,un paciente del grupo I y otro del grupo V tenían aso-ciada una luxación de las bolsas grasas palpebralesinferiores. La edad media de los pacientes de los gru-pos I, II y III era de 67 años, mientras que en los gru-pos IV y V era de 42 años. El tiempo medio de evolu-ción de la parálisis facial de los tres primeros gruposfue de 1.5 años, y en los grupos IV y V de 4 años.

Técnica quirúrgica

Corrección del párpado superior

Para la corrección del lagoftalmos se utilizó laimplantación de una prótesis palpebral de oro en elpárpado superior, colocada a 5 mm del borde libre delpárpado superior mediante incisión en el pliegue pal-pebral superior a través de la piel y del músculo orbi-cular de los párpados, hasta exponer el plano tarsal


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Figura 1. Paciente del grupo I (A), II (B), III (C), IV (D) y V (E).

TABLA I

AlteraciónGrupo PI Ptosis ceja Lagoftalmos Ptosis PI Ectropion Epífora

Grupo I • • • •Grupo II • • • •Grupo III • • •Grupo IV •Grupo V •

PI: párpado inferior


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Figura 2. A. Colocación de la prótesis palpebral de oro en el párpado superior para la corrección del lagoftalmos. B. Interposición de la cincha tendino-sa en el párpado inferior para la resolución de la ptosis y/o ectropion. C. Cantopexia interna sin tracción. D. Cantopexia interna con tracción. E. Párpa-do ectrópico y laxo. Interposición de cincha tendinosa y resección en cuña. F. Suspensión de la mejilla mediante cincha tendinosa suspendida al marcoinfraorbitario para demarcación del tercio superior del surco nasogeniano. Con esta medida se consigue la reducción de la luxación de las bolsas gra-sas palpebrales inferiores.

(14) (Fig. 2A). La prótesis se fija en la mitad superiordel tarso, de manera que al elevar el párpado es posi-ble esconder el abultamiento que esta produce. Lafijación de la pesa al tarso se realiza con un poliésterde 5/0 teniendo especial cuidado de no atravesar laconjuntiva. El cálculo del peso final de la prótesis,

para provocar el cierre completo de párpado, vienedeterminado por la fórmula m1=m2cos_/cos_ siguien-do la variación de los ángulos entre los planos cutáneoy pretarsal. Esta variación determina la adición de 0.2grs a la pesa de prueba que se realizó en consulta (15).Sin embargo, hay que tener en cuenta que el cierre

ocular puede estar parcialmente favorecido tanto porel exceso cutáneo del párpado superior como por elpeso que ejerce la ceja ptósica al caer sobre el párpa-do. Así, hay que tener especial cuidado a la hora decalcular el peso definitivo si se va a llevar a cabo deforma adicional una blefaroplastia superior en el pár-pado paralizado, o si se procederá a la corrección dela ceja ptósica. De esta manera, clasificamos el lagof-talmos en dos grados: el grado I es aquel en el cual lacaída de la ceja sobre el párpado superior no contri-buye al cierre del mismo, mientras que el grado II esen el que sí contribuye. Al corregir estos defectos(blefaroplastia para el exceso cutáneo y escisión elíp-tica frontal para la ptosis de la ceja), desaparecenéstos como factores favorecedores del cierre palpe-bral, siendo el peso calculado de la prótesis insufi-ciente. Por ello, en el caso del lagoftalmos grado I quese acompañe de exceso cutáneo del párpado superior,es necesario añadir otros 0.2 g al peso calculado de laprótesis que se ubicará en el tarso. Si el lagoftalmosque se corrige es de grado II, con exceso cutáneo delpárpado superior, el peso resultante de la prótesissería el calculado más 0,4 g (Tabla II).

Para la corrección de la ptosis de la ceja, se ha uti-lizado la escisión elíptica frontal descrita por Passotcon sus posteriores modificaciones (7). Esta técnicaconsiste en realizar una incisión horizontal justo en ellímite superior de la ceja, disecando en sentido crane-al, en un plano subcutáneo, y resecando el exceso detejido presente. Siempre hay que hipercorregir la ele-vación de la ceja, puesto que con el trascurso de losmeses ésta tiende invariablemente a descender. Siexiste un exceso cutáneo en el párpado superior reali-zamos una blefaroplastia superior, uni o bilateral paraobtener un mejor resultado estético. Cuando se llevana cabo estos dos procedimientos en el mismo momen-to de la corrección del lagoftalmos hay que tenerespecial cuidado, como se ha comentado previamen-te, en reajustar el peso de la prótesis en el párpadosuperior.

Corrección del párpado inferior

A fin de entender bien las técnicas que se han utili-zado para la corrección quirúrgica de los trastornospresentes en el párpado inferior, hemos divido estasalteraciones en cuatro grados atendiendo a la grave-dad y aparición de los síntomas:

Grado I: Ptosis con exposición escleral � 2mmGrado II: Ectropion sin epíforaGrado III: Ectropion con epíforaGrado IV: Ectropion con epífora + exposición

escleral > 2 mm

La interposición de una cincha tendinosa es la técni-ca de elección para corregir tanto la ptosis como electropion del párpado inferior. Se trata de una técnicade reconstrucción estática que consiste en sostener elpárpado inferior, de modo que el margen palpebralquede correctamente aposicionado al globo ocular y a1 mm del borde inferior pupilar. El tendón procede delpalmar mayor cuando sólo se lleva a cabo la correcciónpalpebral de la parálisis facial, o bien del músculo del-gado plantar cuando además se asocia una suspensiónestática a nivel facial (6). Más raramente se extrae de lafascia lata. Se realizan 3 incisiones: una con forma deV sobre el ligamento cantal medial, otra en la zona late-ral de la ceja paralela a los folículos pilosos y una ter-cera en el margen lateral del párpado inferior a 3 mmdel reborde ciliar. La cincha de 2 mm se tuneliza desdela incisión lateral del párpado hasta la zona medial conla ayuda de una aguja de Keith o similar, y se fija alligamento cantal medial. La correcta colocación deltendón para evitar un ectropion o entropión es a 1,5mm del reborde pupilar inferior. Posteriormente setuneliza desde la incisión lateral del párpado, superfi-cialmente al ligamento cantal lateral, hasta el rebordeorbitario súpero-lateral, fijándolo al periostio. A estenivel es desde donde aplicamos una mayor o menortensión del tendón tratando de colocarlo 2-3 mm mástenso de lo que aparentemente sería la tensión óptima.Se fija el tendón sobre sí mismo con suturas irreabsor-bibles. Este procedimiento aporta un buen soporte delpárpado inferior sin deformarlo (Fig. 2B).

Cuando existe una epífora resultante de la falta deaposición del punto lagrimal al globo ocular, se reali-za una cantopexia interna (12), que consiste en, unavez localizado el ligamento cantal interno unido a lacincha tendinosa, fijarlo con puntos de ethilon 4/0 alperiostio de los huesos propios nasales en direcciónascendente, asegurándonos de la correcta aposicióndel punto lagrimal al globo ocular (Fig. 2C-D).

En otras ocasiones, en pacientes con piel gruesa opaquidérmica y fundamentalmente para reforzar la


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TABLA II

Exceso cutáneo PS No exceso cutáneo PSLagoftalmos I Pesa + 0,2 g Pesa

Blefaroplastia

Lagoftalmos II Pesa + 0,4 g Pesa + 0.2 gBlefaroplastia EEF

EEF

PS: Párpado superior.EEF: Escisión elíptica frontal.

cincha tendinosa, realizamos una cantoplastia externa(11). Esta técnica se lleva a cabo por medio de unaincisión cutánea en la región cantal externa. A conti-nuación se procede a la cantolisis del ligamento can-tal y se fija éste al periostio del reborde orbitario súpe-ro-lateral con un ethilon de 5/0. En muy raras ocasio-nes la hacemos de forma aislada en un párpado para-lítico, aunque esta técnica tiene sus indicaciones pre-cisas en la cirugía de la blefaroplastia. La resección encuña se lleva a cabo siempre asociada a la interposi-ción de la cincha tendinosa. Esta resección pentagonaldel párpado inferior, se realiza cuando existe una laxi-tud cutánea importante asociada al ectropion y queprovoque un descolgamiento importante del párpadoinferior (Fig. 2E).

Finalmente, para la corrección de la luxación de lasbolsas grasas palpebrales inferiores frecuentementeasociada al párpado paralítico, solemos realizar unablefaroplastia. Sin embargo, hemos observado quecuando se lleva a cabo una suspensión estática del ter-cio superior del surco nasogeniano por medio de unacincha tendinosa, el arrastre que se produce de todo elpárpado inferior en dirección ascendente es suficientepara resolver este problema (Fig. 2F). Hemos queridoresumir las técnicas realizadas según los diferentesgrados señalados en la Tabla III.

En la siguiente tabla se resumen las técnicas qui-rúrgicas utilizadas en cada paciente según las altera-ciones que presentaban cada uno de ellos (Tabla IV).

Resultados

El seguimiento de todos los pacientes ha tenido unrango entre 1.5 y 2 años. La resolución del lagoftal-mos fue total en el 99% de los casos no requiriéndo alos dos años seguimiento con otra técnica quirúrgica.En un caso se explantó la pesa por contaminación dela misma, lo que provocó una supuración crónica en


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TABLA III

Grado 1 CT

Grado 2 Laxitud CE CT-CENo laxitud CE CT

Grado 3 Laxitud CE CT-CE-CINo laxitud CE CT-CI

Grado 4 CT-Cuña-CI

CT: Cincha tendinosaCE: Cantoplastia externaCI: Cantopexia interna

TABLA IV

Técnicas quirúrgicas utilizadas en cada paciente según las alteraciones presentadas

Grupo Pacientes Alteración Técnica quirúrgicaI 4 Ptosis ceja + L I + ptosis PI<2mm + Ep EEF- pesa- CT- CI

1 Ptosis ceja + L I + ptosis PI<2mm + Ep + LBG EEF- pesa - CT – CI - BIII 3 Ptosis ceja + LII + Ec + Ep + ptosis>2mm EEF- (pesa+0,2g)- CT- Cuña- CI

2 Ptosis ceja + LII + Ec + Ep EEF- (pesa+0,2g)- CT - CIIII 2 LI + Ec + Ep + laxitud canto externo Pesa- CT- CE- CI

3 LII con exceso cutáneo PS + Ec + Ep + ptosis>2mm (Pesa+0,4g)- BS- EEF- CT- Cuña- CIIV 3 LI con exceso cutáneo PS (Pesa+0,2g)- BS

1 LII con exceso cutáneo PS (Pesa+0,4g)- BS- EEF1 LI Pesa

V 4 Ptosis PI<2mm CT1 Ptosis PI<2mm + LBG CT- BI

BI: Blefaroplastia inferiorBS: Blefaroplastia superiorCE: Cantoplastia externaCI: Cantopexia internaCT: Cincha tendinosaEc: EctropionEp: EpíforaEEF: Escisión elíptica frontalLI: Lagoftalmos tipo ILII: Lagoftalmos tipo IILBG: Luxación de las bolsas grasas palpebrales inferioresPS: Párpado superiorPI: Párpado inferior

la herida palpebral. Esta complicación se resolviósatisfactoriamente mediante la cura de la herida y cie-rre por segunda intención; al cabo de tres semanas seinterpuso otra pesa con resultados satisfactorios. Sinembargo, en el 36% de las ocasiones los pacientesrequerían de la elevación en 30º del cabecero de lacama para un correcto cierre ocular mientras dormían,requiriendo el 25% de este grupo la necesidad de cier-ta ayuda para el cierre ocular durante el sueño. Encuanto a la ptosis de la ceja, ésta se resolvió en el100% de los casos no requiriendo otras técnicas com-plementarias. La solución tanto de la ptosis como delectropion del párpado inferior se logró en el 100% delas ocasiones, si bien hubo que retensar la cincha ten-dinosa en una ocasión a los tres meses de la cirugía, yse produjo un decúbito del tendón en dos ocasiones,solucionándose esta complicación por medio de lacobertura del mismo con un pequeño colgajo palpe-bral. No se provocó entropión tras la realización deesta técnica. Más aún, en dos casos la epífora estabatodavía presente aunque los pacientes referían unamejora de la misma respecto de la situación previa ala cirugía. Los resultados de los pacientes en cada unode los grupos se muestran en la Figura 3.

Discusión

En este trabajo describimos con detalle nuestro pro-tocolo de actuación quirúrgica ante las distintas alte-raciones que pueden aparecer en un párpado paralíti-co. En relación a la corrección del lagoftalmos, se hapropuesto la implantación de una pesa de oro en elpárpado superior frente a otras técnicas como latransposición del músculo temporal utilizada porotros autores (2, 16). La colocación de la pesa es unatécnica rápida y sencilla, que se puede realizar bajoanestesia local. En un alto porcentaje de casos estatécnica funciona satisfactoriamente cuando se tienenen cuenta que ciertas variaciones anatómicas de laangulación del párpado, intervienen en el cálculo dela pesa (15). Más aún, cuando se asocia una blefaro-plastia o la corrección de la ptosis de la ceja, se ha deañadir un peso adicional a la prótesis. Otra de las ven-tajas que presenta esta técnica es la conservación delreflejo corneal fisiológico. De esta manera, cuando sedeseca la cornea, se produce una relajación del eleva-dor del párpado superior, de manera que éste caesobre el inferior por acción de la pesa. Hay que teneren cuenta que fisiológicamente el párpado inferiorapenas interviene en el cierre ocular, siendo el supe-rior el que realiza la mayor parte del recorrido paraconseguir la oclusión (14). Sin embargo, este reflejose pierde con la transposición del músculo temporal,puesto que para cerrar el párpado es necesario apretar

los dientes de forma voluntaria. Es verdad que el cie-rre palpebral que se consigue con la trasposición delmúsculo temporal es dinámico, tanto del párpadosuperior como del inferior, pero no es un movimientofisiológico. Por lo tanto, una técnica dinámica frente auna estática no parece que ofrezca mayores ventajas,siendo esta última más agresiva. La transposición delmúsculo temporal es una buena opción cuando no soneficaces la pesas de oro. Así, en el 10% de los casos,la pesa de oro no proporciona un cierre palpebral ade-cuado o se extruye (17). En estos casos la transferen-cia del músculo temporal tendría su indicación con-creta. Manktelow propone colocar la pesa de oro a 5mm del borde libre palpebral para que ésta quedeescondida en el surco y tenga un mejor resultado esté-tico. Sin embargo, al implantar la pesa de esta mane-ra hemos observado que el párpado no cierra total-mente. Esto se explica porque la pesa colocada en elplano tarsal ejerce un peso menor al que ejerce sobreel plano cutáneo debido a la variación de los ángulosde estos planos. Por ello para conseguir un adecuadocierre palpebral es necesario añadir 0,2 g al peso de laprótesis de prueba (15). Por otro lado, como tambiénse ha comentado anteriormente, la importancia de lacontribución al cierre palpebral de la ceja ptósica ydel exceso cutáneo del párpado superior, de modo quedeterminan un aumento en el peso calculado de laprótesis. Así, se aumentará en 0,2 g por cada factorque se corrige.

Otras técnicas descritas para la reanimación delpárpado superior son el injerto nervioso facial cruza-do (3) o la transposición del nervio hipogloso (4). Elinjerto nervioso facial cruzado es un procedimientoválido pero que comienza a ser eficaz transcurridos 6meses desde que se realiza. Este es el tiempo necesa-rio para que se produzca la regeneración nerviosa através del injerto desde el lado sano de la cara hasta elparalizado. Se utilizan como nervios donantes dosramas palpebrales del nervio facial del lado sano. Porello, lo más adecuado es implantar una pesa de orohasta que se produzca la regeneración. La transposi-ción del nervio hipogloso presenta también el mismoinconveniente que el injerto facial cruzado en cuantoal tiempo de regeneración, aunque generalmente éstees más corto debido a la menor distancia en el reco-rrido. Sin embargo, aunque existe cierto tono palpe-bral en reposo, no se conserva el reflejo corneal fisio-lógico puesto que el paciente tiene que mover la len-gua para conseguir cerrar el párpado.

Los dos procedimientos más habituales para lacorrección de la ptosis de la ceja son la escisión elíp-tica frontal (7) y la suspensión endoscópica de la ceja(8). Esta última parece poco segura por el alto índicede recidivas que presenta. En una parálisis facial el


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músculo frontal se encuentra denervado y por tantoincompetente para sostener el peso de la ceja ptósica.La escisión elíptica es de una técnica sencilla conexcelentes resultados en cuanto a la posición final dela ceja, siendo la cicatriz final poco visible. La sus-pensión endoscópica de la ceja podría plantearse pormotivos estéticos en pacientes jóvenes aunque espoco frecuente observarla en estos casos.

El procedimiento más utilizado para corregir el ectro-pion que se produce en un párpado paralítico es la inter-posición de una cincha tendinosa. A esta técnica se lesuman otras como son la cantoplastia externa, la canto-pexia interna, la resección en cuña y la tarsorrafia. Sin

embargo, existen materiales aloplásticos como el gore-tex que también son utilizados con cierta frecuencia.Pensamos que la utilización de los tejidos propios delpaciente contribuye a la mejor tolerancia de los mismoscon una disminución de las posibilidades de infección yde desnaturalización y de falta tensión con el tiempo(18). En el caso de que el ectropion se asocie a epífora oexista una ptosis importante del párpado inferior propo-nemos realizar una cantopexia interna. Esta técnicamejora notablemente la epífora ya que contribuye demodo más directo a la correcta aposición del punto lacri-mal al globo ocular. La resección en cuña es eficaz cuan-do existe una gran laxitud cutánea del párpado inferior.


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Figura 3. Resultados de los mismos pacientes de la figura 1. Paciente del grupo I (A), II (B), III (C), IV (D) y V (E).

En estos casos el párpado inferior está muy ptósico conuna exposición escleral importante. La resección en cuñadel exceso cutáneo complementa la interposición de unacincha tendinosa para la corrección óptima del ectro-pion. La no realización de esta pequeña técnica en unpárpado muy ptósico o ectrópico y laxo conduciría a laaparición de un pliegue cutáneo a nivel del margen tem-poral del párpado inferior. La cantoplastia externa enmuy raras ocasiones se realiza de forma aislada en unpárpado paralítico, aunque esta técnica tiene sus indica-ciones precisas en la cirugía de la blefaroplastia. Hay quetener en cuenta que no existe tono del músculo orbicularde los párpados que contribuya a dar cierto soporte a losmismos. Por otro lado, es cierto que la cincha tendinosaque se coloca en el borde libre del párpado inferior trasla realización de una trasposición del músculo temporalmejora tanto la ptosis como el ectropion. Sin embargo,resulta aparentemente innecesario la aplicación de unatécnica dinámica a un párpado inferior paralizado. Final-mente, y a nuestro juicio, la tarsorrafia es un procedi-miento cuyos resultados estéticos son deficientes al dis-minuir el tamaño de ojo además de provocar una dismi-nución en muchas ocasiones del campo visual de la zonatemporal.

La blefaroplastia inferior es un método adyuvantepara la mejoría estética palpebral que no debe olvi-darse, y que en nuestro centro la asociamos con cier-ta frecuencia a la cirugía del párpado paralítico. Sinembargo, cuando en el mismo momento quirúrgicorealizamos la suspensión del tercio superior del surconasogeniano, la fuerza que hacia arriba se realizasobre la mejilla, hace que sea ésta la que reduzca laluxación de las bolsas grasas, y por tanto no sea nece-saria la realización de una blefaroplastia.

Conclusiones

A nuestro juicio, el manejo de las alteraciones que seproducen en el párpado paralítico tras una parálisisfacial tiene que ser lógico, en cuanto que hemos de uti-lizar las técnicas quirúrgicas cuyo resultado asemeje lafunción fisiológica del párpado normal. De esta mane-ra, la utilización de las pesas de oro como primer esca-lón para la corrección del lagoftalmos tiene una indica-ción precisa. La trasposición del músculo temporal esta-ría reservada en caso de que éstas no funcionaran. Lautilización de una cincha tendinosa para la suspensiónde la ptosis y/o ectropion del párpado inferior es unatécnica aceptable. La realización de la cantopexia inter-na para conseguir una buena aposición del punto lagri-mal inferior al globo ocular, mejora la corrección de laepífora. Finalmente, la asociación de la cantoplastiaexterna, la resección en cuña y la blefaroplastia vienendeterminadas por el tipo de párpado que estemos corri-

giendo y si se asocian o no otros procedimientos estáti-cos o dinámicos a nivel facial.

Agradecimientos

Queremos expresar nuestro agradecimiento al Dr.R. T. Manktelow del Toronto General Hospital(Toronto, Canadá) y a la Dra. Salimbeni del HospitalSt. Chiara (Pisa, Italia) por los comentarios y críticaspara la elaboración de este trabajo.


Dr. Bernardo Hontanilla CalatayudDepartamento de Cirugía Plástica, Reparadora y

Estética.Clínica Universitaria. Universidad de NavarraAvda. Pío XII, 3631008 Pamplona. Navarra. España

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La utilización del cartílago auricular, como descri-bió Friedhofer en una comunicación personal duranteel congreso de Sao Paulo en 1999, para la resolucióndel lagoftalmos tras una parálisis facial, es una técni-ca de la que no se saben sus resultados a largo plazo.No existe ninguna otra comunicación ni referencia,además de la ya comentada, que haga alusión sobre labondad de dicha técnica. Por otro lado, pensamos que

el lifting endoscópico tiende a la recidiva en lospacientes con parálisis facial ya que el tono del mús-culo frontal, presente sin embargo en los pacientesque se somenten a una intervención de cirugía estéti-ca, no aporta tensión para la elevación de la cejaincluso haciendo grandes hipercorrecciones. Final-mente, agradecemos sinceramente los comentariosdel Dr. de la Fuente a nuestro trabajo.

Por lo que respecta al párpado superior el procedi-miento de elección es la implantación en el párpadosuperior de la pesa de oro descrita por Jober en 1974,que sigue siendo actualmente un procedimiento popu-lar debido a su simplicidad técnica y eficacia, si bienmerece la pena advertir que no está exenta de compli-caciones a medio o largo plazo (los autores hablan deun seguimiento de año y medio o dos años máximo),como son la posible visualización del implante oincluso su ulceración y extrusión por descúbito sobreunos tejidos muy finos. En este sentido Friedhofer (1)ha propuesto el uso del cartílago auricular tomado dela concha para sustituir la pesa de oro, de forma queincluye dos piezas, una mayor sobre el músculo ele-vador y otra más pequeña sobre la placa tarsal.

Para la corrección de la ptosis de la ceja, los autoresaconsejan y utilizan una escisión directa sobre la ceja,por tratarse de “una técnica sencilla y con una cicatrizpoco visible”. Los autores mencionan la posibilidad decorrección endoscópica en pacientes jóvenes, si bien serefieren a esta técnica como “poco segura por el altoíndice de recidivas que presenta”. Coincido con losautores en la sencillez de la escisión directa y puedeaconsejarse en pacientes de cierta edad, siempre que seevite la complicación más habitual de esta técnica que esla alopecia de la ceja, mediante el biselado de la incisión

y la preservación de los folículos pilosos. Aún en ciertodesacuerdo con la afirmación del alto índice de recidivasen el abordaje encoscópico (siempre que la técnica y lafijación sean corectas), creo efectivamente que no es latécnica de elección y que obviamente requeriría reajus-tes, dado el carácter unilateral de la ptosis, por lo que sindescartar esta técnica podría, en pacientes jóvenes o demediana edad utilizarse una técnica transpalpebral deelevación (2), sin descartar el empleo de la toxina botu-línica en el lado contralateral, consiguiendo de unaforma simple una excelente simetría en la posición de lascejas al actuar selectivamente sobre el músculo frontalactivo o incluso la suspensión mediante pequeñas inci-siones, descrita por Onur Erol (3).

En conclusión los autores expresan su sistemáticade tratamiento que emplean con acierto de acuerdo alos resultados mostrados, por lo que merecen nuestrasincera felicitación.

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3. Onur Enol: Plastic Reconstructive Surgery 2002, 109:2523.


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Comentario al trabajo «Corrección quirúrgicadel párpado paralizado en la parálisis facial»

Dr. Antonio de la FuenteCirujano Plástico

Práctica Privada. Madrid (España)

Respuesta al comentario del Dr. Antonio de la Fuente

Dr. B. Hontanilla Calatayud


Key words Sarcoma, surgery, clinical protocol

Código numérico 103, 174

Palabras clave Sarcoma, cirugía, protocolo clínico

Código numérico 103, 174

La preservación de la función en el tratamiento delos sarcomas de tejidos blandos (STB) se consiguepor medio de resecciones marginales, reconstrucciónde tejidos blandos y terapia adyuvante sin que elloimplique un aumento en las tasas de recidiva local, demetástasis o de mortalidad; exigen un abordaje multi-disciplinario por lo que es necesario coordinar, bajo laforma de Comisión, a los diferentes especialistas queintervienen en las fases diagnóstica y terapéutica.Este es un artículo de revisión del diagnóstico y trata-miento de los sarcomas de tejidos blandos con moti-vo de la presentación del protocolo establecido en elHospital de Basurto (Bilbao, España), vigente desdefebrero de 2001 que intenta asegurar que los pacien-tes se beneficien de un tratamiento óptimo.

Protocolo para diagnóstico ytratamiento de sarcomas de tejidos

blandos del hospital de Basurto

Resumen Abstract

Protocol for diagnosis and treatment of soft tissuesarcomas at the hospital of Basurto

Valdés, C.*, Oleaga, L.**, López, I.***, Puertas, J.****, Egilior, J.*****,Ortiz, J.******, Legorburu, M.*, Terrones, J.*

* Servicio de Cirugía Plástica** Servicio de Radiología*** Servicio de Anatomía Patológica**** Servicio de Oncología***** Servicio de Oncología Radioterápica****** Servicio de Cirugía GeneralHospital de Basurto. Bilbao (España)

The preservation of the function in the treatment ofSoft Tissue Sarcomas (STS) has been achieved bymeans of marginal resections, reconstruction of softtissues and adjuvant therapy without it implies anincrease in the rates of local relapse, metastasis ormortality. It demands a multidisciplinary orientationfor what is necessary to coordinate, under the form ofCommission, the different specialists that take part inthe diagnostic and therapeutic phases. This is areview article of the diagnosis and treatment of softtissues sarcomas because of the protocol presentationsettled down in the Hospital of Basurto (Bilbao, Espa-ña), effective from February of 2001, that tries toassure patient’s benefit with optimal care.

Valdés, C.

Introducción

Los sarcomas de tejidos blandos (STB) representanaproximadamente el 1% de todos los tumores en lapoblación adulta y el 15% en la edad pediátrica. Eltérmino “partes blandas o tejidos blandos” (“soft tis-sues”) hace referencia a aquellos tejidos que conec-tan, soportan o rodean otras estructuras y órganos delcuerpo humano. Estos tejidos blandos incluyen mús-culos, tendones, tejido fibroso, tejido graso, vasos,nervios y tejidos sinoviales. Los sarcomas se hanagrupado por coexistir en ellos una serie de peculiari-dades histológicas y tener una sintomatología y evo-lución que suele ser similar, aunque con particularida-des conocidas. Pueden invadir con frecuencia losterritorios circundantes y a su vez pueden presentarmetástasis a distancia. Algunos tienen un comporta-miento menos agresivo y su extirpación completalogra la curación. Sin embargo, otros tumores en prin-cipio “benignos” pueden presentar una ubicación queinterfiera con las funciones normales de nuestro orga-nismo.

Durante los años 60 y 70 evolucionó el llamadotratamiento multimodal que asocia a la cirugía exe-rética, la radioterapia y la quimioterapia y se erigecomo tratamiento estándar para este tipo de tumores;en los años 80 se pasa a utilizar sobre todo una actua-ción quirúrgica dirigida a conservar extremidades y elfuncionalismo de órganos o miembros afectados. Enlos años 90 se han desarrollado técnicas citogenéticasy moleculares que nos están permitiendo conocer yprofundizar en el comportamiento errático propio deestos tumores que, incluso con el mismo tipo celular,puede presentar una evolución clínica en absolutopredecible. Asimismo, ya en la actualidad dispone-mos de fármacos más útiles y constantemente se estándesarrollando todo tipo de “tecnologías emergentes”que hacen precisa la creación de grupos de trabajomultidisciplinares que, de alguna manera, canalicentoda esta novedosa información.

CARACTERÍSTICAS DE LOS STB: Definición, Incidencia, Factores Etiológicos.Los sarcomas de partes blandas son tumores malig-

nos que pueden surgir de los tejidos mesodérmicos endiferentes localizaciones: extremidades (50%), troncoy retroperitoneo (40%), cabeza y cuello (10%).

Su incidencia es del 1% de todos los tumores enadultos y 15% de los pediátricos.

Su etiología es desconocida, relacionándose condiversos factores: Genéticos: Von Recklinghausen(neurofibromatosis), S.de Gardner, S. de Wermer,Esclerosis Tuberosa, S. de nevus de células basales, S.de Li-Fraumeni (mut. p53) (1).Linfedema: postqui-

rúrgico, postirradiación, infección parasitaria (filaria-sis). Radiaciones ionizantes. (2) Trauma: postparto,traumas en extremidades. Químicos: ac. fenoxiacético(herbicidas), clorofenoles (productos para la madera),hemocromatosis, arsénico, cloruro de polivinilo. (3)

DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓNClínicaSe presentan como una masa indolora que aumenta

de tamaño (4). Más raramente, como masa dolorosa,de aparición repentina, normalmente por hemorragiatumoral. También es más infrecuente la aparición desíntomas neurológicos o vasculares a no ser que seande origen neural o estén en localizaciones como fosapoplítea, antecubital o triángulo femoral. Puedenrecordar en su sintomatología un hematoma, o ungolpe.

Los sarcomas de localización intrabdominal, ape-nas dan síntomas salvo que alcancen un tamaño sufi-ciente para originarlos por compresión. En un 3%debutan con adenopatías regionales. También sonraros los síntomas constitucionales (pérdida de peso,sudoración nocturna o fiebre de origen desconocido)

Métodos de diagnóstico por imagenRadiología simple (RX): Es el primer método a

utilizar para localización y caracterización de lostumores de tejidos blandos

Tomografía computada (TC): demuestra mejorlas lesiones corticales, reacciones periósticas y matri-ces mineralizadas

Resonancia magnética (RM): Permite la localiza-ción y determinación de la extensión del tumor, afec-tación de estructuras neurovasculares, infiltración detejidos adyacentes (fascias, músculos), afectaciónarticular, afectación cortical, reacción perióstica,patrón de captación de gadolinio. No sirve para carac-terizar los tumores salvo en determinado tipo comoaquellos con contenido graso, hemangiomas o fibro-mas. No sirve tampoco para diferenciar los tumoresbenignos de los malignos, únicamente puede determi-nar el patrón de agresividad (Cuadro 1)

Obtención de biopsiasBiopsia abierta ó cerrada: El trayecto de la

misma debe poder ser escindido en bloque con eltumor; en extremidades, se realizará con una incisiónlongitudinal.

No se deben contaminar otros compartimentos oestructuras neurovasculares mediante manipulación óproducción de hematomas.

La toma se debe realizar de zonas blandas, evitan-do manipular hueso para no favorecer la aparición defracturas patológicas. (5)


288

La biopsia debería ser realizada por el mismo ciru-jano que va a hacer la exéresis tumoral, a fin de ase-gurar su correcto emplazamiento.

En caso de ser necesario dejar drenajes tras la biop-sia; estos deben salir en línea y próximos a la incisiónde la misma. (6)

La biopsia es de vital importancia para el trata-miento ya que de ella depende el diagnóstico y elgrado. Su realización incorrecta es una vía de siembray su mala orientación puede complicar el tratamientoquirúrgico posterior, afectando a la viabilidad de laextremidad e incluso a la supervivencia del paciente.(Cuadro 2).

Para el examen microscópico de la biopsia elpaciente debe ir correctamente identificado en losvolantes y frascos empleados y el medio de transpor-te debe de ser preferiblemente en fresco. Es impor-tante mencionar el tipo de muestra remitida(punción-biopsia, amputación, resección parcial…)

En el caso de Punción-biopsia con control radioló-gico (Biopsia Diagnóstica) es importante resaltar queel diagnóstico histopatológico de un tumor de tejidosblandos en cilindros puede resultar incompleto o

impreciso debido a la escasez de la muestra y podráverse complementado o modificado por las reseccio-nes posteriores.

Si la biopsia es escisional (Biopsia Diagnóstica) esnecesario asegurarse de que se remiten para estudiomuestras representativas de la lesión (Cuadro 3).

Estudio de extensiónDe forma rutinaria solicitamos una Rx de Tórax y

una ecografía abdominal. En los sarcomas de locali-zación retroperitoneal añadimos una Rx de abdomen.

Orientados por la clínica se pide una gammagrafíaósea ante la sospecha de afectación ósea o, en funciónde la localización tumoral, una angiografía prequirúr-gica (mapa vascular, embolización) aunque en estoscasos existe la posibilidad de realizar una AngioRM siúnicamente es necesario el mapa vascular, para deter-minar la relación anatómica de la masa con el paque-te neurovascular.


289Cuadro 1

Protocolo de Diagnóstico por Imagen (Pasos a seguir)

1º- Sospecha Tumor Partes Blandas• RX Simple

2º- Sospecha Tumor Partes Blandas con Rx negativa• RM• TC abdominal en sarcomas retroperitoneales.

3º- Sospecha Tumor Partes Blandas con masa o calcifica-ción en Rx

• RM• TC abdominal en sarcomas retroperitoneales.

4º- Biopsia guiada por ecografía (Aguja 14 F)• Especificar lugar de la biopsia para incluir el trayecto

de la misma en la cirugía

Cuadro 3Tipo histológico y grado

Sarcomas que siempre son de alto grado• PNET/Ewing• Rabdomiosarcoma (excepto variante fusocelular)• Angiosarcoma• Liposarcoma pleomórfico• Osteosarcoma de partes blandas• Condrosarcoma mesenquimal• Tumor desmoplásico de células pequeñas• Tumor rabdoide extrarrenalSarcomas que siempre son de bajo grado• Liposarcoma bien diferenciado/tumor lipomatoso atípico• Dermatofibrosarcoma protuberans• Fibrosarcoma infantil• Histiocitoma fibroso maligno angiomatoideSarcomas no graduables pero que metastatizan incluso 10-20 años después• Sarcoma alveolar de partes blandas• Sarcoma de células claras• Sarcoma epitelioide• Sarcoma sinovial• Sarcoma fibromixoide de bajo gradoSarcomas de comportamiento variable que deben ser gra-duados (factor pronóstico)• Liposarcoma mixoide• Leiomiosarcoma• Tumor maligno de vainas nerviosas periféricas• Fibrosarcoma• Histiocitoma fibroso maligno mixoide (mixofibrosarco-

ma)• Histiocitoma fibroso maligno pleomórficoSarcomas de comportamiento variable con parámetros degraduación no establecidos aún• Hemangiopericitoma• Sarcoma sinovial• Condrosarcoma mixoide• Tumor de células granulares maligno• Mesenquimoma maligno

Cuadro 2

Modalidades de biopsia:

• Aspiración con aguja fina: no produce siembra peroun resultado negativo no nos permite descartar la natu-raleza maligna del tumor. Está claramente indicadapara el diagnóstico de las recurrencias más que parael diagnóstico inicial.

• Biopsia con trocar: se obtiene mayor cantidad de teji-do pero produce siembra.

• Biopsia abierta: incisiones longitudinales y mínimasnecesarias en extremidades ya que producen siembra.Tienen un mayor riesgo de formar hematoma.

• Incisionales.• Escisionales: en tumores de < de 3 cm.

EstadificaciónSeguimos el sistema propuesto por la AJCC (7)

(Cuadro 4, Tabla I).Desde un punto de vista práctico no da más rele-

vancia, en cuanto al pronóstico, el que las metástasissean regionales o a distancia (8).

Actualmente se consideran como factores pronósti-cos más importantes el Grado y la presencia o ausen-cia de Metástasis, siendo también factores importan-tes pero en menor grado el Tamaño, Profundidad y laLocalización anatómica.

TRATAMIENTO. NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO

De forma general quedan descritas en la Tabla II.

Cirugía oncológicaLas modalidades de resección son:Escisión marginal: no se considera terapéutica (por

la zona de inflamación.)Escisión amplia: del tumor y de la cicatriz de la biop-

sia. El margen depende de la localización anatómicapero varía desde 1 cm si hay fascia sana incluida, hastalos deseables 5 cm de margen (fuera de la zona de infla-mación y de la zona de cicatriz). En los tumores de altogrado, esta escisión combinada con radioterapia produ-ce menos de un 5% de recurrencia local.

Escisión radical: consiste en la escisión de todo elcontenido del compartimiento o en la amputación dela extremidad. Su efectividad es equivalente a la esci-sión amplia combinada con radioterapia.

Conceptos quirúrgicos previos:Los márgenes quirúrgicos, y por tanto el tratamien-

to quirúrgico practicado, son el factor independientemás importante en el control local, en la funcionali-dad del miembro, en la prevención de la enfermedada distancia y en el pronóstico (9-11).

Se aceptan márgenes próximos en zonas concretas conintención de preservar nervios periféricos mayores adya-centes pero no afectados por el tumor. En caso de queesto no sea posible, se considerará la amputación.

Debido al patrón de crecimiento de estos tumores,la extensión longitudinal de la escisión debe ser másamplia que la transversal.

Las escisiones compartiméntales se deben reservarpara los casos en que el tumor afecta a la totalidad delcompartimiento.

Es imprescindible evitar violar la pseudocápsulatumoral o realizar siembra tumoral en el campo qui-rúrgico.

La indicación de radioterapia postoperatoria noaltera el objetivo de la cirugía que siempre debe ser elobtener márgenes quirúrgicos libres sin violar la pseu-docápsula (12).

Está justificada la reintervención con objeto deconseguir márgenes quirúrgicos libres.

La localización en pie o mano, muy frecuentemen-te conlleva la amputación (13).

En cuanto a la relación con ejes neurovasculares yhueso, si están en íntimo contacto o afectados sedeben resecar junto con el tumor y reconstruir coninjertos y/o medidas ortopédicas.


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Cuadro 4

Grado histológico:

- G1 Bien diferenciado

- G2 Moderadamente diferenciado

- G3 Pobremente diferenciado

Clasificación TNM

Tabla I

Estadio Grado Tamaño MetástasisEstadio IA G1 o G2 T1a ó T1b N0, M0Estadio IB G1 o G2 T2a N0, M0Estadio IIA G1 ó G2 T2b N0, M0Estadio IIB G3 ó G4 T1a ó T1b N0, M0Estadio IIC G3 ó G4 T2a N0, M0Estadio III G3 ó G4 T2b N0, M0Estadio IV G T N1 ó M1

Estadificación

Tabla II

Tipo de cirugía Grado Tamaño Tto complementarioInadecuada Cualquier grado Cualquier tamaño ReintervenciónMarginal Cualquier grado Cualquier tamaño RE + / - BTMargen amplio Bajo Cualquier tamaño Ninguno

Intermedio o alto < 5 cm. RE o BT> 5 cm RE + / - BT

Radical Cualquier grado Cualquier tamaño Ninguno

Planteamiento terapéutico (12)* El tipo de cirugía viene definido por el margen de resección microscópico (ver texto).RE = teleradioterapia BT= braquiterapia

Es necesario hacer una mención especial para lossarcomas de localización subcutánea ya que lo normales que se reciban biopsiados por un cirujano o médi-co general sin sospecha previa de sarcoma. Con lareescisión amplia (mínimo de 3 cm) incluyendo lafascia, e incluso una capa del músculo subyacente, seconsigue un buen control local de la enfermedad (14).

La siembra del tumor o la formación de un hema-toma en el sitio de la biopsia durante el acto quirúrgi-co, implica el abandono de la cirugía conservadora yla amputación a un nivel superior.

El tratamiento quirúrgico de los sarcomas abdomi-nales tiene unos factores que determinan la resecabi-lidad: el tamaño, la fijación extensa al retroperitoneoy la adherencia a estructuras vitales insustituibles. El75% precisa además la exéresis de órganos vitalescomo riñón, suprarrenal, bazo, colon y páncreas. Noes una contraindicación absoluta la adherencia a vasosmayores, existiendo casos descritos en la literatura enlos que se han utilizado prótesis tras la extirpación delos vasos cuando existía infiltración vascular, logran-dose supervivencias ligeramente mayores, si bien lamuerte en estos pacientes se producía por metástasisgeneralmente pulmonares y hepáticas aunque la reci-diva local no fuese evidente.

Cirugía reconstructivaLa indicación del método de reconstrucción a utili-

zar persigue por orden de importancia: Cubrir contejido sano y bien vascularizado las estructurasnobles: vasos, nervios, injertos y hueso; mantener lafunción; minimizar la deformidad.

Dependiendo del estado de salud del paciente hayque buscar el método más sencillo que cumpla losanteriores objetivos. Por orden de complejidad podre-mos emplear diferentes técnicas:

Cierre directo: apropiado para los casos en que elcierre de la herida se hace sin tensión, en un miembroque no ha sido previamente radiado y con ausencia deestructuras vitales implicadas.

Injerto cutáneo: de elección en los sarcomas delocalización subcutánea cuya resección deja un lechoapropiado.

Colgajos locales: cuando no es posible el cierre pri-mario o hay riesgo de exposición de estructuras vita-les en zonas que no hayan sido previamente radiadas.

Colgajos pediculados a distancia: cuando no esposible el cierre primario o hay riesgo de exposiciónde estructuras vitales en zonas que hayan sido previa-mente radiadas. Tiene la desventaja teórica, sobre loscolgajos locales, que éstos podrían extender el áreatumoral a zonas sanas.

Colgajos libres: cuando no es posible el cierre pri-mario o hay riesgo de exposición de estructuras vita-

les en zonas que hayan sido previamente radiadas yno contemos con un colgajo pediculado que cumplalos requerimientos reconstructivos del defecto. Estoscolgajos permiten aportar diferentes tipos de tejido(músculo, hueso, piel) lo que los hace muy útiles parareconstrucciones complejas.

Reconstrucción vascular: las estructuras arterialescríticas se deben reparar con injertos venosos o conprótesis vasculares. La reconstrucción venosa da másproblemas de permeabilidad y tiene un mayor riesgode embolismo pulmonar (15). Se intentará rescatar elsistema venoso superficial en caso de tener que sacri-ficar el profundo.

Estudio Anatomopatológico de la pieza quirúrgicaLa pieza de resección, tumorectomia o biopsia pos-

diagnóstica debe ser remitida al laboratorio de Anato-mía Patológica en formol (formol estándar), exceptoen casos especiales en los que se requiera obtenermaterial para estudios selectivos, en cuyo caso seremitirá en fresco. También se debe marcar con pun-tos de sutura los bordes más próximos al tumor, oaquellos márgenes que se deban estudiar con especialdetenimiento.

En caso de amputación de miembro (biopsia pos-diagnóstica): se remitirá la pieza en fresco con lasmedidas y descripción correspondientes, marcandocon tinta los márgenes de resección próximos altumor. (Cuadro 5)

RadioterapiaEs muy importante establecer correctamente la

definición del tipo de tratamiento redioterápico aemplear: abstención terapéutica, Radioterapia (RT)pre- postoperatoria, Radioterapia Externa/Braquitera-pia (RTE/BRT), intención curativa-paliativa.

Cuando se trata de sarcomas de tejidos blandos(STB) de bajo grado, con buenos márgenes deresección quirúrgica lo indicado es la abstenciónterapéutica.

En STB de medio y alto grado y en aquellos de bajogrado con márgenes positivos o dudosos, muy infil-trantes en profundidad (dificultad quirúrgica), o enaquellos casos en los que la recidiva requiera amputa-ción, se indicará tratamiento Radioterápico (RT).

Este será preoperatorio solo en aquellos casos enque no se pueda realizar tratamiento quirúrgico con-servador (no amputación), con intención de reducirmasa y poder llevar a cabo una cirugía conservadora.

Se realizará Braquiterapia (BRT) perioperatoria enaquellos casos en que se pueda dudar, dada la dificul-tad de una resección con márgenes adecuados.

En el resto de los casos se practicará RadioterapiaExterna (RTE) postoperatoria +/- BRT


291

QuimioterapiaEl tratamiento fundamental de los STB es el qui-

rúrgico con márgenes de resección amplios que nopuede ser sustituido por la quimioterapia o radiotera-pia, ya que estos otros tratamientos sólo lo comple-mentan (16).

Quimioterapia Complementaria:El objetivo de la quimioterapia complementaria es

eliminar la enfermedad microscópica que pudiera

quedar tras el tratamiento local, con el fin de retrasaro evitar la recaída.

Diversos estudios comparativos han demostradoque en algunas localizaciones tiene un efecto favora-ble sobre el tiempo libre de recaída local con pocoimpacto sobre la supervivencia (17). Existe un meta-análisis sobre datos individuales de varios estudioscuyos resultados indican una mejora significativa enel intervalo libre de enfermedad, pero no en la super-vivencia global. Aún son necesarios estudios aleatori-zados que demuestren significativamente el beneficiode tratamientos sistémicos complementarios.

La quimioterapia complementaria no debe ser unaindicación de rutina; deben discutirse con el pacientelas ventajas e inconvenientes del tratamiento dado elescaso beneficio esperable sobre la supervivencia.

Este tratamiento solo es aconsejable en pacientescon alto riesgo de recaída, como aquellos con estadioIII o con ganglios afectos, en los que la supervivenciaa los 5 años es inferior al 35%. (Tabla III)

Sarcomas no operables inicialmente (Quimiotera-pia Neoadyuvante):

La quimioterapia sistémica puede convertir en rese-cables casos que en el momento del diagnóstico no loson, tanto los localmente avanzados como los metas-tásicos.

Aún no está suficientemente demostrado el benefi-cio sobre la evolución de los pacientes tras la aplica-ción de quimioterapia neoadyuvante; estamos a laespera de los resultados de los estudios comparativoscon nuevos esquemas actualmente en curso.

La quimioterapia neoadyuvante se recomienda portanto en los casos de lesiones irresecables, preferente-mente dentro de estudios clínicos controlados.

Recidivas localesEs necesario un protocolo de seguimiento adecua-

do después del tratamiento inicial con intención cura-tiva, puesto que aproximadamente un 15-20% de losenfermos que recaen puede ser curado con tratamien-tos de rescate.


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Cuadro 5

Información Anatomopatológica.

Descripción del tumor:- Tamaño- Partes anatómicas que afecta- Presencia de necrosis- Aspecto externo (gelatinoso, amarillento, hemorrágico…)- Relación con los márgenes de resección- Afectación de hueso, nervio, vasos…- Presencia de nódulos satélites- Presencia de ganglios linfáticos- Distancia mínima al margen más próximo- Muestreo de la pieza señalando de dónde se obtiene cada

bloque- Tumores pequeños (meter todo)- Tumores grandes (meter entre 10 y 12 bloques)- Muestrear los bordes si el tumor está a menos de 2 cm- Tomar muestras para citometría, microscopía electrónica,..

Información necesaria en la sección diagnóstica- Tipo de pieza quirúrgica- Localización del tumor y nivel de invasión en profundidad- Dimensión máxima del tumor- Tipo histológico- Grado histológico- Si tumor derivado de vaina nerviosa, buscar la evidencia

histológica de lesión benigna preexistente- Estado de los ganglios linfáticos- Resultados de las técnicas especiales- Número de mitosis (opcional)- Extensión de la necrosis (opcional)- Invasión vascular (opcional)- Forma de los bordes del tumor (circunscrito, invasor…)

(opcional)

Tabla III

Estadio Grado Tumor (1) Coindre(18) Gaynor (19)Ia G1-2 T1a 92% 95%

G1-2 T1b — 80%Ib G1-2 T2a — 80%IIa G1-2 T2b 68% 70%IIb G3-4 T1a 68% 64%

G3-4 T1b — —IIc G3-4 T2a 68% 65%III G3-4 T2b 34% 28%

IV (N1) Cualquier G Cualquier T 30% 13%IV (M1) Cualquier G Cualquier T (5-7%) (5-7%)

Supervivencia por estadio a los 5 años en pacientes con STB de extremidades

La mayoría de las recidivas se producen en los dosprimeros años, aunque también existen recidivas muytardías. Se debe por lo tanto intensificar el seguimien-to en este periodo.

Como la recaída es asintomática en la mayoría delos casos, conviene revisar periódicamente a losenfermos. Las citas programadas permiten diagnosti-car la recaída en el paciente asintomático, pudiendomejorar el pronóstico al adelantar el tratamiento.

Es importante informar al paciente de los posiblessíntomas y signos que pueden aparecer para que ade-lante la fecha de revisión si lo cree necesario, y noespere confiado a la visita programada.

El tratamiento de rescate del fallo local proporcionael control de la enfermedad en el 85 % de los pacientescon STB originado en las extremidades, por lo queestos casos requieren un seguimiento cuidadoso.

Los pacientes con recaídas intrabdominales desarcomas retroperitoneales o gastrointestinales pro-longan su supervivencia si se logran reseccionescompletas.

La exploración física y la anamnesis son importan-tes para sospechar la recidiva, sobre todo la local.

La mayoría de las metástasis a distancia son pul-monares, sobre todo en los sarcomas de origen somá-tico o ginecológico. La Rx de tórax permite el diag-nóstico de la recaída en la mayoría de los pacientes.

La Ecografía y la Tomografía Computerizadaabdominal son útiles en los tumores retroperitonealesy ginecológicos por su tendencia a la recidiva intrab-dominal.

El riesgo de recaída está influenciado por el gradode malignidad, la localización de la lesión primaria ypor el tratamiento quirúrgico correcto de la lesión pri-maria. Estos factores determinaran la planificacióndel seguimiento.

Tratamiento de la enfermedad a distancia:Un 10% de los Sarcomas de Tejidos blandos se pre-

sentan como enfermedad metastásica de inicio, y un30-40% de los localizados evolucionará a enfermedada distancia.

La resección, asociada o no a quimioterapia, de lasmetástasis a distancia, fundamentalmente pulmona-res, permite controlar la enfermedad en más del 20 %de los casos, sobre todo en pacientes jóvenes conpocas lesiones e intervalo libre de enfermedad largo.

La quimioterapia, la resección quirúrgica y laradioterapia son las opciones terapéuticas en estoscasos.

No existe un esquema terapéutico de elección en laenfermedad metastásica; con los tratamientos actual-mente disponibles se obtiene una media de supervi-vencia en torno a las 54 semanas.

Los fármacos antineoplásicos más efectivos en estaenfermedad relativamente quimiorresistente son: elDTIC, las antraciclinas y la ifosfamida, la actividadde estos dos últimos se ha demostrado dosis depen-diente.

La adriamicina y la ifosfamida en monoterápia handemostrado un perfil de toxicidad aceptable que lashace ser las más indicadas como tratamiento paliati-vo. Al no existir resistencia cruzada entre ambos fár-macos es posible su uso de manera secuencial parapotenciar el tiempo de control del tumor.

La combinación de Ifosfamida a altas dosis y adria-micina con soporte de factores estimulantes de creci-miento hematopoyético ha obtenido resultados supe-riores a los obtenidos con monoterápia u otras combi-naciones, a costa de una toxicidad hematológicaimportante pero manejable; son necesarios más estu-dios que confirmen estos datos antes de usar estacombinación de manera estándar.

En definitiva, en pacientes con buen estado generaly enfermedad potencialmente resecable, se puedeofrecer una quimioterapia de combinación agresiva.

En el caso de tratamientos paliativos, se propon-drán tratamientos con un sólo fármaco.

SEGUIMIENTOEl cirujano realizará el seguimiento postquirúgico

inmediato hasta la estabilización de las heridas y pos-teriormente lo verá anualmente.

El radioterapeuta realizará el seguimiento fijadoen el protocolo solicitando las pruebas en él referi-das.

El oncólogo realizará el seguimiento en el caso deque se aplique quimioterapia paliativa (Cuadro 6).


293

Cuadro 6

Pruebas de Extensión durante el Seguimiento

Controles Postratamiento inmediato• Examen clínico a los tres meses• RM basal a los tres meses / TC abdominal en sarcomas

retroperitoneales.• Rx Tórax a los tres meses• En tumores de alto grado podrá variarse la frecuencia de

realización de estudios de imagen.Controles de Seguimiento

• Exploración cada seis meses durante cinco años• Rx Tórax cada seis meses los dos primeros años y anual

los tres siguientes• RM local cada año durante cinco años

Controles en caso de Recidiva• Rx Tórax• RM local / TC abdominal en sarcomas retroperitoneales.• Ecografía Abdominal

AgradecimientosQuiero agradecer la colaboración de los componen-

tes del Comité de Tumores de Partes Blandas del Hos-pital de Basurto, mencionados en el índice de autores,que hicieron posible la creación y puesta en prácticadel protocolo objeto de esta publicación. Consideroque en justicia es a este grupo a quien le correspondela “presentación en sociedad” de su labor por lo quemanifestamos nuestra desvinculación de los conteni-dos de la comunicación “Protocolo de Sarcomas dePartes Blandas” realizada en el XXXVII Congreso dela SCPRE en Oviedo en el 2002.


Dr. Carlos Valdés García C/ Auntzetxeta, 7 – 5º A18002 Bilbao (España)

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294


Key words Sarcoma, diagnosis, combined modality

therapy


Palabras clave Sarcoma, diagnóstico, modalidad de tra-

tamiento combinado


La captación, registro y seguimiento de los pacien-tes que padecen un tumor de partes blandas es unproceso necesario para asegurar que el paciente estratado, para coordinar, de una forma completa y sindemoras las fases diagnóstica y terapéutica, y paravalorar los resultados de los protocolos aplicados.Entre febrero de 2001 y julio de 2002 fueron presen-tados 106 pacientes en el Comité de Tumores de Par-tes Blandas (CTPB) del Hospital de Basurto (Bilbao,España). En esta publicación hacemos un informedescriptivo de la actividad de nuestro Comité y de sufuncionamiento.

Informe de la actividad del comité detumores de partes blandas

del hospital de Basurto

Resumen Abstract

Report of the activity of the soft tissue tumorscommittee of the hospital of Basurto

Valdés, C.*, Oleaga, L.**, López, I.***, Puertas, J.****, Egilior, J.*****,Ortiz, J.******, Legorburu, M.*, Terrones, J.*

* Servicio de Cirugía Plástica** Servicio de Radiología*** Servicio de Anatomía Patológica**** Servicio de Oncología***** Servicio de Oncología Radioterápica****** Servicio de Cirugía GeneralHospital de Basurto. Bilbao (España)

The reception, registration and follow-up ofpatients that suffer from a soft tissue tumour are anecessary process to assure adecuate treatment ofthose patients, to coordinate, in a comprehensive wayand without delays, the diagnostic and therapeuticsteps and to evaluate the results of the applied proto-cols. Between February 2001 and July 2002, 106patients were visited at the Soft Tissue TumoursCommittee of the Hospital de Basurto (Bilbao, Espa-ña). In this publication we make a description of thepatients included in our protocol and a comment onthe way of working of the Committee.

Valdés, C.

Introducción

La calidad en la atención del paciente que padeceun tumor de partes blandas (TPB) comienza por uncorrecto diagnóstico, del cual depende no solo la pla-nificación del tratamiento sino el pronóstico (1). En loque al tratamiento se refiere la calidad viene determi-nada por la realización de una cirugía lo menos muti-lante posible conservando el máximo de funcionali-dad lo que se consigue con resecciones compartimén-tales o incluso marginales, reconstrucción de tejidosblandos y terapia adyuvante, sin que aumenten lastasas de recidiva local, de metástasis ni de mortalidad(2, 3). De lo anteriormente expuesto se deduce que laCirugía Plástica ha adquirido un papel importante enel tratamiento de esta patología cuando afecta a lasextremidades o situaciones que precisan de una cober-tura adecuada.

Si bien los márgenes quirúrgicos, y por tanto el tra-tamiento quirúrgico, son el factor independiente másimportante en el control local y en la prevención de laenfermedad a distancia (4, 5), el manejo del pacientecon un TPB implica a diferentes especialidades quedeben trabajar coordinadas aportando sus técnicasespecializadas en el momento apropiado.

La tendencia actual es que tanto el diagnósticocomo el tratamiento se realicen en centros especiali-zados (6) y en este sentido se está llevando a cabo unimportante esfuerzo en el Hospital de Basurto (Bil-bao, España) para hacer frente a esta exigenciamediante la creación de un Comité de Tumores dePartes Blandas (CTPB), de un protocolo escrito y delestablecimiento de las vías adecuadas de captación depacientes en nuestro medio. Esto nos permite, no sindificultad, tener constancia de los pacientes medianteun registro, asegurarnos de que estos sean diagnosti-cados y tratados de forma coordinada evitando demo-ras y de evaluar el protocolo adaptándolo a nuestroentorno.

En esta publicación hacemos una descripción de lospacientes presentados y de la organización del Comité.

Pacientes y Método

Las vías de captación de pacientes con sospecha depresentar un TPB son dos: por medio del especialista,perteneciente al CTPB, que lo ve por primera vez enconsulta, o bien por los especialistas de ServiciosCentrales (Anatomía Patológica y Radiología) quetienen constancia de los pacientes de nuestro hospitaly de los centros dependientes del mismo (ambulato-rios y clínicas concertadas). En caso de que el pacien-te no pertenezca a nuestro centro nos ponemos encontacto con el médico responsable invitándole a que

nos lo refiera, y en caso de que el paciente sea tratadoen nuestro hospital por un especialista no pertene-ciente a la CTPB se informa a éste de su existenciacon el fin de que haga uso del mismo presentándolopersonalmente (Fig 1).

Los pacientes son presentados durante las reunio-nes que tienen lugar a demanda, pudiendo ser convo-cadas por cualquier miembro a través del Presidentedel CTPB. Los pacientes son registrados en las actasen donde se recogen: los datos identificativos y demo-gráficos, la localización del tumor, su histología, losresultados de los métodos diagnósticos empleados yde los estudios de extensión, la planificación terapéu-tica quirúrgica y adyuvante, las complicaciones, laincidencia de recurrencia local, de metástasis y lamortalidad. Los datos ofrecidos en esta publicaciónestán recogidos de las actas del Comité e introducidosen una base de datos creada con Access Xp (Micro-soft® Access 2002, Microsoft Corporation); la esta-dística descriptiva se llevó a cabo con el programaSPSS para Windows 11.0.1. (SPSS Inc.).

En un periodo de 18 meses han sido presentados106 pacientes de los cuales 83 fueron diagnosticadoscomo sarcomas.

Resultados

Desde febrero de 2001 hasta Julio de 2002 se pre-sentaron 106 pacientes afectados de un TPB de los


296

Figura 1. Diagrama de flujo de pacientes presentados en el CTPB.

cuales 47 (44,3%) fueron hombres y 59 (55,7%) fue-ron mujeres. La media de eda fue de 53 años (rangode 3 a 87 años).

La localización más frecuente fue la extremidadinferior con 42 casos (39,7%) y dentro de ésta elmuslo (n=20) y la pierna (n=15) fueron los más afec-tados; la extremidad superior se vio afectada en 10casos (9,4%), el tronco en 34 (32%), la cabeza y elcuello en 10 (9,4%) y el retroperitoneo y víscerasintrapélvicas en 10 casos (9,4%) (Tabla I)

En lo que se refiere al tipo histológico, de los 106casos estudiados 14 resultaron ser procesos diferentesa TPB, fundamentalmente inflamatorios o tumoralesde otra naturaleza (metástasis, procesos mieloprolife-rativos, etc.); de los 92 restantes se trataron 20(21,7%) dermatofibrosarcomas protúberans, 16(17,4%) liposarcomas, 7 (7,6%) histiocitomas fibro-sos malignos, 7 (7,6%) condrosarcomas como tiposmás frecuentes; 9 casos fueron tumores benignos quepor su tamaño o por su localización fueron incluidosen el protocolo diagnóstico (Tabla II).

El Servicio que mayor número de casos ha presen-tado ante el Comité es el de Cirugía Plástica (CPL)


297

Tabla I:Frecuencia de localización de los tumores de partes blandas

Localización de los tumores de partes blandas

Frecuencia Porcentaje

Abdomen 9 9,8Antebrazo 4 4,3Brazo 3 3,3Cara 1 1,1Codo 1 1,1Cuello 4 4,3Cuero cabelludo 4 4,3Espalda 8 8,7Glúteo 2 2,2Hombro 5 5,4Intrapélvica 1 1,1Mama 2 2,2Mano 1 1,1Muslo 15 16,3Pie 1 1,1Pierna 12 13,0Retroperitoneal 7 7,6Rodilla 5 5,4Tórax 7 7,6Total 92 100,0

Tabla II:Frecuencia del tipo histológico de los tumores de partes blandas

Tipo histológico

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válidoAngiosarcoma 1 ,9 1,1Condrosarcoma 7 6,6 7,6Dermatofibrosarcoma protuberans 20 18,9 21,7Elastofibroma dorsal 1 ,9 1,1Fibrosarcoma 4 3,8 4,3Fibrosarcoma óseo 1 ,9 1,1Hibernoma 1 ,9 1,1Histiocitoma fibroso maligno 7 6,6 7,6Leiomioma 1 ,9 1,1Leiomioma vascular 1 ,9 1,1Leiomiosarcoma 7 6,6 7,6Lipoblastoma 1 ,9 1,1Lipoma 2 1,9 2,2Liposarcoma 16 15,1 17,4Mesenquimoma maligno 1 ,9 1,1Neurofibroma 2 1,9 2,2Osteosarcoma 1 ,9 1,1Rabdomiosarcoma 3 2,8 3,3Rabdomiosarcoma alveolar 1 ,9 1,1Sarcoma de Ewing 1 ,9 1,1Sarcoma de Kaposi 2 1,9 2,2Sarcoma fusocelular 3 2,8 3,3Sarcoma neurogénico 1 ,9 1,1Sarcoma phyllodes 1 ,9 1,1Sarcoma pleomórfico 2 1,9 2,2Sarcoma sinovial. 3 2,8 3,3Schwannoma maligno epitelioide 1 ,9 1,1TOTAL 92 86,8 100,0Perdidos negativo 6 5,7

otros tumores 8 7,5Total 14 13,2

TOTAL 106 100,0

con 63 pacientes (59,4%) seguido de los de CirugíaGeneral (CG) (n=20), Traumatología (TRA) (n=11) yOncología Médica (ONC) (n=8). Otros servicioscomo Cirugía Vascular (CV) o Ginecología (GIN) hanpresentado los tres restantes.

De los 92 pacientes tratados (100% de los tratados),5 (5,4%) decidieron acudir a otro centro, 66 (71,7%)se trataron en primera instancia en el servicio de CPL,10 (10,9%) en el de CG, 5 (5,4%) en el de TRA, 4(4,3%) en el de ONC, uno (1,1%) en GIN y uno(1,1%) en RT.

Con respecto a la actividad de los servicios quirúr-gicos una vez integrados en el CTPB el servicio deCPL ha tratado quirúrgicamente 23 TPB en extremi-dad inferior (11 en muslo, 9 en pierna y 3 en rodilla)frente al servicio de TRA que ha tratado 3 (2 en rodi-lla y 1 en pierna) y el de CG que ha tratado uno enmuslo. De los 9 casos intervenidos que afectaron a lapared abdominal 8 los trató el servicio de CPL y uncaso lo trató el servicio de CG. En extremidad supe-rior el servicio de CPL ha tratado los 14 TPB interve-nidos (5 en hombro, 4 en antebrazo, 3 en brazo, 1 encodo y 1 en la mano). El servicio de CPL ha tratadoquirúrgicamente en exclusiva todos los TPB que afec-taron al tórax, mama, cabeza, cuello y espalda.

Discusión

Los tumores de partes blandas representan unapatología que por su complejo manejo hace que losespecialistas que intervienen en su tratamiento debanreunirse en grupos de trabajo o comités. Si bien éstaes una idea fácil de entender, llevarla a cabo presentaserias dificultades. La más importante que nos hemosencontrado radica en la captación del paciente.

Hace 25 años Ridholm estableció un centro espe-cializado para el tratamiento de sarcomas en Suecia yse dio cuenta de que la mera existencia del centro noevitaba que sólo una tercera parte de los pacientes lle-garan en condiciones óptimas de ser tratados, otro ter-cio llegaba incorrectamente tratado y los restantes nollegaron. Estos mismos datos los constataron Clasby ycol. (6, 7 ); hicieron una campaña que consistió en for-mular unas normas muy sencillas para remitir alpaciente al centro especializado: a) masa mayor de 5cm., b) situación intramuscular o en profundidad y c)algún otro dato de malignización de la masa. Estasguías básicas fueron dirigidas a hospitales locales y aestudiantes de Medicina y de esta forma consiguieronque en los últimos 10 años, cuatro quintos de lospacientes fueran debidamente remitidos.

En los inicios de nuestra actividad como CTPB nosencontramos con que los facultativos de nuestro cen-tro no siempre presentaban a los pacientes ante el

CTPB para coordinar su tratamiento generalmente pordesconocimiento de su existencia, para lo cual una vezinformados por los miembros de los servicios centra-les, nos pusimos en contacto con el facultativo respon-sable en cada caso invitándole a exponer el caso per-sonalmente en reunión convocada expresamente paraello. Superada esta dificultad la fase siguiente consisteen acudir a los centros de nuestro entorno para infor-mar sobre en qué circunstancias un paciente deberíaser enviado a nuestro centro incluso antes de comple-tar la fase diagnóstica, ya que la mayoría de los pacien-tes que recibimos acuden por recidivas o por estarincorrectamente tratados. Contamos con la experien-cia previa de la campaña que realizamos en el Comitéde Melanoma acudiendo a otros centros para dirigir-nos a servicios de Dermatología y de Cirugía Generalen la cual pudimos constatar que, a pesar de los esfuer-zos, los pacientes que nos siguen remitiendo son aque-llos que necesitan técnicas de cobertura no practicadaspor un cirujano general. Nos encontramos con un cen-tro donde el servicio de Cirugía General se consideróautosuficiente y del cual todavía seguimos recibiendosolamente sus casos complicados; este dato es impor-tante ya que hay que ser realistas y contar con que ennuestro medio, y por la propia idiosincrasia de ciertasespecialidades fundamentalmente quirúrgicas, sepuede considerar al CTPB como una amenaza o unapérdida de competencias.

Hay que hacer una mención especial en el caso delos sarcomas de pequeño tamaño y de localizaciónsubcutánea que se reciben biopsiados, lo cual esinevitable y por tanto es necesario asumir (8 ), ya quesegún Enzinger y Weiss hay 100 TPB benignos porcada uno que es maligno. (9 )

Siguiendo con el análisis de los datos descriptivosde los pacientes incluidos en nuestro protocolo sepone de relieve un hecho indiscutible que es la rele-vancia que adquiere nuestra especialidad en el trata-miento de los sarcomas que afectan a las extremida-des o que plantean problemas complejos de cobertu-ra. Como ya hemos comentado la tendencia actual enel tratamiento de los sarcomas de partes blandas esconservar el miembro (en el caso de las extremida-des), preservar la función y disminuir la deformidad,sin que por ello se aumenten las tasas de recidiva localy a distancia, o dicho de otra manera, disminuir lamorbilidad sin que ello afecte a la eficacia del trata-miento. Únicamente la Cirugía Plástica apoyada porlos tratamientos adyuvantes, puede dar respuesta aestas demandas aportando sus técnicas reconstructi-vas especializadas (colgajos pediculados y libres,reconstrucción vascular y neural).

La actitud terapéutica se planifica durante las reu-niones del CTPB con las aclaraciones imprescindibles


298

del radiólogo sobre los datos de imagen sugerentes demalignidad, o las relaciones del tumor con las estruc-turas vecinas; los comentarios del anatomopatólogoacerca de la naturaleza y comportamiento esperadodel tipo histológico, o la exposición de sus dudasacerca del material de biopsia remitido. Con toda estainformación se exponen las necesidades de cada casoa las que cada Servicio aporta sus técnicas propiascoordinándose en el tiempo (Ejemplo: necesidad decolocación de catéteres de braquiterapia, quimiotera-pia adyuvante, etc.). Las decisiones sobre la actitud aseguir en cada caso son adoptadas mediante consensopor todos los especialistas que participan en el CTPB.

La última etapa fundamental de la función delCTPB es el seguimiento de los casos tratados.Comienza con la lectura por parte del anatomopatólo-go del informe de la pieza quirúrgica donde se preci-sa la adecuación de los bordes de resección o la nece-sidad de una reintervención. Este sistema de controlinterno impide que un paciente sea tratado de formaincompleta ya que la existencia de puntos de vista dediferentes especialistas quirúrgicos evita un posibleenfoque parcial por parte del cirujano que lo trata.

Conclusiones

Dieciocho meses de funcionamiento de una comi-sión no es tiempo suficiente para comunicar resulta-dos en cuanto a la eficacia de protocolo establecido,pero es el paso previo e imprescindible para poderobtenerlos.

De forma inmediata las ventajas que se obtienencon la existencia de una CTPB y de un protocolo sona nuestro juicio, las siguientes:

- Centralización de los casos existentes en nuestraárea asistencial, con la obtención del registro de unapatología poco frecuente.

- Garantía de que los pacientes van a ser tratados deforma completa y sin demoras.

- Permite que las decisiones acerca de los trata-mientos aplicados sean colegiadas y dentro del marcode un protocolo aceptado en nuestro hospital, lo cualademás tiene ventajas jurídicas evidentes.


Dr. Carlos Valdés García C/ Auntzetxeta, 7 – 5º A48002 Bilbao. España

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9. Enzinger, F. M., and Weiss, S. W.: “Soft Tissue Tumors”, St.Louis, C. V. Mosby, 1983. Pp 1, 5-7


299


Key words Vertical Reduction mammaplasty. Der-

mal hemicircunferencial superior pedicle

Código numérico 52102-52104

Palabras clave Mamoplastia de reducción vertical.

Pedículo superior hemicircunferencial


La secuela que representa para la paciente la cica-triz resultante de una mamoplastia de reducción clási-ca en T invertida, nos animó a perfeccionar la técnicade cicatriz vertical, manteniendo una mama de aspec-to natural y juvenil.

Presentamos una nueva técnica válida para reduc-ción y pexia mamaria, de cicatriz vertical sin despe-gamiento cutáneo, con pedículo superior para el com-plejo areola pezón (CAP) semicircunferencial de diá-metro en relación con el ascenso de dicho CAP, quees sencilla en su diseño y realización y aplicable agigantomastias y ptosis grado III. Provee unos resul-tados estéticos a largo plazo muy buenos y presentauna baja incidencia de complicaciones intra y posto-peratorias.

Nuestra experiencia es de 152 pacientes en los últi-mos diez años, con reducciones entre 200 y 1750 gr.de tejido mamario, en pacientes con reduccionesmamarias bilaterales y unilaterales para simetrizaciónde reconstrucciones mamarias.

Técnica personal para mamoplastia de reducción y mastopexia con

cicatriz vertical

Resumen Abstract

Personal technique in vertical reduction mammaplastyand mastopexy with vertical scar

Villarreal Fierro, C.*, Sanz García, S.*, Toledo Lucas, J.M.**, García Cabeza, J.M.*, Díaz Gutiérrez, A.***

* Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Plástica. Hospital 12 de Octubre. Madrid (España)** Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Plástica. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca (España)*** Médico Residente. Servicio de Cirugía Plástica. Hospital 12 de Octubre. Madrid (España)

Inverted T scar after classical reduction mammo-plasty is an important sequela that incouraged us toimprove breast reduction with vertical sear, trying tokeep a youthful and natural breast.

We present a new technique as much for breastreduction as for mastopexy, with a vertical scar, notundermining the skin and using a hemicircunferencialsuperior pedicle correlated to the movement of nippleareola complex. It is also easy to plan and perform,and indicated in very large breast and severe ptosis.Long-lasting aesthetic results are very good with lowincidence of intra and postoperative complications.

In a personal serie of 152 patients operated duringlast ten years, we got breast resections between 200and 1750 gr in bilateral and unilateral procedures.

Villarreal Fierro, C.

Introducción

Lassus (1), en 1964, siguiendo los principios deSkoog (resección en bloque central de la piel, grasa yglándula mamaria, sin despegamiento cutáneo y trans-posición del complejo areola – pezón (CAP) con pedí-culo dermocutáneo superior o lateral) termina la mamo-plastia reductora con cicatriz vertical. Este autor sebasaba además en una técnica de mastopexia con cica-triz vertical descrita en 1925 por Dartigues, que en 1957Arie aplicó ya a las hipertrofias mamarias pequeñas.

Para las hipertrofias mamarias grandes cuando lacicatriz vertical era inferior al surco submamario, aña-día una cicatriz horizontal corta aunque posteriormen-te modificando la técnica, mantenía la cicatriz verticalpor encima del surco submamario (2).

Lejour popularizó la mamoplastia vertical asocian-do liposucción antes de la resección, con despega-miento cutáneo y remodelación mamaria y mante-niendo la parte inferior de la cicatriz vertical porencima del surco submamario (3). El pedículo supe-rior para el CAP se marca según su técnica sin patrónalguno, aunque algunos autores han tratado de utilizarinstrumentos para hacerlo más sencillo (4).

Hall-Findlay (5) describió una mamoplastia verti-cal sencilla de realizar utilizando un patrón de Wisepara el marcaje preoperatorio de un pedículo medial yresección en bloque de piel y mama sin despegamien-to cutáneo, que sólo era aplicable a pequeñas reduc-ciones (6). Asplund (7) también describió un colgajoglandular medial para transponer el CAP, para resec-ciones de aproximadamente unos 600 gr.

La técnica que describimos en el presente trabajoes una nueva modificación que aumenta la seguridad

del pedículo superior al ser la base igual a la altura delcolgajo y no la mitad como tradicionalmente se con-sidera (2). Por ello puede aplicarse con seguridad acualquier grado de ptosis mamaria.

Material y Método

Realizamos el marcaje en bipedestación.El nuevoCAP, del diámetro deseado (habitualmente entre 35 y45 mm) se coloca a una altura que varía dependiendode las características de la paciente, entre 21 a 23 cmsdesde el manubrio esternal.

El borde inferior de resección cutánea se sitúa almenos 2 cm por encima del surco inframamario origi-nal.En grandes resecciones se puede llegar a ascencer5-6 cm.

Realizamos el marcaje para la nueva localizacióndel CAP siguiendo un patrón personal hemicircunfe-rencial que es la base del pedículo para el CAP y cuyodiámetro varía entre 6 y 12 cm según los casos (Fig1, 2). Posteriormente se marca el área de piel y tejidoglandular que será resecada, manteniendo una propor-ción ente la base del pedículo (A) y la anchura máxi-ma de la resección glandular (B) de 1-2. La forma deesta escisión es de corazón y la anchura varía depen-diendo de la cantidad de tejido mamario que desea-mos extirpar.

El procedimiento en nuestra práctica se realiza bajoanestesia local con sedación o bajo anestesia general.

Comenzamos desepitelizando el pedículo delCAP.Posteriormente se reseca la piel restante hastacompletar el área marcada previamente en formatriangular o de corazón y el tejido mamario hasta fas-cia prepectoral. La resección se realiza en cuña, con


302

Fig. 1: Paciente de pie con marcaje del patrón siendo la distancia B = 2A.La punta inferior marcada (C) está a 2 cms. del surco submamario natural.

Fig. 2: Aspecto lateral del marcaje de la técnica. A’: Punto de fijación laareola. B’: Area de disección hasta fascia pectoral siendo el límite el bordeinferior areolar.

el vértice a nivel del surco submamario y la base pordebajo del pezón, respetando el tejido mamario aambos lados (Fig 3, 4). En grandes hipertrofias sereseca más del lado externo.

Tras realizar una hemostasia cuidadosa se procedeal montaje preliminar de la mama en forma esférica,lo que nos permite modificar si fuera necesario lacantidad de tejido que debemos resecar.Teminamoscolocando el CAP en su localización definitiva. Elborde superior de la areola no debe pasar del surcosubmamario.El excedente cutáneo de piel se remode-la mediante plicatura con puntos de colchonero hori-zontal a lo largo de la cicatriz vertical (Fig. 5). Colo-camos drenajes aspirativos sistemáticamente durante24-48 horas y utilizamos vendaje moderadamentecompresivo durante 2-3 días.

Han sido intervenidas con esta técnica 152 pacientesa lo largo de los diez últimos años, con edades com-prendidas entre los 15 y 60 años, siendo la media de35.3. De ellas 55 requirieron únicamente mastopexia,mientras el resto precisaron además reducción de teji-do mamario de entre 200 y 1750 gr de cada mama.

Esta técnica permite una elevación del CAP de másde 20 cm sin sufrimiento alguno del mismo.

Resultados

El resultado estético en nuestras pacientes al año dela intervención es muy bueno obteniendo una proyec-ción anteroposterior de la mama y una forma en gotade agua con conservación de la sensibilidad de la are-ola-pezón en cualquier tipo de mamas (hipertróficas ygigantomastias) (Fig. 6-9).

Las complicaciones han sido:- Cicatrización por segunda intención de pequeñas

áreas en las zonas de sutura en bolsas de tabaco.- Cicatrices ensanchadas que pueden requerir revi-

sión al año.- Sufrimiento o necrosis parcial del CAP.(No

hemos sufrido ninguna necrosis completa delCAP a pesar de haber intervenido algunas pacien-tes muy fumadoras y haber realizado ascensosdel CAP de hasta 20 cm).

- Hematomas.- Seromas.El 10% necesitaron nueva intervención para reto-

que estético que consistió en liposucción del surcosubmamario, revisión de cicatriz vertical y en algúncaso nueva mastopexia o reducción.

Discusión

La ventaja de la mamoplastia de reducción concicatriz vertical es permitir grandes reducciones de


303

Fig. 3: Marcaje progresivo dependiendo de la resección de tal forma queB = 2A y C se mantiene en 2 cms.

Fig. 4: Se muestran planos de actuación. 1. Pedículo superior desepider-mizado. 2. Area de piel resecada. 3. Resección triangular en bloque detodos los planos hasta llegar a fascia pectoral.

Fig. 5: A. Remodelación de tejido mamario y sutura de Areola a su sitiodefinitivo. Piel redundante inferior. B. Aspecto anterior. C. Aspecto lateral.D. Sutura vertical única con plicatura de la piel redundante en 2 ó 3 bolsasde tabaco.


304

Figura 6: Caso 1; Pexia mamaria bilateralA. Vista de frente, preoperatorio. B. Vista de frente, postoperatorio al año de la intervención. C. Vista lateral, preoperatorio. D. Vista lateral, postperato-rio al año de la intervención.

A

C

B

D

Figura 7: Caso 2; Resección mamaria de 550 gr.A. Vista de frente , preoperatorio. B. Vista de frente, postoperatorio al año de la intervención. C. Vista oblicua, preoperatorio. D. Vista oblicua, postpera-torio al año de la intervención.

A

C

B

D

tejido mamario con una técnica sencilla, de formasegura y con buenos resultados en el contorno y pro-yección mamaria a largo plazo. Sí es importante des-tacar que aunque inicialmente el polo mamario infe-rior presenta poco volumen, a las 6-8 semanas delpostoperatorio la forma ya es muy buena.

La seguridad de la técnica se basa en el no despe-gamiento de los colgajos cutáneos lo que disminuyeriesgo de necrosis cutánea, seroma, hematoma oinfección (1) y en la seguridad de la viabilidad delpedículo dada su relación anchura-longitud (8).

La importancia de no tener cicatriz submamaria com-pensa los retoques que puedan ser necesarios por escasaretracción de los pliegues de la cicatriz vertical o ensan-chamiento de la misma en los casos de las grandes reduc-ciones, que pocas veces son necesarios en mastopexias ohipertrofias mamarias moderadas. Además dichos reto-ques suelen ser realizados bajo anestesia local.

El ascenso del surco submamario en el diseño de latécnica en función del tamaño de la mama, llegando aascender 6 o incluso 7 cm ya fue descrito por Lassus(2) para facilitar que la cicatriz vertical final esté porencima del mismo.

El sobrepeso de la paciente está en relación con elgrado de hipertrofia mamaria (3) y con la más fre-cuente aparición de otras importantes complicacio-nes como son la necrosis grasa y cicatrización retar-dada (9).

Por último comentar que, coincidiendo con otrosautores, esta es una técnica que puede emplearse paramamoplastias secundarias después de haber realizadootras técnicas (10).

Conclusiones

La técnica propuesta permite resecciones mamariasmuy importantes con transposición del CAP, con bue-nos resultados a largo plazo y mínimos retoques quese pueden realizar bajo anestesia local.


Dr. Carlos Villarreal FierroC/ Gasómetro 6-2º B 28005 Madrid. España


305

Figura 8: Caso 3;Resección mamaria de 820 gr.A. Vista de frente, preoperatorio. B. Vista de frente, postoperatorio al año de la intervención. C. Vista lateral, preoperatorio. D. Vista lateral, postperato-rio al año de la intervención

A

C

B

D

Bibliografía

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306

Figura 9: Caso 4; Resección mamaria de 425 gr.A. Vista de frente, preoperatorio (hipertrofia moderada y ptosis grado III). B. Vista de frente, postoperatorio a los tres años de la intervención. C. Vista defrente, postoperatorio a los tres años de la intervención, elevando los brazos para ver la cicatriz vertical. D. Vista oblicua, preoperatorio. E. Vista oblicua,postperatorio a los tres años de la intervención.

A

C

B

D

D

La Mamoplastia Reductora es sin lugar a dudas unade las causas más frecuentes de consulta en la prácti-ca diaria de todo Cirujano Plástico y comparto comomuchos colegas, el pensamiento expresado por la Dra.Lejour cuando afirma: “ el problema de las cicatricesa veces parece no tener mucha importancia para elCirujano, pero siempre es muy importante para laspacientes”.

Felicito a los autores por el desarrollo de este méto-do, que si bien es cierto, no aporta resultados novedo-sos significativos diferentes a los presentados porLassus y Lejour en relación con la cicatriz vertical,refleja el enorme interés de estos colegas para solu-cionar las necesidades insatisfechas de las pacientescon problemas de hipertrofia mamaria.

Por tal motivo, considero de interés general paranuestra especialidad el trabajo de los doctores CarlosVillarreal Fierro y colaboradores del Hospital 12 deOctubre de Madrid, sobre este nuevo método paraMomoplastia de Reducción y Mastopexia con Cica-triz Vertical, como una alternativa más dentro del con-cepto de cicatrices mínimas, el cual tiene cada vezmayor aceptación y valoración por las pacientes.

Cabe señalar que el diseño de la técnia sobre la pielen forma de corazón, parece de gran sencillez conbase en el concepto de los autores; sin embargo, con-sidero de gran importancia señalar como se realiza el

plano de resección galndular en bloque a la hora dedefinir los dos pilares medial y externo para remode-lar el nuevo cono mamario, al igual que conocer, si serealiza resección de las bases de los pilares para igua-larlos, en el caso de grandes hipertrofias, lograndocon ello mejorar la proyección.

Afirman los autores que: “el borde inferior deresección cutánea se sitúa al menos 2 cm. por encimadel surco inframamario original. En grandes reseccio-nes, se puede llegar a ascender de 5 a 6 cm”. Sería degran interés conocer ¿Cuál es la longitud final de lacicatriz vertical en dichos casos?

Para quienes desempeñamos labores docentes –asistenciales en nuestra especialidad, es una de lasprioridades potenciar y motivar a las nuevas genera-ciones de cirujanos plásticos en el desarrollo de pro-tocolos de investigación que permitan mostrar resul-tados cuantificables a medio y largo plazo, en el áreade la investigación clínica, razón por la cual, tengo abien recomendar a los autores mejorar y estandarizarlas fotografías pre, trans y post operatorias de laspacientes, a fin de facilitar la evaluación de los resul-tados y el aprendizaje del método.

Mis agradecimientos a la Dra. Mª Mar Vaquero y alComité de Redacción de la Revista, por la confianzadepositada para la evaluación de este interesante tra-bajo.


307Comentario al trabajo «Técnica personal paramamoplastia de reducción y mastopexia concicatriz vertical»

Dra. Manuela Berrocal RevueltasProfesora titular de Cirugía Plástica. Facultadde Medicina. Cartagena de Indias (Colombia)

Secretaria General de la FILACP

Agradecemos sinceramente los comentarios de laDra. Manuela Berrocal Revueltas, Secretaria Generalde la FILACP, a la técnica personal para mamoplas-tia de reducción y mastopexia con cicatriz vertical.

Lo que considero importante de esta técnica, es lasencillez de su diseño, la resección en cuña, la formaen gota de agua, su proyección antero – posterior quese mantiene a largo plazo, así como la consistenciamamaria que se aprecia cuando no se despegan lostejidos de los pilares medial y lateral.

Por último quiero recalcar que lo novedoso de esta

técnica, es que permite la elevación del CAP más de20 cm sin sufrimiento alguno del mismo, debido alancho del pedículo que puede ser de entre 6 y 12 cmsegún el tamaño de la mama a reducir, ya que en otrastécnicas no se puede conseguir esta elevación.

En lo referente al tamaño de la cicatriz resultante,varía según los casos; en mastopexias simples yreducciones moderadas el tamaño de la cicatriz estáentre 7 y 8 cm., en hipertrofias mamarias grandes ygigantomastias la longitud puede llegar a ser de entre8 y 11 cm.


308

Respuesta al comentario de la Dra. Berrocal

Dr. C. Villarreal Fierro


Key words Prophylactic Mastectomy.

Evidence Based Medicine


Palabras clave Mastectomía profiláctica

Medicina Basada en Evidencia


El objetivo del presente artículo es interpretar en términosde “medicina basada en la evidencia” los riesgos y beneficiosde una mastectomía profiláctica en mujeres con alto riesgo depadecer cáncer de mama. Llevamos a cabo una revisión nosistemática de resultados de mastectomía profiláctica. Calcu-lamos el número de pacientes a los que es necesario realizarmastectomía para evitar un cáncer de mama (número-necesa-rio-tratar) y el número de pacientes que es necesario sometera mastectomía para que se produzca un fallecimiento (núme-ro-necesario-dañar) a partir de datos publicados de reducciónde riesgo de padecer cáncer de mama (90%) y el aumento delriesgo de fallecimiento (1,14%). Calculamos la probabilidadde ayudar a nuestro paciente frente a dañarles y la ajustamosa las preferencias del paciente mediante una escala visual. Sepresentan ajustes aplicados a tres casos hipotéticos de prefe-rencias de distintos pacientes. La probabilidad de evitar uncáncer de mama en pacientes con historia familiar de altoriesgo de cáncer de mama frente a fallecer a consecuencia dela intervención es en nuestro estudio de 30,5 frente a 1(30,5:1). En conclusión las pacientes con historia familiar dealto riesgo de cáncer de mama pueden beneficiarse de unamastectomía profiláctica, si comparamos el riesgo de padecercáncer de mama frente al riesgo de fallecer a consecuencia dela intervención.

Medicina basada en la evidencia ymastectomía profiláctica: nuevas

perspectivas para un dilema clásico

Resumen Abstract

Evidence based medicine and prophylactic mastectomy:a new viewpoint for a classic dilemma

Landín, L.*, Guillén, I.G.*, Moreda, M.L.**, Pérez del Caz, M.D.**, Simón, E.**,Herrero, J.**, Francés, M.J.**, Codina, J.***

* Médico Residente** Médico Adjunto*** Jefe de ServicioServicio de Cirugía Plástica y Grandes Quemados. Hospital Universitario «La Fe». Valencia. España.

We try to interprete in “evidence based medicine” termsthe prophylactic mastectomy benefits and risks in women athigh risk of breast cancer, and we do a prophylactic mastec-tomy non-systematic review. We calculate the number neededto treat with mastectomy to prevent a breast cancer, and thenumber treated to see a death as a harmful effect (number nee-ded to hurt), from published data of risk reduction of breastcancer (90%) and risk increase of death (1,14%). We then cal-culate the probability of aid versus harm our patient andadjust to the patients preferences measured by visual scale.We present three theoretical cases of patients with differentpreferences. Avoiding a breast cancer in high-risk women byprophylactic mastectomy is 30,5 times more feasible thandying because of surgery. As conclusion, women with high-risk family history of breast cancer can benefit from a prophy-lactic mastectomy comparing the risk of developing cancerwith the risk of dying from surgery.

Landín, L.

Introducción

Las mujeres con historia familiar de alto riesgo decáncer de mama o portadoras de las mutaciones gené-ticas BRCA1 ó BRCA2 pueden optar por someterse auna mastectomía profiláctica bilateral. Se estima queel riesgo de padecer cáncer de mama en una mujeroccidental a lo largo de su vida es de un 11%(2). Enel caso de mujeres con historia familiar de alto riesgoesta estimación es de un 38,7%(3), y en mujeres por-tadoras del gen BRCA1 ó BRCA2 de un 62,8% hastalos 70 años de vida (4). Hartmann y cols. han defini-do ocho criterios de alto riesgo, de los cuales se debecumplir al menos uno (Tabla I).

Las mujeres con alto riesgo de padecer cáncer demama pueden someterse a distintas estrategias pre-ventivas, que pueden incluir seguimiento con contro-les periódicos, ooforectomía, mastectomía profilácti-ca o ambas, y quimioprofilaxis con tamoxifeno.

Las indicaciones para la mastectomía profilácticasiguen siendo un tema de debate por dos razones prin-cipales: la primera está en la imposibilidad de elimi-nar totalmente el tejido mamario, habiéndose docu-mentado casos de cáncer de mama sobre el epitelioglandular residual tras mastectomía profiláctica, tantosubcutánea como total(5). La segunda, es el impactoque produce la mastectomía en la mujer, tanto en elaspecto corporal como en el psicológico. En conse-cuencia debemos considerar cuáles son los beneficiosy daños potenciales de la mastectomía profiláctica ennuestra paciente de alto riesgo.

En el presente estudio pretendemos unificar losresultados obtenidos de diversas publicaciones deforma sencilla, interpretándolos en términos de“medicina basada en la evidencia” [MBE] para ayu-dar a que nuestra paciente tome su propia decisiónsobre el tratamiento. De esta forma se individualizanlos beneficios y riesgos de la terapia, se incorporan laspreferencias de las pacientes y se les informa de laprobabilidad de beneficio o perjuicio del tratamiento.

Material y Método

Se realiza una revisión no sistemática de trabajosrelacionados con mastectomía profiláctica, seguida deuna búsqueda manual de artículos relacionados conmastectomía y genes BRCA. Se seleccionan dos artí-culos sobre la eficacia de la mastectomía profiláctica(2,5).

Hartmann y cols(2) presentan un artículo retrospec-tivo que incluye un seguimiento de 1.065 mujeresdurante 14 años tras someterse a una mastectomíaprofiláctica. Para calcular la reducción del riesgo depadecer cáncer de mama realizaron un estudio decasos y controles utilizando como controles a las her-manas de las pacientes de alto riesgo. Encontraron214 mujeres de alto riesgo que solicitaron la realiza-ción de una mastectomía profiláctica y que fueronseguidas junto a 403 hermanas. Al final del segui-miento, 156 (38,7%) de las hermanas presentaroncáncer de mama. En cambio aparecieron sólo 3 casosde cáncer de mama en las mujeres sometidas a mas-tectomía. El estudio presenta como conclusión unareducción del riesgo de padecer cáncer de mama del90% (p<0,001) tras la realización de una mastectomíaprofiláctica en mujeres de alto riesgo.

Este artículo supone la base principal del presentetrabajo, y lo utilizaremos para calcular el beneficio dela mastectomía profiláctica (Tabla II).

Meigers-Heijboer y cols(6) publicaron un estudioprospectivo de mastectomía realizada sobre 76 pacien-tes portadoras de mutaciones BRC1 ó BRCA2. Hastael momento de la publicación las pacientes presentanun seguimiento de 3 años, sin presentar ningún caso decáncer de mama. Se compara este resultado con elseguimiento sin mastectomía de 63 portadoras del genBRCA1 ó BRCA2 durante 3 años, en el que han apa-recido 8 casos de cáncer mamario (12,6%). Existe unareducción significativa del riesgo (p = 0,003).

Para estimar las complicaciones de una mastecto-mía hemos revisado los datos publicados por Say yDonegan(7) en una serie de 1551 mastectomías comotratamiento del cáncer de mama. De ellas 175 fueronmastectomías simples y 2 (1,14%) fallecieron. Otrosefectos adversos presentados fueron seroma (30%),hematoma (6%), infección (6%). Este artículo sirvecomo fuente de información para estimar los posiblesefectos adversos de la mastectomía.


310Tabla I: Criterios de Alto Riesgo

- Dos o más familiares de primer grado con cáncer de mama.- Un familiar de primer grado y dos o más de segundo o tercer grado

con cáncer de mama.- Un familiar de primer grado con cáncer de mama antes de los 45

años y otro familiar con cáncer de mama.- Un familiar de primer grado con cáncer de mama y uno o más

familiares con cáncer de ovario.- Dos familiares de segundo grado o de tercer grado con cáncer de

mama y uno o más con cáncer de ovario.- Un familiar de segundo grado o tercer grado con cáncer de mama

y dos o más con cáncer de ovario.- Tres o más familiares de segundo grado o tercer grado con cáncer

de mama.- Un familiar de primer grado con cáncer de mama bilateral.

Tabla II: Estudio Casos-Controles

Probandos (Mastectomía) Controles (hermanas)(No Mastectomía)

Ca. Mama 3 156No Ca. mama 211 247

Se propone para el trabajo en la asistencia clínicaque las ventajas e inconvenientes de las terapias sobreel paciente se expresen en forma de “número depacientes que es necesario tratar para conseguir unefecto favorable” : Número – necesario – tratar[NNT], o un efecto adverso adicional Número – nece-sario – dañar [NND] (8). Estos conceptos transmitenuna idea muy aproximada del efecto que la terapia vaa tener sobre nuestro paciente. El NNT, nos propor-ciona una buena medida del esfuerzo que nosotros ynuestros pacientes tenemos que realizar para prevenirun acontecimiento desfavorable. De forma análoga elNND, se define como “el número de pacientes que esnecesario someter a una terapia para que dicha terapiaproduzca un efecto adverso”.

Los beneficios y daños potenciales de un trata-miento sobre nuestro paciente pueden ser expresadosen forma de “probabilidad de ser ayudado frente a serdañado” [PAD] (7). La PAD enfrenta de forma senci-lla los valores de NNT y NND mediante sus inversos:PAD = 1/ NNT frente a 1 / NND

Es común expresar la relevancia clínica de un trata-miento en forma de reducción relativa del riesgo[RRR]. La RRR tiene la desventaja de no poder discri-minar grandes efectos absolutos respecto de pequeñosefectos absolutos, ya que en ambos casos la reducciónes proporcional. En cambio, convirtiendo este dato enreducción absoluta del riesgo [RAR] sí somos capacesde discriminar entre pequeños y grandes efectos de unaterapia, ya que se tiene en cuenta el número de pacien-tes y no su proporción. Además podemos relacionarfácilmente la RAR y el NNT, ya que NNT = 1/ RAR(7). Calculamos de forma teórica la RAR de padecercáncer de mama hallando el producto de la probabili-dad de padecer cáncer de mama por la probabilidad dereducir el riesgo de cáncer de mama.

El NND expresa el número de pacientes que debenser sometidos a tratamiento para observar un efectoadverso de dicho tratamiento. Lo calculamos como lainversa del aumento absoluto de riesgo [AAR] defallecer a consecuencia de la mastectomía (NND = 1/AAR). El AAR es el cociente del número de falleci-mientos entre las intervenciones realizadas.

Todavía podemos perfeccionar la PAD incorporan-do los valores de nuestra paciente. Para ello le solici-tamos que haga juicios de valor sobre la gravedad dela enfermedad que esperamos prevenir con la terapiay sobre los posibles efectos adversos que podríamoscausarle. Nuestras preguntas (P1 y P2) serían:

¿Qué gravedad tendría para usted saber que tieneun 38,7% de probabilidades de padecer cáncer demama? (P1). ¿Qué gravedad tendría para ustedsometerse a una intervención con un riesgo de falle-cer de 1,14%? (P2).

Invitaremos a la paciente a que asigne un valorentre 1 y 10 a cada respuesta. Si la paciente tiene difi-cultad para hacer esta comparación de forma directa,podemos plantearle el tema con una escala visual depuntuación cuyos extremos son 0 y 1. A continuaciónsolicitamos que ponga dos marcas que indiquen larespuesta a dichas preguntas y las comparamos. Alvalor dado por la paciente para la primera pregunta lollamaremos P1 y para la segunda P2 y calculamosP1/P2 = N, donde N es el llamado factor de gravedad,y podemos decir que nuestra paciente valora que laprobabilidad de padecer un cáncer de mama es Nveces peor que los posibles efectos adversos de laintervención quirúrgica. Comentaremos con lapaciente si esta comparación tiene sentido para ella.Podemos repetir este paso en una segunda entrevistapara comprobar que el valor permanezca estable.

Ahora podemos incorporar la valoración de lapaciente a nuestra fórmula multiplicando la PAD porel factor de gravedad (Tabla III).

Esta PAD final puede comunicarse a la paciente yella puede decidir si es lo bastante favorable comopara compensar el riesgo de la intervención.

Presentamos tres casos hipotéticos de pacientes dealto riesgo que acuden a nuestra consulta solicitandoasesoramiento respecto a la realización de la mastec-tomía profiláctica. El primer caso sería una pacientede alto riesgo preocupada por la posibilidad de pade-cer un cáncer de mama pero reacia a someterse a unaintervención quirúrgica en ausencia de enfermedad(P1 = 0,5, P2 = 0,9). En el segundo caso se trataría deuna paciente de alto riesgo muy preocupada por laposibilidad de padecer cáncer de mama que encuentrarazones a favor y en contra de someterse a una inter-vención (P1 = 0,7, P2 = 0,5). El último caso sería unapaciente de alto riesgo con gran repercusión psico-emocional ante la posibilidad de padecer cáncer demama y dispuesta a someterse a una mastectomía paradisminuir el riesgo (P1 = 0,9, P2 = 0,2).

Resultados

La probabilidad de padecer cáncer de mama denuestra paciente con historia familiar de alto riesgo esdel 38,7% a lo largo de su vida. Tras una mastectomíaprofiláctica se ha estimado una reducción relativa de


311

Tabla III: PAD ajustada final

PAD = [(1/NNT) frente a (1/NND)] x N

PAD: Probabilidad ayudar frente a dañar.NNT: Número necesario tratar.NND: Número necesario dañar.N: Cociente de gravedad

riesgo de padecer cáncer de mama de un 90% (2)(RRR = 90%). La reducción absoluta del riesgo depadecer cáncer de mama tras la mastectomía es el pro-ducto de 0,387 x 0,9 = 0,3483. Así la RAR de padecercáncer de mama para una mujer de alto riesgo trassometerse a mastectomía profiláctica es de 34,83%.Partiendo de la RAR se calcula su inversa y obtene-mos el NNT. Así NNT = 1/ RAR = 1/ 0,387 x 0,9 =2,87, es decir, que es necesario realizar mastectomíaprofiláctica aproximadamente en 3 pacientes de altoriesgo para prevenir 1 caso de cáncer de mama.

De una serie de 175 mastectomías simples fallecie-ron 2 pacientes, esto es lo mismo que decir que huboun aumento absoluto del riesgo de fallecer como con-secuencia de la mastectomía del 1,14% (AAR = 2/175 = 1,14%). Calculamos el NND como la inversade AAR: NND = 1 / AAR = 1 / 0,0114 = 87,5. Se tra-duce en que es necesario intervenir aproximadamentea 87 pacientes para provocar un fallecimiento relacio-nado con la intervención. (Tabla IV).

Aplicando los resultados a las preguntas de nues-tras pacientes hipotéticas obtenemos los resultadospresentados en la Tabla V. Para la paciente-casonúmero 1, preocupada por la posibilidad de padecercáncer de mama pero reacia a intervenirse si no esnecesario, la probabilidad de ayudar frente a dañar esde 14 contra 1. Para la paciente del segundo caso,muy preocupada por la posibilidad de padecer cáncerde mama que encuentra razones a favor y en contra desometerse a una intervención, la probabilidad de ayu-dar frente a dañar sería de 42 contra 1. El caso núme-ro 3, una paciente de alto riesgo con gran repercusiónpsico-emocional ante la posibilidad de padecer cáncerde mama y dispuesta a someterse a una mastectomíapara disminuir el riesgo, la probablidad de ayudarfrente a dañar es de 137 contra 1 (Tabla V).

Discusión

Se ha estimado en un 11% el riesgo de padecer cán-cer de mama a lo largo de la vida de una mujer occi-dental. Este riesgo asciende a un 38,7% en el caso deuna mujer con historia familiar de alto riesgo. El ries-go de padecer cáncer de mama puede reducirsemediante diferentes actuaciones entre las que seencuentra la mastectomía. La decisión de realizar unamastectomía de forma profiláctica es difícil por lasnumerosas implicaciones tanto corporales como psi-cológicas que conlleva. En el presente trabajo preten-demos traducir los resultados obtenidos por otrosautores a términos de MBE, de forma que sean másclaros y ayuden, tanto a los médicos como a laspacientes, a cuantificar los riesgos y beneficios de unamastectomía profiláctica.

La reducción del riesgo de padecer cáncer mamarioen una mujer que cumpla criterios de alto riesgo trasuna mastectomía ha sido estimada en un 90%, segúndatos publicados por Hartmann y cols. En el segui-miento realizado por dicho grupo se observó una inci-dencia de cáncer mamario en mujeres de alto riesgo nomastectomizadas del 38,7%. Una incidencia tan eleva-da sumada a una disminución del 90% del riesgo tras laintervención, hace que dicha intervención se presentecomo una herramienta a tener en cuenta en el contextode una mujer de alto riesgo. En términos de MBE estosdatos pueden expresarse como número de pacientesnecesario tratar para evitar un cáncer más, concretando,un NNT de 2,87. Si lo comparamos con el riesgo deprovocar un fallecimiento a consecuencia de la inter-vención (NND de 87,5) parece razonable pensar que elbeneficio será mucho mayor que el riesgo. Dicha com-paración se puede realizar calculando la probabilidadde ayudar frente a dañar, que en este caso ha resultadoser de 30,5 veces contra 1. Con esta primera aproxima-ción puede comunicarse a la paciente que “si ustedfuera como las pacientes de los artículos publicados ytuviera una historia familiar de alto riesgo, la mastecto-mía simple profiláctica tiene 30,5 veces más probabili-dades de ayudarla que de dañarla, comparando el ries-go de padecer un cáncer mamario frente al de fallecercomo consecuencia de la intervención”.


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Tabla IV: Resultados de PAD

PAD = (1/NNT) frente a (1/NND) = 1/ 2,87 frente a 1/87,5

PAD = 30,5 : 1

PAD: Probabilidad ayudar frente a dañar.NNT: Número necesario tratar.NND: Número necesario dañar.

Tabla V: Casos hipotéticos

Caso 1 Caso 2 Caso 3P1/P2 = N 0,5/0,9 = 0,45 0,7/0,5 = 1,4 0,9/0,2 = 4,5

PAD = 30,5:1 x NPAD @ 30,5:1 x 0,45 @ 14:1 30,5: 1 x 1,4 @ 42:1 30,5:1 x 4,5 @ 137:1

PAD: Probabilidad ayudar frente a dañar.N: Cociente de gravedad.P1: pregunta 1.P2: pregunta 2.

Pero esta aproximación ignora no sólo los riesgosindividuales únicos de nuestra paciente para ese bene-ficio y daño, sino que también omite las preferenciasde nuestra paciente tanto para la enfermedad que esta-mos intentando prevenir como frente a los efectosadversos que podemos causar con nuestra terapia. Enlos casos hipotéticos se presentan las preferencias detres mujeres. La PAD para cada una de ellas varíanotablemente en función de sus opiniones. Observa-mos que la PAD ajustada en sensible a las preferen-cias de las pacientes, siendo el caso tercero el másnotable, y por cierto cada vez más frecuente en lasconsultas.

En el momento actual resulta difícil calcular laverdadera PAD de una mastectomía profiláctica,dado que los factores que deberían tenerse en cuen-ta incluirían no sólo el riesgo quirúrgico de la mas-tectomía sino también los riesgos de una reconstruc-ción mamaria en sus variantes autóloga o heteróloga.Ni las complicaciones peroperatorias, ni los falleci-mientos a consecuencia de la intervención, han sidopublicados por Hartmann y cols. Además quedaemplazada para el futuro la estimación de los riesgosde una reconstrucción mamaria en cualquiera de susvariantes.

Por otra parte hemos excluido las consideracionespsicológicas y emocionales de la mastectomía ennuestras preguntas. Estos factores podrían influir en latoma de decisiones: experiencia personal con cánceren la familia, su papel y responsabilidad en el núcleofamiliar y su estimación subjetiva del riesgo. El ajus-te a las preferencias de la paciente puede variar segúnla información presentada a cada una de ellas, y debe-mos dedicar mucha atención a corregir una sobreesti-mación del riesgo y a liberar a la paciente de unaexcesiva ansiedad, apoyándola para que se tome eltiempo necesario para tomar una decisión de tantatrascendencia.

¿Debemos impresionarnos con un NNT de 2,87?Podemos tener una idea comparándolo con los NNTpara otras intervenciones: por ejemplo, necesitaría-mos tratar a 24 personas con infarto agudo de miocar-dio con fibrinolisis y aspirina durante dos años paraprevenir un fallecimiento (NNT = 24), o por ejemplo,tenemos que tratar a 128 hipertensos con tensión dias-tólica de 100 mmHg durante 5 años para prevenir unamuerte por accidente cerebrovascular o infarto agudode miocardio (NNT = 128) (9). Así vemos que unNNT de aproximadamente 3 es un valor muy favora-ble para nuestra intervención.

Si bien Hartmann y cols. refieren haber recogidolas complicaciones operatorias en su apartado deMaterial y Método, éstas no aparecen publicadas ensu trabajo. Dado que la tasa de fallecimientos secun-

darios a la mastectomía no ha sido publicada porHartmann y cols. hemos calculado el NND partiendode la serie de mastectomías publicada por Say yDonegan (6), lo que supone un sesgo ya que estamosaplicando un NND proveniente de una muestra distin-ta de mastectomías.

El estudio de revisión ideal trataría de aproximarsea una revisión sistemática. El presente trabajo nopuede calificarse como sistemático dada la ausenciade una búsqueda electrónica de publicaciones, ausen-cia de criterios de selección de artículos (tamaño de lamuestra, seguimiento, verificación estadística decorrección de sesgos), búsqueda en publicaciones dis-tintas del idioma inglés y de datos de series no publi-cadas, y la falta de un meta-análisis de los resultadosencontrados.

Los estudios disponibles en este momento sobre laeficacia de la mastectomía profiláctica son retrospec-tivos. Estudios prospectivos podrían aportar datosmás fiables respecto a la eficacia de este procedi-miento. El estudio ideal sería un ensayo clínico ran-domizado que comparase la mastectomía profilácticacon el seguimiento (o mejor quimioprevención ) enmujeres de alto riesgo. En el momento actual Meijers-Heijboer y cols. realizan un estudio prospectivo sobremujeres portadoras del gen BRCA1 y 2. Los resulta-dos deberán ser revisados en próximas publicacionessegún avance el seguimiento.

Conclusiones

La Probabilidad de “Ayudar” frente a “Dañar” auna paciente con alto riesgo de padecer cáncer demama mediante una mastectomía simple profilácticaes de 30,5 frente a 1 comparando el riesgo de pade-cer un cáncer mamario frente al de fallecer comoconsecuencia de la intervención. Este resultado esmuy favorable si lo comparamos con otras interven-ciones pero es necesario realizar estudios que esta-blezcan la probabilidad del daño en cuanto a losefectos psicológicos de la mastectomía y de lareconstrucción mamaria en sus diferentes variantes.Por su parte la Medicina Basada en la Evidencia nospuede ayudar a enfocar el dilema de la mastectomíaprofiláctica aunando los resultados obtenidos enpublicaciones internacionales con los deseos denuestra paciente particular.


Dr. Luis Landín JarilloC/ Sagunto 116, 1846009 Valencia. EspañaE-mail: [email protected]


313

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Key words Reduction Mammaplasty. Ultrasound

Assisted Lipectomy


Palabras clave Mamoplastia de reducción. Liposucción

Asistida por Ultrasonidos


Presentamos a propósito de un caso, una reducciónmamaria bilateral de 1.890 g., lo que supone más deun 50 % de su volumen inicial utilizando una combi-nación de técnicas de Liposucción Asistida por Ultra-sonidos y Liposucción convencional. Se trata, portanto, de una técnica quirúrgica cerrada, sin hospita-lización y realizada de forma semi-ambulatoria, bajoanestesia local y sedación.

Gran reducción mamaria bilateralmediante liposucción asistida por

ultrasonidos. A propósito de un caso

Resumen Abstract

Big bilateral reduction mammaplasty with ultrasoundassisted liposuction. Case report

Vecilla Rivelles, L.V.*

* Cirujano Plástico. Práctica Privada. Madrid (España)

One case report of a bilateral 1890 g breast reduc-tion, with extirpation of more than 50 % of breast tis-sue, by using a combination of Ultrasound AssistedLiposuction with conventional Liposuction, then in aclosed surgery, in a near outpatient praxis with justlocal anaesthesia and sedation.

Vecilla Rivelles, L.V.

Introducción

Durante los últimos años hemos asistido a un cam-bio importante en la cirugía de reducción mamaria,consistente en la combinación de la técnica clásicacon la liposucción, lo que ha posibilitado reducir deforma considerable las cicatrices. Desde M. Lejour(1) hasta ahora, han sido muchas las publicaciones alrespecto (2, 3).

Mas recientemente, la introducción de la Liposuc-ción Asistida por Ultrasonidos (LAU) ha revolucio-nado todavía más la reducción mamaria gracias a lacalidad de retracción cutánea que conseguimos conesta técnica (4, 5).

En el caso que se presenta, empleamos únicamenteliposucción, consiguiendo una reducción de volumenmuy importante y una retracción cutánea óptima, sinnecesidad de extirpar piel y por lo tanto, con las únicaspequeñas secuelas cicatriciales de la liposucción (5).

CASO CLÍNICO

La paciente acude a consulta solicitando reducciónmamaria importante debido a dolor de espalda gene-rado por el tamaño de sus mamas (Fig 1). Se trata deuna mujer de 47 años, nulípara, que no acepta ningu-na cicatriz que pueda ser visible. Se le propone técni-ca de liposucción y la acepta.

Tras medir la circunferencia de la base de la mamacon una cinta métrica, que en este caso es de 48 cmcada lado, y la distancia de dicha circunferencia alpezón, que es de 15 cm, es fácil calcular el volumena extirpar aplicando sencillas fórmulas matemáticas,como se expone en las Figuras 2, 3 y 4. En este caso,el valor obtenido es de 945 g de volumen estimado encada mama, la mayoría de este volumen se extraeríamediante liposucción profunda y sólo una pequeñaparte mediante liposucción superficial (Fig. 2 a y 3 a),con la finalidad de producir la retracción cutáneanecesaria.

Empleamos infiltración tipo Klein fría (6), tras locual se emplea el sistema UAL Contour Génesis deMENTOR ®, para practicar liposucción asistida porultrasonidos a 45 ciclos y 5 minutos de aplicación encada mama (Fig. 2-4). A continuación se procede alvaciado de la zona mediante liposucción convencio-nal con cánulas de 4 y 5 mm con punta tipo Merce-des. El cierre de las incisiones se realiza con seda de5/0. Se aplica un vendaje compresivo de Tensoplast®, no siendo necesario dejar drenajes.

La intervención se realiza en 90 minutos bajo Anes-tesia Local y Sedación. A las dos horas la paciente esdada de alta hospitalaria, siguiendo metodología quehabitualmente aplicamos en la liposucción.


316

Fig 1- Preoperatorio. Vista Frontal.

Figura 2. A)- Visión tridimensional lateral, preoperatoria, donde se repre-sentan la porción A que se respeta, las porciones B y B’ donde se realizauna liposucción superficial y la porción C donde se realiza liposucciónprofunda. B)- Visión tridimensional lateral, postoperatoria, donde queda laporción A, respetada.

Figura 3. A)- Esquema preoperatorio desde ángulo fronto-lateral. B)-Esquema postoperatorio desde ángulo fronto-lateral. Cono A: porción quese respeta. Cono B: volumen a extirpar mediante liposucción superficial .Disco C: volumen a extirpar mediante liposucción profunda y parcialmen-te superficial (B’).

Resultados

El postoperatorio no fue doloroso, y resultó cómo-do para la paciente, que se pudo reincorporar a susquehaceres habituales a los tres días. El resultado

estético es a nuestro juicio satisfactorio ( Fig 5 ), y lareducción mamaria conseguida es satisfactoria para lapaciente que ve así aliviados sus dolores de cuello yespalda.

Discusión

Las técnicas de reducción mamaria que tradicional-mente hemos utilizado han sido la clásica de pedícu-lo postero-inferior, y la descrita por la Dra. M. Lejour(1) en combinación con otras técnicas hasta llegar a latécnica descrita de Zocchi (4,5).

A nuestro juicio, las ventajas de la liposucción conrespecto a las técnicas de extirpación de glándula ypiel con cirugía abierta son evidentes (7). Quizá ellímite esté en el grado de ptosis y la calidad de la pieldel polo superior mamario que presente la paciente atratar. En estos casos, serían valorables otras técnicas(8).

Creemos que presentamos una técnica reproduci-ble, en la que se puede realizar un plan preoperatoriobasado en sencillas fórmulas matemáticas que rela-cionan medidas lineales con volúmenes a extirpar.

Calcular el grado de retracción es más complicado,por lo que se debe dejar abierta la posibilidad y expli-cárselo así a la paciente, de una cirugía secundaria deplastia periareolar convencional pasado un año.

Conclusiones

Pensamos que la Liposucción Asistida por Ultraso-nidos será la técnica de elección en muchos casos dereducción mamaria en un futuro no lejano, y en esesentido continuaremos desarrollando nuestro trabajo.


Dr. Luis V. Vecilla RivellesAvda. Menéndez Pelayo 6728009 Madrid (España)

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317

Figura 4. Representación esquemática de la mama, que tiene una circun-ferencia de 48 cm. y una distancia del pezón al surco submamario de 15cm. Aplicando la fórmula: perímetro de circunferencia = 2pr, obtenemos eldato del radio de la base de la mama, que en este caso es 7.6 cm. Area dela base = 2pr2 = 363 cm2, que multiplicada por la altura de la porción C aresecar, que es de 2,5 cm, nos da un volumen de 907 cm3. Cono A: porciónque se respeta. Cono B: volumen a extirpar mediante liposucción superfi-cial. El cono B tiene un volumen de pr2 h/3 = 40 cm3. Disco C: volumen aextirpar mediante liposucción profunda y parcialmente superficial (B’). r:radio de la circunferencia base de la mama. h: altura del Cono B.

Figura 5: Posoperatorio a los 8 meses. Vista frontal

Quiero felicitar al Dr. Luis Vecilla por el resultadode su mamoplastia de reducción “sólo con Liposuc-ción” que calificaría como satisfactorio.

Recientemente diversos autores: Gray (1), Di Giu-seppe (2), Hassem (3), Young (4) y otros, han publi-cado casuísticas de este procedimiento que trata dereducir el volumen mamario solamente medianteLiposucción, con resultados variables.

Dentro de esta variante de mamoplastia de reducción“solo con Liposucción” existirían a su vez dos tipos:mamoplastia de reducción solo con Liposucción conven-cional y mamoplastia de reducción solo con Liposucciónasistida por ultrasonidos (LAU). La liposucción conven-cional combinada con la mamoplastia de reducción hasido empleada asiduamente en los últimos años.

La paciente que presente el Dr. Vecilla es una mujerde mediana edad con unas mamas voluminosas y tur-gentes, con moderada ptosis y buen tono cutáneo.Además no deseaba cicatrices, lo cual es algo insólitodado la magnitud de la deformidad. En este contexto,tratándose de mamas con componente adiposo predo-minante o mixto, si cabe predecir una importanteextracción de grasa gracias a la LAU complementadacon la Liposucción convencional, con la consiguientereducción de volumen. En los casos de mamas glan-dulares la liposucción será poco productiva, por tantono será posible reducir el volumen mamario. Hay quetener en cuenta que no podemos conocer preoperato-riamente cuál es el componente adiposo de la mama.

El enfoque moderno de la mamoplastia de reduc-ción, así como de otros procedimientos, es minimizarlas cicatrices, sin embargo, siempre debe predominarel resultado en cuanto a la forma y la simetría sobrelas cicatrices.

En el caso que presenta el Dr. Vecilla observamosuna readaptación natural cutánea satisfactoria y unamoderada mejora de la ptosis por las característicasantes mencionadas. Pienso que el resultado podríahaber sido mejor elevando las areolas unos 2 a 3 cm.,reduciendo algo más el volumen mediante escisión deuna cuña de tejido del polo inferior y la fijación ymontaje de la mama.

No estoy de acuerdo en que la LAU produce unaretracción cutánea predecible y reproducible, simple-mente permite extraer mejor la grasa. Si bien defien-

do la aplicación juiciosa de la Liposucción asistidapor ultrasonidos, incluso en las mamas, no estoy afavor de la técnica de mamoplastia de reducción “sólocon Liposucción”, salvo en casos excepcionales.Creo que no es posible obtener la adecuada firmezafruto de ajustar el contenido al continente. Utilizo sis-temáticamente la LAU como complemento a lamamoplastia de reducción, para reducir el volumenadiposo, sobre todo los rodetes subaxilares y el cua-drante infero – lateral mamario. La extracción adipo-sa en nuestra casuística de 115 casos ha variado demenos de 25 gr. hasta 900 gr. En nuestra opinión laLAU presenta ventajas por su mecanismo de acción,que han sido descritas por numerosos autores.

Pienso que es indispensable, en la mayoría de loscasos, reposicionar las areolas, eliminar el excedentecutáneo y realizar la fijación y montaje del tejidomamario para obtener resultados predecibles y dura-deros. En mi práctica no he realizado el procedi-miento de reducción mamaria “solo con liposucción”en ningún caso y en solo 4 casos hemos realizado sóloLAU con una minipexia de areolas.

Algunos autores relatan elevaciones de las areolas dehasta 6 cm. En mi opinión es muy difícil que esto suce-da. Desaconsejo la “estimulación cutánea” medianteLAU. Es la causa de complicaciones tan indeseadas(quemaduras) y que a toda costa se han de evitar.

Las innovaciones técnicas suponen avances que estána nuestra disposición para ampliar el abanico de nues-tras posibilidades ofreciendo procedimientos menosinvasivos, refinamientos técnicos, minimizando cicatri-ces, pero el buen conocimiento de las técnicas básicas ylas indicaciones precisas siguen siendo los pilares fun-damentales de la cirugía estética moderna.

Bibliografía

1. Gray L.N. “Lipoplasty – only Breast Reduction”. Aesthetic Surg.J. 2001:273

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318

Comentario al trabajo «Gran reducción mama-ria bilateral mediante liposucción asistida porultrasonidos. A propósito de un caso»

Dr. Pedro CormenzanaCirujano Plástico. Práctica Privada

San Sebastián (España)

Agradezco el comentario del Dr. Pedro Cormenza-na a mi artículo, si bien, me gustaría, puntualizaralgunos aspectos del mismo.

En primer lugar, creo que sí podemos conocer deforma preoperatoria, la proporción del tejido adiposomediante una mamografía (1).

En segundo lugar, la capacidad de los ultrasonidospara reorganizar el colágeno y producir retracción

cutánea, ha sido manifestada por muchos autores, des-tacando los trabajos de Di Giuseppe (2) y Scheflan(3). Por mi parte, lo he comprobado en mi prácticahabitual, y así lo expuse en mi comunicación en elcapítulo de mamas de la FILACP el pasado 11 deMayo durante el XV Congreso de la Federación Ibero– Latinoamericana de Cirugía Plástica que se llevó acabo en Sevilla (España) coincidiendo con el XXXIX


319Respuesta al comentario del Dr. Pedro Cormenzana

Dr. L.V. Vecilla Rivelles

Caso 1: Pre y post: Pexia mamaria con ultrasonidos

Caso 2: Pre y post: Pexia mamaria con ultrasonidos

Congreso de la Sociedad Española de Cirugía Plásti-ca, Reparadora y Estética, donde mostré, con diversoscasos, retracciones cutáneas y areolares con ascensosdel complejo areola – pezón de más de 4 cm, usandoúnicamente liposucción (adjunto fotos pre y post dedos casos más por si fuera posible publicarlas e ilus-trar así la réplica) (Fig. 1, 2).

El mecanismo más probable sería una reorganiza-ción del colágeno presente en la dermis y en los liga-mentos de Cooper, pasando del estado de elongacióny alineación producido por la bipedestación a su esta-do convoluto primitivo (4) y reposicionando la totali-dad de la mama debido a las relaciones anatomo –funcionales entre la glándula, ligamentos de Cooper,dermis y complejo areola – pezón (Fig. 3 y 4) (5).

Por todo lo anterior, en la actualidad, no estoy afavor de la pexia periareolar ya que pienso que daña

irreversiblemente la unidad anatomo – funcionalmamaria; sería como enderezar la torre de Pisa qui-tando parte de la planta baja en forma de cuña, alte-rando por tanto todas las estructuras entre el edificioy los cimientos; si se tratara de un edificio moderno,lógicamente sería inutilizable desde ese momento, yaque no funcionarían las tuberías de agua, la luz, elhueco del ascensor, el de las escaleras, etc…..

Bibliografía

1. Ellen Shaw “Atlas de Mamografía” 1994.2. Di Giuseppe “ Breast reduction with ultrasound – assisted lipo-

plasty”. Plast. Reconstr. Sur. 2003; 112 (1): 71.3. Scheflan M. Tazi H. “Ultrasonically asisted body contouring” Aes-

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320

Fig. 3 Fig. 4


Key words Eye Socket contraction


Palabras clave Obliteración cavidad ocular


La obliteración de la cavidad ocular por retracción cica-tricial que impide la colocación de una prótesis es un pro-blema frecuente tras la enucleación del globo ocular, aun-que se mantengan íntegras las estructuras óseas. Para queuna prótesis ocular se mantenga en posición correcta sonprecisos fondos de saco superior e inferior amplios y pro-fundos, no siendo tan importante la profundidad de la cavi-dad. Para conseguirlos, se han propuesto muchos métodosy aunque hemos probado varios de ellos, el índice de reci-divas y fracasos era muy elevado, cerrándose los espaciosy expulsándose la prótesis al cabo de poco tiempo. En estetrabajo, se propone la colocación de una prótesis sólida,diseñada para llevar una fijación ósea, forrada con un injer-to cutáneo laminar que tapiza el interior de los fondos desaco retropalpebrales neoformados. Esta prótesis y el injer-to quedan así fijos, sin posibilidad de desplazamiento ni dedeformación, durante un mínimo de tres meses, tiempo enel que la fuerza de retracción cicatricial cesa, y los fondosde saco quedan de modo definitivo. Nos permite ademásun fácil control postoperatorio y su toleracia es excelente.Los resultados tras cuatro años han sido buenos y destaca-mos en este procedimiento la relación entre la sencillez deaplicación y su eficacia.

Reconstrucción de la cavidad orbitariautilizando prótesis con fijación ósea

Resumen Abstract

Reconstruction of the contracted socket, using solidprostesis with bone fixation

Bisbal Piazuelo, J.*

* Cirujano Plástico. Clínica Planas. Barcelona (España)

The eye socket contraction due to cicatricial retraction,which stops the placement of a prosthesis, is a frequentproblem after the enucleation of the ocular globe, althoughthe whole osseous strctures are maintained. In order tokeep an ocular prosthesis in the right position, it is neces-sary to have a wide and deep upper and lower “cul-de-sac”not being so important the depth of the cavity to get them,many methods have been proposed; and although we havetried some of them, the relapse and failures index has beenvery high, because the spaces closed and the prosthesiswas expelled after a short time. In this work, we propose toput a solid prosthesis, designed for holding an osseousfixation, covered with a laminar skin graft that will coverthe inner part of the retropalpebral neoformated “cul-de-sac”. The prosthesis and the graft will remain fixed inmo-bile, with no possibility of movement or deformation, for aminimun period of time of three months, when the cicatri-cial relapse strength stops and the “cul –de-sac” remainsdefinitively. It also allows us to have an easy postoperati-ve control and excellent tolerance. After four years, theresults have been good and we point out in this procedurethe relationship between the simplicity of its applicationand its efficacy.

Bisbal Piazuelo, J.

Introducción

En las lesiones orbitarias, ya sean traumáticas o qui-rúrgicas, que han dado lugar a la enucleación del globoocular y que mantienen las estructuras óseas conserva-das, nos encontramos con frecuencia ante la oblitera-ción por retracción cicatricial de la cavidad ocular, loque hace imposible la colocación de una prótesis. Estaretracción recidiva con facilidad volviendo a expulsarla prótesis, pese a haberse colocado injertos, colgajos opracticado tarsorrafias. Para que las prótesis oculares semantengan en una posición correcta, y por lo tantoestética, es preciso que se conserven unos amplios yprofundos fondos de saco, tanto superior como inferior,no siendo tan importante la profundidad de la cavidades conocida la capacidad y fuerza de retracción de unacicatriz que puede llegar a deformar, cerrar cavidades oespacios, e imposibilitar movimientos. Esta fuerzaretráctil es además activa en un tiempo no inferior a losdos o tres meses y es la responsable del fracaso demuchos intentos de creación de los fondos de saconecesarios para soportar una prótesis.

Para vencer esa capacidad retráctil, se necesita lapresencia de un elemento sólido, indeformable y quese mantenga en su posición largo tiempo, hasta el cesede esa fuerza, lo que suele ocurrir como decíamosaproximadamente a los tres meses de la lesión o de lacolocación de un injerto. Se han probado muchosmétodos para conseguirlo, injertos con prótesis fija-das al periostio (1), prótesis expandibles (2), colgajostemporales (3-6), colgajos retroauriculares (7), colga-jos libres (8), injertos compuestos (9, 10), precisandotodos ellos tarsorrafias complementarias. Pero engeneral, y en nuestra experiencia, el índice de recidi-vas era muy alto, viéndose como con el tiempo lacavidad se reducía y la prótesis se iba expulsandohasta no poder contenerla. Pensamos que el problemaresidía en que todas las inmovilizaciones fijadas a ele-mentos blandos o fácilmente desgarrables comopuede ser el periostio, ceden y no tienen fuerza sufi-ciente para vencer la retracción. Así mismo las cavi-dades reconstruidas con colgajos, presentan gran difi-cultad de remodelación particularmente en la recons-trucción de los fondos de saco y con ello en la adap-tación de la prótesis, su retracción es menor pero tam-bién es posible y no debemos desdeñar las secuelas enlas zonas donantes. Por este motivo y siguiendo elconcepto de Vistnes (11 - 14) diseñamos una prótesisque pudiera ser fijada al hueso y mantenida sin pro-blemas durante largo tiempo, rígida, fácil de colocar,de controlar en el postoperatorio y de retirar poste-riormente, y que además pudiera incidir de modoespecífico en los fondos de saco superior e inferior.Tras una experiencia de nueve casos, todos ellos con

más de un año de evolución, hemos comprobado unosbuenos resultados que nos hacen ver con mejoresperspectivas la solución de este problema.

Material y Método

Se trata de una prótesis de acrílico transparente y deun tamaño aproximado de 2,5 por 2 cm., con un gro-sor de 0,5 cm., perforada en su eje longitudinal por unconducto que permite el paso de una aguja de Kirs-chner con la que podremos hacer una fijación transfi-xiante a la órbita. Esta prótesis se implanta en la órbi-ta, forrada con un injerto laminar de mediano grosorcon la dermis en el exterior (Fig. 1). El injerto seextrae de una zona donante que no tenga pelo. Proce-demos a la creación de unos fondos de saco retropal-pebrales superior e inferior, que tengan la máximaprofundidad posible, mediante disección y despega-miento de los párpados que normalmente están adhe-ridos al fondo de la cavidad ocular obliterada. La pro-fundidad de la cavidad ocular no es tan importante, yaque la futura prótesis se sostendrá en su lugar si quedabien enclavada en los fondos de saco. Una vez crea-dos dichos fondos de saco, deberá tapizarse toda la


322

1.- Prótesis acrílica colocada a modo de prueba; una vez disecados losfondos de saco retropalpebrales; se aprecia el conducto longitudinal porel que pasará la aguja de Kirschner, Debajo, otra prótesis ya forrada conun injerto cutáneo y la aguja pasada tal y como quedará una vez implan-tada en el interior de la cavidad ocular.

zona cruenta con un injerto y conseguir que éste, nosólo prenda, sino que no se retraiga con el paso deltiempo, ya que la retracción ha sido el principal moti-vo de fracaso y de expulsión de las prótesis con losdemás métodos que empleamos hasta ahora. Por estemotivo colocamos el injerto forrando la prótesis ( Fig.2) que se introduce en la cavidad creada y se fijamediante una aguja de Kirschner que, entrando por la

pared lateral de la orbita, atravesiesa el conductointraprotésico y se fija solidamente en las estructurasóseas nasales (Fig. 3). De este modo la prótesis y elinjerto que la recubre quedan totalmente inmoviliza-dos, sin posibilidad de desplazamiento ni de deforma-ción (Fig.4). Bastarán unos puntos de aproximaciónpara cerrar ambos párpados que se mantendrán unos 8ó 10 días, tiempo en el que normalmente el injertohabrá prendido. Podrá mantenerse un control visualde la evolución del injerto a través de la propia aber-tura palpebral, ya que la transparencia de la prótesisnos permite visualizar el interior de la cavidad. Pode-mos asímismo lavar la cavidad para eliminar lassecreciones y mantener la máxima asepsia, sin miedoa que pueda movilizarse la prótesis. Mantendremoscolocada la prótesis por espacio de tres meses; su tole-rancia y la de la fijación ósea es completa ya que laaguja de Kirschner se deja totalmente enterrada. Tresmeses es el tiempo mínimo que estimamos necesariopara tener una cierta seguridad de que no se cierre lacavidad. Pasado este tiempo, a través de una mínimaincisión cutánea se retira la aguja de fijación y se sacala prótesis (Fig. 5 ), colocándose la definitiva diseña-da por el oculista (Fig. 6).


323

3 a.- Prótesis colocada en la cavidad ocular mientras es fijada a la órbitade modo transfixiante con la aguja. b.- El mismo tiempo quirúrgico en unpaciente al que se reconstruye simultáneamente una retracción del pár-pado superior.

2.- a y b - Vista de la prótesis forrada con un injerto cutáneo laminar.


324

4.- Imagen radiológica de la fijación ósea de la prótesis.

6.- a y b Fondos de saco logrados.

7.- a-b. Pre y postoperatorio de la reconstrucción de una cavidad ocular obliterada tras enucleación traumática.

5.- Momento en el que se retira la aguja de fijación, para poder extraer laprótesis.

Resultados

En los últimos cuatro años hemos tenido ocasión deoperar mediante este método a 9 pacientes, 6 de elloscon recidivas tras otros procedimientos, y de éstos, 3operados en varias ocasiones. En ningún caso podía

colocarse prótesis ya que no existían fondos de saco yla capacidad de la cavidad ocular era mínima o nula.

En todos los caso la prótesis se ha mantenido unmínimo de tres meses; uno de los pacientes la llevomás de cinco, ya que residía en el extranjero y novolvió hasta entonces. El nivel de tolerancia ha

sido excelente y los pacientes no han referidomolestias.

Los resultados han sido muy satisfactorios, entodos los casos ha podido colocarse una prótesis ocu-lar y ésta se ha mantenido; el caso más reciente tieneuna evolución de once meses y los demás más de unaño y medio de evolución (cuatro años en el caso delprimer paciente operado) (Fig. 7-9).

Las complicaciones han sido mínimas, ya que sehan limitado en dos casos a la presencia intracavitariade algún pequeño granuloma, suponemos en zonasdonde el injerto no tapizó la cavidad o no prendiótotalmente; precisaron cauterizaciones con nitrato deplata hasta su eliminación y cierre, lo cual dado supequeño tamaño requirió poco tiempo y no supusoinconveniente para la colocación simultanea de laprótesis ocular.

Discusión

El principal aspecto a destacar en este procedimien-to es a nuestro juicio la relación entre su sencillez de

aplicación y su eficacia. De todos los procedimientosaplicados por nosotros con anterioridad, los queempleaban injertos libres de cualquier tipo ya fuerancutáneos, de fascia o de mucosas con moldes libresfijados por tarsorrafias, fracasaban frecuentemente,obliterándo de forma progresiva la cavidad hastaexpulsar e imposibilitar la colocación de la prótesis; latarsorrafia no era suficiente para contrarrestar la fuer-za de retracción cicatricial. Los procedimientos queemplean colgajos (3-7) , precisan normalmente de másde un tiempo quirúrgico, su complejidad y riesgo sonpor tanto mucho mayores y el índice de recidivas estambién considerable. Por otra parte moldear estoscolgajos para conseguir un buen receptáculo para laprótesis no es fácil, y menos aún lograr unos buenosfondos de saco, que bajo nuestro punto de vista sonfundamentales para la buena colocación de la prótesis.

Conclusiones

Para el sostén y buena colocación de una prótesisocular son imprescindibles unos fondos de saco retro-


325

8.- a-b Pre y postoperatorio de reconstrucción de una cavidad ocular tras tres intentos quirúrgicos anteriores sin éxito con otros procedimientos.

9.- a-b Pre y postoperatorio de reconstrucción de una cavidad ocular tras enucleación por Rabdomiosarcoma y dos intentos de reparación sin éxito.

palpebrales superior e inferior amplios y profundos;no es tan importante la profundidad de la cavidad.Cuando éstos no existen y deben reconstruirse, elmayor problema que se plantea es su cierre por efec-to de la retracción cicatricial. La mejor forma de evi-tarla es mediante la presencia de un elemento sólido,fijo e inamovible que ocupe la cavidad neoformadadurante largo tiempo. Pensamos que el tiempo míni-mo recomendable para lograr este objetivo está alre-dedor de los tres meses, tiempo en el que normalmen-te la fuerza de retracción habrá cesado. La prótesis deacrílico fijada con una aguja de Kirschner nos permi-tirá este objetivo, por su alta tolerancia y mínimasmolestias para el paciente.

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326


Key words Epidemiology. Prevalence.

Dupuytren’s disease


Palabras clave Epidemiología. Prevalencia.

Enfermedad de Dupuytren


La fibromatosis nodular o enfermedad de Dupuy-tren es una enfermedad del tejido conectivo, caracte-rizada por la proliferación limitada de fibro y miofi-broblastos con abundante proliferación de la matrizfibrilar extracelular asociada a síntesis de factores decrecimiento en la cara palmar de la mano lo que pro-duce acortamiento de la fascia palmar y deformidadprogresiva de los dedos y la palma.

Más infrecuentemente se encuentran lesiones his-tológicas similares en los cuerpos cavernosos delpene (enfermedad de Peyronie) o en la aponeurosisplantar (enfermedad de Ledderhose).

En nuestro país son escasos los estudios epidemio-lógicos sobre esta enfermedad, a pesar de ser unaafección frecuente cuya etiología, factores de riesgo ydemografía continúan sin ser aclaradas. El presentetrabajo tiene como objetivo el estudio y análisis de laprevalencia de esta enfermedad en la ComunidadAutónoma de Galicia. (España)

La enfermedad de Dupuytren en Galicia

Resumen Abstract

Dupuytren’s Disease in Galicia (Spain)

Calderón González, A. Mª.*, López Moya, A.**, Rodríguez Cerdeira, C.***,Braña Tobio, J.C.****, Del Campo, V.*****

* Jefe de Servicio de Rehabilitación** Facultativo Especialista de Area (FEA) de Rehabilitación*** Jefe de Sección de Dermatología**** FEA del Servicio de Cirugía Plástica***** Jefe de Sección de Medicina PreventivaHospital Meixoeiro. Servicio Gallego de Salud. Vigo. Pontevedra (España)

The nodular fibromatous or Dupuytren’s Diseaseof the connective tissue is characterized by the limi-ted proliferation of fibroblasts and myofibroblastswith abundant proliferation of extracellular fibrilarmatrix. This is associated with the synthesis ofgrowth factors in the palm of the hand, which produ-ce a shortening and deformity of both the fingers andthe palm.

More rarely, similar histological lesions can befound in the corpora cavernous of the penis ( Peyro-nie’s disease) or in the plantar aponeurosis (Ledder-hose’s disease).

In Spain there are a very limited number of epide-miological findings regarding this disease, despite itis an unusual disease whose etiology, risk factors anddemography continue to be unclear. The aim of thispaper is the study and analysis of the prevalence ofthe Dupuytren’s disease in the autonomous Region ofGalicia (España).

Calderón González, A.Mª

Introducción

Numerosos autores han llegado a un consensosobre las definiciones en las que se sustenta y apoyatodo estudio epidemiológico en base a los criteriosrefrendados por la Asociación Epidemiológica Inter-nacional de 1974; de esta manera se aceptan y utilizanconceptos como el de “epidemiología” (estudio de losfactores que determinan la frecuencia y distribuciónde enfermedades en poblaciones humanas), “preva-lencia” (elemento que describe la proporción de unaenfermedad en una determinado momento) e “inci-dencia” (del número de pacientes que desarrollan laenfermedad en una población o grupo social determi-nado durante un periodo de tiempo) (1). En la prácti-ca, salvo contadas ocasiones y dadas las dificultadespracticas, temporales y económicas, no se pueden rea-lizar estudios epidemiológicos a una gran población -estudio; este es la razón por la cual la mayoría de losestudios epidemiológicos sobre la enfermedad deDupuytren se basan en los datos que aportan los estu-dios de prevalencia (2).

La enfermedad de Dupuytren es una enfermedadfrecuente entre la población general (3 al 6%) queafecta sobre todo a la raza blanca, en especial a varo-nes (raza caucásica) del norte de Europa y emigrantesde esta procedencia en otros continentes, observándo-se una incidencia menor en residentes de los paíseslatinos (incluida España) y mínima en poblaciones delMediterráneo Oriental. Entre la raza negra y oriental,dada la escasez de estudios publicados, se consideraque la afectación es infrecuente, lo que permite sos-pechar la naturaleza genética en su patogénesis y, almismo tiempo, explicar la diferente prevalencia inte-rracial y su mayor incidencia en descendientes direc-tos de pacientes con la enfermedad, hechos que orien-tan a una transmisión genética dominante de pene-trancia variable (3,4).

En la literatura medica se describen numerososfactores o causas predisponentes que favorecen su ini-cio y progresión, pero el mecanismo o la causa intrín-seca que desencadena la afección sigue siendo unaincógnita. Entre estos factores podemos destacar,sobre la base del conocimiento científico actual, laocupación laboral (en la mayoría de los países no estáreconocida como enfermedad profesional), la diabe-tes, el tabaquismo (multiplica por tres el riesgo deaparición), el alcohol, alteraciones histológicas delcolágeno (aumento del colágeno tipo III en las bri-das), la epilepsia (tratamiento con fenobarbital) y laherencia (5).

Su diagnóstico es clínico en la práctica totalidad delos casos, al observarse un nódulo fibroso sobre lasbandas tendinosas de los dedos cuarto y quinto de la

mano (en la región más distal de la palma de la mano)que provoca la flexión palmar de dichos dedos y lasretracciones típicas articulares.

El análisis histopatológico es poco frecuente,debiéndose solicitar ante la sospecha de sarcoma. Laprogresión es variable, siendo frecuente que ocurra enbrotes y más rápida si se acompaña de algunos de losfactores predisponentes anteriormente señalados. Parala valoración y determinación del estadío de la enfer-medad se utiliza la clasificación de Tubiana y Min-chon que describe número de radios afectos, estadío,progresión y elección del método terapéutico apropia-do, al tiempo que evalua y compara resultados quirúr-gicos y recividas (6).

En la actualidad el tratamiento medico de elecciónes quirúrgico, utilizándose numerosas técnicas segúnel grado de afectación, edad de comienzo, progresión,bilateralidad, factores predisponentes y factores gené-ticos, destacando entre ellas la aponeurectomía regio-nal selectiva (7).También se han intentado tratamien-tos conservadores con diferentes fármacos (vitaminaA, E, colchicina, etc.) pero con resultados insatisfac-torios; las infiltraciones con corticoides a nivel de laszonas nodulares presentan resultados transitorios y latracción pasiva contínua mediante fijador externopara las contracturas severas de los dedos se utilizacomo procedimiento prequirúrgico (8). Recientemen-te se preconiza, sobre la base de estudios in vitro, lautilización de la fasciotomía enzimática con colage-nasa purificada procedente del Clostridium Histolyti-cum, terapia que se encuentra en fase de ensayo clíni-co (9,10). El tratamiento posterior rehabilitador esimprescindible para obtener un buen resultado funcio-nal y está orientado a mejorar el arco articular tras laliberación de los elementos retráctiles sin interferir enel proceso de la cicatrización, a la lucha contra eledema, al entrenamiento de los músculos elongadosretráctiles y distendidos y a la mejora de la propio-cepción y coordinación neuromusculares con el obje-tivo de adquirir nuevas pinzas en los dedos interveni-dos; no debemos olvidarnos del reentrenamiento pro-fesional ni de la valoración laboral con las nuevas pra-xias aprendidas (5,11).

Material y Método

Se trata de un estudio retrospectivo de los pacientesingresados e intervenidos en los Hospitales públicosde la red del Servicio Gallego de Salud (SERGAS) dela Comunidad Autónoma Gallega (España), con eldiagnostico de enfermedad de Dupuytren, en el perio-do comprendido entre 1996-2000. Los datos se hanobtenido del Conjunto Mínimo Básico de Datos dealta hospitalaria obligatorio desde 1993 y son los


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siguientes: identificación del hospital, identificacióndel paciente, fecha de nacimiento, sexo, residencia,financiación, código del Servicio, fecha de ingreso,circunstancias de ingreso, diagnóstico, procedimien-tos quirúrgicos y obstétricos, fecha de intervención,otros procedimientos, fecha de alta y circunstanciasde alta. El apartado diagnostico utiliza para su clasifi-cación el CIE.9.MC (12).

La población de estudio fue de 1867 pacientesintervenidos con un tiempo de reclutamiento desde el1-1-96 al 31-12-00; se ha realizado un estudio des-criptivo de variables como número de intervenciones,edad, sexo, lugar de residencia, provincia, diagnósti-co único ó múltiple, técnica quirúrgica y distribuciónpor hospitales; al mismo tiempo, se han analizado lasvariables edad, sexo, mano intervenida, bilateralidady recidivas de los pacientes intervenidos en el Hospi-tal Meixoeiro durante ese periodo de estudio. El aná-lisis estadístico de los datos fue realizado mediante elpaquete estadístico SPSS / PC, utilizando previamen-te una hoja de cálculo de Microsoft Excel 97. Losdatos demográficos y de cobertura asistencial sanita-ria fueron obtenidos de la revisión anual del Padrónde Habitantes correspondiente al año 1998 (2.724.544habitantes) y de los datos de la Tarjeta sanitaria delSERGAS del año 2000.

Resultados

El número de intervenciones por año es constan-te con una incidencia media en el periodo estudia-do de 374 pacientes/año, observándose una ligeroaumento en los años 1997/1998; la tasa anual deintervenciones fue de 30.9 x 100.000 habitantes(Gráfico 1).

Los pacientes con edades comprendidas entre los45-64 años, que representan un 46.9% (876), y los de65-74 años, con un 37.9% (707), son los dos gruposde edad en donde se realizan el mayor número deintervenciones, descendiendo de manera importanteen los mayores de 75 años y en los menores de 44años (Gráfico 2).

La prevalencia de la afección aumenta a lo largode la vida con una edad media de 62.8 años, obte-niendo su incidencia mayor en las personas entre61-70 años; el 79.2% (1478) fueron hombres y el20.8% (389) mujeres; la relación varón/hembratotal fue de 3.8, alcanzando su mayor diferencia enlos pacientes del grupo de edad y genero de 15-44años (8.1) y en concreto en los pacientes con eda-des comprendidas entre los 31-40 años (9.8) (Grá-fico 3).


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Gráfico 3

Gráfico 1

Gráfico 4

Gráfico 2

Por provincias, el mayor numero de pacientes inter-venidos correspondían a la Coruña con el 36.3%(678), seguido de Pontevedra con el 35.8% (668);tanto Lugo como Orense presentaban cifras parecidascon un 13.9% (260); el 73.4% (1371) tenían su lugarde residencia en el medio rural, mientras que 26.6%(496) residían en las ciudades (Gráficos 5 y 6). Eldiagnóstico al alta fue único en el 97.3% (1816) ysolamente el 2.7% (51) presentaban varios.

La técnica quirúrgica más empleada en el 97%(1811) fue la fasciectomía y solamente en un 3% (56)se asociaron otras, en concreto, la exoneurolisis(Tabla I).

Por hospitales, la mayor cifra de intervencionescorrespondía al Área de Salud de Santiago con el

16.9% (316), seguido de la correspondiente al Hospi-tal Meixoeiro con un 13.01% (243); por contra, losHospitales del Barco (Orense) y Verín (Orense) soloalcanzaron un 2,4% (45) del total (Tabla II).

En el Hospital Meixoeiro fueron intervenidos 243pacientes; el 79.42% (193) fueron hombres y el20.5% (50) mujeres con una ratio varón /hembra totalde 3.86. El grupo con más incidencia fue el compren-dido entre 61-70 años con 36.21% (88) con una ratiovarón/ hembra del 4.18 (Tabla III); la mano derechafue intervenida en el 81.5% (198) de los casos y laizquierda en el 18.5% (45). El 22.22% (54) de losenfermos tenían afectación bilateral con un claro pre-dominio de los varones (83.33%)(45). Las recidivasfueron del 6.17%.


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Gráfico 5 Gráfico 6

TABLA IIIHOSPITAL MEIXOEIRO 1996-2000. DISTRIBUCION POR EDAD Y GENERO

EDAD V H TOTAL % TOTAL RAZON VARON/MUJER0 –10 AÑOS 0 011-20 ANOS 2 0 2 0,8%21-30 AÑOS 2 0 2 0,8%31-40 AÑOS 6 0 6 2,5%41-50 AÑOS 20 2 22 9,1% 10,051-60 AÑOS 33 7 40 16,5% 4,761-70 AÑOS 71 17 88 36,2% 4,271-80 AÑOS 46 20 66 27,2% 2,3>81 AÑOS 13 4 17 7,0% 3,3TOTAL 193 50 243 100,0% 3,9

TABLA IDISTRIBUCION SEGÚN TECNICA QUIRURGICA

TECNICA CASOS % TOTAL

FASCIECT. 1811 97,0%EXONEURO. 46 2,5%OTRAS 10 0,5%TOTAL 1867 100,0%

TABLA IIDISTRIBUCION POR HOSPITALES

C.H.U. SANTIAGO 316 16,9%H. PROV. PONTEVEDRA 174 9,3%H. MEIXOEIRO 243 13,0%H. MONTECELO 196 10,5%C. H. XERAL VIGO 55 2,9%H. C. VALDEORRAS 44 2,4%H. N.S. CRISTAL 108 5,8%H. STA MARIA NAI 64 3,4%H. VERIN 45 2,4%H. DA COSTA 92 4,9%H.C. MONFORTE 59 3,2%H. XERAL LUGO 109 5,8%TOTAL 1867 100,0%

Discusión

Desde el punto de vista epidemiológico concurrendos inconvenientes que interfieren en la elaboraciónde los estudios sobre la enfermedad de Dupuytren. Laprimera dificultad se fundamenta en el momento en elque se realiza el diagnóstico de la afección; normal-mente, y no antes, el diagnostico se efectúa cuandolos indicios son muy evidentes o la contractura inter-fiere de manera notable en la realización de las activi-dades de la vida diaria del paciente y éste acude almédico general o al especialista. La segunda reside enla diferencia de criterio entre los diferentes especialis-tas a la hora de efectuar el diagnóstico de la enferme-dad; precisamente Noble, en su estudio relativo a laprevalencia del Dupuytren advierte que cuando elmédico que diagnostica la enfermedad es un especia-lista en endocrinología la prevalencia alcanza el 18 %,mientras que, cuando lo efectúa un cirujano especia-lista en mano este índice se incrementaba hasta el 42% (13). En el trabajo de Lennox et al, que estudiaronla valoración de dos cirujanos de la mano experimen-tados en la enfermedad sobre 200 pacientes y endonde ésta se realizó de forma independiente, se des-cribe la gran dificultad de la correlación diagnósticaentre los observadores, aunque éstos sean expertos,alegando además que no se pueden extraer conclusio-nes excesivamente rígidas sobre la prevalencia de laenfermedad en la literatura (14).

No se conoce la prevalencia exacta de esta enfer-medad ya que se observa una gran variedad de resul-tados si enfrentamos los datos comunicados entrepoblaciones de diferentes países, incidencia que per-mite sospechar la presencia de factores étnicos y demodulación genética y epigenética que influyen en suaparición. Fue Mikkelsen quien realizó el más porme-norizado estudio, por la metodología empleada, en lalocalidad noruega de Haugesund, obteniendo una pre-valencia de la enfermedad más alta en los varones queen las mujeres ( 9.4 % y 2.8 % respectivamente). Laafección, según el estudio, era bilateral en el 59 % enlos varones y en el 43 % de las mujeres, estando lamano derecha afectada, en ambos géneros, dos vecesmás que la izquierda. En el caso de los hombres la fre-cuencia empezaba a aumentar a partir de los 50 añosy una década después en el caso de las mujeres. Laincidencia máxima era del 36.8 %, en varones entre70 a 74 años y del 25% en mujeres entre los 85 a 89años (15).

Otras publicaciones reconocen una incidencia másalta en las poblaciones de origen escandinavas enotros continentes, aunque, como comentan los auto-res, no deben extrapolarse estos resultados a otrasáreas geográficas. Precisamente Mackenney, en su

estudio poblacional en dos condados de la zona cen-tro y norte de Inglaterra, encuentra una prevalenciadel 3.5% en mujeres y del 5% en hombres con unaedad media de 63 años para ellas y 59 años para ellos(16). En una revisión reciente realizada por Brenneren el norte de Alemania, encuentra 566 pacientescon la enfermedad, con una proporción varón / hem-bra de 7:1; la edad media estaba en 56 años en losvarones y la enfermedad se desarrollaba una décadamás tarde en la mujer, explicando que la tendencia ala igualdad de frecuencia entre género sobreveníacon el envejecimiento. Los antecedentes familiaresse hallaban en el 12.5% de los casos; la contracturabilateral en el 55%, acontecía más entre trabajadoresmanuales que en intelectuales (4.1% frente al3.17%) y la afectación ulnar era la forma de presen-tación más habitual (85,6% de los pacientes). Elcitado autor estimó que un 1.9 millones de ciudada-nos alemanes estaban afectados por la enfermedadde Dupuytren (17).

La prevalencia y los posibles factores de riesgotambién fueron analizados en el “Estudio Reykja-vik” (Islandia tiene una población originaria de No-ruega occidental e Inglaterra), efectuado por Gud-mundonsson. Según el informe, el 19.2% de loshombres y el 4.4% de las mujeres tenían signos de laenfermedad. La prevalencia aumentaba con la edad,pasando en los hombres del 7.2% del grupo de edadde 45-49 años al 39.5% entre los 70-74 años; las for-mas más severas ocurrían en los varones en un 5% ysolamente el 1.4 % fueron intervenidos, puntualizan-do que esta indicación terapéutica era infrecuente enlas mujeres. Los factores de riesgo que se relaciona-ban con una mayor incidencia de la enfermedad eranel bajo peso, el tabaco y la diabetes, descubriendoque los trabajadores manuales con ocupaciones enlas que se utilizan instrumentos que pueden compri-mir el lado cubital de la mano, tenían una incidenciasignificativamente mayor (18).

Saboeiro et al, en su trabajo sobre la distribuciónétnica de la enfermedad, estudiaron un grupo de 9938pacientes militares veteranos norteamericanos asisti-dos entre 1986-1995. Entre sus resultados destacabauna mayor prevalencia por este orden en pacientesblancos seguido de hispanos blancos, americanosnativos, negros y asiáticos; las características de laenfermedad fueron similares en todas las razas estu-diadas excepto en la rareza de la presentación bima-nual en raza no blanca. Los factores de riesgo novariaban en concordancia a lo expuesto por otrosautores, subrayando la asociación de la afección conel consumo de alcohol (19).

En nuestro país hay pocos estudios epidemiológi-cos sobre el tema. Entre los más relevantes se encuen-


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tra el realizado por Quintana, trabajo de revisión(caso-control) sobre un total de 723 pacientes, de loscuales 253 fueron intervenidos entre 1964-1984 en elárea sanitaria de Zaragoza, calculando en un 8,65% laprevalencia de la enfermedad; la edad media fue de 52años, hallando la incidencia mayor en pacientesmayores de 75 años (18 %) y la menor en el grupo de15-24 años de edad (0,7%) (20).

Barceló et al, en una serie quirúrgica sobre 102pacientes realizada en la Comunidad Valenciana,observó que el 86 % eran varones, con una media deedad de 53 años, destacando entre las posibles cau-sas la ingesta importante de alcohol (no especifica lacantidad) y el antecedente de microtraumatismos(21). Por su parte Sáez Aldana et al, en su análisissobre 314 casos, intervenidos entre 1991-1995 pro-cedentes de todas las regiones de España, en su tota-lidad de raza blanca, encontró que la edad media erade 60 años, con un porcentaje de varones del 93 %.El 40% tenían antecedentes familiares (parientes odescendientes) registrando patología bilateral en el70% de los casos, siendo la actividad manual alta enel 52.9 %. El dedo anular fue él mas afectado, tantoen número como en intensidad, seguido del meñi-que, medio e índice (22). En nuestra serie quirúrgi-ca, encontramos que la tasa real de enfermedad osci-la entre el 3.09 % y el 6.18 %, si consideramos quesolo el 1-2% de los enfermos diagnosticados requie-ren intervención quirúrgica, tal como presenta Gud-mundonsson (23).

La mayoría de la doctrina científica sugiere que laedad de comienzo de la afección está entre la quinta ysexta década de la vida; nuestros datos coinciden coneste acuerdo general al encontrar que la prevalenciade la enfermedad aumentaba a lo largo de la vida conuna edad media de 62.8 años, cifra ligeramente supe-rior a las referidas en las series quirúrgicas de Quinta-na, Barceló y Sáez Aldana (20-22).

La enfermedad tiene una clara preferencia por elgenero masculino; hemos encontrado en nuestro estu-dio un 80% de varones, cifra inferior a las descritas enlos trabajos de Barceló del 86%, y de Sáez Aldana del93%; la relación varón / mujer fue del 3.8, muy pordebajo de la ratio del 5,2 de McFarlane, 6:1 de Barce-ló, 7:1 de Brenner y 14:1 de Saez Aldana, e inferior ala serie de Hoet y Quintana con un 3.7:1 y 2.6:1 res-pectivamente (20-22,24).

Estas diferencias podrían explicarse por una menoragresividad y evolución de la enfermedad en el casode las mujeres comunicada por numerosos autores(25). Del análisis de los pacientes de nuestro Hospitaldeducimos que el 22.22% de los pacientes interveni-dos tenían afectación bilateral, muy por debajo del65%, 68% y 70% encontrados por McFarlane, Hoet y

Sáez Aldana (22,24). La mano derecha fue interveni-da en el 81.84%, inferior al 70% de Sáez Aldana ymuy alejada del 23% de McFarlane; este hecho podríadeberse a que en España la mayoría de las personasson diestras, circunstancia no tan frecuente en los paí-ses anglosajones (26).

Conclusiones

La etiología de la Enfermedad de Dupuytren siguesiendo una incógnita, aunque se subrayan en todos lostrabajos examinados diversos factores que favoreceno se asocian a la enfermedad, sobre el concepto dediátesis o predisposición constitucional de Hueston.Se trata de una enfermedad muy frecuente, afectandoal 3-6% de la población, sobre todo, en la Europa deNorte, tanto en la población originaria de estos paísescomo en sus residentes. Por lo que se refiere a Espa-ña, parece registrarse una prevalencia menor, aunqueexiste escasez de estudios que corroboren plenamenteeste dato.

El paciente típico es un varón de raza blanca, entre65-74 años, que lleva arrastrando la enfermedad unos10 años antes de ser intervenido quirúrgicamente. Ladiferencia de género parece ser edad dependiente, yen las últimas etapas de la vida, la proporción entrevarones y mujeres tiende a disminuir. En la mayoríade los casos el diagnostico clínico fue único y la téc-nica mas frecuentemente utilizada fue la fasciectomia.El mayor numero de pacientes intervenidos procedíande las provincias más densamente poblada como sonLa Coruña y Pontevedra

Finalmente resaltar que, además de la gran disper-sión de la población, característica en nuestra Comu-nidad Autónoma, el envejecimiento poblacional (un17,9% de la población gallega es mayor de 65 años,sobrepasando el 26% las provincias de Orense yLugo) y el hecho de que casi tres de cada cuatropacientes habiten en núcleos no urbanos (el 73.4%tenían su lugar de residencia en el medio rural) nospermite afirmar el papel fundamental que tiene lamedicina de Atención Primaria a la hora de diagnos-ticar la enfermedad en sus primeros estadíos y ade-cuar la derivación del enfermo al hospital de refe-rencia, según su evolución, para planificar adecua-damente la actitud terapéutica a seguir y poder tenerdatos mas fiables de la verdadera prevalencia de laenfermedad.

La rehabilitación, casi siempre infravalorada, tieneun papel preponderante después del tratamiento qui-rúrgico y difícilmente se obtiene un buen resultadofuncional sin haber sometido a los pacientes a un pro-grama de rehabilitación postquirúrgica de variosmeses de duración (5,11).


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Dr. D. Antonio María Calderón GonzálezServicio de Rehabilitación y Medicina Física.Hospital Meixoeiro.Avda. Meixoeiro S/N36200 VigoPontevedra

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COMENTARIO DE LIBROS

VIVENCIAS Y ANÉCDOTAS DE UN CIRUJANO PLÁSTICOProfesor Dr. Vicente Mirabet Ippólito

I.S.B.N.: 84-607-8078-3. Valencia 2003

El Dr. Mirabet nos ofrece una obra que bien puede ser calificada como una cuantiosa y valiosa «Base de Datos» de laHistoria de la Especialidad de Cirugía Plástica.

Teniendo en cuenta su extensión, 485 páginas, recopilando datos entre los años 1949 y 2002, no es posible señalaraquí una exhaustiva relación de los hechos que se relatan en este libro, magníficamente enlazados y magistralmente des-critos por el autor.

Es indudable que a veces la Providencia marca el camino de una persona desde el principio de su existencia y leyen-do este libro cabe pensar que así fue para el Dr. Mirabet ya que tuvo la fortuna de contactar con lo que iba a ser su idealen la profesión, la Cirugía Plástica, siendo aún estudiante de Medicina y ya más tarde, siendo médico, conectar con la per-sona que había sido fundador del primer Servicio Oficial de la Especialidad y trabajar junto a él durante largo tiempo.

Naturalmente el valor importante de este libro reside en su contenido pero en este caso particular se trata de ateso-rar documentos gráficos y fotografías de más de cincuenta años todos ellos relacionados directamente con la vida dela especialidad durante este lapso de tiempo y en los cuales van apareciendo datos e imágenes de los más importantesacontecimientos y profesionales ilustres que de una forma u otra tuvieron un impacto en la vida del autor del libro yde la especialidad mostrando cómo se fue afianzando la propia personalidad del Dr. Mirabet. Esa capacidad de «ar-chivo» acumulando toda una serie de datos que hoy podemos recordar y nos hacen revivir tiempos pasados disfrutan-do con su lectura.

En la «Introducción», dice el autor: «Durante algunos años dudé ante la posibilidad de realizar una publicación so-bre la historia de la Cirugía Plástica en Espa-ña, pero, en fin, se impuso el sentido común ydeseché tal proyecto…». Una gran parte de esaHistoria está aquí presente.

De entre las numerosas fotografías que semuestran en el libro quiero destacar la que nosenseña la imagen de una monja, Sor Faustina,hermana de la Caridad, que dedicó por enterosu vida a la Cirugía Plástica, en el Servicio delHospital de Carabanchel después llamado«Gómez-Ulla» y para la que el Dr. Mirabet or-ganizó un día un homenaje, con ocasión de unCongreso que hubo en Valencia.

No quiero extenderme más aunque el librobien merece un amplísimo comentario, queprefiero haga cada lector, por sí mismo despuésde leerlo. Sólo decir que recomiendo su lectu-ra pausada y meditada pues de él se extraen es-timables enseñanzas.

El lector encontrará una pequeña anomalía,la repetición de las páginas desde la 299 a la314, no tiene ninguna importancia, es simple-mente un «lapsus» del encuadernador, y en na-da desmerece la obra.

Amigo Mirabet, gracias por este magníficoregalo que me hiciste, que merece estar en to-das las bibliotecas de temas médicos y por su-puesto en las de Cirugía Plástica, en un sitiopreferente.

Dr. J. QuetglasDirector Honorario

de Cirugía Plástica Ibero Latinoamericana

Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 30 - Nº 3

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Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 30 - Nº 4

335ANUNCIOS DE CURSOS Y CONGRESOS

9th ASIAN PACIFIC CONGRESS OF IPRAS

Mumbay (Bombay), India: 17-21 de Marzo de 2005

Información: [email protected]

Tel.: (91-22)2414 3308

XXX CONGRESO NACIONAL COLOMBIANO DE CIRUGÍA PLASTICA.

IV CONGRESO REGIONAL BOLIVARIANO DE LA FILACP

Cartagena de Indias,(Colombia): 27-31 de Marzo de 2005

Presidente: Dr. Guillermo Montes

Dra. Manuela Berrocal R.

Información: e-mail: [email protected]

www.ciruplasticartagena.org

II CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN CIRUGÍA ESTETICA

Barcelona (España): 31 de Marzo-1 de Abril de 2005

Organiza: Servicio de Cirugía Plástica y Estética. Departa-

mento de Anatomía y Embriología Humanas. Facultad de

Medicina. Universidad de Barcelona.

Dr. José María Serra Renom

Información: Secretaría del Curso.

Sra. María del Carmen Alonso.

Tel.: +34 93 227 57 11

e-mail: [email protected]

[email protected]

XXXV CONGRESO ARGENTINO DE CIRUGIA PLASTICA.

X CONGRESO DE CIRUGIA PLASTICA DEL CONO SUR AMERICANO

Buenos Aires (Argentina): 13-16 de Abril de 2005

Presidente: Dr. Luis Alberto Margaride

Información: Tel.: (54 11)4371 3113 / 4816 0346

Fax: (54 11)4371 3113


XL CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGIA PLASTICA,

REPARADORA Y ESTETICA (SECPRE)

La Coruña (España): 1-4 de Junio de 2005

Presidente: Dr. Francisco J. Martelo Villar

Información: Secretaría Técnica: Congrega, S.L.

Rosalía de Castro, 13-1º

15004. La Coruña (España)

Tel.: 981 216 416. Fax: 981 217 542


www.congrega.es

V CONGRESO REGIONAL CENTROAMERICANO Y DEL CARIBE

DE LA FILACP. SOCIEDAD NICARAGÜENSE DE CIRUGIA PLASTICA

Managua (Nicaragua): 8-11 de Junio de 2005

Presidente: Dr. Armando Siú Bermúdez

Información: e-mail: [email protected]

10th CONGRESS OF THE EUROPEAN SOCIETIES OF PLASTIC,

RECONSTRUCTIVE AND AESTHETIC SURGERY (ESPRAS),

EUROPEAN SECTION OF IPRAS

Viena (Austria): 30 de Agosto - 3 de Septiembre de 2005

Presidente: Dr. Manfred Frey

Información: Faulmanngasse 4, A-1040 Viena, Austria

Tel: +43 1 588 04 0. Fax: +43 1 586 91 85


9th INTERNATIONAL COURSE ON PERFORATOR FLAPS

Barcelona (España): 4-7 de Octubre de 2005

Organiza: Departamento de Cirugía Plástica del Hospital de

la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autónoma de Barce-

lona.

Dr. Pere Serret y Dr. Jaume Masia

Información: [email protected]

www.santpau.s/perforator-flaps

5º CURSO INTERNACIONAL AVANCES

EN CIRUGÍA PLASTICA Y ESTETICA

Marbella, Málaga (España): 13-15 de Octubre de 2005

Organiza: Dr. Javier de Benito

Información: Secretaría Técnica:

Congress Grupo Amina

Vía Augusta 29.

08066 Barcelona (España).

Tel.: 00 34 93 217 33 66

Fax: 00 34 93 415 65 78


www.institutodebenito.com

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