Web viewWaar zijn mensen voor bereid te betalen als ze hierdoor langer thuis kunnen wonen....
24
Click here to load reader
Transcript of Web viewWaar zijn mensen voor bereid te betalen als ze hierdoor langer thuis kunnen wonen....
Toevoegingen zijn:- ADL bij gezondheid. Meer de focus op de alledaagse handelingen waar Angelique ons op wees. - Alle onderdelen nagaan of er nog dingen bijkunnen. Zoals bij sociale activiteiten. Zo goed mogelijk in beeld
krijgen. - Deel zorgfinancieringen verder aanpassen op Avoord. Wat kan Avoord hier voor baat bij hebben. Waar kunnen
ze meer geld voor vragen. Waar zijn mensen voor bereid te betalen als ze hierdoor langer thuis kunnen wonen.
Vragenlijst behoeftepeiling senioren woonachtig in de Egelantier
Afgelopen week heeft u een brief ontvangen van de woningcorporatie WEL, waarin deze vragenlijst stond vermeld.
Wij zijn drie studenten die de minor Active Ageing volgen bij Avans Hogeschool te Breda, vanuit onze opleidingen gezondheidszorgtechnologie, sociaal pedagogische hulpverlening, en verpleegkunde.1 In eigen woorden uitgelegd is de betekenis van de minor Actieve Ageing: onderzoek doen in hoe senioren/ouderen zo lang mogelijk zelfstandig kunnen blijven, waarbij het doel is de kwaliteit van leven te vergroten. Hierbij wordt stilgestaan bij de wensen en behoeften van de senioren. Aansluiten zijn wij een adviesrapport aan het ontwikkelen m.b.t. zelfstandig wonnen binnen de Egelantier voor Avoord Zorg en Wonen, en woningcorporatie WEL.
Het doel van deze vragenlijst is; het overzichtelijk krijgen van informatie uit de dagelijkse praktijk in relatie met het zelfstandig wonnen binnen de Egelantier. Om deze informatie overzichtelijk te krijgen, worden vragen gesteld gericht op zorg, welzijn, en wonen. Ingesloten zijn de vragen gericht op u persoonlijke behoeften en wensen om zo lang mogelijk binnen uw appartement te verblijven. Daarbij kan niet vergeten worden dat u gegeven informatie van de vragenlijst, de optimaliteit van het zelfstandig wonen binnen de Egelantier kan verbeteren.
Uw reacties worden anoniem en vertrouwelijk verwerkt. De vragenlijst bestaat uit vooral gesloten vragen, waar u bij het juiste antwoord het bolletje in moet kleuren. Het juiste antwoord is voortkomend uit u mening, beleving of opvatting. Ook bevat de vragenlijst open vragen, waar u persoonlijke opmerkingen en/of opvattingen kan beschrijven. Bij het invullen kiest u steeds dat antwoord dat het best bij uw situatie past. Het kan zijn dat u vindt dat sommige antwoorden op elkaar lijken, maar de vraag aan u is om toch alle vragen zo volledig mogelijk in te vullen. Dit zal namelijk het verwerken en de resultaten van de vragenlijsten ten goede komen. Waardoor wij nog beter u wensen, behoeften en opvattingen kunnen presenteren aan Avoord Zorg en Wonen en Woonstichting Etten-Leur. Bij de meeste vragen, de gesloten vragen, kunt u kiezen uit vijf antwoordmogelijkheden. Het is de bedoeling dat u bij iedere vraag maar één bolletje inkleurt.
Voorbeeld:
U moet aangeven of u behoefte heeft om te sporten en de vraag is:1 Dit is voor die mensen niet van belang? Kan verwarrend werken.
1
Totaal geen Geen Weet ik niet Wel Sterk Heeft u behoefte om te sporten? O ● O O O
Hebt u zich vergist en wilt u een ander antwoord geven, zet dan opnieuw een kruisje bij het juiste antwoord en omcirkel dit kruisje, dan zullen we dat als uw antwoord beschouwen.Het beantwoorden van deze vragenlijst zal een tijdsperiode van ongeveer 30 minuten innemen. Hierbij dient wel gezegd te worden dat de tijdsduur voor iedereen zal verschillend, want is is maar een schatting van het gemiddelde. We willen u vooraf al graag bedanken voor u persoonlijke interesse en inzet voor onze vragenlijst.
Alvast hartelijk dank voor uw medewerking!
Amy, Angela en Lieke
Studenten van Avans Hogeschool
Welzijn
2
Ook wordt in deze vragenlijst stilgestaan bij u welzijn; uw lichamelijke, geestelijk en sociale welzijn. Hier wordt voornamelijk ingegaan op de alledaagse handelingen die u verricht, denk hierbij aan uw zintuigen en mobiliteit. Door middel van deze vragen willen wij te weten komen wat u nog wel en niet meer kan. Als u alles nog zelfstandig kunt heeft u andere behoeften als iemand die dat niet meer kan.
Onderdeel 1: Gezondheid en alledaagse activiteiten
Wat voor cijfer (1 t/m 10) zou u geven voor uw gezondheid?
…………Geef van de volgende alledaagse activiteiten hoe u deze ervaart. Kan u dit nog goed of heeft u hier zekere moeite mee. Per vraag graag één bolletje in kleuren.
Ja, zonder moeite
Ja, met enige
moeite
Ja, met grote
moeite
Nee, dat kan ik niet
Beweginga. Kunt u 400 meter aan een stuk lopen, zonder
stil te staan (zo nodig met stok)?
O O O O
b. Kunt u andere bewegingen naast lopen uitvoeren?
Horen a. Kunt u een gesprek volgen in een
groep van 3 of meer personen (met of zonder hulpmiddel)?
O O O O
b. Kunt u met één andere persooneen gesprek voeren (zo nodig methoorapparaat)?
O O O O
Zien a. Zijn uw ogen goed genoeg om de kleine
letters in de krant te kunnen lezen (zo nodig met bril of contactlenzen)?
O O O O
b. Kunt u op een afstand van 4 meter het gezicht van iemand herkennen (zo nodig met bril of contactlenzen)?
O O O O
Vastpakkena. Kunt u een voorwerp van 5 kg
(bijvoorbeeld een volle boodschappentas)10 meter dragen?
O O O O
b. Kunt u als u staat, buigen en iets vande grond oppakken?
O O O O
CommunicerenKunt u spreken en u mondeling uitdrukken?
O O O O
Herinneren (kort vs langetermijn) O
3
a. Kunt u uw dingen makkelijk herinneren? Zoals herinneringen van toen uw kind was
O O O
b. Vergeet u vaak dingen? Zoals afspraken? O O O ODenken Denk hierbij aan het oplossen van puzzels ed.
O O O O
ThuisadministratieKunt uw zelfstandig uw administratie doen? Denk hierbij aan het ordenen van post of het invullen van aanvraagformulieren.
O O O O
BalansKunt u goed uw zelfstandig uw balans houden?
O O O O
MobiliteitKunt u zich nog zelfstandig verplaatsen zonder dat u hier hulp bij nodig heeft?
O O O O
Positief denken O O O OLicht huishoudelijke klusjes
a. Kunt u zelfstandig prullen opruimen, stof afnemen etc.
O O O O
b. Kunt u, geheel zelfstandig, warm eten klaarmaken?
O O O O
Zware klussen in en rond het huisa. Kunt u zelfstandig dweilen, ramen lappen,
stofzuigen
O O O O
b. Kunt u, geheel zelfstandig, uw klerenwassen en strijken?
O O O O
c. Kunt u, geheel zelfstandig, de beddenverschonen en/of opmaken?
O O O O
d. Kunt u, geheel zelfstandig, deboodschappen doen?
Kleine klusjes in en rond het huisKunt u zelfstandig kleine reparaties, de container buiten zetten, etc. uitvoeren?
O O O O
Bijwerken van de tuinKunt u zelfstandig de tuin onderhouden?
O O O O
Hond uitlaten / huisdier verzorgenKunt zelfstandig met de hond wandelen en/of uw huisdier verzorgen?
O O O O
Persoonlijke verzorgingDenk hierbij aan haren kammen, scheren, make-up opdoen enz.
O O O O
Openbaar vervoer Kunt u, geheel zelfstandig, gebruik maken van eigen of openbaar vervoer?
O O O O
Aankleden Denk hierbij ook aan knopen en strikken
O O O O
De alledaagse activiteiten die hierboven niet genoemd zijn, maar waar ik wel moeite mee
4
heb zijn;
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
Bewegen Horen Zien Denken Denken
Thuisadministratie Communiceren Balans Mobiliteit Positief denken
Huishoudelijke klusjes
Grote klussen in en rond het
huis
Kleine klusjes in en rond het
huis
Bijwerken van de tuin
Hond uitlaten / huisdier
verzorgenHond uitlaten /
huisdier verzorgenPersoonlijke verzorging
Aankleden Vastpakken
Omcirkel de alledaagse activiteiten waar u nu nog geen hulp voor heeft, maar dit wel graag wou willen. (Dit kan zijn in de vorm van zorg, zoals hulp bij het huishouden, of in de vorm van een hulpmiddel, zoals een gehoorapparaat). Indien u nergens hulp voor zou willen ontvangen, kunt u verder gaan met de volgende vraag.
Onderdeel 2: Eenzaamheid 2
Geef van onderstaande uitspraken aan hoe u hier over denkt. Graag een bolletje inkleuren per antwoord.
Helemaal mee oneens
Oneens Weet ik niet
Eens Helemaal mee eens
Er is altijd wel iemand in mijn omgeving bij wie ik met mijn dagelijkse probleempjes terecht kan.
O O O O O
Ik mis een echte goede vriend of vriendin.
O O O O O
Ik ervaar leegt om me heen. O O O O OEr zijn genoeg mensen op wie ik in geval van narigheid kan terugvallen.
O O O O O
Ik mis gezelligheid om mij heen. O O O O OIk vind mijn kring van kennissen te beperkt.
O O O O O
Ik heb veel mensen op wie ik volledig kan vertouwen.
O O O O O
Er zijn voldoende mensen met wie ik nauw verbonden voel.
O O O O O
Ik mis mensen om me heen. O O O O OVaak voel ik me in de steek gelaten.Wanneer ik daar behoefte aan heb, O O O O O
2 Deze vragen zijn gebaseerd op de eenzaamheidschaal van Easycare.
5
kan ik altijd bij mijn vrienden terecht.Ik woon in een gezellige buurt waar mensen elkaar helpen en dingen samen doen
O O O O O
Ik heb veel contact met andere buurtbewoners
O O O O O
Als ik me verdrietig voel, kan ik altijd bij iemand terecht die me troost.
O O O O O
Andere mensen komen naar mij voor hulp, advies of goede raad
O O O O O
Onderdeel 3: Sociale participatie (is dit nodig)
(vrijwel) dagelijks
Wekelijks
Paar keer per maand
Minder dan een paar keer per maand
Nooit
Op bezoek gaan O O O O OBezoek ontvangen O O O O OWandelen O O O O OFietsen O O O O OMeedoen met ouderensport (zoals ouderengym, ouderenzwemmen, (volks)dans)
O O O O O
Verenigingsactiviteiten doen (anders dan sport)
O O O O O
Vrijwilligerswerk doen O O O O OBetaald werk doen O O O O OHobby uitvoeren, cursus doen O O O O OInternetten/e-mailen O O O O OPassen op de kleinkinderen O O O O OUitgaan (theater, bioscoop) O O O O O
Geef van onderstaande diensten aan in hoeverre u hier nu behoefte aan hebt door één van de vijf bolletjes in te kleuren. Kruis in de rechter kolom het bolletje ‘Al in voorzien’ aan indien dit van toepassing is.
Totaal geen behoefte
Geen behoefte
Weet ik niet
Wel behoefte
Sterk behoefte
Al voorzien
MaatjeIemand om activiteiten mee te ondernemen of een kop koffie mee te drinken.
O O O O O O
OntmoetingsplekkenRegelmatige bijeenkomsten met gelijkgestemden.
O O O O O O
6
Samen met anderen eten O O O O O OSamen met anderen koken O O O O O OSamen koffie drinken O O O O O OSamen darten O O O O O OSamen een biertje of wijntje drinken
O O O O O O
Gezamenlijk bewegenbijv. ouderengym/-zwemmen, MeerBewegen Voor Ouderen
O O O O O O
Recreatieve / culturele activiteiten bijv. kaarten, volksdansen, zingen, soos, cursus/ studiekring, winkelen
O O O O O O
Uitbreiden van sociale contacten
O O O O O O
Vervoer naar sociale activiteiten ( regiotaxi, vervoerdienst ed.)
O O O O O O
Ik heb behoefte aan sociale activiteiten die hier niet tussen staat, namelijk:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
Omcirkel wat mist u het meest in uw sociale omgeving? Dit kan gaan om personen of activiteiten. U kunt meerdere antwoorden omcirkelen. Indien u niets mist in uw omgeving, kunt u verdergaan met de volgende vraag.
Kinderen Kleinkinderen Partner Vrienden en vriendinnen
Familie
Kennissen Maatje Huisdier Ontmoetingsplek Samen eten
Samen koffie drinken
Samen darten Samen koken Samen een biertje of wijntje
drinken
Nieuwe gezichten zoals
vrijwilligersGezamenlijk
bewegen
Onderdeel 3: Zelfredzaamheid
Geef van onderstaande diensten aan in hoeverre u hier nu behoefte aan deze
7
voorzieningen die de zelfredzaamheid kunnen vergroten. Dit kunt u doen door één van de vijf bolletjes aan te kruisen. Kruis in de rechter kolom het bolletje ‘Al in voorzien’ aan indien dit van toepassing is.
Totaal geen behoefte
Geen behoefte
Weet ik niet
Wel behoefte
Sterk behoefte
Al voorzien
Boodschappenservice O O O O O OMaaltijdenservice O O O O O OVervoersdienstDenk aan een personenbusje dat door de wijk en/of tussen Odorpen rijdt
O O O O O O
iPad en smartphone les
O O O O O O
Computerles O O O O O O
Ik heb behoefte aan ondersteuning die hier niet tussen staat, namelijk:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
Welke dienst(en) waar u behoefte aan hebt, kunt u uit uw eigen netwerk (familie, buren,vrienden, etc.) halen?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
8
WonenIn dit onderdeel van de vragenlijst worden vragen gesteld die betrekking hebben tot uw woonsituatie, ook wel gezegd, het appartement en omgeving waar u woonachtig bent. In onderzoek komt naar voren dat het merendeel van de senioren thuis wil blijven wonen in verband met de herinneringen aan de eigen, vertrouwde omgeving (Doekhie, de Veer, Rademakers, Schellevis en Francke, 2014). Om uw bevindingen, behoeften en wensen inzichtelijk te krijgen, vragen wij u het onderdeel wonen zo volledig mogelijk in te vullen. Hierdoor kunnen we de optimaliteit van u woonbeleving binnen de Egelantier verbeteren.
Daarnaast is het onderwerp, zelfstandig wonen van senioren zeer actueel in de Nederlandse maatschappij, o.a. voortkomend uit de drie nieuwe wetten die per 1 januari 2015 gelden. Deze wetten zijn: de Wet langdurige zorg, Wet maatschappelijke ondersteuning en de Zorgverzekeringswet (Sant, 2015). Daarbij komt het thema zelfstandig wonen van senioren regelmatig op het Nederlandse nieuws.
Onderdeel 1: Wooncomfort
Geef van onderstaande beweringen aan hoe u hier over denkt. Graag een bolletje inkleuren per antwoord.
Helemaal mee oneens
Oneens Weet ik niet
Eens Helemaal mee eens
De woning is te groot O O O O OWoning is te klein O O O O ODe woning is te duur O O O O ODe woning is te gehorig O O O O ODe woning is te gehorig O O O O ODe woning is moeilijk warm te stoken
O O O O O
De woning is te koudDe woning is te warm De wijk bevalt met niet O O O O ODe afstand tot voorzieningen is te groot
O O O O O
De afstand tot de kinderen is te groot
O O O O O
Ik heb behoefte andere plus of minpunten over de woning die hier niet tussen staan, namelijk:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
Bent u de afgelopen 10 jaar verhuisd?
9
O Ja, ……….. jaar geleden O Nee
Wat was de belangrijkste reden/motivatie om te verhuizen? Graag een bolletje inkleuren per antwoord.
Helemaal mee oneens
Oneens
Weet ik niet
Eens Helemaal mee eens
Eenzaamheid O O O O OBehoefte aan sociale contacten O O O O O
Niet afhankelijk willen worden van kinderen
O O O O O
Huisvestingsproblemen O O O O OGezondheidsproblemen O O O O OFinanciële situatie O O O O OAfwezigheid van voorzieningen in de wijk
O O O O O
Onaantrekkelijke omgevingOnveilig gevoel Klimaat van de woning O O O O O
Ik heb een andere reden gehad om te verhuizen, namelijk: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
Onderdeel 2: Woonomgeving
Geef van onderstaande beweringen aan hoe u hier over denkt. Graag een bolletje inkleuren per antwoord.
Helemaal mee oneens
Oneens
Weet ik niet
Eens Helemaal mee eens
In de buurt is het buiten goed verlicht
O O O O O
In de buurt zijn wegen, paden en pleintjes goed onderhouden
O O O O O
Niet afhankelijk willen worden van kinderen
O O O O O
In de buurt zijn perken, plantsoenen en parken goed onderhouden
O O O O O
De mensen gaan in deze buurt op een prettige manier met elkaar om
O O O O O
Er is vaak sprake van sociale overlast
O O O O O
Onderdeel 3: Veiligheid in en rondom uw woning
10
Gevoel van veiligheidVink ‘ja’ of ‘nee’ aan.
Voelt zich ‘s avonds onveilig op straat □ Ja □ Nee
Voelt zich ‘s avonds onveilig alleen thuis □ Ja □ Nee
Loopt of rijdt om vanwege onveilige plekken □ Ja □ Nee
Doet ’s avonds liever niet open □ Ja □ Nee
De woning is inbraakgevoelig VEILIGHEID O O O O
O
Alarmering VEILIGHEIDVia smartphone of iPad familie of vrienden Waarschuwen.
O O O O O O
Veiligheid nog verwerken in allesomvattend schema
11
ZorgIn dit deel van de vragenlijst zijn vragen uitgewerkt die betrekking hebben tot u zorg. Het thema zorg sluit aan op de hulp en/of aandacht die u ontvangt van de omgeving. Dit onderdeel zal bestaan uit de thema's zorgverlening en financiering van de gezondheidzorg.
Onderdeel 1: ZorgverleningGeef van de volgende zorgdiensten aan in hoeverre u hier nu behoefte aan hebt door één van de vijf bolletjes aan te kruisen.
Totaal geen behoefte
Geen behoefte
Weet ik niet
Wel behoefte
Sterk behoefte
Al voorzien
Thuiszorg: verpleging Wondverzorging of toedienen van injecties.
O O O O O O
Thuiszorg: verzorgingLichamelijke zorg zoals wassen en het aantrekken van steunkousen
O O O O O O
Dagbesteding Bieden van structuur in het dagelijkse leven of ondersteuning bij het behouden van praktische vaardigheden.
O O O O O O
Veiligheid: Alarmsysteem gekoppeld met de verpleegkundige
O O O O O O
Activiteiten op een zorglocatieToneel, zang, dans en hobby-activiteiten bij bijvoorbeeld een verzorgingstehuis.
O O O O O O
MantelzorgpuntDenk hierbij aan ontmoetingen met andere mantelzorgers en coaching en mentale steun
O O O O O O
Ik heb behoefte aan ondersteuning die hier niet tussen staat, namelijk:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
Onderdeel 2: Financiering van de gezondheidszorg De zorg wordt steeds duurder. De overheid vraagt steeds meer om eigen inbreng van mensen om de zorg te financieren. Wij willen graag weten hoe u denkt over deze veranderingen in de financiering van de zorg.
12
Om voor zorg in aanmerking te komen, heeft men een indicatie nodig. Sinds 2015 krijgen cliënten die eerder een indicatie hadden volgens de Algemene Wet Bijzondere Zorgkosten (AWBZ) te maken met de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz). Hebt u zo’n indicatie voor zorg?
O Ja, van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)O Ja, van de Zorgverzekeringswet (Zvw)O Ja, van de Wet langdurige zorg (Wlz) O Ja, voorlopig nog van de Algemene Wet Bijzondere Zorgkosten (AWBZ)O Ja, een combinatie van bovenstaanden O Nee
Wie zou in de toekomst de zorg moeten betalen? Uitgebreider, meer gebaseerd op Avoord
Volledig zelf
Deels zelf, deel door de gemeenschap
Volledig door de gemeenschap
Bij woningaanpassingen O O OHulpmiddelen O O ONiet afhankelijk willen worden van kinderen
O O O
Bij het huishoudelijke hulp O O OBij persoonlijke verzorging O O OBij verpleging O O O
Ik ben bereid meer te betalen voor mijn zorg als…Uitgebreider, meer gebaseerd op Avoord, inspelen op deze bereidheid
O Er kwalitatief betere zorg komt in mijn regioO De zelfredzaamheid toeneemt en ik hierdoor langer thuis kan blijven wonenO Breder aanbod van zorg komt en hiermee beter in mijn zorgvraag kan voorzienO Meer persoonlijke aandacht O Ik dan minder eenzaam ben O Anders, namelijk …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......………………………………………………………………………………………………………………………………………………O Ik ben niet bereid meer te betalen
13
Stel dat de wet- en regelgeving in de toekomst zou veranderen, waardoor u genoodzaakt bent een groot deel van de zorgkosten voor uw eigen rekening te nemen. Voor welke diensten of ondersteuning bent ut dan bereid (extra) te betalen. Alles omvattend schema.
Zelfstandig kunnen
bewegen
Zelfstandig kunnen horen
Zelfstandig kunnen zien
Veiligheid Activiteiten op de woonlocatie
Hulp bij de thuisadministra-
tie
Zelfstandig kunnen
communiceren
Beter uw balans kunnen houden
Betere mobiliteit
Positief denken
Huishoudelijke klusjes
Grote klussen in en rond het huis
Kleine klusjes in en rond het huis
Bijwerken van de tuin
Hond uitlaten / huisdier
verzorgenRecreatieve/
culturele activiteiten
Persoonlijke verzorging
Aankleden Vastpakken Werken
Thuisadministratie
Huishoudelijke hulp
Alarmering Maatje Ontmoetings-plekken
Kinderen en naasten
dichterbij wonen
Het opruimen van de kelder en/of zolder
Kleine klusjes in en rond het huis
Bijwerken van de tuin
Hond uitlaten
Samen met andere eten
Samen met andere koken
Maaltijd-service Boodschappen-service
Vervoerdienst
Bezoek van (klein)kinderen
Dating Ontmoeten van nieuwe vrienden en vriendinnen
Bezoek van familie,
kennissen en naasten
Bouwen van een gezamenlijke
ruimte zoals een ontmoetingsple
k Warmere woning
Samen koffie drinken
Voorzieningen dichter in de
buurt
Samen een biertje of wijntje
drinken
Gezamenlijk bewegen
Verpleging thuis Verzorging thuis Dagbesteding (uitgebreider)
Mantelzorgpunt Hulp en inzet van vrijwilligers
VEILIGHEID Vervoer TECHNIEK
Zou u de keuzes uit dit schema in een aantal zinnen toe kunnen lichten? (meenemen of focusgroep?)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......………………………………………………………………………………………………………………………………………………
14
Persoonsgegevens Voor het onderzoeken van behoeften met betrekking tot zelfstandig wonen is het van belang om te weten of er verschillen bestaan in bijvoorbeeld leeftijd, geslacht, opleiding, e.d.
GeslachtO vrouw O man
Hoe oud bent u?
………… jaar
Wat is de hoogste opleiding die u heeft afgerond?
O geen afgeronde opleiding O lager beroepsonderwijsO hoger beroepsonderwijsO universitair onderwijs
Wat is uw burgerlijke staat?
O gehuwd O samenwonendO nooit gehuwd O weduw(e)naarO gescheiden O samenlevingscontract
Hoeveel eigen (en/of geadopteerde kinderen) heeft u?
………… kinderen
Hoeveel kleinkinderen heeft u?
………… kleinkinderen
Wonen uw kinderen/kleinkinderen in de buurt?O Ja O Nee
Wat is of was uw hoofdberoep?
O ongeschoolde arbeider O landbouwer O geschoolde arbeider O vrij beroepO hulp van zelfstandige O ondernemingsleider O lager bediende O groothandelaarO hoger bediende O andere zelfstandige O andere loontrekkende O huisvrouw/huisman
15
Wie is of zijn degenen die u wel eens vrijwillig helpen met dagelijkse dingen? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk, omcirkel wat van toepassing is.
Kind(eren) Naaste familie (broer, zus, neef, nicht etc.)
Buren Partner
Een vriend of vriendin Kennis Vrijwilliger van een organisatie/vereniging
Anders, namelijk:
Hoe lang woont u al in uw gemeente?
………… jaar
Wat is uw woonsituatie?
□ zelfstandig, alleen□ zelfstandig met anderen (partner, kinderen enz)
Bent u de afgelopen … gevallen?
16
Financiële situatieOm inzicht te krijgen in de betaalbaarheid van de zorg, is het belangrijk om enige kijk te krijgen in uw financiële gegeven. Indien u dit liever niet kenbaar wil maken, kunt u dit gedeelte overslaan.
Wat voor cijfer (1 -10) zou u geven voor uw financiële situatie?
…………
Hoe is uw inkomen samengesteld?
□ Betaald werk □ Pensioen□ Spaargelden □ WAO/Wajong□ Alimentatie □ WW/Bijstandsuitkering □ AOW □ Anders, namelijk ………………………………………………..
Betaalt u elke maand uw vaste lasten (huur, GWE, telefoonrekening, verzekering etc.)?
□ Nee □ Ja
Heeft u voldoende geld om aan activiteiten/hobby's buitenshuis deel te nemen?
□ Nee □ Ja
Kunt u zelfstandig uw financien beheren
□ Ja □ Nee, dat doet …………………………………………………….
Heeft u schulden? En is hiervoor iets geregeld?
□ Nee □ Ja, namelijk ……………………………………………………….
Maakt u op dit moment gebruik van financiële regelingen (huurtoeslag, zorgtoeslag, WMO-geld?)
□ Nee □ Ja, namelijk ……………………………………………………….
Heeft u in het verleden hulp gehad vanwege uw financiële situatie (schuldhulpverlening)?
□ Nee □ Ja, namelijk ……………………………………………………….
17
