1

……… Werken met het zorgplan

Aan de hand van NANDA, NOC, NIC

Hoe ondersteun je de cliënt zodat hij kan leven zoals hij dat wenst?

Vierstroom Zorg Thuis

Auteurs(s:

Sjanna van Leeuwen

Jolanda Kints

Pauline Dröge

Anja de Lavoir

Margriet van Rooijen

Vaststellingsdatum

September 2016

Evaluatiedatum

December 2017

2

Inhoudsopgave

1. Inleiding ........................................................................................................................................... 3

1.1. Zorgprofessional ...................................................................................................................... 3

1.2. 13 domeinen van de NANDA .................................................................................................. 3

1.3. Zelfredzaamheid ...................................................................................................................... 3

1.4. Methodisch werken .................................................................................................................. 5

2. Verzamelen van gegevens .............................................................................................................. 6

2.1. Hoe kom je aan informatie over de cliënt? .............................................................................. 6

2.2. Hoe schrijf je het op? (Stap 1 t/m 4) ........................................................................................ 6

2.3. Informeer de cliënt over doel en werkwijze van het zorgplan ................................................. 6

2.4. Intake gesprek (Stap 1, 2 en 5) ............................................................................................... 7

3. Stel de zorgvraag en verpleegkundige diagnosen vast................................................................... 8

3.1. Verpleegkundige diagnosen opstellen (stap 5 en 8) ............................................................... 8

3.2. Verpleegkundige diagnosen (stap 5-8) ................................................................................... 8

4. Opstellen van zorgresultaten (NOC) ............................................................................................. 10

4.1. Zorgresultaten verwerken in het ECD (stap 8) ...................................................................... 10

5. Vaststellen van interventies (NIC) ................................................................................................. 11

5.1. Classificaties van interventies ............................................................................................... 11

5.2. Interventies verwerken in het ECD (stap 9) ........................................................................... 11

5.3. Toestemming en inspraak van de cliënt ................................................................................ 11

5.4. Cliëntagenda (stap 10) .......................................................................................................... 12

6. Uitvoeren van de zorg (stap 11 en 12) .......................................................................................... 13

6.1. Rapporteren heeft meerdere doelen ..................................................................................... 13

7. Evalueren en bijstellen zorgplan (stap 13) .................................................................................... 15

8. Alle stappen op een rij ................................................................................................................... 16

Om de leesbaarheid te bevorderen wordt in deze handleiding gesproken over de cliënt in de hij-vorm.

Daar waar hij (of meneer) staat kan gelezen worden hij/zij (of meneer/mevrouw). Lees in plaats van

cliënt ‘wettelijke vertegenwoordiger’ als de cliënt niet zelf de regie kan voeren.

3

1. Inleiding

Het zorgplan helpt je de cliënt zodanig te ondersteunen zodat hij zijn leven (ondanks ziekte of

handicap) zoveel mogelijk kan voortzetten zoals hij dat wil. De voorkeuren, vragen, behoeften of

doelen van de cliënt zijn daarbij het uitgangspunt.

Belangrijke uitgangspunten bij het werken met het zorgplan zijn:

De regie ligt bij de cliënt

Het gaat om de kwaliteit van leven, zoals de cliënt dat ervaart

Het bevorderen van de zelfredzaamheid staat centraal

1.1. Zorgprofessional

Het zorgplan doet recht aan jouw professionele kwaliteit en mogelijkheden om goed in te spelen op de

zorgvraag en situatie van de cliënt. Het helpt jou als zorgverlener om professioneel en creatief met de

cliënt mee te denken over hoe hij zijn doelen kan bereiken. Je doet voorstellen over de manier waarop

je de cliënt kan ondersteunen bij het bereiken van zijn doelen. De cliënt beslist welke ondersteuning

hij wil. De afspraken die je maakt leg je in het zorgplan vast.

Omdat alle afspraken duidelijk beschreven zijn, weet de cliënt wat hij van jou en jouw collega's mag

verwachten. Het zorgplan helpt je betrouwbaar te zijn als hulpverlener. Je kunt verantwoorden welke

zorg je gegeven hebt en waarom. Natuurlijk evalueer je regelmatig met de cliënt of de gemaakte

afspraken nog actueel en haalbaar zijn in het dagelijks leven van de cliënt. Misschien heeft de cliënt

andere wensen over de inrichting van zijn leven? Heeft hij meer of juist minder ondersteuning nodig?

In samenspraak met de cliënt stel je de afspraken bij.

1.2. 13 domeinen van de NANDA

In het zorgplan beschrijf je de behoeften van de cliënt. Dit doe je aan de hand van een anamnese op

de 13 domeinen van de NANDA. Natuurlijk vervullen, naast de cliënt, ook de naasten een belangrijke

rol: de partner, kinderen, kleinkinderen, familieleden, buren en vrienden. Als je een cliënt ondersteunt

bij hoe hij zelf wil leven, ligt het voor de hand samen te werken met deze naasten.

De NANDA helpt je om zo breed mogelijk naar de cliënt te kijken. Je betrekt dus ook de woon- en

leefomgeving erbij en de dagelijkse activiteiten die de cliënt gewend is te doen.

1.3. Zelfredzaamheid

Ter versterking van de eigen regie is het bevorderen van de zelfredzaamheid van de cliënt een

belangrijk uitgangspunt. Het zorgplan is een hulpmiddel om het gesprek hierover op gang te brengen.

Tevens kan het zorgplan een middel zijn om ook met de naasten hierover te spreken en om over de

samenwerking afspraken te maken.

De cliënt en zijn naaste kunnen meer aan dan je denkt. In eerste instantie ben je geneigd om, als de

cliënt iets wil, te denken dat jij het bent die de benodigde ondersteuning moet leveren. Dat is niet de

bedoeling. In de eerste plaats kijk je of de cliënt zelf in het antwoord kan voorzien. Als dat niet mogelijk

is, zijn er misschien mensen uit het sociale netwerk van de cliënt die kunnen begeleiden. Of misschien

kan een vrijwilliger iets betekenen? Ook het gebruik van hulpmiddelen (als beeldschermzorg, medido

en praktische zorghulpmiddelen) kunnen de zelfredzaamheid van de cliënt bevorderen. Dat geldt ook

voor het aanleren van handelingen zoals injecteren. Pas daarna komt de vraag aan de orde of jij en

jouw collega’s ingeschakeld moeten worden.

4

Gebruik de 5 tips voor het werken aan zelfredzaamheid:

Tip 1: Ga bij de anamnese en het maken van het zorgplan uit van zelfredzaamheid

Tip 2: Welke benadering past bij de cliënt?

Tip 3: Kies een werkwijze of cliëntengroep

Tip 4: Bespreek zelfredzaamheid in het team tijdens werkoverleg

Tip 5: Wees zelf zelfredzaam

Bekijk voor meer informatie de toolbox zelfredzaamheid op intranet.

5

1.4. Methodisch werken

Het zorgplan komt tot stand volgens de cyclus van methodisch werken. Door methodisch te werken

sluit de ondersteuning die je biedt aan bij de behoefte van de cliënt. De cliënt behoudt de regie. De 6

stappen van methodisch werken:

Stap 1 Verzamel gegevens (NANDA-anamnese)

Stap 2 Stel de zorgvraag en zorgbehoefte vast (diagnosen)

Stap 3 Formuleer zorgdoelen (NOC)

Stap 4 Stel interventies vast m.b.t. de ondersteuning waar de cliënt op kan rekenen (NIC)

Stap 5 Voer het zorgplan uit

Stap 6 Evalueer met de cliënt en stel het zorgplan bij

Geen standaard vragenlijst

Goed om te realiseren is dat de NANDA-anamnese geen standaard vragenlijst is die met de cliënt

wordt doorgenomen. Ter inspiratie zijn bij elk domein (onder het vraagteken) voorbeeldvragen

toegevoegd. Die vragen geven een beeld van de onderwerpen die voor de cliënt van belang kunnen

zijn, passend bij elk domein. Beoordeel per cliënt welke vragen relevant zijn.

Verplicht voor elke cliënt

Ook de overheid vindt het belangrijk dat de regie bij cliënten ligt. Daarom is het werken met het

zorgplan sinds 2008 een wettelijke verplichting voor alle zorgorganisaties. De Inspectie voor de

Gezondheidszorg en ook zorgverzekeraars toetsen de zorgorganisaties hierop.

In hoofdstuk 8 kun je alle stappen op een rij vinden, de stappen komen in de volgende

hoofdstukken ook aan bod.

6

2. Verzamelen van gegevens

2.1. Hoe kom je aan informatie over de cliënt?

De cliënt kan zelf het best vertellen hoe hij zijn leven wil inrichten. Dat vraagt van jou dat je oprecht

interesse toont en vragen stelt om je een beeld te vormen van zijn leven. Familie kan de cliënt soms

helpen om te verwoorden hoe hij gewend was te leven. Ook uit je eigen observaties en de observaties

van collega’s (ook van andere disciplines) komt bruikbare informatie. Vooral waar het gaat over de

gezondheidsrisico’s (bijvoorbeeld een verhoogde kans op decubitus) is het van belang je eigen

vakkennis en die van andere disciplines te benutten.

2.2. Hoe schrijf je het op? (Stap 1 t/m 4)

Het formulier ‘NANDA-anamnese’ (formulier 1.1 in het ECD) biedt houvast en is de leidraad bij het

verzamelen van de gegevens. Daarnaast vul je het administratief- en medisch overzicht in. Deze vind

je beide onder het kopje ‘overzicht’ in het ECD.

Het is van belang dat de cliënt zich herkent in het profiel; het gaat immers over hem. Je maakt het

profiel zoveel mogelijk samen met de cliënt. Dat stelt eisen aan de taal die je gebruikt. Je kunt de cliënt of diens naaste vragen mee te denken over hoe je het opschrijft (‘Hoe zal ik dit opschrijven?’ ‘Vindt u het duidelijk als ik het zo opschrijf?’). Als de cliënt vertelt vanuit de ik-vorm, dan kun je dat zeker voor wat betreft de hulpvraag letterlijk overnemen. Benoem steeds de bron van de informatie: heeft de cliënt het zelf verteld, komt de informatie van de echtgenoot of heb jij het geobserveerd?

Voorbeelden:

Meneer geeft aan…..

Ik wil graag….

Observatie: (hierachter jouw observatie)

Zijn dochter raadt aan (merkt op/vult aan): ….

2.3. Informeer de cliënt over doel en werkwijze van het zorgplan

Het zorgplan gaat over het leven van de cliënt. Hoe beter de cliënt kan aangeven wat voor hem

belangrijk is in zijn leven, hoe beter jij te weten komt wat de cliënt nodig heeft om dat te realiseren.

Daarom is het van belang dat de cliënt goed weet wat de bedoeling is van het zorgplan.

Nodig de cliënt uit om aan te geven wat hij belangrijk vindt:

Wat zijn de wensen en voorkeuren?

Waar maakt hij zich zorgen over?

Ook is het belangrijk (en zelfs een eis van de zorgverzekering) om in beeld te krijgen:

Wat de cliënt zelf kan.

Wat er in het gebruik van hulpmiddelen mogelijk is.

Wat de omgeving/mantelzorg voor de cliënt kan betekenen.

Wat jij en je collega’s voor de cliënt kunnen betekenen.

7

2.4. Intake gesprek (Stap 1, 2 en 5)

De wijkverpleegkundige houdt (in principe) het anamnesegesprek met de cliënt. Vanuit dit gesprek

komen de eerste gegevens in de NANDA-anamnese. De wijkverpleegkundige stelt het zorgplan met

de eerste diagnoses (NANDA), zorgresultaten (NOC) en interventies (NIC) samen met de cliënt op.

Aan de hand van deze eerste inventarisatie van gegevens heeft de wijkverpleegkundige de hulpvraag

in kaart gebracht en de basis gelegd voor de zorg die door het team gegeven wordt.

De Eerst Verantwoordelijke Verzorgende/Verpleegkundige (EVV) stemt de zorg op basis van de

eerste hulpvraag en opgestelde doelen verder af. Zij evalueert de eerste weken regelmatig de doelen

met de cliënt (indien noodzakelijk of gewenst met hulp van de wijkverpleegkundige) en bouwt een

vertrouwensrelatie op. Het zorgplan zal op die manier uiteindelijk goed aansluiten op de persoonlijke

situatie, wensen en mogelijkheden van de cliënt.

Geef altijd aan dat bij het intakegesprek iemand aanwezig kan zijn die de cliënt kan helpen zijn vragen

te verwoorden (een partner, zoon, dochter of vriend). Als er een wettelijk vertegenwoordiger is van de

cliënt, nodig je die uit om mee te denken over het zorgplan.

Gegevens die vooraf al bekend zijn vanuit de verwijzer kunnen alvast worden ingevuld en worden

gecontroleerd met de cliënt. Probeer zo te voorkomen dat de cliënt meerdere keren dezelfde

informatie door moet geven. De cliëntgegevens worden aangevuld in samenspraak met de cliënt.

De gegevens die je verzamelt vul je in op het NANDA-anamnese formulier in het ECD. De gegevens

verzamel je per NANDA-domein. Bij elk domein is hiervoor ruimte bovenaan de pagina. Onder het

vraagteken kun je voorbeeldvragen vinden, passend bij het betreffende domein.

De medische voorgeschiedenis houd je bij in het medisch overzicht in het ECD.

Bij veranderingen in de situatie van de cliënt pas je dit aan in het medisch overzicht en/of in de

NANDA-anamnese. Vermeld hierbij altijd de datum van de wijziging.

8

3. Stel de zorgvraag en verpleegkundige diagnosen vast

Nadat je de gegevens hebt verzameld stel je het zorgplan op met de cliënt. Je begint met het stellen van de verpleegkundige diagnoses (zorgbehoeften die de cliënt heeft).

De nadruk ligt bij het maken van het zorgplan niet op de beperkingen en ziekte maar op de mogelijkheden die er zijn en op het bevorderen of stabiliseren van de gezondheid. Je richt je op de wensen en behoeften van de cliënt en denkt met de cliënt mee over mogelijkheden voor het bevorderen van de zelfredzaamheid. De verzamelde gegevens zijn de basis voor de zorgbehoefte die vastgelegd worden in het zorgplan.

Het gaat erom de cliënt goed te kennen! Wie is de cliënt? Wat is typerend voor zijn levensstijl? Hoe ziet zijn dagelijks leven eruit? Wat is zijn dagritme? Wat zijn belangrijke gewoonten en voorkeuren van de cliënt? Waar geniet hij van? Hoe is het met zijn gezondheid?

Laat de cliënt indien mogelijk ook altijd in eigen woorden de hulpvraag vertellen en vraag door over waarom de cliënt denkt deze zorg nodig te hebben.

3.1. Verpleegkundige diagnosen opstellen (stap 5 en 8)

Benoem bij het formuleren van de diagnose altijd wat de reden of oorzaak is. De verpleegkundige

diagnose stel je aan de hand van de PES-structuur uit de NANDA. Het helpt je om verschillende

zaken uit elkaar te houden en dwingt tot analyse. De zaken die uit elkaar gehouden moeten worden

zijn:

Wat is voor deze cliënt het probleem/het aandachtspunt?

Waardoor wordt het probleem veroorzaakt of in stand gehouden?

Wat heb je geobserveerd bij de zorgvrager dat duidt op het vastgestelde probleem?

Wat geeft de cliënt aan over het probleem?

P = Probleem Wat zijn de klachten, gezondheidsverstoringen

en de reactie van de patiënt op de ziekte?

E = Etiologie Wat is de ziekteoorzaak en wat zijn de

samenhangende factoren?

S = Signalen en Symptomen Zijn er aanwijzingen, signalen en waarneembare

verschijnselen?

Een verpleegkundige diagnose mag in principe alleen gesteld worden als 50% (of meer) bepalende

kenmerken van toepassing zijn op de cliënt. Als dit niet het geval is heb je waarschijnlijk niet de meest

passende diagnose gevonden en is het zinvol om verder te zoeken. In het NANDA-anamneseformulier

gaat er een vinkje aan op het moment dat je diagnose voldoet aan bovenstaande eis.

3.2. Verpleegkundige diagnosen (stap 5-8)

Het opstellen van de zorgbehoefte en verpleegkundige diagnose is als één onderdeel opgenomen in

het zorgplan. Het zorgplan is gericht op de hulpvraag van de cliënt en heeft als uitgangspunt de

mogelijkheden en gezondheid van de cliënt. Na het afnemen van de anamnese en het in kaart

brengen van de zorgbehoefte en aandachtspunten wordt aan de hand van de beschikbare informatie

een of meerdere verpleegkundige diagnosen gesteld. Een methodiek om dit in kaart te brengen is de

North American Diagnosis Association (NANDA).

9

Bij het stellen van een nauwkeurige verpleegkundige diagnose wordt van de wijkverpleegkundige het

volgende verwacht:

Valide en relevante gegevens verzamelen

Gegevens analyseren en groeperen tot clusters

Verpleegkundige diagnosen onderscheiden van multidisciplinaire problemen

Verpleegkundige diagnosen omschrijven volgens NANDA- en PES-methodiek

Prioriteiten stellen

Hulpmiddelen bij het afnemen van de anamnese en opstellen van de verpleegkundige diagnosen zijn

de Risicosignalering en de ‘Beoordeling Eigen beheer Medicatie’ (BEM). Deze vul je standaard in

binnen 6 weken na aanvang zorg. Ook de zelfredzaamheidsmeter kun je als hulpmiddel gebruiken.

10

4. Opstellen van zorgresultaten (NOC)

Voor het opstellen van de zorgresultaten (datgene wat je wilt bereiken met de cliënt) maak je gebruik

van de NOC. Deze zorgresultaten vind je onder het kopje ‘doel’ in het zorgplan in het ECD. Voor de

uitwerking maak je gebruik van het boek ‘Verpleegkundige zorgresultaten’ (Moorhead, e.a.).

‘Verpleegkundige zorgresultaten' is een vertaling van 'Nursing Outcomes Classification (NOC)'. De

NOC is een classificatie van zorgresultaten. Deze Nederlandse editie is gebaseerd op de

Amerikaanse druk en bevat meer dan 400 zorgresultaten. Door het gebruik van een

classificatiesysteem is het mogelijk om eenduidig te werken binnen de organisatie.

Met behulp van de zorgresultaten kunnen verpleegkundigen en andere zorgverleners de toestand van

cliënten, mantelzorgers, gezinnen of gemeenschappen beoordelen en kwantificeren.

Verpleegkundige zorgresultaten beschrijven de toestand, gedragingen, opvattingen of belevingen van

een cliënt die het gevolg zijn van verpleegkundige interventies. Een zorgresultaat bestaat uit een label

of begrip, een definitie, een lijst van indicatoren waaraan de toestand van de cliënt kan worden

getoetst en een schaal waarop deze toetsing gescoord kan worden.

Het zorgresultaat wordt gemeten aan de hand van een reeks meer specifieke indicatoren. Het

beschrijft de algemene toestand, gedragingen of opvattingen van een cliënt die voortvloeit uit een

verpleegkundige interventie.

De verpleegkundige zorgresultaten stellen verpleegkundigen in staat om na de interventies

veranderingen in de toestand van de cliënt te beoordelen en op die manier de voortgang te volgen.

De inhoud van de NOC is afgestemd op Verpleegkundige interventies (NIC) en de Internationale

NANDA-diagnosen (Nanda international).

4.1. Zorgresultaten verwerken in het ECD (stap 8)

Nadat je de NANDA-anamnese hebt opgeslagen ga je naar het tabblad ‘zorgplan’ in het ECD van de

cliënt. Hierin vind je de verpleegkundige diagnosen die je gesteld hebt terug (samen met de

onderbouwing in de vorm van de PES). De volgende stap is dat je het doel (je zorgresultaat) gaat

toevoegen. Deze doelen staan in het ECD. In het doelcommentaar vermeld je de indicatoren die

beschreven staan in de NOC. Hiermee maak je je doelen SMART. Dit helpt je ook om te toetsen of je

NOC klopt. Gebruik hiervoor gebruik het eerder genoemde boek. Het is van belang dat de EVV

begrijpt wat je wilt bereiken zodat hij/zij het doel ook kan evalueren.

In principe wil je je doel bereiken binnen 6 maanden (einddatum indicatie en zorgplan). Is er een

bepaald doel dat je eerder behaald wilt hebben dan vul je de streefdatum in. De cliënt komt dan ook in

de kwaliteitsmonitor naar voren. Dit betekent dat je het specifieke doel zult moeten evalueren.

Het is de kunst om met de cliënt mee te denken over hoe hij zijn doelen kan verwezenlijken. De cliënt heeft vaak niet in beeld wat er zoal mogelijk is. Jij kunt suggesties doen over hoe iets aangepakt kan worden. Daarbij is het de kunst om ook buiten de bekende paden te denken. Dat doet een beroep op je creativiteit en op je flexibiliteit. De suggesties die je doet, leg je voor aan de cliënt. De cliënt beslist uiteindelijk.

11

5. Vaststellen van interventies (NIC)

Als je weet wat de doelen zijn (en dus hoe een cliënt wil leven en welke gezondheidsrisico’s zich kunnen voordoen) dan kan je per doel met de cliënt bespreken welke ondersteuning hij daarbij nodig heeft. Met andere woorden: wie doet wat, waar, wanneer en met welke hulpmiddelen. Met als doel dat de cliënt zo snel als mogelijk, weer zelfstandig functioneert of weer functioneert op een eerder niveau.

De interventie is zorgvuldig afgestemd op de specifieke hulpvraag en mogelijkheden van de cliënt. Het is erop gericht het gewone leven zoveel mogelijk te ‘herstellen’ en gezondheidsrisico’s professioneel te benaderen. Je respecteert de eigen levenssfeer van de cliënt en draagt zorg voor een goede bejegening.

Interventies worden net als de doelen vastgelegd in het zorgplan.

5.1. Classificaties van interventies

Voor het classificeren van interventies maak je gebruik van de NIC.

De Nursing Intervention Classification (NIC) classificeert elke handeling die een verpleegkundige op

grond van haar deskundig oordeel en klinische kennis uitvoert ten behoeve van een cliënt. Een

verpleegkundige interventie kan de directe of indirecte zorg betreffen, een autonoom verpleegkundige

behandeling, een gedelegeerde medische behandeling of een door een andere zorgverlener

voorgeschreven behandeling. Een interventie bestaat uit een label of naam, een definitie en een

overzicht van activiteiten die een verpleegkundige uitvoert. Niet alle activiteiten hoeven uitgevoerd te

worden. De verpleegkundige beslist op basis van deskundigheid en de situatie van de cliënt welke

acties relevant zijn.

5.2. Interventies verwerken in het ECD (stap 9)

Als je de zorgresultaten hebt vermeld en het doelcommentaar hebt ingevuld kies je tenslotte nog de

acties (interventies) die je wilt uitvoeren bij de cliënt. Ook deze acties staan volgens de NIC vermeld in

het zorgplan in het ECD. Voor de uitwerking gebruik je het boek ‘Verpleegkundige interventies’. (G.M.

Bulechek, e.a.). Indien je zelf een interventie kan kiezen haal je deze ook altijd uit het boek. Er worden

dus geen ‘zelfverzonnen’ acties meer toegevoegd.

5.3. Toestemming en inspraak van de cliënt

Een belangrijk onderdeel van de kwaliteit van zorg is of de cliënt kan meebeslissen over wat voor zorg

of hulp hij krijgt en wanneer. Door het zorgplan te laten ondertekenen geef je de cliënt inspraak in de

zorg en laat je zien dat je de zorg hebt afgestemd op de persoonlijke wensen en mogelijkheden.

Dat schept duidelijkheid en versterkt de positie en het vertrouwen van cliënt en hulpverleners ten

opzichte van elkaar. De cliënt komt centraal te staan en er is een goed evenwicht tussen zorg en

zakelijkheid.

Om te voorkomen dat je voor elke kleine aanpassing de cliënt opnieuw moet laten ondertekenen

beschrijf je de interventies niet heel gedetailleerd (de details per dag verwerk je later in de

cliëntagenda). Bedenk daarbij dat kwaliteit juist het dagelijkse maatwerk is. Je stemt de zorg iedere

dag af op hoe de cliënt het maakt.

12

Tijdens het MDO of de cliëntbespreking wordt soms duidelijk dat iets echt anders moet. Als dit binnen

bestaande doelen mogelijk is, dan is het vastleggen hiervan in bijvoorbeeld een verslag van een MDO

of evaluatiegesprek genoeg. Als je maar vastlegt dat dit in afstemming met de cliënt gebeurt.

Maar als er een aanpassing nodig is in de zorgbehoefte, doelen en/of interventies, dan zal de cliënt

opnieuw om een handtekening gevraagd worden. Houd voortdurend voor ogen waar die handtekening

voor nodig is: Wil de cliënt deze zorg ook op deze manier en waar blijkt dat uit?

5.4. Cliëntagenda (stap 10)

In de cliëntagenda noteer je de specifieke afspraken met een toelichting waarin je beschrijft hoe deze

specifieke actie bij deze cliënt uitgevoerd wordt. Je noteert dus:

de wijze waarop de actie uitgevoerd wordt

de tijdstippen en frequentie van de acties

wie de actie uitvoert (verzorgende, cliënt zelf, mantelzorger, vrijwilliger, andere professional)

de plaats van handeling (waar aan het lichaam, of op welke plek in huis)

de ingezette middelen en de wijze waarop

welke richtlijnen en protocollen gevolgd dienen te worden De cliëntagenda is een verfijning van de al beschreven interventies in het zorgplan. De cliënt hoeft bij aanpassingen of wijzigingen in de cliëntagenda geen toestemming te geven door middel van een handtekening. Voorbeeld: in het zorgplan staat de interventie: insuline toedienen. In de cliëntagenda staat specifiek beschreven: op welke tijden de insuline wordt toegediend, welke dagen er een dagcurve plaatsvindt, wanneer de bestellingen worden nagekeken, wie materialen bestelt.

Het is van groot belang dat je in de cliëntagenda vermeldt waarin de cliënt zelfredzaam is en waarbij

hulp gewenst is.

13

6. Uitvoeren van de zorg (stap 11 en 12)

Voordat je de zorg daadwerkelijk gaat leveren, ga je na of alle relevante en verplichte documenten zijn

toegevoegd aan het dossier van de cliënt. Denk daarbij aan:

Zorgovereenkomst

Uitvoeringsverzoeken

Overdrachten vanuit andere instellingen

Terminale indicatie van de arts

Je zorgt ervoor dat de ondersteuning die is afgesproken en die beschreven staat in het zorgplan

uitgevoerd wordt volgens afspraak. In de rapportage noteer je alleen de bijzonderheden.

De situatie van de cliënt kan veranderen, soms acuut, soms in een langzaam proces. Het is van

belang om veranderingen tijdig te signaleren. Dat kan door goed te observeren. Naast je eigen

observaties is het ook belangrijk om in gesprek te gaan met de cliënt (of naasten) om te kijken wat de

veranderingen voor de cliënt betekenen en of dit gevolgen heeft voor de zorgbehoefte. Observaties en

signalen rapporteer je in het cliëntdossier.

6.1. Rapporteren heeft meerdere doelen

Informatieoverdracht. Door te rapporteren houd je collega’s, andere disciplines en familie op de hoogte van de situatie en het verloop van de zorg.

Tijdig signaleren van veranderingen en/of problemen. Als je veranderingen opmerkt is het belangrijk deze te rapporteren zodat deze signalen ook snel opgepakt kunnen worden.

Continuïteit van zorg en afstemming tussen de verschillende disciplines.

Verantwoording aan derden. Wettelijk vertegenwoordigers, inspectie en zorgverzekeraars zijn derden die onder andere aan de hand van de rapportage willen kunnen nagaan of de afgesproken en geïndiceerde zorg op de juiste wijze is geleverd.

Te noteren gegevens:

Noteer in het dossier alle gegevens over de cliënt die noodzakelijk zijn voor een goede

zorgverlening.

Aanknopingspunten hiervoor zijn de doelen en de onderdelen van de verslaglegging.

Afhankelijk van de context moeten specifieke gegevens genoteerd worden.

Wijze van noteren:

Noteer zorgvuldig, juist, controleerbaar, systematisch, volledig en begrijpelijk.

Voorkom verschillende interpretaties en vermijd onbekende begrippen, afkortingen en jargon.

Wees objectief: geef aan als er sprake is van een interpretatie, onderbouw oordelen en

voorkom persoonlijke vooringenomenheid.

Bijzonderheden beschrijf je per zorgdoel. Je zoekt het betreffende doel op in het zorgplan en

rapporteert daaronder. Dit doe je voor elk doel waarover bijzonderheden te vermelden zijn.

Als er geen bijzonderheden zijn en je zorg volgens het zorgplan geleverd hebt, rapporteer je

niets.

Gegevens die niet in het dossier horen:

Gegevens die niet van belang zijn voor een goede zorgverlening.

Persoonlijke werkaantekeningen: geheugensteuntjes, indrukken.

Vermoedens of vragen. Als persoonlijke werkaantekeningen van belang zijn voor de

zorgverlening moeten ze wel opgenomen worden in het dossier.

MIC en MIM meldingen (die leg je vast in een profielvragenlijst)

Keuringsgegevens.

Correspondentie over schadeclaims en klachten

14

Een hulpmiddel om de inhoud van de rapportage zo compleet mogelijk te maken is het gebruik van de

SOAP methode. Deze methode is een hulpmiddel en dus niet verplicht!

S = Subjectief Wat geeft de cliënt zelf aan?

O = Objectief: Wat observeer jij als zorgverlener?

A = Analyse Hoe interpreteer je deze gegevens?

P = Plan Wat doe je met deze gegevens in deze situatie?

Wat is de actie?

Rapportages dienen naast informatieoverdracht ook ter verantwoording. Daarom blijven alle rapportages bewaard. Mag de cliënt of een van zijn naasten ook in het zorgplan rapporten? Het is handig als het zorgplan ook gebruikt kan worden door de cliënt of zijn naasten. Ook zij constateren soms bijzonderheden en hebben ideeën en suggesties. Deze kunnen zij in het dossier noteren via het ‘Caren zorgt’. Bij aanvang van de zorg krijgt de cliënt hiervoor een code zodat hij zelf in het dossier kan meelezen en rapporteren en/of zijn naasten kan uitnodigen dit te doen.

Rapportages met een ster In het ECD heb je de mogelijkheid om een rapportage als belangrijk aan te duiden (m.b.v. een ster). Maak met je team duidelijke afspraken over wanneer je dit gebruikt en zet de datum er zelf bij. Deze rapportages zijn namelijk onder elkaar terug te lezen onder ‘medisch overzicht’. Er staat daar dan echter geen datum bij, wat voor verwarring kan zorgen bij collega’s. Zet alleen een ster achter je rapportage als deze belangrijk en nuttig is voor het medisch overzicht.

15

7. Evalueren en bijstellen zorgplan (stap 13)

De gezondheidstoestand, voorkeuren, interesses of zorgen van de cliënt kunnen veranderen! Het is dus belangrijk om de zorg steeds te blijven afstemmen met de cliënt en om na te gaan of de afspraken nog aansluiten bij zijn wensen. Is de cliënt tevreden over de ondersteuning die we bieden? Zijn er misschien dingen die hij anders wil? Om dit inzichtelijk te krijgen evalueren we de zorg. Hoe vaak de zorg wordt geëvalueerd is afhankelijk van de opgestelde zorgdoelen.

Een zorgdoel kan nooit langer dan 6 maanden geldig zijn. Daarom evalueren we minimaal twee keer per jaar de zorg samen met de cliënt.

In principe evalueert de EVV met de cliënt. Op basis van de evaluatie stelt de wijkverpleegkundige het zorgplan bij. Ook kan het zijn dat de wijkverpleegkundige gaat evalueren of dit samen doet met de EVV. De wijkverpleegkundige en EVV kunnen het evaluatiegesprek samen ook voor bespreken.

Evalueer de zorgdoelen

Bij een evaluatie neem je samen met de cliënt het zorgplan door. Zijn de doelen bereikt? Zo nee, hoe

komt dit? Welke doelen zijn nog van belang? Is de cliënt nog tevreden over de gemaakte afspraken

en sluiten deze nog aan op de indicatie en omstandigheden? Zijn er nieuwe problemen ontstaan

waarbij een passende nieuwe diagnose nodig is?

Ook vul je de verplichte risico-signalering en arbocheck in. Daarnaast kun je ook gebruik maken van

andere screeningslijsten om je observatie te ondersteunen.

Evalueren doe je via de button ‘voortgang’ onder elk doel. Per doel beschrijf je in hoeverre dit doel

behaald is en of het doel nog actueel is. Let op: deze voortgang kan niet meer aangepast worden

nadat het is opgeslagen (net als bij de rapportage).

Daarnaast vul je de NANDA-anamnese aan door een oude te kopiëren en de anamnese door te lopen

met de cliënt. Vul aan met wijzigingen in de situatie van de cliënt en vermeld daarbij altijd de datum

van de wijziging.

Vergeet niet, indien van toepassing, de medische gegevens van de cliënt aan te vullen. Op basis van de evaluatie van de doelen en de aangepaste anamnese stel je het zorgplan bij. Dit zorgplan laat je opnieuw ondertekenen door de cliënt. De evaluatie is gericht op het versterken van de regie van de cliënt. Concreet betekent dit dat:

De cliënt de gelegenheid krijgt zich voor te bereiden op het gesprek.

De cliënt gestimuleerd wordt om iemand die hem goed kent uit te nodigen om ter ondersteuning bij het gesprek aanwezig te zijn. Bijvoorbeeld een familielid of vriend.

Je evalueert op de geformuleerde zorgbehoefte, doelen en interventies.

De cliënt beslist mee in het vaststellen van de gespreksagenda.

Er wordt voldoende tijd genomen voor een gesprek.

Afspraken over zorg komen tot stand na instemming van de cliënt. In het zorgdossier moet aantoonbaar zijn:

Wanneer de laatste evaluatie was.

Wanneer de volgende evaluatie gepland is.

Welke doelen zijn aangepast in het zorgleefplan.

16

8. Alle stappen op een rij

Hieronder vind je in het kort nog eens alle stappen van het methodisch werken in het ECD op een

rijtje:

Stap 1 Administratief overzicht

Hier vul je de datum van aanvang zorg in, de locatie van het team en eventueel een tijdelijk

zorgarrangement.

Stap 2 Medisch overzicht

Noteer hier de medische diagnoses (zowel actuele diagnoses als voorgeschiedenis) en het medisch

beleid. Hier kun je ook het reanimeren-beleid, informatie over allergieën en overige medische notities

vermelden.

Stap 3 Algemeen

Hier vermeld je basisgegevens van de cliënt, zijn contactpersonen en externe zorgleveranciers. Ook

geef je hier de medewerkersrelaties aan en doe je de ‘bsn-check’. Noteer bij de bsn-check met welk

document de check is uitgevoerd en neem het documentnummer op (de vermelding bsn geverifieerd

is niet toereikend).

Stap 4 Financieel

Met behulp van de COV-button vul je de zorgverzekering van de cliënt in.

Stap 5 NANDA anamnese

In domein 0 vermeld je de algemene typering van de zorgvraag en de doelgroepregistratie.

Daarna vul per domein de anamnese in. Klik op het vraagteken voor mogelijke vragen die je kan

stellen per domein.

Benoem bij elk domein waarin de cliënt zelfredzaam is en waarin niet (en waarom/waarom niet) en

vermeld wat er aan hulpmiddelen gebruikt wordt en welke informele zorg voor de cliënt van

toepassing is.

Bekijk per domein de mogelijke diagnoses. Als je denkt dat je een diagnose kan gebruiken klik je op

ja.

Pas als 50% van de bepalende kenmerken van toepassing zijn kun je de diagnose stellen. Het vinkje

achter “Aandachtspunt voor zorgplan” gaat dan automatisch aan.

Bij hoge uitzondering kan je ook zonder deze 50% de diagnose stellen, dan vink je hem zelf aan.

Echter het is een signaal dat er mogelijk een diagnose bestaat die beter past.

Stap 6 BEM

Deze vind je in de profiellijsten.

Indien jij (deels) verantwoordelijk bent voor de medicatie, zorg dan voor een AMO en toedienlijst van

de apotheek en voeg deze in de map bij de cliënt.

Stap 7 Risicosignalering

Dit kan de wijkverpleegkundige doen bij aanvang zorg. Of de EVV binnen 6 weken.

Stap 8 Zorgplan-NOC De PES voor de ingevulde domeinen wordt hier automatisch vanuit je anamneseformulier neergezet. Kies een doel (NOC) In het doelcommentaar vul je indicatoren in die van toepassing zijn op jouw cliënt. Het doel moet begrijpelijk zijn voor je team zodat zij op doel kunnen rapporteren. Vul de streefdatum in wanneer deze afwijkt van de einddatum van je zorgplan.

17

Stap 9 Zorgplan-NIC Kies een of meerdere interventie(s) (NIC). Verduidelijking volgt in de agenda. Actualiseer je zorgplan met de button (hiermee laat je zien dat jij als wijkverpleegkundige hebt geïndiceerd). Vul tijden in per actie. Maak de legitimatie vanuit je zorgplan. Vergeet de experimentele bekostiging niet. Bespreek het zorgplan met de cliënt, en laat het door de cliënt ondertekenen op de iPad. Print het zorgplan uit en doe het zonder handtekening in de map bij de cliënt.

Stap 10 Cliëntagenda

In de agenda specificeer je de interventies (NIC).

Vermeld waarin de cliënt zelfredzaam is en waarin je de zelfredzaamheid kan stimuleren.

Stap 11 Voeg alle relevante documenten toe

- Ondertekende zorgovereenkomst

- Overdracht ziekenhuis of andere instelling

- Uitvoeringsverzoeken

- Terminale indicatie arts

Stap 12 Uitvoeren van zorg en rapportage

Rapporteer zoveel mogelijk op doel en alleen als er bijzonderheden te vermelden zijn. Maak indien

van toepassing bij het rapporteren gebruik van de specifieke icoontjes (zoals ‘gewicht, bloeddruk,

temperatuur of pijn.

Stap 13 Evalueren en bijstellen zorgplan

Evalueren doe je per doel via de button ‘voortgang’ in het zorgplan. Let op: deze kan je later niet meer

aanpassen!

Daarnaast vul je de NANDA-anamnese aan en stel je het zorgplan bij.

Vergeet niet de medische gegevens van de cliënt aan te vullen indien van toepassing en de verplichte

risicosignalering, etc. in te vullen.