Workshop Bedrijfsgeneeskundige dagen 18 en 19 juni ... - nvab-online… 1 s18 Dunja... · Workshop...

Shared decision making, ook voor bedrijfsarts?

Workshop Bedrijfsgeneeskundige dagen 18 en 19 juni – Papendal

Dunja Dreesens

Research School CAPHRI, Universiteit Maastricht

& ZonMw

Faculty of Health, Medicine and Life Sciences - School for Public Health and Primary Care (Caphri)

Shared decision making: waarom en wat is het? (1)

• “For patients and clinicians to reach decisions about care together, with a shared understanding of the condition, the options available, and the risks and benefits of each of those.”

• “… to place patients' needs, wishes and preferences at the heart of clinical decision-making…”

Coulter 2011


Shared decision making: waarom en wat is het? (2)• NL: samen beslissen, gedeelde of gezamenlijke

besluitvorming

• Smalle definitie

– Klein toepassingsgebied, duidelijke dilemma’s, ervaren/competente cliënten

– Cliënt construeert voorkeuren ‘autonoom’

– Tegen ongewenst paternalisme

• Brede definitie; meer ruimte voor ‘trust’

– Open-eind dialoog

– Contextgevoelig, niet meetbaar

Entwistle VA et al.

SDM: enhancing the

clinical relevance. J R

Soc Med

2012;105:1416-21.


Achtergrond Quality of Care DomainsCrossing the Quality Chasm IOM USA 2001

Safe avoiding injuries to patients

Effective providing services based on scientific knowledge

Efficient avoiding waste of resources

Person-centered providing care that is respectful and responsive to patient preferences, needs, and values

Timely reducing waits and harmful delays

Equitable providing care that does not vary in quality because of differences in gender, socioeconomic status, ….


SDM vooral bij voorkeursgevoelige beslissingen One option decision (wel/niet accepteren advies)

• risico op nadelen wegen niet zo maar op tegen voordelen

• onvoldoende kennis over voor- en nadelen interventie

• effect sterk afhankelijk medewerking cliënt / leefstijl

More than one option decision

• meer dan een behandeloptie, vergelijkbaar in uitkomst

• meerdere opties, niet vergelijkbaar in uitkomst maar met

verschillende implicaties voor cliënt (bv. bijwerkingen,

kwaliteit van leven)


Drijfveren voor SDM – op een rij

• Juridisch-ethisch (informed consent, WGBO, zelfbeschikkingsrecht)

• Als onderdeel van EBM / EBH

• Kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven

• Praktijkvariatie

• Overheidsbeleid (o.a. Jaar van de transparantie)

• Patient empowerment

– democratisering van kennis

– therapietrouw

No decision about me, without me


Paternalisme Gezamenlijke besluitvorming

Geïnfor-meerde cliënt

Informatie-uitwisseling

Wikken en wegen

Besluit vorming

arts en cliënt

arts en cliënt

Charles et al. Soc Sci Med 1999;49:651-61.

arts

arts

cliënt

cliënt

Hoe ziet SDM eruit in de spreekkamer?


Mastectomie? Lumpectomie?

Behoud borst top-prioriteit:

Arts:

Patiënt:

72%

7%



Hoge stralingsdosis?

Lagere stralingsdosis?

Stalmeier et al (2007) J Clin Oncol

Voorkeur hoge dosis:

Arts:

Patiënt:

48%

28%



Gedragstherapie? Antidepressiva?+



Model voor SDM

Elwyn G et al. J Gen Int Med 2012

Elwyn G et al. Pat Educ Couns 2013.

KeuzeEr is iets te

kiezen

OptiesWat zijn de

opties?

Voorkeur (& mogelijkheden)

van cliënt

BesluitIntegreer

voorkeuren

van cliënt en

arts


Model voor SDM

KeuzeEr is iets

te kiezen

Opties Voorkeur Besluit

• Er zijn keuzes

• Deelname cliënt aan keuzeproces


Model en taal voor SDM

KeuzeEr is iets

te kiezen

Opties Voorkeur Besluit

“Behandelingen kunnen verschillende

gevolgen hebben. Sommige zullen voor

ù van meer belang zijn dan voor

anderen.”

“Er is dus iets te kiezen en ik ga u daarin

helpen ….”


Model voor SDM

Keuze OptiesWat zijn de

opties?

Voorkeur Besluit

• Overzicht van opties• Voor- en nadelen van opties

• Kansen op de voor- en nadelen Neutraal formuleren!



Keuze OptiesWat zijn de

opties?

Voorkeur Besluit

“Ik zal eerst de mogelijkheden noemen

en daarna per optie meer detail geven.

De opties zijn…, de voor en nadelen

per optie zijn…., de kans op voor- en

nadelen is…”

Of beginnen met: “Wat wilt u weten?”


Model voor SDM

Keuze Opties VoorkeurVan patiënt

Besluit

• Opties begrijpen

• Waardes cliënt verhelderen

• Waardes betrekken bij afweging opties



Keuze Opties VoorkeurVan cliënt

Besluit

“Wat van belang is, is dat het voor ù

haalbaar is en in te passen in uw

dagelijks leven. Zullen we samen de

voor- en nadelen tegen elkaar

afwegen?”


Model voor SDM

Keuze Opties Voorkeur BesluitIntegreer

voorkeuren

cliënt en arts

• Alles helder?

• Wie kiest?

• Nu kiezen?



Keuze Opties Voorkeur BesluitIntegreer

voorkeuren

cliënt en arts

“Wat zullen we doen? Of heeft

u liever dat ik een voorstel

doe?”


Risico-communicatie en gedrag

http://blogs.bmj.com/ce/2015/03/20/simply-making-evidence-simple/#more-18

• Absoluut, relatief risico & NNT

• Framing

• Statistische kennis arts en cliënt

• Onderschatting risico’s

• Overschatting kansen

• Valkuilen


Begrip van ‘harms & benefits’

RRR: 80% zouden test ondergaan

ARR: 53% zouden test ondergaan

NNT: 43% zouden test ondergaat

Gigerenzer (red) et al, 2011


Statistiek Gigerenzer (red) et al, 2011


Statistiek, heuristiek, anekdotisch bewijs• Inschatting van kansen en risico’s (prospect

theory): (…) mensen ingewikkelde situaties niet goed kunnen analyseren, vooral niet als de toekomstige gevolgen onzeker zijn. (…) dat mensen kleine kansen echter veel te hoog inschatten

• Aversie tegen verlies (Loss aversion)

• Lege intuïties …

• “Maar dokter, mijn buurvrouws broer had ze ook en hij …”

Kahneman, 2011


Lege intuïties en framing - voorbeeld

2 programma’s om epidemie te bestrijden:

•Als progA dan zullen 200 mensen gered worden

•Als progB 1/3 kans 600 mensen gered, 2/3 kans niemand gered

•Als progA dan zullen 400 mensen sterven

•Als progB 1/3 kans niemand sterft, 2/3 kans dat 600 mensen sterven

Framing/emotionele inkadering:

•De overlevingskans na één maand is 90%

•De sterftekans in de eerste maand is 10%



(Pieterse AH et al. Patient Education and Counseling 2011;85:e251-59)

• Video-opnames van consulten– 25 patiënten met diagnose kanker

– 10 radiotherapeuten

• Consultduur gemiddeld 48 min (± 16 min)

• >1 behandeloptie besproken bij 10 patiënten

• Optie niet behandelen bij 0 patiënten besproken

• “Begrepen?” na 42 min, “Vragen?” na 45 min

• NIVEL onderzoek: huisarts onderbreekt na 17 sec patiënt

Als patiënten gevraagd worden de

opties niet voor zichzelf te

overwegen, maar een vriend hierover te

adviseren, kiezen zij ook anders dan voor

zichzelf.

(Ubel, 2012)


Hulpmiddelen voor SDM

• In aanbevelingen van de richtlijn:

– keuze-opties (er bestaan verschillende opties die preferentiegevoelig zijn…)

– e/o preferenties opnemen (…% van de cliënten geeft voorkeur hieraan, …% van de cliënten heeft een voorkeur voor …)

• SDM-hoofdstuk opnemen in richtlijn

• Werkgevers (i.e. cliëntenversie) van de richtlijn opstellen

• Cliënt: 3 vragen Radboud MC (S.Michie)

• Keuzehulpen voorbeelden


Keuzehulp


Option grid


“Opnamecapaciteit”

Bovendien onthoudt de cliënt maar zo’n 25-40% van wat er in het gesprek gezegd wordt.

Peter Ubel

far-side-dog-humor-gary-larson


Wat moet in een keuzehulp staan?

Minimum criteria (www.IPDASi.org):

•Gaat over een specifieke besluit

•Helpt patiënten met keuze uit alternatieven

•Presenteert zowel voor- als nadelen

•Met uitkomsten die relevant zijn voor de gezondheid

•Helpt patiënten hun waarden te verhelderen

•Het gaat niet over verhogen van therapietrouw

http://www.IPDASi.org


Effect Keuzehulpen

• Kennis (opties, voor- en nadelen)

• Betrokkenheid bij besluitproces

• Voorkeur => keuze

• Therapietrouw

• Electieve chirurgie/PSA screening

• Gezondheid

• Angst

• Consultduur

=

=

≈

Stacey D, et al.

Cochrane Library 2014.≈


Keuzehulpen

• http://www.keuzehulp.info/

• www.Med-Decs.org

• University of Ottawa http://decisionaid.ohri.ca(>280 patient decision aids)

http://www.keuzehulp.info/

http://www.med-decs.org/

http://decisionaid.ohri.ca/


Dank!

• Dunja Dreesens

• [email protected]

PhD-onderzoek wordt mede mogelijk gemaakt door ZonMw

mailto:[email protected]

Workshop Bedrijfsgeneeskundige dagen 18 en 19 juni ... - nvab-online… 1 s18 Dunja... · Workshop...

Documents

Transcript of Workshop Bedrijfsgeneeskundige dagen 18 en 19 juni ... - nvab-online… 1 s18 Dunja... · Workshop...