Werking en verzorging van een thoraxdrain Over lucht, vacuüm en … · 2019-05-08 · Muller...

Werking en verzorging van een thoraxdrain

De verzorging van een thoraxdrain is complex. Verpleegkundigen spelen hierin

een cruciale rol, maar in de praktijk bestaat nogal eens onduidelijkheid over de

werking van thoraxdrainage en de verzorging van de drain. Een goede reden

om dit eens nader te bestuderen.

Over lucht, vacuüm en watersloten

tekst: Jessie Hintenfotografie: Jessie Hinten, Frank Muller (grote foto)

Aang

epas

t

artik

el

nursing - mei 201132

Door beschadiging van (een van) de longvliezen valt de druk in de pleuraholte weg. Met behulp van thoraxdrainage kan de negatieve druk in de pleuraholte zich herstellen.

NUR_11_03_p32-p38_In beeld.indd Sec1:32NUR_11_03_p32-p38_In beeld.indd Sec1:32 5/10/2011 3:29:09 PM5/10/2011 3:29:09 PM

De indicaties voor thoraxdrainage zijn zeer uiteenlopend. Behalve de spontane klaplong en operaties of trauma in het borstgebied, kunnen ook infecties of groeiende longtumoren een opening in de pleuraholte veroorzaken. Door beschadiging van (een van) de longvlie-zen valt de druk in de pleuraholte weg. Met behulp van thoraxdrainage kan de negatieve druk in de pleuraholte zich herstellen. Je komt patiënten met tho-raxdrains op veel verschillende afdelin-gen tegen, ieder met hun eigen, veelal complexe zorgvraag. Thoraxdrainage werkt op basis van zuig-kracht en kan op twee manieren plaats-vinden:

Actief• Het opvangsysteem wordt aangesloten op een vacuümpomp, die vervolgens actief aan de drain zuigt. De kracht en mate waarin eventuele overdruk kan ontsnappen is afhankelijk van de inge-stelde zuigkracht. Deze manier voert grote hoeveelheden vocht of lucht af, meestal direct na ok of trauma en is van korte duur.Passief (op ‘waterslot’) • Er is een open verbinding met de bui-tenlucht en drainage vindt plaats via zwaartekracht. Eventuele overdruk kan ontsnappen. Het waterslot voorkomt dat vocht of lucht terugloopt, mits het opvangsysteem lager is geplaatst dan de patiënt. Deze manier is geschikt na spontane klaplong, pneumectomie (geen grote zuigkracht wenselijk) of wanneer langere tijd drainage van kleine hoeveelheden vocht nodig is.

Drainage van de thoraxholteIn de pleuraholte heerst negatieve druk, nodig voor een goede ontplooiing van de longen. Bij beschadiging van een of bei-de longvliezen valt die druk weg en komt lucht en/of vocht binnen, waardoor de long ‘inklapt’ en ademhalen steeds moei-lijker wordt. Met behulp van thoraxdrai-nage vinden lucht en/of vocht weer hun weg naar buiten en krijgt de pleuraholte de gelegenheid zich te herstellen. Afhan-kelijk van de oorzaak kan in de geperfo-reerde pleuraholte zowel lucht, vocht, bloed als pus aanwezig zijn (kader op de volgende pagina). Om dit af te voe-ren, brengt de arts tussen de longvliezen een drain (foto hiernaast) in. Bij het afzuigen van lucht ligt de drain zo hoog ➔

Afhankelijk van de oorzaak kan in de geperforeerde pleuraholte zowel lucht, vocht, bloed als pus aanwezig zijn. Een drain ingebracht tussen de longvliezen voert dit af. Bij het afzuigen van lucht ligt de drain zo hoog mogelijk in de pleuraholte, bij vocht juist zo laag mogelijk.

Standaard observatiepunten en verzorgingsprotocol bij thoraxdrainageDirect na de ingreepMeteen nadat de patiënt op de afdeling is binnengebracht, voer je onderstaande controles en handelingen uit:

Nalopen of aanwezige drains goed gehecht zijn.• Extra fixeren van de drain met een pleister en eventueel met een veiligheidsspeld vastmaken • aan het bed.Afdekken van de insteekopening met een steriel splitgaasje.• Controleren of het drainagesysteem en waterslot goed afzuigen (dit is niet meer het geval als • het harder gaat borrelen).Nalopen of alle koppelingen goed zijn aangesloten (plak geen pleisters op de fixatiepunten, • anders zijn ze minder goed te observeren). Als een slang is losgeschoten, dan beide kanten desinfecteren en zo snel mogelijk weer aansluiten op het systeem.Afvoerslangen controleren op verstopping of afknikken.• Observeren of vloeistof of lucht niet terugloopt naar de patiënt (opvangsysteem moet altijd • lager staan dan de patiënt, zwaartekrachtprincipe).

Vervolgcontroles ieder uur, voor ten minste drie uur achtereenKleur en ademhaling van de patiënt.• Controle op lucht- of vochtlekkages.• Nalopen van het hele slangentraject op stolsels (beginnen bij de insteekopening). Eventuele • stolsels proberen los te masseren (‘melken’). Als dit niet lukt, slang vervangen.Aflezen van de hoeveelheid vochtverlies (bij meer dan 100 ml per uur is er waarschijnlijk • sprake van een nabloeding en moet de patiënt terug naar de ok om de bloeding te stoppen).Controleren of het waterslot nog zuigt (soms komt er onbedoeld een gat in de slang bij het • laten zakken van het bed).Controleren of de vacuümklok juist is ingesteld (borrelt zacht).• Kijken of waterslotniveau synchroon schommelt met ademhaling van de patiënt.•

Iedere 24 uurIedere 24 uur moet je de insteekopeningen controleren op lekkage en ontsteking, al komt dat laatste in de praktijk gelukkig weinig voor. Een kleine lekkage los je eenvoudig op met een extra hechting of wat aseptische vaseline rond de insteekopening. Tot slot wordt de wond gedesinfec-teerd met 70% alcohol en weer afgedekt met een steriel gaasje.

in beeld nursingDit artikel beschrijft de techniek zoals de geïnterviewde verpleegkundigen hem uitvoeren, aangevuld met tips en aandachtspunten van specialistisch verpleegkundigen. Doen jullie het anders? Laat het ons weten! Ook als je wilt meewerken aan deze rubriek horen we dat graag. Mail naar [email protected].

mei 2011 - nursing 33


mogelijk in de pleuraholte, bij vocht juist zo laag mogelijk: lucht gaat zo hoog mogelijk zitten, vocht zakt omlaag. Na een longoperatie ligt er ook altijd een thoraxdrain in het longbed zelf. Wond-vocht en bloed worden afgevoerd via een centrale drain achter het sternum.1

Thoraxdrainage in de praktijkGert Bouman werkt als verpleegkundig specialist op de afdeling cardiothoracale chirurgie van het Universitair Medisch Centrum (UMC) St Radboud in Nijme-gen. Jaarlijks herstellen daar rond de duizend patiënten van cardiothoracale operaties, die ieder met gemiddeld twee of drie thoraxdrains de operatiekamer verlaten. Als ketenbewaker en ter vaste ondersteuning van de roulerende zaal-artsen, draagt Bouman grote verant-woordelijkheid voor de patiënten op zijn afdeling: ‘Binnen ons specialisme zetten we thoraxdrainage vooral in ter voorko-ming van vochtophoping rond de hart-streek. Wanneer hartchirurgie bij het

Disposable systeem met drie kamers (zuig-kolom, waterslot en opvangreservoir).

gebruiken van een of beide borstslagaders (a. marmaria) gepaard gaat met het ope-nen van de pleurabladen, creëer je een pneumothorax. Thoraxdrainage is onver-mijdelijk bij deze ingreep en op onze afdeling iedere dag aan de orde. Ook al bestaan rondom thoraxdrainage duide-lijke richtlijnen en protocollen, de ver-pleegkundige zorg eromheen vaart zeker niet op routine. Iedere casus is uniek.’ Ook ic-verpleegkundige Michael Posthu-mus van het UMC Utrecht staat dagelijks voor de zorg voor patiënten met thorax-drains, meestal met chirurgische of trau-matische oorzaak. Hij bevestigt dat je bij deze groep niet altijd kunt uitgaan van dezelfde routines: ‘Het verzorgen van de insteekopening gebeurt in alle gevallen volgens hetzelfde protocol (kader op de vorige pagina), net zoals het aanslui-ten en verwisselen van het drainagesys-teem. Maar wat betreft observatiepunten en verwijderen van de drains zijn er nogal eens verschillen, afhankelijk van de indicatie en het herstel van de patiënt.’ Kort gezegd zorg je ervoor dat het systeem goed functioneert, niet lekt en gesloten blijft. Wie goed op de hoogte is van de indicaties, procedures en risico’s rondom thoraxdrainage, bevordert het herstel van zijn patiënt.

Thoraxdrainagesystemen Een thoraxdrainagesysteem bestaat uit:

drain;• afloopslang (verbinding tussen drain • en opvangmateriaal);opvangmateriaal (zak, fles of pot).•

Het traditionele thoraxdrainagesysteem werkt met drie glazen flessen: een ver-zamelfles, een waterslot (functioneert als eenrichtingsventiel) en een water-manometer (ter regulatie van de nega-tieve druk/zuigkracht). In de meeste ziekenhuizen is het drieflessensysteem inmiddels vervangen door een disposable systeem (foto hiernaast) met drie ka -mers (bestaande uit zuigkolom, water-slot en opvangreservoir). Bouman: ‘Dit systeem geeft de minste kans op lek-kage, heeft een groter opvangreservoir en is bovendien goedkoper dan het steeds opnieuw moeten steriliseren van het opvangmateriaal.’ Een derde variant is de Heimlich valve. Dit apparaat heeft dezelfde functie als een waterslotfles, maar laat niet zien of er sprake is van luchtlekkage, waardoor het apparaat niet veel gebruikt wordt. Oorspronkelijk is dit eenvoudige systeem ontworpen voor toepassing in oorlogsgebied om soldaten met een thoraxverwonding snel te kunnen helpen, maar tegen-woordig wordt het ook wel ingezet bij een eenvoudige pneumothorax of tijdens transport van de patiënt. Ter voorkoming van een te hoge of te lage opgebouwde druk, hebben de meeste disposables een ingebouwde antipositieve en antinegatieve drukklep.

Aansluiten van het systeemHet thoraxdrainagesysteem sluit je na het vullen van het waterslot (hoeveel-heid is afhankelijk van de gewenste druk) aan op een laagvacuümklok met

Thoraxdrainage, wanneer en waarom?Indicaties voor thoraxdrainage Oorzaak Gevolg

Open pneumothorax Open verbinding met buitenlucht door operatie of trauma

Lucht tussen de pleurabladen

Gesloten pneumothorax Scheur in (een van de) pleurabladen, thoraxwand is intact. Spontaan of na trauma.

Lucht tussen de pleurabladen. Onbehandeld kans op tensiepneu

Hemothorax Na operatie in het borstgebied of door trauma Achterblijven van bloed in pleuraholte

Pleurale effusie door transudaat Ondervoeding, hart-, lever- of nierfalen Ongewenst helder vocht in de pleuraholte

Pleurale effusie door exudaat Tbc, longontsteking, maligniteit Ongewenst troebel vocht in de pleuraholte

Tensiepneu Als een gesloten pneumothorax positieve druk in de pleuraholte creëert die steeds groter wordt

Groeiende druk, ook tegen mediastinum. Onbehan-deld acuut levensbedreigend

Mediastinale shift Gevolg van onbehandelde tensiepneu Hart en vaten worden naar gezonde kant van de thorax gedrukt en samengeperst. Geen circulatie meer mogelijk: cardiovasculaire collaps met de dood tot gevolg



Hoe verwijder je een thoraxdrain?zuigregelaar en stel je in op een nega-tieve druk tussen de 10 en 20 cm H

2O

(bepaald door de arts, afhankelijk van de hoeveelheid en viscositeit van de vloeistof).2 Aangezien er verschillende systemen in omloop zijn, dien je altijd de aanwijzingen van de fabrikant bij de hand te houden voor de precieze aan-sluiting en instellingen. Maak de afvoer-slang niet te lang om vochtophoping te voorkomen. De lengte beïnvloedt namelijk de zuigkracht.3 In de onderste bocht van de slang ligt altijd wat vloei-stof. Hieraan kun je zien of de ademha-ling (de heen-en-weerbeweging van de vloeistof) gelijk loopt met het waterslot (dit heen-en-weer schommelen van de vloeistof noemen we pendelen). Plaats het systeem altijd lager dan de patiënt zodat de zwaartekracht zijn werk kan doen, en aan de tegenovergestelde zijde van de aangeprikte pleuraholte.

Observatiepunten nadat het systeem is aangesloten, zijn:

AlgemeenAanwezigheid van lucht- en/of vocht-• lekkage bij de insteekopening en aan-sluitpunten. Hoeveelheid, kleur en aspect van • vocht (helder rood vocht kan op verse bloeding wijzen). Wees alert op subcutaan emfyseem bij • massieve opborreling (klinkt als kra-kende sneeuw), te herkennen aan gestuwde halsaders, verschuiving van mediastinum op x-thorax, tensie-, hartslag- en saturatiedaling, versnelde ademhaling.4

Vals vacuüm (er wordt van buitenaf • lucht de thoraxholte ingezogen en er is geen afvoer van lucht of vocht, de patiënt krijgt het benauwd).

WaterslotGoed beveiligd tegen terugloop naar • patiënt (vul het waterslot tot het aan-gegeven niveau, zodat vocht alleen in het reservoir terecht kan komen).Hoort niet te borrelen (als het wel bor-• relt, is er sprake van lekkage).Niveauschommeling (moet gelijk zijn • aan ademhaling, dit zie je in de onder-ste bocht van de slang).Toegankelijkheid drain en patiënten-• slang, dus geen verstopping/beknel-ling.

Leg alle benodigde materialen (matje, kochers, desinfectans, pleisters, handschoe-nen, gaasjes) voor het verwijderen van een drain klaar.

Klem eventuele overige drains af (anders krijg je luchtlekkage naar de patiënt).

Plak de wond af met steriel gaas en laat de patiënt minimaal een half uur stilliggen in bed. (Door de pijn ontstaan na verwijderen van de drain ademt de patiënt misschien nog niet goed door, waardoor te snel rechtop zitten een flauwte kan veroorzaken. Ook is er een geringe kans op nabloeding als bij het verwijderen andere weef-sels geraakt zijn).

Plaats een celstof matje onder de drain.

Desinfecteer de insteekopening met chloorhexidine.

Laat de patiënt inademen en verwijder de drain.

Ontrafel de hechtingen (niet verwijderen!).

Knoop de insteekwond dicht met de achter-gebleven hechtdraad.

➔

mei 2011 - nursing 35


Voldoende gevuld (minimaal 2 cm: bij • actieve drainage kan de zuigkracht anders te sterk zijn).

VacuümregelkamerHoort zacht te borrelen. Bij niet bor-• relen: controleer op lekkage in sys-teem en op afgeknikte slang, contro-leer of de vacuümklok goed openstaat en of de zuigkrachtregelaar op het drainagesysteem dichtstaat. Bij te hard borrelen staat de instelling van de vacuümklok te hoog.Aanzuigen van valse lucht: controleer • op lekkende slang. Doe eventueel wat steriele vaseline rond insteekope-ning.

Verwisselen van het systeemAls het opvangsysteem vol is of niet meer functioneert, moet je het vervan-gen. Dit gebeurt aseptisch. De aansluit-punten van de afloopslang desinfecteer je met 70% alcohol. Ook als een opvang-bak omvalt, dien je deze te vervangen. Misschien is vocht teruggelopen naar het waterslot. Zowel de meetwaarden voor de aflopende vloeistof als de drukaandui-ding zijn dan niet meer betrouwbaar, waardoor je deze opnieuw moet ijken. Vervang de opvangpot en stel de druk opnieuw in. Bouman: ‘Mede omdat bij cardiochirurgie de primaire oorzaak van de pneumothorax niets met de longen zelf te maken heeft (de pleurabladen worden tijdens een CABG met gebruik van de borstslagader(s) soms geopend), verwijderen we de thoraxdrains bij onze patiënten liefst zo snel mogelijk. Als alles goed gaat, mogen de drains er de tweede of derde dag na de operatie uit. Ze kun-nen veel pijn geven, waardoor patiënten minder goed doorademen wat niet bevorderlijk is voor hun genezingspro-ces. In overleg met de artsen halen we de drains er daarom soms al een dag na de operatie uit. Het eerder verwijderen van drains brengt wel een verhoogd risico op een harttamponade met zich mee, dus zo’n beslissing moet je wel-overwogen nemen. Wees beducht op het ontstaan van een recidief pneumotho-rax. Is het gat in de pleuraholte nog niet goed geheeld, dan kan er (buiten)lucht worden aangezogen, met het risico op een spanningspneumothorax. Boven-dien moet je de patiënt goed blijven observeren.’

Verschillen per indicatie‘Net als in het Radboud laten ook wij thoraxdrains postoperatief in principe zo kort mogelijk zitten’, bevestigt Posthu-mus. ‘Na een hartoperatie mogen ze er de volgende dag al uit. Maar bij longchi-rurgie is dat lang niet altijd het geval. Bij het wegsnijden van emfyseem ontstaat bijvoorbeeld een groot wondbed waar-door veel vocht moet worden afgevoerd, tot wel 200 ml per uur. De drains blijven dan soms wel een week zitten. Dit is ook het geval na een pneumectomie, waarbij de drains trouwens preventief worden ingelegd en niet actief afgezogen.5 Patiënten die een longtransplantatie heb-ben ondergaan, komen standaard terug met meerdere thoraxdrains: eentje hoog-geplaatst om de lucht af te zuigen en een of twee laaggeplaatst voor het afvoeren van wondvocht en bloed. De bovenste drain gaat er vaak na een dag al uit, maar ook hier heb je te maken met overmatige vochtafvoer en blijft de onderste drain langer zitten. Hiermee neemt wel het infectiegevaar toe. Een bijkomend risico binnen deze patiëntengroep is het gebruik van afstotingsmedicatie (zoals azathi-oprine, ciclosporine, mycofenolzuur, sirolimus, tacrolimus en thalidomide) en prednison. Omdat deze medicatie natuur-lijke afweerreacties onderdrukt, krijgen patiënten minder snel koorts. Alleen labuitslagen geven objectieve informatie over eventuele ontstekingsprocessen.’Omdat bij een pneumothorax de longen niet volledig ontplooien, worden ze ook niet volledig doorbloed. Dit heeft zijn weerslag op de kleine bloedcirculatie en geeft onder meer een verhoogd risico op het ontstaan van een longembolie. Pre-ventief moet deze groep patiënten daarom altijd antistollingsmedicatie krijgen. Een verstoorde stolling kan een contra-indica-tie zijn voor het plaatsen van een thorax-drain. Naast de eerder genoemde risico’s op infectie, kunnen bij de patiënt allergi-sche reacties optreden door het gebruik van kleefpleister en desinfectans.

Verwijdering van de drainsAls er weinig tot geen drainproductie meer is of als de luchtlekkage is opgehe-ven, mogen de drains eruit. Dit gebeurt zuigend. Bouman: ‘Bij weerstand moet je soepel, maar kordaat de drain durven te verwijderen, zodat geen luchtlekkage (pneumothorax) ontstaat.’ ■■

Hartelijk dank aan Gert Bouman (verpleegkundig specia-list, afdeling cardiothoracale chirurgie UMC St Radboud, Nijmegen), Michael Posthumus (ic-verpleegkundige UMC Utrecht), Baudewijn Oosterlynck (dienst Intensieve Zorgen, AZ Sint-Jan, Brugge), Joep van der Aa (voormalig docent gezondheidskunde, Hogeschool Zuyd, Heerlen), mevrouw Van Houtem-Hekel (patiënt).

Literatuur en bronnen1. Er zijn klinieken die volstaan met het achterlaten van

één drain. Dit is ook de trend in Nederland.2. De meeste ziekenhuizen in Nederland hanteren een

zuigkracht variërend van -10 tot -20 cm H2O (Leerboek Intensive-Care-Verpleegkunde). Het protocol ‘Thoraxdrainage’ van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (www.nvalt.nl) meldt ook een zuigkracht van -10 tot -20 cm H2O en het liefst zo laag mogelijk.

3. Gert Bouman: ‘Deze kan zelfs tot 0 cm H2O gereduceerd worden, waardoor niet meer effectief aan de drains wordt gezogen. Het duurt dus langer voordat de long aanligt en verwijdering van de drain mogelijk is.’

4. Subcutaan emfyseem is een uiting van onderliggend lijden, zoals een pneumothorax, en behoeft normaliter geen behandeling omdat het lichaam zelf de lucht resorbeert. Subcutaan emfyseem is niet de eerste uiting van een spanningspneumothorax, maar wordt veroorzaakt door geforceerde luchtlekkage vanuit de long c.q. pleurabladen.

5. Gert Bouman: ‘De trend in Nederland is, en het proto-col ‘Thoraxdrainage’ van de NVALT ondersteunt dit, dat bij een pneumectomie postoperatief geen drain wordt achtergelaten. Monitoren van bloedverlies met alleen een drain als diagnosticum is in de huidige tijd niet nodig. Gezien het ontbreken van voldoende bewijs voor de effectiviteit, lijkt het patiëntvriendelijker en veiliger om geen drain te plaatsen na pneumectomie.’

- www.atriummed.com > products > thoracic drai-nage > traditional drainage > Ocean > education resources > Ocean instructions for use (pdf).

- www.icu.be > bezoeker > bezoekersinformatie > gebruikte apparatuur.

- www.vaco2med.nl > download ‘principes van vacuüm.pdf’ (homepage).

- www.visionmc.nl > producten > thoraxdrainage > thoraxdrainage systemen.

Samenvatting

De indicaties voor thoraxdrainage zijn zeer uiteenlopend. Behalve de spontane klaplong en operaties of trauma in het borstgebied, kun-nen ook infecties of groeiende longtumoren een opening in de pleuraholte veroorzaken. Dit artikel beschrijft hoe thoraxdrainage werkt, hoe je een drain plaatst en verzorgt, en waar-schuwt voor routinematig handelen. Belangrijk is dat het drainagesysteem goed functioneert, niet lekt en gesloten blijft.

De links in dit artikel vind je ook op

www.nursing nl/magazine



Werking en verzorging van een thoraxdrain Over lucht, vacuüm en … · 2019-05-08 · Muller...

Documents

Transcript of Werking en verzorging van een thoraxdrain Over lucht, vacuüm en … · 2019-05-08 · Muller...