Задание: изучить тему, составить конспект, фотографии конспекта отправить на электронную почту krissmissmart @ mail . ru или в социальной сети «вконтакте» на мой личный аккаунт https://vk.com/id316726998 .

Тема: Лечение диффузных болезней соединительной ткани: системной красной волчанки, склеродермии, дерматомиозита, узелкового периартериита, ревматоидного полиартрита, остеоартроза. Оказание медицинской помощи при остеопорозе, подагре.  КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Красная волчанка (lupus erythematodes) - аутоиммунное заболевание соединительной ткани с неясной этиологией, проявляющееся на коже эритемой, гиперкератозом и атрофией. В общей структуре болезней кожи этот дерматоз регистрируют в 1-1,5% случаев. Девочки болеют красной волчанкой значительно чаще, чем мальчики.

Этиология и патогенез

В патогенезе красной волчанки основную роль отводят развитию аутоиммунных реакций, возникших на клеточные компоненты соединительной ткани (ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота, РНК - рибонуклеиновая кислота, нуклеопротеиды), отложении иммунных комплексов на границе эпидермиса и дермы, фиксирующих комплемент с образованием мембраноповреждающего комплекса. Провоцирующий фактор - УФО.

Клиническая картина

Клинические формы

Различают четыре клинические разновидности хронической красной волчанки: дискоидную, диссеминированную, центробежную эритему Биетта и глубокую форму Капоши-Ирганга.

Дискоидная форма

Для дискоидной формы характерна триада симптомов: эритема, гиперкератоз, атрофия. Очаги локализуются чаще всего на лице в виде бабочки, захватывающей крылья носа и щеки (рис. 7-1). Могут поражаться открытые участки кожного покрова: ушные раковины, верхняя часть кожи грудной клетки, волосистая часть головы (рис. 7-2).

Рис. 7-1. Красная волчанка. Симптом бабочки

Рис. 7-2. Красная волчанка. Поражение волосистой части головы

Вначале появляется гиперемированное пятно, увеличивающееся в размере и инфильтрирующееся в бляшку с приподнимающейся каем-

кой по периферии и шелушением в центре. На фоне эритемы возникают телеангиэктазии, формируется фолликулярный гиперкератоз. При снятии чешуйки (болезненность) на ее внутренней поверхности видны шипики - симптом «дамского каблучка». В дальнейшем возникает гиперкератоз по всей поверхности очага (рис. 7-3). Разрешение

очагов происходит вначале в центральной части, затем по периферии. Формируется рубцовая атрофия.

Диссеминированная форма

Появляются множественные эритематозные очаги диаметром до 2 см, на их поверхности - теле-

Рис. 7-3. Красная волчанка

ангиэктазии, мелкопластинчатые чешуйки. Очаги имеют четкие границы, форма их овальная, кольцевидная. Локализация - чаще на верхней поверхности туловища, волосистой части головы, кожи лица, на кистях (рис. 7-4, а). При этой форме отсутствует фолликулярный кератоз и рубцевание.

Центробежная эритема Биетта

Центробежная эритема Биетта проявляется ограниченным эритематозным пятном синюшного цвета, округлых очертаний с четкими границами, которое распространяется центробежно. Отсутствуют субъективные расстройства, гиперкератоз и атрофия. Локализация - асимметричная, поражаются чаще лоб и скуловая часть щек.

Глубокая форма

Глубокая форма красной волчанки формируется под бывшими дискоидными очагами или самостоятельно. В подкожной клетчатке возникают глубокие узлы, неспаянные с окружающими тканями, болезненные. Кожа узлов вишневого цвета. Узлы могут изъязвляться, оставляя втянутые рубцы (рис. 7-4, б). Помимо указанной локализации, узлы бывают на бедрах, ягодицах.

Рис. 7-4. Красная волчанка: а - диссеминированная форма; б - глубокая форма

Особенности течения красной волчанки у детей

• Наиболее характерно подострое течение кожной формы красной волчанки. Ограниченные кожные формы не типичны для детского возраста.

• Чаще, чем у взрослых, встречаются везикулобуллезные элементы.

• Характерна выраженная фоточувствительность.

• При системной форме у детей возникают лихорадка, повышенная утомляемость, мышечная слабость, потеря массы тела, ночная потливость,

артралгия, лимфаденопатия, синдром Рейно, а также имеют место плевриты, поражения сердца, почек.

• Особая форма - волчаночный синдром новорожденных - характерен для новорожденных и детей первых месяцев жизни. Развитие данного заболевания связано с проникновением через плаценту антител к антигенам Ro/SS-A и La/SS-B от матерей, страдающих аутоиммунным заболеванием (более чем в 50% случаев выявляют подострую форму красной волчанки, системную красную волчанку или синдром Шегрена). Характерны изолированные или сочетанные кожные высыпания и поражение сердца. Высыпания на коже имеют кольцевидную форму, покрыты чешуйками, расположены на лице, вокруг глаз (симптом «очков»), волосистой части головы (рис. 7-5). К 6-12 мес жизни высыпания проходят самостоятельно,

Рис. 7-5. Волчаночный синдром новорожденных

не оставляя рубцов. Волчаночный синдром - самая частая причина врожденной АВ-блокады. Возможно поражение печени.

Диагностика

Диагностический ключ: типичная клиническая картина, болезненность при снятии чешуек (симптом Бенье-Мещерского; симптом «дамского каблучка»);

при диссеминированной форме - обнаружение клеток LE (волчаночные клетки).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с псориазом, солнечным кератозом, красными угрями, красным плоским лишаем.

Лечение

Назначают хлорохин по 250 мг 2-3 раза в сутки, в течение 10 дней с 5-дневным перерывом или гидроксихлорохин по 200 мг по этой же схеме. Проводят 2-3 цикла. При диссеминированной форме заболевания после 10-дневного курса с перерывами в 5 дней в течение 1-1,5 мес назначают 1 таблетку в сутки.

Для гидроксихлорохина начальная доза составляет 400-800 мг/сут, поддерживающая доза - 200-400 мг/сут. Иногда препарат комбинируют с приемом глюкокортикоидов (преднизолон 15-20 мг/сут).

Параллельно назначают ксантинола никотинат, иммунокорригирующие препараты.

Наружно назначают глюкокортикоидные кремы, мази (метилпреднизолона ацепонат, алклометазон, гидрокортизон, мометазон) и фотозащитные кремы.

Консультирование

Пациента следует информировать о провоцирующих факторах, способствующих обострению патологического процесса (очаги хронической инфекции, лекарственные средства - вакцины, антибиотики, сульфаниламиды, стрессы, гормональные изменения, инсоляция и

др.).

7.2. СКЛЕРОДЕРМИЯ

Склеродермия (sclerodermia) - группа диффузных заболеваний соединительной ткани с выраженным развитием фиброза и склероза в коже, поражением внутренних органов, сосудистой патологией. Заболевание встречается в любом возрасте. Женщины болеют в 5-10 раз чаще мужчин.

Этиология и патогенез

Склеродермия - мультифакториальное заболевание, в основе которого лежит нарушение синтеза соединительной ткани фибробластами. При данном заболевании фибробласты синтезируют большое количество незрелого коллагена, что приводит к поражению мелких сосудов, развитию гипоксии тканей и фибротических изменений.

В патогенезе заболевания важную роль играют иммунные факторы: дефект Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета (гиперглобулинемия, появление антинуклеарных антител, антител к РНК, ДНК, коллагену).

Провоцирующие факторы в развитии склеродермии - травмы, переохлаждения, гормональные нарушения, боррелиоз, онкологические заболевания, хроническая интоксикация.

Клиническая картина

Различают ограниченную и системную склеродермию.

Ограниченная склеродермия

При ограниченной форме единственное проявление заболевания - склероз кожи. Клинически в течение ограниченной склеродермии выделяют 3 стадии: отек, уплотнение, атрофии.

• I стадия (воспалительного отека). Появляется пятно бледнорозового или розово-лилового цвета, увеличивающееся в размерах до 5-10 см в диаметре. Постепенно окраска бледнеет, оставаясь лишь на периферии в виде сиреневого ободка, а участок поражения становится отечным.

• II стадия (уплотнения). Отек уплотняется, иногда до деревянистой плотности. Кожа над уплотнением становится беловато-желтоватого цвета, напоминает цвет слоновой кости, блестящая, не собирается в складку, волос на ней нет, в очаге нарушается чувствительность.

Фиолетовый венчик исчезает. На поверхности бляшки могут развиться петехии, телеангиэктазии, пузыри. • III стадия (атрофии). Уплотнение начинает постепенно рассасываться, кожа истончается, формируется рубцовая атрофия, более выраженная в центральной части бляшки. Возникает гипоили гиперпигментация.

Существуют несколько разновидностей ограниченной склеродермии: бляшечная, линейная, глубокая. Отдельно выделяют склероатрофический лихен и идиопатическую атрофодермию Пазини-Пьерини.

Бляшечная склеродермия (морфеа)

Бляшечная склеродермия (морфеа) - наиболее часто встречаемая форма. Характеризуется длительным рецидивирующим течением. Излюбленная локализация очагов - туловище. Высыпания представлены округлыми или овальными бляшками. Четко прослеживается стадийность воспалительного процесса на коже (рис. 7-6). Преимущественно развивается у женщин 40-60 лет.

Рис. 7-6. Бляшечная склеродермия

Линейная форма склеродермии

Линейная форма склеродермии отличается от бляшечной формы глубиной поражения и конфигурацией очага. Для данной формы характерно линейно расположенные высыпания по длине конечности (по ходу сосудисто-нервного пучка) или, напоминая рубец от удара саблей, на лице (от волосистой части головы вниз до переносицы и подбородка) (рис. 7-7). При линейной форме атрофический процесс распространяется не только на кожу, но и на фасции, мышцы, кости, нарушая рост конечностей и вызывая развитие контрактур (рис. 7-8), а при локализации в области лица - нарушение зрения, артикуляции, деформацию лица.

Линейная форма чаще манифестирует в детском возрасте (3-10 лет). Без лечения заболевание длительное время прогрессирует.

Глубокая форма

Глубокая форма - редкая разновидность, характеризующаяся появлением в глубоких слоях кожи плотных, нередко возвышающихся над ней узлами округлой или продолговатой формы. Кожа над образованиями не изменена. Разрешение узлов сопровождается формированием рубцовой атрофии в подкожной жировой клетчатке и западением кожи.

Рис. 7-7. Склеродермия. Линейная форма

Рис. 7-8. Линейная форма склеродермии

Склероатрофический лихен

Склероатрофический лихен (болезнь «белых пятен») - особая поверхностная мелкоочаговая форма склеродермии. Чаще болеют женщины (10:1). Различают два возрастных пика заболеваемости: в детском (3-5 лет) и зрелом возрасте (45-55 лет). Для каждой возрастной группы характерна своя излюбленная локализация высыпаний. В детском возрасте поражаются преимущественно аногенитальная область, а в зрелом - грудь и спина.

Клинически заболевание характеризуется появлением на коже мелких лихеноидных блестящих папул, которые впоследствии уплощаются, а их поверхность становится атрофичной, напоминая папиросную бумагу (рис. 7-

9). Исход заболевания - множественные мелкие (диаметром от 2 до 10 мм) атрофичные белые пятна с фарфоровым оттенком (болезнь «белых пятен»).

Для детского возраста наиболее характерно аногенитальное расположение высыпаний, где появляются четко ограниченные участки белесого цвета (атрофия) с эритемой по периферии очага (рис. 7-10). В осложненных случаях на поверхности очага появляются пузыри, эрозии, возможно присоединение вторичной инфекции. У девочек высыпа-

Рис. 7-9. Склероатрофический лихен

Рис. 7-10. Склероатрофический лихен у ребенка

ния чаще всего локализуются вокруг влагалища и анального отверстия, создавая очертания песочных часов или цифры 8. У мальчиков высыпания при склероатрофическом лихене локализуются на крайней плоти и могут осложниться рубцовым фимозом.

Атрофодермия идиопатическая Пазини-Пьерини

Атрофодермия идиопатическая Пазини-Пьерини - редкая форма склеродермии, характеризующаяся первично возникающей атрофией на коже (отсутствует стадийность воспалительного процесса). Отличительная особенность данной формы: появление атрофичных пятен сиренево-коричневого цвета, преимущественно на коже спины вдоль позвоночника, медленное прогрессирование процесса и резистентность к проводимому лечению (рис. 7-11). В детском возрасте не встречается.

Системная склеродермия

Системная склеродермия - тяжелое прогрессирующее заболевание соединительной ткани, характеризующееся склеротическим поражением кожи и внутренних органов, а также распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно.

Наиболее часто при системной склеродермии поражаются легкие, сердечно-сосудистая система, ЖКТ, почки, суставы, мышцы.

При лабораторном исследовании выявляют антинуклеарные тела, ревматоидный фактор, эозинофилию.

При лабораторном исследовании выявляют антинуклеарные тела, ревматоидный фактор, эозинофилию.

Рис. 7-11. Атрофодермия идиопатическая Пазини-Пьерини

Диффузная (генерализованная) форма

Диффузная (генерализованная) форма протекает остро или подост с поражением всего кожного покрова. Вначале развивается плотн отек (при надавливании ямка не образуется), кожа спаивается с под жащими органами, развивается атрофия подкожной жировой клетчат и мышц, движения затрудняются (рис. 7-12). Лицо становится амими ным, нос заостряется, губы истончаются, ограничивается подвижно языка, кисть напоминает птичью лапу.

Акросклеротическая форма

Акросклеротическая форма протекает чаще хронически и начина! ся обычно с синдрома Рейно. Наиболее значимые склеротические п ражения кожи развиваются на лице и дистальных отделах конечност с формированием склеродактилии. Вариант акросклеротической фо мы - CREST-синдром (C - кальциноз кожи, R - синдром Рейно, E эзофагит, S - склеродактилия, T - телеангиэктазии).

Особенности течения склеродермии у детей

• У детей провоцирующими факторами бывают ОРВИ и травмы.

Рис. 7-12. Диффузная склеродермия

• При линейной форме быстрее, чем у взрослых, развиваются глубокие поражения тканей с формированием контрактур, укорочением конечности, деформаций лица. При локализации процесса на лице развивается неврологическая симптоматика (нарушение слуха, зрения).

• При склероатрофическом лихене прогноз у девочек очень хороший - заболевание проходит самостоятельно, оставляя легкую атрофию. У мальчиков может развиться рубцовый фимоз.

Диагностика

Диагностика основывается на типичной клинической картине.

Дифференциальная диагностика

В зависимости от клинических форм заболевание дифференцируют от атрофической формы красного плоского лишая, красной волчанки, витилиго и др.

Лечение

Основные принципы лечения:

• раннее начало (особенно у детей при линейной форме);

• длительное лечение;

• этапно-курсовое лечение: курс терапии 1,5-3 мес с перерывом на 3-6 мес.

Общее лечение

Общее лечение традиционно начинают с пенициллинотерапии: бензилпенициллин внутримышечно по 500 тыс. ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней (общая доза на курс лечения составляет 20 млн ЕД). Бензилпенициллин обладает выраженным противовоспалительным и коллагенстабилизирующим действием. Возможно назначение пеницилламина, метотрексата, циклоспорина.

Проводят курс гиалуронидазы: по 32-64 ЕД внутримышечно через день до 15 инъекций.

В комплексной терапии склеродермии применяют вазоактивные препараты (пентоксифиллин, дипиридамол, никотиновую кислоту и др.), витамины А и Е, алоэ древовидного листья, трифосаденин.

Лечение системной склеродермии проводят в терапевтических стационарах врачи-ревматологи.

Физиотерапию не назначают при выраженной воспалительной реакции в очагах. В стационарную и регрессивную стадии проводят электроили фоноферез гиалуронидазы, химотрипсина, глюкокортикоидов, аппликации парафина, грязелечение. Массаж и лечебную гимнастику рекомендуют при двигательных нарушениях.

Наружное лечение

В стадии отека (I) наружно назначают нефторированные глюкокортикоидные кремы (метилпреднизолона ацепонат, мометазон, гидрокортизон и т.д.), нестероидные противовоспалительные средства (мази с фенилбутазоном, диклофенаком). Во II стадии на очаги назначают гиалуронидазу в растворе диметилсульфоксида или 33% раствор диметилсульфоксида в виде ежедневных аппликаций, средства с гепарином натрия, комплексные противофибротические средства (контрактубекс*, медерма*, мадекассол*). В III стадии показаны смягчающие средства, препятствующие развитию трофических нарушений.

При склероатрофическом лихене наружно на аногенитальную область назначают глюкокортикоидные средства на 2-4 нед, рекомендуют

обязательное использование смягчающих питательных кремов в качестве ежедневного ухода (мягкие цинковые пасты, крем с оксидом цинка, вазелиновое масло и т.д.). У мальчиков при развитии фимоза показано круговое обрезание или рассечение крайней плоти.

Консультирование

Необходимо обратить внимание пациента на роль триггерных факторов (переохлаждение, инсоляция, лекарственные препараты и др.) в развитии и обострении кожного процесса. При склероатрофическом лихене в аногенитальной области необходимо избегать травматизации (например, при занятиях велосипедным спортом и т.д.).

ДЕРМАТОМИОЗИТ

Дерматомиозит (dermatomyositis) - системное заболевание соединительной ткани, протекающее с преимущественным поражением мышц и кожных покровов, а также с развитием висцеральной патологии.

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, чаще встречается у женщин. Характерен высокий уровень летальности (около 10%).

Различают первичный (идиопатический) и вторичный (симптоматический, или параонкологический) дерматомиозит, развивающийся при раке внутренних органов (выявляют у 15-25% больных). Отдельно выделяют ювенильный дерматомиозит (вариант первичного дерматомиозита), встречающийся в детском и подростковом возрасте.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез дерматомиозита до конца не ясны. Предполагают, что в развитии заболевания ведущую роль играют иммунные нарушения, проявляющиеся на фоне наследственной (генетической) предрасположенности. Характерна повышенная фоточувствительность.

Клиническая картина

Для клинической картины дерматомиозита характерны интоксикация, поражение кожи и слизистых оболочек, развитие полимиозитов, поражение внутренних органов.

Заболевание начинается с общей слабости, адинамии, повышения температуры тела, тахикардии, потери массы тела.

Наиболее ранние симптомы дерматомиозита - кожные изменения. В типичных случаях развиваются отеки и лиловая эритема в периорбитальной области - симптом «очков»: патогномоничный признак заболевания. Почти у всех больных выявляют симметричные эритематозно-лиловые отечные высыпания, преимущественно на открытых участках тела и над разгибательными поверхностями суставов. Отечная кожа утрачивает складки, становится плотной и болезненной на ощупь (рис. 7-13). Нередко на фоне эритемы находят телеангиэктазии, явления дисхромии и атрофии, формирующие картину пойкилодермии. Характерные поражения кожи при дерматомиозите - лихеноидные папулы над проксимальными межфаланговыми суставами (симптом Готтрона). При тяжелом течении заболевания развивается кальциноз кожи (отложение солей кальция в коже в виде плотных папул и узлов различного размера).

Почти у всех больных выявляют поражение слизистой оболочки полости рта: хейлиты, гингивиты, стоматиты.

Поражение мышц - главная особенность дерматомиозита, которое проявляется одновременно или после развития кожного симптома.

Рис. 7-13. Дерматомиозит

Больные отмечают слабость в проксимальных мышцах конечностей, передних группах мышц шеи. Пациентам трудно подниматься по лестнице, снимать рубашку, поднимать руки при расчесывании. При вовлечении мышц зева, глотки и гортани появляются дисфагия, дисфония, поперхивание и гнусавость голоса, а при поражении диафрагмы - дыхательная недостаточность.

Также при дерматомиозите могут развиться миокардиты, перикардиты, артриты, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, поражение нервной системы.

Диагностика

Диагностику основывают на характерной клинической картине и лабораторных данных: повышении активности ферментов мышечного происхождения в крови (креатинфосфокиназы, лактодегидрогеназы, альдолазы, АСТ, АЛТ) и увеличении креатининурии, а также на основании данных гистологического исследования и характерных отклонениях, обнаруживаемых при электромиографии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с миозитами и миопатиями, развивающимися при системных заболеваниях соединительной ткани.

Особенности течения дерматомиозита у детей

• Наиболее часто развивается у детей в возрасте 5-10 лет.

• Развитие ювенильного дерматомиозита не связано с онкологическими заболеваниями.

• Кальциноз кожи чаще возникает в детском возрасте, чем у взрослых. Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием. При значительной распространенности заболевание может приводить к инвалидизации.

• Частый клинический признак дерматомиозита у детей - поражение мышц шеи, глотки, дыхательных мышц.

• Несмотря на высокую летальность при дерматомиозите, заболевание у детей протекает легче и прогноз более благоприятен, чем у взрослых.

Лечение

При дерматомиозите показан постельный режим. При поражении дыхательных мышц интенсивную терапию проводят в условиях реанимационного отделения (ИВЛ, кормление через зонд и т.д.).

Основное терапевтическое средство при данном заболевании - глюкокортикоидные препараты. Преднизолон назначают в дозе 1-2 мг/ кг в сутки длительное время с постепенным снижением дозы. Также в терапии используют иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат), которые применяют самостоятельно или в сочетании с гормонами. В тяжелых случаях показан плазмаферез.

Наружно применяют топические глюкокортикоиды, а также топические ингибиторы кальциневрина (пимекролимус, такролимус).

Физиотерапевтические мероприятия включают лечебную гимнастику и массаж, которые по возможности (при отсутствии болевого синдрома)

необходимо начинать как можно раньше и проводить длительными курсами. Показано санаторно-курортное лечение.

Консультирование

Больным дерматомиозитом рекомендуют защиту от солнечного излучения.

Показаны систематические занятия лечебной гимнастикой, регулярное наращивание физической нагрузки, легкий массаж.

УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ

Узелковый полиартериит (УП) — это системный некротизирующий васкулит, заболевание артерий среднего и мелкого калибра без вовлечения в патологический процесс артериол, капилляров и венул, с образованием аневризм сосудов и вторичным поражением органов и систем.Другим распространенным названием этого заболевания является термин «узелковый периартериит».

По МКБ-10-М30 Узелковый полиартериит и родственные состояния.Эпидемиология. Заболевание редкое, поэтому эпидемиология не изучена. Ежегодно регистрируется 0,2—1 новый случай болезни на 100 тыс. населения. Мужчины болеют в 3—5 раз чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез. В развитии УП можно выявить два существенных фактора: непереносимость лекарств и персистирование вируса гепатита В. Известно около 100 препаратов, с которыми можно связать развитие УП. Лекарственный васкулит чаще всего развивается у лиц с отягощенным аллергическим анамнезом.Большое внимание уделяется вирусной инфекции.У 30—40% больных обнаруживается в крови поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), а также другие антигены гепатита В (HBeAg) и AT к антигену HBcAg, который образуется при репликации вируса.Имеются факты, говорящие о генетической предрасположенности, хотя с определенным HLA-антигеном связь не установлена. В патогенезе УП имеютзначение иммунокомплексный процесс и гиперчувствительность замедленного типа, при которой ведущую роль играют лимфоидные клетки и макрофаги, отмечается нарушение функции Т-лимфоцитов.Найдены ЦИК, в состав которых входит австралийский антиген. Эти ИК обнаружены в сосудах, почках и других тканях.

Патоморфология. УП представляет собой поражение артерий мышечного типа мелкого и среднего калибра, причем в процесс вовлечена вся стенка сосуда; в ней происходят все фазы развития повреждения соединительной ткани. В дальнейшем в этих же зонах появляется воспалительная клеточная инфильтрация всех слоев стенки сосуда, осуществляемая полиморфноядерными лейкоцитами с примесью эозинофилов, которая заменяется инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками. Исход этого — фиброз стенки сосуда, что ведет к образованию микроаневризм.Так как процесс сегментарный, то между микроаневризмами имеются неповрежденные участки сосуда, что дает образования типа узелков.Эти изменения сосуда вызывают поражение соответствующего органа, а поражение интимы, ее пролиферация способствуют тромбозам. Нарушение проходимости сосуда ведет к инфарктам в соответствующих областях, начиная от почеки кончая ИМ. На протяжении одного сосуда можно встретить все стадии процесса.

Клинические проявления.Системность заболевания прослеживается с самого начала его клинической манифестации.Процесс начинается постепенно, реже остро (после приема некоторых лекарственных препаратов), с лихорадки, миалгий, болей в суставах, кожных высыпаний и похудения.Иногда его дебют напоминает ревматическую полимиалгию.Лихорадка имеет место у подавляющего большинства больных.Однако отдельное изолированное повышение температуры наблюдается редко. В начале заболевания характерно выраженное похудение вплоть до кахексии. Значительная потеря массы тела, как правило, свидетельствует о высокой активности болезни.Миалгии встречаются у 30—70% больных и часто связаны с воспалением сосудов, снабжающих кровью поперечно-полосатую мускулатуру.Типичны интенсивные боли в икроножных мышцах, иногда вплоть до обездвиживания.Артралгии встречаются более чем у половины больных, особенно в дебюте болезни. Примерно в четверти случаев имеет место транзиторный, недеформирующий артрит с вовлечением одного или нескольких суставов.

Поражение кожи наблюдается у 25-60% больных, может быть одним из

первых проявлений болезни. Преобладают сосудистая папуло-петехиальная пурпура, реже — буллезные и везикулезные высыпания.Подкожные узелки обнаруживаются редко.Полинейропатия встречается у 50-70% больных.Этот синдром относится к числу самых частых и ранних признаков заболевания.

Клинически нейропатия проявляется интенсивными болями и парастезиями. Иногда двигательные расстройства предшествуют нарушению чувствительности. Нередко отмечаются головные боли.

Описаны гиперкинетический синдром, инфаркты мозга, геморрагический инсульт, психозы.Поражение почек наблюдается у 60—80% больных УП.По современным представлениям при классическом УП преобладает сосудистый тип почечной патологии.Воспалительные изменения, как правило, затрагивают междолевые артерии и редко артериолы. Полагают, что развитие ГН нехарактерно для этого заболевания и наблюдается главным образом при микроскопическом ангиите.Быстрое нарастание почечной недостаточности обычно связано с множественными инфарктами почек.Наиболее частыми признаками поражения почек при классическом УП являются умеренная протеинурия (потеря белка < 1 г/сут) и микрогематурия. Последняя расценивается как признак активности болезни.

Наблюдается также не связанная с мочевой инфекцией лейкоцитурия.АГ регистрируется у трети больных.Признаки поражения ССС наблюдаются у 40% больных УП, Они проявляются ГЛЖ, тахикардией, нарушениями сердечного ритма.Коронариит при УП может приводить к развитию стенокардии и инфаркта миокарда. Описано развитие ХСН, которая может быть обусловлена воспалением венечных артерий, АГ и ПН.

Поражение ЖКТ — весьма характерная и наиболее тяжелая форма органной патологии при УП.Клинически оно наиболее часто проявляется тошнотой и рвотой.Боли в животе наблюдаются примерно у трети больных УП, их развитие обычно обусловлено ишемией тонкого, реже других отделов кишечника.

Иногда заболевание манифестирует с клинической картины острого живота с явлениями перитонита, острого холецистита или аппендицита.Диффузные боли в животе в сочетании с меленой встречаются при тромбозе мезентериальных сосудов.

Можно указать также и на поражение печени, глаз и т. д.Возможно локальное проявление УП без системного поражения, хотя наличие последнего более типично.

Диагностика.Лабораторные изменения при УП неспецифичны. Обычно выделяются ускорение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение концентрации СРБ, умеренная нормохромная анемия и редко эозинофилия.Последняя более характерна для синдрома Чарга-Стросса.Выраженная анемия, как правило, наблюдается при уремии или кровотечении. У больных с поражением почек при исследовании мочевого осадка имеют место умеренная протеинурия и гематурия.Характерно повышение концентрации ЩФ и печеночных ферментов при нормальном уровне билирубина.Снижение С3 и С4 компонентов комплемента коррелирует с поражением почек, кожи и общей активностью болезни. HBsAr выявляется в сыворотках у 7—63% больных.Часто встречающимся, но не патогномоничным признаком классического УП являются аневризмы и стеноз артерий среднего калибра.Размер сосудистых аневризм варьирует от 1 до 5 мм. Они локализуются преимущественно в артериях почек, брыжейки, печени и могут исчезать на фоне эффективной терапии. УП должен исключаться у всех больных с лихорадкой, похудением и признаками полиорганного поражения (сосудистая пурпура, множественный мононеврит, мочевой синдром).

Для постановки диагноза УП, как правило, наряду с клиническими данными, необходимо и морфологическое подтверждение.Исследование кожного биоптата позволяет выявить поражение мелких сосудов, но этот признак недостаточно специфичен и не всегда коррелирует с системным поражением сосудов.

Классификационные критерии УП Американской коллегии ревматологов:1. Похудание > 4 кг (потеря массы тела с момента начала заболевания на 4 кг и более, не связанная с особенностями питания и т. д.).

2. Сетчатое ливедо (пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечностях и туловище).3. Боль или болезненность яичек (ощущение боли или болезненности в яичках, не связанное с инфекцией, травмой и т. д.).4. Миалгии, слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей (диффузные миалгии, исключая плечевой пояс и поясничную область, слабость мышц или болезненность в мышцах нижних конечностей).5. Мононеврит или полинейропатия (развитие мононейропатии, множественной мононейропатии или полинейропатии).6. Диастолическое давление >90 мм рт. ст.7. Повышение мочевины или креатинина крови (повышение мочевины > 40 мг% или креатинина > 15 мг%, не связанное с дегидратацией или нарушением выделения мочи).8. Инфекция вирусом гепатита В (наличие HBsAg или антител к вирусу гепатита В в сыворотке крови).9. Артериографические изменения (аневризмы или окклюзии висцеральных артерий, выявляемые при ангиографии, не связанные с атеросклерозом, фибромаскулярной дисплазией и другими невоспалительньши заболеваниями). 10. Биопсия: нейтрофилы в стенке мелких и средних артерий (гистологические изменения, свидетельствующие о присутствии гранулоцитов или гранулоцитов и мононуклеарных клеток в стенке артерий).

УП диагностируется после исключения всех других возможных причин лихорадки у детей.Это означает, что должны быть исключены инфекции.Диагноз предполагается при персистенции клинических симптомов и доказательства наличия маркеров воспаления в крови.

Диагноз подтверждается выявлением сужений и выпячиваний (аневризм) в кровеносных сосудах на ангиограмме.Наличие воспаления кровеносных сосудов в коже и почках, выявленное при биопсии, может также подтвердить диагноз.

Течение УП обычно тяжелое, так как поражаются многие жизненно важные органы. По темпам развития болезни, прогрессирования УП может быть различным. В оценке активности болезни, кроме клинических данных, имеют значение лабораторные показатели, хотя они и неспецифичны. Отмечаются ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия, нарастание у-глобулинов, повышается количество ЦИК, снижается содержание комплемента.

Лечение. Необходимо сочетание ГКС с циклофосфамидом или азатиоприном. При активном процессе цитостатики применяют из расчета 3-2 мг/кг массы тела на фоне 20-30 мг преднизолона.Получив определенный клинический эффект, необходимо продолжитть поддерживающую терапию.Важнейшим является коррекция АД всеми известными средствами (периферические вазодилататоры, b-блокаторы, салуретики, клофелин и т. д.).Используют средства, улучшающие периферическое кровообращение и обладающие антиагрегантными свойствами: курантил, трентал. Ниже представлена общая схема лечения больных тяжелыми формами системных некро- тизирующих васкулитов.

Эскалационная терапия при активном тяжелом заболевании с повышением креатинина >500 ммоль/л или с легочными геморрагиями: 7—10 процедур плазмафереза в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5-5% человеческого альбумина) или пульс-терапия метилпреднизолоном (15 мг/кг/сут) в течение 3 дней.

Если возраст больных < 60 лет, возможно назначение циклофосфамида в дозе 2,5 мг/кг/сут.Индукционная терапия 4—6 мес: циклофосфамид 2 мг/кг/сут в течение месяца (максимально 150 мг/сут); снизить дозу на 25 мг, если больному > 60лет. Количество лейкоцитов должно быть > 4,0x10*9/л.

Преднизолон 1 мг/кг/сут (максимально 80 мг/сут); снижать каждую неделю до 10 мг/сут в течение 6 мес.

Поддерживающая терапия.Азатиоприн 2 мг/кг/сут.Преднизолон 5—10 мг/сут.

При носительстве HBsAg ведение больных УП в целом не отличается от такового у других пациентов.Однако при обнаружении маркеров активной репликации вируса гепатита В показано назначение противовирусных препаратов (ИФ-а и видарабин) в сочетании со средними дозами ГКС и повторными процедурами плазмафереза, в то время как применение высоких доз цитостатиков менее

целесообразно.

Прогноз неблагоприятный и зависит от формы болезни и темпов прогрессирования.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Распространенность

Ревматоидный артрит диагностируют примерно у 0,5-2% населения (у женщин 65 лет около 5%).Соотношение женщины:мужчины составляет 2-3:1. Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания приходится на возраст 30-55 лет.

Этиология

Этиологические факторы ревматоидного артрита до конца не известны. Предполагается роль стрептококка, микоплазмы, вируса Эп-стайна-Барр, ретровирусов, выступающих в качестве триггера возникновения ревматоидного артрита. Однако убедительных данных об инфекционной природе ревматоидного артрита в настоящее время не получено. Отмечена связь развития заболевания со стрессами, травмами, переохлаждением. Определенную роль отводят гормональным факторам: более частое начало заболевания у женщин в период постменопаузы, что связывают со снижением синтеза прогестерона. Во время беременности у части больных ревматоидным артритом возникает спонтанная ремиссия (протективная роль прогестерона), но во время лактации активность заболевания возрастает (провоспали-тельная роль пролактина). Ревматоидный артрит значительно чаще возникает у родственников при наличии носительства HLA-DR4 и HLA-DR1, что указывает на наследственную предрасположенность к развитию заболевания.

Патогенез

Возникновение ревматоидного артрита связывают с нарушением взаимодействия клеток иммунной системы в иммунном ответе:

• Синовиоциты приобретают черты макрофагов, выделяют провос-палительные цитокины, в первую очередь фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-1, становятся антигенпрезентирующими клетками и вызывают активацию Т-хелперов 1 типа.

• В клетках синовиальной жидкости и в синовиальной оболочке сустава появляется большое количество Т-хелперов 1 типа, выделяющих гамма-интерферон и активирующих макрофаги.

• Активированные макрофаги и моноциты продуцируют провоспали-тельные цитокины: фактор некроза опухоли альфа, ИЛ-1, ИЛ-6.

• Повышение концентрации ИЛ-8 в синовиальной жидкости вызывает высокую концентрацию в ней нейтрофилов.

• ИЛ-1 вызывает лихорадку, активацию остеокластов, что способствует остеопорозу субхондральной пластинки кости. Фактор некроза опухоли вызывает появление молекул адгезии на поверхности эндотелиоцитов, способствуя экссудации, вызывает похудание, анемию хронического воспаления. I16, активируя ге-патоциты, вызывает повышение продукции ими С-реактивного белка; активирует В-лимфоциты (превращение их в плазматические клетки).

• В крови значительно повышается концентрация плазматических клеток, продуцирующих иммуноглобулины.

• В крови и синовиальной жидкости у 80% больных резко увеличивается концентрация IgM и IgG к измененному Fc участку IgG (ревматоидные факторы).

• Выделение эндотелиального фактора роста способствует разрастанию капилляров синовиальной ткани. Ангионеогенез и пролиферация активных фибробластов, синовиоцитов приводят к образованию паннуса - агрессивной ткани, имеющей признаки опухолеподобного роста, способной внедряться в хрящ, суставную поверхность кости, образуя эрозии, и в связочный аппарат. Важно отметить, что составляющий паннус клон неконтролируемо размножающихся, агрессивных синовиоцитов образуется сравнительно поздно - через несколько месяцев от начала заболевания.

• Образование иммунных комплексов в крови в результате взаимодействия IgG с ревматоидными факторами приводит к активации комплемента и повреждению микроциркуляторного русла, что объясняет висцеральные проявления ревматоидного артрита.

На поздних этапах ревматоидного артрита пролиферативные процессы (рост паннуса) могут не зависеть от аутоиммунных механизмов и поддерживаются автономно.

Патоморфология

Патологический процесс при ревматоидном артрите развивается преимущественно в суставах и околосуставных тканях и характеризуется утолщением синовиальной оболочки в результате ее инфильтрации клетками воспаления и пролиферативных процессов. Изменение формы и положения синовиоцитов создает вид частокола. В полость сустава поступает экссудат, содержащий фибрин, лейкоциты и рого-циты (макрофаги, переполненные фагоцитированными иммунными комплексами). Структура кости повреждается в результате остеопоро-за (субхондральный остеопороз) и внедрения паннуса (грануляционной ткани), что приводит к образованию кист и эрозий. Происходит разрушение хряща с образованием узур, трещин и секвестров. Хрящ истончается, что на рентгенограмме видно как сужение суставной щели. Исходом воспаления в суставе при ревматоидном артрите является разрушение суставных поверхностей сустава с формированием вывиха или фиброзный, а затем костный анкилоз, приводящий к неподвижности в суставе.

Характерной особенностью ревматоидного артрита является формирование ревматоидных гранулем, состоящих из некроза в центре, окруженных крупными гистиоцитами, по периферии которых располагаются лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги и фибробласты. В центре некроза находят иммунные комплексы из ревматоидного фактора и IgG. Ревматоидные гранулемы могут располагаться под кожей, достигая 2-5 см (ревматодные узелки), в миокарде, синовии и любых других тканях и органах (системность процесса). Системность воспаления при ревматоидном артрите обусловлена также поражением мелких сосудов (васкулитом). Это вызывает поражение практически всех внутренних органов и кожи.

Классификация ревматоидного артрита включает:

• клинико-анатомические формы: ревматоидный моно-, олиго- (до 3 суставов) и полиартрит, ревматоидный артрит с системными появлениями, отдельные синдромы;

• по наличию ревматоидного фактора: серопозитивный и сероне-гативный;

• по степени активности (от 0 до 3);

• по рентгенологической стадии (I-IV);

• по функциональному состоянию больного (I-IV).

Клинические проявления

Выделяют несколько вариантов дебюта ревматоидного артрита. Редко заболевание начинается внезапно с бурно протекающей симптоматикой артрита, с повышением температуры, с кожными изменениями и выраженными проявлениями воспаления при лабораторной диагностике. Чаще ревматоидный артрит начинается медленно с болей в мышцах, утренней скованности, умеренных проявлений артрита. Иногда ревматоидный артрит присоединяется к остеоар-трозу, и только по появлению у больного скованности более 30- 60 мин, лабораторных признаков активности заболевания, обнаружению в крови ревматоидного фактора можно диагностировать заболевание.

Артрит у больных ревматоидным артритом характеризуется симметричным поражением мелких суставов, у женщин сначала кистей (лучезапястные, пястно-фаланговые II-IV и проксимальные межфаланговые II-IV суставы), у мужчин в большей степени могут поражаться мелкие суставы стоп. В патологический процесс вовлекаются также локтевые, плечевые, голеностопные, коленные, височ-но-нижнечелюстные суставы. Тазобедренные суставы и дистальные межфаланговые суставы при ревматоидном артрите не поражаются.

Признаками артрита являются:

• Боли, которые больше беспокоят в ночное время и в ранние утренние часы (их усиление ночью связывают со снижением глю-кокортикостероидов в крови). Боли усиливаются при движении, отмечается болезненность при пальпации пораженных суставов.

• Дефигурации пораженных суставов в результате наличия экссудата в полости сустава, отечности периартикулярных тканей. При поражении проксимальных межфаланговых суставов пальцы приобретают форму веретена (сосискообразная, веретенообразная дефигурация). При поражении коленного сустава он приобретает форму шара, при пальпации определяется симптом баллотирования надколенника.

• Деформация суставов, возникающая вследствие разрушения суставных поверхностей, наличия пролиферативных изменений в суставе и нарушения связочного аппарата. Для ревматоидного артрита характерны ульнарная

девиация («ласты моржа», что обусловлено подвывихами в пястно-фаланговых суставах с отклонением пальцев в сторону локтевой кости); «шея лебедя» - обусловлена поражением проксимального межфалангового сустава с прогибом в нем и сгибанием пальца в дистальном межфаланго-

вом суставе; синдром «бутоньерки» - сгибательная контрактура в проксимальных межфаланговых суставах и переразгибание в дис-тальных межфаланговых суставах, синдром «игольной петли» - резкое сгибание с контрактурой в проксимальном межфаланго-вом суставе (рис. 41, см. цв. вклейку). Деформация лучезапяст-ного сустава с подвывихом в нем приводит к штыкообразной деформации. Поражение коленных суставов чаще сопровождается Х-образной деформацией («вальгусная установка»). Длительное течение ревматоидного артрита приводит к характерному изменению тыла кисти. В результате пролиферации и отека проксимальных межфаланговых суставов и лучезапястного сустава, его подвывиха вниз относительно лучевой кости, а также атрофии мышц тыла кисти формируется выраженный прогиб контура тыла кисти с « двумя горбами» (в норме гладкий слегка выпирающий контур).

• Гиперемия и гипертермия кожи над пораженным суставом. Гипертермию определяют тылом кисти, сравнивая температуру над суставом и над толщей мышцы, например предплечья или бедра, расположенной рядом (в норме над суставом кожа холоднее).

• Контрактуры - ограничение движения в пораженных суставах. Быстрее всего контрактура развивается в лучезапястных суставах. При этом нарушается как сгибание, так и разгибание (в норме +90° и -90°). Контрактура может быть связана с болью при движении в суставе (в результате чего больной ограничивает в нем движение), пролиферативными процессами в суставе, фиброзным или костным анкилозом.

Типичным проявлением ревматоидного артрита является утренняя скованность, которая характеризуется тугоподвижностью в суставах, не связанной с болью. Возникновение утренней скованности связывают с отеком синовиальной оболочки и мышц, отложением фибрина в полости сустава ночью в результате усиления воспалительного процесса при снижении концентрации глюкокортикостероидов в крови в это время. Диагностически значимая утренняя скованность продолжается не менее 1 ч. При средней степени активности заболевания утренняя скованность может сохраняться до 12 часов дня, при максимальной активности - в течение всего дня.

Для ревматоидного артрита характерна амиотрофия. Выделяют системную амиотрофию, связанную с гиперпродукцией фактора некроза опухоли альфа и активацией катаболических процессов, и местную

амиотрофию, обусловленную резким ограничением работы мышц в результате поражения сустава, нарушением нервной трофики мышцы и воспалительным процессом в мышечной ткани. Местная амиотро-фия в виде уменьшения объема конечности чаще всего наблюдается на тыле кисти, предплечьях, бедрах, и она более выражена около пораженного сустава. В 30% случаев у больных ревматоидным артритом можно обнаружить подкожные ревматоидные узелки, которые располагаются чаще всего на разгибательной поверхности предплечий в области локтевого сустава (типичность их расположения связывают с частой травмой предплечья в этом месте). Узлы обычно безболезненны, эластичны, не спаяны с кожей, подвижны. При снижении активности заболевания они могут исчезнуть. Активность РА часто сопровождается лимфаденопатией. Может наблюдаться спленомега-лия. В результате васкулита у больных РА могут развиться некрозы кожи, особенно кончиков пальцев (дигитальный артериит), синдром Рейно, подкожные кровоизлияния, появляется полинейропатия (онемение и парестезии).

Системность поражения при РА связана в основном с васкулитом и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и проявляется поражением:

• сердца (миокардит, коронариит, адгезивный перикардит, возможно ускоренное развитие атеросклероза с появлением острого инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти;

• лёгких (пульмонит типа фиброзирующего альвеолита и плеврит с формированием плевральных спаек);

• почек (гломерулонефрит, амилоидоз);

• глаз (склерит, эписклерит);

• щитовидной железы, печени, головного мозга, ЖКТ;

• анемией хронического воспаления, как правило, нормохромной, но может быть гиперхромной и гипохромной. Развитие анемии связывают с нарушением деления красного ростка костного мозга при высокой активности заболевания. Следует помнить, что анемия у больных ревматоидым артритом может быть следствием желудочно-кишечного

кровотечения вследствие гастропатии при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов.

Диагностика РА строится на клинико-рентгенологических критериях (табл.11).

Таблица 11. Критерии диагностики ревматоидного артрита (Американская коллегия ревматологов, 1987 г.)

* Указания по классификации

A. Для диагностики достоверного ревматоидного артрита у пациента требуется от 4 до 7 критериев.

B. Не исключаются пациенты с двумя или более клиническими диагнозами ** Критерии 1-4 должны присутствовать в течение не менее 6 нед.

Болезненность при пальпации суставов оценивают по индексу Ричи. Индекс Ричи характеризует болезненность суставов при пальпации по шкале: 0 - нет боли; 1 - пациент говорит о том, что пальпация болезненна; 2 - пациент морщится; 3 - пациент отдергивает руку или отстраняется от исследователя. Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение составляет 78 баллов, так как некоторые суставы объединяются в группы. При определении количества припухших суставов оценивается 44 сустава: 0 - нет припухлости; 1 - есть припухлость (видимая или пальпируемая); максимальное значение - 44 балла.

Об активности ревматоидного процесса судят по длительности утренней скованности, интенсивности болевого синдрома, гипертермии в области суставов, выраженности экссудативных изменений, лабораторным критериям (табл. 12).

Таблица 12. Активность ревматоидного артрита (Астапенко М.Г., Отто В.)

Окончание табл. 12

Особые клинические формы ревматоидного артрита

Синдром Фелти - симптомокомплекс, включающий нейтропе-нию, спленомегалию, гепатомегалию, тяжелое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений.

Болезнь Стилла взрослых - заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом, макулопапулезной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативностью по ревматоидному фактору.

Синдром Шегрена - системное аутоиммунное заболевание, особенностями которого является поражение секретирующих эпителиальных желез с развитием сухого кератоконъюнктивита и ксеростомии. Синдром Шегрена чаще развивается у женщин (10-25:1) в возрасте старше 30 лет. Выделяют первичный, не ассоциирующийся с другими ревматическими заболеваниями и вторичный, возникающий на фоне ревматоидного артрита, СКВ, других системных заболеваний соединительной ткани, хронического гепатита и других заболеваний.

Клинические проявления: поражение экзокринных желез проявляется сухим кератоконъюнктивитом. Больных беспокоит зуд, жжение, резь в глазах. При присоединении инфекции возникают язвы на роговице, возможна перфорация роговицы. При поражении слюнных желез развивается картина сиаладенита: сухость во рту, хронический паренхиматозный паротит, на поздних стадиях - прогрессирующий пришеечный кариес, затруднение при

глотании пищи. При синдроме Шегрена имеет место сухость слизистых оболочек носа, глотки, трахеи, половых органов, кожи. Желудочно-кишечный тракт: хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью, поражение двенадцатиперстной кишки в виде гипомоторной дискинезии, запоры, явления хронического панкреатита с ферментативной недостаточностью. Системные проявления: поражение суставов - полиартралгии, рецидивирующий

неэрозивный артрит мелких суставов с развитием деформаций. Вовлечение в патологический процесс мышц в виде миалгий, полимиозита. Поражение лимфатической системы регионарная и/или генерализованная лимфаденопатия, возможно развитие лимфомы, макроглобулине-мии Вальденстрема. Со стороны органов дыхания: интерстициальный легочный фиброз, плеврит, интерстициальная пневмония. Поражение почек: хронический интерстициальный нефрит. Поражение кожи: хроническая крапивница, гиперпигментация, редко - гипергаммаглобули-немическая или криоглобулинемическая пурпура.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови: часто гипохромная анемия, реже нормохром-ная анемия, ускоренная СОЭ, при синдроме Фелти - нейтропения.

Биохимический анализ крови: повышение СРБ, острофазовых показателей, иногда повышение уровня печеночных ферментов.

Иммунологические исследования: повышение содержания IgM, положительный ревматоидный фактор, коррелирующий с тяжестью и степенью прогрессирования ревматоидного артрита. У больных синдромом Шегрена высокие титры антинуклеарного фактора, АТ к Ro/La

Анализ синовиальной жидкости: применяют для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита с остеоартрозом, микрокристаллическими и септическими артритами.

Рентгенологическое исследование суставов: выявляет околосуставной остеопороз (ранний признак ревматоидного артрита), эрозии на суставных поверхностях, можно выявить остеолиз (разрушение) суставных поверхностей, анкилоз (сужение суставных щелей), подвывихи в пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах.

Сиалография: применяют для диагностики синдрома Шегрена.

Тест Шиммера: используют для выявления сухого кератоконъюн-ктивита у больных синдромом Шегрена. Снижение слезоотделения после стимуляции (10 мм от метки специальной бумажной полоски в течение 5 мин).

Дифференциальный диагноз в дебюте ревматоидного артрита проводят с другими заболеваниями суставов - остеоартроз, микрокристаллические артриты, серонегативные спондилоартриты; с острыми инфекционными заболеваниями, протекающими с поражением суставов (краснуха, грипп, гепатит, лаймоборрелиоз, корь); с ревматической полимиалгией, системными васкулитами.

Лечение. Назначают нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин, вольтарен, ортофен, бруфен, напроксен, кетопрофен, понстан и др.), предпочтение отдается препаратам продленного действия. Проводится гормонотерапия (кортикостероиды, при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов и сохраняющейся активности процесса – 15–20 мг с медленным снижением и добавлением нестероидных противовоспалительных препаратов в возрастающих дозах). Вводят цитостатические иммунодепрессанты (уменьшение образования иммунных комплексов и ревматоидного фактора) – азатиоприн пр 50 мг 2–3 раза в день, хлорбутин по 2 мг 2–3 раза в день; Д-пенициллинамин, купренил по 0,15—0,3 г 2–3 раза в день 4–5 месяцев, делагил. Базисная терапия проводится препаратами золота (кризанол по 2 мл внутримышечно 1 раз в неделю 7–8 месяцев), используются препараты аминохинолинового ряда: резохин, плаквенил 0,12—0,25 г по 1 таблетке на ночь 10–12 месяцев. Проводится также плазмаферез, гемосорбция (для выведения иммунных комплексов).

Показано физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение, хирургические методы коррекции – для восстановления функции суставов.

Прогноз. При суставной форме прогноз благоприятный, при суставно-висцеральной – неблагоприятный.

Профилактика. Для предупреждения развития рецидивов заболевания проводится длительное применение базисных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств.

ОСТЕОАРТРОЗ

• Остеоартроз - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондрального участка кости, синовиального слоя, связок, капсулы, периартикулярных мышц. В зарубежной литературе вместо термина остеоартроз нередко применяют более адекватный термин остеоартрит, подчёркивающий важную роль воспалительного компонента в развитии и прогрессировании заболевания.

• Остеоартроз - самое частое заболевание суставов. Им страдают не менее 20% населения земного шара. Заболевание обычно начинается в возрасте старше 40 лет. Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживают у 50% людей в возрасте 55 лет и у 80% людей старше 75 лет. Остеоартроз коленного сустава (гонартроз) чаще развивается у женщин, а тазобедренного сустава (коксартроз) - у мужчин.

ЭТИОЛОГИЯ

• Существует много причин и факторов риска развития остеоартроза. Их условно разделяют на три основные группы.

•  Немодифицируемые: женский пол, дефекты гена коллагена типа II, врождённые заболевания костей и суставов.

•  Потенциально модифицируемые: избыточная масса тела, дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, приобретённые заболевания костей и суставов, операции на суставах (например, менискэктомия), избыточная нагрузка на суставы, травмы суставов и некоторые другие.

ПАТОГЕНЕЗ

• Суставной хрящ - специализированная ткань, покрывающая костные поверхности, обращённые в полость суставов. При остеоартрозе нарушаются важнейшие функции хрящевой ткани - адаптация сустава к механической нагрузке путём сжатия хряща при нагрузке и восстановления его формы при её прекращении, и обеспечение движения в суставе с минимальным трением суставных поверхностей.

• Хрящ состоит из двух элементов: хрящевого матрикса и хондроцитов. В свою очередь, два наиболее важных компонента хрящевого матрикса - коллаген различных типов (главным образом II) и протеогликаны - обеспечивают уникальные свойства хряща.

•  Протеогликан хряща представлен молекулой центрального белка, к которому прикреплены цепи хондроитинсульфата, кератансульфата и гиалуроновой кислоты. Эта структура обеспечивает очень высокую гидрофильность, что в сочетании с низкой вязкостью делает её идеальной молекулой для противодействия нагрузке на сустав.

•  Хондроциты - клетки, обеспечивающие нормальное течение обменных процессов в хряще за счёт регуляции синтеза (анаболизм) и деградации (катаболизм) протеогликанов и других компонентов хрящевого матрикса. В норме эти процессы сбалансированы. Полагают, что в основе патогенеза основных форм остеоартроза лежит нарушение нормального обмена хрящевой ткани с преобладанием катаболических процессов над анаболическими.

• Хондроциты играют ключевую роль в патогенезе остеоартроза. Функциональная активность этих клеток тонко регулируется большим количеством биологически активных веществ, и сами хондроциты синтезируют медиаторы, принимающие участие в регуляции обмена хрящевой ткани. Под действием ИЛ-1 хондроциты синтезируют протеолитические ферменты (так называемые матриксные протеиназы), вызывающие деградацию коллагена и протеогликана хряща.

• Характерная особенность хондроцитов при остеоартрозе - избыточная экспрессия циклооксигеназы 2-го типа (фермента, индуцирующего синтез простагландинов, принимающих участие в развитии воспаления) и индуцируемой формы синтетазы оксида азота (фермента, регулирующий образование оксида азота, оказывающего токсическое действие на хрящ).

• Прогрессирующая деградация хряща при остеоартрозе связана с нарушением синтеза или действия анаболических медиаторов - инсулиноподобного фактора роста 1 и трансформирующего фактора роста-β хондроцитами.

• О важной роли воспаления в развитии остеоартроза свидетельствуют следующие факты:

•  наличие гиперплазии и мононуклеарноклеточной инфильтрации синовиальной оболочки сустава, не отличимых от ревматоидного артрита;

•  увеличение экспрессии онкогенов и фактора транскрипции NF-κB, регулирующего синтез провоспалительных медиаторов;

•  связь между стойким увеличением (хотя и очень умеренным) концентрации CРБ и прогрессированием остеоартроза;

•  благоприятный клинический эффект ГК и некоторых новых противоартрозных препаратов при внутрисуставном введении связывают с их способностью подавлять синтез провоспалительных медиаторов.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

• Изменения хряща

• На ранних стадиях остеоартроза отмечают изменение цвета хряща (из голубого в жёлтый) вследствие потери им протеогликанов. Самый ранний признак остеоартроза - появление локальных зон размягчения хряща. При дальнейшем развитии процесса появляются вертикальные трещины. Последующее эрозирование приводит к истончению хряща. Для более выраженных стадий заболевания характерны фрагментация и расслоение хряща. Содержание протеогликанов и воды в хрящевой ткани уменьшается соответственно тяжести заболевания.

• Изменения кости

• В субхондральной костной ткани возрастает активность остеобластов и остеокластов, что ведёт к уплотнению и утолщению костной пластинки. В субхондральной зоне выявляют участки остеосклероза. Пролиферация кости по краям сустава приводит к образованию в области суставной щели остеофитов (костных выростов), покрытых слоем суставного хряща. Субхондральные кисты возникают в результате проникновения синовиальной жидкости в кость через микротрещины хряща. Синовиальный слой утолщается за счёт пролиферации образующих его клеток и инфильтрации лимфоцитами, плазматическими клетками и иногда гигантскими многоядерными клетками. Суставная капсула и связки фиброзируются.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Выделяют две основные формы остеоартроза: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний (табл. 51-1).

Таблица 51-1. Классификация остеоартроза

Первичный (идиопатический)

Локализованный (поражение менее 3 суставов)

• Суставы кистей

• • Суставы стоп

• • Коленные суставы

• • Тазобедренные суставы

• • Позвоночник

• • Другие суставы

• Генерализованный (поражение 3 суставов и более)

• С поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов

• • С поражением крупных суставов

• • Эрозивный

Вторичный Посттравматический

•Врождённые, приобретённые, эндемические заболевания

• Метаболические болезни

• Охроноз

• Гемохроматоз

• Болезнь Вильсона-Коновалова

• • Болезнь Гоше

• Эндокринопатии

• • Акромегалия

• • Гиперпаратиреоз

• Сахарный диабет

• • Гипотиреоз

•Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит)

• Невропатии

•Другие заболевания (аваскулярный некроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета и др.)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Чаще в процесс вовлекаются суставы, подвергающиеся большой нагрузке (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, первый пястно-запястный сустав) и позвоночник. Большое значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, являющееся основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации больных, страдающих остеоартрозом.

• Клиническая картина остеоартроза включает три основных симптома: боль, крепитацию и увеличение объёмов суставов.

•  Ведущий клинический признак остеоартроза - боль в области поражённого сустава (или суставов). Причины суставных болей многочисленны. Они не связаны с поражением собственно хряща (он лишён нервных окончаний), а определяются повреждением:

• ◊  костей - остеофиты, инфаркты, увеличение давления в субхондральных участках кости и костномозговом канале;

• ◊  суставов - воспаление синовиальной оболочки и растяжение капсулы сустава;

• ◊  околосуставных тканей - повреждение связок, мышечный спазм, бурсит;

• ◊  психоэмоциональными факторами и др.

Характер болей разнообразный, но, как правило, механический, т.е. боли усиливаются при физической активности и ослабевают в покое. О наличии воспалительного компонента в происхождении болей может свидетельствовать внезапное без видимых причин их усиление, появление ночных болей, утренней скованности (чувство вязкости геля в поражённом суставе), припухлости сустава (признак вторичного синовита). Иногда интенсивность боли меняется в зависимости от погодных условий (усиливается в холодное время года и при высокой влажности) и атмосферного давления, оказывающего влияние на давление в полости сустава. Гонартроз и коксартроз имеют определённые клинические особенности.

• ◊  При поражении коленного сустава боли возникают при ходьбе (особенно при спуске с лестницы), локализующиеся в передней и внутренней частях коленного сустава и усиливающиеся при сгибании. У 30-50% больных развивается деформация коленного сустава с отклонением его кнаружи (genu varum), нестабильность сустава.

• ◊  При поражении тазобедренного сустава в начале заболевания боли локализуются не в области бедра, а в колене, паху, ягодице, усиливаются при ходьбе, стихают в покое. Боли могут возникать при минимальных рентгенографических изменениях и связаны с мышечным спазмом. Постепенно нарастает ограничение подвижности в суставе, внутренней и наружной ротации.

•  Крепитация - характерный симптом остеоартроза, проявляющийся хрустом, треском или скрипом в суставах при движении, возникающие вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, ограничения подвижности в суставе или блокады "суставной мышью" (фрагментом суставного хряща, свободно лежащего в суставной полости).

•  Увеличение объёма суставов чаще происходит за счёт пролиферативных изменений (остеофитов), но может быть и следствием отёка околосуставных тканей. Особенно характерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов. Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами возникает редко, но может появляться при развитии вторичного синовита.

• В отличие от воспалительных заболеваний суставов, внесуставные проявления при остеоартрозе не наблюдают.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Применяют следующие лабораторно-инструментальные исследования.

•  При первичном остеоартрозе появление патологических изменений стандартных лабораторных показателей нехарактерно. Небольшое увеличение СОЭ и титров ревматоидного фактора можно наблюдать у больных пожилого возраста (а это большинство пациентов с остеоартрозом) и эти изменения не служат основанием для исключения диагноза остеоартроза.

•  При исследовании синовиальной жидкости выявляют её незначительное помутнение, повышение вязкости, количество лейкоцитов менее 2000 в мм3, нейтрофилов менее 25%.

•  Рентгенологическое исследование - наиболее достоверный метод диагностики остеоартроза.

• ◊  Тазобедренные суставы - неравномерное сужение суставной щели, остефиты по наружному, а позднее и внутреннему краям вертлужной впадины и по периферии головки бедренной кости, признаки остеосклероза (уплотнение верхней части вертлужной впадины).

• ◊  Коленные суставы - сужение суставной щели (больше медиальной части), остеофиты в области задней части мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

Для определения рентгенологической стадии гонартроза используют следующую классификацию.

• ◊  0 стадия - отсутствие рентгенологических признаков.

• ◊  I стадия - сомнительные рентгенологические признаки.

• ◊  II стадия - минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты).

• ◊  III стадия - умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).

• ◊  IV стадия - выраженные рентгенологические изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты).

ДИАГНОСТИКА

• При постановке диагноза необходимо руководствоваться разработанными Американской коллегией ревматологов (1990 г.) диагностическими критериями (табл. 51-2).

Таблица 51-2. Критерии диагностики остеоартроза

• Локализация поражения

• Клинические, лабораторные, рентгенологические критерии

Коленные суставы Боли, крепитация, утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин и возраст старше 38

лет

• или

Боли, утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин и увеличение объёма сустава

• или

Боли и увеличение объёма сустава

• Чувствительность 89%

• Специфичность 88%

Коленные суставы

Боли и остеофиты

• или

Боли, изменения синовиальной жидкости, характерные для остеоартроза, утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин и крепитация

• или

Боли, возраст моложе 40 лет, утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин, крепитация

•• Чувствительность 94%

• Специфичность 88%

Кисти

Боли, скованность в кистях, увеличение объёма 2 и более из 10 выбранных суставов кистей*, отёк менее 3 ПФС и увеличение объёма 2 или более ДМФС

• или

Боли, скованность в кистях, увеличение объёма 2 из 10 выбранных суставов кистей*, отёк менее 3 ПФС и деформации 2 и более из 10 выбранных суставов кистей

• Чувствительность 92%

• Специфичность 98%

Тазобедренные суставы Боли и остеофиты

• или

Боли, СОЭ менее 20 мм/ч и сужение суставной щели

•• Чувствительность 91%

• Специфичность 89%

Примечание. * Билатеральное поражение двух и трёх ДМФС, двух и трёх ПМФС и одного ПЗС; ДМФС - дистальные межфаланговые суставы, ПМФС - проксимальные межфаланговые суставы, ПЗС - пястно-запястные суставы

• Диагностика остеоартроза в подавляющем большинстве случаев не вызывает больших трудностей. Исключение составляют больные с атипичными проявлениями (например, поражением плечевого сустава) и признаками воспаления суставов (например, при генерализованном остеоартрозе, поражающем мелкие суставы кистей). Кроме того, иногда возникают проблемы при дифференциальной диагностике первичного от вторичного остеоартроза, связанного с метаболическими и другими заболеваниями. Наконец, рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживают с очень высокой частотой, особенно у лиц пожилого возраста, в отсутствие клинических признаков заболевания. Поэтому при постановке окончательного диагноза необходима всесторонняя оценка клинических проявлений и проведение при необходимости дополнительных исследований для выявления истинных причин болей в суставах.

ЛЕЧЕНИЕ

• Лечение остеартроза до сих пор остаётся сложной и нерешённой проблемой. Задачи лечения:

•  замедление прогрессирования процесса;

•  уменьшение выраженности боли и воспаления;

•  снижение риска обострений и поражения новых суставов;

•  улучшение качества жизни и предотвращение инвалидизации.

• Однако до сих пор лечение остеоартроза остаётся в основном симптоматическим, которое направлено на подавление боли. Для этого используют широкий комплекс нефармакологических и фармакологических

методов. Их применение основано на тех же принципах, что и при других хронических заболеваниях, но ни один из них нельзя признать универсальным. При выборе метода лечения у конкретного больного следует учитывать ряд факторов, зависящих от свойств самих ЛС, особенностей больных (возраст, выраженность симптомов, быстрота прогрессирования, наличие воспалительного компонента, характер сопутствующих заболеваний и их фармакотерапия).

•  Поскольку тучность и нарушение мышечного тонуса - факторы риска возникновения и прогрессирования остеоартроза, то нормализацию массы тела и укрепление мышц относят к важнейшим направления лечения. Установлено, что снижение массы тела уже само по себе ведёт к уменьшению выраженности болевого синдрома не только в нагрузочных, но и в мелких суставах кистей. Для этого рекомендованы специальные диеты и комплексы физических упражнений (аэробные, двигательные, силовые). Определённым анальгетическом эффектом обладают физиотерапевтические методы, такие как холодовые процедуры, чрескожная электростимуляция и др.

•  Для уменьшения болей в суставах используют ненаркотические анальгетики центрального действия (парацетамол), НПВП и так называемые хондропротекторы (хондроитин сульфат, глюкозамин, и комбинированные препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин).

• ◊  У больных с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления можно ограничиться периодическим приёмом слабых анальгетиков (парацетамола в дозе не более 4 г/сут, а у пожилых - не более 2 г/сут). Его преимуществом перед НПВП считают меньшую вероятность развития побочных эффектов со стороны ЖКТ.

• ◊  У больных с выраженными постоянными болями, часто связанными не только с механическими факторами, но и воспалением, препаратами выбора считают НПВП. Все современные НПВП в эквивалентных дозах обладают примерно одинаковой анальгетической активностью. Поэтому выбор того или иного препарата зависит не от эффективности, а от других факторов - безопасности, сочетаемости с другими препаратами, отсутствия отрицательного влияния на хрящ. У больных с остеоартрозом нередко эффективны более низкие дозы НПВП, чем при воспалительных заболеваниях суставов. Препараты следует принимать не постоянно, а только в период обострения болей. Наиболее оптимальными считают ибупрофен (в дозе 1200-2400 мг/сут), кетопрофен (в дозе до 300 мг/сут), диклофенак (в

дозе 75-100 мг/сут). Применение индометацина и пироксикама не рекомендовано в связи с возможными тяжёлыми побочными эффектами (особенно у пожилых больных) и лекарственными взаимодействиями (например, с антигипертензивными, β-адреноблокаторами, мочегонными). Кроме того, индометацин обладает хондродеструктивным действием и его приём может способствовать прогрессированию дегенеративного процесса в хряще. У больных пожилого возраста с факторами риска НПВП-гастропатии (язвенный анамнез, сопутствующие заболевания и др.) необходимо применять более безопасные препараты. К ним относят селективные НПВП - мелоксикам (в дозе 7,5 мг/сут), нимесулид (в дозе 200 мг/сут), а также целекоксиб по 100-200 мг/сут. Определённое вспомогательное значение имеет местная терапия НПВП (мази, кремы, гели).

•  Другой подход к анальгетической терапии остеоартроза связан с применением трамадола - анальгетика центрального действия, не вызывающего физической и психической зависимости. Рекомендуемые дозы трамадола при остеоартрозе составляют в первые дни 50 мг/сут с постепенным увеличением до 200-300 мг/сут. Трамадол хорошо сочетается с НПВП и парацетамолом. Применение трамадола оправдано при наличии противопоказаний к назначению оптимальных доз НПВП.

•  Весьма эффективными препаратами для симптоматической (а возможно и патогенетической) терапии остеоартроза считают естественные компоненты суставного хряща: хондроитин сульфат и глюкозамин.

• ◊  Лечение хондроитин сульфатом (в дозе 1000-1500 мг/сут в 2-3 приёма) приводит к достоверному уменьшению выраженности болевей в суставах, позволяет снизить дозу НПВП. Лечение хорошо переносится больными. Анальгетический эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения.

• ◊  Сходной эффективностью и переносимостью обладает и глюкозамин в дозе 1500 мг/сут однократно. Длительность лечения составляет не менее 6 мес. Однако влияние этих препаратов, а также комбинированных препаратов, содержащих хондроитин сульфат и глюкозамин, на прогрессирование остеоартроза, длительность и периодичность курсов требуют дальнейшего изучения.

•  Для лечения гонартроза можно использовать внутрисуставное введение производных гиалуроновой кислоты.

•  У больных гонартрозом при появлении признаков воспаления безусловно показано внутрисуставное введение ГК, таких как триамцинолон, метилпреднизолон и особенно бетаметазон. Число инъекций в течение года не должно превышать трёх. При поражении тазобедренного сустава внутрисуставное введение ГК не рекомендовано.

•  Больным с тяжёлым инвалидизирующим поражением коленных и особенно тазобедренных суставов показано хирургическое лечение (артроскопические операции, эндопротезирование суставов).

ПРОФИЛАКТИКА

• Методы лекарственной профилактики остеоартоза практически не разработаны. Учитывая роль дефицита эстрогенов, гиповитаминоза D в развитии остеоартроза не исключено, что заместительная терапия эстрогенами, витамином D, а также антиоксидантами позволит снизить риск развития первичного остеоартроза у некоторых больных, однако это требует дополнительных исследований.

ПРОГНОЗ

• Прогноз для жизни при остеоартрозе в целом благоприятен. Однако во многих странах остеоартроз служит одной из основных причин потери трудоспособности у мужчин, уступая в этом отношении только ИБС. Послеоперационная смертность после эндопротезирования суставов очень низкая (около 1%), осложнения (инфекция, тромбоэмболия) развиваются не более чем у 5% больных.

Лечение остеопороза

Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризуемое снижением

костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани,

приводящим к увеличению хрупкости кости и риска переломов.

Основные цели лечения остеопороза:

•  купирование болевого синдрома и увеличение двигательной активности;

•  нормализация костного ремоделирования за счет подавления костной

резорбции и стимуляции сниженного костеобразования;

•  повышение минеральной плотности костной ткани;

•  предотвращение остеопоротических переломов;

•  лечение основных заболеваний, которые привели к развитию остеопороза;

•  расширение двигательной активности;

•  улучшение качества жизни.

В качестве антиостеопоретической фармакотерапии показаны

бисфосфонаты, кальцитонин лосося (миакальцик♠), кальций и витамин D,

заместительная гормональная терапия, активные метаболиты витамина D.

Хирургическое лечение остеопоретических переломов дополняют

физиотерапией и фармакотерапией для устранения болей - парацетамол,

НПВС, трамадол, опиоидные анальгетики.

Терапия бисфосфонатами

Запомните!

Бисфосфонаты - ЛС, применяемые для лечения остеопороза, не только

повышают минеральный компонент кости, но и в значительной степени

снижают риск переломов.

Основные показания к назначению бисфосфонатов:

•  идиопатический и постменопаузальный остеопороз у женщин;

•  остеопороз при гипогонадизме у мужчин;

•  вторичный остеопороз при высоком риске переломов и отсутствии

противопоказаний;

•  вторичный остеопороз при наследственных дисплазиях соединительной

ткани;

•  эктопические очаги кальцификации;

•  метастазы в кость, гиперкальциемия.

Наиболее часто используют:

•  препараты II поколения: алендроновая кислота (алендронат♠, алемакс♠,

осталон♠, остеомакс♠, остеотаб♠, фосамакс♠) - таблетки по 10 мг и 70 мг;

•  препараты III поколения: ибандроновая кислота (ибандронат♠, бонвива♠,

бондронат♠) - таблетки по 150 мг, 3% раствор 3 мл; золедроновая

кислота (золедронат-Тева♠, акласта♠, зомета♠) - раствор 4 мг и 5 мг в 100 мл.

Контроль за эффективностью лечения препаратами данной группы

осуществляют по наблюдению за динамикой маркеров резорбции,

измерению минеральной плотности кости с помощью денситометрии и

оценки качества жизни по стандартизированным опросникам.

Главный критерий эффективности алендроната♠ - предупреждение переломов

у больных с остеопорозом и снижение риска повторных, если у пациента они

уже имеются.

Возможные побочные эффекты при применении бисфосфонатов наблюдают

редко: боли в животе, диспепсия, язва пищевода, дисфагия, вздутие живота,

сыпь и эритема.

Терапия кальцитонином

Кальцитонин - ЛС второго ряда.

Терапия кальцитонином показана в следующих случаях:

•  лечение остеопороза у женщин в постменопаузе при невозможности

назначения бисфосфонатов;

•  лечение остеопороза у небеременных в пременопаузе вследствие высокой

безопасности;

•  купирование острых болей, связанных с остеопоретическими переломами

позвоночника.

В настоящее время используют кальцитонин лосося (миакальцик) в виде

назального спрея и для внутримышечного введения. Кальцитонин лосося

медленно метаболизируется в организме, оказывает длительный эффект. При

интраназальном введении дозы кальцитонина должны быть увеличены в 2

раза, но при этом анальгетическое действие выражено в 20 раз сильнее, чем

при парентеральном. При ринитах всасывание кальцитонина увеличивается.

Кальцитонин противопоказан при беременности и лактации. При длительном

применении возникает толерантность, связанная с выработкой антител.

Лечение кальцитонином рекомендовано в дозе 200 МЕ интраназально

ежедневно или 100 МЕ внутримышечно через день в непрерывном или в

прерывистом (лечение в течение 3 мес, перерыв 2-3 мес) режимах.

Назначение препаратов кальцитонина целесообразно в комбинации с

препаратами кальция (500-1000 мг/сут) и витамином D (400-800 МЕ/сут) или

альфакальцидолом. Больных хроническим ринитом,

получающих кальцитонин (миакальцик♠) интраназально, необходимо

тщательно наблюдать, поскольку всасывание препарата через воспаленную

слизистую оболочку полости носа может увеличиваться. Больным, склонным

к аллергическим реакциям, до начала лечения миакальциком♠ рекомендовано

поставить кожные пробы. При длительном применении миакальцика♠ у

больных могут образовываться антитела к кальцитонину, способствуя

формированию феномена ускользания, поэтому чаще рекомендуют

прерывистые схемы лечения.

Терапия препаратами кальция и витамина D

Это нужно знать

Соли кальция играют важную роль в первичной профилактике остеопороза и

необходимы в комплексном его лечении. Особенно значима роль солей

кальция в терапии и профилактике сенильного остеопороза. Препараты

кальция и витамина D - обязательные компоненты антиостеопоретической

терапии, независимо от приема других препаратов.

Рекомендации по потреблению кальция:

•  дети (4-8 лет) - 800 мг/сут;

•  подростки (9-18 лет) - 1300 мг/сут;

•  женщины в пременопаузе - 1000 мг/сут;

•  женщины в постменопаузе - 1500 мг/сут;

•  беременные и лактирующие женщины - 1000 мг/сут;

•  мужчины (до 50 лет) - 1000 мг/сут;

•  мужчины (после 50 лет) - 1800 мг/сут.

Рекомендации по потреблению витамина D:

•  мужчины и женщины моложе 50 лет - 400 МЕ (10 мкг/сут);

•  мужчины и женщины старше 50 лет - 800 МЕ (20 мкг/сут).

Суточная доза элементарного кальция для пациентов с установленным

диагнозом остеопороза, для принимающих ГК и для людей в возрасте старше

65 лет - 1000-1500 мг. Использование колекальциферола (витамин D3♠) более

эффективно, чем эргокальциферола (витамина D2♠). При отсутствии

гиперкальциемии препараты кальция и витамина D можно назначать на

неопределенно длительный срок. Для уменьшения риска развития побочных

эффектов препараты кальция следует принимать после или во время еды.

Среди различных солей кальция рекомендованы препараты, содержащие

карбонат, цитрат и трифосфат кальция. Прием глюконата кальция для

восполнения дефицита кальция нецелесообразен. Пациентам с мочекаменной

болезнью лечение препаратами кальция необходимо проводить с

осторожностью.

Показания к назначению препаратов кальция:

•  остеопороз и остеопения;

•  беременность и лактация;

•  период интенсивного роста в юношеском возрасте;

•  старческий возраст, алиментарный дефицит кальция;

•  состояния, сопровождаемые повышенной потребностью в кальции, -

большие ФН;

•  гипокальциемия;

•  гипофункция паращитовидных желез.

Противопоказания для назначения препаратов кальция:

•  гиперкальциемия;

•  гиперпаратиреоз;

•  передозировка витамина D;

•  декальцинирующие опухоли (миеломная болезнь, саркоидоз, костные

метастазы);

•  гиперкальциурия;

•  мочекаменная болезнь (относительное противопоказание);

•  выраженный атеросклероз.

Обратите внимание!

Лучшему усвоению солей кальция способствуют препараты витамина

D: колекальциферол (холекальциферол♠), кальцитриол и др. Кальций снижает

всасываемость многих препаратов, поэтому должен быть интервал между их

приемами не менее 2 ч.

Терапия стронция ранелатом

Стронция ранелат занимает особое положение в перечне ЛС, используемых

для лечения остеопороза, так как он обладает «двойным» механизмом

действия: уменьшает резорбцию кости и одновременно увеличивает ее

формирование, восстанавливая баланс костного метаболизма. Стронция

ранелат способен восстанавливать нарушенное равновесие костного обмена,

что приводит к восполнению дефицита костной ткани, снижению риска

переломов и улучшению качества жизни больных.

В целом ионы стронция оказывают такое же влияние на клетки костной

ткани, как и ионы кальция. Из существующих препаратов для лечения

остеопороза стронция ранелат имеет доказанную эффективность в снижении

риска как переломов позвоночника, так и внепозвоночных переломов с

разной степенью тяжести остеопороза, с переломами в анамнезе и без

переломов в анамнезе. Основной препарат - бивалос♠. Для лучшего усвоения

бивалос♠ лучше назначать на ночь. После приема препарата внутрь в разовой

дозе 2 г его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 3-

5 ч. Прием витамина D не оказывает влияние на всасывание препарата.

Возможные побочные эффекты. Общая частота побочных эффектов при

назначении стронция ранелата достоверно не отличается от плацебо.

Побочные явления легкие и кратковременные. Наиболее часто возникают:

тошнота и диарея в начале терапии; со стороны ЦНС - головная боль,

нарушения сознания, снижение памяти, судороги; дерматологические

реакции в виде дерматита и экземы; со стороны лабораторных показателей -

транзиторные острые подъемы активности КФК мышечно-скелетной

фракции (активность КФК, как правило, самостоятельно возвращается к

норме при продолжении лечения и не требует какой-либо коррекции).

Особенности назначения. Препарат принимают вечером, через 2 ч после еды

и других ЛС. Коррекции дозы у пожилых пациентов, у больных хронической

печеночной недостаточностью не требуется. При нарушении функций почек

тяжелой степени назначать стронция ранелат не рекомендовано.

Противопоказания к назначению препарата: беременность, лактация,

индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Эффективность и безопасность препаратов стронция у детей и подростков не

изучали.

Заместительная гормональная терапия

В некоторых случаях при остеопорозе показана ЗГТ, которая предотвращает

развитие позвоночных и непозвоночных переломов женщин в

постменопаузе. Однако на фоне лечения отмечено увеличение риска

возникновения рака молочной железы, ИБС и инсульта. Из-за

неблагоприятного соотношения риск/польза длительная ЗГТ только для

профилактики и лечения остеопороза при отсутствии других показаний не

рекомендована.

Диета при остеопорозе

Необходимо употреблять продукты, содержащие кальций и витамин D, -

разнообразные молочные продукты, зелень, брокколи, орехи. Витамин D

содержится в рыбе, рыбьем жире, желтке. Помимо этого, солнечные лучи

также способствуют выработке витамина D. Для хорошего усвоения кальция

необходимы витамины и минералы - магний, ретинол (витамин А♠) и

витамин D. Сохранить запас кальция в организме

помогают пиридоксин (витамин В6♠) и витамин К.

Диета при остеопорозе включает комбинацию овощей, фруктов, бобовых,

молочных продуктов, хлеба, картофеля, нежирного мяса, сыра, рыбы. Лучше

употреблять рыбу жирных пород, особенно сардины.

Лучшие источники кальция - молочные продукты (йогурт, сыр, молоко,

творог), а также бобовые, зеленые листовые овощи, жирная рыба,

сухофрукты (табл. 7.9).

Обратите внимание!

Пациентам не следует злоупотреблять шоколадом и кофе, так как они

ухудшают всасывание кальция; кроме того, кофе активно вымывает из

костей кальций. Избыток красного мяса препятствует нормальному

усвоению кальция из-за содержащегося в нем железа. Препараты,

содержащие кальций, следует принимать вместе с приемом пищи или сразу

после еды. Потребление поваренной соли должно быть снижено, так как

натрий увеличивает экскрецию кальция с мочой.

Таблица 7.9. Содержание кальция в продуктах питания

Продукты Содержание кальция в 100 г продукта, мг

Молочные продукты

Молоко 3% жирности 100

Творог 95

Сметана 90

Сыры

Твердый швейцарский сыр 600

Плавленый сыр 300

Яйца

Штука 27

Рыба

Рыба (средняя) 20

Треска (свежая) 15

Сельдь (свежая) 50

Семга (свежая) 20

Сардины в масле 420

Креветки (вареные) 110

Тунец (в консервах) 8

Сахар и сладкие продукты

Шоколад черный 60

Мясо

Мясо (средней жирности) 10

Свинина (тощая) 7

Ветчина (средней жирности)10

Мучные продукты и их производные

Мука 16

Белый хлеб 20

Черный хлеб 100

Окончание табл. 7.9

ПродуктыСодержание кальция в 100 г продукта,

мг

Булочки 10

Рис, неотваренный 10

Макароны, неотваренные 22

Зеленые овощи

Средние 40

Помидоры, огурцы 10

Морковь 35

Капуста 210

Лук порей 92

Лук 35

Фрукты

Банан 26

Виноград 10

Фрукты с косточками (сливы,

абрикосы)12

Груша, яблоко 10

Апельсин 40

Сухофрукты 80

Лечение подагры

Подагра - клинический синдром, характеризуемый воспалением суставов, связанным с образованием кристаллов мочевой кислоты (уратов) на фоне гиперурикемии.

Цели лечения

•  быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита;

•  предупреждение рецидивов;

•  предотвращение перехода болезни в хроническую стадию, сопровождаемую образованием тофусов, поражением почек и деструкцией суставов;

•  профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений лекарственной терапии.

Общие рекомендации

•  Обучение пациентов: устранение ФР обострения артрита (снижение веса, отказ от приема алкоголя, особенно пива).

•  Информирование пациента о характере клинических проявлений, необходимости быстрого купирования острого подагрического артрита (постоянно иметь при себе эффективный НПВС).

•  Информация о побочных эффектах ЛС.

Острый подагрический артритДля купирования острого приступа подагры используют следующие группы ЛС: НПВС, ГК (локально и системно), колхицин. Эффективность лечения повышается при его раннем начале.

ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

НПВС - препараты первой линии в купировании подагрической атаки, их применяют в полной терапевтической дозе:

◄ диклофенак 25-50 мг 4 раза в сутки или 75 мг внутримышечно 1 раз в сутки;

◄ ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 4 приема;

◄ кетопрофен 100-400 мг/сут в 3-4 приема;

◄ ацеклофенак (аэртал♠) 200 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки;

◄ декскетопрофен (дексалгин♠) 25 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки или дексалгин♠ 25 мг внутримышечно 1 раз в сутки или дексалгин♠25 мг + 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки 3 дня;

◄ нимесулид (нимесил♠) 100 мг по 1 пакетику 2 раза в сутки;

◄ нимесулид (найз♠) 100 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки.

ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА КОЛХИЦИНОМ

Колхицин в настоящее время применяют реже, чем другие ЛС, из-за медленного развития эффекта и высокой частоты осложнений (диарея). Препарат назначают при неэффективности НПВС и наличии противопоказаний для их назначения. Применение высоких доз колхицина сопровождается развитием побочных эффектов; применение низких доз (0,5 мг 3 раза в сутки) может быть эффективным при купировании подагрической атаки.

ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ

Введение ГК внутрисуставно (преднизолона, триамцинолона ацетонида♠, метилпреднизолона) - надежный и быстрый способ купирования подагрической атаки. Системное применение ГК не уступает по эффективности НПВС и колхицину, применяют при наличии противопоказаний для назначения этих препаратов.

Хронический подагрический артрит

ЭТО ВАЖНО ЗНАТЬ!

Используют противоподагрическую терапию, направленную на нормализацию уровня мочевой кислоты. Она основана на комбинации немедикаментозных (снижение веса, диета, отказ от приема алкоголя, диуретической терапии) и медикаментозных методов лечения (аллопуринол и урикозурические ЛС). Терапию этими препаратами начинают после купирования острого приступа артрита.

Аллопуринол применяют длительно, начиная с низких доз (100 мг/ сут), с постепенным увеличением дозы на 100 мг каждые 2-4 нед (при

необходимости). Для пациентов с поражением почек доза аллопуринола должна быть ниже.

Урикозурические препараты, такие как пробенецид♠ или сульфинпиразон♠, можно применять в качестве альтернативы аллопуринолу при неизмененных функциях почек, однако они противопоказаны пациентам с нефролитиазом.

Определенным урикозурическим эффектом обладает лозартан (антагонист рецепторов ангиотензина II), особенно при гиперурикемии, вызванной приемом тиазидных диуретиков.

Физиотерапия

В межприступный период широко применяют ультразвук, фонофорез с ГК (гидрокортизон) и НПВС, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации (влажное тепло), радоновые и сульфидные ванны.

Принципы диетотерапии при подагре

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ПОДАГРЫ

При возникновении острого подагрического приступа больному необходимо обеспечить строгий постельный режим с полным выключением из движения пораженной конечности. В эти дни очень важно соблюдать строгую диету и адекватную медикаментозную терапию.

На весь период обострения назначают диету № 6е, состоящую преимущественно из жидкой пищи, - молоко, кисломолочные напитки, кисели, компоты, овощные и фруктовые соки (цитрусовые), овощные супы и жидкие каши. На период обострения подагры категорически запрещают любые мясные и рыбные продукты. Необходимо контролировать, чтобы больной употреблял до 2 л жидкости в сутки. Особенно показаны щелочные минеральные воды.

В период затихания обострения разрешают ограниченное количество мясных блюд (1-2 раза в неделю по 100-150 г отварного мяса). В остальные дни рекомендованы молочные продукты, яйца, крупы, картофель, овощи и фрукты.

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ПОДАГРЕ ВНЕ ОСТРОГО ПРИСТУПА

Для лечения подагры вне обострения применяют диету № 6, для которой характерно некоторое ограничение белков, жиров (особенно тугоплавких). При наличии сопутствующего ожирения следует ограничить и

легкоусвояемые углеводы. Умеренно ограничивают поваренную соль (до 5-7 г/сут вместе с содержащейся в продуктах), увеличивают процентное соотношение в суточном рационе овощей, фруктов и молочных продуктов, которые приводят к сдвигу показателей мочи в щелочную сторону. Для коррекции нарушений водно-солевого обмена рекомендовано употребление большого количества жидкости (при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы). Количество употребляемой жидкости должно достигать 2 л в день. Всех больных подагрой следует обеспечить адекватным количеством витаминов - С (аскорбиновая кислота), В1 (рибофлавин) и никотиновой кислотой (ниацин♠).

Запомните!

Из питания больного подагрой исключают продукты, содержащие большое количество пуринов (более 150 мг на 100 г продукта). К ним относят субпродукты (мозги, почки, печень и др.), мясные экстракты, сардины, анчоусы, мелкие креветки, скумбрию, бобовые культуры. Сокращают потребление продуктов, содержащих в 100 г 50-150 мг пуринов, - мясные изделия (говядина, баранина), птичье мясо, рыба, ракообразные, овощи (горох, фасоль, чечевица). Особо следует подчеркнуть, что мясо молодых животных более богато пуринами, чем мясо взрослых, поэтому его также следует избегать.

Всем больным рекомендовано снижение массы тела, особенно при наличии ожирения. Уменьшение массы тела должно происходить постепенно, примерно 1 кг/мес, так как выраженная гипокалорийная диета приводит к повышенному образованию кетоновых тел и вместе с ними к гиперурикемии. Для этой цели используют гипокалорийные диеты и контрастные разгрузочные рационы с низким содержанием пуринов (творожно-кефирные - 400 г нежирного творога, 500 г кефира; молочные или кефирные - на сутки 1,2 л молока или кефира; овощные - 1,5 кг овощей, любой набор, любая обработка; фруктовые - 1,5 кг яблок или апельсинов). Диета при подагре представлена в табл. 7.8.

Таблица 7.8. Диета при подагре

Не рекомендуемые продукты (богатые пуринами) Рекомендуемые продукты

Жареное, жирное мясо, в особенности молодых животных (цыплята и др.). Крепкие мясные и рыбные бульоны. Субпродукты (печень, почки, мозги). Тугоплавкие жиры, сало

Вареное мясо (взрослых животных), рыба - не чаще 2-3 раз в неделю

Сардины, шпроты Яйца

БобовыеМолоко и молочные продукты, сыр

Грибы, салат, щавель, шпинат, цветная капуста, баклажаны, редис, соя

Овощи (кроме соленых и маринованных)

Шоколад, чай, кофе, какаоФрукты, ягоды (кроме малины)

Противопоказаны курсы лечебного голодания

Крупы, картофель

Щелочные минеральные воды

Рекомендованы разгрузочные дни - овощные, фруктовые, молочные