Woonzorg Concept | Vastgoedexpert voor de zorgwoonzorgconcept.nl/wp-content/uploads/2017/01/...Door...

31 januari 2010 (eindversie)

100033 / Afstudeerscriptie

ASI/101014

Behandeld door:

A. Siegelaar

Project 100033 / Afstudeerscriptie Betreft Design Effectiveness bij verpleeghuizen

0 Abstract ...................................................................................................................................... 3

1 Inleiding ...................................................................................................................................... 4

2 Positionering en ontwikkelingen ................................................................................................. 6

2.1 Corporate Real Estate Management .............................................................................. 6

2.2 Ontwikkelingen in de zorgsector .................................................................................... 6

2.3 Het nieuwe vastgoeddenken in de zorg ......................................................................... 7

2.4 Zorg als onderneming .................................................................................................... 8

3 Conceptueel ontwerp.................................................................................................................. 9

3.1 Hypothese ...................................................................................................................... 9

3.2 Reikwijdte .....................................................................................................................10

3.3 Conceptueel ontwerp van het onderzoek .....................................................................11

4 Technisch ontwerp ................................................................................................................... 12

4.1 Fasering ........................................................................................................................12

4.2 Dataverzameling ...........................................................................................................13

4.3 Operationalisaties .........................................................................................................14

4.4 Data-analyse, validiteit en betrouwbaarheid ................................................................15

5 Bestaand onderzoek................................................................................................................. 16

5.1 Inleiding ........................................................................................................................16

5.2 Vastgoedconcept ..........................................................................................................16

5.2.1 Schaalgrootte en personeelsinzet (1) ............................................................. 16

5.2.2 Vastgoedconcepten: typering ......................................................................... 18

5.2.3 Vastgoedconcepten: literatuur (1t/m 6) ........................................................... 19

5.3 Healing Environment ....................................................................................................21

5.3.1 Algemeen ........................................................................................................ 21

5.3.2 Healing Environment en welbevinden cliënten (3, 5)...................................... 22

5.3.3 Welbevinden en zorgvraag cliënten (5) .......................................................... 27

5.3.4 Design Effectiveness en welbevinden medewerkers (2, 4) ............................ 27

5.4 Kosten primaire proces (7 t/m 10) ................................................................................32

5.5 Samenvatting en conclusies .........................................................................................34

6 Resultaten interviews experts .................................................................................................. 37

6.1 Vastgoedconcept en personeelsinzet .........................................................................37

6.1.1 Ervaringen met vastgoedconcepten ............................................................... 37

6.1.2 Vastgoedconcept, schaalgrootte en personeelsinzet (1) ................................ 39

6.2 Design Effectiveness en welbevinden personeel .........................................................41

6.2.1 Vastgoedconcept en welbevinden personeel (2) ............................................ 41

6.2.2 Healing Environment en welbevinden personeel (2) ...................................... 41

6.3 Design Effectiveness en welbevinden cliënten ............................................................42

6.3.1 Vastgoedconcept en welbevinden cliënten (3) ............................................... 42

6.3.2 Healing Environment en welbevinden cliënten (3) .......................................... 43

6.4 Welbevinden personeel en ziekteverzuim (4) ..............................................................46

6.5 Welbevinden cliënten en zorgconsumptie en medicijngebruik (5, 6) ...........................46

6.6 Kosten primair proces (7 t/m 10) ..................................................................................46

6.7 Conclusies ....................................................................................................................47

7 Toetsbare indicatoren en proefobservaties .............................................................................. 49

7.1 Indicatoren ....................................................................................................................49

7.2 Proefobservaties ...........................................................................................................51

7.3 Uitkomsten proefobservaties ........................................................................................51

7.3.1 DE-score ......................................................................................................... 51

7.3.2 Kosten primair proces ..................................................................................... 52

8 Conclusies en aanbevelingen .................................................................................................. 54

8.1 Algemeen .....................................................................................................................54

8.2 Conclusies per onderzoeksvraag .................................................................................55

8.3 Aanbevelingen ..............................................................................................................57

Bijlage 1: Verblijfsconcepten Bouwmaatstaven .................................................................................... 58

Bijlage 2: Lijst geïnterviewden ............................................................................................................... 60

Bijlage 3: Vragenlijst interviews. ............................................................................................................ 61

Bijlage 4: Indicatoren Design Effectiveness .......................................................................................... 64

Bijlage 5: Rapportagebladen Proefobservatie ....................................................................................... 67

Bijlage 6: Literatuurverwijzingen ............................................................................................................ 69

The process of delivering high-care to elderly patients and people who suffer from dementia demands

specially designed facilities. In The Netherlands, the planning, design and financing of healthcare

facilities has for some decades been subject to government planning and extensive regulation. As of

2011, the responsibility for real estate will be transferred to the mostly privately owned health care

organizations. Board and management of these organizations suddenly find themselves before a new

challenge: doing market-research, developing real estate strategies and searching for ways to make

their real estate work for them.

Although the Dutch government has done an extraordinary good job in prescribing and facilitating

plans and developments, the central planning prevented management of Dutch healthcare providers

to recognize the challenge to really think through their own real estate plans and tailor them to the

measurements of their own primary processes. In this study, I explore in depth different concepts for

nursing homes, design, scale, lay-out and physical environment with experts in the field, building on to

existing scientific research on these subjects. Thus, I developed a tool to assess the effectiveness of

different designs. Using this tool, I identified the effect of these aspects of real estate on the costs of

the process of care-delivery.

Issues that are addressed in this study are: Which lay-out, scale, design and other aspects of the built

environment can help organizations to work more effectively? What are do's and don'ts in relation to

the process of delivering good quality of care? How to facilitate this process and, at the same time

guaranteeing and improving a pleasant living- and working environment for patients and staff? My

research shows the most important variables in nursing-home design and the effect they have on the

efficiency of the organization. This is called Design Effectiveness; designing long-term care facilities

that are tailored to the needs of the users and at the same time improve efficiency.

We found that group-living as a real-estate concept is more effective than a ward-lay-out. In a small-

scale testing of the tool we found preliminary results of Design Effectiveness. Clients use less

medication and staff absence due to illness is reduced by half. Contrary to these positive effects of

group-living on the costs of care-delivery, a ward-design in a large scale facility is more cost-efficient

through economies of scale. In other words, small-scale group-living improves well-being and thus

reduces costs, but this concept is relatively inefficient in terms of hours spent by staff, compared to a

ward-design in a large-scale facility.

There are indications that the advantages of both concepts can be combined by clustering 4 groups of

8 clients in a group-living concept. However, the research is too explorative and not enough

quantitative to allow generalizations and to establish universal design-guidelines. Further research is

necessary.

Dit rapport bevat het verslag van een onderzoek naar de relatie tussen gebouw en kosten van het

primaire proces in verpleeghuizen. Aan welke kenmerken moet een verpleeghuis voldoen, wil het

optimaal geschikt zijn voor verblijf, de verzorging en verpleging van zeer oude mensen? Zijn do’s en

don'ts vast te stellen, ontwerprichtlijnen of een toetsinstrument voor bestaande bouw?

Dit onderzoek richt zich op een specifieke voorziening in de care-sector; verpleeghuizen en

vergelijkbare voorzieningen voor zware zorg voor ouderen. Verpleeghuizen zijn in de late jaren ’60,

begin ’70 van de vorige eeuw ontstaan als vervolgvoorziening voor ziekenhuizen en voor de opvang

en behandeling van ernstig zieken, voornamelijk ouderen. Oorspronkelijk hadden verpleeghuizen een

sterk medisch karakter; de opzet van de gebouwen was ook veelal geïnspireerd op

ziekenhuisafdelingen en de zorg was sterk op behandeling gericht. Doelgroepen van verpleeghuiszorg

zijn in hoofdlijnen onder te verdelen in drie categorieën: somatiek (lichamelijke aandoeningen),

psychogeriatrie (mensen die lijden aan het dementieel syndroom) en overige specifieke groepen.

Specifiek aan de zorg in verpleeghuizen is het chronische karakter van veel aandoeningen en het

ontstaan van multipele pathologie; meerdere ziektebeelden waardoor zorg en behandeling vaak een

complexe aangelegenheid is.

Verpleeghuizen hebben sinds het ontstaan een snelle verandering doorgemaakt; het accent verschoof

al snel van medisch-/ziektegerichte zorg naar een meer holistische benadering waarbij de cliënt als

een sociaal, psychisch en lichamelijk “heel” mens wordt gezien. Zorg voor welzijn en welbevinden is

daardoor een even integraal onderdeel gaan uitmaken als de behandeling en (verpleegkundige)

verzorging. De Wereldgezondheidsorganisatie heeft in haar definitie van gezondheid een belangrijke

bijdrage geleverd aan de transitie van een ziektegerichte benadering naar een meer holistische: staat

van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden en niet slechts de afwezigheid van ziekte

(WHO948). Door de verschuiving van de mensen zorgvisie zijn ook de gebouwconcepten aan

verandering onderhevig geweest. Waren aanvankelijk afdelingen van 30, verdeeld in groepen van 10

de praktijk, nu ontwikkelen concepten zich steeds meer in de richting van genormaliseerd wonen. In

toenemende mate vervangen kleinschalige woonvormen de grote afdelingen.

De bouw van verpleeghuizen is de afgelopen decennia gedomineerd door centrale planning en

bouwvoorschriften door de overheid op gronde van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen en sinds 2000

door de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). Centraal orgaan in dezen was het College Bouw

Zorginstellingen (CBZ, ook bekend als Bouwcollege), een zelfstandig bestuursorgaan onder auspiciën

van VWS dat bouwvoorschriften en kostennormen opstelde, capaciteiten van zorginstellingen centraal

plande en bouwplannen toetste aan de voorschriften. Gedetailleerde bouwvoorschriften normeerden

de ruimtelijk-functionele programma’s van eisen. Indien een bouwplan inhoudelijk aan de

bouwmaatstaven en prestatie-eisen (CBZ, 2006) voldeed en de investeringskosten eveneens binnen

het genormeerde budget bleven, werd goedkeuring verleend en de kapitaallasten jaarlijks aan het

budget van de instelling toegevoegd. Het College Bouw Zorginstellingen voerde het toezicht op de

plannen uit. De totale kosten van de exploitatie van verpleeghuizen wordt bekostigd uit de Algemene

Wet Bijzondere Ziektekosten. Deze beleidslijn is afgeschaft, het Bouwcollege en het bouwregime

vervallen en er wordt gewerkt aan een normatieve kapitaallastenvergoeding per 2011, waardoor

instelling zelf het risico op hun vastgoed gaan dragen.

In tijden van stijgende kosten, vergrijzing en veranderende regelgeving, is de vraag gerechtvaardigd

naar het effect is op de kosten van de zorgen dienstverlening en behandeling en de invloed die

gebouwconcepten en –inrichtingen daarop hebben. Bij intensieve zorgvragers is immers naast het

woongenot, ook veiligheid en zekerheid van beschikbare hulp als dat nodig is, 24 uur per dag,

belangrijk. De druk op de budgetten en tarieven van zorginstellingen en de wens om niet alleen een

hoge woonkwaliteit, maar ook een hoge kwaliteit van zorg voor de cliënt te realiseren, maken een

integrale afweging noodzakelijk. Daarbij komt dat grote veranderingen in de bekostiging van

zorgvastgoed, ertoe leiden dat het risico wordt verschoven van de overheid naar zorginstellingen zelf

en instellingen ondernemender met hun vastgoed zullen moeten omgaan

Probleemstelling:

Dit onderzoek beoogt daaraan een bijdrage te leveren door het identificeren van factoren die een

verpleeghuis of voorziening voor intensieve zorgverlening, nog beter laten werken voor het doel

waarvoor het is of wordt gebouwd. De functie van verpleeghuizen is immers het verzorgen en

verplegen van mensen die daarop zijn aangewezen, tegen een zo hoog mogelijke kwaliteit en zo laag

mogelijke kosten.

Dit onderzoek inventariseert eerst de relevante literatuur op dit gebied, teneinde de relevante

ontwerpfactoren zoals gebouwopzet en overzichtelijkheid te identificeren. In de literatuur komt het

concept "healing environment" in dit kader veel naar voren. Healing Environment is een ontwerpen

inrichtingsbenadering die het welbevinden van gebruikers centraal stelt. Bestaand onderzoek richt

zich veelal op de effecten van deze benadering op het woongenot en kwaliteit van leven van

gebruikers. Nog weinig is bekend over het effect van gebouwkenmerken op de kosten van het

primaire zorgproces. Dit is het onderwerp van dit onderzoek.

Illustratief is een van de conclusies van een onderzoek van het College Bouw Zorginstellingen, dat in

een studie over de kwaliteit van de fysieke zorgomgeving het volgende stelt: “Kortom, een

weldoordacht ontwerp ten aanzien van de healing environment of gebruikmakend van EBD ("Healing

Environment" - AS) kan worden ingezet om de exploitatie op de lange termijn te beïnvloeden.

Aanvankelijk kan dit een hogere investering vergen die terugverdiend wordt in de uiteindelijk jaarlijks

terugkerende exploitatie. Welke ontwerpinterventies hieraan daadwerkelijk kunnen bijdragen, hoe

deze dienen te worden vormgegeven en in welke mate deze een extra investering rechtvaardigen is

echter nog onvoldoende bekend. Maar ook zonder deze wetenschappelijke informatie kunnen we

stellen dat veiligheid, infectiepreventie, een kwalitatief aangename omgeving met tevreden personeel

met het oog op onze gezondheid een investering waard zijn. Zeker als deze de jaarlijkse exploitatie

mogelijk kunnen verlagen.” (CBZ, 2006)

In dit onderzoek wordt de literatuur verkend en gecombineerd met praktijkkennis over die factoren en

de mogelijke relatie met de exploitatie van het primair proces. De uitkomsten van het

literatuuronderzoek zijn voorgelegd aan experts in de praktijk van de zorgsector en experts op het

gebied van gebouwontwerp- en inrichting. In een vervolgfase (buiten dit onderzoek) worden deze

factoren getoetst in de praktijk, teneinde empirisch correlaties vast te stellen tussen deze factoren en

kosten van het primaire proces. Het onderzoek is in die zin explorerend, dat gedurende de

literatuurstudie en de interviews de operationalisering van variabelen vorm krijgt.

Corporate Real Estate Management (CREM) legt de nadruk op vastgoed als bedrijfsmiddel en

faciliteert als zodanig vooral het bedrijfsproces. In tegenstelling tot de beleggersbenadering is hier

vooral de integrale exploitatie van belang en niet slechts de vastgoedexploitatie. Een slim ontworpen

gebouw kan daarmee de kosten van het primaire proces omlaag brengen, dan wel de inkomsten

vergroten. Onder bepaalde voorwaarden kan een extra investering in het gebouw worden

terugverdiend uit een efficiëntere exploitatie van het primaire proces.

Nieuwe regelgeving op het gebied van bekostiging van vastgoed in de gezondheidszorg maakt dat

zorginstellingen op een andere manier naar hun vastgoed (moeten) gaan kijken. Er wordt meer

ondernemerschap en creativiteit verwacht van instellingen zelf.

Dit onderzoek beoogt de betekenis van de CREM-benadering in het licht van de ontwikkelingen in de

regelgeving, concreet maken door na te gaan welke factoren in het ontwerp en de inrichting van

zorggebouwen, van invloed zijn op de totale kosten van het primaire zorgproces.

De maatschappelijke relevantie van dit onderzoek wordt gevormd door het belang van

kostenbesparing en kwaliteitsverbetering in de zorg. Ontwikkelingen in de regelgeving in de

zorgsector in Nederland maken ondernemerschap en kosteneffectiviteit voor zorginstellingen nog

actueler. Hieronder volgt een overzicht van de belangrijkste ontwikkelingen.

Marktwerking

Ook al wordt het speelveld nog steeds in belangrijke mate door wetten en voorschriften bepaald, we

spreken over marktwerking en ondernemen in de zorg. Marktdenken betekent denken in termen van

product en prijs, concurrentie, marktmacht, onder voorwaarden zelfs winst en risico’s.

Financiële ontwikkelingen

Naast de toenemende (impliciete) invloed van zorgverzekeraars op het financiële reilen en zeilen van

ziekenhuizen, heeft de zorgsector te maken met veranderende financieringsprincipes; zoals de

invoering van zorgzwaartepakketten, de liberalisering van het vastgoed en de noodzaak tot het

opbouwen van vrije reserves (RAK) om financiële effecten van marktwerking op te vangen. Daarnaast

is een deel van de caresector overgeheveld van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

(verzekering) naar de Wet Maatschappelijke ondersteuning (subsidiebasis) die door de gemeente

wordt uitgevoerd. Dit geldt echter vooralsnog niet voor reguliere verpleeghuizen.

Commerciële initiatieven

In toenemende mate worden commerciële initiatieven gestart door beroepsbeoefenaren of

zorginstellingen. Als voorbeelden zijn te noemen private zorg voor ouderen in luxe

woonzorgcomplexen, Zelfstandige Behandelcentra (ZBC’s), franchise formules van

therapeuten/psychiaters, thuiszorg, privé-klinieken en commerciële behandelcentra. Opmerkelijk in dit

verband is het private initiatief van de Thomashuizen en Herbergiers1, een snelgroeiende franchise-

onderneming, gekenmerkt door kleinschalige zorgondernemingen met een "herbergiers-echtpaar" dat

24-uur per dag aanwezig is en de basiszorg uitvoert. Alhoewel deze voorzieningen ook intensieve

zorg voor ouderen bieden, beperkt dit onderzoek zich, omwille van vergelijkbaarheid, tot reguliere

professionele verpleeghuisvoorzieningen.

1 www.herbergier.nl

Regeerakkoord en kapitaallastenbrief

Een uitvloeisel van het regeerakkoord is, dat privaat kapitaal zijn intrede gaat doen in de zorgsector.

Voorts heeft de zogenoemde ‘tweede kapitaallastenbrief’ van minister Klink van 9 juli 2007 grote

gevolgen voor de caresector. Daarin wordt aangekondigd dat de kapitaallasten zullen worden

opgenomen in de een integraal tarief voor de verschillende zorgzwaartepakketten. Wat daarvan de

(financiële) effecten zijn is nog niet geheel duidelijk. De minister streeft er naar de integrale

prestatiebekostiging met ingang van 2011 in te voeren. Voorts heeft het Ministerie van VWS de

Beleidsregels WTZi eind juli 2007 gewijzigd en elke zorginstelling die onder het bouwregime valt een

beschikking gestuurd, betreffende een wijziging van de toelating. Deze wijziging impliceert onder meer

dat het vergunningenstelsel, met toestemming voor een bouwplan vooraf die dekking van de jaarlijkse

lasten gedurende 40 jaar garandeert, komt te vervallen. In plaats van dit beschermde stelsel wordt

een liberaal stelsel ingevoerd, zonder plantoetsing, met een vast tarief voor kapitaallastendekking in

het uurtarief voor zorgverlening. Deze liberalisering van het vastgoed in de zorgsector gaat gepaard

met de overdracht van de verantwoordelijkheid voor de bouw, aanschaf, instandhouding, vervanging

en onderhoud van het vastgoed naar de zorginstellingen, die zelf hiervoor financieel verantwoordelijk

worden.

Afschaffing bouwregime

Per 1 januari 2009 zijn reeds alle voorschriften voor het ontwerp van een zorggebouw afgeschaft. De

zogenaamde Bouwmaatstaven en prestatie-eisen voor zorgbouw zijn vervallen en toezicht van de

overheid op de kwaliteit en functionaliteit van gebouwen zal worden uitgevoerd door de Inspectie voor

de Gezondheidszorg. Deze functie is nieuw voor de Inspectie en moet nog invulling krijgen; verwacht

mag worden dat het accent eerder zal liggen op bouwkundige functionaliteit voor het leveren van

voldoende kwaliteit van zorg (achteraf) dan op ontwerprichtlijnen en gedetailleerde bouwvoorschriften

(vooraf). Dit betekent dat initiatiefnemers zelf vrij zijn in het ontwerp van zorggebouwen. Met deze

vrijheid wordt ook de eigen verantwoordelijkheid voor het maken van de juiste keuzes in ontwerp en

inrichting van zorggebouwen bij instellingen verder versterkt.

Scheiden wonen en zorg

Traditioneel worden wonen en zorg in één pakket aangeboden aan cliënten in de care-sector2.

Cliënten verblijven in een zorginstelling en ontvangen zorg en dienstverlening (dit wordt intramurale

zorg genoemd). Het geheel wordt vergoed uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en

zij betalen een inkomensafhankelijke eigen bijdrage. Bij scheiden van wonen en zorg wordt deze

integrale benadering verlaten en wordt een onderscheid gemaakt tussen de kosten van het verblijf en

de kosten van zorg en dienstverlening. De cliënt betaalt huur, eventueel met huurtoeslag, en neemt

zorg af bij een zorgaanbieder via de AWBZ. Voordelen hiervan zijn meer keuzevrijheid voor de cliënt

die niet meer gebonden is aan één zorgaanbieder en een kostenbesparing voor de AWBZ door de

“oneigenlijke” kosten van wonen uit het pakket te halen. Omdat scheiden van wonen en zorg nog

zelden wordt toegepast in zware en intensieve zorg, is deze ontwikkeling weliswaar relevant, maar

(nog) niet voor dit onderzoek.

Van oudsher wordt vastgoed door instellingen niet als primair bedrijfsmiddel beschouwd. Veel

vastgoed is in de afgelopen jaren ook verkocht aan woningcorporaties, hetgeen ook sterk door de

overheid werd gepromoot. Woningcorporaties hebben immers een vergelijkbare maatschappelijke

doelstelling, hebben vastgoedontwikkeling en -beheer als kerntaken en zijn zelfs op grond van de

regelgeving verplicht om activiteiten te ontplooien op het gebied van zorg3.

2 Tot de care-sector worden gerekend: ouderenzorg (verpleging en verzorging), gehandicaptenzorg en geestelijke

gezondheidszorg. 3 Art. 12b Besluit Beheer Sociale Huursector.

Uit de geschiedenis is bekend dat van de diverse segmenten in het vastgoed, het segment woningen

de meest positieve waardeontwikkeling kent. Daardoor is het aantrekkelijk om zorggebouwen in te

richten als woningbouw of althans woningmarktconform, want dan kan van de waardeontwikkeling

worden geprofiteerd. Deze benadering, die tevens een relatief hoge woonkwaliteit aan cliënten biedt,

wordt veelal gehanteerd voor doelgroepen voor wie de woonkwaliteit voorop staat en waar er

marktperspectief is in de woningbouwsector. Het principe van scheiden van wonen en zorg sluit aan

op deze gedachtegang.

Specifieke doelgroepen, met een relatief hoge zorgbehoefte vragen naast voldoende woonkwaliteit

ook om vastgoedconcepten die intensieve zorgverlening, toezicht en veiligheid mogelijk maken. Soms

vraagt dit om specifieke bouw, die niet of niet eenvoudig is om te zetten naar woningmarktconforme

eenheden. Denk hierbij aan voorzieningen voor bijvoorbeeld psychogeriatrische cliënten, voor wie 24

uur per dag toezicht is vereist en voor wie veiligheid en aanwezigheid van hulp veelal het belang van

een goede woonkwaliteit overstijgen. Vastgoed moet in dergelijke concepten worden beschouwd als

een bedrijfsmiddel, faciliterend aan het primaire proces van zorgen dienstverlening.

Indien zorginstellingen het vastgoed voor deze doelgroepen als bedrijfsmiddel ten dienste van het

primaire proces benaderen, ligt woningmarktconformiteit minder voor de hand. Wordt immers de

zorgexploitatie bij de conceptkeuze betrokken, dan ontstaat er een ander beeld en wordt de

wisselwerking tussen ontwerp en inrichting enerzijds en het primaire proces anderzijds in de

vergelijking betrokken. De begroting van een zorginstelling bestaat voor ca 80% uit personele lasten

en voor slechts ca 5% uit vastgoedlasten (Actiz, 2005)4. Mogelijk kan met een extra investering in

vastgoed een besparing worden gerealiseerd in de exploitatie. Dit onderzoek beoogt de invloed van

gebouwkenmerken op de exploitatiekosten te identificeren en in een latere fase te kwantificeren.

Het geheel aan maatregelen en deregulering in de zorgsector leidt tot een fundamentele verandering

in het besturen van zorginstellingen. Overheidsplanning en budgettering worden voor een groot deel

losgelaten en instellingen dragen zoals gezegd meer risico dan in het oude stelsel, waardoor

bedrijfsmatig denken wordt bevorderd. De gedachte is dat de sector efficiënter en meer vraaggericht

gaat werken. Als het gaat om vastgoedontwikkelingen is die prikkel ook daadwerkelijk aanwezig;

instellingen zoeken onder meer door middel van marktonderzoek naar efficiënte en vraaggerichte

vastgoedconcepten teneinde hun marktpositie te versterken ten opzichte van de concurrentie, waar

men vroeger was gericht op het - binnen de grenzen van de regelgeving - maximaliseren van budget

en vierkante meters.

4 Literatuurverwijzingen worden gegeven bij rechtstreekse verwijzingen naar publicaties. In beschrijvingen in

algemene zin zoals conclusies e.d. wordt niet wederom naar alle relevante publicaties verwezen.

Uit de ervaring in de zorgvastgoed- en adviespraktijk en de eerste oriënterende literatuurverkenning

rijst een vermoeden over causale verbanden tussen de effectiviteit van het ontwerp enerzijds en de

kosten van het primaire proces anderzijds. Deze kunnen in de volgende hypothese worden

samengevat:

Aandacht voor effectiviteit van ontwerp en inrichting van zorggebouwen leidt tot lagere kosten

van het primaire proces.

De achterliggende causale patroon zou er uit kunnen zien als in onderstaand schema is

weergegeven. Zoals ook wordt gesteld op de website van het SWIZ (Stichting Welbevinden en

Interieur Zorginstellingen), is van de veronderstelde verbanden slechts weinig empirisch getoetst5. Dit

onderzoek beoogt die toetsbaarheid te verkennen en een instrument te ontwikkelen waarmee effecten

kunnen worden gekwantificeerd. .

Schema 3.1: Veronderstelde causale verbanden tussen design effectiveness en kosten primair proces

Uit een inschatting van effecten van vastgoedkenmerken op de begroting van zorginstellingen door

Coresta Institute, gebaseerd op Feijts (2006) en op basis van een eerste oriënterende literatuurstudie

blijkt dat deze veronderstelde verbanden aannemelijk zijn.

Het onderzoek richt zich met name op de verklarende variabelen, die gezamenlijk worden aangeduid

als "design effectiveness", bestaande uit: het vastgoedconcept en “healing environment”. Het

onderscheid tussen concept en healing environment is niet altijd scherp; soms wordt met healing

environment alleen afwerking en inrichting bedoeld, soms worden ook ontwerpkeuzes en het concept

zelf gerekend tot het paraplubegrip healing environment. Teneinde misverstanden te voorkomen wordt

hier de term Design Effectiveness geïntroduceerd, in navolging van het reeds bestaande begrip

design efficiency, waarmee efficiënt ruimtegebruik wordt aangeduid.

5 www.swiz.nl

Welbevinden clienten

1

Welbevinden personeel

Efficiente personeelsinzet

design effectiveness: vastgoedconcept, healing environment

Minder ziekteverzuim

Minder zorgconsumptie

Minder medicijngebruik

Lagere kosten primair proces

2 3

4 5

6

9 7

10

8

Harris c.s. (2002) onderzochten "the physical healthcare environment" en deelden relevante

kenmerken voor dit doel in drie groepen in:

1. Ambient6 (licht, geluid, geur en temperatuur);

2. Architectonische (lay-out, omvang, ramen);

3. Interieur (meubilair, kleur, kamerplanten, kunst).

Deze driedeling komt globaal overeen met de hier gehanteerde aspecten van "design effectiveness".

Design Effectiveness wordt hier gedefinieerd als het samenstel van twee aspecten: vastgoedconcept

en healing environment. Voor dit onderzoek wordt het vastgoedconcept gedefinieerd in termen van

omvang en type verblijf. Healing environment houdt in dat een gebouw zo is ontworpen en ingericht

dat intuïtieve oriëntatie, licht- en kleurgebruik, klimaatbeheersing, aandacht voor akoestiek, etc. het

welbevinden van de gebruikers van het gebouw maximaal ondersteunen. Onderzoek toont aan dat

een verbeterd welbevinden van bewoners, de zorgvraag doet afnemen. Ook is een reductie in

(sederende) medicatie en een gunstig effect op ziekteverzuim door personeel denkbaar. Een

verkennende literatuurstudie heeft reeds interessante aanknopingspunten opgeleverd voor

ontwerprichtlijnen (Siegelaar, 2008). Daarnaast heeft "design-effectiveness" invloed op de inzet van

medewerkers en hun welbevinden.

Voor instellingsbesturen is van belang om te weten of effectief ontwerpen en inrichten rendabel is, dat

wil zeggen, leidt tot kostenbesparingen, zonder kwaliteitsverlies of zelfs met kwaliteitsverbetering. In

dit onderzoek is ook gekeken naar aanknopingspunten voor de ontwikkeling van een instrument dat

dat zou kunnen kwantificeren, door middel van:

1. Desk-research en kwalitatieve analyse van relevante factoren op basis van bestaand onderzoek

en vertaling daarvan naar praktische richtlijnen en een toetsinstrument met toetsbare indicatoren;

2. Aantonen van samenhang van deze variabelen met kosten van het primaire proces (o.a.

personeelsinzet, medicijngebruik cliënten en ziekteverzuim onder personeel) door kenmerken van

zorglocaties te toetsen op deze indicatoren en in verband te brengen met de kosten van het

primair proces. In het voorlaatste hoofdstuk 7 wordt verslag gedaan van de uitkomsten van eerste

proefobservaties met dit instrument met als doel na te gaan of deze zinvolle uitkomsten biedt in

overeenstemming met het veronderstelde causale model.

Het onderzoek beperkt zich tot verpleeghuizen, maar kan mogelijk in een later stadium worden

verbreed naar zorggebouwen voor langdurige verblijf met intensieve zorgvraag in andere care-

sectoren. Beperking van de reikwijdte van het onderzoek maakt onderlinge vergelijking van de data

eenvoudiger. Bovendien is er reeds relatief veel onderzoek gedaan naar de effecten van ontwerp en

inrichting van verpleeghuizen en de effecten daarvan op bewoners en personeel. Bovendien is er door

het verplichte bouwregime en toepassing van Bouwmaatstaven een relatief overzichtelijk aantal

concepten van verpleeghuizen beschikbaar, waardoor de logistieke variabelen eveneens goed

vergelijkbaar zullen zijn. Gedurende het onderzoek zal worden gezocht naar aanknopingspunten voor

generalisaties naar andere care-sectoren.

Overigens moet hier nog worden vermeld dat er relatief veel bekend is over de relatie tussen

ontwerpkenmerken en onderhouds- en energiekosten en andere beheerslasten. Deze groep factoren

blijft in dit onderzoek buiten beschouwing. Een compleet overzicht van deze factoren wordt gegeven

door Feijts (2006) en het CBZ (2004).

6 Het Engelse woord ambient kent geen directe vertaling, maar moet worden opgevat als niet-stoffelijke

omgevingskenmerken die de gehele ruimte kenmerken.

Verschuren c.s. (2000) geeft handreikingen voor het conceptueel en technisch ontwerp. Zij maken

onderscheid tussen doel van het onderzoek en daaraan gerelateerde centrale vraag en deelvragen.

Daarnaast geven zij handreikingen voor het technisch ontwerp, dat wil; zeggen, wijze van

dataverzameling en analyse.

Het doel van het onderzoek is het identificeren en kwantificeren van ontwerpen inrichtingskenmerken

van zorggebouwen, die van invloed zijn op de kosten van het primaire proces. Aan de hand van deze

inventarisatie kan in een later stadium een instrument worden samengesteld waarmee (ontwerpen

van) zorggebouwen kunnen worden beoordeeld, of die in de ontwikkeling van zorggebouwen in een

vroeg stadium kan helpen de juiste keuzes te maken.

Centrale vraag: Welke eigenschappen van het ontwerp en de inrichting van een verpleeghuis hebben,

direct of indirect, invloed op de totale kosten van het primaire proces? Een voorbeeld van directe

invloed van het gebouw op de kosten van het primaire proces is groepsgrootte; verondersteld wordt

dat een grotere groep (en dus meer slaapkamers per groep) schaalvoordelen met zich mee brengt. Bij

indirecte invloed kan worden gedacht aan een verminderde zorgvraag door een beter welbevinden als

gevolg van een effectief ontwerp en inrichting.

De centrale vraag valt uiteen in een aantal deelvragen, die zijn gerelateerd aan de hypothetische

structuur die hierboven is weergegeven:

1: Wat is de invloed van het vastgoedconcept en aspecten van healing environment op de

personeelsinzet?

2: Wat is de invloed van het vastgoedconcept en aspecten van healing environment op het

welbevinden van personeel?


welbevinden van cliënten?

4: Wat is de invloed van welbevinden van personeel op het ziekteverzuim van personeel?

5: Wat is de invloed van welbevinden van cliënten op hun zorgconsumptie?

6: Wat is de invloed van welbevinden van cliënten op hun medicijngebruik?

7 t/m 10: Wat is de invloed van efficiënte personeelsinzet, ziekteverzuim, zorgconsumptie en

medicijngebruik door cliënten op de kosten van het primair proces?

Deze deelvragen vormen de rode draad van dit onderzoek en de rapportage.

In dit hoofdstuk wordt de technische opzet van het onderzoek, de wijze van dataverzameling en -

analyse en de operationalisaties van de onderzochte grootheden beschreven. De uit de literatuur

gevonden eigenschappen van ontwerp en inrichting worden met ca 15 experts in het veld besproken

ter validering en met het oog op het in beeld brengen van eventuele causale verbanden. Het

onderzoek is echter uiteindelijk gericht op het vinden van samenhang tussen kenmerken van gebouw

en inrichting en kosten van het primaire proces. Daartoe wordt een tool ontwikkeld waarmee de

verschillen in relevante kenmerken van tussen gebouwen gekwantificeerd kunnen worden. Het

"discriminerend vermogen" van deze tool wordt in enkele zorginstellingen beproefd.

Overigens worden primaire processen door De Wilde (1995) gedefinieerd als die

organisatieprocessen zijn gericht op het bereiken van de enkelvoudige doelstelling. De enkelvoudige

doelstelling is de van de missie en visie afgeleide doelstelling zodanig geformuleerd dat deze

ondeelbaar is en gericht op de uitvoering. Secundaire processen zijn daaraan ondersteunend maar

leveren niet direct een bijdrage aan het bedrijfsdoel zoals administratie en ICT. Bij verpleeghuizen is

het primaire proces de uitvoering van de directe zorg aan de cliënt en kan worden onderverdeeld op

basis van indicatie:

1. Persoonlijke verzorging;

2. Begeleiding;

3. Verpleging;

4. Behandeling;

5. Verblijf.

Om praktische redenen wordt het onderzoek gesplitst in twee fasen: de eerste fase heeft als

eindresultaat een gevalideerde toetsingslijst met relevante gebouwkenmerken en meetbare of

toetsbare indicatoren. In de tweede fase wordt een aantal verpleeghuizen aan de hand van deze

toetsingslijst beoordeeld en worden gegevens van de personeelsbezetting van deze verpleeghuizen

verzameld. Eindresultaat van de tweede fase is een lijst met gebouwkenmerken die van invloed zijn

op kosten van het primaire proces. Het huidige onderzoek omvat alleen fase 1.

Fase I

Fase II

Schema 4.1: Onderzoeksmodel en fasering

Literatuur

gebouwconcepten

zorggebouwen

Toets bij experts in

het veld

Lijst relevante

kenmerken gebouwen

Samenhang gebouw-

kenmerken / kosten

primair proces

Indicatoren

gebouwkenmerken

en kosten p.p.

Gegevens

bestaande bouw

Toetsingslijst met

indicatoren gebouw-

kenmerken

Literatuur over

healing environment

Gegevens kosten

primair proces

Mogelijke indicatoren

gebouwkenmerken

Aan de hand van het literatuuronderzoek en de interviews worden de variabelen “gebouwkenmerken”

en “kosten van het primair proces” geoperationaliseerd in toets- of meetbare indicatoren.

Voor het uitvoeren van het onderzoek zijn vier data-sets nodig:

1. (Fase 1): Groslijst van relevante gebouwkenmerken

2. (Fase 1): Toets groslijst bij experts;

3. (Fase 2): Gegevens over het ontwerp en de inrichting van bestaande zorggebouwen;

4. (Fase 2): Gegevens per zorggebouw over kosten van het primair proces.

De wijze van data-verzamelen is als volgt. Een verkennend literatuuronderzoek moet leiden tot een

lijst met indicatoren van relevante eigenschappen van de gebouwen. Deze indicatoren dienen

meetbaar of tenminste toetsbaar te zijn. Deze lijst met indicatoren worden in de eerste fase door

middel van face-to-face interviews besproken met praktijkdeskundigen (locatie- en

vastgoedmanagers. CBZ, architecten) uit het veld en kwalitatief geanalyseerd.

Het literatuuronderzoek is nodig om een zo compleet mogelijk overzicht te creëren van reeds

aangetoonde verbanden tussen gebouwkenmerken en kosten van het primaire proces. Er is zo veel

mogelijk gebruik gemaakt van wetenschappelijke studies. De interviews zijn nodig om vier redenen:

1. Verzamelen van expertmeningen over de gevonden verbanden en het zonodig aanvullen van de

in de literatuur gevonden informatie met praktische kennis;

2. Verzamelen van praktijkinformatie over de toepassing van de gevonden verbanden: zijn hier in de

praktijk ervaringen mee opgedaan en zo ja welke?

3. Verzamelen van kwantitatieve informatie over de samenhang tussen gebouwkenmerken en

kosten van het primair proces.

4. Nagaan in hoeverre de gekozen operationalisatie van de variabele "kosten primair proces"

meetbaar is in de praktijk.

Hiervoor zijn twee soorten deskundigen benaderd: locatiemanagers en vastgoedmanagers bij

zorginstellingen, die belast zijn met enerzijds het management van het primaire proces in een locatie

en anderzijds met het vastgoedontwikkeling en de ontwikkeling van Programma's van Eisen.

Daarnaast is door middel van een screening via de websites van de betreffende instellingen nagegaan

of en in hoeverre het onderwerp van dit onderzoek binnen die instelling een issue is. Dat kan

bijvoorbeeld blijken uit publicaties op internet of betrokkenheid bij eerder onderzoek, zoals de

overzichtsstudie van het Bouwcollege (CBZ, 2008). Daarnaast is gekozen voor een zekere mate van

spreiding over het land en verschillende omgevingen. Aanvullend op deze ervaringen uit de eerste

hand, zijn een vijftal bureaus geselecteerd die een vooraanstaande rol spelen in Nederland op het

gebied van zorgvastgoedontwikkeling: architecten met zorgvastgoed als core-business, het

Bouwcollege als beoordelaar van bouwplannen en als onderzoeksintituut en tenslotte de SWIZ,

Stichting Welzijn en Interieur Zorginstellingen, die ten aanzien van het onderzoeksonderwerp als

expert mag worden betiteld.

In de onderstaande tabel worden de doelstellingen van de interviews, de gezochte verbanden

(deelvragen) en de bijbehorende interviewvragen met elkaar in verband gebracht.

Interviewvraag Betreft deelvraag Doelstelling

1a Kennis en ervaring met

concepten? 1: DE

* en personeelsinzet

1. Expertmeningen

2. Praktijkervaringen

3. Kwantitatieve informatie

1b Hoe wordt efficiency

gemeten? Effect concept

op personeelsbezetting?

1: DE en personeelsinzet,

Operationalisatie

1. Expertmeningen



4. Meetbaarheid operationalisatie

2a, b, c, d, e

Kennis en ervaring met

woonkwaliteit

concepten?Effecten op

welbevinden cliënten?

Kennis van effect

bewegen?

3: DE en welbevinden cliënten 3. Kwantitatieve informatie

2f Effect welbevinden op

zorgvraag?

5: Welbevinden en

zorgconsumptie

1. Expertmeningen


2g,h Effect welbevinden op

medicijngebruik?

6: Welbevinden en

medicijngebruik

1. Expertmeningen




3a, b Effect

vastgoedconcept op

welbevinden medewerker?

Hoe gemeten?

2: DE en welbevinden personeel

Operationalisatie

1. Expertmeningen




3c, d Effect concept op

ziekteverzuim?

4: Welbevinden pers. en

ziekteverzuim

1. Expertmeningen



4a, b Schaalgrootte en

personeelsbezetting? 1: DE en personeelsinzet

1. Expertmeningen




4c Effect deel van grotere

geheel op personeelsinzet?

1: DE en personeelsinzet

Operationalisatie

1. Expertmeningen




5a, b Effect healing

environment op

welbevinden gebruikers?

2: DE en welbevinden personeel,

3: DE en welbevinden cliënten

1. Expertmeningen



Tabel 4.1: Verband Interviewvragen, onderzoeksdeelvragen en doel interview; * DE = Design Effectiveness

Omdat vooraf onduidelijk was wat het kennisniveau van de experts zou zijn en daarmee de diepgang

van de beantwoording van de vragen is gekozen voor het face-to-face interview.

Het theoretisch model veronderstelt een aantal causale verbanden. Elk van deze causale verbanden

worden in hoofdstuk 4 nader besproken en van onderbouwing uit de literatuur voorzien. Vooraf is

echter een nadere beschouwing van deze variabelen en relaties van belang, teneinde een zo precies

mogelijk begrip te creëren van wat wordt bedoeld. Overigens is de definitieve operationalisatie van

alle variabelen vooral van belang voor de tweede, kwantitatieve fase van het onderzoek.

Design-effectiveness: geheel van ontwerpen inrichtingskenmerken (concept en "healing

environment), die bijdragen aan een efficiënte zorgexploitatie en dus lagere kosten van het primair

proces.

Welbevinden personeel: staat van psychisch, lichamelijk en sociaal welbevinden van

medewerkers; deze variabele wordt geoperationaliseerd in termen van ziekteverzuim.

Welbevinden cliënten: staat van psychisch, lichamelijk en sociaal welbevinden van bewoners van

het verpleeghuis; over- en onderprikkeling die kan worden veroorzaakt door ontwerpen

inrichtingskenmerken leiden tot stress en onrust (v.d. Plaats, 2008). Deze variabele wordt

geoperationaliseerd met de indicatoren zorgconsumptie en medicijngebruik.

Efficiënte personeelsinzet: personeelskosten per cliënt; deze variabele wordt natuurlijk door meer

factoren beïnvloed dan ontwerp en inrichting van het gebouw waarin wordt gewerkt. Hier is echter

het effect daarvan relevant; andere factoren zoals werksfeer en werkgeverschap van de instelling

worden constant verondersteld..

Ziekteverzuim: in de sector wordt een standaard-definitie van ziekteverzuim gehanteerd:

ziekteverzuimdagen / Full-time Equivalent (FTE). Deze wordt bij de jaarlijkse kwaliteitstoetsing

Vernet-index7 gemeten.

Zorgconsumptie: hiermee wordt bedoeld het beroep dat cliënten doen op medewerkers en de

daarmee samenhangende tijd die medewerkers per cliënt besteden. Ook deze variabele wordt

door vele factoren beïnvloed. In dit onderzoek is echter het (eventuele) effect van ontwerpen

inrichtingskenmerken relevant. Verondersteld wordt dat een hoger niveau van welbevinden (en

dus gezondheid, zie definitie van de WHO op p. 20) leidt tot verminderd beroep op verplegend,

verzorgend en ander personeel.

Medicijngebruik: Ook wordt verondersteld dat een hoger niveau van welbevinden het

medicijngebruik, bijvoorbeeld sederende medicatie bij onrustige psychogeriatrische bewoners,

doet verminderen.

De kosten van het primair proces vormen de afhankelijke variabele. Voor het doel van deze studie

gaat het met name naar de gevolgen voor zorgconsumptie, medicijngebruik en ziekteverzuim bij

het personeel. Ook deze variabelen wordt door veel factoren beïnvloed en vooral zorgconsumptie

is moeilijk vast te stellen op basis van personeelsinzet, omdat zorginstellingen veelal

budgetgedreven zijn en de begroting - na aftrek van vaste lasten - geheel wordt opgevuld met zo

veel mogelijk "handen aan het bed". Verpleeghuizen zijn gericht op het maximaliseren van

personeelsinzet in de directe zorg en niet rendementsgedreven, het maximaliseren van

opbrengsten tegen minimale kosten. De personeelsinzet is daardoor niet afhankelijk van de

zorgvraag, maar van het beschikbare budget. Toch blijkt uit de Benchmark van branchevereniging

Actiz (2005) dat er verschillen zijn in doelmatigheidsscore op dat punt. In paragraaf 5.4 wordt dit

punt verder uitgediept.

Het literatuuronderzoek moet leiden tot een overzicht van in de wetenschap aangetoonde verbanden

tussen gebouwkenmerken en kosten van het primair proces. Gekeken is naar het aantal verschillende

studies dat de gezochte verbanden aantoont. In hoofdstuk 8 is een overzicht opgenomen, waarin

tevens is aangegeven hoe vaak deskundigen in de interviews belang aan de verschillende verbanden

toekennen. Deze scorelijst geeft een indicatie van de sterkte van de gevonden verbanden. Deze is

gebruikt om in hoofdstuk 7 wegingsfactoren toe te kennen aan de indicatoren. Tenslotte dienen de

interviews vast te stellen of de operationalisaties praktisch meetbaar zijn.

De validiteit en betrouwbaarheid van resultaten van het literatuuronderzoek en de vertaling in

interviewvragen en vervolgens in indicatoren worden ondersteund door zo veel mogelijk

wetenschappelijke literatuur uit te gaan van wetenschappelijke literatuur. De verbanden tussen de

variabelen komen één op één terug in de interviewvragen.

7 www.vernet.nl

Doel van het literatuuronderzoek is het vinden van empirische informatie over veronderstelde causale

verbanden die in paragraaf 3.1 in schema zijn weergegeven. Het gaat in deze fase vooral om de

onderste helft van het schema; de meting van de effecten op de kosten van het primaire proces

gebeurt in fase 2.

Er is in de literatuurstudie voornamelijk op wetenschappelijke literatuur gezocht, om de veronderstelde

causale verbanden ook werkelijk aan te tonen. Alleen dan kan het resultaat een gevalideerd

instrument zijn. Zoals reeds eerder gezegd is de literatuur over dit onderwerp voornamelijk gericht op

verbetering van de woonomgeving ten behoeve van gebruikers in kwalitatieve zin. De effecten van

gebouwkenmerken op de efficiency van de zorgorganisatie is voornamelijk gericht op generieke

kantoor- en productie-omgevingen. Onderzoek naar de effecten van de fysieke omgeving op de

efficiency van het primaire proces is beperkt. Begin 2008 is een wetenschappelijk congres gehouden

rond het ontwerpen van zorginstellingen onder de naam "Architecture in Health" (2008). Daaruit blijkt

dat het onderwerp van dit onderzoek momenteel sterk in de belangstelling staat en bij verschillende

universiteiten loopt onderzoek naar "performance driven design and construction". Indicaties uit eerste

resultaten van onderzoek naar de effecten van "performance driven design" voor zorginstellingen

geven aan dat mogelijk tot 25% aan besparingen kan worden gerealiseerd (Nauta, 2008).

Op grond van economies of scale zou het aannemelijk zijn dat schaalgrootte en exploitatiekosten met

elkaar samenhangen. Vergelijkend onderzoek op dit vlak is echter schaars. Op een hoog

aggregatieniveau (Benchmark VVT, Actiz, 2007), blijkt opvallend genoeg dat grote instellingen een

slechtere budgetratio (solvabiliteit8) hebben dan kleinere instellingen. Hetzelfde geldt voor de

nettomarge (bedrijfsresultaat / bedrijfsopbrengsten). In het rapport verklaren de schrijvers dit

overigens uit het feit dat grote organisaties recent zijn gefuseerd met kleine organisaties die in

financiële problemen verkeren. Grote organisaties hebben immers wel een lagere overhead.

Uiteindelijk zegt dit nog weinig over schaalvoordelen op locatieniveau, het geeft hoogstens aan dat het

maar de vraag is of alle fusies en overnames hebben geleid tot efficiencyvoordelen.

Zorgautoriteit College Tarieven Gezondheidszorg (CTG|Zaio) heeft in 2006 een analyse verricht van

doelmatigheidsverschillen tussen verpleeghuizen in haar rapport “Doelmatigheid Verpleeghuizen in

relatie tot Verantwoorde Zorg onderzocht”. De normen verantwoorde zorg zijn minimum-

kwaliteitsnormen die door het ministerie zijn vastgesteld en gelden als algemene indicator voor de

geleverde kwaliteit van zorg. Gekeken is naar verschillende determinanten en de relatie met de

kwaliteit van de geleverde zorg en een aantal financiële parameters. Omvang was een van de

determinanten; de prestaties van good practices (gemiddelde omvang 213 plaatsen) werden

vergeleken met die van learning potentials (gemiddeld 198 plaatsen). Hierover luidt de conclusie: “De

grootte van instellingen blijkt niet van invloed op de prestaties in termen van de kwaliteitsnormen. Dat

geldt ook voor het organisatorisch verband waarin de instelling functioneert; stand alone of onderdeel

van een groter concern.” Hierbij moet de kanttekening worden gemaakt dat het verschil in gemiddelde

omvang tussen de twee vergeleken groepen klein is; over het algemeen wordt een omvang van 200

plaatsen als grootschalig beschouwd. Naast omvang is overigens gekeken naar zorgzwaarte, regio,

8 Solvabiliteit wordt gedefinieerd als Eigen Vermogen / Totale omzet en drukt daarmee de vermogenspositie van

een organisatie uit. Vermogenspositie is van belang bij het aantrekken van financiering voor investeringen.

aard van de zorg, verblijfsduur en overige determinanten. Uiteindelijk blijkt alleen een hogere

zorgzwaarte samen te hangen met de prestaties.

Huijsmans c.s. (2007) hebben een vergelijking gemaakt van acht kleinschalige woonvormen voor

verpleeghuiszorg, waarbij onderscheid is gemaakt in schaalgrootte en het al dan niet onderdeel

uitmaken van een complex en/of concern. Huijsmans concludeert dat de kosten per plaats per jaar in

een kleinschalige zorgvoorziening vergelijkbaar zijn met het nationale gemiddelde voor de gehele

verpleeghuissector (circa € 61.000). Voor dit onderzoek is vooral het effect van de groepsgrootte en

het deel uitmaken van een grootschalig complex van belang. Het verschil in kosten naar

groepsgrootte wordt bijna geheel veroorzaakt door de kapitaallasten. Of de voorziening deel uitmaakt

van een grootschalig complex heeft een groter effect. Gecorrigeerd voor het verschil in kapitaallasten,

dat waarschijnlijk grotendeels wordt veroorzaakt door de leeftijd van het gebouw, is het

schaalvoordeel in dit geval ca 15% (€ 51.171 vs € 60.552). Daarbij moet opgemerkt worden het hier

gaat om 8 kleinschalige projecten die onderling worden vergeleken. Mogelijk is het verschil met niet-

kleinschalige woonvormen nog groter. Overigens concludeert Huijsmans dat “grosso modo de

conclusie gewettigd lijkt dat de kleinschalige zorg met hetzelfde bedrag als een regulier verpleeghuis

een adequate bedrijfsvoering kan realiseren (Huijsmans, 2007)”. Mijns inziens kan dit niet uit deze

cijfers worden geconcludeerd.

Een onderzoek naar de ervaringen met kleinschaligheid in Limburg (Verbeek, 2008) komt tot de

volgende conclusie: "De kosten en financieringstructuren van kleinschalige woonvormen zijn nog

onduidelijk. Veelal wordt getwijfeld aan de haalbaarheid van exploitatie van projecten. Daarnaast kan

in kleinschalige woonvormen een spanningsveld optreden tussen de nadruk op normalisering van

wonen en de zorgaspecten. Professionaliteit van zorg moet behouden blijven, waarbij kleinschaligheid

niet alleen als welzijnsactiviteit beschouwd moet worden." Onderzoek wijst erop dat kleinschalig

wonen gemiddeld genomen niet goedkoper of duurder is dan reguliere verpleeghuiszorg, maar er

bestaan wel grote verschillen tussen projecten onderling (hier wordt verwezen naar het onderzoek van

Huijsmans, 2007).

Krijger (2004) heeft een handleiding Kleinschalig wonen opgesteld en een stappenplan (Krijger 2008).

In beide documenten wordt op basis van ervaringen in het land een model-formatieberekening voor

kleinschalige woonvormen gemaakt. Dit model laat zien dat zij 0,88 FTE per cliënt nodig hebben om

een woonvorm voor 24 cliënten, verdeeld over vier woningen met elk zes cliënten, te realiseren. Bij

twee woningen van zes cliënten is er 0,94 FTE9 nodig omdat de nachtdienst dan verdeeld wordt over

twee woningen in plaats van vier. Indien het aantal bewoners in een groepswoning zeven in plaats

van zes bedraagt, dalen de kosten tot 0,75 FTE per bewoner. In het stappenplan worden ook de

kosten berekend op basis van een modellocatie met vier groepswoningen van zes bewoners, waarbij

een schoonmaakmedewerker en activiteitenbegeleiding naast de "integraal medewerker" zijn

meegenomen. De totale kosten per plaats bedragen dan € 53.707,- (prijspeil 2008). Dit bedrag is

vergelijkbaar met de door Huijsmans gevonden kosten. Volgens het CBS bedroegen de gemiddelde

kosten excl. afschrijvingen en intrest van een verpleeghuisplaats in 2003 ruim € 72.000,-10

,

geïndexeerd naar 2004 ruim € 73.000,-. Of deze bedragen vergelijkbaar zijn is de vraag; dit

gemiddelde bevat ook relatief dure revalidatieplaatsen, waarvan in groepswoningen volgens de opzet

van Krijger geen sprake is.

Feijts (2006) onderzocht eveneens gebouwkenmerken in relatie tot de prestatie van een organisatie.

Onder het verslag van de literatuurstudie over vastgoedconcept en vooral Healing Environment komt

dit onderzoek nog uitgebreid terug. Feijts richtte zijn kwalitatieve onderzoek op het ontwikkelen van

een beslissingsondersteunend model voor bedrijfshuisvesting in algemene zin. Hij vond daarbij een

relatie tussen omvang van het gebouw (volume, diepte en hoogte) en onderhouds- en energiekosten.

9 FTE = Full-Time Equivalent

10 http://statline.cbs.nl

Verder constateert hij dat een grotere omvang van verdiepingsvloeren leidt tot een grotere

aanpasbaarheid, waardoor het gebouw beter kan worden aangepast aan de werkprocessen, hetgeen

de productiviteit verbetert. Een rechtstreeks verband tussen omvang en kosten van het primair proces

heeft hij niet geconstateerd.

Day, Carreon en Stump (2000) deden een overzichtsstudie van het empirisch onderzoek dat is

gedaan omtrent de fysieke omgeving en de effecten daarvan op demente mensen. Zij vonden onder

meer dat een grotere groepsgrootte leidt tot meer geluid, meer ontmoetingen met vreemde gezichten

en meer onrust. Kleinere groepen leiden tot minder onrust, minder depressiviteit, minder

medicijngebruik, meer sociale interactie. Ook personeel is meer tevreden in een kleinere eenheid. Een

kleinere opzet helpt demente mensen ook zich beter te oriënteren. Bovendien is aangetoond dat een

beschermde vrije buitenruimte agressie vermindert. In het algemeen werd in de door hen onderzochte

wetenschappelijke literatuur veelal groot gedefinieerd als afdelingswonen (30). Er waren geen

consistente cijfers over wat als klein geldt.

De uitkomsten van het literatuuronderzoek naar schaalvoordelen laat weliswaar geen eenduidige

samenhang tussen schaalgrootte en kosten zien, maar wel kan worden geconcludeerd dat:

Een groepsgrootte van 7 heeft lagere kosten per plaats dan een groepsgrootte van 6;

De kosten per plaats zijn lager indien een groep deel uitmaakt van een groter complex, dan wel

gekoppeld zijn tot een groter cluster (minimaal 24 plaatsen);

Kleinere groepen scoren beter op onrust, depressiviteit, medicijngebruik en interactie dan

afdelingen van 30 plaatsen;

Tenslotte is het de vraag of professionaliteit van zorgverlening op zeer kleine schaal kan worden

gegarandeerd.

Het ontwerpen van verpleeghuizen is de afgelopen decennia beheerst door het bouwregime, de

Bouwmaatstaven en later Prestatie-eisen van het College Bouw Zorginstellingen. Dit college was een

zelfstandig bestuursorgaan, in het leven geroepen door het ministerie van VWS. Vanwege het strikte

gedetailleerde toezicht en de koppeling van goedkeuring van ontwerpen en nacalculatie van

kapitaallasten, volgden architecten en opdrachtgevers in het algemeen de richtlijnen. Hierdoor is

slechts een beperkte variatie ontstaan in concepten. Architecten werden door de regelgeving

aangemoedigd om de blauwdrukken uit de Bouwmaatstaven over te nemen en in het gebouwvolume

in te passen. In Nederland zien we op hoofdlijnen de volgende ontwerpconcepten in de praktijk:

1. Individueel verblijf;

2. Groepswonen stand-alone;

3. Groepswonen geclusterd;

4. Afdelingswonen.

In bijlage 1 worden plattegronden weergegeven van de blauwdrukken uit de Bouwmaatstaven. De

verschillende concepten kunnen als volgt worden getypeerd:

Individueel verblijf: De cliënt beschikt over een volwaardig eigen appartement, veelal met een aparte

slaapkamer. Het appartement voldoet aan alle minimumvoorwaarden voor het verlenen van intensieve

zorg, zoals deurbreedtes en omvang natte cel. Dit concept is - vanwege de normering van

investeringskosten – in beginsel niet ontwikkeld voor de zware doelgroep. Het accent ligt in dit

concept op de woonkwaliteit en minder op zorginfrastructuur, ontmoetingsruimtes en behandelruimtes.

Gedacht moet worden aan cliënten in verzorgingshuizen en woonzorgcentra bij wie de (somatische)

zorgbehoefte zich heeft geïntensiveerd en aan wie verpleeghuiszorg thuis of in het verzorgingshuis

wordt geboden. Zorg en dienstverlening worden in principe op afroep afgenomen.

Conclu

sie

Groepswonen stand-alone: Een groepswoning bestaat uit individuele verblijfsruimte (slaapkamers)

voor 6 à 7 personen, al dan niet met kamergebonden sanitair, een huiskamer en een badkamer. Een

groepswoning is in bepaalde opzichten vergelijkbaar met een eengezinswoning, zij het dat deze

geschikt is voor intensieve zorgverlening. Het "genormaliseerde" wonen omvat ook de algemene

dagelijkse levensverrichtingen, er wordt veelal op de groep gekookt en bewoners leveren hun bijdrage

aan het huishouden van de groep. Dit concept wordt bij nieuwbouw de laatste jaren veel toegepast,

vooral voor psychogeriatrische, maar ook wel voor somatische cliënten. De begeleiding van een groep

gebeurt meestal door een woonbegeleider, die hiervoor is opgeleid. Dit kunnen verpleegkundigen of

verzorgenden zijn, maar ook activiteitenbegeleiders en bijvoorbeeld spw'ers. Verzorgenden,

verpleegkundigen en andere relevante disciplines komen op afroep; cliënten zijn enkele dagdelen per

week naar dagbehandeling of dagverzorging. Domotica ondersteunt het primaire proces.

Groepswonen geclusterd: Gelijk aan Groepswonen stand-alone, maar hierbij worden meerdere

woningen aan elkaar gekoppeld, zodat de personeelsbezetting minder kwetsbaar is en

Afdelingsverblijf: Afdelingsverblijf kan worden gezien als de "klassieke" verpleeghuisbouw. In dit

concept beschikt de cliënt over een eigen slaapkamer, soms wordt deze gedeeld met een andere

bewoner. Een afdeling bestaat uit ongeveer 30 slaapkamers met ongeveer 3 huiskamers waar

cliënten overdag verblijven, als zij niet deelnemen aan behandeling of activiteiten elders in huis. De

verblijfsruimtes zijn gesitueerd rondom zorginfrastructuur; sanitaire ruimtes, spoelruimte,

keuken/pantry, verpleegpost, etc. Veelal is er sprake van een "loopcircuit", gevormd door de gang

langs de slaapkamers. Dit klassieke concept komt veel voor in Nederland en is afgeleid van

ziekenhuisbouw. Ten opzichte van de andere concepten is er sprake van relatief weinig individuele

ruimte en privacy; wel kan men gebruik maken van ruime zorginfrastructuur en activiteiten- en

ontmoetingsruimtes.

Onderzoeksrapporten naar de effecten van het vastgoedconcept op de kosten van het primaire proces

is slechts beperkt gevonden. Wel is er veel onderzoek gedaan naar de effecten van het

vastgoedconcept op het welbevinden van zowel cliënten als medewerkers. De reeds eerder

aangehaalde overzichtsstudie van Day c.s. (2000) laat zien dat van speciaal ontworpen en ingerichte

SCU's (special care units, gekenmerkt door kleinere eenheden, meer huiskamers en

activiteitenruimtes) is gevonden dat zij bevorderend werken op:

het verloop van de dementie,

sociaal contact,

gedragsstoornissen,

hallucinaties.

Een overzichtelijke lay-out maakt toezicht gemakkelijker en interacties met cliënten minder frequent.

Zij concludeerden tevens dat personeel in kleinschalige woonvormen zelf het gevoel heeft beter te

functioneren. Verder zorgen oriëntatiehulpen voor demente mensen voor minder onrust: landmarks,

informatie over de omgeving (zichtbaarheid van een toegankelijke deur), persoonlijke memorabilia.

Lay-out in de vorm van L, H of carré is beter voor de oriëntatie dan een corridor-opzet. Bovendien is

een grotere (bredere?) gang ook bevorderlijk voor de oriëntatie.

Onderzoeksinstituut Trimbos vergeleek het welbevinden van bewoners van kleinschalige woonvormen

met die in grootschalige verpleeghuizen (Trimbos, 2007). In het onderzoek zijn 67 nieuwe bewoners

van 19 kleinschalige woonvormen vergeleken met 99 nieuwe bewoners van 7 moderne grootschalige

verpleeghuizen. In een kleinschalige woonvorm leven maximaal zes ouderen met dementie samen in

een huiselijke omgeving. Zij concludeerden dat het beter is om opgenomen te worden in een

kleinschalige woonvorm. Bewoners hebben minder hulp nodig bij hun dagelijkse activiteiten en zijn

meer bij elkaar betrokken. Gedragsproblemen komen overigens bij deze ouderen overigens net zo

vaak voor als bij ouderen in grootschalige verpleeghuizen.

Ook voor het verzorgend personeel levert de kleinschalige woonvorm voordeel op ten opzichte van

grootschaliger verpleeghuizen. Ze krijgen meer sociale steun van elkaar. En doordat ze meer

zelfstandigheid en lagere werkeisen ervaren, hebben ze minder burn-out klachten en meer

werkplezier. Het personeel in kleinschalige woonvormen werkt vaak in een klein vast team dat zelf de

touwtjes in handen heeft, terwijl de organisatie in grootschalige verpleeghuizen hiërarchischer is.

Verschillen in ziekteverzuim onder het personeel zijn echter niet gevonden. Overigens blijkt ook de

familie van bewoners tevreden over kleinschalig wonen.

Professor Eefsting becommentarieerde het Trimbos-onderzoek in een artikel in ZM-Magazine

(Eefsting, 2007): "Het enthousiasme om kleinschaligheid tot norm te verheffen is groot, en de

resultaten van het beschreven onderzoek vormen daarvoor een verdere onderbouwing. Passende

financiering als essentiële randvoorwaarde is echter een punt van zorg. Ofschoon onderzoek naar de

kosten geen deel uitmaakte van het onderzoek, lijkt het aannemelijk, dat kleinschalige zorg als

volwaardig alternatief voor reguliere verpleeghuiszorg tot hogere kosten leidt naar analogie van de

ontwikkelingen in de verstandelijk gehandicapten sector." (...) "De conclusie kan dan ook zijn, dat bij

voortgaande marktwerking de variëteit aan voorzieningen juist zal toenemen: sobere en grootschalige

reguliere voorzieningen blijven dan in stand voor de intramurale economische vluchtelingen.

Kleinschalige voorzieningen gaan dan functioneren als tussenvoorziening, dan wel voorzieningen voor

mensen, die daaraan zelf financieel kunnen bijdragen. Tot slot moet er nog een aantal problemen

worden opgelost met betrekking tot patiëntveiligheid: brandveiligheids- en toezichtseisen staan op

gespannen voet met het ideaaltypische kleinschaligheidsconcept, waaraan enkel met fors hogere

kosten kan worden tegemoet gekomen."

Een ander kenmerk van de huisvestingssituatie is het aspect privacy versus sociale interactie, waarbij

privacy hier wordt gedefinieerd als de mogelijkheid om sociale interactie en andere externe prikkels te

vermijden (Carton, 2003). Een gebrek aan privacy ontstaat wanneer de bewoner een overmaat aan

sociale interactie en/of informatie-uitwisseling ervaart. Mensen trachten een privacyniveau te bereiken

dat voor hen optimaal is. Dat betekent dat ze niet alleen zullen proberen sociale interactie te

reguleren, maar ook type en hoeveelheid informatie die hen bereikt of over hen bekend is. Tot de

bedoelde informatie behoort beeld, geluid en ook geur. Een gebrek aan privacy is onbevredigend en

schaadt het welbevinden. Sinha (2000) onderzocht het effect van "crowding" (drukte) op het

welbevinden van ouderen en de rol van eigen controle en sociale ondersteuning daarin. Zij vonden

een negatieve samenhang tussen drukte en waardering van hun verblijfsomgeving. De behoefte aan

persoonlijke ruimte neemt toe naarmate de drukte toeneemt. Eigen controle (invloed op wat iemand

gebeurt) en sociale ondersteuning reduceerden de negatieve impact van een drukke omgeving. Het

lijkt dus zo te zijn dat privacy en sociale interactie beide noodzakelijke voorwaarden zijn voor een

optimaal welbevinden. Common sense lijkt dit idee te bevestigen; het hebben van de individuele

keuze je terug te trekken dan wel je in de gezelligheid te begeven verhoogt het welbevinden. Een

studie van Ceulemans (2004) bevestigt deze gedachte: hoe vaker bewoners contact hebben met

medebewoners in een ruimte, hoe meer ze zich gesteund voelen door medebewoners. oftewel hoe

meer bewoners zich gesteund voelen door medebewoners en hoe hoger hun welbevinden. Het

hebben van een gemeenschappelijke ruimte is overigens nog geen garantie voor sociale interactie.

Het door haar onderzochte gebruik en functioneren van huiskamers in verpleeghuizen liet zien dat de

meerderheid van de respondenten (cliënten) niet of nauwelijks sociale contacten te hebben in de

gemeenschappelijke ruimte. Respondenten gaven zelf als verklaring hun en hun medebewoners'

doofheid en spraakbeperkingen

Tenslotte is voor de lay-out van belang dat er mogelijkheden zijn om te bewegen. Scherder (2009)

betoogt dat is aangetoond dat lichamelijke activiteit van invloed is op cognitieve vaardigheden. In

epidemiologische studies is gevonden dat er een sterke relatie is tussen lichamelijke activiteit en het

voorkomen van dementie. Uit deze studies komt naar voren dat lopen een positief effect kan hebben

op het cognitief functioneren van ouderen zonder en met dementie. Bovendien bevordert een betere

lichamelijke conditie de zelfstandigheid.

In veel opzichten komt groepswonen beter uit de onderzoeksresultaten dan afdelingsverblijf: het

verloop van het ziektebeeld wordt gunstig beïnvloed, cliënten hebben minder hulp nodig en zijn meer

op elkaar betrokken. Ook voor personeel lijkt dit concept beter te voldoen; er zijn minder burn-out-

klachten en men vindt zelf dat men beter functioneert. Er is geen effect op het ziekteverzuim

gevonden. Verder bevordert overzichtelijkheid van het gebouw efficiënt toezicht en zijn er minder

contactmomenten nodig. Een L-, H- of carrévorm en brede gangen bevorderen de overzichtelijkheid.

De voorziening dient mogelijkheden te bieden om te bewegen/lopen.

De keuze ("control") hebben tussen privacy dan wel sociale interactie blijkt van groot belang voor de

zelfstandigheid en het welbevinden van cliënten. Rekening moet worden gehouden met het feit dat

contact tussen cliënten door hoor- en spraakproblemen niet vanzelfsprekend leidt tot interactie.

Kanttekening bij kleinschalig wonen is wel dat (naar analogie van de gehandicaptenzorg), verwacht

mag worden dat bij een toenemende zorgvraag de woonvorm minder goed voldoet en er extra kosten

gemaakt moeten worden om de kwaliteit van de zorg en veiligheid van de cliënt te waarborgen.

Hier zij nog opgemerkt dat het kennelijk in Nederland ontbreekt aan onderzoek dat de samenhang

tussen gebouwkenmerken, welbevinden én kosten van het primaire proces (zorgverlening) in beeld

brengt. Dit onderzoek beoogt hiervoor een eerste aanzet te geven.

De fysieke omgeving bevat prikkels (stimuli), die effect hebben op het welbevinden en gezondheid van

de gebruiker; in dit kader wordt voor de gebouwde omgeving de term healing environment gebruikt: de

mogelijk helende werking van de fysieke omgeving (CBZ, 2006). Hieronder volgt een overzicht van de

literatuur over dit thema en in het bijzonder over de relatie tussen de fysieke omgeving en

welbevinden/gezondheid.

Van der Plaats (2008) onderzocht hoe omgevingsprikkels worden verwerkt in hersenen van

dementerende mensen. Cognitieve functies, het bewuste denken en relativeringsvermogen zijn bij

demente mensen aangetast, waardoor "lagere" niveaus in de hersenen belangrijker worden in het

gedrag, dat meer onbewust, impulsief en reflexmatig wordt bepaald. Angst en stress gaan een grotere

rol spelen. Angst en stress spelen hierin een cruciale rol en stress komt vaak vanuit de omgeving.

Ziekteverschijnselen kunnen worden versterkt door die stress, waardoor het lijkt of de ziekte erger

wordt en er ontstaan gedragsproblemen (zie ook figuur 4.1). Het functioneren van een dementerende

kan dus door de omgeving gunstig of ongunstig worden beïnvloed. Met de omgeving wordt dan

bedoeld de mensen en hun gedrag en de fysieke omgeving, het gebouw en inrichting.

Figuur 4.1: Wisselwerking tussen

omgeving, ziekte en ziekteverschijnselen

(Bron: Van der Plaats, 2008)

Conclu

sie

ziekteverschijnselen

omgeving ziekte

STRESS

In zorginstellingen zijn er volgens Van der Plaats vaak teveel prikkels. Demente hersenen werken

langzamer en zijn niet in staat veel prikkels te verwerken, vooral geluid en beweging. Overprikkeling

leidt tot angst en stress. Er kunnen echter ook te weinig prikkels zijn; bijvoorbeeld in stille huiskamers.

"Uit de neurowetenschap is bekend dat beschadigde hersenen niet meer kunnen reageren op

stilstaande en geluidloze prikkels. Menig hersenpatiënt kan dus niet bestaan in een stille omgeving"11

.

Ook dit leidt tot stress en mensen gaan eigen prikkels creëren (wrijven, roepen, etc.). De juiste mate

van prikkeling op de juiste manier schept een gunstige omgeving, reduceert stress en

gedragsproblemen. Vervolgens gaat Van der Plaats in op kenmerken van gunstige en ongunstige

omgevingen. Zij richt zich daarbij naast de fysieke omgeving ook op werkprocessen en bejegening.

De volgende paragraaf behandelt relevante suggesties voor een gunstige omgeving.

Stress staat ook centraal in het onderzoek van Dijkstra (2009): "Stress is an important predictor of

actual health. Research showed, for example, that psychological stress impaired wound healing in

patients". Onderzoek in de vakgebieden omgevingspsychologie, architectuur en geneeskunde heeft

aangetoond dat de fysieke omgeving een belangrijke rol kan spelen in het welbevinden en de

gezondheid van patiënten.

De relatie tussen welbevinden en gezondheid wordt ook gelegd door de World Health Organization

(WHO) in haar definitie van gezondheid: staat van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal

welbevinden en niet slechts de afwezigheid van ziekte (WHO948).

Health

=

Well-being

Menta

l

Social

Phys

ical

Figuur 4.2: Gezondheid en welbevinden (Bron: WHO948)

Riediker (2004) toonde op basis van drie voorbeelden en de verschillen tussen de VS en Zwitserland

(lawaai, esthetiek en ontspanning, en leefstijl) aan, dat welbevinden de gezondheid bevordert.

In hoeverre een beter welbevinden en betere gezondheid ook leiden tot een verminderde

zorgconsumptie, zoals het hypothetische model in paragraaf 3.1 veronderstelt, is hiermee wel

dichterbij gekomen, maar nog niet aangetoond.

De navolgende paragraaf behandelt de verschillende aspecten van healing environment en de mate

waarin een effect op welbevinden is aangetoond.

Er zijn meerdere overzichtsstudies beschikbaar over dit onderwerp. Echter, uit een meta-analyse van

Dijkstra (2009) blijkt dat veel studies zijn gericht op samengestelde stimuli en dat de effecten van

bijvoorbeeld alleen kleur of akoestiek, zelden op zichzelf empirisch zijn onderzocht. Dit leidt tot de

11

Citaat van Van der Plaats op haar website www.breincollectief.nl

vaststelling dat (en dat blijkt ook uit de interviews), de gedachte leeft dat "healing environment" een

min of meer samenhangend geheel aan ontwerpen inrichtingskenmerken omvat, die mogelijk alleen

in combinatie effect sorteren. Enkele studies tonen individuele verbanden wel aan, maar het

merendeel richt zich op combinaties van stimuli en de effecten op het welbevinden.

Interventies of ontwerpoplossingen in de gebouwde omgeving die na wetenschappelijk onderzoek

bewezen hebben aantoonbare verbeteringen te brengen in de gezondheidstoestand van de patiënt of

een bijdrage leveren aan de verbetering van de zorgprocessen, worden aangeduid met de term

Evidence Based Design (EBD) (CBZ, 2006). Het Bouwcollege heeft een brede inventarisatie van

relevante literatuur en ontwerpervaringen gedaan in haar rapport Kwaliteit van de Fysieke

Zorgomgeving (CBZ, 2006). De uitkomsten daarvan worden hieronder besproken. Karin Dijkstra heeft

in recent promotieonderzoek over de werking van healing environments eveneens een

overzichtsstudie opgenomen van wetenschappelijke studies op dit vlak (Dijkstra, 2009). Verder geeft

het reeds eerder geciteerde onderzoeksrapport van Feijts (2006) veel achtergronden en empirische

verbanden tussen healing environment en de prestaties van de organisatie. In een recente publicatie

van STAGG (Stichting Architectenonderzoek Gebouwen Gezondheidszorg) (2009) worden "good-

practice" ontwerpstudies van Healing Environment van betrokken architecten beschreven, hetgeen

tevens leidt tot een korte checklist.

Het CBZ komt in haar rapport tot de volgende – voor dit onderzoek interessante – conclusie: “Kortom,

een weldoordacht ontwerp ten aanzien van de healing environment of gebruikmakend van EBD kan

worden ingezet om de exploitatie op de lange termijn te beïnvloeden. Aanvankelijk kan dit een hogere

investering vergen die terugverdiend wordt in de uiteindelijk jaarlijks terugkerende exploitatie. Welke

ontwerpinterventies hieraan daadwerkelijk kunnen bijdragen, hoe deze dienen te worden

vormgegeven en in welke mate deze een extra investering rechtvaardigen is echter nog onvoldoende

bekend. Maar ook zonder deze wetenschappelijke informatie kunnen we stellen dat veiligheid,

infectiepreventie, een kwalitatief aangename omgeving met tevreden personeel met het oog op onze

gezondheid een investering waard zijn. Zeker als deze de jaarlijkse exploitatie mogelijk kunnen

verlagen.” (CBZ, 2006).

Welke aspecten van gebouw en inrichting zijn hierbij relevant? De rol van prikkels (sensory

stimulation) verdient op deze plaats extra aandacht. Diverse aspecten van de fysieke omgeving

spelen een rol in de sfeer van stressreductie en welbevinden. Sensory overstimulation (overprikkeling)

leidt tot verwarring, onrust en reduceert sociale interactie. Onderprikkeling is eveneens schadelijk

(Morgan, 1999). Ook Van der Plaats (2008), die zich baseert op haar hersenkundig onderzoek (zie

paragraaf 4.3.1), stelt prikkeling / sensory stimulation centraal. Zij komt ook tot een aantal concrete

aanbevelingen voor ontwerp, inrichting en gebruik van ruimtes in de zorg voor dementerende

ouderen. Zij benadrukt overigens evenals Morgan (1999) het belang van samenhang in ontwerp en

inrichting enerzijds en werkprocessen en bejegening anderzijds.

Over het effect van de fysieke omgeving op het welbevinden en de gezondheid cliënten/patiënten

gebruikers is veel onderzoek gedaan. Verschillende onderzoekers hebben meta-analyses verricht op

dit gebied; naar schatting worden 700 à 800 studies in deze overzichten geanalyseerd,

becommentarieerd en de uitkomsten ervan samengevat. Deze samenvattingen worden, onder

verwijzing van de respectievelijke artikelen en boeken, kortheidshalve niet herhaald; hieronder volgt

een selectie uit die elementen van de fysieke omgeving, waarvan aangetoond is dat deze van invloed

zijn op het welbevinden van cliënten (en het welbevinden en productiviteit van medewerkers, in de

volgende paragraaf).

Klimaat

Ulrich (2004) onderzocht de literatuur op studies omtrent de effecten van de fysieke omgeving op

patiënten en medewerkers in ziekenhuizen. Goede "Indoor Air Quality" (kwaliteit binnenklimaat) en

eenbedskamers verminderen het aantal infecties, waaronder influenza. In verpleeghuizen is veelal

mechanische ventilatie aanwezig; aanbevolen wordt hoogwaardige filters te gebruiken. Bovendien is

de mogelijkheid van natuurlijke ventilatie en de controle daarover door de gebruiker zelf erg belangrijk

(Devlin 2003, CBZ 2006).

Afwerking

Wand, vloeren plafondafwerkingen en stoffering komen in een aantal publicaties aan de orde.

Stroeve badkamervloeren en voldoende brede deuren voorkomen valincidenten. Toezicht en hulp zijn

factoren waarvan het effect op valincidenten wel is bewezen (Ulrich 2004). Devlin (2003) vond dat

vloerbedekking verbetert het gevoel van veiligheid bij het lopen, vooral bij ouderen. Glanzende

oppervlakten wekken eveneens verwarring. Kies uitsluitend voor matte afwerkingen en materialen

(Brawley, 1997). Gebruik geluidsabsorberende materialen (akoestisch plafond, gordijnen, meubilair,

wandafwerking). Gebruik uitsluitend matte, niet glimmende of glanzende materialen (vloeren, tegels,

vensterbanken, lakwerk etc.). Ruw stuc- of spuitwerk en schoon metselwerk leveren gevaar bij

valincidenten. Voor de oriëntatie van (visueel) gehandicapten kunnen vloerbedekkingen met

verschillende tastkwaliteiten worden gebruikt.

Geluid en lawaai

Over lawaai is eveneens veel onderzoek gedaan. De World Health Organization beveelt een

maximum van 35 dB aan voor achtergrondgeluid, terwijl omgevingsgeluid als gesprekken tussen

medewerkers, piepers, telefoons, karretjes e.d. al snel 70 tot 75 dB meten, vergelijkbaar met een druk

restaurant. Geluid 's nachts, bijvoorbeeld van een kamergenoot of andere "afdelingsgeluiden",

veroorzaken significant slaapgebrek en verhogen stress, bloeddruk en hartslag. Nodeloos geluid (TV,

piepers, rammelende karren) dient te worden voorkomen. Ook het beperken van visuele prikkels helpt

te concentreren en vermindert gedragsstoornissen (Day 2000). Een studie waarin werd

geëxperimenteerd met plafondafwerking liet zien dat akoestische plafondafwerking een significant

verschil maakte ten aanzien van slaap, stress en tevredenheid over het personeel. Ook Riediker

(2004) en Devlin (2003) vonden slaapproblemen, verminderd sociaal contact en verminderde

cognitieve vaardigheden als gevolg van geluid en lawaai, zelfs bij een laag geluidsniveau (40-58 Db).

Van der Plaats (2008) wijst ook op het effect van het haastig heen en weer lopen en prikkels door

piepers en telefoon e.d..

Klassieke muziek daarentegen, blijkt stressreducerend te zijn gedurende verblijf en behandeling in

ziekenhuizen, met mogelijk een verminderde behoefte aan sederende en pijnmedicatie (Dijkstra

2009).

Oriëntatie

Oriëntatie, bewegwijzering en overzichtelijkheid moeten volgens een integrale systeembenadering

worden aangepakt; in ziekenhuizen waar bewegwijzering en oriëntatiemogelijkheden in het ontwerp

van het gebouw geïntegreerd zijn benaderd, kunnen patiënten en bezoekers sneller de weg vinden.

Carr (2007) wijst op het belang van oriëntatiehulpen in verpleeghuizen: opvallende deuren naar

toiletten, eigen karakter en kleur per woongroep/afdeling, cues/symbolen/landmarks bij belangrijke

ruimtes. Opvallende toegangsdeuren naar veilige (buiten-)ruimtes bevordert het gevoel van autonomie

en welbevinden. Contrast in kleur en verzadiging in bijvoorbeeld vloeren wandafwerking daar waar

het nuttig is en de oriëntatie ondersteunt (Day 2000). Verder vond hij dat zelfstandige toiletgang wordt

bevorderd door goede aanduiding van de toiletten, zichtbaarheid van toiletten. Tip: pijlen op de vloer

("responding to residents' typically downward gaze").

Obstakels (bijvoorbeeld kolommen) en andere elementen (meubilair, deuren) die goed herkend

moeten worden dienen een contrasterende kleur te hebben (Brawley, 1997).

Licht en verlichting

Van daglicht en verlichting is in meerdere studies bewezen dat deze effect hebben op het

welbevinden en (geestelijke) gezondheid. Blootstelling aan licht van minimaal 2.500 lux vermindert de

onrust bij ouderen met dementie. Bovendien verbetert daglicht en (op sombere dagen) sterk kunstlicht

het slaap-waakritme. Bij een depressiepatiënten van een PAAZ in een ziekenhuis is zelfs een

verkorting van de ligduur gevonden van 3,67 dagen. Omgekeerd zou dit kunnen betekenen dat gebrek

aan dag- zon en/of kunstlicht ook kan leiden tot depressie. Een experiment op een chirurgie-afdeling

liet een verschil van 20% in pijnmedicatiegebruik zien voor postoperatieve patiënten in een zonnige en

in een niet-zonnige kamer. Daglicht zorgt bovendien voor vitamine D-aanmaak en de aanmaak van

melatonine voor een verbeterd slaapwaak-ritme (Devlin 2003). Day (2000) stelde vast dat demente

mensen slechter zien; minder contrast, diepte en kleurverschillen. Een hoog verlichtingsniveau wordt

aanbevolen (minder onrust), gebruik maken van extra contrast daar waar het nuttig is. Fel licht (>

2.000 Lux) verbetert het dag-nachtritme.

Ook Brawley (1997) richtte zich op de effecten van licht en verlichting bij dementerenden. Bij het

ouder worden vermindert bij veel mensen ook het zicht, op meer manieren dan die welke kunnen

worden verholpen met een bril. Daarom is meer contrast nodig, heldere `en, gelijkmatige verlichting

en ook simpelweg meer licht nodig. Ook daglicht is van groot belang. Onderzoek wijst uit dat

blootstelling aan dagen zonlicht het slaapritme kan verbeteren en depressiviteit tegengaat. Ook

neemt onrust bij dementerende bewoners toe door gebrek aan zonlicht. Daglicht moet zo diep

mogelijk het gebouw indringen, overigens zonder dat dit hinder en verwarring oplevert. Dit is ook een

aandachtspunt bij lichtkoepels en ramen; het licht dient diffuus binnen te komen. Schaduwen wekken

verwarring. De basisverlichting dient voldoende sterk, diffuus, bij voorkeur indirect en in alle verkeers-

en gebruiksruimtes gelijkmatig te zijn (koofverlichting van het plafond). Denk ook aan het creëren van

een overgang tussen buiten en binnen door een goed verlicht entreeportaal. Daarnaast dient

voldoende “taakverlichting” te worden gerealiseerd, bijvoorbeeld op werkbladen (in hoogte

verstelbaar), eettafels, etc. en sfeerverlichting in huiskamers, bij zitjes etc. Plaats waar mogelijk

dimmers.

Uitzicht en natuur

Zowel Ulrich (2004), Devlin (2003) als Fennis (2003) vonden veel bewijs voor de positieve effecten

van uitzicht op natuur, echt of kunstmatig. Aangetoond is dat dit welbevinden verbetert en ook

fysiologisch effect heeft (bloeddruk, hartslag, pijntolerantie, stress; alle significant). Beelden van

natuur werken positief, abstracte en chaotische/ambigue kunst werken negatief op stress en

welbevinden. Ook Dijkstra (2008, 2009) vond in een experimentele studie een effect van natuurlijke

elementen op het welbevinden: "All in all, these studies confirm the stress-reducing properties of

natural elements in the built healthcare environment. Moreover, they shed light on the underlying

mechanism causing this stress-reduction. These experiments indicate that the stress-reducing effects

of nature interventions in the built healthcare environment are the result of a higher level of perceived

attractiveness of such environments. Additionally, the second experiment demonstrated that a painting

of a tree leads to similar stress-reducing effects" (p. 59). CBZ (2006) betoogt verder dat het

gezichtsveld van bedlegerige patiënten anders is, waardoor bijvoorbeeld beelden van natuur in de

plafondafwerking te aan te bevelen is.

Privacy en sociale interactie

Sociale interactie vermindert eveneens stress en verbetert welbevinden en gezondheid (Ulrich 2004).

Een flexibele opstelling van meubilair in kleine groepen, tijdens maaltijden in verpleeghuizen

bijvoorbeeld, bleek sociaal contact en het eten te verbeteren. Ook Morgan (1999) vond dat "dinner in

family-style", dichtbij de verblijfseenheid communicatie en interactie verbeterd, mits ondersteund door

niet-institutionele begeleiding. De aanwezigheid van algemene ruimtes zoals huiskamers en lounges,

verbetert de sociale interactie. Eenbedskamers in ziekenhuizen die meer mogelijkheden bieden voor

bezoek, bleken ook betere resultaten op te leveren dan twee- en meerbedskamers. Devlin (2003)

vond ook dat de keuzemogelijkheid tussen privé- en gezamenlijke ruimtes het welbevinden versterkt.

Veel discussie in literatuur over de relatieve voordelen van eenpersoonskamers. Enige studie uit

1970: renovatie van meerbedskamers naar tweebedskamers; er werd minder tijd gespendeerd op de

eigen kamer en er was minder sociale interactie, waarschijnlijk doordat keuzevrijheid werd bevorderd.

Geuren

Aangename geuren (aroma-therapie) verminderen onrust door aroma-therapie, onaangename

geuren verhogen onrust en angst (Devlin 2003).

Kleurgebruik

Dijkstra (2009) onderzocht in een ziekenhuissetting de effecten van kleur op de mate van onrust bij de

gebruikers van de ruimte. Eerder onderzoek had al aangetoond dat warme kleuren (rode en gele

tinten) psychisch en fysiologisch stimulerender werken dat koele kleuren (blauwe en groene tinten).

Dijkstra onderzocht hoe dit werkt en vond onder meer dat onderscheid gemaakt moet worden in de

mate waarin mensen in staat zijn onderscheid te maken in verschillende elementen van de inrichting

("screening capacity)". Het stimulerende effect van de kleur oranje is duidelijker meetbaar bij low-

screeners dan bij high-screeners (Dijkstra, 2009, p. 94). Geconstateerd wordt verder dat stressvolle

situaties zoals zorgbehoevendheid de "screening capacity" verminderen en het effect van kleur op het

welbevinden wordt versterkt.

Onderzoek in twee verpleeghuizen naar de gevolgen van interieurverandering op welbevinden en

zorgconsumptie heeft aangetoond werd dat deze effecten bestaan ten aanzien van de factor onrust.

Met andere woorden, verandering van de kleuren en afwerking in 4 huiskamers in twee

verpleeghuizen leidde tot een verminderde onrust bij bewoners en de daarmee samenhangende

zorgconsumptie. Dit effect was significant, de populaties zijn echter te klein om hier kwantitatieve

conclusies aan te verbinden (De Haan 2005).

Inrichting

Morgan (1999) onderzocht de effecten van interieur op het welbevinden van dementerende mensen

en stelde vast dat een huiselijke setting en sfeer verbeterend werkt op de innerlijke rust van

gebruikers. Het hebben van keuzemogelijkheid tussen privacy en sociale interactie was een

belangrijke factor, evenals de juiste mate van "sensory stimulation": onder- en overprikkeling. Van

speciaal voor dementerenden ontworpen en ingerichte SCU's (special care units) is gevonden dat zij

bevorderend werken op: het verloop van de dementie, sociaal contact, gedragsstoornissen,

hallucinaties. SCU's worden gekenmerkt door kleinere eenheden, meer huiskamers en

activiteitenruimtes. Een huiselijke omgeving, ondersteund door informele en ondersteunende

begeleiding verbetert het welbevinden. Inrichting dient huiselijk te zijn en ouderwets herkenbaar.

Loopcircuits bevorderen de beweging en de juiste prikkels door voldoende licht, beweging en geluid

en zintuigprikkelende nisjes zoals een paar stoelen met een scherm waarop een oude film wordt

gedraaid (Van der Plaats, 2008). Ook badkamers dienen huiselijk te zijn ingericht; geen lawaai, goed

verlicht, geen angstige apparatuur zoals tilliften, natuurgeluiden. Douchen en baden zijn zeer

stressvolle activiteiten in de zorg voor dementerenden. Verder is gebleken dat het gebruik van

bedhekken het aantal valincidenten niet reduceert, alleen ernstiger maakt (Ulrich, 2004).

Tenslotte beveelt Van der Plaats (2008) aan om overdag te dutten; ouderen hebben behoefte aan

zogenaamde slow-sleep, dit beïnvloedt het slaap-waakritme niet mits voorkomen wordt dat men in

een diepen REM-slaap terecht komt. Dus niet naar bed na het middageten maar lounge-gelegenheid

in de huiskamer.

Samengevat blijkt er veel bewijs te zijn voor de invloed van de fysieke omgeving op het welbevinden

en gezondheid van de bewoners van die ruimtes. De volgende factoren komen in de literatuur naar

voren:


Klimaat

Geluid en lawaai

Inrichting

Bewegingsvrijheid

Geuren

Oriëntatiehulpen

Uitzicht en natuur


Afwerking

Kleur

Esthetiek.

Opvallend is dat van deze factoren slechts in zeer beperkte mate een kwantificeerbare conclusie kan

worden getrokken uit de literatuur.

Deelvraag 5 betreft de vraag of een verbeterd welbevinden bij cliënten ook leidt tot verminderde

zorgvraag/zorgconsumptie. "Welzijn voorkomt zorg" is in het ouderenwelzijnswerk een bekend

adagium. Dit adagium voert terug naar een onderzoek van Bootsma-Van der Wiel c.s. (2004), die 600

85+ers in Leiden ondervroegen over "succesvol oud worden". Dit werd gedefinieerd als: "een toestand

van optimaal functioneren en welbevinden". Uit dit onderzoek blijkt dat niet de objectieve gezondheid

maar de subjectieve gezondheidsbeleving van de participanten bepalend is voor het welbevinden.

Tachtig procent van de participerende ouderen oordeelde zelf succesvol oud te zijn, terwijl de

objectieve schalen aangaven dat slechts 10% succesvol oud zou zijn. De participanten waren kort

gezegd ondanks lichamelijke beperkingen en gezondheidsverlies, succesvol oud geworden. De reden

die hiervoor gevonden werd was dat het belang van lichamelijke gezondheid ondergeschikt is aan

sociaal en psychisch welbevinden. Op grond hiervan kan worden geconcludeerd dat een beter

welbevinden leidt tot een betere subjectieve gezondheidsbeleving. In dit onderzoek is echter niet

gekeken naar eventuele verschillen in zorgconsumptie.

In het kader van deze literatuurstudie is vooral gekeken naar vastgoedgerelateerde literatuur. In

medische literatuur is mogelijk meer informatie beschikbaar over de relatie tussen welbevinden en

ziekte/ziekteverschijnselen. Medische literatuur is echter niet in dit onderzoek betrokken.

Het effect van een verbeterd welbevinden op de daadwerkelijke zorgconsumptie is vanuit het

vastgoedperspectief in verpleeghuizen nooit aangetoond. Op grond van de bovenstaande informatie

en het gedachtegoed van Van de Plaats is echter wel aannemelijk dat verbeterd welbevinden en

gezondheidsbeleving, leidt tot minder klachten/ziekteverschijnselen en daardoor minder

zorgconsumptie.

Ook is denkbaar dat verminderde stress en een verbeterd welbevinden "aandachtszorg" reduceert.

Met andere woorden, cliënten vragen minder aandacht van medewerkers als zij zich prettig voelen

dan wanneer zij zich niet prettig voelen.

Er zijn relatief veel publicaties over de relatie tussen gebouwkenmerken en productiviteit in

kantooromgevingen beschikbaar. Ook zijn er meetinstrumenten en evaluatiemethodes voor

productiviteit in relatie tot de gebouwde omgeving beschikbaar (Leaman.199, Volker, 2005, Van der

Voordt, 2006). Toepasbaarheid van deze instrumenten voor verpleeghuizen is echter twijfelachtig; de

werkprocessen hebben een volledig ander karakter. Mogelijk zijn echter die gegevens, die

onafhankelijk zijn van de aard van de werkprocessen wel bruikbaar; hier blijkt een vrij sterk verband te

bestaan tussen healing environment (of de tegenhanger "sick building") en welbevinden, tevredenheid

en productiviteit van medewerkers in kantooromgevingen (post-occupancy evaluation).

Conclu

sie

C

onclu

sie

Feijts (2006) onderzocht de invloed van het gebouw op de effectiviteit van de gebruikers. Hij beperkte

zich niet tot zorginstellingen maar onderzocht de relatie tussen huisvestingskenmerken en de prestatie

van een organisatie in het algemeen. Hij vond in de literatuur de volgende verbanden die hier relevant

zijn:

Materiaalgebruik (licht- en geluidsgerelateerde eigenschappen, esthetische kwaliteit, symbolische

kwaliteit);

Detaillering bouwdelen en verbindingen (luchtkwaliteit, tocht);

Gevelopeningen (daglicht);

Verdiepingslayout (akoestiek, licht, loopruimte, indelingsmogelijkheden etc.)

Indoor Air Quality (IAQ).

Tarcan c.s. (2004) deden kwalitatief onderzoek naar de relatie tussen "building comfort level" (IAQ,

verlichting, ergonomie, akoestiek) enerzijds en het welbevinden (gerapporteerde

gezondheidsklachten) en de performance van medewerkers in ziekenhuizen anderzijds. Zij vonden

een significant verband; het model verklaart 44.1% van de gebouwgerelateerde gezondheidsklachten

en 71.3% van de "general building sufficiency" (tevredenheid over het gebouw, een subjectieve score

door medewerkers), die op zijn beurt weer significant correleert met gezondheidsklachten.

Leaman (1999) beweert zelfs dat een productiviteitswinst van 15% kan worden gehaald in

kantooromgevingen, indien goed omgegaan wordt met ontwerp en inrichting van de werkomgeving.

Hij identificeert vier groepen "killer variables", die het grootste effect op de productiviteit hebben:

1. Eigen controle over klimaat (temperatuur, verlichting, ventilatie en lawaai). Daarvan bleek alleen

eigen controle over verlichting niet significant met productiviteit (subjectieve score).

2. Aanpasbaarheid ("responsiveness"): de mate waarin gebruikers zelf indeling en inrichting kunnen

aanpassen en de tijd die het kost om dit te realiseren. Beide factoren bleken significant samen te

hangen met de eigen inschatting van productiviteit van medewerkers.

3. Gebouwdiepte: deze dient minder dan 15 meter te zijn in verband met natuurlijke ventilatie en

daglicht;

4. Teams: in kleinere en meer geïntegreerde teams is de productiviteit het hoogst.

Kwallek (1997) onderzocht het effect van kleurschema's op de stemming van gebruikers. Ook deze

experimentele opzet, waarbij het effect van op stemming en productiviteit van kantoorpersoneel werd

gemeten bij wijziging van de kleur van wanden in kantoren. Verondersteld werd dat het rode

kleurenschema een negatief effect zou hebben en het blauw-groene schema een positief effect. Deze

effecten werden wel gevonden ten aanzien van stemming, maar niet ten aanzien van productiviteit.

Een andere literatuurstudie naar de effecten van omgevingsstimuli op stressbeleving en

onrustgevoelens van gebruikers van een gebouw, is gedaan door Dijkstra (2008). Zij refereert aan een

eerdere overzichtsstudie uit 2006: omgevingsstimuli zoals zonlicht en geur bleken een positief effect

te hebben op stressbeleving en onrustgevoelens. Empirisch bewijs voor effecten van kleuren is nog

erg zwak, incidenteel, en soms tegenstrijdig. Uit het literatuuroverzicht komen wel een aantal

belangrijke indicatoren: koele kleuren (blauw en groen) hebben een ontspannend effect, warme

kleuren (rood, geel) een prikkelend effect (arousal). Wel een duidelijk verschil tussen low-screeners en

high-screeners; als je in staat bent stimuli te screenen op relevantie en de irrelevante stimuli uit te

schakelen, heeft kleur minder effect (ten opzichte van wit). Dit blijkt na een experiment in een

zorginstelling ook daadwerkelijk het geval te zijn, zij het met marginale significantie. In zorginstellingen

kan het zijn dat mensen minder goed in staat zijn te "screenen" en kan het effect groter zijn.

De Stichting Welzijn en Interieur Zorginstellingen faciliteert al enige jaren onderzoek naar de effecten

van het interieur op het welzijn van de gebruikers, met name in zorginstellingen. Fennis (2003) vat een

aantal resultaten samen:

Minder heldere en meer verzadigde kleuren veroorzaken meer arousal; heldere en verzadigde

kleuren werken ontspannend (Valdez & Mehrabian, 1994)

In een rood kantoor bleken mensen meer angst, meer stress, minder fouten te vertonen. In een

blauw kantoor rapporteerde men meer depressieve gevoelens (Kwallek et.al, 1988)

Planten maken een ruimte ‘plezieriger’, maar verminderen productiviteit (Larsen et.al, 1998,

Kaplan & Kaplan, 1982).

Samenvattend kan worden gesteld dat "healing environment" ook van invloed is op het welbevinden

van medewerkers en dat sommige studies laten zien dat er een effect is op ziekteverschijnselen en

productiviteit. Van de volgende factoren is het effect op welbevinden aangetoond:

Licht, geluid/akoestiek, luchtkwaliteit en esthetische kwaliteit

Verdiepingsindeling en diepte in verband met daglicht, ventilatiemogelijkheden en indelingsvrijheid

en loopruimte;

Goede Indoor Air Quality voorkomt 44% van gebouwgerelateerde gezondheidsklachten;

15% productiviteitswinst kan worden bereikt met: voldoende controle over klimaat, verlichting en

lawaai, voldoende mogelijkheden voor natuurlijke ventilatie en daglichttoetreding en werken in

kleine, geïntegreerde teams.

Van het effect van kleur en blootstelling aan natuur is wel aangetoond dat deze invloed hebben op het

welbevinden, maar niet op productiviteit.

Literatuur over samenhang tussen vastgoedconcept en andere vastgoedkenmerken enerzijds en

kosten van het primair proces anderzijds is beperkt. Reeds geciteerd is de publicatie van Krijger

(2008) waarin de model-exploitatie van het primaire proces in kleinschalige woonvormen in FTE per

cliënt wordt gegeven:

Groepsgrootte Aantal groepen

geclusterd

FTE directe

zorg

6 2 0.94

6 4 0.88

7 4 0.75

Tabel 4.2: Model-exploitatie Krijger (2008)

Naast een "integraal medewerker" rekende Krijger met een schoonmaakmedewerker en

activiteitenbegeleiding. De kosten voor direct cliëntgebonden personeel per plaats bedragen dan €

41.700,- en de totale kosten exclusief kapitaallasten bedragen volgens dit model € 53.700,-.

Huijsmans cs. (2007) becijferden een kostenniveau van € 53.000,- tot € 62.000,- (prijspeil 2008) voor

kleinschalige voorzieningen, afhankelijk van groepsgrootte en organisatorische inbedding. Opvallend

is dat onderzoeken zich beperken tot (kleinschalig) groepswonen en vergelijkingen met andere

concepten zoals afdelingswonen en/of individueel verblijf, niet te vinden zijn.

De operationalisatie van de variabele "kosten van het primaire proces" is in paragraaf 4.3 gedefinieerd

als zorgconsumptie, medicijngebruik en ziekteverzuim onder personeel. Het meten hiervan levert voor

medicijngebruik en ziekteverzuim personeel weinig problemen op; aangesloten wordt bij de definities

in de benchmark V&V (Actiz, 2007):

Medicijngebruik: Gebruik antipsychotica, kalmerende middelen of slaapmiddelen gedurende een

dag of vaker tijdens de zeven dagen12

;

Ziekteverzuim: Gemiddeld aantal verzuimdagen gedeeld door totale formatie13

12

Uitkomst Benchmark 2007: 42,2% van intramurale cliënten

Conclu

sie

Het meten van zorgconsumptie in verpleeghuizen is door de budgetgedrevenheid (zie paragraaf 4.3)

niet eenvoudig. Kooreman (1991) beschrijft een statistische methode waarmee doelmatigheid in

institutionele huishoudens worden geoperationaliseerd. De zogenaamde Data Envelopment Analysis

(DEA) is een methode die instellingen identificeert die de output met de geringste inzet van middelen

weten te realiseren (zie de grafiek hieronder). In deze methode wordt onderscheid gemaakt tussen de

personeelsinzet (in uren) van direct personeel (verpleging en verzorging) op de Y-as en overig

personeel op de X-as. Combinaties van ureninzet van deze twee categorieën kunnen worden geplot

op deze twee assen. De aangegeven kromme zijn die combinaties van direct en overig personeel met

de laagste totaalinzet aan uren en daarmee de meest doelmatige arrangementen. De kwaliteit van de

input en output wordt gelijk verondersteld. Op deze manier wordt dus de relatieve doelmatigheid

gemeten.

Vervolgens kunnen op een aantal te kiezen variabelen verschillen tussen instellingen worden

geïdentificeerd, waarbij kan het verband met de gemeten doelmatigheid kan worden vastgesteld.

Deze methode heft echter het genoemde bezwaar van budgetgedrevenheid niet op.

Doelmatigheid van verpleeghuizen is ook in het Benchmarkonderzoek 2004/2005 van Actiz (2005)

onderzocht. In dit onderzoek waaraan 21 verpleeghuizen deelnamen is hiervoor een kostprijsmodel

ontwikkeld, dat de directe contacturen met cliënten relateert aan de totale kosten (exclusief verblijf en

overhead, de vaste lasten die hierboven zijn benoemd). Dit model corrigeert in zoverre het bezwaar

van de budgetgedrevenheid, dat ook gekeken wordt naar te declareren uren en dus inkomsten. Hoe

efficiënt de declarabele uren worden besteed blijkt echter niet uit het model.

Op afzienbare termijn wordt een systeem van zorgzwaartebekostiging ingevoerd. Inmiddels is

functiegerichte indicatiestelling ingevoerd, waarbij elke cliënt een indicatie ontvangt van het

onafhankelijke Centrum Indicatiestelling Zorg14

voor een of meer van de volgende functies:

1. Persoonlijke verzorging;

2. Begeleiding;

3. Verpleging;

4. Behandeling;

13

Uitkomst Benchmark 2007: 5,3% exclusief zwangerschappen 14

www.ciz.nl

5. Verblijf.

Deze indicatiestelling wordt gegeven in uren en uit deze indicatiestelling volgt een indeling in een van

de 10 zorgzwaartepakketten (ZZP's). Aan de zorgzwaartepakketten zijn prijzen gekoppeld, die de

instelling vergoed krijgt. Deze bekostigingssystematiek wordt zorgzwaartebekostiging genoemd.

Een goede indicator voor de zorgconsumptie zou de verhouding zijn van de kosten van de

daadwerkelijk ingezette uren in die 5 functies ten opzichte van de geïndiceerde uren. Dit kan in beeld

gebracht worden met de Data Envelopment Analysis-methode (Kooreman, 1991).

Opvallend is dat dergelijke analyses niet of nauwelijks zijn gedaan, vermoedelijk omdat instellingen tot

nu toe veelal niet geprikkeld werden om de sturen op kostenbesparing van het primair proces, maar

om de uitgaven in overeenstemming te brengen met het budget (budgetgedrevenheid, zie paragraaf

4.3). Met invoering van de marktwerking in de zorg is naast deze prikkel ook een prikkel tot

vermogensopbouw en dus kostenbesparing in de zorg geïntroduceerd.

De zzp-bekostiging wordt echter pas volgend jaar volledig ingevoerd, alhoewel de meeste instellingen

hun primaire proces en registratie wel al aan het herinrichten zijn. De interviews met zorginstellingen

moeten uitwijzen in hoeverre deze informatie op dit moment reeds bruikbaar is.

Vergelijkend onderzoek naar de exploitatieverschillen tussen schaalgroottes en vastgoedconcepten is

nagenoeg afwezig. De registratie van personeelsinzet per plaats of per ZZP beperkt zich tot de inzet

van de basiszorgverlening per plaats. Efficiencyvoordelen binnen de ZZP-bandbreedte wordt (nog)

niet bijgehouden omdat deze systematiek relatief nieuw is.

Het doel van de literatuurstudie was om kenmerken van ontwerp en inrichting van een zorggebouw te

identificeren uit de literatuur en te bepalen of die van invloed kunnen zijn op de kosten van het

primaire proces in verpleeghuizen. Daarvoor is in paragraaf 3.1 een hypothetisch model

geïntroduceerd. Hieronder volgt een samenvatting van de gevonden verbanden per deelvraag.

1: Invloed van design-effectiveness op een efficiënte personeelsinzet

a. Schaalgrootte en personeelsinzet

Er is weinig tot geen onderzoek gedaan naar andere concepten dan kleinschalig

groepswonen; vergelijkingen met grootschaliger concepten zijn niet gevonden.

Een groepsgrootte van 7 heeft lagere kosten per plaats dan een groepsgrootte van 6;

De kosten per plaats zijn lager indien een groep deel uitmaakt van een groter complex,

dan wel gekoppeld zijn tot een groter cluster (minimaal 24 plaatsen);

b. Vastgoedconcept en personeelsinzet

Er is in de literatuur geen bewijs gevonden voor voor verschillen tussen vastgoedconcept

en personeelsinzet; de afwezigheid van vergelijkend onderzoek is opvallend.

Overzichtelijkheid van de indeling bevordert efficiënt toezicht en zijn er minder

contactmomenten nodig. Een L-, H- of carrévorm en brede gangen bevorderen de

overzichtelijkheid;

Het is in stand-alone groepswoningen moeilijker (lees: duurder) om de kwaliteit van de

zorg en veiligheid van de cliënt te waarborgen dan bij afdelingsverblijf of geclusterde

groepswoningen.

2: De invloed van design effectiveness op welbevinden van personeel

a. Schaalgrootte en welbevinden personeel

Werken in kleine, geïntegreerde teams verbetert de productiviteit

Conclu

sie

b. Vastgoedconcept en welbevinden personeel

Ook voor personeel lijkt het groepswonenconcept beter te voldoen; er zijn minder burn-

out-klachten en men vindt zelf dat men beter functioneert. Er is geen effect op het

ziekteverzuim gevonden.

Transitie afdelingswonen naar groepswonen levert weerstand op en kan het

ziekteverzuim verhogen.

c. Healing Environment en welbevinden personeel

Van de volgende factoren is het effect op welbevinden aangetoond:

Licht, geluid/akoestiek, luchtkwaliteit en esthetische kwaliteit

Verdiepingslayout en diepte in verband met daglicht, ventilatiemogelijkheden en

indelingsvrijheid en loopruimte;

Goede Indoor Air Quality voorkomt 44% van gebouwgerelateerde gezondheidsklachten;

15% productiviteitswinst kan worden bereikt met: voldoende controle over klimaat,

verlichting en lawaai, voldoende mogelijkheden voor natuurlijke ventilatie en

daglichttoetreding en werken in kleine, geïntegreerde teams.

Van het effect van kleur en blootstelling aan natuur is wel aangetoond dat deze invloed

hebben op het welbevinden, maar niet op productiviteit.

3: De invloed van design effectiveness op het welbevinden van cliënten

d. Schaalgrootte en welbevinden cliënten

Kleinere groepen scoren beter op onrust, depressiviteit, medicijngebruik en interactie dan

afdelingen van 30 plaatsen

e. Vastgoedconcept en welbevinden cliënten

In veel opzichten komt groepswonen beter uit de onderzoeksresultaten dan

afdelingsverblijf: het verloop van het ziektebeeld wordt gunstig beïnvloed, cliënten

hebben minder hulp nodig en zijn meer op elkaar betrokken.

De keuze ("control") hebben tussen privacy dan wel sociale interactie blijkt van groot

belang voor de zelfstandigheid en het welbevinden van cliënten.

f. Healing Environment en welbevinden cliënten

Van de volgende factoren is aangetoond dat deze van invloed zijn op het welbevinden en

gezondheid van cliënten:

Indoor Air Quality

Afwerking

Geluid en lawaai

Oriëntatie


Uitzicht en natuur


Geuren

Kleurgebruik

Inrichting

4: De invloed van welbevinden personeel op ziekteverzuim

Hiervoor is in de literatuur geen direct bewijs gevonden. Wel is geconstateerd dat personeel in

kleinschalige groepswoningen minder burn-outklachten heeft, maar effect op ziekteverzuim is niet

gevonden. Mogelijk kan, indien breder wordt gezocht in de literatuur over arbeidssatisfactie en

ziekteverzuim hierover meer gegevens worden gevonden.

5: De invloed van welbevinden cliënten op zorgconsumptie

Over de relatie tussen welbevinden en zorgconsumptie in verpleeghuizen is verrassend weinig

onderzoek gedaan. Eén onderzoek laat zien dat een verbeterd welbevinden door goed licht / goede

verlichting de ligduur bij depressiviteit verkort. Het adagium "welzijn voorkomt zorg" is weliswaar

aannemelijk, maar vooralsnog niet aangetoond en vereist verder onderzoek.

6: De invloed van welbevinden cliënten op medicijngebruik

Postoperatieve patiënten gebruiken 20% minder pijnmedicatie (ziekenhuis) bij goed licht en

verlichting.

7 t/m 10: Kosten primair proces

De kosten van het primair proces worden voor ziekteverzuim en medicijngebruik wel bijgehouden,

maar een goede maat voor de personeelsinzet en de zorgconsumptie ontbreekt. Althans, de

registratie ervan beperkt zich tot personeelsinzet in de directie basiszorg. Invoering van de ZZP-

bekostiging zal hier mogelijk verandering in brengen.

Het literatuuronderzoek geeft op een aantal vragen nog onvoldoende antwoord. Zo is in de

bestudeerde literatuur geen onderzoek gevonden dat antwoord geeft op verschillen in

vastgoedconcepten/schaalgrootte en personeelsbezetting, de relatie tussen welbevinden en

ziekteverzuim medewerkers en zorgconsumptie cliënten en een bruikbare maat voor de efficiency van

personeelsinzet. In de interviews is juist op deze punten extra doorgevraagd (hoofdstuk 6).

De indicatieve lijst met gebouwkenmerken uit het literatuuronderzoek is voorgelegd aan experts uit het

veld en kwantitatief geanalyseerd. De lijst met geïnterviewden en de lijst met interviewvragen zijn

opgenomen in bijlagen 2 en 3. Op verzoek van de zorginstellingen is de rapportage geanonimiseerd

(bijlage 2 ontbreekt dan ook en is uitsluitend voor de beoordeling opgenomen). De respondenten zijn

genummerd van 1 t/m 13, waarbij de eerste 9 zorginstellingen zijn en de laatste 4 architectenbureaus

en het Bouwcollege betreffen. In de analyse wordt tussen haakjes verwezen naar de nummers van de

respondenten. De vragen betroffen de praktijkervaringen met verschillende vastgoedconcepten,

schaalgroottes en healing environment en eventuele samenhang met personeelsinzet, zorgvraag en

medicijngebruik cliënten en ziekteverzuim.

Doel van de interviews was om de elementen van Design Effectiveness voor te leggen aan mensen

die in de praktijk hiermee te maken hebben, te vragen in hoeverre zij weten of verwachten dat deze

elementen effect hebben op de kosten van het primaire proces (i.e. personeelsinzet, ziekteverzuim,

welbevinden en zorgconsumptie en/of medicijngebruik). Tegelijk hadden de interviews de functie om

handreikingen te verzamelen voor een praktische operationalisatie van de elementen in indicatoren,

met name de kosten van het primair proces (zie ook paragraaf 4.2 over de samenhang tussen de

deelvragen en de interviewvragen).

Van de oorspronkelijke lijst met te interviewen instellingen, bureaus en personen hebben een aantal

aangegeven geen tijd aan het deelnemen aan dit onderzoek te willen besteden. Een aantal andere

bleken telefonisch niet bereikbaar en reageerden niet op mails en terugbelafspraken. Dit gold voor 6

instellingen en bureaus. Daarvoor heb ik vervangers gezocht, zodat uiteindelijk het beoogde aantal

van 13 interviews, waarvan 9 met zorginstellingen en 4 bureaus, is gehaald. De uitkomsten van de

interviews worden in dit hoofdstuk weergegeven.

Zoals verwacht verschilde de mate waarin respondenten bekend waren met de materie sterk, ook per

onderdeel. De interviews varieerden daardoor sterk in diepgang per onderwerp. Over het onderdeel

healing environment is gebleken dat - alhoewel het begrip bij iedereen bekend was - de invulling en

opvatting ervan eveneens sterk verschilde en dat slechts een enkele instelling in de Programma's van

Eisen voor nieuwbouwlocaties of renovaties aan de toepassing van de wetenschappelijke kennis op

dit vlak nadrukkelijk eisen stelt.

"Heeft u kennis van of ervaring met het exploiteren (dat wil zeggen het organiseren van

zorgprocessen) van deze concepten en hoe beoordeelt u deze concepten in termen van efficiency van

de zorgverlening en woonkwaliteit?"

Uit de interviews blijkt dat instellingen bezig zijn met het invoeren van een vorm van geclusterd

kleinschalig wonen in de verpleeghuiszorg, of deze recent hebben ingevoerd. Experts zien dit concept

als nieuwe trend. De invulling ervan varieert van groepen van 6 met een clustering van twee groepen

als kleinste concept (respondent 6) en 5 bouwlagen met vier groepen van 8 als meest grootschalige

opzet. Kleinschaligheid in een grootschaliger omgeving lijkt het credo. Alle instellingen zijn ook bekend

met het concept afdelingsverblijf; groepen van 30 tot 32 bewoners, met zitslaapkamers, twee of drie

huiskamers en algemene ontmoetings- en activiteitenruimtes. Geen van de geïnterviewde

zorginstellingen exploiteert locaties in het concept kleinschalig wonen stand-alone en ook individueel

verblijf wordt nauwelijks toegepast in de zware zorg. Een instelling (3) schetste een "hybride" concept

met 23 appartementen voor individueel verblijf, voorzien van twee huiskamers. In het algemeen zijn

instellingen en ook de geïnterviewde bureaus van mening dat de volgorde van vastgoedconcepten in

termen van efficiënte personeelsinzet de volgende is:

1. Afdelingsverblijf (meest efficiënte personeelsinzet)

2. Groepswonen geclusterd;

3. Groepswonen stand alone / individueel verblijf (minst efficiënte personeelsinzet)

Deze volgorde werd aangegeven door 9 respondenten (1, 2, 4, 5, 8, t/m 12). Belangrijkste reden voor

deze volgorde is de flexibiliteit die kan worden bereikt met afdelingsverblijf. Eén instelling had geen

mening (3), één instelling verwachtte dat Groepswonen geclusterd efficiënter werkte dan

afdelingsverblijf en één instelling (7) zag geen verschil. Deze respondent gaf aan dat het

vastgoedconcept onafhankelijk is van efficiency van personeel, de personele inzet is geregeld in het

zorgplan op basis van de indicatie. Personeel is verplicht deze geïndiceerde uren ook één op één te

verstrekken en taken en dienstroosters zijn daarvan afgeleid. Deze instelling week consequent in de

beantwoording van de vragen van zijn collega's af, dat deze geen enkele beïnvloeding van de kosten

van het primair proces door middel van de onderzochte variabelen mogelijk achtte (zie ook de

beantwoording van (7) in het vervolg).

Vrijwel alle instellingen (uitgezonderd 6) zijn echter van mening dat kleinschalige woonvormen niet

voor alle doelgroepen geschikt zijn. Een instelling (5) die recent was verhuisd naar een nieuw

complex, bestaande uit woningen met zes bewoners, heeft binnen korte tijd moeten constateren dat

een bepaald percentage bewoners niet geschikt bleek voor wonen in een kleine groep. Dit had te

maken met probleemgedrag (roepen), behoefte aan beweging (lopen) en onvoldoende mogelijkheden

om te roken. In een tweede instelling bleek in de praktijk probleemgedrag ook als exclusiecriterium te

worden gehanteerd voor een locatie met kleinschalig wonen. Ook andere instellingen zien nog steeds

een rol weggelegd voor een vorm van grootschalig afdelingsverblijf, veelal in de vorm van een

expertisecentrum voor cliënten met een gecompliceerde of intensieve zorgvraag. De meningen over

de verhoudingen tussen deze groepen cliënten verschilt sterk; sommige instellingen voeren (6) het

kleinschaligheidsconcept consequent voor de gehele instelling door en anderen handhaven een vorm

van afdelingsverblijf voor specifieke doelgroepen.

Verder werden ook regionale en culturele verschillen aangegeven. Een instelling (6) die ook

voorzieningen in dorpskernen exploiteert, verwachtte een nieuwe locatie van twee woningen van zes

bewoners, mogelijk gekoppeld aan een multifunctioneel centrum, goed te kunnen exploiteren dankzij

de hechte dorpsgemeenschap en inzet van vrijwilligers en familie. In grote steden is grootschaliger

hoogbouw meer geaccepteerd (1). Beschikbaarheid van een tuin is ook buiten de Randstad meer

vanzelfsprekend dan in grote steden. Daarnaast is ook de directe omgeving van invloed op het succes

van het kleinschaligheidsconcept; een instelling (4) meldde bezwaren door onveiligheid op straat,

waardoor mensen niet zonder begeleiding de woning konden verlaten. Twee andere instellingen (5 en

8) zagen het gezamenlijk boodschappen doen met cliënten in het water vallen door het ontbreken van

winkelvoorzieningen in de nabijheid.

Het in hoofdstuk 4 aangehaalde artikel van Eefsting (2007) bevatte kanttekeningen bij de

professionaliteit en kwaliteit van zorg in kleinschalige woonvormen. In enkele gesprekken met

deskundigen (1, 8) in het veld bleek een soortgelijke scepsis. Beschikbaarheid van verpleegkundig

personeel, arts, fysiotherapeut, e.d., maar ook professionele schoonmaak, is beperkt te organiseren in

groepswoningen. Ook het voldoen aan wettelijke eisen zoals Arbo en het door de Inspectie voor de

Gezondheidszorg geëiste adequaat toezicht bij psychogeriatrische cliënten is met één dienstdoende

medewerker niet goed te organiseren (1). Deze instellingen kozen onder meer in verband met

aansprakelijkheidsrisico's voor een grootschaliger verband dan anderen, bijvoorbeeld in verband een

systeem van valrisicomanagement. Zij zien bewoners ook meer als zorgbehoevende cliënten en de

eerste verantwoordelijkheid van de instelling is ervoor te zorgen dat zorg en behandeling

professioneel (of zelfs "evidence based") worden georganiseerd. Ook de organisatie, management en

bedrijfsvoering worden vanuit de professionaliteit benaderd door bijvoorbeeld managementinformatie

en sturing op productiviteit. Andere organisaties (4, 5, 6) kiezen meer voor het consequent doorvoeren

van het kleinschaligheidsconcept, waarbij niet de zorg maar het welzijn en welbevinden van cliënten

voorop staat. Professionaliteit van de zorg en behandeling komen bij hen niet op de eerste plaats.

Twee visies kunnen worden onderscheiden, met uiteraard de nodige nuances daartussen, maar in de

keuzes voor vastgoedconcepten lijkt dit verschil in visie wel bepalend te zijn. Ik heb de indruk dat er

mogelijk een verband bestaat met de mate van verstedelijking en daarom noem ik de twee visies

"Stedelijk" en "Dorps".

Stedelijk Dorps

Professionaliteit en kwaliteit van zorg en

behandeling Welbevinden, welzijn en wooonkwaliteit

Bewoners hebben een intensieve zorgvraag en

kunnen weinig meer zelf

Bewoners zijn zelf verantwoordelijk en helpen bij

huishoudelijke taken

Aantal geclusterde groepen voldoende voor

aanwezigheid disciplines

Arts en therapeuten in "thuiszorgmodel", op

afroep

Functie-differentiatie Functie-integratie (integrale woonbegeleiders)

Voeding en schoonmaak professioneel

organiseren Nabootsen van de thuissituatie en gezinsleven

Overhead noodzakelijk voor gedegen

organisatie Forse bezuinigingen in overhead

Wettelijke eisen zijn prioriteit (Arbo, normen

verantwoorde zorg, etc.)

Eigen verantwoordelijkheid als thuis heeft

prioriteit

"Medisch model": zorg en behandeling zijn

noodzakelijke voorwaarde voor geluk

"Welzijnsmodel"; zorg en behandeling zijn eerder

"dissatisfier"15

, ondersteunen van welbevinden

zorgt voor geluk

Bewegingsruimte is nodig om te lopen Bewegen door middel van activiteiten

Kleinschalig wonen is tussenvoorziening Kleinschalig wonen is panacée

Tabel 6.1: Visies

Zonder een waardeoordeel aan deze twee benaderingen te koppelen, kan worden geconstateerd dat

deze visieverschillen samenhangen met de keuzes die in het vastgoedconcept en mate van clustering

worden gemaakt.

Geconcludeerd kan worden dat verschil in visie bepalend is voor het gekozen vastgoedconcept en dat

afdelingsverblijf vanwege de flexibiliteit de meest efficiënte personeelsinzet met zich meebrengt, maar

dat uit overwegingen van woonkwaliteit in feite alle instellingen bij nieuwe ontwikkelingen kiezen voor

een concept van (min of meer) kleinschalig groepswonen.

"Hoe beoordeelt u deze concepten in termen van efficiency van de zorgverlening"

"Heeft u de indruk dat een grotere groepsomvang (groepswoning of afdeling) leidt tot lagere kosten

per cliënt?"

Er is veel ervaring met het concept afdelingsverblijf (alle respondenten hadden ervaring hiermee) en

het plannen van de personeelsbezetting in dit concept. Vooralsnog is er minder bekend over

personeelsbezetting in kleinschalige woonvormen en zijn er ook verschillen te zien in de

personeelsbezetting in kleinschalige woonvormen. Dit heeft onder meer te maken met het al dan niet

professioneel inzetten van facilitaire medewerkers voor schoonmaak, inkoop en maaltijdvoorziening.

Daardoor is het moeilijk om de nuanceverschillen in binnen het kleinschaligheidsconcept uit te

drukken in personeelsbezetting. In het algemeen kan echter gesteld worden dat de volgorde in de

15

Met "dissatisfier" wordt bedoeld dat onvoldoende zorg en behandeling leiden tot ontevredenheid, in

tegenstelling tot "satisfier", waarbij zorg en behandeling tot tevredenheid leiden.

Conclu

sie

vorige paragraaf, bepaald wordt door de gedachte van economies of scale. Er wordt echter alleen

gekeken naar inzet van verpleging, verzorging woonbegeleiders (formatie directe dagelijkse zorg).

Over verschillen tin inzet van andere disciplines zoals schoonmaak, keuken, behandelaars en

psychosociale disciplines is slechts van een enkele instelling informatie. De volgende fase van dit

onderzoek beoogt hierover meer kwantitatieve informatie verzamelen. De interviews hebben al wel

een eerste indicatie gegeven van de minimale personeelsbezetting per cliënt:

Schaalgrootte Formatie directe

dagelijkse zorg per cliënt

30 - 32 (afdelingsverblijf) 0,61 FTE

32 (4 groepen van 8) 0,65 FTE

24 (4 groepen van 6) 0,95 FTE

Tabel 6.2: Formatie directe zorg naar schaalgrootte, bron: interviews 2, 5 en 10.

De verschillen ontstaan door betere uitwisselbaarheid van personeel en daardoor efficiëntere inzet,

onder andere gedurende de nacht.

De publicatie van Krijger (2008) noemt in dit kader 0,88 FTE als richtlijn voor 4 groepen van 6,

inclusief activiteitenbegeleider en schoonmaakmedewerker. Deze "norm" van Krijger komt dus niet

overeen met de praktijk in de onderzochte instellingen. Het kan zijn dat instellingen werken met een

ruimere bezetting dan nodig is, ofwel een al te theoretische benadering van Krijger.

Zoals gezegd hanteren instellingen over het algemeen een minimum van 24 plaatsen verdeeld over

groepswoningen, ten behoeve van de exploiteerbaarheid. Eenmaal (5) is ook een minimum-indicatie

van ZZP5 aangegeven. Dit is gebaseerd op ervaringsgegevens. Wat volgens de instellingen de ideale

groepsgrootte is, hangt voor een belangrijk deel af van de visie en het belang dat aan efficiency wordt

gehecht. Een zestal instellingen (1, 4, 5, 7, 8, 9) komen op basis van de eerste ervaringen met

kleinschalig groepswonen tot de conclusie dat een groepsgrootte van zes aan de kleine kant is, zeven

of acht geeft meer lucht in de exploitatie aangezien de personeelsbezetting in feite niet afwijkt van die

bij groepen van zes in verband met avond- en nachtdienst en de toezichtseisen van de inspectie. Het

aantal bouwlagen is ook van belang (4).

Bij deze instellingen leeft de gedachte dat kleinschalig groepswonen in groepen van zes alleen

betaalbaar is indien fors wordt bezuinigd op overhead en ondersteunende diensten zoals schoonmaak

en maaltijdvoorziening en als veel wordt gewerkt met vrijwilligers. Eén instelling (4) gaf aan dat in

verband hiermee niet meer wordt voorzien in gordijnen in cliëntenkamers. Een andere instelling (8)

meende dat het kleinschaligheidsconcept meer een modeverschijnsel is dan een verbetering en dat

het "instituut", mogelijk in een andere vorm dan de oude verpleeghuizen, uiteindelijk de meest

gewenst schaalgrootte is. Vier instellingen (1, 6, 7, 9) gaven aan dat een groepsgrootte van acht het

optimum is, waarbij vier groepen geclusterd op een bouwlaag de beste oplossing is. Ook architecten

(10, 11, 13) bespeuren deze trend.

In het algemeen wordt het sterkste kosteneffect meetbaar in de nachtdienst; dit heeft direct te maken

met schaalgrootte. Gesteld wordt dat een nachtdienst voor vier groepen (24 tot 32 cliënten) mogelijk is

indien de groepen goed gekoppeld zijn met elkaar en deze zich op één bouwlaag bevinden.

Economies of scale gaan ook op in de verpleeghuiszorg; hoe groter de eenheid, hoe lager de kosten

van het primair proces. De laagste kosten zijn gevonden in een afdeling van 31 en geclusterde

groepswoning van vier groepen van acht op een bouwlaag. Hoe kleiner de schaal, hoe meer in

secundaire processen (overhead) wordt gesneden. Met betrekking tot groepsgrootte kan worden

gesteld dat 8 waarschijnlijk een optimale omvang is, waarbij meerdere (minimaal 4) groepen moeten

worden geclusterd op één bouwlaag, zodat de nachtdienst kan worden gecombineerd.

"Heeft u kennis van of ervaring met medewerkerstevredenheid in relatie tot deze

vastgoedconcepten?"

De grootte van de groep van cliënten is voor de medewerkers volgens twee zorginstellingen (4, 5)

van invloed op het welbevinden. Een kleinere groep geeft beter overzicht en medewerkers leren "hun"

cliënten beter kennen doordat ze meer en persoonlijker contact hebben. Een drietal andere

instellingen (6, 8, 9) meldden dat medewerkers tevredener zijn in een kleinschalige woonvorm, het is

rustiger, er is minder geloop en therapeuten lopen niet zo maar binnen. Nadeel van kleinschaligheid is

dat men weinig contact heeft met collega's, je niet gemakkelijk een collega kunt raadplegen en er tijd

gemaakt moet worden voor intercollegiale intervisie en overleg (6). Tot slot meende één respondent

(7) dat tevredenheid van het personeel niet wordt beïnvloed door het gebouwconcept.

De landelijke tendens om om te schakelen van afdelingsverblijf naar groepswonen blijkt voor

instellingen vooral in de transitiefase veel problemen op te leveren. Personeel moet omscholen van

verzorgende, activiteitenbegeleider of verpleegkundige maar woonbegeleider of "integraal

medewerker". Dit zorgt volgens respondenten (2, 4, 10) voor veel weerstand en een gevoel van

"uitholling" van de professie hetgeen tot uitdrukking komt in een verhoogd ziekteverzuim. Alle

instellingen bevinden zich ergens in deze transitiefase en hebben te maken met deze weerstand. Eén

instelling (1) die aan de vooravond van oplevering van nieuwbouw staat, vreesde niet voor extra

ziekteverzuim als gevolg van het invoeren van het nieuwe concept omdat relatief weinig aan de

functies verandert; het concept en de schaalgrootte (vier groepen van acht, op vijf bouwlagen) maakt

globale handhaving van de functiestructuur mogelijk. Werving van personeel voor nieuwe locaties in

het kleinschaligheidsconcept is succesvoller.

Het meten van welbevinden van medewerkers is op zichzelf geen probleem; deze wordt verplicht

tweejaarlijks gemeten door instellingen door middel van een medewerkerstevredenheidsonderzoek.

Verschillen in medewerkersteveredenheid tussen vastgoedconcepten wordt echter niet als zodanig

geregistreerd bij de geïnterviewde instellingen.

Omschakelen naar een ander concept is voor zittend personeel moeilijk; het betekent een

fundamentele wijziging in de aard van de functie. Dit kan tot weerstand leiden. Een ander nadeel van

kleinschalig groepswonen is het gebrek aan contact en afstemmingsmogelijkheden met collega's.

Over het grote geheel genomen is echter de toegenomen rust en overzichtelijkheid beter bij

kleinschalige vormen voor het welbevinden en de tevredenheid van het personeel.

"Wilt u op grond van uw ervaring per aspect aangeven of u de indruk heeft dat het betreffende aspect

van invloed is op het welbevinden van de gebruiker (dit kan zowel personeel als cliënten zijn)?"

In de interviews zijn geen andere feiten naar voren gekomen over de effecten van Healing

Environment op het welbevinden van personeel, dan die welke ook uit de literatuur zijn gekomen. Bij

Conclu

sie

C

onclu

sie

deze vraag werd veelal gewezen op het belang van samenhang (2, 5, 9, 11, 12, 13) van de

verschillende elementen het de aangenaamheid van de werkomgeving.

Enkele respondenten (1, 3, 8) refereerden aan de regelgeving rond arbeidsomstandigheden, waarbij

aan een aantal voorschriften moet worden voldaan. Goede arbeidsomstandigheden verbeteren het

fysiek en psychisch welbevinden. De overige respondenten (4, 6, 7, 10) hadden op deze vragen geen

antwoord.

"Heeft u kennis van of ervaring met woonkwaliteit van deze concepten? Hoe drukt u woonkwaliteit

uit?"

Vrijwel alle respondenten (uitgezonderd 7 en 13) zijn van mening dat een vorm van kleinschalig

wonen de woonkwaliteit verbetert ten opzichte van afdelingsverblijf. En vanwege vereenzaming ook

ten opzichte van individueel verblijf, alhoewel volgens een andere instelling (2) de meeste ruimte geeft

om zelf te kiezen in privacy of gezelschap, hetgeen eveneens het welbevinden verbetert. De

overzichtelijkheid van de kleinere groepen en de fysieke scheiding tussen groepen vermindert onrust

en onrustig gedrag. Eén instelling (4) met groepswonen van zes voor psychogeriatrie meldde dat de

sfeer veel minder hectisch is en er significant minder incidenten agressief gedrag worden

gerapporteerd. Kleinschalig groepswonen levert meer woonkwaliteit, minder "lopers" en mensen die

weg willen uit de huiskamer. De herkenbaarheid van het dagritme draagt ook bij aan de rust (2, 3, 4,

7, 8). Eén instelling (4) meldde nadrukkelijk dat het koken op de groep erg succesvol was als

structurerende activiteit. Ook werd door een instelling (5) gesteld dat de overzichtelijkheid van de

groep en het intensievere contact tussen cliënten en medewerkers helpen om de gezondheids- en de

voedingstoestand van cliënten te kennen en te verbeteren.

Een andere instelling (1) gaf als voorbeeld een psychogeriatrische afdeling van 30, waarbij de twee

enige huiskamers naast elkaar waren gelegen. Dit gaf zo veel onrust dat een derde huiskamer moest

worden gecreëerd. Twee instellingen (1, 5) zien naast een verbeterd welbevinden in kleinschalige

groepen in het algemeen, ook nadelen door bij toename van de zorgzwaarte vanwege bijvoorbeeld

storend gedrag en vereenzaming bij bedlegerigheid (past een bed in de huiskamer?).

Voor een instelling (1) is de hogere woonkwaliteit in kleinschalige woningen nog vooral theorie.

Storend gedrag komt immers ook in groepswoningen voor, waarbij de gevolgen en de overlast voor de

andere bewoners door het kleinschalige concept nog veel groter zijn. Deze instelling stelt

gedragsconsulenten aan voor het goed laten verlopen van de groepsprocessen na ingebruikneming

van de nieuwbouw.

Overigens kwam ook aan de orde dat er meer factoren dan alleen de fysieke omgeving van invloed

zijn op het welbevinden van de cliënten. Ontegenzeggelijk juist, maar niet primair het onderwerp van

dit onderzoek. Deze stelling werd meermalen (3, 4, 5) onderbouwd met het argument dat het beter is

de individuele behoefte van de cliënt te kennen en hierop te anticiperen. Mogelijk werkt dit in

kleinschalige woonvormen beter, omdat de groep kleiner is en het contact met de woonbegeleider

intensiever zou zijn. Relevant is hier uiteraard wel de beschikbaarheid van tijd om ook wat met die

individuele behoefte te doen.

"Heeft u kennis van of ervaring met het effect dat bewegen zou hebben op dementie?"

Een deskundige van een bureau (11) wees ook op het verband tussen onrust en de behoefte aan

beweging. Kleinschalig wonen geeft in het algemeen weinig mogelijkheid tot bewegen, zo stellen

vrijwel alle geïnterviewden (uitgezonderd 7, 10, 11). Het belang van bewegen wordt door alle

respondenten onderschreven, maar het realiseren van een loopcircuit wordt slechts door één instelling

als oplossing (1) genoemd. Deze instelling werkt ook samen met de plaatselijke atletiekvereniging in

een project bewegen voor psychogeriatrische bewoners. "Joggen" en een parcours maken deel uit

van dit project. Het bieden van bewegingsruimte, de mogelijkheid om veilig naar buiten te gaan of om

"weg te gaan" wordt wel door praktisch alle geïnterviewden genoemd. Domotica helpt bij het geven

van bewegingsvrijheid. Ook kan bewegen plaatsvinden in de vorm van het doen van activiteiten (3, 4,

10, 11).

"Heeft u de indruk dat een grotere groepsomvang (groepswoning of afdeling) leidt tot lagere kosten

per cliënt"?

Inherent aan een grotere schaal is ook de mogelijkheid om meer faciliteiten te bieden in de vorm van

algemene ruimtes zoals ontmoetingsruimtes, grand-cafés, activiteitenruimtes, auditoriums, etc. omdat

hiervoor een minimale omzet geldt (2). Of de aanwezigheid van deze ruimtes ook het welbevinden

verbetert is een interessante vraag; enkele respondenten gaven aan dat het herkenbare dagritme in

een groepswoning de voorkeur verdient (5, 6, 9). Dit laat echter niet weg dat dergelijke ruimtes een

toevoeging voor het welbevinden zouden kunnen betekenen.

Alle geïnterviewden van oordeel zijn dat groepswonen als vastgoedconcept het meest positieve effect

heeft op welbevinden van cliënten. Met name de overzichtelijkheid van de groep en verminderde

onrust spelen hierin een rol. Voor cliënten met een hoge zorgzwaarte en specifieke zorgbehoefte en/of

storend gedrag (samen ca 5-10%) is afdelingswonen meer geschikt. Beperkte bewegingsvrijheid en

het ontbreken van algemene gemeenschappelijke ruimtes wordt wel als een groot nadeel van

kleinschalige vormen gezien.

"Wilt u op grond van uw ervaring per aspect aangeven of u de indruk heeft dat het betreffende aspect

van invloed is op het welbevinden van de gebruiker?"

De aspecten van healing environment heb zijn besproken aan de hand van de lijst in bijlage 3. In

algemene zin valt op dat slechts enkele zorginstellingen (1, 3, 9) de architect bij nieuwbouw- of

renovatieplannen, instrueerden om rekening te houden met wetenschappelijke kennis op het gebied

van healing environment. Een oorzaak hiervan kan zijn dat deze kennis nog onvoldoende beschikbaar

of toegankelijk is voor instellingen en opdrachtgevers. Een andere oorzaak kan zijn dat dit wordt

geacht tot de deskundigheid van de architect te behoren en is verdere instructie niet noodzakelijk. De

geïnterviewde architecten niet te na gesproken, moet echter worden geconstateerd dat dit geen

vanzelfsprekenheid blijkt te zijn, gezien de kritiek van een meerderheid van de zorginstellingen op het

ontwerp van eigen locaties.

De resultaten van dit deel van de interviews zijn weergegeven aan de hand van de besproken lijst met

aspecten van healing environment. Vooraf echter enkele algemene opmerkingen en aanvullingen.

Een van de respondenten (architect, 11) refereerde aan een presentatie van Burgers' Zoo-directeur

Alex Burgers over stress bij dieren, veroorzaakt door hun fysieke verblijfsomgeving. Verbetering van

het dierenwelzijn door een meer natuurlijke habitat te creëren dan hokken en kooien verminderde

waarneembaar de stress en, belangrijker, "de dierenarts hoefde bijna nooit meer langs te komen". De

juiste mate van prikkeling (sensory stimulation), in het midden tussen stress door verveling en stress

door overprikkeling leverde een merkbaar betere gezondheidstoestand bij de dieren op. In hoeverre

deze kennis generaliseerbaar is naar mensen en zorgbehoevende ouderen in het bijzonder is niet te

zeggen, maar de parallel is duidelijk.

Verder kwam in veel interviews (2 t/m 5, 9 t/m 13) aan de orde dat de in de lijst genoemde aspecten

van healing environment vooral in samenhang met elkaar tot een positief effect leiden. Sterker nog, er

hoeft maar iets mis te zijn met een van de elementen en het gehele effect gaat teniet. Moest men dan

Conclu

sie

toch een volgorde aangeven van belangrijkheid dan kwamen licht en verlichting, oriëntatie en routing

en geluid en lawaai er als meest zwaarwegende factoren uit. Opvallend in de meerderheid van de

interviews was de centrale plaats van leereffecten van eerdere projecten, waarbij de geïnterviewde

vertelde over een slechte ervaring door fouten in ontwerp en inrichting bij eerdere projecten (1, 3, 4, 5,

8. 10, 13). Ook dit wijst meer in de richting van de negatieve effecten bij fouten, dan op positieve

effecten bij een goed geslaagd ontwerp en inrichting.

Een tweede opvallend gegeven was het feit dat geen enkele van de geïnterviewden me kon helpen

aan een project of locatie die kan gelden als een voor 100% geslaagde healing environment. Er werd

zoals gezegd wel verwezen naar goede en slechte voorbeelden van onderdelen van healing

environment, maar een geheel geslaagde locatie lijkt in Nederland niet te bestaan.

Een derde algemene opmerking betreft de rol van het begrip huiselijkheid. In een aantal interviews

werd, ondanks de voorgelegde lijst, healing environment vooral geïnterpreteerd als het gevoel van

huiselijkheid. Nu zijn er zonder meer parallellen te ontdekken tussen huiselijkheid (in tegenstelling tot

institutioneel) en healing environment, synoniemen zijn het zeker niet.

Tenslotte was opvallend dat veel geïnterviewden (3, 4, 5, 11, 12) zich bewust waren van het belang

van "control". Het zelf kunnen bedienen van klimaatinstallaties, een raam open kunnen doen, zelf

bedienbare verlichting, de keuze uit privacy en gezelligheid, etc. kwamen in interviews aan de orde.

Hieronder een weergave van de uitkomsten per aspect van healing environment:

Licht

Het belang van licht en verlichting wordt door bijna eenieder (uitgezonderd 7, 9 en 11) onderschreven.

Voorbeelden werden gegeven van zonwering (niet blauw, dan lijkt iedereen binnen ziek, niet

automatisch maar handbediend). Enkele geïnterviewden (1, 8) gaven ook aan te werken met indirect

licht ("uplighters"), gecombineerd met werkverlichting. Eén instelling (4) gaf aan bewust te zijn van

licht en verlichting, maar dat onvoldoende onderzoek werd gedaan naar de beste oplossing bij

specifieke projecten. TL-verlichting is af te raden vanwege de hinderlijke frequentie. Een andere

instelling betwijfelde de effecten op de exploitatie; "verlichting kost ook stroom" (7).

Uitzicht

Uitzicht wordt door een meerderheid van de respondenten (1, 3, 4, 5, 7, 8, 11, 12) wel als belangrijk

gezien, maar ook werd gewezen op de beperkingen van de locatie. Groen en natuur heeft overigens

lang niet altijd de voorkeur bij opdrachtgevers, verkeer en iets om naar te kijken ("vier ongelukken per

week op het kruispunt hiervoor") lijkt de voorkeur te hebben van bewoners (1, 2, 4).

Geluidsniveau

Aandacht voor akoestiek is niet alleen vereist in het Bouwbesluit, maar staat ook op de agenda bij

ontwerpers en opdrachtgevers (10 t/m 13). Hier werden ook veel voorbeelden gegeven van hoe het

niet moet; natuurstenen vloeren, luide piepers, muziek en TV en verkeerd geplaatste

ventilatieroosters. Akoestische afwerkingen van vloeren en plafonds en het gebruik van gordijnen

worden breed toegepast. Zachte vloerbedekking wordt ondanks de akoestische waarde nergens

toegepast vanwege de onderhoudslast en rolweerstand..

Kamer/appartement

Een geïnterviewde (1) beschreef een nieuwbouwproject waarbij vier groepen van acht elkaar op een

"dorpsplein in het midden van de groepswoningen konden ontmoeten. Eigen controle over privacy en

sociale interactie was een belangrijk ontwerpargument voor deze locatie. Meer privéruimte leidt tot

verminderd gebruik van de collectieve ruimtes, zo was de ervaring van een zorgaanbieder. Meer

privacy vraagt overigens ook om meer zelfredzaamheid en verantwoordelijkheid. Met andere

woorden: als een cliënt ervoor kiest om passief te zijn in zijn eigen kamer of appartement, accepteren

we die keuze dan ook (3)? Door de bouwkundige structuur gedwongen worden actief en sociaal te

zijn, zoals bij afdelingswonen het geval kan zijn, maakt plaats voor "verleiding" (3, 4, 10, 11). Eigen

keuze wordt door alle respondenten als belangrijk gezien voor het welbevinden.

Oriëntatie en routing

Het kunnen "lezen" van een gebouw, het gebouw in zijn functie begrijpen, het exterieur en de indeling

en functie intern (intuïtieve oriëntatie) wordt genoemd als belangrijk ontwerpgegeven (3). In ontwerp

en inrichting kunnen "clues" worden ingebouwd die de oriëntatie vergemakkelijken (1 t/m 5, 10),

bijvoorbeeld:

deuren die toegankelijk zijn een afwijkende kleur/karakter geven;

oriëntatiehulpen door herkenbare kleuren en/of herkenningspunten op belangrijke plaatsen;

"verbergen" van niet-toegankelijke uitgangen, zoals een ombouw om de liftschacht in de vorm van

een kantoortje, het aanbrengen van spiegels op niet-toegankelijke buitendeuren.

Ramen tot aan de vloer zijn weliswaar fraai, maar wekken verwarring doordat dit wordt beleefd als

open doorgang of zelfs afgrond. Dit moest in meerdere projecten na ingebruikname worden

gerepareerd (3, 8).

Inrichting

Het interieur, meubilair en afwerking dienen aan te sluiten bij de belevingswereld van cliënten.(1, 2, 3,

5, 11, 12, 13). Eenvoudig gezegd: een stoel moet als zodanig herkenbaar zijn, "een telefoon is een

zwarte bakkelieten ding met een draaischijf" (3). Bij keuzes in het interieur moet niet de smaak van

individuen leidend zijn, maar de betekenis voor de cliënten die de ruimte gaan bewonen. Verder vindt

een respondent dat opruimen belangrijk is (3). Rommel en verpleegkundige materialen moeten uit het

zicht zijn opgeruimd. Tenslotte ontbreekt volgens een architect (10) de factor tastzin aan de lijst.

Sommige materialen voelen koud aan (glas, metaal) en sommige kunnen statische geladen zijn

(kunststof). Aandacht voor zachte materialen die prettig aanvoelen is belangrijk.

Klimaat

Een van de geïnterviewden (1) gaf aan dat laag-temperatuurverwarming en -koeling (Warmte-

/Koudeopslag, WKO) de voorkeur verdient doordat dit minder tocht veroorzaakt. In dat opzicht zou

ook vloerverwarming en -koeling aan te bevelen zijn. Het belang van individuele regelbaarheid

(control) wordt door een aantal respondenten (3, 4, 5, 11, 12) als belangrijk aangegeven. Voorbeeld:

tolerantie voor extra buitengeluid is groter als ik zelf het raam open heb gezet. Hetzelfde geldt voor

tocht; als deze wordt veroorzaakt door de airco dan ga ik sneller klagen (11).

Natuur en kunst

De weldadige functie van natuur en buitenruimte wordt door zeven respondenten (1, 3, 4, 5, 8, 11, 12)

genoemd, alhoewel dit meer lijkt te spelen in een landelijke omgeving dan in een grote stad.

Kleur

Kleurgebruik blijft een diffuus onderwerp. Sommigen (8) vinden een kleurrijk interieur uitnodigend,

anderen kiezen juist voor zachte tinten (3, 4, 8, 10) zodat eigen invulling nog een aanvulling kan

geven. Kleur als zodanig wordt wel belangrijk gevonden, maar generieke voorkeuren voor koele of

warme kleuren zijn niet uit de interviews gebleken. Wel gaf één respondent (10) aan dat blauwe

zonwering ertoe leidt dat het licht wel heel koel wordt en dat mensen er door de blauwe gloed minder

gezond uitzien. Verder moeten vloeren egaal van kleur zijn; een instelling heeft de vloerafwerking

moeten veranderen omdat een blauwe strook in het marmoleum door enkele bewoners werd gezien

als water (sloot) en niet kon worden overgestoken (8).

Geur

Veel instellingen besteden wel aandacht aan nare geuren (met name urine), die kunnen leiden tot

verminderd welbevinden, ook voor personeel. Slechts één instelling gaf aan na te denken over

aromatherapie (1); de effecten van bepaalde geuren op de stemming.

Esthetiek

Zie ook hierboven bij interieur; met name de inrichting dient aan te sluiten bij de belevingswereld van

de cliënten.

Er is bij instellingen en veel architecten weinig kennis over de wetenschappelijke achtergronden van

Healing Environment aanwezig te zijn. De juiste mate van "sensory stimulation", ondersteund door

een samenhangend ontwerp en inrichting waarbij alle aspecten van Healing Environment zijn

meegenomen heeft effect op welbevinden van de gebruikers. In de keuze voor het interieur dient de

belevingswereld van de cliënt centraal te staan. Fouten op een enkel onderdeel kan het effect reeds

teniet doen. Licht en verlichting, oriëntatie en routing en geluid en lawaai zijn de belangrijkste

aspecten en "control" over de leefomgeving werd ook veel genoemd, waarbij "verleiding" om actief te

zijn en te participeren moet worden gebruikt om de keuze van de cliënt te beïnvloeden. Verder zijn er

in de interviews een aantal ontwerptips genoemd.

Alhoewel de logica van een lager ziekteverzuim door verbeterd welbevinden door iedereen

onderschreven wordt, waren de respondenten vooral nieuwsgierig naar de samenhang tussen een

prettige werkomgeving, welbevinden en ziekteverzuim. Een omgekeerd verband werd overigens wel

gemeld: slechte werkomstandigheden (IAQ, hulpmiddelen) leiden wel tot een verhoogd ziekteverzuim

(1, 5, 11).

"Heeft u de indruk dat het welbevinden van cliënten effect heeft op het medicijngebruik?"

"Heeft u de indruk dat het welbevinden van cliënten effect heeft op de zorgvraag?"

Een beter welbevinden leidt tot een minder angst en onrust, minder incidenten en een verminderde

zorgvraag. Ook de logica van deze hypothese wordt gezien door vrijwel alle respondenten (1, 2, 3, 5,

7 t/m 13), maar slechts één instelling (5) gaf aan feitelijke aanwijzingen te hebben voor een reductie

van het aantal incidenten als gevolg van o.a. agressie van cliënten na verhuizing naar de nieuwbouw.

Ook had men (1 t/m 5, 8, 11, 12) sterk de indruk dat het gebruik van psychofarmaca was afgenomen.

In de rapportage van de proefobservaties in hoofdstuk 7 wordt hier verder op ingegaan.

"Hoe drukt u efficiency uit? Fte uren per cliënt, of anders?".

In het voorgaande is reeds aan de orde geweest welke aspecten van invloed zijn op Personeelsinzet,

Ziekteverzuim, Zorgconsumptie en Medicijngebruik. Verder was in de interviews van belang de

operationalisaties van deze factoren te checken. Personeelsinzet is geoperationaliseerd aan de hand

van FTE's directe zorg per plaats. Ook ziekteverzuim en medicijngebruik worden uniform

geregistreerd (Vernet en ZIKI, zie paragraaf 6.6) In de interviews kwam de wijze waarop de variabele

Zorgconsumptie kan worden gemeten nog aan de orde. De meeste instellingen zijn echter meer bezig

met het verhogen van de directe patiëntentijd door efficiënter te werken. "Meer handen aan het bed" is

daarmee, evenals in de Benchmark, de maat voor efficiency. In één instelling (1) werd de verhouding

tussen directe en indirecte tijd ook gemeten.

Zeven respondenten (1, 2, 4, 5, 6, 8, 9) vond men "Geïndiceerde tijd volgens de ZZP16

-indicatie

versus werkelijk bestede tijd" een goede indicator, maar slechts enkele instellingen voeren een

registratie die dit meetbaar zou kunnen maken. Als bezwaar werd door een aanbieder (7) in een grote

stad aangevoerd dat de indicatie ook een recht voor een cliënt uitdrukt en dat de aanbieder verplicht is

deze uren ook feitelijk te besteden aan de cliënt conform een afgesproken zorgplan. Een andere

16

ZZP: Zorgzwaartepakket, zie ook paragraaf 5.4.

Conclu

sie

zorgaanbieder (6) ziet de ZZP-indicatie meer onderhandelbaar; de familie kan hierin bijvoorbeeld ook

ingezet worden. Ook werd aangegeven dat de ZZP-indicatie een bepaalde bandbreedte gedurende

een periode weergeeft, zodat wel enige beleidsvrijheid in de inzet van uren bij de zorgaanbieder ligt

(5). Inzet van direct cliëntgebonden personeel per groep wordt in enkele instellingen op een bruikbare

wijze geregistreerd. Deze instellingen zijn betrokken bij de proefobservaties.

Verder is hier relevant het concept dat wordt gehanteerd voor behandeling. Meerdere (respondenten

gaven aan dat therapeuten (artsen, fysio, ergo, logopedie, etc.) "altijd wel een reden vinden om zich

met een cliënt te bemoeien", maar dat nu de vraag is of die inzet ook is geïndiceerd? Sommige

instellingen die met een kleinschaligheidsmodel werken gaan uit van behandeling op afroep. In

tegenstelling tot de gebruikelijke wekelijkse visiterondes van de arts betekent dit dat behandeling

alleen wordt ingeroepen als daarvoor aanleiding is ("net als thuis"). Voor de bepaling van de kosten

van het primaire proces zijn, vanwege dit verschil in visie, de behandeldisciplines buiten beschouwing

gelaten.

ZZP-indicatie versus werkelijk bestede tijd lijkt een goed meetinstrument, maar de gegevens zijn nog

niet breed beschikbaar. De formatie-inzet van direct cliëntgebonden disciplines (verpleging en

verzorging, activiteitenbegeleiders en groepsgebonden schoonmaakpersoneel) is echter wel een

goede maat voor de efficiency van de inzet van personeel.

De conclusies van dit hoofdstuk zijn per paragraaf weergegeven, waarvan ook in hoofdstuk 8 een

samenvatting wordt gegeven. In algemene zin kan worden gesteld dat de visie, indrukken en

ervaringen van de experts overeenkomen met de uitkomsten van de literatuurstudie. Hieronder de

belangrijkste overeenkomsten en verschillen.


personeelsinzet?

Economies of scale werken ook voor het primaire proces in instellingen voor intensieve langdurige

zorg. De literatuur beperkt zich tot enkele indicaties van economies of scale, de experts in de praktijk

hebben die ervaring wel en zij hebben sterk de indruk dat afdelingswonen efficiënter is dan

groepswonen. Individueel verblijf is het minst efficiënte vastgoedconcept. In de praktijk wordt ook een

maat aangegeven van een optimale omvang (4 groepen van 8 als minimum); dit kon ook niet uit de

literatuurstudie worden geconcludeerd. De vraag of professionaliteit en kwaliteit van zorg goed kan

worden gegarandeerd in kleinschalige woningen, wordt in feite beantwoord door twee verschillende

visies op wonen met zorg (stedelijk en dorps).



Werken in kleinere groepen brengt een hoger welbevinden voor medewerkers met zich mee, zo blijkt

uit de literatuur; dit wordt bevestigd in de interviews, al heeft kleinschaligheid ook nadelen (alleen

werken). De experts zien ook voordelen in kleinschalig wonen voor medewerkers. Positieve invloed

van healing environment op het welbevinden worden in de literatuur wel benoemd (controle over

klimaat en lawaai, goede luchtkwaliteit en natuur), maar deze worden in de praktijk vooral omgekeerd

gedefinieerd: slechte luchtkwaliteit, stank en lawaai zijn ziekmakers. De experts benadrukken het

belang van Arbo-wetgeving.



Groepswonen is volgens de literatuur en volgens de experts het beste vastgoedconcept, alhoewel de

experts van mening zijn dat cliënten met een hoge zorgzwaarte of storend gedrag niet geschikt zijn

Conclu

sie

voor dit concept en een ruimere omgeving nodig hebben zoals een afdeling. Controle over de fysieke

omgeving, met name klimaat en privacy versus sociale interactie wordt zowel in de literatuur als door

de experts belangrijk gevonden. Zowel in de literatuur als in de interviews bleek dat de invloed van

aspecten van healing environment op het welbevinden van cliënten substantieel moet zijn.

Samenhang van de verschillende aspecten wordt door de experts benadrukt.


Alhoewel de logica van dit verband evident lijkt, is noch in de literatuur, noch in de interviews veel

bewijs gevonden hiervoor. Een omgekeerd verband werd overigens wel door experts gemeld: slechte

werkomstandigheden (IAQ, hulpmiddelen) leiden wel tot een verhoogd ziekteverzuim.

5, 6: Wat is de invloed van welbevinden van cliënten op hun zorgconsumptie en medicijngebruik?

Eén onderzoek concludeert dat hier een verband bestaat, maar deze is niet kwantitatief gemeten. In

het veld heerst echter de overtuiging dat dit effect aanwezig moet zijn. Eén instelling gaf aan

aanwijzingen hiervoor te hebben.



Bij deze deelvragen is vooral de praktische operationalisatie van het begrip Kosten van het Primair

proces van belang. Deze werd onderschreven door de experts. Bij drie respondenten zijn deze

gegevens ook gekwantificeerd (zie ook het volgende hoofdstuk).

Teneinde het uiteindelijke effect van effectief ontwerp op de kosten van het primaire proces te kunnen

vaststellen is het noodzakelijk een toetsinstrument te ontwikkelen dat de mate van Design

Effectiveness kan kwantificeren. Zo kan onderlinge samenhang worden gevonden.

De in de literatuur gevonden variabelen zijn geoperationaliseerd in 61 indicatoren (zie bijlage 4).

Bijvoorbeeld de variabele Geluid en Lawaai is geoperationaliseerd in:

Wordt er muziek gedraaid? Pop, klassiek, anders;

Algemeen geluidsniveau en Piekniveau gedurende de observatie (beide in Decibel).

Deze indicatoren zijn om de bovenstaande reden ook eenvoudig gehouden: er kan rood, geel of groen

(-1, 0 of +1) worden gescoord. In het voorbeeld van Geluid en Lawaai scoort bijvoorbeeld klassieke

muziek positief en een gemiddeld geluidsniveau van 35 tot 45 dB op grond van het onderzoek van

Day (2000) die dat niveau aanbeveelt. Een lager geluidsniveau leidt tot saaiheid, een hoger niveau

leidt tot overlast, beide leiden tot stress en scoren beide negatief. Hieronder een overzicht van de

variabelen, de gevonden studies en de afgeleide indicatoren.

Tabel 7.1: Variabelen, studies en indicatoren.

Van sommige variabalen is in de literatuur meer bewijs voor effect op welbevinden gevonden dan van

andere. Daarnaast hebben de experts in de interviews een aantal variabelen aangemerkt als

belangrijker voor het welbevinden dan andere. En tenslotte zijn sommige variabelen alleen op een

subjectieve wijze vast te stellen. Een gelijke weging voor alle variabelen zou daarom niet terecht zijn.

Daarom zijn deze gerangschikt naar het effect voor het welbevinden en wel als volgt. Het aantal

malen dat in verschillende wetenschappelijke studies melding wordt gemaakt van een aangetoond

effect is de eerste factor. Daarbij komt het aantal malen dat de factoren in de interviews zijn genoemd

Variabele Studies Indicatoren

Licht en

verlichting

Brawley, Devlin, Feijts, vd

Plaats, Day

Lichtniveau, Indirecte basisverlichting,

Niveauverschillen

Klimaat Vd Plaats, Ulrich, Devlin Temperatuur, CO2-waarde, Tocht

Geluid en lawaai Day, vd Plaats, Riediker,

Dijkstra, WHO, Devlin

Muziek, algemeen geluidsniveau

Inrichting Vd Plaats, Morgan, Ulrich Kunst, glanzend meubilair, Sfeer, Rommel,

Herkenbaar meubilair en materialen, Obstakels,

Indelingsvrijheid, Raambekleding

Uitzicht en natuur Vd Plaats, Ulrich, Devlin,

Fennis, Dijkstra, CBZ

Uitzicht, Toegankelijkheid tuin, Bloemen en

planten, Hoogte borstwering

Bewegingsvrijheid Scherder, vd Plaats Bewegingsvrijheid, Loopcircuit, Prikkels in

verkeersruimte

Geuren Devlin Waar ruikt het naar?

Orientatiehulpen Day, Carr, Brawley Kleuren, Objecten, Bewegwijzering,

Pictogrammen, Deuren, Zichtbaarheid uitgangen

Privacy / soc.

interactie

Day, Trimbos, Carton,

Sinha, Ceulemans, Ulrich,

Morgan

Crowding (oppervlakte huiskamer), In- en

uitloop, Privacy

Kleur Vd Plaats, Dijkstra, De

Haan

Kleur wanden, vloer, plafond, Contrastering

Afwerking Vd Plaats, Ulrich, Devlin,

Brawley,

Glanzende vloer, Herkenbare materialen,.

Contrast in vloerbedekking

Esthetiek Riediker Gebouw en Inrichting

Algemene indruk - Rust, Huiselijkheid huiskamer en badkamer

als tweede factor. Op basis daarvan is gekozen voor globale wegingsfactoren teneinde de belangrijker

factoren ook een zwaarder gewicht te geven. Bovendien krijgen de subjectieve variabelen (algemene

indruk, esthetiek), een lage wegingsfactor. De maximale totaalscore op Design Effectiveness bedraagt

+145 en de minimale score bedraagt -145. In tabel 7.2 worden de variabelen de wegingsfactoren

weergegeven.

Variabele Aantal

studies

genoemd

in inter-

views

Totaal wegingsfactor

Licht en verlichting 5 10 15 20

Geluid en lawaai 6 8 14 20

Uitzicht en natuur 6 8 14 20

Bewegingsvrijheid 2 11 13 20

Privacy / soc. interactie 7 4 11 10

Klimaat 3 8 11 10

Inrichting 3 7 10 10

Oriëntatiehulpen 3 7 10 10

Kleur 3 6 9 5

Afwerking 4 2 6 5

Geuren 1 4 5 5

Esthetiek 1 3 4 5

Algemene indruk 5

Maximale score 145

Tabel 7.2: Variabelen Design Effectiveness en wegingsfactoren

Vervolgens zijn instellingen gevraagd naar: kosten van het primaire proces en een aantal algemene

gegevens van de zorginstelling. De uitkomsten daarvan zijn opgenomen in bijlage 5 en betreffen:

Locatie A Locatie B

Omvang afdeling / groepen p.g. en somatiek

Zzp-indicaties in uren per discipline

Werkelijke ureninzet per discipline (indien aanwezig)

Personeelsbezetting V&V, activiteitenbegeleiding en

ander cliëntgebonden personeel (bruto FTE)

Ziekteverzuim cliëntgebonden personeel

Gebruik psychofarmaca cliënten (als in de benchmark)

Aantal agressie-incidenten per kwartaal of jaar

Aanwezigheid airco

Aanwezigheid topkoeling

Uitkomsten eventuele meting Indoor Air Quality

Uitkomsten medewerkerstevredenheidsmeting

Uitkomsten cliëntenvredenheidsmeting woonomgeving

Tabel 7.3: Vragenlijst exploitatiegegevens

Toelichting:

Personeelsbezetting V&V, AB en ander cliëntgebonden personeel betreft ook de

afdelingsschoonmaak indien die door de facilitair dienst wordt geleverd.

Gebruik Psychofarmaca: hoeveel bewoners van de betreffende locatie gebruiken antidepressiva,

antipsychotica, kalmerende middelen en/of slaapmedicatie?

Uitkomsten medewerkerstevredenheid: totaalscore conform Benchmark (schaal 1 - 10)

Bereidheid om deel te nemen aan een proefobservatie is in de interviews met locatie- en

vastgoedmanagers van de zorginstellingen gepeild. Drie instellingen met meerdere locaties waren

bereid om deel te nemen. Elk van deze instellingen beschikte over een locatie met afdelingswonen

met groepen van ca 10 en een locatie met groepswonen (geclusterd) met groepen van 6 en 7.

Daarmee is enige controle voor regio, zorgen behandelbeleid, personeelsbeleid en andere

verschillen tussen zorginstellingen geborgd. Overigens hebben de deelnemende instellingen verzocht

om hier geanonimiseerd in de rapportage te verschijnen.

De proefobservaties bestonden uit een observatie van ca 45 minuten in een van de huiskamers

gedurende de dag, waarbij de in bijlage 4 opgenomen scorelijst is ingevuld. Alle observaties zijn door

dezelfde onderzoeker verricht.

Het doel van de proefobservaties was om de meting van de indicatoren in de praktijk te testen, vast te

stellen of het instrument "discriminerend vermogen" heeft en of er verschillen konden worden

gevonden in de exploitatievariabelen tussen verschillend scorende locaties. Kortom, of het instrument

geschikt is om de beoogde samenhang te meten. De variabelen en de indicatoren van Design

Effectiveness zijn uitgebreid besproken met mevrouw A. van der Plaats om vast te stellen of deze

overeen komen met haar theorieën en praktijkervaring met de rol van prikkels in de fysieke omgeving

en het welbevinden van gebruikers. Naar aanleiding van deze bespreking is het instrument niet meer

gewijzigd.

Een voorbeeld van de uitkomsten van de proefobservatie is eveneens opgenomen in bijlage 4. De

gemiddelde Design Effectivenesscore voor de twee vastgoedconcepten is als volgt:

De verschillen tussen twee vastgoedconcepten afdelingswonen en groepswonen zijn aanwijsbaar:

over het algemeen scoren locaties met het groepswonenconcept hoger in het instrument dan die met

afdelingswonen. Dat geldt overigens ook per locatie: alle locaties met groepswonen scoorden hoger in

het instrument dan locaties met afdelingswonen, hetgeen overeenkwam met de score op "algemene

indruk". Verder zijn opvallende uitkomsten:

max/min

- / + Afdelingen Groepswonen

5 -3 1

20 8 -12

20 -5 5

10 7 7

5 1 4

20 -15 -2

5 0 3

10 -2 -1

5 1 4

10 -1 6

20 7 7

10 -3 7

5 -5 4

0

145 -9 33Totaalscore Design Effectiveness

Algemene indruk observant

Bewegingsvrijheid

Healing environment


Klimaat

Afwerking

Geluid en lawaai

Geuren

Oriëntatiehulpen

Kleur

Inrichting

Uitzicht en natuur


Esthetiek

1. Bij het groepswonenconcept scoort bewegingsvrijheid veel lager dan bij afdelingswonen;

2. Licht en Verlichting zijn in het groepswonenconcept eveneens beter in orde; mogelijk heeft dit te

maken met de over het algemeen wat hogere leeftijd van locaties met afdelingswonen en de

ontwikkeling van inzichten op dit punt bij architecten; de leeftijd van de locatie kan ook

samenhangen met de esthetiek van in- en exterieur.

3. Locaties met afdelingswonen zijn erg onrustig: Geluid en Lawaai en Privacy en Sociale interactie

verschillen ook sterk tussen de twee concepten. Dit kan worden verklaard uit groepsgrootte en

oppervlakte per cliënt;

4. Opvallend is ook de verschillende score op Geur: in groepswoningen rook het in het algemeen

naar koffie of eten. Bij afdelingswonen was geur ofwel neutraal of het rook er naar urine.

Het bleek nog niet eenvoudig om de exploitatiegegevens van instellingen boven tafel te krijgen. Het

invullen van de kerngegevens in het vragenlijstje kostte meer intern onderzoek dan vooraf was

ingeschat, waardoor het voor één locatie onmogelijk bleek om de gegevens van het verzuim en voor

één de gegevens van het medicijngebruik de binnen de gevraagde termijn aan te leveren. Gebleken is

dat instellingen nog niet voldoende beeld hebben van de ZZP-indicaties en daaraan gerelateerde

bandbreedte van ureninzet om die indicator te gebruiken. De maat voor Zorgconsumptie gaat daarom

niet verder dan de gemiddelde personeelsbezetting per plaats (zie ook paragraaf 3.6 over de

bezwaren van deze maat). Wanneer de gemiddelden van de "rode" en "groene" locaties tegen elkaar

worden afgezet, ontstaat het volgende beeld:

Tabel 7.4: Uitkomsten proefobservaties naar score Design Effectiveness (gemiddelden)

Het gaat hier om een proefobservatie van slechts zes locaties, waarbij enkele data ook nog ontbreken,

waardoor de mogelijkheid tot het trekken van algemene conclusies beperkt is. Daarvoor moet in fase

2 van dit onderzoek een groter databestand worden aangelegd. Bovendien moet de maat voor

zorgconsumptie worden gerelateerd aan de ZZP-indicatie17

en niet aan de totale personeelsbezetting

per plaats (zie ook paragraaf 3.6).

Deze kanttekening omtrent de steekproefgrootte gemaakt hebbend, kunnen de volgende aanwijzingen

uit de uitkomsten van de proefmetingen worden gedestilleerd:

1. Gemiddeld genomen is de personeelsbezetting in rode locaties lager dan in groene locaties;

2. Ziekteverzuim onder personeel is gemiddeld bij groene locaties 50% lager dan bij rode locaties;

3. Gebruik van psychofarmaca is gemiddeld 12% lager bij groene locaties dan bij rode locaties.

Het lijkt er op dat het effect van vastgoedconcept en DE-score op personeelsbezetting tweeledig

werkt: enerzijds leiden schaalvoordelen van grotere groepen tot minder inzet van direct

cliëntgebonden personeel; anderzijds is het effect van een verbeterd welbevinden op de

zorgconsumptie op grond van de expertmeningen uit de interviews mogelijk wel aanwezig, maar deze

konden in deze fase van dit onderzoek door ontbrekende gegevens niet worden vastgesteld. Omdat

een hogere DE-score steeds samenhing met groepsverblijf en lagere met afdelingsverblijf, kunnen de

effecten van individuele variabelen niet meer worden gescheiden.

17

Het Zorgzwaartepakket (ZZP) is een aanduiding van de geïndiceerde uren zorgverlening.

DE- DE+

-9 33

afdelingswonen groepswonen

Personeelsbezetting per plaats 0,89 0,97 8,2%

Ziekteverzuim % 5,81 2,86 -50,9%

Gebruik psychopharmaca % 69,40 60,95 -12,2%

Geconcludeerd kan worden dat - de kleine steekproef in acht nemende - locaties met een hogere DE-

score steeds groepswoningen zijn. Er zijn aanwijzingen dat dit concept kostenbesparend werkt als het

gaat om ziekteverzuim en medicijngebruik. Locaties met een lage DE-score zijn steeds afdelingen;

deze zijn wel efficiënter als het gaat om personeelsinzet per plaats.

Het instrument laat wel samenhang zien in gebouwkenmerken en kosten van het primair proces en

heeft in die zin "discriminerend vermogen", maar moet nog verder worden uitgewerkt ten aanzien van

de operationalisatie van personeelsinzet en zorgconsumptie. Verder is het van belang meer data te

verzamelen van instellingen zodat de betrouwbaarheid toeneemt. Ook moet een manier worden

gevonden om de validiteit te bepalen.

Conclu

sie

Doel van het onderzoek was om de invloed van bepaalde gebouwkenmerken op de kosten van het

primaire proces in dat zorggebouw te bepalen. Daarvoor zijn belangrijke aanwijzingen gevonden. Op

basis van de genoemde kernmerken is een toetsingsinstrument ontwikkeld, die is toegepast bij zes

locaties van drie zorginstellingen. Er zijn verschillen geconstateerd tussen de twee dominante

vastgoedconcepten: groepswonen en afdelingswonen en deze verschillen zijn in beeld gebracht aan

de hand van de score op het toetsingsinstrument Design Effectiveness. Groene gebouwen (hogere

design-effectiveness) scoren beter op de punten medicijngebruik en ziekteverzuim; rode gebouwen

(lagere design-effectiveness) scoren beter op personeelsinzet. Het toetsinstrument dat in het kader

van dit onderzoek is ontwikkeld is nog enigszins ruw, maar in grote lijnen gebaseerd op

wetenschappelijke literatuur en de meningen van experts in het veld.

Terugkijkend naar de oorspronkelijke hypothese en onderzoeksvragen kan worden geconcludeerd dat

het veronderstelde model in zoverre is bevestigd, dat een effectief ontwerp leidt tot verbeterd

welbevinden en daardoor tot lagere kosten van het primair proces met betrekking tot medicijngebruik

en ziekteverzuim. Schaalvoordelen leiden bij afdelingswonen tot lagere kosten van het primair proces.

Het veronderstelde effect op Zorgconsumptie kon niet worden geconstateerd. In de onderstaande

tekening (figuur 8.1) zijn de verbanden waar een samenhang is gevonden groen gekleurd. Deelvragen

5 en 9 konden niet worden bevestigd, voor de overige verbanden is voldoende bewijs gevonden.

Figuur 8.1: Deelvragen.

Soms is er sprake van een samengesteld effect van verschillende onafhankelijke variabelen op de

afhankelijke variabelen. Daardoor kunnen de effecten per variabele niet altijd worden onderscheiden.

Opvallend is instellingen en onderzoekers zich vooral richten op de kwaliteitsaspecten van

vastgoedconcepten en vergelijkend onderzoek naar de gevolgen voor personeelsinzet en

bedrijfsvoering goeddeels ontbreekt. Mijn interpretatie is dat onderzoekers mogelijk gepreoccupeerd

zijn met de kwaliteitsaspecten van kleinschalig groepswonen. Uit dit onderzoek blijkt echter dat in de

praktijk het kleinschalig groepswonenconcept niet voor alle cliënten de beste verblijfsvorm is en dat de

kostengevolgen van kleinschaligheid groter zijn dan wordt gedacht. De door de overheid beoogde

prikkel tot meer vraaggerichtheid in woonzorgconcepten wordt hierdoor belemmerd.

Welbevinden

clienten

1

Welbevinden

personeel

Efficiente

personeelsinzet

design effectiveness:

vastgoedconcept, healing environment

Minder

ziekteverzuim Minder

zorgconsumptie

Minder

medicijngebruik

Lagere kosten primair proces

2 3

4 5

6

9 7

10

8

De centrale vraag van dit onderzoek luidde: Welke eigenschappen van het ontwerp en de inrichting

van een verpleeghuis hebben, direct of indirect, invloed op de totale kosten van het primaire proces?

Deze hoofdvraag valt uiteen in zeven deelvragen. Deze worden, direct gevolgd door de conclusie,

hieronder achtereenvolgens weergegeven.


personeelsinzet?

Economies of scale gaan ook op in de verpleeghuiszorg; hoe groter de eenheid, hoe lager de kosten

van het primair proces. Uit de proefobservaties is gebleken dat de locaties met afdelingswonen 5 tot

10% minder personeel in de directe zorg inzetten. Bij groepswonen zijn concepten waarbij minimaal

clusters van 4 groepen van 8 op één bouwlaag volgens de ondervraagde instellingen de optimale

schaal. Hoe kleiner de schaal, hoe meer in secundaire processen (overhead) wordt gesneden. Uit

eerder onderzoek was al gebleken dat de kosten per plaats lager zijn indien een groep deel uitmaakt

van een groter complex, dan wel gekoppeld is tot een groter cluster (minimaal 24 plaatsen).

Overzichtelijkheid is daarbij een kernbegrip; overzichtelijkheid van de indeling bevordert efficiënt

toezicht en zijn er minder contactmomenten nodig. Een L-, H- of carrévorm en brede gangen

bevorderen de overzichtelijkheid. Daarbij geldt dat kleinere eenheden het werk aangenamer maken

voor personeel (zie ook hieronder bij deelvragen 2 en 4). Overzicht is van belang in verband met

toezicht en veiligheid van de cliënt. Ook de personeelsbezetting gedurende de nacht combineert

efficiency en kwaliteit van zorg.



Werken in kleine, geïntegreerde teams verbetert de productiviteit; voor personeel lijkt het

groepswonenconcept ook beter te voldoen; de toegenomen rust en overzichtelijkheid beter bij

kleinschalige vormen voor het welbevinden en de tevredenheid van het personeel. Er zijn minder

burn-out-klachten en men vindt zelf dat men beter functioneert. Transitie van afdelingswonen naar

groepswonen levert weerstand op en kan het ziekteverzuim verhogen.

Van de volgende factoren is het effect op welbevinden aangetoond: Licht, geluid/akoestiek,

kleurgebruik, luchtkwaliteit, blootstelling aan natuur en esthetische kwaliteit. Het hebben van eigen

controle over deze aspecten verbetert het welbevinden.

In de proefobservaties verschilden locaties met een hogere score op Design Effectiveness sterk in het

ziekteverzuim van personeel; bij afdelingswonen is die tweemaal zo hoog (5,8% vs 2,9%).



In veel opzichten komt groepswonen beter uit de onderzoeksresultaten dan afdelingsverblijf: het

verloop van het ziektebeeld wordt gunstig beïnvloed, cliënten hebben minder hulp nodig en zijn meer

op elkaar betrokken. Groepswonen versterkt het welbevinden; kleinere groepen scoren beter op

onrust, depressiviteit, medicijngebruik en interactie dan afdelingen van 30 plaatsen. Dit blijkt uit de

literatuurstudie en wordt in grote lijnen bevestigd in de interviews. De keuze ("control") hebben tussen

privacy dan wel sociale interactie blijkt van groot belang voor de zelfstandigheid en het welbevinden

van cliënten. Daarvoor is echter wel bewegingsruimte nodig, terwijl die juist in groepswoningen in het

algemeen beperkter is. Voor sommige cliënten met een hogere zorgzwaarte of onrustig gedrag lijkt

afdelingswonen vanwege die bewegingsvrijheid en de beschikbaarheid van algemene ruimtes meer

geschikt.

Van de volgende factoren is in eerder onderzoek aangetoond dat deze van invloed zijn op het

welbevinden en gezondheid van cliënten: Uitzicht en natuur, Klimaat,, Afwerking, Geluid en lawaai,

Oriëntatie, Licht en verlichting, Privacy en sociale interactie, Geuren, Kleurgebruik en Inrichting. Er

blijkt bij instellingen en veel architecten wisselende kennis over de wetenschappelijke achtergronden

van Healing Environment aanwezig te zijn. De juiste mate van "sensory stimulation", ondersteund door

een samenhangend ontwerp en inrichting waarbij alle aspecten van Healing Environment zijn

meegenomen heeft effect op welbevinden van de gebruikers. In de keuze voor het interieur dient de

belevingswereld van de cliënt centraal te staan. Fouten op een enkel onderdeel kunnen het effect

reeds teniet doen. Licht en verlichting, oriëntatie en routing en geluid en lawaai zijn de belangrijkste

aspecten en "control" over de leefomgeving werd ook veel genoemd, waarbij "verleiding" om actief te

zijn en te participeren moet worden gebruikt om de keuze van de cliënt te beïnvloeden.


Vreemd genoeg is hiervoor in de literatuur binnen het geheel van de verzamelde onderzoeksdata

geen direct bewijs gevonden. Mogelijk kan, indien breder wordt gezocht in de literatuur over

arbeidssatisfactie en ziekteverzuim hierover meer gegevens worden gevonden. Overigens heeft ook

het Trimbos Instituut/Vumc (2007) wel een hogere personeelstevredenheid en minder burn-

outklachten in het groepswonenconcept gevonden, maar geen effect op het ziekteverzuim. Een

omgekeerd verband werd overigens wel door de respondenten als gemeengoed beschouwd: slechte

werkomstandigheden (IAQ, hulpmiddelen) leiden tot een verhoogd ziekteverzuim. Ook is een

belangrijke uitkomst dat transitie van afdelingswonen naar groepswonen weerstand op kan leveren en

het ziekteverzuim verhogen.

Uit de proefobservaties kwam wel een groot verschil in ziekteverzuim naar voren: 5,8% bij locaties met

afdelingswonen en een lagere score op Design Efficiency en 2,9% bij locaties met groepswonen en

een hogere score op Design Efficiency. Ziekteverzuim wordt door instellingen continu gemeten.

5: Wat is de invloed van welbevinden van cliënten op hun zorgconsumptie?

Over de relatie tussen welbevinden en zorgconsumptie in verpleeghuizen is verrassend weinig

onderzoek gedaan. Eén onderzoek laat zien dat een verbeterd welbevinden door goed licht / goede

verlichting de ligduur bij depressiviteit verkort. Het adagium "welzijn voorkomt zorg" is weliswaar

aannemelijk, maar vooralsnog niet aangetoond en vereist verder onderzoek. Eén onderzoek

(Bootsma, 2004) toont wel aan dat voor ouderen het psychisch en sociaal welbevinden sterker

samenhangt met een hoge subjectieve gezondheidsbeleving dan de gemeten fysieke gezondheid.

De logica van deze hypothese werd in de interviews door vrijwel alle respondenten gezien en

onderschreven; een beter welbevinden leidt tot een minder angst en onrust, minder incidenten en een

verminderde zorgvraag.

Respondenten in de interviews vonden de operationalisatie van zorgconsumptie door de werkelijke

personeelsinzet te vergelijken met de geïndiceerde inzet werd, een goede indicator voor

zorgconsumptie. Deze methode kan echter pas vanaf 2010 wordt beproefd en vraagt dus om verder

onderzoek.

6: Wat is de invloed van welbevinden van cliënten op hun medicijngebruik?

Uit de literatuur blijkt alleen dat postoperatieve patiënten gebruiken 20% minder pijnmedicatie

(ziekenhuis) bij goed Licht en Verlichting. In de interviews werd de samenhang eveneens

onderschreven. De proefobservaties laten ook een verschil in het gebruik van psychofarmaca zien

tussen afdelingswonen en groepswonen van ruim 10%.

Medicijngebruik is in de proefobservaties gemeten door het percentage cliënten dat psychofarmaca

gebruikt. Dit wordt door instellingen bijgehouden in het kader van de registratie van Zorginhoudelijke

Kwaliteitsindiatoren (ZIKI).



De onderbouwing van deze verbanden wordt gevormd door de uitkomsten van het onderzoek van

voorgaande deelvragen. Reductie van deze kosten leidt tot reductie van de kosten van het primair

proces. Ook naar de mening van de geïnterviewde experts is deze operationalisering van de variabele

Kosten van het Primair proces een goede maatstaf. Daarnaast zijn er uiteraard vele andere factoren

van invloed zijn op de kosten van het primair proces.

Bestuurlijk en beleidsmatig is de voor de hand liggende vervolgvraag: Is er ook een optimaal

vastgoedconcept te omschrijven ten aanzien van schaalgrootte, indeling en ontwerp en inrichting?

Mogelijk kunnen de voordelen van groepswonen voor het welbevinden van de gebruikers, worden

gecombineerd met de schaalvoordelen van afdelingswonen. Bijvoorbeeld door een concept voor

groepswonen te ontwikkelen die voorziet in groepen van 7 of liefst 8, met meerdere (minimaal 4)

groepen geclusterd in een carré of kruisvorm met de mogelijkheid om toezicht van meerdere groepen

te combineren. Indien daarbij de juiste mate van "sensory stimulation" wordt toegepast, er

bewegingsruimte en zitjes bestaan buiten de eigen groep, en de wetenschappelijke kennis van

healing environment goed wordt toegepast, er reden is om aan te nemen dat de kosten van het

primaire proces worden gereduceerd.

Dit onderzoek heeft zich gericht op de exploitatie-effecten van Design Effectiveness. De

kwaliteitswinst van een goede score op Design Effectiveness, namelijk een verbeterd welbevinden

van de gebruikers, is uiteraard ook op zichzelf een belangrijk gegeven. Zo kan een inhoudelijke

verbetering mogelijk samengaan met lagere kosten van het primair proces.

De betrouwbaarheid van het instrument is in zoverre voldoende dat de indicatoren zijn gebaseerd op

informatie uit wetenschappelijke literatuur. De validiteit van dit model dient nog verder te worden

getoetst, bijvoorbeeld door voor- en nametingen bij instellingen die renoveren. In elk geval komen de

scores van het instrument wel overeen met de algemene indruk van de observant.

Het in dit onderzoek ontwikkelde instrument laat wel samenhang zien in gebouwkenmerken en kosten

van het primair proces en heeft in die zin "discriminerend vermogen", maar moet nog verder worden

uitgewerkt ten aanzien van de operationalisatie van personeelsinzet en zorgconsumptie. Verder is het

van belang meer data te verzamelen van instellingen zodat de betrouwbaarheid toeneemt. Ook moet

een manier worden gevonden om de validiteit te bepalen. Verder onderzoek is ook gewenst over de

volgende onderwerpen:

Objectieve analyse van schaalvoor- en nadelen van afdelingswonen, het 4 x 8 concept en andere

vormen van al dan niet kleinschalig groepswonen zodat zorgondernemers een goede afweging

kunnen maken in vraaggerichte woonzorgconcepten en hun prijs-kwaliteitverhouding.

De meting van zorgconsumptie door de vergelijking van ZZP-indicatie met werkelijk bestede uren

kan mogelijk in de loop van komende tijd na invoering van deze vorm van bekostiging verder

ingevuld worden. Ook zijn meer data nodig om de voorspellende waarde van het model verder te

verbeteren. Dit is onderdeel van een vervolgonderzoek (fase II) waaraan meer instellingen

deelnemen;

Mogelijk kan hieruit ook een goede maat voor de efficiency van personeelsinzet worden bepaald.

De tot nu toe gehanteerde methodes gaan nog teveel uit van het budgetdenken; het

maximaliseren van de personeelsbezetting binnen het gestelde budget.

Figuur B1.2 Individueel verblijf

Figuur B1.1 Groepswoning

Figuur B1.3 Individueel verblijf

Figuur B1.4 Afdelingswonen

Zorginstellingen18

1. Argos Zorggroep, de heer H. Straus, manager vastgoed

2. Zorggroep Solis, mevrouw E. Bussink, locatiemanager P.W. Janssen Verpleeghuis

3. Zorggroep Maas en Waal; de heer J. Rijcken, manager Projecten en Bouw;

4. Zorggroep De Leiboom te Deventer, de heer R. van Brummelen, hoofd Technische Dienst

5. Pleyade: mevrouw T. de Boeff (manager vastgoed) en de heer A. Kiers (locatiemanager)

6. Zorggroep Raalte, de heer H. van Kampen, directeur-bestuurder

7. Saffier-Haaglanden, de heer J. Anneveld, manager facilitair.

8. Stichting De Wever, de heren Snoeren (manager vastgoed) en Van Summeren (locatiemanager)

9. Osira Zorggroep / SWIZ; Ank van de Meer, projectontwikkelaar

Bureaus

10. Lengkeek architecten; Ad Lengkeek

11. EGM Architecten, prof. B. Molenaar en E. Wendel

12. CBZ: mevrouw P. van der Schaaf en (auteurs Bureaunotitie CBZ, 2008);

13. Peter Heuzinkveld, interieurarchitect en verpleegkundige

18

Het interview met Verpleeghuis Norschoten; de heer P. Varenkamp, manager facilitair is door een technisch

gebrek aan de opname-apparatuur verloren gegaan en niet meegenomen in de uitwerking.

Op de eerste kaart ziet u vier verblijfsconcepten voor verpleeghuiszorg die gangbaar zijn in

Nederland:

1. Individueel verblijf

2. Groepswonen

3. Groepswonen geclusterd

4. Afdelingswonen.

1. Vragen over personeelsbezetting

a. Heeft u kennis van of ervaring met het exploiteren (dat wil zeggen het organiseren van

zorgprocessen) in deze concepten?

Hoe beoordeelt u deze concepten in termen van efficiency van de zorgverlening of is dat bij

het management geen issue;

b. Hoe drukt u efficiency uit? Fte uren per cliënt, of anders ..

zijn er verschillen tussen ? Welke?

- Kunt u een rangorde aangeven van efficiënt tot inefficiënt in personeelsbezetting? Waarom?

- Heeft u gegevens over de verschillen tussen deze concepten, over nachtbezetting? Wat zijn

hier de relevante verschillen en hebt u daar gegevens over?

2. Vragen over welbevinden cliënten

Gesteld wordt dat verschillen tussen de concepten ook verschillen in woonkwaliteit betekenen. Zo zijn

er verschillen in privé-ruimtes en mogelijkheid zich terug te trekken, maar ook verschillen in

beschikbaarheid van gezamenlijke ruimtes.

a. Heeft u kennis van of ervaring met woonkwaliteit van deze concepten? Hoe drukt u

woonkwaliteit uit?

b. Hoe beoordeelt u deze concepten in termen van woonkwaliteit; zijn er verschillen? Welke?

c. Heeft u de indruk dat deze verschillen in woonkwaliteit effect hebben op het welbevinden van

cliënten?

- Kunt u een rangorde aangeven van hoge tot lagere woonkwaliteit? Waarom?

- Heeft u gegevens over de verschillen tussen deze concepten, bijvoorbeeld over

cliëntentevredenheid over de woonsituatie?

d. Heeft u kennis van of ervaring met het effect dat bewegen zou hebben op dementie?

e. Hoe beoordeelt u het belang van een loopcircuit in p.g. voorzieningen?

f. Heeft u de indruk dat het welbevinden van cliënten effect heeft op de zorgvraag?

g. Heeft u de indruk dat het welbevinden van cliënten effect heeft op het medicijngebruik?

h. Heeft u gegevens over de verschillen tussen deze concepten in zorgvraag en/of

medicijngebruik?

3. Vragen over welbevinden personeel

a. Heeft u kennis van of ervaring met medewerkerstevredenheid in relatie tot deze

vastgoedconcepten? Hoe wordt deze gemeten? Is ziekteverzuim een goed graadmeter? Of

hanteert u andere indicatoren?

b. Hoe beoordeelt u deze concepten in termen van medewerkerstevredenheid? Zijn er

verschillen? Welke?

- Kunt u een rangorde aangeven van hoge tot lagere medewerkerstevredenheid?

- Heeft u gegevens over de verschillen tussen deze concepten en de tevredenheid van

medewerkers?

c. Heeft u de indruk dat het vastgoedconcept effect heeft op ziekteverzuim?

d. Heeft u gegevens over verschillen tussen deze concepten en ziekteverzuim?

Schaalgrootte

Een specifiek kenmerk van deze concepten is de verschillen in schaalgrootte. In de economie wordt

gesproken over economies of scale. Dit houdt in het algemeen in dat naarmate de omvang van de

productie stijgt, de kosten per eenheid dalen. In de zorg zou economies of scale op een aantal

niveaus kunnen werken:

Grotere groepsomvang (groepswoning of afdeling) leidt tot lagere kosten per cliënt;

Hoe meer groepswoningen of afdelingen fysiek met elkaar zijn verbonden, hoe lager de kosten

per cliënt.

Een groepswoning of afdeling dat deel uitmaakt van een groter organisatorisch geheel heeft

lagere kosten per cliënt dan een eenheid die niet deel uitmaakt van een groter organisatorisch

geheel.

4. Vragen over schaalgrootte

a. Heeft u de indruk dat een grotere groepsomvang (groepswoning of afdeling) leidt tot lagere kosten

per cliënt? Waarom? Heeft u hier gegevens over?

b. Heeft u de indruk dat hoe meer groepswoningen of afdelingen fysiek met elkaar zijn verbonden,

hoe lager de kosten per cliënt zijn? Waarom? Heeft u hier gegevens over?

c. Heeft u de indruk dat het deel uitmaken van een groter organisatorisch geheel, leidt tot lagere

kosten per cliënt dan wanneer dat niet het geval is? Waarom? Heeft u hier gegevens over?

5. Healing environment

Met Healing Environment (HE) wordt in de literatuur bedoeld, dat ontwerp en inrichting van invloed zijn

op het welbevinden en daardoor de gezondheid van gebruikers van een gebouw. Op kaart 3 staan de

aspecten van Healing Environment waarvan wordt aangenomen of is aangetoond dat er een relatie

bestaat met het welbevinden en de gezondheid van gebruikers.

a. Wilt u op grond van uw ervaring per aspect aangeven of u de indruk heeft dat het betreffende

aspect van invloed is op het welbevinden van de gebruiker (dit kan zowel personeel als cliënten

zijn).

b. Heeft u over de effecten van deze aspecten feitelijke gegevens die de relatie met welbevinden

aantonen? Bijvoorbeeld zijn er verschillen in cliënten- en/of medewerkerstevredenheid?

Licht

Voldoende daglicht, geen verblinding (zonwering)

Voldoende kunstlicht, direct en indirect, huiselijk

Alle gebruiksruimtes hebben ramen

Verblijfsruimtes hebben ramen, niet tot op de grond

Er zijn geen spiegelende oppervlaktes

Er is voldoende diffuus kunstlicht

Er is voldoende "taakverlichting"

De entree is voldoende licht

Uitzicht Aantrekkelijk uitzicht vanuit verblijfsruimtes (groen, leven)

Rekening houden met zichtlijnen bedlegerige patiënten

Geluidsniveau

Wand- en vloerafwerkingen zijn akoestisch

Geen rumoer uit ontmoetingsruimtes in verblijfsruimtes

Verblijfsruimtes zijn voldoende geïsoleerd

Vermijden van overbodig geluid (b.v. piepers, luide gesprekken,

telefoon)

Kamer / appartement Voldoende privacy (alleen eenpersoonskamers)

Indeling Ontwerp bevordert ontmoetingsmogelijkheden

Er is voldoende mogelijkheid om te bewegen / lopen

Oriëntatie en routing

Afwijkende kleuren per afdeling / groep

Obstakels hebben contrasterende kleuren

Deuren hebben contraterende kleuren

Vloerafwerking is egaal

Contrasterende kleuren plafond, wand en vloer

Goede bewegwijzering

Logische, overzichtelijke ruimtes en indeling

Interieur

Interieur is herkenbaar voor de doelgroep

Er zijn zachte materialen gebruikt

Kleurstelling: voldoende contrast

Klimaat

Er is topkoeling en/of airco

Temperatuur en luchtvochtigheid zijn voldoende regelbaar

Er zijn voldoende mogelijkheden voor natuurlijke ventilatie

Tocht

Indoor Air Quality wordt gemeten

Natuur Er zijn voldoende planten en andere natuurlijke elementen in huis

Er is toegang tot groene buitenruimte (veilig)

Kleur

Er is aandacht geweest bij de kleurstelling voor het effect op het

welbevinden:

Heldere kleuren -> welbevinden,

Zachte kleuren -> rust

Geur Er zijn geen hinderlijke geuren

Er wordt rekening gehouden met ideeën uit de aromatherapie

Esthetiek Ontwerp en inrichting sluiten aan bij belevingswereld

Een mooi gebouw

wegings-

factor

Variabele Indicator toelichting

TOTAAL

Algemeen

Observant

Stichting:

Locatienaam:

Datum en tijd:

Stedelijkheid stadse, landelijke omgeving of tussenin landelijk tussenin stedelijk

Vastgoedconcept afdeling, geclusterd groep, groep, individueel afdeling geclusterd groep

aantal bouwlagen lagen

aantal groepen fysiek gekoppeld # plaatsen; binnendoor of zichtverbinding plaatsen

Schaalgrootte # cliënten op bouwlaag, toegankelijk cliënten

geclusterde groepen deel van groter geheel totaal aantal bedden locatie; invullen bedden

aanwezigheid extra algemene of activiteitenruimte ja nee

Tijd medewerker aanwezig in huiskamer % van de geobserveerde tijd medewerker aanwezig? geen vrijwilliger; invullen %

Weer bewolking zonning, bewolkt of somber zonnig bewolkt somber


Gevoel van (on-)rust Algemene indruk observant (rust/onrust) hectisch/doods druk/saai gezellig/rust 2 0

Huiselijkeheid vs instituut Algemene indruk observant (huiselijkheid) institutioneel gemiddeld huiselijk 1 0

badkamer Badkamer institutioneel of huiselijk? institutioneel gemiddeld huiselijk 2 0

0

Bewegingsvrijheid

Bewegingsvrijheid Bewegingsvrijheid beperkt tot groepswoning cluster of meer? groepswoning cluster > cluster 4 0

Loopcircuit aanwezig? nee geen circuit ja 8 0

Voldoende prikkels in verkeersruimte zijn er zitjes, iets te zien/doen? hectisch/doods druk/saai gezellig/rust 8 0

0

Healing Environment


lichtniveau verblijfsruimte (huiskamer) Lichtsterkte Basis Basis (> 200 Lux op struikelhoogte) Lux 3 0

Lichtsterkte accentverlichting Accentverlichting (> 500 Lux) Lux 3 0

Lichtsterkte taakverlichting Taakverlichting (> 800 Lux) Lux 3 0

Kleur screens koele kleur geen warme kleur 1 0

Bediening screens automatisch override handmatig 2 0

kunstlicht Basisverlichting indirect direct indirect diffuus 4 0

Basisverlichting dimbaar Basisverlichting dimbaar nee standen traploos 2 0

niveauverschillen lichtsterkte Lichtsterkteverschillen gebruiks- en verkeersruimtes Hoogste en laagste; invullen 2 0

Locatie 1

omcirkel/vul in wat van toepassing is

0

Klimaat

Temperatuur in verblijsruimte Temperatuur in verblijfsruimte ° C 2 0

CO2-waarde CO2-waarde deeltjes 2 0

Tocht Tocht voelbaar (waarneming observator) Voelbaar door observator? ja soms nee 1 0

Eigen controle Regelbare verwaming / koeling? nee deels ja 2 0

Ramen te openen Eenvoudig te openen ramen nee deels ja 3 0

0

Afwerk ing

Glanzende vloer Glanzende vloer ja deels nee 2 0

Herkenbare materialen Gebruik herkenbare/natuurlijke materialen nee deels ja 1 0

Contrast in vloerbedekking Kleurverschil of hoog contrast in vloerafwerking ja enigszins nee 2 0

0

Geluid en lawaai

Wordt er muziek gedraaid? Wordt er muziek gedraaid? Klassiek, pop, NL, anders (invullen) ja, nl.: niets 8 0

Geluidsniveau Gemiddeld geluidsniveau geluidsniveau gedurende 1 u in dB dB 6 0

Pieken in geluidsniveau hoogste piek gedurende observatie in dB dB 6 0

0

Geuren

Waar ruikt het naar? Onaangename geur Eten, urine, koffie, aroma (invullen) 5

0

Oriëntatiehulpen

Verschillende herkenningskleur per groep nee, identiek willekeurig ja, eigen kleur 2 0

Herkenbare objecten of afbeeldingen per groep nee enigszins ja 2 0

Bewegwijzering naar groep bewegwijzering naar groep nee fragmentarisch ja 1 0

Opvallend pictogram toiletten nee standaard opvallend 1 0

Afwijkende kleuren deuren toiletten t.o.v. wand en/of andere deuren nee alleen wand beide 2 0

Zichtbaarheid toegankelijke uitgangen Is dit duidelijk een toegankelijke uitgang? nee enigszins ja 1 0

Zichtbaarheid niet-toegankelijke uitgangen Niet-toegankelijke buitenruimte zichtbaar? ja alleen de deur nee 1 0

0

Kleur

Kleur wanden koele kleuren wit warme kleuren

Kleur wand: hoge verzadiging of pastel zacht = goed, medium = OK, knal = slecht knal medium zacht 1 0

Kleur vloer koele kleuren wit warme kleuren

Kleur vloer: hoge verzadiging of pastel zacht = goed, medium = OK, knal = slecht knal medium zacht 1 0

Kleur plafond koele kleuren wit warme kleuren

Kleur plafond: hoge verzadiging of pastel zacht = goed, medium = OK, knal = slecht knal medium zacht 1 0

Contrast vloer, wanden, plafond Contrastering van donker naar licht nee ongeveer ja 2 0

Inrichting

Kunst Kunstuitingen niet-abstract, figuratief met positieve afbeeldingenafwezig / somber abstract figuratief 1 0

Glanzend meubilair Glanzende oppervlakken in meubilair veel nauwelijks nee 1 0

Sfeer Huiselijke, institutionele sfeer inrichting waarneming observant institutioneel gemiddeld huiselijk 0,5 0

Rommel en netheid Rommeligheid waarneming observant chaotisch rommelig netjes 0,5 0

Meubilair Herkenbaarheid meubilair Retro, design, antiek, institutioneel institutioneel design/modern retro/antiek 1 0

Contrast en/of afwijkende kleur meubels i.v.m. herkenning bij slecht zicht geen contrast alleen kleur contrast 1 0

Zachte materialen meubilair nee soms ja 1 0

Relax-/loungestoelen aanwezig nee eentje ja 1 0

Obstakels Obstakels: afwijkende kleur t.o.v. omgeving kolommen e.d. indien aanwezig geen contrast alleen kleur contrast 1 0

Indelingsvrijheid Indelingsvrijheid meubilair Wordt indeling meubilair beperkt door bouw? ja enigszins nee 1 0

Gordijnen en luxaflex/vitrage Raambekleding institutioneel of huiselijk institutioneel gemiddeld huiselijk 1 0

0

Uitzicht en natuur

Uitzicht Uitzicht: natuur, bebouwing, straat en verkeer, anders meerdere is mogelijk bebouwing straat groen 2 0

Levendigheid van het uitzicht saai rustig levendig 2 0

Neergelaten screens belemmeren het uitzicht ja enigszins nee 4 0

Toegankelijkheid tuin Toegankelijke tuin met groen of park nee ja 6 0

Aanwezigheid bloemen en planten Aantal planten ind e verblijfsruimte 0 1 à 2 meer 2 0

Hoogte borstwering Hoogte borstwering in cm < 15cm > 50 cm 15 - 50cm 4 0

0


Crowding in verblijfsruimte Oppervlakte huiskamer per bewoner Goed => 7 m2, OK = 6-7, Slecht = < 6 m2 2 0

In- en uitloop Aantal personen dat ruimte betreedt invullen 0,1 of >5 = slecht, ander goed personen 2 0

Privacy Aantal cliënten per huiskamer Goed =<6, OK = 6-8, Slecht = > 8 personen 2 0

Aantal cliënten per slaapkamer Goed = 1, OK = 2, Slecht = >2 per kamer 2 0

Aantal zitjes buiten huiskamer Goed = > 1, OK = 1, Slecht = 0 zitjes 2 0

0

Esthetiek

Mooi gebouw? Esthetiek gebouw beoordeling observant lelijk voldoende mooi huis 2 0

Mooi interieur? Esthetiek interieur beoordeling observant lelijk voldoende mooi interieur 3 0

145 0

DE 0

Locatie 1 Locatie 2

Algemene meetgegevens

Stedelijkheid landelijk landelijk

Vastgoedconcept afdeling groep

Schaalgrootte 126 76

Tijd medewerker aanwezig in huiskamer 100 100

Weer zonnig bewolkt

max/min

- / + Locatie 1 Locatie 2

5 -3 4

20 16 -16

20 -14 6

10 7 7

5 -2 3

20 -12 20

5 5 5

10 -2 -5

5 1 3

10 1 6

20 10 18

10 -4 6

5 -5 3

145 -3 60Totaalscore Design Effectiveness


Bewegingsvrijheid

Healing environment


Klimaat

Afwerking

Geluid en lawaai

Geuren

Oriëntatiehulpen

Kleur

Inrichting

Uitzicht en natuur


Esthetiek

Tabel B1: Exploitatiegegevens Instellingen proefmetingen

Locatie 1 Locatie 2 Locatie 1 Locatie 2 Locatie 1 Locatie 2

Personeel

Personeelsbezetting

V&V 22,00 9,40 28,00 4,80 69,11 23,79

Welzijn/AB 0,89 0,89 1,33

Huishouding/schoonmaak 0,80 0,50 6,22 1,00

Leiding 1,00 5,43

Nachtdienst

Aantal plaatsen 31 14 31 6 80 24

Totaal 23,69 11,79 28,00 6,13 80,76 24,79

Per plaats 0,76 0,84 0,90 1,02 1,01 1,03

Medewerkerstevredenheid 8,20 8,30

Ziekteverzuim % 5,25 3,10 6,37 2,61

Clienten

Psychopharmaca % 55,30 55,80 83,50 66,10 - -

Agressie-incidenten - - -

Cliententevredenheid - -

Incontinentie

Fixatie / vallen

Score DE -24 35 -1 5 -3 60

Personeelsbezetting per plaats 0,76 0,84 0,90 1,02 1,01 1,03

Ziekteverzuim 5,25 3,10 0,00 0,00 6,37 2,61

Psychopharmaca 55,30 55,80 83,50 66,10 0,00 0,00

DE- DE+

-9,3 33

afdelingswonen groepswonen

Personeelsbezetting per plaats 0,89 0,97 8,2%

Ziekteverzuim % 5,81 2,86 -50,9%

Gebruik psychopharmaca % 69,40 60,95 -12,2%

Stichting C Stichting B Stichting A

Actiz, Benchmark verpleeg- en verzorgingshuizen 2004-2005, Algemeen rapport, Utrecht, 2005

1 Actiz, Benchmark verpleeg- en verzorgingshuizen 2004-2005, Algemeen rapport, Utrecht, 2005

2 Bergvelt, D. c.s., Het beste van drie werelden, Architectuur van Wonen en Zorg, Amsterdam, 2002

3 Bootsma-Van der Wiel, Succesvol op hoge leeftijd; de 'Leiden 85-plus-studie', Nederlands Tijdschrift

voor Geneeskunde, 148 (2004) pp. 985-990

4 Brawley, E..C. c.s., Designing for Alzheimer’s Disease, New York, 1997

5 Carpman, J.R. c.s., Design that Cares, Chicago, 1993

6 Carr, R.F., Nursing Home, NIKA Technologies, Inc. for VA Office of Facilities Management, 2007 (van

de website www.thietkebenhvien.com)

7 Carton, M., Privacy van verpleeghuis - bewoners met dementie; De ontwikkeling van een

meetinstrument op basis van gedrag, Eindhoven, 2003

8 Ceulemans, C., Interieureffecten op sociaal contact en welbevinden bij bewoners in verpleeghuizen,

Amsterdam, 2004

9 College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, AWBZ-Voorzieningen, Prestatie-eisen voor nieuwbouw,

Utrecht 2006.

10 CTG|Zaio, Doelmatigheid Verpleeghuizen in relatie tot Verantwoorde Zorg onderzocht, Utrecht, 2006

11 College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen; Kwaliteit van de Fysieke Zorgomgeving, Utrecht 2008

12 Day, K., Carreon, D., Stump, C. (2000). The therapeutic design of environments for people with

dementia: A review of the empirical research. Gerontologist, 40 (2000), 397-416:

13 De Haan, D., Een kleurrijk leven, Amsterdam, 2005

14 Devlin, A.S. & Arneill, A.B., Health care environments and patient outcomes. A review of the literature.

Environment and Behavior, Vol. 35 No. 5, September 2003 pp. 665-694.

15 Dijkstra, K., Individual differences in reactions towards color in simulated healthcare environments:

The role of stimulus screening ability, Journal of Environmental Psychology 28 (2008) pp 268-277

16 Dijkstra, K., Pieterse, M. & Pruyn, A., Individual differences in reactions towards color in simulated

healthcare environments: The role of stimulus screenig ability. Journal of Environmental Psychology

28 (2008) pp 268-277

17 Dijkstra, K., Understanding Healing Environments: ts of a physical environmental stimuli on patients'

health and well-being, Enschede, 2009

18 Eefsting, J., Inconsistente maatschappelijke eisen in de dementiezorg, ZM Magazine 5 (2007), pp 12-

16.

19 Feijts, B., Haalt u het beste uit uw huisvesting? Een onderzoek naar huisvestingskenmerken die van

invloed zijn op de prestatie van een organisatie,, Eindhoven, 2006

20 Fennis, M., Samenvatting SWIZ-presentatie: SWIZ onderzoeksprogramma: helpt de wetenschap het

welzijn?, Apeldoorn 2003.

21 Hoogsteen, I., Wonen en Leven zoals thuis, Van tradioneel verpleeghuis naar kleinschalig wonen,

Gastvrije Zorg, 2009, pp. 12-14

22 Kooreman, P., Doelmatigheid in de institutionele huishouding; hoe te meten, hoe te beïnvloeden,

Huishoudstudies 1 (1991), pp. 5-13

23 Krijger, E., c.s., Stappenplan exploitatie kleinschalig groepswonen, Utrecht, 2008

24 Krijger, E., Handleiding kleinschalig groepswonen voor mensen met dementie, Utrecht, 2004

25 Kwallek, N. Impact of Three Interior Color Schemes ons Worker Mood and Performance Relative tot

Individual Environmental Sensitivity, Color Research and Application, 22, 2 (1997), pp 121 - 132

26 Leaman, A., c.s., Productivity in buildings: the 'killer variables', Building Research & Information (1999)

27 (1), pp 4-19

27 Morgan, D.G., Stewart, N.J. (1999). The physical environment of special care units: needs of residents

with dementia from the perspective of staff and family caregivers. Qualitative Health Research, 9(1),

105-119.

28 Nauta, J., Between Science and Practice, Architecture in Health, Congresverslag, 2008

29 Plaats, A., c.s., De wondere wereld van de dementie, Utrecht, 2008

30 Riediker, M., c.s. The importance of environmental exposures to physical, mental and social well-

being, International Journal Hygiene, Environmental Health 207 (2004), pp. 193-201:

31 Royers, T., Het is alsof het mijn thuis is, Utrecht, 2005

32 Sinha, S.P., c.s., Crowding effects of Density and Personal Space Reguirements Among Older

People: The Impact of Self-Control and Social Support, The Journal of Social Psychology, 2000, 140

(6), pp 721-728,

33 Scherder, De rol van beweging in het ziekte- en gezondheidsverloop bij ouderen, Inleiding op Congres

VKPR, Apeldoorn, 2009

34 Tarcan, E., c.s. A qualitative study of facilities and their environmental performance, Management of

Environmental Quality 15 (2004), pp.154-173:

35 Trimbos Instituut/Vumc, Kleinschalig wonen voor ouderen met dementie: doen of laten?, Utrecht,

januari 2007

36 Ulrich, R., c.s., The Role of Physical Environment in the Hospital of the 21st Century: A Once-in-a-

lifetime-opportunity, Galveston, TX, 2004

37 Verbeek, H., c.s., Kleinschalig wonen voor ouderen met dementie, een beschrijven onderzoek naar de

situatie in de provincie Limburg, Maastricht, 2008

38 Verschuren, P., c.s., Het ontwerpen van een onderzoek, Utrecht, 2000

39 Wilde, F.H.P. de, Stoeien met organisaties, Aphen a/d Rijn, 1995

Volker, L., c.s. WODI - Evaluatie Toolkit; Hoe presteert uw kantoorhuisvesting?, Delft, 2005

T.J.M. van der Voordt, c.s. Performance of office buildings from a user’s perspective, Ambiente

Construído, Porto Alegre, v. 6, n. 3, p. 07-20, jul./set. 2006.

Woonzorg Concept | Vastgoedexpert voor de zorgwoonzorgconcept.nl/wp-content/uploads/2017/01/...Door...

Documents

Transcript of Woonzorg Concept | Vastgoedexpert voor de zorgwoonzorgconcept.nl/wp-content/uploads/2017/01/...Door...