Hoofdopdracht Sadan Eetstoornissen Eva Constant 1Ba TP A

2011

Eva Constant 1 BaTP A

10-1-2011

1

INHOUD

Voorwoord .............................................................................................................................................. 2

Referentie ................................................................................................................................................ 2

Inleiding ................................................................................................................................................... 2

Context .................................................................................................................................................... 2

informatie over de auteurs ..................................................................................................................... 3

Stuctuur van het artikel ........................................................................................................................... 3

plaats van referenties: ............................................................................................................................. 3

andere dingen die opvallen in het artikel: .......................................................................................... 3

interessante bronnen .......................................................................................................................... 3

Organisaties ............................................................................................................................................. 4

Uitwerking organisatie ........................................................................................................................ 4

Specialisten .............................................................................................................................................. 5

Walter Vandereycken .......................................................................................................................... 5

Greta Noordenbos ............................................................................................................................... 5

Prochaska & Diclemente ..................................................................................................................... 6

Mogelijke vragen voor de personen in kwestie: ................................................................................. 6

Bronnenlijst ............................................................................................................................................. 6

Kranten / weekbladen / magazines (commercieel) ............................................................................ 7

Eindwerken / bachelorproeven ........................................................................................................... 7

Handboeken, verzamelwerken, monografieën ................................................................................... 7

definities & moeilijke woorden ............................................................................................................... 7

opdracht excel ......................................................................................................................................... 8

Statistieken ............................................................................................................................................ 10

Besluit .................................................................................................................................................... 11

Bijlage: artikel anorexia & boulimia nervosa ........................................................................................ 12

2

BOULIMIA & ANOREXIA NERVOSA

VOORWOORD

Als Bachelor in de Toegepaste Psychologie kregen wij de opdracht om een onderwerp te

behandelen en te verwerken in een WIKI. Wij onderzoeken het onderwerp

eetstoornissen. Ik verwerk anorexia en bulimia nervosa. Eetstoornissen zijn

tegenwoordig zeer zware aandoeningen die een serieuze behandeling nodig hebben.

In mijn artikel gaat het zowel over de oorzaken als de behandeling. Ook de rol van de

diëtist wordt goed uitgeschreven. Er wordt ook veel aandacht besteedt aan de

voedingsleer zoals bijvoorbeeld de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden die mogen

opgenomen worden in een lichaam. Mensen denken dat anorexia en bulimia min of meer

hetzelfde zijn. Dit is echter niet waar. De rode draad doorheen de site toont de

verschillen aan tussen de twee aandoeningen. Deze informatie kunt u terugvinden in de beknopte powerpoint. Verder kunt u het uitgebreide artikel terug vinden op de site.

REFERENTIE

Bruna, Balke, & Reuver,(2008) Eetstoornissen: anorexia nervosa bulimia nervosa,

(ongepupliceerd), BohnStafleu van Logum& u, internet, 19 november 2010.

http://www2.bsl.nl/corp/common/framecreator.asp?ak=welkom&ap=vakb&altp=http://vb23.bsl.nl/totalecollectie

INLEIDING

Het artikel die ik gevonden heb gaat over boulimia en anorexia nervosa samen. Het zijn

waarschijnlijk de bekendste eetstoornissen. Veel mensen weten echter niet altijd het

verschil tussen die twee en raken wel eens in de war. Mijn artikel die ik onderzocht heb

toont alle gelijkenissen en verschillen aan van de twee eetstoornissen. Ook de behandeling van alletwee de aandoeningen worden mooi uit de doeken gelegd.

CONTEXT

Het artikel gaat over 2 ziektes binnen de eetstoornissen: anorexia nervosa en bulimia

nervosa. Het is een naslagwerk uit Informatorium voor Voeding en Diëtiek. Dit is een

online catalogus met alles in verband met voeding en dieetkunde. het is dus een wetenschappelijke en betrouwbare bron.

3

INFORMATIE OVER DE AUTEURS

- M.J. Bruna is een gevestigd psychiater te Voorschoten en heeft een praktijk in

Westerparc

- P. Balke is een diëtist, Novarum, Gespecialiseerd Centrum voor Eetstoornissen te Amsterdam

- M.H.M. Reuver is een diëtist, Rivierduinen, Centrum Eetstoornissen de Ursula te Leidschendam

Er zijn geen andere artikels/informatie te vinden op het internet.

STUCTUUR VAN HET ARTIKEL

Het is een duidelijke structuur met een bepaalde onderverdeling:

1. Inleiding

2. Prevalentie & incidentie

3. Pathologie

4. Klinische verschijnselen en diagnostiek

5. Etiologie

6. Behandeling

7. Voedingstherapie

8. Rol van de diëtist

9. Aanbevolen voor de praktijk

10. literatuur

PLAATS VAN REFERENTIES:

achteraan in de bijlage bevind zich een bronnenlijst met alle referenties.

ANDERE DINGEN DIE OPVALLEN IN HET ARTIKEL:

In het artikel staan belangrijke dingen in een kader. Bijvoorbeeld: de aanbevolen

hoeveelheiden eiwitten, vetten.. per dag.

INTERESSANTE BRONNEN

Hier is een lijst met organisaties die interessant zijn bij het opzoeken van verdere

informatie in verband met eetstoornissen:

• e-gezondheid: oorzaken van anorexia en bulimia

• eetstoornis.be : gevolgen

watetenwemorgen.be : behandeling

• bmi-berekene.be : gezond lichaam hebben door de juiste BMI • gezondheid.infoblog.be : aanbevolen dagelijkse hoeveelheden voedingsstoffen

4

ORGANISATIES

Hier is een lijst met organisaties die zich bezig houden met het behandelen van bulimie/anorexia

• Trimbos Instituut

• Centrum Eetstoornissen Ursula

• Nederlandse Academie voor Eetstoornissen

• GGZ Oost – Brabant

• Accare

• Altrecht

• Emergis

• Novarum

• Zeepreventorium

• Vereniging Anorexia Nervosa - Boulimia Nervosa

• Broeders Alexianen – Psychiatrische Kliniek Tienen

• Solutions

• Eetstoornis.be

• Stichting Gezond Gewicht

• Anonieme Overeters

• Stichting Korrelatie

• Kenniscentrum Eetstoornissen • Gezondheidsraad

UITWERKING ORGANISATIE1

Centrum Eetstoornissen Ursula hecht veel belang aan eetstoornissen. In deze

maatschappij leven we met veel beïnvloeding door de media. Ze zijn gespecialiseerd in

de psychiatrische behandeling en bieden langdurige hulpbijstand. Er wordt ook rekening

gehouden als de persoon in kwestie al veel therapieën achter de rug heeft, waardoor ze

adequater inspelen op het probleem.

Er zijn dus veel verschillende behandelingen met belangstelling voor het individu. De

omgeving heeft ook een gunstige invloed bij het proces. Er word veel steun gebied, zowel door deskundigen als door de mede cliënten.

Ze beschikken over een multidisciplinair: psychiaters, artsen, creatief therapeuten,

maatschappelijk werkers, klinisch psychologen, psychotherapeuten, psychomotore

therapeuten en sociothearapeuten. Doordat ze een multidisciplinair team hebben kunnen

ze in overleg zeer cliëntgericht te werk gaan.

Ze hebben veel aandacht voor het individu en wat uzelf wilt bereiken. Ze hebben dus

vooral aandacht voor het gewichtsherstel en de behandeling is zeer aangepast over wat uw doel precies is met aandacht voor uw gewicht.

1 Aantal woorden bij ‘uitwerking organisatie: 228

5

Er zijn twee soorten behandelingen; groepsbehandeling en individuele behandeling.

Daardoor krijgt de cliënt erkenning van medecliënten. Door een beter zelfvertrouwen zal

het proces sneller tot stand nodig. Daarbij is er ook nog de individuele behandeling met aandacht voor de persoonlijke noden.

Ze hebben ook veel aandacht voor de samenwerking met deskundige en cliënt. De

behandelingen zijn zeer wetenschappelijk toetsbaar, en worden met alle zorg en respect

toegepast op de clieënt.

Specialisten

Hier is een lijst met specialisten die vermeld zijn in hetanartikel.Velen ervan zijn auteurs

van een boek die de klinische aspecten van de aandoeningen bespreken.

• Vandereycken

• Noordenbos

• Dingemans

• Hoek

• Schoemaker

• De Ruiter

• Prochaska

• Diclemente • Van Buuren

Drie van de specialisten worden verder onder de loep genomen:

Walter Vandereycken

Hij is deeltijds hoogleraar en studeerde Klinische Psychologie. Hij is woonachtig te Tienen

en heeft veel boeken geschreven onderandere over eetstoornissen, alcoholmisbruik,

enzoverder…

GRETA NOORDENBOS

Greta Noordenbos Is als universitair docent Leiden aangesteld bij Klinische en

Gezondheidspsychologie (onderwijs) en het instituut Vrouwenstudies (onderzoek). In het

basisonderwijs verzorgt zij onderwijs in de tweedejaars cursus 'Geschiedenis, Cultuur en

Gender'. Voor doctoraalstudenten geeft ze een keuzevakken over eetstoornissen als

anorexia en bulimia nervosa en over sexueel misbruik. Zij doet o.a. onderzoek naar

preventie van eetstoornissen en naar chronische eetstoornissen. Verder is ze voorzitter van de landelijke Commissie Preventie Eetstoornissen

6

PROCHASKA & DICLEMENTE

Prochaska en Diclemente vonden dat een veranderingsproces bij de meeste mensen in 5

tot 6 stappen verloopt. Waarbij veel mensen, ondanks hun inspanningen om te

veranderen, toch soms terugvallen in hun oud gedragspatroon (stap 6). Om dit hele

veranderingsproces helder te kunnen voorstellen maken zij gebruik van een cirkel. De

rode pijl is de 'instap'-plaats van de cirkel. Zij hebben de cyclus ontworpen om mensen

met psychische problemen aan te pakken waaronder bijvoorbeel anorexia of boulimia nervosa

MOGELIJKE VRAGEN VOOR DE PERSONEN IN KWESTIE:

Hoe bent u voor het eerst in contact gekomen met iemand die lijdt aan een

eetstoornis?

Hoe zou u concreet proberen aan preventie te doen bij anorexia of bulimia nervosa?

Denkt u dat vooral de maatschappij een invloed heeft of eerder de persoonlijke

kenmerken die ervoor zorgen bij het ontwikkelen van een eetstoornissen? En

waarom? Hoe zouden we ook dit kunnen aanpakken?

BRONNENLIJST

*AE, D. (2005). Werkboek Eetbuistoornis, Cognitieve Gedragstherapie. Leidschendam:

Kenniscentrum Eetstoornissen Nederland.

*JA, B. (1999). behandelingsstrategieën bij anorexia nervosa. Houtem/Diegem:

BphnStafleu Van Loghum.

*K, H. (1997). Eetstoornissen, een handleiding voor diëtisten. Delft: Psychiatrisch

Centrum Joris.

S., B. (2004). afkapwaarden van de Body Mass Index voor ondergewicht van

Nederlandse kinderen. Nederland: Nederlands Tijdschrift Geneeskunde.

*Trimbos-Instituut. (2006). Multidiciplinaire Richtlijn Eetstoornissen. Utrecht: Trimbos-

Instituut.

W., V. (2002). Handboekeetstoornissen. Utrecht: De Tijdstroom.

Bron vindplaats

werkboek eetbuistoornis KATHO Campus Kortrijk

behandelingsstrategieën bij anorexia nervosa KATHO Campus Kortrijk

eetstoornissen, een handleiding voor diëtisten KaHo SL Campus Gent

Multidiciplinaire Richtlijn Eetstoornissen KULeuven Centrale Bibliotheek

7

Verder zijn op KATHO Campus nog werken te vinden, maar ze zijn niet aanverwant met

het thema eetstoornissen.

KRANTEN / WEEKBLADEN / MAGAZINES (COMMERCIEEL)

- Sels, G.(vrijdag 8 oktober 2010). Onze lichaamscultuur twijfelt tussen zwaarlijvig en

anorectisch, De Standaard, p 16

- Belga, B. (dinsdag 15 juni 2010). Hersenen laten ons denken dat we dikker zijn, Het Nieuwsblad, p 7

EINDWERKEN / BACHELORPROEVEN

De Schampheleire, L., (2007) Leerlingen, met eetstoornissen: knelpunten rond de

aanpak binnen het CLB-en schoolmilieu,(ongepubliceerd) Eindwerk Sociaal Werk,

VUBrussel, België

Temmerman, M., (2009) kennis en attitude van de leerkracht ten opzichte van

eetstoornissen in de lagere school,(ongepubliceerd),Eindwerk maatschappelijke veiligheid, VUBrussel, België

HANDBOEKEN, VERZAMELWERKEN, MONOGRAFIEËN

Bisschop Boele, D. (2005). Eetstoornissen. Boom: Boom hulpboek.

Bisschop Boele, D. (2005). Eetstoornissen. Boom: Boom hulpboek.

D, D. (2003). Anorexia en boulimia bij jongeren. Deltas.

Johan, V. (2005). Anorexia Nervosa overwinnen in 13 stappen. Lannoo.

L, L. (2004). Zie mij voor vol aan: wegwijzer voor behandeling van eetstoornissen. SWP.

DEFINITIES & MOEILIJKE WOORDEN

Amenorroe:Wegblijven van de menstruatie

Prevalentie:Hoeveelheid ziektegevallen binnen een tijdstip / bepaalde bevolking

Pathologie: wetenschap van de ziekte

Preoccupatie: vervuld zijn van een bepaalde gedachte

hypoglykemie: Verminderd glucosegehalte in het bloed

hypokaliëmie: Lage kaliumspiegel, een tekort aan kalium in het bloed

Obstipatie: Moeilijke stoelgang

Oedeem: ophoping van abnormale hoeveelheid vocht in de weefsels

Diuretica: Geneesmiddel dat de nieren aanzet om meer urine te produceren

Etiologie: Leer van de oorzaak van ziekten

predisponerend: Ontvankelijk

Prognose: Uitspraak over het verdere verloop van de ziekte

Ambulant:Zonder blijvende opname

Purgeren:Gebruik maken van middelen die de stoelgang versnellen

Stagnatie:Remming, tot stilstand komen

Fluoxitine:Antidepressivum

Interventie:Tussenkomst

Bagatelliseren: Als onbelangrijk voorstellen

Ambivalent: Tweestrijdig staan tegenover iets

8

Anamnese: Voorgeschiedenis van een ziekte

Apathie: Lusteloos, gevoelloos zijn

Albumine: Belangrijk soort eiwit

Katabole processen: Weefsel afbrekende stofwisselingstoestand

Repletie: Vervullen van de lichaamsmassa

Depletie: Ontlasten van de lichaamsvloeistoffen

Somatisch: Met betrekking tot het lichaam

OPDRACHT EXCEL

Soort bron aantal procent

Boeken 5 56%

Tijdschriften 2 22%

Naslagwerk 2 22%

Websites 0 0%

Andere

(folders….) 0 0%

Totaal 9 100%

Periode Aantal

Voor 1995 0

1995 - 1999 0

2000 - 2005 5

2006 - 2008 1

2009 1

2010 2

Totaal 9

9

Boeken56%

Tijdschriften22% Naslagwerk

22%

Websites0%

Andere (folders….)

0%

Other22%

Bronnen per categorie

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Boeken Tijdschriften Naslagwerk Websites Andere (folders….)

Totaal

Aantal bronnen per categorie

10

STATISTIEKEN

Hieronder vindt u de statistieken van het centrum voor eetstoornissen ‘Ursula’ uit

Nederland. Ze brengen de plaats van behandeling ten opzichte van de eetstoornis in

kaart.

Kliniek Deeltijdse behandeling

Poliklinische behandeling

Poliklinische behandeling

(Binge-Eating)

Anorexia Nervosa 71% 31% 17% 0%

Boulimia Nervosa 17% 31% 32% 0%

Niet-Anderszins omschreven eetstoornis

12% 38% 51% 100%

11

BESLUIT

Wat moet je nog trainen?

Het omgaan met bronnen is nog altijd moeilijk voor mij. Er zijn veel verschillende soorten

bronnen en het lukt me niet altijd even goed om de verschillende regels om bepaalde bronnen op te stellen te onderscheiden.

Wat heb je geleerd en wat zal je bijblijven

Ik heb wel geleerd om de bronnen via de automatische manier te ordenen, dat was een grote vooruitgang. Ik heb ook leren werken met de automatische inhoudsopgave.

Excel kon ik al voor een stuk maar is met deze opdracht veel bijgeschaafd.

Wat heb je tekort? d. Heb je voldoende info gevonden

De juridische context was heel moeilijk om te vinden. Het onderwerp op zich was

interessant maar op wetteksten te vinden over anorexia of boulimia zijn niet zo vanzelfsprekend.

12

BIJLAGE: ARTIKEL ANOREXIA & BOULIMIA NERVOSA

Eetstoornissen: anorexia nervosa en bulimia nervosa

M.J. Bruna,* , P. Balke** , M.H.M. Reuver***

Informatorium voor Voeding en Diëtetiek (april 2008)

Samenvatting

Anorexia en boulimia nervosa zijn de belangrijkste psychiatrische eetstoornissen. Daarnaast wordt tegenwoordig de eetbuistoornis (bingeeating disorder) onderscheiden. Diverse factoren spelen een rol bij het ontstaan. Een eetstoornis begint vaak in de puberteit en het betreft meestal vrouwen. Bij anorexia nervosa staat de angst om in gewicht aan te komen centraal. Door extreem lijnen, soms in combinatie met andere gewichtsverminderende maatregelen (bijv. overmatig bewegen, braken, laxeermiddelenmisbruik) ontstaat ondergewicht en vervolgens amenorroe. Levensgevaarlijke lichamelijke complicaties kunnen optreden. Behandeling (motivering, voedingstherapie, cognitieve gedragstherapie) wordt bemoeilijkt doordat de patiënten (de ernst van) de ziekte ontkennen. Bij boulimia nervosa worden eetbuien gevolgd door compensatiegedrag (meestal braken, ook regelmatig laxeermiddelenmisbruik). Doordat de patiënten zich schamen bestaat de stoornis vaak lang in het geheim. Naast cognitieve gedragstherapie kan antidepressieve medicatie van waarde zijn. De diëtist speelt in de behandeling een belangrijke rol. Het opbouwen van een goede werkrelatie met de patiënt is cruciaal.

Inhoud

1. Inleiding

2. Prevalentie en incidentie

3. Pathologie

4. Klinische verschijnselen en diagnostiek

5. Etiologie

6. Behandeling

7. Voedingstherapie

8. Rol van de diëtist

9. Aanbevelingen voor de praktijk

Literatuur

1. Inleiding

De belangrijkste eetstoornissen die in de psychiatrische classificatiesystemen worden vermeld zijn anorexia nervosa en boulimia nervosa. Sinds enkele jaren bestaat in toenemende mate belangstelling voor een derde psychiatrische eetstoornis: de ‘bingeeating disorder’, in het Nederlands eetbuistoornis genoemd. Deze gaat meestal met overgewicht gepaard.

Eetstoornissen zijn ernstige ziekten die vaak een chronisch beloop kennen. Van de psychiatrische ziektebeelden hebben eetstoornissen de hoogste mortaliteit. Meer dan 15 procent van de patiënten blijkt aan de gevolgen van de ziekte te overlijden. Van de patiënten die zich voor behandeling melden herstelt nog niet de helft volledig ( Trimbos-instituut, 2006 ). Vroege herkenning is van groot belang, omdat de prognose verbetert bij een kortere ziekteduur. Spontaan herstel komt overigens ook voor. Het merendeel van de patiënten blijkt na behandeling gedeeltelijk hersteld. Zij houden restsymptomen (in het bijzonder het voortdurend bezig zijn met eten en gewicht) of kennen perioden van terugval.

Hoewel al meer dan honderd jaar geleden patiënten met een eetstoornis zijn beschreven, heeft de belangstelling voor deze groep pas de laatste decennia een grote vlucht genomen. Het lijkt waarschijnlijk dat deze toenemende belangstelling vooral te maken heeft met een betere en vroegtijdige herkenning. In dit hoofdstuk wordt vooral aandacht besteed aan anorexia nervosa en boulimia nervosa, en wordt de eetbuistoornis kort aangestipt.

13

2. Prevalentie en incidentie

Eetstoornissen komen vooral voor in landen met een hoog welvaartspeil. Eetstoornissen ontstaan meestal in de puberteit. In circa 5 procent van de gevallen betreft het mannen. In Nederland voldoen jaarlijks zo’n 5500 vrouwen aan de criteria voor anorexia nervosa en 22.500 vrouwen aan de criteria voor boulimia nervosa. Jaarlijks zouden ongeveer 3400 nieuwe patiënten zich bij de huisarts melden ( Trimbos-instituut, 2006 ).

De eetbuistoornis, die vooral bij mensen met overgewicht vaak voorkomt, is waarschijnlijk veruit de meest voorkomende eetstoornis, in Nederland gaat het om circa 160.000 gevallen ( Trimbos-instituut, 2006 ).

3. Pathologie

Zowel bij anorexia nervosa als boulimia nervosa gaat het meestal om jonge vrouwen met een aanvankelijk normaal gewicht of licht overgewicht die, vaak samen met leeftijdsgenoten, beginnen te lijnen. Het slanker worden leidt tot complimenten van bekenden, waarna het lijnen bij deze onzekere vrouwen een eigen leven gaat leiden. Soms ontstaat dit beeld nadat de patiënt om andere redenen, bijvoorbeeld ziekte, in gewicht is afgevallen. Soms is er een duidelijke, voor de patiënt niet altijd direct herkenbare, psychologische reden aanwijsbaar.

Anorexia nervosa en boulimia nervosa zijn ziektebeelden die op elkaar lijken en elkaar voor een deel overlappen. Ongeveer een derde van de patiënten met anorexia nervosa ontwikkelt boulimia nervosa. Voor 1978 werd boulimia nervosa gezien als een variant van anorexia nervosa en pas in 1980 werd het als apart ziektebeeld in de classificatiesystemen opgenomen. Bij beide stoornissen gaat het om mensen die veel met hun uiterlijk en vooral met hun gewicht bezig zijn. In wezen zijn zij niet zozeer verslaafd aan eten, maar aan lijnen. Zij doen dat door zo weinig mogelijk energie in te nemen, overmatig te bewegen om energie te verliezen, te braken en/of door het gebruik van grote hoeveelheden laxeermiddelen of vochtafdrijvers. Soms worden ook eetlustremmers geslikt. De patiënten zijn bang om in gewicht aan te komen en vermijden voedsel dat in hun ogen energierijk is. Hun eetgedrag wordt steeds rigider. ‘Spontaan’ eten komt bijna niet meer voor. Vaak ontwikkelen zich hele rituelen rondom het eten. Honger wordt niet meer herkend. Een deel van hen ontwikkelt zogenaamde eetbuien, waarbij grote hoeveelheden voedsel in korte tijd naar binnen worden gewerkt (boulimia betekent letterlijk ‘honger als een os’). De patiënt heeft tijdens zo"n aanval het gevoel niet meer te kunnen stoppen (controleverlies). De eetbui bestaat vaak uit ‘verboden’ voedsel, voedsel van hoge energetische waarde dat normaal juist wordt vermeden ( Vandereycken& Noordenbos, 2002 ).

Persoonskenmerken

Ook qua persoonlijkheidskenmerken bestaan er overeenkomsten tussen patiënten met boulimia nervosa en met anorexia nervosa. Ze zijn vaak heel perfectionistisch. Hun zelfbeeld is zeer negatief, zij voelen zich weinig waard en missen het gevoel controle over hun leven te hebben. Zij neigen zich aan te passen aan wat zij denken dat anderen van hen verwachten. Typische patiënten met anorexia nervosa zijn bovendien dwangmatig netjes, vermijden conflicten en zijn bang voor en ontwijken sociale contacten. Typische patiënten met boulimia nervosa weten vaak niet wat zij in het leven willen, ervaren soms innerlijke leegte en uiten hun spanningen door impulsief gedrag, niet alleen met betrekking tot eten, maar soms ook door alcoholmisbruik of stelen.

De achtergrond van de stoornis is sterk individueel bepaald. De ernst van het ondergewicht alleen zegt niet alles over de kansen op volledig herstel. Wel is bekend dat de prognose bij anorexia nervosa met braken en/of laxeren (het purgerende type) slechter is dan bij het restrictieve type waarbij het gewicht alleen door hongeren en bewegen laag wordt gehouden ( Vandereycken& Noordenbos, 2002 ).

4. Klinische verschijnselen en diagnostiek

4.1. Anorexia nervosa

In het kader staan de criteria die voor het stellen van de diagnose anorexia nervosa gehanteerd worden volgens het in de psychiatrie meest gebruikte classificatiesysteem, de Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) ( American PsychiatricAssociation, 1994 ).

Beknopte DSM-IV-criteria anorexia nervosa

• aanzienlijk ondergewicht (= 17,5 kg/m2)

• angst om in gewicht toe te nemen

14

• stoornis in de lichaamsbeleving

• uitblijven van de menstruatie

Volledige criteria zijn te vinden op www.eetstoornis.info.

Bij anorexia nervosa moet sprake zijn van gewichtsverlies of achterblijven in groei indien groei verwacht wordt (bij jongeren). Als norm wordt wel een gewichtsverlies van 15 procent gesteld bij volwassenen ( Trimbos-instituut, 2006 ), waarbij een BMI van 20 tot 25 kg/m2 als normaal wordt beschouwd. Bij jongeren in de groei moeten groeitabellen worden gebruikt. Er moet sprake zijn van angst om in gewicht toe te nemen, wat zich uit in het vermijden van energierijke producten. De patiënten hebben vaak een verstoord lichaamsbeeld, zien zichzelf als dik, terwijl zij broodmager zijn. Soms is dit verschijnsel niet zo duidelijk aanwezig, maar is er wel een preoccupatie met het gewicht. Het gewicht wordt heel belangrijk gemaakt en de stemming wordt door de weegschaal bepaald. Sommige patiënten durven niet meer op een weegschaal te gaan staan, anderen wegen zich vele malen per dag. Sommigen ontwikkelen rituelen rond eten (boterham in 36 stukjes snijden, in bepaalde volgorde eten enz.), anderen tellen vooral calorieën. Het leven wordt op den duur geheel door het denken aan eten en gewicht bepaald. Vrouwen met anorexia nervosa menstrueren niet meer, wat door velen van hen als prettig wordt ervaren. Verder ontstaan geleidelijk allerlei lichamelijke klachten en verschijnselen die passen bij ondergewicht en verminderde voedselinneming. De belangrijkste staan in het kader.

Belangrijkste lichamelijke gevolgen van anorexia nervosa

• cachexie (uitputting)• osteoporose

• verlaagd basaalmetabolisme• vertraagde maaglediging

• vertraagde hartslag• obstipatie

• verlaagde bloeddruk• verlaagd aantal witte bloedcellen

• hartritmestoornissen• verlaagd aantal rode bloedcellen

• koude, slecht doorbloede • hypoglykemie

• extremiteiten• leverfunctiestoornissen

• lanugo (donsbeharing) • nierfunctiestoornissen

• amenorroe

De patiënten ontkennen de ernst van de situatie, zeker in de beginfase, maar ook in de fase van ernstige ondervoeding. Typerend zijn de verhalen van jonge vrouwen, die, hoewel uitgemergeld, hun werk of studie gewoon voortzetten en aan sport blijven doen tot zij werkelijk lichamelijk uitgeput zijn. De ontkenning blijft lang bestaan en meestal is het ook de omgeving die gealarmeerd raakt en de patiënt naar de huisarts stuurt. Anorexiapatiënten zijn soms overdreven vrolijk en optimistisch, maar vaker somber en terneergeslagen. De stemming is dan depressief. Behalve een depressief beeld worden bij anorexia nervosa ook dwang- en angststoornissen waargenomen ( Vandereycken& Noordenbos, 2002 ).

4.2. Boulimia nervosa

Bij boulimia nervosa staan eetbuien en het bijbehorende compensatiegedrag centraal. Men spreekt van een eetbui als in relatief korte tijd een voor de omstandigheden extreem grote hoeveelheid voedsel naar binnen wordt gewerkt. Het gaat hierbij veelal om vet- en koolhydraatrijk voedsel, hetgeen de patiënt vaak als ‘verboden’ beschouwt. De eetbuien vinden vooral ’s avonds of ’s nachts plaats, altijd in het geheim. Ze worden vaak uitgelokt door gevoelens van onvrede en gevolgd door gevoelens van schuld en schaamte. Getracht wordt de energie weer kwijt te raken door te braken, soms door gebruik van grote hoeveelheden laxeermiddelen of vochtafdrijvers, soms door vervolgens een tijd te vasten of door overmatig te bewegen. Het uiterlijk is voor de patiënt met boulimia nervosa van zeer grote betekenis voor de zelfwaardering. De meeste boulimiapatiënten beginnen de dag met lijnen, maar houden dit uiteindelijk niet vol. Zij hebben een normaal lichaamsgewicht, soms bestaat enig onder- of overgewicht. De criteria voor boulimia nervosa, zoals geformuleerd in de DSM-IV staan beknopt in het kader.

Beknopte DSM-IV-criteria boulimia nervosa

15

•periodes met eetbuien (grote hoeveelheid, korte tijd, controleverlies)

•compensatiegedrag

•beide minimaal twee keer per week, drie maanden lang

•beoordeling van zichzelf op basis van lichaamsvorm en gewicht

•niet samen met anorexia nervosa

Volledige criteria zijn te vinden op www.eetstoornis.info.

Boulimiapatiënten hebben veel last van hun gedrag, maar kunnen het niet veranderen. Aan het uiterlijk van deze vrouwen is meestal niets te zien. De stoornis bestaat vaak langdurig in het geheim. Het kan vele jaren duren voordat een boulimiapatiënt hulp vraagt. Schaamte weerhoudt de patiënt het geheim te delen met anderen en de omgeving merkt vaak niets.

Het compenseren van de eetbuien door middel van braken, laxeermiddel- of diureticamisbruik is niet alleen weinig effectief (er gaat vooral vocht verloren), maar kan ook leiden tot ernstige lichamelijke complicaties, waaronder elektrolytstoornissen, waarvan hypokaliëmie de gevaarlijkste is omdat deze kan leiden tot hartritmestoornissen die de dood tot gevolg kunnen hebben. Soms leiden de lichamelijke klachten en afwijkingen tot ontdekking van de stoornis. In het kader staan de belangrijkste lichamelijke gevolgen van boulimia nervosa.

Belangrijkste lichamelijke gevolgen van boulimia nervosa

•vergroting speekselklieren

•keelpijn

•beschadigd tandglazuur

•slokdarmontsteking

•diarree

•obstipatie

•vertraagde darmpassage

•elektrolytenafwijkingen, m.n. verlaagd kalium

•stoornis in water- en zouthuishouding

•hartritmestoornis

•acute hartdood

•oedeem

•nierfunctiestoornissen

4.3. Eetbuistoornis

Over de eetbuistoornis (‘bingeeating disorder’) is minder bekend dan over anorexia nervosa en boulimia nervosa. Hoewel al vanaf 1950 een syndroom met eetbuien zonder compensatiegedrag werd beschreven, zijn pas in de bijlage van de laatste versie van de DSM onderzoekscriteria voor deze stoornis opgenomen ( Dingemans e.a., 2005 ). Dit wil zeggen dat de stoornis als apart ziektebeeld nadere bestudering behoeft. De criteria voor de eetbuistoornis, zoals geformuleerd in de DSM-IV staan beknopt in het kader.

Beknopte DSM-IV-criteria eetbuistoornis

•recidiverende periodes van eetbuien (grote hoeveelheid, korte tijd, controleverlies)

•minimaal twee keer per week, zes maanden lang

16

•geen compensatiegedrag

•niet uitsluitend samen met anorexia nervosa of boulimia nervosa

Volledige criteria zijn te vinden op www.eetstoornis.info.

Het gaat bij deze stoornis om de aanwezigheid van eetbuien zonder compensatiegedrag. Er is dus geen sprake van braken, misbruik van laxeermiddelen of diuretica, van ongepast overmatig bewegen of van extreem vasten. In de criteria wordt benadrukt dat er sprake moet zijn van lijdensdruk van de eetbuien, die overigens net als bij boulimia nervosa worden gekenmerkt door controleverlies en het in een korte tijd nuttigen van een ongepast grote hoeveelheid voedsel. De eetbuien duren mogelijk langer dan bij boulimia nervosa. Ook wordt wel beschreven dat bij een aantal patiënten de maaltijden zeer groot zijn. Sommige patiënten zouden eetbuien hebben die een gehele dag beslaan. Het onderscheid tussen het eetgedrag van de ‘bingeeater’ en dat van patiënten die veel snoepen of vrijwel de gehele dag dooreten (obsessief-compulsief overeten) is lastig.

De stoornis zou vaak voorkomen (1-2% van de bevolking volgens buitenlands onderzoek), vooral bij mensen die hulp zoeken in verband met hun overgewicht. Opvallend is dat deze stoornis in vergelijking met de andere psychiatrische eetstoornissen vaak bij mannen voorkomt.

Lijders aan de eetbuistoornis tonen bij onderzoek minder psychopathologische symptomen dan patiënten met boulimia nervosa, maar meer dan obese mensen zonder eetbuien (Dingemans e.a., 2005).

5. Etiologie

Eetstoornissen, vooral anorexia nervosa en boulimia nervosa kunnen worden beschouwd als een spectrum van stoornissen, waarbij het in de kern draait om een hevige preoccupatie met eten en gewicht, een intens streven dun te zijn en dik zijn te voorkomen.

Zoals bij de meeste andere psychiatrische ziektebeelden is er geen eenduidige verklaring voor het ontstaan van eetstoornissen ( Vandereycken& Noordenbos, 2002 ). Biologische, psychologische en sociale factoren spelen een rol. De meeste aandacht gaat, ook door de belangstelling die de media voor deze ziekten tonen, uit naar de zogenaamde sociaalculturele factoren. Eetstoornissen kunnen niet worden begrepen zonder aandacht voor deze factoren.

Slankheidsideaal

Het verstoorde lichaamsbeeld en het streven van deze patiënten steeds meer in gewicht af te vallen leiden tot de veronderstelling dat de toename van eetstoornissen vanaf 1960 te maken heeft met veranderende normen en waarden in de westerse maatschappij. Daarbij is het slankheidsideaal van betekenis. Hiermee wordt de toegenomen druk om slank te zijn bedoeld, waarbij slank zijn wordt geassocieerd met presteren, succesvol en mooi zijn. Onderzoek heeft aangetoond dat eetstoornissen vaker voor-komen in beroepen waarin het slank zijn aangemoedigd wordt, zoals bij balletdansers. Ook blijkt dat in gezinnen van patiënten met boulimia nervosa meer gezinsleden zich bezighouden met lijnen en dat er meer opmerkingen over het gewicht worden gemaakt dan in gezinnen van controlegroepen.

Ideaalbeeld

Ook is er sinds 1960 een verschuiving opgetreden in het ideaalbeeld van het vrouwelijk lichaam. Fotomodellen zijn veel slanker dan bijvoorbeeld tussen 1950 en 1960. Het blijkt voor de vrouw met een gemiddeld lichaamsgewicht steeds moeilijker de kloof tussen het eigen gewicht en het gewicht dat als ideaal wordt beschouwd te overbruggen. In dezelfde periode dat het ideaalgewicht sterk afnam, nam het gemiddelde gewicht van de bevolking namelijk toe. Dit is mede het gevolg van de overvloedige en gemakkelijke beschikbaarheid van goedkoop voedsel in de westerse maatschappij. Bovendien nam het energieverbruik door geringere lichamelijke inspanning af.

Sociaalcultureel

Een ander belangrijk sociaalcultureel aspect betreft de sociale rol en de identiteit van vrouwen in de huidige maatschappij. Eetstoornissen kunnen in deze theorie worden beschouwd als uiting van een conflict tussen de eisen die in de moderne maatschappij aan vrouwen worden gesteld en de verwachtingen die van huis uit zijn meegegeven.

Biologische aspecten

17

Er is veel onderzoek verricht naar hormonale afwijkingen. Vrouwen met anorexia nervosa menstrueren over het algemeen niet en ook veel vrouwen met boulimia nervosa lijden aan menstruatiestoornissen. Dit lijkt echter eerder een gevolg dan oorzaak van de eetstoornis. Onderzoek naar de rol van neurotransmitters (prikkeloverdrachtstoffen in het zenuwstelsel) is van belang. Hierbij wordt in het bijzonder naar serotonine gekeken, mede omdat (op de serotoninehuishouding werkende) antidepressiva een vermindering van het aantal vreetbuien bij boulimia nervosa kunnen bewerkstelligen (vaak een tijdelijk effect). Serotonine speelt bovendien een rol bij de regulatie van honger en verzadiging. De precieze betekenis van deze stoffen is vooralsnog onduidelijk. Hetzelfde geldt voor onderzoek naar het hormoon leptine, dat wellicht een rol speelt bij het ontstaan van overgewicht.

Nieuwe beeldvormende technieken zoals MRI (magneticresonance imaging) hebben het mogelijk gemaakt hersenonderzoek bij anorexiapatiënten te doen. Daarmee wordt atrofie (vermindering van het hersenweefsel) bij ernstige uithongering gezien, maar ook herstel bij gewichtstoename, in ieder geval gedeeltelijk. Onduidelijk is nog in hoeverre volledig herstel mogelijk is bij langdurig bestaand ondergewicht en in hoeverre de hersenafwijkingen al vóór de eetstoornis aanwezig waren ( Hoek e.a., 1998 ).

Genetische factoren

Genetisch onderzoek heeft sterke aanwijzingen opgeleverd dat in ieder geval bij anorexia nervosa een erfelijke factor een rol speelt. Gezien het feit dat perfectionisme een karaktertrek is die alle anorexiapatiënten gemeen hebben, wordt wel verondersteld dat een dergelijke predisponerende eigenschap wordt overgebracht.

Persoonlijkheidskenmerken

Qua persoonlijkheid gaat het bij anorexia nervosa vaak om aangepaste, subassertieve, conflictvermijdende vrouwen. De patiënten lijken hun eigen behoeften te zijn kwijtgeraakt en zich nog slechts tot de ander te kunnen richten. Zij voelen zich weinig waard en de anorexia nervosa wordt wel ervaren als een manier om controle over hun leven te kunnen uitoefenen. Zij voelen zich er sterk bij, vooral in de beginfase. Andere (hiermee en ook onderling samenhangende) psychologische verklaringen voor het ontstaan van eetstoornissen hebben te maken met de angst om volwassen te worden en het losmakingsproces van de ouders. Ook wordt anorexia nervosa wel gezien als een uiting van een autonomieconflict.

Boulimia nervosa gaat veelal samen met ander impulsief gedrag. Er is sprake van identiteitsproblematiek en er zijn nogal eens kenmerken van een borderline persoonlijkheidsstoornis. Dit betekent dat zij moeite hebben hun emoties te reguleren, vaak van stemming wisselen en nogal zwart-wit denken. Boulimiapatiënten hebben vaker dan gezonde controlepersonen een onveilige jeugd gekend met affectieve of pedagogische verwaarlozing, depressie of alcoholmisbruik bij ouders, scheiding van ouders en/of seksueel misbruik ( Vandereycken& Noordenbos, 2002 ).

De indruk bestaat dat vrouwen met anorexia nervosa juist afkomstig zijn uit ‘probleemloze’, vaak nog volledige gezinnen. Er zijn veel beschrijvingen gepubliceerd van zogenaamde ‘anorexiagezinnen’. Deze zouden gesloten zijn, conflicten zouden taboe zijn en de moeders uit deze gezinnen overbeschermend. Wetenschappelijk onderzoek levert geen bewijzen voor deze veronderstellingen, die in het verleden veel kwaad bloed heb-ben gezet bij door therapeuten beschuldigde ouders. Wel is aangetoond dat de prognose bij adolescenten met anorexia nervosa ongunstiger is als de moeder veel kritisch commentaar geeft.

Verklaringsmodellen

Diverse therapeutische stromingen hebben zich beziggehouden met het ontwikkelen van verklaringsmodellen. In het bijzonder vanuit de leertheorie en vanuit de cognitieve gedragstherapie zijn bruikbare modellen voortgekomen. De leertheorie legt de nadruk op het aangeleerde gedrag, waarbij het lijnen door positieve bekrachtiging een eigen leven is gaan leiden. De cognitieve therapie gaat ervan uit dat gevoelens en gedrag uit gedachten voortkomen. In de cognitieve therapie worden irrationele gedachten (veronderstellingen en redeneringen) opgespoord en bewerkt.

Tegenwoordig wordt meestal een cognitief model toegepast bij ambulante behandeling van met name boulimia nervosa. In dit model wordt uitgegaan van een vicieuze cirkel waarin diverse bekrachtigende terugkoppelingsmechanismen zitten: negatief zelfbeeld " onvrede met eigen lichaam " dieet houden " afvallen in gewicht en verstoord honger- en verzadigingsgevoel "eetbuien " braken " onvrede enzovoort. Het braken (of ander purgeergedrag) houdt de eetbuien in stand. Beide veroorzaken een gevoel van onvrede, hetgeen weer tot lijnen leidt, wat opnieuw tot eetbuien kan leiden en dat weer tot braken. Een dergelijk model helpt bij de uitleg over de stoornis aan de patiënt en de familie en kan het uitgangspunt zijn bij het opstellen van een behandelplan ( Vandereycken& Noordenbos, 2002 ).

18

6. Behandeling

Bij de multidisciplinaire behandeling wordt aandacht besteed aan de lichamelijke, psychologische en sociale factoren die een rol spelen bij de instandhouding van de stoornis ( Trimbos-instituut, 2006 ).

Een lichamelijke screening (waaronder laboratoriumonderzoek en ECG) dient aan de behandeling vooraf te gaan. De lichamelijke toestand is ook van belang omdat de patiënten in staat moeten zijn tot rationele communicatie. Tekorten (in het bijzonder kalium bij purgeren en vitamines bij een langdurig eenzijdig voedingspatroon) dienen te worden gesuppleerd. Zo nodig wordt verwezen naar de internist.

Behandeling is onmogelijk zonder medewerking van de patiënt ( Vandereycken& Noordenbos, 2002 ). Aan de eigenlijke behandeling gaat daarom vaak een proces van motivering vooraf, vooral bij de patiënten met ano-rexia nervosa voor wie de stoornis in emotioneel opzicht juist veel houvast biedt. Motivering betekent dat de worsteling tussen het verstand, dat wel inziet dat behandeling en dus aankomen in gewicht nodig is, en het gevoel dat dan alles wordt afgenomen, serieus wordt genomen. De moeite die patiënten hebben met hulp te vragen betekent dat een accepterende, vriendelijke houding van belang is om de drempel niet onnodig te verhogen. Psycho-educatie kan helpen de patiënt een meer rationele afweging te laten maken. Veel patiënten met een eetstoornis blijken, hoewel zij veel over de ziekte hebben gelezen, merkwaardige ideeën te hebben over de werking van hun lichaam en de invloed van voedsel.

Ook voorlichting over het beloop en de gevolgen van de ziekte kunnen motiverend werken. Informatie kan het best gedoseerd worden gegeven, waarbij discussie uit de weg moet worden gegaan. Het kan zinvol zijn de patiënt de voor- en nadelen van de stoornis te laten opschrijven. Er zijn diverse Nederlandstalige (zelfhulp)boeken waarin goede voorlichting over anorexia nervosa en boulimia nervosa wordt gegeven. Ook via de patiëntenvereniging, de Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa, is informatie over de stoornissen te verkrijgen.

Indien de motivatie voldoende is, kunnen in overleg met de patiënt behandeldoelen worden vastgesteld. Van belang is daarbij dat wordt vastgehouden aan gewichtstoename (bij ondergewicht) en afbouw van eetbuien, braken en laxeermiddelenmisbruik (indien aanwezig). Zowel bij anorexia nervosa als bij boulimia nervosa is normalisering van het eetpatroon een noodzakelijk streven voor genezing. Daarbij dient aandacht te worden besteed aan de onrealistische gedachten en aan de angsten die patiënten ervaren als zij proberen hun eetpatroon te verbeteren en in gewicht aan te komen.

Tijdens de afname van de eetstoornisverschijnselen en het aankomen in gewicht krijgen sommige patiënten meer last van eventueel onderliggende problematiek. Het is van belang hier aandacht aan te besteden, bijvoorbeeld in gesprekken met een psycholoog.

Het is wenselijk, zeker bij motivatieproblemen, bij stagnatie en bij ingewikkelde of ernstige problematiek de behandeling te laten uitvoeren door een in eetstoornissen gespecialiseerde therapeut. Behandeling kan, zeker bij boulimia nervosa, ambulant plaatsvinden. Bij lange ziekteduur, extreme symptomatologie, bijkomende problematiek, stagnatie of herhaalde terugval is intensievere behandeling (in een kliniek, in deeltijd) te overwegen. Soms is opname in een algemeen ziekenhuis noodzakelijk ( Trimbos-instituut, 2006 ).

De rol van medicamenten bij de behandeling van eetstoornissen is beperkt ( Trimbos-instituut, 2006 ). Van geen enkel medicijn is aangetoond dat het werkzaam is bij anorexia nervosa. Alleen bij comorbiditeit (angst, dwang, depressie) kan men farmacotherapie overwegen. Overigens zijn er aanwijzingen dat bij een laag lichaamsgewicht antidepressiva niet werkzaam zijn. Bij boulimia nervosa kunnen medicijnen wel een (beperkte) rol spelen. Van diverse antidepressiva is aangetoond dat ze het aantal eetbuien reduceren. Bij een deel van de patiënten blijkt dit echter slechts een tijdelijk effect te zijn. Onderzoeken naar de werking van antidepressiva bij boulimia nervosa hebben alle een beperkte follow-up. Naar fluoxetine (Prozac) is het meeste onderzoek gedaan. Het middel blijkt werkzaam bij een dosering van 60 mg daags, driemaal de dagdosering bij de depressieve stoornis. Geadviseerd wordt antidepressiva alleen voor te schrijven in combinatie met psychotherapie (cognitieve gedragstherapie).

7. Voedingstherapie

7.1. Doel van de behandeling

Voedingstherapie is een belangrijk onderdeel van de behandeling van patiënten met eetstoornissen. De interventie is in eerste instantie gericht op het herstel van de voedingstoestand en het gewicht aan de hand van een volwaardig voedingspatroon. Voedingsinterventies zijn verder gericht op het normaliseren van het eetpatroon, met uitbreiding en variatie van aantal en soorten voedingsmiddelen. Ook voorlichting over een gezonde voedselkeuze en gezond eetgedrag is onderdeel van de voedingstherapie. Irrationele ideeën over

19

voeding en voedingsmiddelen dienen ontzenuwd te worden. Patiënten met een eetstoornis hebben niet altijd, zoals vaak wordt aangenomen, een uitgebreide kennis van voeding.

Vaak heeft de patiënt weinig kennis van de gevolgen van de eetstoornis voor de lichamelijke toestand. Het is belangrijk de patiënt te overtuigen van het feit dat een eetstoornis schadelijke gevolgen heeft. Indien er sprake is van purgeergedrag wordt informatie gegeven over de lichamelijke gevolgen en de (in)effectiviteit van gewichtsreducerende middelen. Stoppen met compensatiegedrag (zoals braken, laxeren, vasten, overmatig bewegen) en het voorkomen van terugval zijn andere belangrijke doelen in de behandeling.

De hulpvraag van de patiënt komt zelden overeen met het doel dat de diëtist in de behandeling nastreeft. De patiënt wil gewichtsverlies en de diëtist streeft naar gewichtsvermeerdering. Het is daarom belangrijk om de doelen af te stemmen voordat een behandeling wordt gestart. Patiënt en diëtist moeten op één lijn zitten wat betreft de behandeldoelen. Vaak hinkt de patiënt op twee gedachten: het oude voedingsgedrag handhaven en het oude voedingsgedrag verlaten. Aan beide kleven voor de patiënt voor- en nadelen. In zo"n geval moet eerst worden gewerkt aan voldoende motivatie. Voedingsinterventies blijken belangrijk voor gedragsverandering op lange termijn ( Trimbos-instituut, 2006 ; Schoemaker & De Ruiter, 2003 ).

7.2. Gespreksvoering

Motivering

Patiënten met een eetstoornis hebben een wisselende motivatie voor verandering. Veel patiënten ontkennen ziek te zijn of bagatelliseren hun ziekte. Het is vaak lastig hen te motiveren voor behandeling. Motivatietechnieken zijn daarom een belangrijk onderdeel van de behandeling. Hierbij moet rekening worden gehouden met de fase van het veranderingsproces waarin de patiënt zich bevindt. In elke fase kunnen gerichte interventies worden toegepast. Het model Stages of Change van Prochaska en Diclemente kan hierbij goed worden gebruikt. In dit model worden vijf motivatiefasen onderscheiden ( Prochaska&Diclemente, 1992 ):

de precontemplatiefase: de patiënt heeft geen interesse in verandering en ontkent dat er een probleem is;

de contemplatiefase: de patiënt staat ambivalent tegenover de eetstoornis;

de preparatiefase: de patiënt is bereid tot verandering;

de actiefase: de patiënt is bereid de gestelde doelen na te streven en cognitieve gedragsverandering te bewerkstelligen;

de handhavingfase: de patiënt heeft de behandeldoelen gerealiseerd.

Zie verder de hoofdstukken Voedingsleer XIVa en Voedingsleer XIVe.

Gesprekshouding en gesprekstechnieken

De begeleiding van mensen met eetstoornissen vraagt deskundigheid van de diëtist, waarbij specifieke kennis en vaardigheden vereist zijn. De behandeling bestaat uit voedingsinterventies en psycho-educatie.

De houding van de diëtist wordt gekenmerkt door eerlijkheid en empathie. Het is voor de behandeling belangrijk dat er een vertrouwensrelatie ontstaat tussen patiënt en diëtist. Belangrijke basistechnieken zijn open vragen stellen, actief luisteren, parafraseren, samenvatten, empathisch reflecteren op inhouds- en betrekkingsniveau, doorvragen, verbaal en non-verbaal begrip tonen. Specifieke gesprekstechnieken, zoals motivationalinterviewing, kunnen gebruikt worden om bepaalde onderwerpen bespreekbaar te maken ( Vandereycken& Noordenbos, 2002 ). Zie ook hoofdstuk Voedingsleer XIVe.

7.3. Anamnese

Een gerichte behandeling begint met een uitgebreide anamnese. Daarbij is het belangrijk dat de volgende onderwerpen aan bod komen: de voedingsgewoonten, het overeten en/of eetbuien, gewichtsbeperkende maatregelen, het gewichtsverloop en de lichaamsbeleving. Doelen van de eerste gesprekken zijn:

een vertrouwensrelatie met de patiënt opbouwen;

signaleren of er sprake is van een eetstoornis;

20

bepalen van ernst en duur van de eetstoornis;

de voedingstoestand inschatten;

inzicht krijgen in het eetpatroon van de patiënt.

Eetgewoonten

Omdat de patiënt vaak uitgesproken ideeën over voeding heeft en strenge voedingsregels hanteert, is het van belang concreet navraag te doen naar de eetgewoonten. Zo is het belangrijk te vragen of de patiënt bepaalde producten niet eet vanwege de grote energiedichtheid en of er voedingsmiddelen zijn die angst oproepen of ‘verboden’ zijn.

Overeten/eetbuien

Om patiënten meer inzicht te laten krijgen in hun voedingsgedrag kan een eetverslag worden gemaakt. Veel patiënten hebben problemen met het registreren van hun voedingsgedrag omdat dit voor hen te confronterend is (zie par. 7.4). Het kan ook zijn dat zij dit al zo vaak hebben gedaan dat het overeten tot een gewoonte is geworden en zij geen gedachten of gevoelens meer kunnen registreren. Een hulpmiddel hierbij kan zijn het berekenen van de energetische waarde van een dagmenu en van een eetbui.

Gewichtsbeperkende maatregelen

Veel patiënten nemen maatregelen om het lichaamsgewicht te handhaven of te verlagen. De meest voorkomende methoden zijn braken, laxeren, overmatige lichaamsbeweging en (streng) lijnen. Omdat bepaalde gedragingen zo ‘normaal’ zijn geworden voor een patiënt, zal zij die niet zo snel als afwijkend benoemen. De enige manier om dit gedrag in kaart te brengen is ernaar te vragen.

Gewichtsverloop en lichaamsbeleving

Grote gewichtsfluctuaties kunnen wijzen op afwijkend eetgedrag en op compensatiegedrag. Veel patiënten maken zich buitengewoon grote zorgen om hun gewicht en uiterlijk. Het is daarom nuttig te vragen hoe vaak een patiënt zich weegt, te vragen naar het verloop van het gewicht en naar de betekenis van het gewicht en het uiterlijk.

Emotionele beleving van eten

Wanneer de diëtist zich openstelt voor de belevingswereld van de patiënt, zal zij zich gemakkelijker uiten over emotionele aspecten van eten en niet-eten. Rituelen rondom eten, dieetregels en het gewenste extreem lage lichaamsgewicht kunnen hierdoor duidelijk worden.

Antropometrische gegevens

De patiënt moet in elk geval aan het begin van de behandeling gewogen worden om vast te stellen of er sprake is van ondergewicht en welke ondergrens van het gewicht nog acceptabel is. In de praktijk hanteert men bij het stellen van de diagnose anorexia nervosa een ondergrens van BMI = 17 kg/m2, rekening houdend met een (extreem) gewichtsverlies de maanden ervoor en een ‘normaal’ gewicht voordat de eetstoornis begon. Bij kinderen en jeugdigen (tot 18 jaar) met eetstoornissen kunnen beter groeitabellen worden gebruikt, of de afkapwaarden voor ernstig ondergewicht bij jongeren van 2 tot 18 jaar, passend bij een BMI op 17- tot 18-jarige leeftijd ( Van Buuren, 2004 ).

Allereerst wordt dus veel informatie verzameld. Om te voorkomen dat de diëtist of de patiënt het overzicht verliezen, moet de diëtist de informatie regelmatig samenvatten en structureren.

Verder dient de diëtist aan het begin van de behandeling duidelijk te maken wat zij van de patiënt verwacht (bijv. het nakomen van afspraken) en zij dient de soms niet-reële verwachtingen van de patiënt te weerleggen.

Openheid in de samenwerking met de andere hulpverleners is van belang, informatie-uitwisseling noodzakelijk.

7.4. Behandelplan

21

Na het verzamelen van informatie wordt samen met de patiënt en medebehandelaars een individueel behandelplan opgesteld. Hierbij is de haalbaarheid van de doelen van cruciaal belang. Behalve de individuele doelen op korte en lange termijn, moet het behandelplan het aantal en de duur van de consulten bevatten. Ook de taken van de patiënt worden vastgelegd in het behandelplan.

De behandeling heeft de volgende doelen.

1. Herstel van de voedingstoestand indien er sprake is van een slechte voedingstoestand.

2. Werken aan gewichtsherstel indien er sprake is van ondergewicht. Handhaven van een gewicht wanneer er sprake is van een gezond gewicht.

3. Begeleiden naar een normaal voedingspatroon.

Ad 1 Herstel van de voedingstoestand

Het is algemeen aanvaard dat behandeling moet starten met gewichtsherstel, zeker wanneer de patiënt ernstig ondergewicht heeft. Daarmee worden de factoren die de ondervoeding in stand houden direct doorbroken (zoals streng lijnen en laxeermiddelengebruik). Veel verschijnselen zoals preoccupatie met voeding, apathie, depressie en eetbuien zullen verminderen of verdwijnen door verbetering van de voedingstoestand. Voor het bepalen van de voedingstoestand kan de diëtist de volgende gegevens gebruiken: menstruatie, antropometrische gegevens (BMI), voedingsanamnese en diëtistische diagnose, klinische blik en bloedparameters zoals albumine en totaaleiwit (zie ook hoofdstuk Voedingsleer VIIIa).

Het herstellen van de voedingstoestand gebeurt door geleidelijk en schematisch de hoeveelheid energie en variatie in de maaltijden uit te breiden, eventueel met behulp van sondevoeding. In principe wordt ernaar gestreefd de patiënt te hervoeden door zelfstandig eten. Sondevoeding wordt toegepast bij ernstige ondervoeding, complicaties of voedselweigering. Dit dient met de nodige voorzichtigheid te worden gedaan, ten eerste om medische complicaties te voorkomen (het zogenaamde refeedingsyndroom) en ten tweede om de patiënt te begeleiden in het proces van meer en regelmatiger eten.

Het doel van refeeding is het stoppen van de katabole processen en repletie van de lichaamsmassa. Maar de negatieve effecten van refeeding dienen zoveel mogelijk vermeden te worden. Het refeedingsyndroom is een breed scala aan complicaties die kunnen optreden als gevolg van metabole en functionele veranderingen bij het hervoeden van patiënten met ernstige depleties. Hieronder vallen onder andere hypofosfatemie, hypokaliëmie en hypomagnesiëmie, maar ook glucose-intolerantie, het manifest worden van een thiaminedeficiëntie (vitamine B1), verminderde orgaanfuncties en overvulling. Dit alles kan leiden tot cardiopulmonale, neurologische en gastro-intestinale complicaties. Vooral de eerste week van de behandeling is de kans op complicaties groot. Daarom dient bij ernstige ondervoeding (lichaamsgewicht < 70% van het ideale gewicht) een speciaal voedingsschema te worden opgesteld (zie hoofdstuk Dieetleer VIa). Aanbevelingen daarvoor zijn te vinden in het kader.

Aanbevelingen voor voedingsschema bij ernstige ondervoeding (voor een periode van 2 weken)

•Start met een energie-inneming van 15-20 kcal per kg huidig lichaamsgewicht met een maximum van 1000 kcal per dag.

•Eiwit: 1,2-1,5 gram per kg huidig lichaamsgewicht.

•Koolhydraten: niet meer dan 150 gram per dag (overeenkomend met de endogene glucoseproductie van de lever).

•Vet: 30-35 energieprocent.

•Vocht: in kritieke fase (begin) maximaal 20-25 ml per kg per dag.

•Natrium: letten op producten die veel zout bevatten.

•Thiamine, kalium, magnesium en fosfaat: suppletie aan de hand van serumwaarden (frequentie van bepaling van elektrolytenspiegels is o.a. afhankelijk van de hoogte van de uitgangswaarden en de reactie op therapie).

Ad 2 Gewichtsherstel of -handhaving

22

Het is belangrijk goede afspraken met de patiënt te maken omtrent de gewichtstoename. In de Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen ( Trimbos-instituut, 2006 ) wordt een gewichtstoename van 0,25 tot 0,5 kg per week voor ambulante anorexiapatiënten geadviseerd, en 0,5 tot 1,5 kg per week voor klinische patiënten. Bij patiënten met anorexia nervosa die op een somatische afdeling zijn opgenomen, is een gewichtstoename van 1 tot 1,5 kg per week gewenst. Er moeten duidelijke afspraken worden gemaakt over hoe vaak gewichtscontrole plaatsvindt en wie er eindverantwoordelijk is voor de lichamelijke toestand. Het advies is om tijdens de behandeling één à twee keer per week te wegen. Tijdens de refeedingperiode is dagelijks wegen noodzakelijk.

Indien een gewenst lichaamsgewicht is behaald of als de patiënt bij aanvang van de behandeling al een gezond gewicht heeft, wordt aandacht besteed aan de wijze waarop het gewicht gehandhaafd kan worden en de wijze waarop een eventuele terugval in gewicht kan worden voorkomen. De angst om tijdens het proces van gewichtsherstel te blijven groeien is vaak groot. Patiënten proberen vaak krampachtig rond het gezonde (minimum)gewicht te stabiliseren. Het is belangrijk dat de patiënt meer vertrouwen krijgt in het eigen lichaam. Het opnieuw herkennen en ervaren van gevoelens van honger en verzadiging is hierbij een hulpmiddel. Patiënten met een eetstoornis eten vaak vanuit een strikt regime, met allerlei rituelen en regels. Ze gaan uit van wat ze denken (over voeding) en luisteren niet naar hun lichaam. Ze hebben zichzelf geleerd om gevoelens van honger te negeren en daarbij is hun gevoel van verzadiging vaak eveneens verstoord. Sommige patiënten vinden een hongergevoel prettig en beschouwen dit niet als een signaal dat ze iets moeten eten. Wanneer het voedingspatroon normaal begint te worden en de angst om van bepaald eten dik te worden afneemt, kan de patiënt meer gaan reageren op honger -en verzadigingsgevoelens. Een eetdagboek kan een hulpmiddel zijn om het honger- en verzadigingsgevoel in kaart te brengen. De patiënt wordt zo getraind om naar het lichaam te luisteren en een balans te vinden tussen energie-inneming en energieverbruik. Het herkennen van een verzadigd gevoel geeft controle op het voorkomen en in de hand houden van overeten en eetbuien.

Ad 3 Begeleiden naar een normaal voedingspatroon

Het herstel van de voedingstoestand en de aandacht voor de lichamelijke conditie kan gelijk op gaan met het herstel van het voedingspatroon door middel van voedingsadvisering. Eetstoornissen worden vaak gekenmerkt door een chaotisch eetpatroon: eetbuien of perioden van overeten worden afgewisseld met perioden van streng lijnen of zelfs vasten. Voedingsadvisering is gericht op de normalisering van dergelijke eetpatronen, waarbij het hoofddoel is stoppen met lijnen. De voedingstherapie bestaat uit vier stappen.

Stap 1: Eetverslag bijhouden

Het eetverslag vormt de rode draad in de behandeling en tijdens elke bijeenkomst moet hieraan aandacht besteed worden. Het doel is inzicht krijgen in het eetgedrag, problemen signaleren en uiteindelijk controle krijgen over het eetgedrag. Voor nauwkeurige registratie is het van belang dat er meteen na of voorafgaand aan de voedselinneming wordt geno-teerd. Uitleg over het doel van de eetregistratie helpt vaak om de patiënt te motiveren dit ook daadwerkelijk te doen. Om het eetgedrag te kunnen veranderen moet eerst duidelijk zijn hoe het eetpatroon in elkaar zit en welke factoren daarbij een rol spelen.

Stap 2: Regelmatig eetpatroon adviseren

Een normaal voedingspatroon bestaat volgens de Richtlijnen goede voeding ( Gezondheidsraad, 2006 ) uit drie

hoofdmaaltijden en drie à vier tussenmaaltijden. Duidelijke afspraken over hoeveelheden en tijden dienen te worden gemaakt. In eerste instantie worden producten die weinig angst oproepen aanbevolen. Een stapsgewijze invoering, waarbij wordt begonnen met het dagdeel dat het minst verstoord is, heeft de voorkeur. Educatie op het gebied van goede voeding, aanbevolen hoeveelheden, variatie en gezond eetgedrag, honger en verzadiging, functie van voedingsmiddelen, voedingsstoffen en spijsvertering is hiervan een belangrijk onderdeel.

Stap 3: Stoppen met maatregelen om gewichtstoename te voorkomen

De patiënt moet stoppen met braken, met het gebruik van laxantia en diuretica, met overmatige lichaamsbeweging en met vasten. Aan de hand van een stappenplan kunnen deze maatregelen afgebouwd worden. Educatie over de lichamelijke gevolgen en de (in)effectiviteit van deze middelen is van belang. Bij het stoppen of afbouwen van laxantia is het belangrijk informatie te geven over vezelrijke voeding en vochtinneming en aandacht te besteden aan de invloed van vezels op de maag- en darmwerking. Wanneer voedingsadviezen onvoldoende zijn om de obstipatie te verhelpen, kan in overleg met de verantwoordelijke arts tijdelijk gebruik gemaakt worden van stoelgangbevorderende middelen van minder agressieve aard dan de contactlaxantia. Purgeergedrag kan worden gestopt of afgebouwd aan de hand van een eetdagboek (inzicht in purgeergedrag) en het aanleren van alternatief gedrag. Aangezien het stoppen van deze maatregelen veel angst mee kan brengen, is het geven van informatie tijdens deze fase van de voedingstherapie van belang.

Stap 4: Introductie ‘verboden’ voedsel

23

Zodra het voedingspatroon regelmatiger is, kan worden begonnen met de introductie van ‘verboden’ voedsel. Aanvankelijk worden kleine hoeveelheden voedsel aanbevolen die weinig angst oproepen. Vervolgens kan men langzaam gaan uitbreiden. Eventueel kan eerst een lijst opgesteld worden van voedingsmiddelen die geen, weinig en veel angst oproepen. Ook kan het helpen het gevoel te laten noteren dat het eten van de desbetreffende voedingsmiddelen gaf, zowel positieve als negatieve gevoelens. Van belang is een positieve houding van de diëtist tijdens de begeleiding. Het steeds weer geven van voorlichting en uitleg kan hierbij zinvol zijn.

7.5. Evaluatie en duur van de behandeling

In het behandelplan worden doelen geformuleerd. Tijdens een evaluatiegesprek kan worden besproken of deze doelen gehaald zijn. Verder kunnen in een evaluatiegesprek het proces van begeleiding voor de patiënt, de aanpak van de behandeling en de houding van de diëtist aan de orde komen. Om het proces te bewaken is het wenselijk met regelmaat evaluatiegesprekken te voeren. Dit kan op ieder gewenst moment in de behandeling plaatsvinden. De duur van de behandeling en de frequentie van de consulten is afhankelijk van diverse factoren. Dit zijn onder andere de taken die een diëtist heeft in een multidisciplinair team, de ernst van de eetstoornis en de wensen en mogelijkheden van de patiënt om het eigen voedingsgedrag te veranderen en daar verantwoordelijkheid voor te dragen. Iedere diëtist moet zelf of in de organisatie nagaan of de benodigde begeleidingstijd geboden kan worden. De gegevens in het kader kunnen worden gezien als een globale richtlijn ten aanzien van duur en intensiteit van de behandeling bij eetstoornissen.

Richtlijn voor duur en intensiteit van de behandeling

•frequentie van begeleiding:

– eerste halfjaar: 2 à 4 consulten per maand

– tweede halfjaar: 1 consult per maand

– na een jaar: 1 consult in 3 à 6 maanden

•aantal consulten totale behandeling, afhankelijk van de eetstoornis en/of behandeling plaatsvindt in eerste of tweede lijn: 16 tot 20 consulten

•tijdsduur per consult:

– eerste consult: 60-90 minuten

– vervolgconsult: 20-45 minuten

8. Rol van de diëtist

Hoewel een eetstoornis wordt beschouwd als een psychische aandoening, bestaat er wel degelijk een verband met voeding. Bij iemand met een eetstoornis dient afwijkend gedrag met betrekking tot voeding en gewicht en een afwijkend lichaamsbeeld te worden behandeld. De diëtist heeft bij uitstek kennis van alle aspecten van voeding en het lichaamsgewicht en kan derhalve een belangrijk lid zijn van het behandelingsteam van patiënten met eetstoornissen.

De begeleiding die de diëtist geeft, is afhankelijk van de taken die zij in een multidisciplinair team krijgt of van de grenzen die zij zelf stelt. Dit laatste hangt af van haar deskundigheid ten aanzien van de problematiek. De begeleiding van patiënten met eetstoornissen is specialistisch werk. Het vraagt een bepaalde houding van de diëtist, voldoende kennis over eetstoornissen en bepaalde vaardigheden. Diëtisten kunnen in elk werkveld te maken krijgen met patiënten met (sub)klinische eetstoornissen. Zij moeten hun eigen mogelijkheden wat betreft de behandeling kennen.

Bij de behandeling van eetstoornissen zijn twee aspecten te onderscheiden. Het eerste aspect heeft betrekking op voeding en gewicht, het tweede aspect betreft de psychologie van de patiënt en de relatie met de omgeving. Als de diëtist deel uitmaakt van een multidisciplinair team, ligt haar taak vooral op het gebied van voeding en gewicht. De volgende taken kunnen worden onderscheiden:

het diagnosticeren of het signaleren van een eetstoornis;

het bepalen en herstellen van de voedingstoestand;

24

voedingsadvisering: het begeleiden van de patiënt naar een normaal voedingspatroon;

voorlichting over gezonde voeding en voedselbereiding, over ‘normaal’ eetgedrag, over lichaamsgewicht en gewichtsregulatie, over de lichamelijke gevolgen van eetstoornissen en het wegnemen van foutieve cognities over voeding en gewicht;

preventieve taken, zoals voorlichting op basisscholen, sportscholen en opleidingen van diverse zorg- en hulpverleners om de kennis over voeding en over eetstoornissen te vergroten en zodoende te zorgen voor vroege signalering.

9. Aanbevelingen voor de praktijk

De behandeling van patiënten met een eetstoornis is afhankelijk van de setting en de motivatiefase waarin de patiënt zich bevindt.

Het uitgangspunt van elke behandeling is dat er aandacht is voor de verschillende aspecten van de eetstoornis. De behandeling is gericht op het eetgedrag, het lichaamsgewicht, de lichaamsbeleving, maar ook op algemene psychologische problemen zoals onzekerheid, perfectionisme en trauma’s, en op problemen in het gezin en het sociaalmaatschappelijk functioneren.

De behandeling van patiënten met een eetstoornis vereist specifieke deskundigheid. Niet elke hulpverlener bezit deze specifieke deskundigheid. Wel moet elke hulpverlener voldoende kennis over de stoornis hebben voor een goede signalering, snelle herkenning en adequate verwijzing.

* vrijgevestigd psychiater te Voorschoten, praktijk Westerparc

** diëtist, Novarum Gespecialiseerd Centrum voor eetstoornissen, Amsterdam

*** diëtist, Rivierduinen, Centrum Eetstoornissen de Ursula, Leidschendam

Literatuur

1. American Dietetic Association. ADA reports. Position of the American Dietetic Association. Nutrition intervention in the treatment of Anorexia, Boulimia Nervosa and Binge-eating Disorder. Journal of the American DieteticAssociation 1994; 94: 902-907.

2. American Psychiatric Association. Practice guidelines for eating disorders. Washington: American PsychiatricAssociation, 1993.

3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington: APA, 1994.

4. Bloks JA, Furth EF van, Hoek HW. Behandelingsstrategieën bij anorexia nervosa. Houten/Diegem: BohnStafleu Van Loghum, 1999.

5. Buuren S van. Afkapwaarden van de body-mass index (BMI) voor ondergewicht van Nederlandse kinderen. NedTijdschrGeneeskd 2004; 148 (40): 1967-1972.

6. Dingemans AE, Panders I, Garcia-van den Berg E, e.a. Werkboek Eetbuistoornis Cognitieve Gedragstherapie. Leidschendam: Kenniscentrum Eetstoornissen Nederland, 2005.

7. Hoek H, Treasure J, Katzman M, editors. Neurobiology in the treatment of eating disorders. Chichester: Wiley, 1998.

8. Hoenderdos K, Wezel B van. Eetstoornissen, een handleiding voor diëtisten. Delft: Psychiatrisch Centrum Joris, 1997.

8. Jansen A, Meyboom A. Behandelingsstrategieën bij boulimia nervosa. Houten/Diegem: BohnStafleu Van Loghum, 1998.

10. Gezondheidsraad. Werkprogramma (2006). Den Haag: Gezondheidsraad/RGO, 2005.

25

11. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006.

12. Meerum Terwogt-Reijnders C, Koster-Kaptein L. Werkboek Anorexia- en Boulimia nervosa. Houten/Diegem: BohnStafleu Van Loghum, 2001.

13. Trimbos-instituut. Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen 2006. Utrecht: Trimbos-instituut, 2006.

14. Prochaska J, Diclemente O, Norcross JC. In search of how people change. American Psychologist, 1992: 47: 1102.

15. Schoemaker C, Ruiter C de. Nationale Monitor Geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: Trimbos-instituut/Bureau NMG, 2003.

16. * Vandereycken W, Noordenbos G. Handboek eetstoornissen. Utrecht: de Tijdstroom, 2002.

Overige bronnen

Voedingsinterventie Eetstoornissen (VIE), gespecialiseerd netwerk voor diëtisten die werken met eetstoornispatiënten.

Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa: www.sabn.nl.

Stichting ZieZo Zelfhulp (2007): www.ziezozelfhulp.nl.

© 2008, BohnStafleu van Loghum, Houten