thammyhanquoc.vn · Web viewĐÌNH CHỈ LƯU HÀNH THUỐC VIÊN NÉN BAO ĐƯỜNG DETRACYL 250...

BỆNH VIỆN THẨM MỸ HÀN QUỐC JW

Bản tin Thông tin Thuốc

2020

TÀI LIỆU LƯU HÀNH NỘI BỘ

i

MỤC LỤC

1. ĐÌNH CHỈ LƯU HÀNH THUỐC VIÊN NÉN BAO ĐƯỜNG DETRACYL 250 (Mephenesin 250mg), SĐK: VD-20186-13, Số lô: 61100718 4

2. CÁC THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID (NSAID): THỜI GIAN SỬ DỤNG TỐI ĐA 5

3. THẬN TRỌNG VỀ NGUY CƠ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔI 10

4. DOMPERIDON: CẬP NHẬT GIỚI HẠN CHỈ ĐỊNH 155. SỬ DỤNG HỢP LÝ, AN TOÀN THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON 226. SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU 297. LỰA CHỌN ĐƯỜNG DÙNG KHÁNG SINH HỢP LÝ: ĐƯỜNG UỐNG VÀ ĐƯỜNG

TIÊM 43

8. THUỐC : PLAVIX 75mg 51

9. THÔNG TIN THUỐC CHIA LIỀU

2

BỆNH VIỆN THẨM MỸ HÀN QUỐC JWKHOA DƯỢC

Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BẢN THÔNG TIN THUỐC

ĐÌNH CHỈ LƯU HÀNH THUỐC VIÊN NÉN BAO ĐƯỜNG DETRACYL 250

(Mephenesin 250mg), SĐK: VD-20186-13, Số lô: 61100718)

Ngày 04/8/2020, Cục Quản lý Dược có công văn số 12222/QLD-CL về việc đình chỉ lưu hành thuốc không đạt tiêu chuẩn chất lượng thuốc Viên nén bao đường Detracyl 250 (Mephenesin 250mg), SĐK: VD-20186-13, Số lô: 61100718Lý do thu hồi: Không đạt tiêu chuẩn chất lượng về chỉ tiêu Tính chấtCục Quản lý Dược thông báo:1. Thu hồi toàn quốc Viên nén bao đường Detracyl 250 (Mephenesin 250mg), SĐK: VD-20186-13, Số lô: 61100718 do Công ty cổ phần Dược phẩm Cửu Long sản xuất. 2. Công ty cổ phần dược phẩm Cửu Long phối hợp với nhà phân phối thuốc, phải:+ Trong thời hạn 02 ngày kể từ ngày ký Công văn này, gửi thông báo thu hồi tới các cơ sở bán buôn, bán lẻ, sử dụng Viên nén bao đường Detracyl 250 (Mephenesin 250mg), SĐK: VD-20186-13, Số lô: 61100718 do Công ty cổ phần dược phẩm Cửu Long sản xuất và tiến hành thu hồi toàn bộ lô thuốc không đạt tiêu chuẩn chất lượng nêu trên.+ Gửi báo cáo thu hồi về Cục Quản lý Dược trong vòng 33 ngày kể từ ngày ký Công văn này, hồ sơ thu hồi bao gồm số lượng sản xuất, số lượng phân phối, ngày sản xuất, số lượng thu hồi, các bằng chứng về việc thu hồi tại các cơ sở bán buôn, bán lẻ, sử dụng đã mua thuốc theo quy định tại Thông tư số 11/2018/TT-BYT ngày 04/5/2018 và Thông tư số 03/2020/TT-BYT ngày 22/01/2020 của Bộ Y tế quy định về chất lượng thuốc, nguyên liệu làm thuốc.+ Công ty cổ phần dược phẩm Cửu Long phải rà soát lại toàn bộ tiêu chuẩn cơ sở đối với tất cả các thuốc được sản xuất tại Công ty để đảm báo việc sản xuất thuốc theo đúng tiêu chuẩn chất lượng đã đăng ký. Tăng cường kiểm soát, giám sát, hoạt động sản xuất tại Công ty, đảm bảo tuân thủ nghiêm túc các quy định về sản xuất, đăng ký, lưu hành thuốc theo quy định hiện hành. Tiến hành thu hồi nếu phát hiện thuốc không đạt chất lượng.3. Sở Y tế các tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương, Y tế các ngành thông báo cho các cơ sở kinh doanh, sử dụng thuốc thu hồi lô thuốc không đạt chất lượng nêu trên, công bố thông tin về quyết định thu hồi thuốc trên Trang thông tin điện tử của Sở, kiểm tra và giám sát các đơn vị thực hiện thông báo này; xử lý những đơn vị vi phạm theo quy định hiện hành; báo cáo về Cục Quản lý Dược và các cơ quan chức năng có liên quan.4. Sở y tế tỉnh Vĩnh Long kiểm tra và giám sát Công ty cổ phẩm dược phẩm Cửu Long thực hiện việc thu hồi và xử lý thuốc bị thu hồi theo quy định.

Nguồn: https://dav.gov.vn/upload_images/files/12222_QLD_CL.pdf

3


KHOA DƯỢCCộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc


CÁC THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID (NSAID): THỜI GIAN SỬ DỤNG TỐI ĐA

Nội dung bài

Các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) được sử dụng phổ biến để giảm đau và hạ sốt trong nhiều tình trạng khác nhau như đau đầu, viêm khớp, cảm cúm. Thời gian sử dụng thuốc kéo dài có thể làm tăng nguy cơ gặp biến cố bất lợi như loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa, độc tính trên gan, bệnh lý tim mạch [3], [8].Các thuốc NSAID được chia thành 2 nhóm bao gồm nhóm sử dụng không cần kê đơn (over-the-counter - OTC) và nhóm sử dụng cần được kê đơn. Các chế phẩm thuộc nhóm OTC có hàm lượng hoạt chất thấp hơn chế phẩm cần kê đơn [1], [10]. Tất cả các thuốc trong 2 nhóm đều được khuyến cáo sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất để hạn chế tác dụng bất lợi [8], [10]. Khuyến cáo về thời gian điều trị tối đa khác biệt giữa hai nhóm:Nhóm NSAID sử dụng không cần kê đơn:

Để hạ sốt: Cơ quan quản lý Dược phẩm Pháp (ANSM) và Tờ thông tin sản phẩm (SPC) của các thuốc lưu hành tại Hoa Kỳ đều khuyến cáo không nên sử dụng quá 3 ngày [2], [5], [6].

Để giảm đau: ANSM khuyến cáo không sử dụng thuốc quá 5 ngày, SPC các thuốc tại Hoa Kỳ khuyến cáo không dùng quá 10 ngày [2], [6], [10].Nhóm NSAID cần kê đơn trước khi sử dụng: Tờ thông tin sản phẩm của thuốc NSAID có đề cập đến thời gian sử dụng, tuy nhiên, không có khuyến cáo cụ thể về thời gian sử dụng tối đa. Ví dụ, đối với ibuprofen, đáp ứng lâm sàng khi sử dụng viên nén ibuprofen trong trường hợp mạn tính được ghi nhận sau vài ngày đến 1 tuần, thường trong vòng 2 tuần sau khi bắt đầu dùng thuốc [7]. Đối với diclofenac, thời gian sử dụng thuốc ghi nhận trong một nghiên cứu hồi cứu bệnh - chứng tại Châu Âu có thể lên đến hơn 90 ngày. Tuy nhiên, nghiên cứu này cũng chỉ ra thời gian sử dụng diclofenac kéo dài là một trong các yếu tố nguy cơ dẫn đến tổn thương gan liên quan đến thuốc [9]. Chuyên luận các thuốc NSAID của Hiệp hội Dược sĩ Canada đề cập đến thời gian sử dụng tối đa của một số hoạt chất tùy thuộc vào đối tượng (trẻ em, người lớn), phân loại thuốc (OTC, thuốc kê đơn) chỉ định và liều lượng thuốc. Cụ thể, sử dụng diclofenac tối đa 1 tuần ở bệnh nhân người lớn trong trường hợp đau cơ, khớp cấp tính với liều 2-4 g [4]. Hoặc sử dụng ketorolac 10 mg mỗi 4-6 giờ (nếu cần) tối đa trong 5 ngày sau phẫu thuật (7 ngày trong điều trị đau cơ xương khớp). Hiệp hội Dược sĩ Canada cũng khuyến cáo bệnh nhân có thể đáp ứng khác nhau với từng thuốc NSAID trong điều trị viêm khớp dạng thấp, tăng dần liều trong 1-2 tuần đầu sử dụng thuốc. Nếu bệnh nhân có đáp ứng không phù hợp hoặc dung nạp kém sau 4 tuần điều trị, cân nhắc sử dụng NSAID khác. Xin tham khảo khuyến cáo liều lượng và thời gian sử dụng tối đa của một số thuốc NSAID trong bảng 1 và bảng 2 [4].

4

Như vậy, thời gian sử dụng tối đa của các thuốc NSAID tùy thuộc vào hoạt chất, dạng bào chế, chỉ định, liều lượng, đối tượng sử dụng. Cân nhắc thời gian sử dụng thuốc tối đa với từng trường hợp lâm sàng cụ thể theo khuyến cáo từ các tài liệu thông tin thuốc cập nhật.

8




THẬN TRỌNG VỀ NGUY CƠ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Nội dung bài

Thời gian gần đây, tỷ lệ tổn thương thận cấp (AKI) ở người cao tuổi có xu hướng gia tăng, trong đó một trong những nguyên nhân chính là do độc tính trên thận của thuốc. Đây là hệ quả của sự kết hợp giữa tính nhạy cảm với tổn thương thận và việc sử dụng thuốc có xu hướng gia tăng ở người cao tuổi [1]. Một số nhóm thuốc liên quan đến tăng tỷ lệ tổn thương thận bao gồm thuốc ức chế hệ renin-angiotensin, kháng sinh và các thuốc hóa trị liệu. Bài viết này sẽ đề cập đến các thuốc ức chế men chuyển (ACEI), thuốc chẹn thụ thể angiotensin-II (ARB), thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và thuốc lợi tiểu, là những thuốc được kê đơn phổ biến và thường được sử dụng đồng thời [2]. Do các biện pháp điều trị tổn thương thận do thuốc còn hạn chế và bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ, nên việc phát hiện sớm tình trạng nhiễm độc thận cũng như áp dụng các biện pháp dự phòng đóng vai trò quan trọng. Vì vậy, cần giới hạn việc phơi nhiễm với các thuốc có độc tính trên thận (bảng 1) để làm giảm tỷ lệ AKI ở người cao tuổi [1]. Nội dung bài viết sẽ tập trung vào việc nâng cao nhận thức về vấn đề quan trọng này và cung cấp thêm thông tin giúp giảm thiểu nguy cơ AKI mắc phải trong cộng đồng.

9

Định nghĩa và chẩn đoánTổn thương thận cấp (acute kidney injury - AKI) bao gồm toàn bộ các loại tổn thương thận, từ những thay đổi nhỏ ở chức năng thận đến bệnh thận giai đoạn cuối cần áp dụng liệu pháp thay thế thận. AKI có ý nghĩa đầy đủ hơn thuật ngữ cũ là suy thận cấp (acute renal failure). Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Tổn thương Thận Cấp của KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), chẩn đoán AKI cần đạt một trong các tiêu chí sau [3]:

Tăng creatinin huyết thanh (SCr) ít nhất 0,3 mg/dL (27 micromol/L) trong vòng 48 giờ, Tăng creatinin huyết thanh ≥1,5 lần so với giá trị ban đầu trong vòng 7 ngày trước đó, hoặc Lượng nước tiểu ít hơn 0,5 mL/kg/giờ trong ít nhất 6 giờ.

Cơ chế gây tổn thương thận có thể do ảnh hưởng của huyết động, độc tính trên ống thận hoặc cầu thận, và viêm thận kẽ. Những nguyên nhân tiềm tàng dẫn đến AKI bao gồm:

Nguyên nhân trước thận (như giảm tưới máu thận). Nguyên nhân tại thận (ví dụ: tác động trực tiếp ở thận). Nguyên nhân sau thận (như tắc nghẽn đường niệu).

Các tác nhân thường gặpMột số nghiên cứu chỉ ra rằng thuốc ức chế men chuyển có thể gây AKI có hồi phục ở người bệnh tăng huyết áp, suy tim sung huyết và bệnh thận; các bệnh nhân này thường được kê đơn thuốc lợi tiểu đồng thời với thuốc ức chế men chuyển [5]. Thêm vào đó, cả thuốc lợi tiểu và NSAID đều được sử dụng rộng rãi, và việc dùng đồng thời các thuốc này là vấn đề thường gặp ở người cao tuổi. Sử dụng NSAID cho bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu có thể làm giảm hiệu quả của thuốc lợi tiểu và có nguy cơ gây suy tim sung huyết. Với người bệnh cao tuổi, sử dụng

10

NSAID đồng thời với thuốc lợi tiểu có thể làm tăng 2 lần nguy cơ nhập viện do suy tim sung huyết, đặc biệt ở bệnh nhân suy tim sung huyết nặng.Cơ chế cân bằng nước và điện giải cũng suy giảm ở người bệnh cao tuổi và các bệnh nhân này thường gặp tình trạng mất nước nặng hơn với lượng dịch bị mất tương đương với người trẻ tuổi. Đây là vấn đề cần được chú ý liên quan đến việc dùng thuốc lợi tiểu ở người cao tuổi. AKI trước thận có nguyên nhân do thay đổi huyết động ở cầu thận dẫn đến giảm mức lọc cầu thận (GFR) mà không gây tổn thương nhu mô thận [2]. Mất nước hoặc xuất huyết dẫn đến suy giảm thể tích lòng mạch là nguyên nhân phổ biến gây AKI trước thận và là một yếu tố nguy cơ ở người cao tuổi.Hơn nữa, các NSAID, ACEI và ARB có thể gây AKI chức năng do các thuốc này tác động vào cơ chế tự điều chỉnh của thận [8]. Như đã được đề cập, các ACEI, ARB, NSAID và thuốc lợi tiểu (bảng 2) được kê đơn phổ biến và thường được chỉ định đồng thời [2]. Phối hợp 2 hoặc 3 loại thuốc này có liên quan đến tăng tỷ lệ AKI trước thận.Prieto-García và cộng sự đã công bố một nghiên cứu về tác động qua lại phức tạp giữa các NSAID, ACEI/ARB và thuốc lợi tiểu, khi dùng đơn độc và phối hợp trong phác đồ kết hợp 2 hoặc 3 loại thuốc. Các nhà nghiên cứu cũng đánh giá khả năng tiềm tàng của việc phối hợp này đối với thay đổi cơ chế cân bằng trong kiểm soát huyết áp (áp lực tưới máu thận) và mức lọc cầu thận dẫn đến tăng nguy cơ tổn thương thận cấp do nguyên nhân kết hợp giữa hạ huyết áp và thay đổi cơ chế tự điều chỉnh của thận. Nhóm tác giả đã đưa ra một mô hình khái quát hơn về tổn thương thận cấp trước thận dựa trên mô hình đa liên hệ, chỉ ra một số yếu tố cần thiết để làm giảm tốc độ lọc thực một cách hiệu quả. Trong số các phối hợp thuốc dẫn đến giảm tưới máu trong đó cơ chế tự điều chỉnh của thận không được thực hiện đầy đủ hoặc bị bất hoạt [2], nghiên cứu phát hiện phối hợp 3 thuốc có liên quan đến AKI trước thận cùng với một số yếu tố nguy cơ khác.

11

AKI do thuốc cản quangCác thuốc cản quang được dùng trong chẩn đoán hình ảnh, như các muối chứa iod của acid benzoic tan trong nước, có thể gây ra AKI do thuốc cản quang. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến AKI do thuốc cản quang bao gồm tuổi cao, bệnh thận mạn, đái tháo đường, mất nước, dùng đồng thời với thuốc có độc tính trên thận, và dùng thuốc cản quang liều cao. Việc sử dụng thuốc cản quang không ion hóa bị hạn chế ở bệnh nhân có nguy cơ cao (do chi phí cao), trong khi độc tính trên thận của thuốc cản quang ion hóa ở những bệnh nhân này tỏ ra nghiêm trọng hơn so với bệnh nhân có nguy cơ thấp.Cân nhắc khi quyết định liều dùng của thuốc

12

Đánh giá chức năng thận: Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân dựa trên biểu hiện lâm sàng (ví dụ: các triệu chứng như tiêu chảy, ngứa, vô niệu xen kẽ với đa niệu; hoặc các biểu hiện như căng tĩnh mạch cổ, ran nổ, suy tư thế vận động, hạ huyết áp tư thế), xét nghiệm cận lâm sàng (như tăng creatinin huyết thanh [SCr], tăng urea nitrogen máu [BUN], tỷ lệ BUN:SCr >20:1, tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa); các thông số liên quan đến nước tiểu (độ thẩm thấu niệu, nồng độ natri niệu, khối lượng riêng của nước tiểu, tỷ lệ creatinin trong nước tiểu và huyết tương, phân suất thải natri) [8]. Trong khi nồng độ creatinin huyết thanh đơn độc không được dùng để đánh giá chức năng thận, và thiếu độ nhạy cảm trong phát hiện AKI, thì xu hướng thay đổi creatinin hoặc tăng cấp tính creatinin huyết thanh có thể phù hợp trong đánh giá lâm sàng bệnh nhân và hỗ trợ phát hiện AKI [8, 10]. Creatinin huyết thanh và BUN tăng trong trường hợp suy giảm chức năng thận, nên việc theo dõi creatinin huyết thanh và BUN và so sánh với giá trị ban đầu có thể giúp xác định chức năng thận của bệnh nhân đang tiến triển xấu đi hoặc đã được cải thiện hơn. So với creatinin huyết thanh, BUN là chỉ dấu kém nhạy hơn trong đánh giá AKI. Hơn nữa, một số tình trạng khác cũng có thể làm tăng BUN như xuất huyết tiêu hóa hoặc chế độ ăn chứa quá nhiều protein. Giảm lượng nước tiểu là dấu hiệu có độ nhạy cao hơn so với tăng creatinin huyết thanh đối với AKI giai đoạn đầu, mặc dù biểu hiện này không xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân. Ngoài ra, lượng nước tiểu được bài xuất trong AKI thường không có khác biệt rõ ràng giữa các loại tổn thương trước thận, tại thận và sau thận [4].Thay đổi dược động học của thuốc: Cần xem xét những thay đổi về dược động học của thuốc để lựa chọn chế độ điều trị hợp lý cho bệnh nhân, trong đó cần lưu ý các vấn đề:- Do hiện tượng giữ nước trong AKI, thể tích phân bố thuốc có thể tăng lên.- Giảm bài xuất thuốc và các chất chuyển hóa qua thận.- Có thể giảm độ thanh thải ngoài thận của một số thuốc.Khác: Trong AKI, cần xem xét vấn đề suy giảm thể tích dịch ngoại bào và độc tố thận, các thông số chẩn đoán liên quan đến nước tiểu, và đo thể tích bàng quang tồn dư để xác định tình trạng tắc nghẽn [4]. Tránh sử dụng thuốc cản quang chứa iod đường tĩnh mạch trong chẩn đoán hình ảnh [4].Nếu bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp điều trị khác, trong trường hợp cần thiết, cần thẩm tách hoặc lọc máu với trường hợp phù phổi, tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa hoặc các triệu chứng liên quan đến ure máu [4].Biện pháp dự phòng và giảm thiểu nguy cơCó thể giảm thiểu nguy cơ tổn thương thận cấp trên bệnh nhân thông qua các biện pháp:- Duy trì cân bằng dịch bình thường.- Tránh phơi nhiễm với các chất có độc tính trên thận (bao gồm cả thuốc cản quang) nếu có thể.- Thực hiện các biện pháp dự phòng, như truyền dịch hoặc dùng thuốc, khi cần sử dụng thuốc cản quang hoặc liệu pháp hủy tế bào.AKI nghiêm trọng ở bệnh nhân nặngAKI luôn được nhấn mạnh là hội chứng có khả năng đe dọa tính mạng xảy ra chủ yếu trên bệnh nhân nội trú và gây khó khăn trong điều trị bệnh nhân có tình trạng bệnh lý nặng [8]. Bản chất phức tạp của các bệnh lý nặng thường yêu cầu phải dùng nhiều loại thuốc để điều trị, trong đó nhiều thuốc có thể gây tổn thương thận khi dùng đơn độc hoặc phối hợp [11]. Việc sử dụng thuốc có độc tính trên thận được coi là nguyên nhân gây ra khoảng 25% các trường hợp AKI nghiêm trọng ở những bệnh nhân nặng. Trong khi hoại tử ống thận cấp là biểu hiện tổn thương thận phổ biến nhất do phơi nhiễm với các chất độc thận, các loại suy thận khác cũng đã được ghi nhận. Để dự phòng AKI ở bệnh nhân nặng, cần có chiến lược toàn diện nhằm tránh gây độc tính trên thận, bao gồm tránh phơi nhiễm với các chất gây độc tính trên thận nếu có thể và ngừng sử

13

dụng ngay lập tức các thuốc nghi ngờ gây độc tính trên thận trong trường hợp có biểu hiện rối loạn chức năng thận [11].Kết luậnDược sĩ có thể góp phần nâng cao nhận thức và tư vấn cho bác sĩ nên tránh phối hợp các thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin-II, thuốc lợi tiểu và NSAID (bao gồm thuốc ức chế COX-2) nếu có thể, thông qua đào tạo hoặc cung cấp tài liệu chuyên môn về Thông tin thuốc. Đồng thời, dược sĩ có thể giúp hỗ trợ tăng cường theo dõi, chăm sóc bệnh nhân trong trường hợp sử dụng thuốc ức chế men chuyển và NSAID cho bệnh nhân suy thận; tư vấn cho bác sĩ về hiệu chỉnh liều dùng của thuốc cho bệnh nhân cũng như xây dựng chiến lược điều trị phù hợp nhằm giảm thiểu nguy cơ AKI do thuốc.

14




DOMPERIDON: CẬP NHẬT GIỚI HẠN CHỈ ĐỊNH

Nội dung bài

Domperidon là thuốc đối kháng dopamin, được chỉ định điều trị triệu chứng nôn và buồn nôn. Năm 2014, cuộc rà soát về độ an toàn tại châu Âu đã đưa ra giới hạn chỉ định mới sau khi cơ quan quản lý liên tục nhận được các báo cáo phản ứng có hại trên tim liên quan đến thuốc này [1]. Vào thời điểm đó, chưa có đủ dữ liệu chứng minh hiệu quả giảm triệu chứng nôn và buồn nôn của thuốc trên trẻ em. Do đó, cơ quan quản lý đã yêu cầu thực hiện thêm các nghiên cứu cung cấp dữ liệu bổ sung về hiệu quả của thuốc trên bệnh nhân nhi. Một nghiên cứu tiến cứu, đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của domperidon trên bệnh nhi mắc viêm dạ dày - ruột cấp [2]. 292 trẻ trong độ tuổi từ 6 tháng đến 12 tuổi (trung vị 7 tuổi) được đưa vào nghiên cứu. Ngoài biện pháp điều trị bù nước bằng đường uống (oral rehydration treatment - ORT), bệnh nhi được ngẫu nhiên uống hỗn dịch domperidon liều 0,25 mg/kg (liều tối đa 30 mg/ngày), hoặc dùng giả dược, 3 lần/ngày, dùng trong 7 ngày. Nghiên cứu này không chứng minh được việc sử dụng hỗn dịch domperidon và ORT hiệu quả hơn sử dụng giả dược và ORT để giảm triệu chứng nôn trong 48 giờ đầu. Nghiên cứu không ghi nhận vấn đề an toàn mới nào phát sinh liên quan đến thuốc [2].Tại Pháp, việc sử dụng domperidon trong nhi khoa đã không còn được bảo hiểm chi trả do thiếu bằng chứng về hiệu quả điều trị từ năm 2017. Ngày 28/6/2019, ANSM đã có thông báo chính thức quyết định giới hạn sử dụng domperidon, theo đó, các thuốc có chứa domperidon chỉ được sử dụng ở người lớn và thanh thiếu niên từ 12 tuổi trở lên có cân nặng từ 35 kg trở lên. Domperidon không còn được chỉ định cho trẻ em dưới 12 tuổi và cân nặng dưới 35 kg [3].Tương tự Pháp, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc tại Anh cũng mới được cập nhật để loại bỏ chỉ định cho trẻ em dưới 12 tuổi [4], [5]. Tại nước này, domperidon cũng được sử dụng cho trẻ em ngoài chỉ định được cấp phép trong một số trường hợp cần tác dụng trên nhu động đường tiêu hóa ngoài điều trị nôn và buồn nôn. Cơ quan Quản lý Dược phẩm và Sản phẩm Y tế Anh (MHRA) khuyến cáo trong trường hợp cụ thể, nếu bác sĩ điều trị xem xét việc sử dụng domperidon cho trẻ dưới 12 tuổi là hợp lý, người bệnh hoặc bố mẹ/người chăm sóc cần được thông báo đầy đủ về lợi ích và nguy cơ của các biện pháp điều trị khác nhau [6].Để đảm bảo an toàn cho người bệnh, MHRA cũng nhắc lại với cán bộ y tế về việc sử dụng domperidon theo tờ hướng dẫn sử dụng. Năm 2014, cuộc rà soát độ an toàn của thuốc tại châu Âu đã khẳng định nguy cơ gặp phản ứng có hại nghiêm trọng trên tim liên quan đến domperidon, bao gồm kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh, rối loạn nhịp thất nghiêm trọng và đột tử do tim. Cuộc rà soát kết luận cần bổ sung các biện pháp giảm thiểu nguy cơ để cải thiện cân bằng lợi ích - nguy cơ và giảm nguy cơ các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng trên tim. Một số nghiên cứu gần đây tại các nước châu Âu, trong đó có Anh, chỉ ra rằng một số bác sĩ đã không nắm

15

được các thay đổi trong chỉ định và chống chỉ định được đưa ra từ năm 2014, do đó, cần nhắc lại tuân thủ cảnh báo, thận trọng nhằm sử dụng an toàn các thuốc chứa domperidon [6].Tại Việt Nam, Cục Quản lý Dược hiện chưa bổ sung thêm cảnh báo liên quan đến sử dụng thuốc trên bệnh nhân nhi dưới 12 tuổi. Dựa trên kết quả rà soát của châu Âu năm 2014, Cục Quản lý Dược trước đó đã có công văn số 9234/QLD-ĐK ngày 25/5/2015 về việc cập nhật thông tin dược lý đối với thuốc chứa domperidon. Trong đó, nhãn thuốc, tờ hướng dẫn sử dụng và/hoặc tờ thông tin cho bệnh nhân được yêu cầu cập nhật, bổ sung nguy cơ gây hại trên tim liên quan đến domperidon [7]. Các thông tin quan trọng cần lưu ý như sau [6], [7]:Chỉ địnhDomperidon được chỉ định để điều trị triệu chứng nôn và buồn nônChống chỉ địnhChống chỉ định domperidon trong các trường hợp sau:- Bệnh nhân suy gan mức độ trung bình đến nặng.- Bệnh nhân có tiền sử kéo dài khoảng thời gian dẫn truyền tim (đặc biệt là khoảng QT).- Bệnh nhân có bệnh lý tim như suy tim sung huyết do làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp thất.- Bệnh nhân rối loạn điện giải rõ rệt (hạ kali máu, tăng kali máu, hạ magnesi máu) do làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp thất hoặc loạn nhịp tim.- Dùng đồng thời với các thuốc kéo dài khoảng QT. Cụ thể:+ Thuốc chống loạn nhịp tim phân nhóm IA (ví dụ disopyramid, hydroquinidin, quinidin);+ Thuốc chống loạn nhịp tim nhóm III (ví dụ amiodaron, dofetilid, dronedaron, ibutilid, sotalol);+ Một số thuốc chống loạn thần (như haloperidol, pimozid, sertindol);+ Một số thuốc chống trầm cảm (như citalopram, escitalopram);+ Một số kháng sinh (như erythromycin, levofloxacin, moxifloxacin, spiramycin, …);+ Một số thuốc chống nấm (như pentamidin);+ Một số thuốc điều trị sốt rét (đặc biệt là halofantrin, lumefantrin);+ Một số thuốc dạ dày – ruột (như cisaprid, dolasetron, prucaloprid);+ Một số thuốc kháng histamin (như mequitazin, mizolastin);+ Một số thuốc điều trị ung thư (như toremifen, vandetanib, vincamin);+ Một số thuốc khác (như bepridil, diphemanil, methadon);+ Apomorphin, trừ khi lợi ích vượt trội nguy cơ và tuân thủ nghiêm ngặt khuyến cáo thận trọng.- Dùng đồng thời với thuốc có khả năng ức chế CYP3A4 mạnh (không phụ thuộc nguy cơ kéo dài khoảng QT như các thuốc ức chế protease, các thuốc kháng nấm azol tác dụng toàn thân, một số kháng sinh nhóm macrolid (erythromycin, clarithromycin, telithromycin).- Bệnh nhân quá mẫn với domperidon.- Bệnh nhân có khối u tuyến yên giải phóng prolactin.- Các bệnh nhân nhu động dạ dày bị kích thích có thể gặp phản ứng có hại do domperidon (ví dụ, bệnh nhân xuất huyết dạ dày - ruột, tắc ruột hoặc thủng ruột).Khuyến cáo về liều dùng và thời gian điều trị- Với bệnh nhân người lớn và trẻ em từ 12 tuổi và có cân nặng từ 35 kg trở lên, liều khuyến cáo tối đa trong 24 giờ là 30 mg (10 mg/lần, tối đa 3 lần/ngày).- Sử dụng domperidon với liều thấp nhất có hiệu quả trong khoảng thời gian ngắn nhất có thể và thời gian điều trị không nên quá 1 tuần.- Báo cáo phản ứng có hại nghi ngờ do thuốc cho các Trung tâm Cảnh giác dược.Cảnh báo và thận trọngTác dụng trên tim mạch

16

Domperidon làm kéo dài khoảng QT trên điện tâm đồ. Trong quá trình giám sát hậu mại, có rất ít báo cáo về kéo dài khoảng QT và xoắn đỉnh liên quan đến sử dụng domperidon. Các báo cáo này có các yếu tố nguy cơ gây nhiễu như rối loạn điện giải hay các thuốc dùng đồng thời.Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy domperidon có thể làm tăng nguy cơ loạn nhịp thất nghiêm trọng hoặc đột tử do tim mạch. Nguy cơ này cao hơn đối với bệnh nhân trên 60 tuổi, bệnh nhân dùng liều hàng ngày lớn hơn 30 mg và bệnh nhân dùng đồng thời thuốc kéo dài khoảng QT hoặc thuốc ức chế CYP3A4.Sử dụng domperidon với liều thấp nhất có hiệu quả ở người lớn và trẻ am.Chống chỉ định domperidon cho những bệnh nhân có thời gian dẫn truyền xung động tim kéo dài, đặc biệt là khoảng QT, bệnh nhân có rối loạn điện giải rõ rệt (hạ kali máu, tăng kali máu, hạ magnesi máu) hoặc nhịp tim chậm đã được biết đến là yếu tố làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim.Cần ngừng điều trị với domperidon và trao đổi lại với cán bộ y tế nếu có bất kỳ triệu chứng hay dấu hiệu nào liên quan đến rối loạn nhịp tim.Khuyến cáo bệnh nhân nhanh chóng báo cáo các triệu chứng trên tim mạch.Trong khi chờ quyết định của Cục Quản lý Dược, cán bộ y tế có thể cân nhắc các khuyến cáo về domperidon từ các cơ quan quản lý khác trên thế giới để sử dụng domperidon hợp lý, an toàn [3], [6]Thay đổi chỉ định- Hiện tại, domperidon chỉ được cấp phép để giảm triệu chứng nôn, buồn nôn ở người lớn và trẻ em từ 12 tuổi và có cân nặng từ 35 kg trở lên.- Cân nhắc sử dụng các biện pháp điều trị thay thế domperidon ở trẻ dưới 12 tuổi cần giảm triệu chứng nôn và buồn nôn.Dược thư Quốc gia Anh dành cho Trẻ em (BNFC) khuyến cáo chỉ nên sử dụng các thuốc chống nôn khi đã xác định được nguyên nhân, do việc dùng thuốc có thể làm trì hoãn chẩn đoán, đặc biệt ở trẻ nhỏ [8]. Trong một số trường hợp, việc sử dụng các thuốc này không cần thiết, thậm chí có nguy cơ gây hại khi có thể điều trị nguyên nhân nhân gây nôn, ví dụ nhiễm toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đường, quá liều digoxin hoặc thuốc chống động kinh. Nếu người bệnh được kê liệu pháp chống nôn, cần lựa chọn thuốc dựa vào nguyên nhân gây ra triệu chứng này [8]. Trong đó, theo Cơ sở dữ liệu tra cứu thông tin thuốc trực tuyến Uptodate, Micromedex và Dược thư Quốc gia Anh cho trẻ em (BNFC) truy xuất trực tuyến qua cổng thông tin Medicines Complete, có thể sử dụng một số thuốc khác để điều trị nôn và buồn nôn. Tổng hợp chỉ định, liều dùng, cách dùng của các thuốc xin xem trong bảng 1 [9], [10], [11].

17




SỬ DỤNG HỢP LÝ, AN TOÀN THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

Tóm tắt

Thuốc ức chế bơm proton (PPI) là một trong những thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trong thực hành lâm sàng. PPI có hiệu quả cao trong việc làm giảm các triệu chứng gây ra do tăng tiết acid dịch vị và nhìn chung được dung nạp khá tốt. Tuy nhiên, không nên kê đơn PPI vô thời hạn mà không đánh giá lại người bệnh. PPI nên được dùng ở liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất có thể. Việc sử dụng “khi cần” có thể phù hợp hơn việc dùng hàng ngày với một số bệnh nhân. Bệnh nhân nên được cảnh báo về hiện tượng tăng tiết acid hồi ứng thường xuất hiện thậm chí trong vòng 4 tuần sau khi ngừng điều trị. Nhiều bệnh nhân có thể kiểm soát các triệu chứng sau khi ngừng thuốc này bằng các thuốc thay thế khác như antacid.

Từ khóa:

Nội dung bài

Thuốc ức chế bơm proton (PPI) là một trong những thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trong thực hành lâm sàng. PPI có hiệu quả cao trong việc làm giảm các triệu chứng gây ra do tăng tiết acid dịch vị và nhìn chung được dung nạp khá tốt. Tuy nhiên, không nên kê đơn PPI vô thời hạn mà không đánh giá lại người bệnh. PPI nên được dùng ở liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất có thể. Việc sử dụng “khi cần” có thể phù hợp hơn việc dùng hàng ngày với một số bệnh nhân. Bệnh nhân nên được cảnh báo về hiện tượng tăng tiết acid hồi ứng thường xuất hiện thậm chí trong vòng 4 tuần sau khi ngừng điều trị. Nhiều bệnh nhân có thể kiểm soát các triệu chứng sau khi ngừng thuốc này bằng các thuốc thay thế khác như antacid.

Sử dụng PPI

Việc điều trị các triệu chứng liên quan đến tăng tiết acid dịch vị đã bắt đầu từ thời Hy Lạp cổ đại với việc sử dụng bột san hô (calci carbonat) để làm giảm chứng khó tiêu. Trong những năm 1970 và 1980, các thuốc đối kháng thụ thể H2, như ranitindin đã ra đời, tiếp đó là các thuốc ức chế bơm proton (PPI) có hiệu quả cao hơn trong giảm tiết acid dịch vị. Hiện PPI đã thay thế phần lớn các thuốc đối kháng thụ thể H2 trong thực hành, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho nhiều bệnh nhân. Lợi ích này là nguyên nhân khiến PPI được dùng rộng rãi hơn trong chăm sóc sức khỏe ban đầu so với các nhóm thuốc khác trong điều trị các bệnh lý liên quan đến tăng tiết acid dịch vị.

Năm 2013, trong 1000 bệnh nhân đăng ký điều trị, có 428 người được kê đơn omeprazol, khiến omeprazol trở thành thuốc được kê đơn phổ biến thứ ba tại New Zealand. Số bệnh nhân được kê đơn PPI tăng đều đặn trong 5 năm vừa qua. Trong năm 2013, các cơ sở y tế ở New Zealand đã chi 4,28 triệu đô la cho riêng viên nang omeprazol, trong đó, hơn 1/4 chi phí dành cho viên nang omeprazol 40 mg, dạng bào chế có hàm lượng cao nhất có sẵn trên thị trường của hoạt chất này.

Các PPI chính sử dụng trong thực hành lâm sàng

22

Ở New Zealand, có 3 thuốc PPI được bảo hiểm xã hội chi trả hoàn toàn trong Danh mục thuốc: omeprazol, lansoprazol và pantoprazol. 3 thuốc này cũng có thể mua với số lượng hạn chế, không cần kê đơn tại các hiệu thuốc. Rabeprazol hiện chưa được bảo hiểm chi trả và cần được kê đơn. Bác sĩ và dược sĩ cần tìm hiểu xem bệnh nhân có sử dụng thuốc không kê đơn nào không trước khi cho bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế tiết acid.

Các PPI được chỉ định để:

- Điều trị bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (GORD), bao gồm cả bệnh thực quản Barrett.

- Dự phòng loét dạ dày - tá tràng liên quan đến NSAIDs.

- Điều trị loét dạ dày - tá tràng lành tính.

- Diệt Helicobacter pylori (phối hợp với kháng sinh).

- Điều trị hội chứng Zollinger - Ellison.

Các thuốc PPI có hiệu quả tương tự nhau khi được dùng ở liều khuyến cáo. Kết quả từ một phân tích gộp cho thấy không có khác biệt về hiệu quả giữa các PPI trong điều trị viêm thực quản. Sự sẵn có của 3 thuốc PPI được bảo hiểm chi trả giúp bệnh nhân có thể chuyển đổi dùng thuốc khác nếu gặp các tác dụng bất lợi với một PPI và có thêm lựa chọn về dạng bào chế, ví dụ: pantoprazol dạng viên nén nhỏ phù hợp hơn cho bệnh nhân khó nuốt.

Đặc tính dược lý của thuốc ức chế bơm proton:

PPI là các tiền thuốc. Sau khi uống, thuốc được chuyển từ dạng không có hoạt tính trở thành dạng có hoạt tính. PPI không bền trong môi trường acid nên được bào chế ở dạng bao tan trong ruột để bảo vệ thuốc. Sau khi đi qua dạ dày, màng bao sẽ tan rã tại ruột non, PPI được hấp thu vào máu nơi chúng có thời gian bán thải tương đối ngắn, khoảng 1-1,5 giờ. Hiệu quả của PPI kéo dài hơn nhiều khoảng thời gian này, do chất chuyển hóa có hoạt tính liên kết không thuận nghịch với bơm proton H+/K+-ATPase ở tế bào viền, ngăn cản sự bài xuất của các ion H+ vào dịch vị trong 10-14 giờ. Tác dụng ức chế tiết acid của PPI cần ít nhất sau 5 ngày để đạt hiệu quả cao nhất. Tuy nhiên, đây là tác dụng không hoàn toàn; khoảng 1/4 số bơm proton trong mỗi tế bào viền vẫn hoạt động ngay cả khi dùng liều cao PPI.

Gastrin là hormon kích thích tế bào viền tiết acid dịch vị. Khi PPI ức chế sản xuất acid dịch vị, gastrin sẽ được giải phóng nhiều hơn để chống lại sự giảm acid của dạ dày. Gần đây, một số nghiên cứu gợi ý rằng khi ngừng sử dụng PPI, cơ thể sẽ tiếp tục sản xuất gastrin với lượng cao hơn so với trước khi điều trị, gây hiện tượng tăng tiết acid hồi ứng.

Kê đơn PPI khi nào, như thế nào được coi là phù hợp?

Khi bắt đầu sử dụng PPI, cần trao đổi với bệnh nhân về liệu trình điều trị dự kiến, nhằm giúp họ hiểu quá trình điều trị không kéo dài vô thời hạn, trừ khi còn có chỉ định tiếp tục dùng thuốc, cũng như giúp trao đổi lại về việc hiệu chỉnh liều và ngừng điều trị dễ dàng.

Đối với đa số bệnh nhân, liều khởi đầu phù hợp là omeprazol 20 mg, 1 lần/ngày (tùy thuộc chỉ định). Với một số bệnh nhân, có thể cần tăng liều lên 40 mg (dùng hàng ngày) nếu không kiểm soát được triệu chứng, nhưng liều khởi đầu omeprazol 40 mg (1 lần/ngày) hiếm khi được chỉ định trong chăm sóc sức khỏe ban đầu. Sau đó, tùy theo chỉ định, có thể giảm liều PPI, ví dụ: giảm liều

23

omeprazol từ 20 mg xuống 10 mg (dùng hàng ngày), hoặc dùng “khi cần” nếu các triệu chứng đã được kiểm soát thích hợp.

Lưu ý:

Trước khi kê đơn PPI, cần cân nhắc các yếu tố nguy cơ liên quan đến ung thư dạ dày, do sử dụng PPI có thể che giấu các triệu chứng của bệnh này. Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày tăng đáng kể sau tuổi 55 và có thể sớm hơn 10 năm ở người gốc châu Á.

Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (GORD)

Thuốc ức chế bơm proton được chỉ định để điều trị các trường hợp nghi ngờ hoặc có chẩn đoán xác định GORD. Phác đồ điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng của các triệu chứng và khả năng xuất hiện biến chứng. PPI có thể được sử dụng để:

- Thiết lập chẩn đoán GORD thông qua điều trị theo kinh nghiệm trong vài tuần.

- Giảm nhẹ triệu chứng “khi cần” ở bệnh nhân mắc GORD mức độ nhẹ hơn.

- Giảm nhẹ triệu chứng hàng ngày ở bệnh nhân có các triệu chứng nặng hơn.

Khi điều trị bệnh nhân GORD mức độ nhẹ, cần thống nhất giữa bệnh nhân và bác sĩ rằng chế độ điều trị sẽ được đánh giá định kỳ, với mục tiêu kiểm soát các triệu chứng bằng thay đổi lối sống và phụ thuộc tối thiểu vào thuốc. Liều thấp nhất có hiệu quả của PPI nên được dùng trong thời gian ngắn nhất có thể.

Loét liên quan đến thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

PPI được chỉ định để ngăn ngừa và điều trị loét, trợt xước do sử dụng NSAID ở những bệnh nhân có nguy cơ (xem bên dưới) và thường được chỉ định điều trị chứng khó tiêu do NSAID. PPI nên được dùng hàng ngày hơn là “khi cần” để ngăn ngừa phản ứng có hại của NSAID, bởi vì loét hay xuất huyết tiêu hóa có thể xảy ra mà không có biểu hiện khó tiêu.

Các yếu tố nguy cơ tăng tác dụng bất lợi trên đường tiêu hóa (như thủng, loét hay chảy máu) liên quan đến việc sử dụng NSAID bao gồm:

- Tuổi cao > 65 tuổi.

- Tiền sử gặp phản ứng có hại với NSAID.

- Sử dụng đồng thời với các thuốc có thể làm tăng tác dụng bất lợi trên đường tiêu hóa, như thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu hay corticosteroid.

- Tiền sử mắc bệnh tim mạch.

- Bệnh gan.

- Bệnh thận mạn tính.

- Hút thuốc

- Nghiện rượu.

Nhiều yếu tố nguy cơ trong số này cũng là các chống chỉ định sử dụng NSAID.

24

PPI là biện pháp dự phòng phù hợp cho bệnh nhân đang dùng NSAID dài ngày có bất cứ yếu tố nguy cơ nào kể trên. Khuyến cáo bệnh nhân báo cáo bất cứ triệu chứng nào trên đường tiêu hóa (như ợ nóng, đi ngoài phân đen) có thể liên quan đến loét hay trợt xước. Đồng thời, cân nhắc xét nghiệm huyết sắc tố (hemoglobin) sau 1 tháng điều trị với NSAID.

Để dự phòng loét, phác đồ khuyến cáo là omeprazol 20 mg (1 lần/ngày) trong thời gian sử dụng NSAID. Để điều trị loét dạ dày - tá tràng liên quan đến NSAID, phác đồ khuyến cáo là omeprazol 20 mg (1 lần/ngày) trong 4 tuần, có thể kéo dài hơn trong trường hợp cần thiết. Pantoprazol là lựa chọn thay thế cho cả 2 phác đồ trên nếu bệnh nhân không dung nạp omeprazol. Lansoprazol không được chỉ định để dự phòng loét ở bệnh nhân đang dùng NSAID, nhưng có thể được dùng để điều trị loét.

Diệt trừ H. pylori

Sử dụng PPI được khuyến cáo trong phác đồ bộ 3 diệt trừ H. pylori. Ví dụ, một liệu trình điều trị 7 ngày bao gồm:

- Omeprazol 20 mg, 2 lần/ngày; phối hợp với

- Clarithromycin 500 mg, 2 lần/ngày; và

- Amoxicilin 1 g, 2 lần/ngày (hoặc metronidazol 400 mg, 2 lần/ngày, cho người bệnh dị ứng với penicilin).

Việc khẳng định diệt trừ H. pylori sau khi dùng phác đồ bộ 3 không nhất thiết phải làm đối với đa số bệnh nhân. Việc này chỉ nên được cân nhắc nếu các triệu chứng tái phát, có biến chứng loét hoặc khi người bệnh có bệnh lý mắc kèm quan trọng.

Khi nào có thể cân nhắc ngừng sử dụng PPI?

Nhiều bệnh nhân như bệnh nhân thực quản Barrett cần sử dụng PPI kéo dài và sẽ không phù hợp nếu ngừng thuốc. Với các bệnh nhân khác, như có tiền sử viêm loét thực quản nặng, chỉ nên cân nhắc ngừng PPI sau khi trao đổi với bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể giảm liều PPI đã được kê đơn, như giảm liều omeprazol từ 20 mg (1 lần/ngày) xuống 10 mg (1 lần/ngày) hoặc chuyển sang chế độ điều trị “khi cần”. Với bệnh nhân dùng PPI kéo dài, nên đánh giá lại sự cần thiết phải tiếp tục điều trị trong tất cả các lần tái khám.

Kỳ vọng của bệnh nhân lần đầu được kê đơn PPI đóng vai trò quan trọng trong việc bệnh nhân chấp thuận đề nghị giảm liều hoặc ngừng PPI. Chưa có bằng chứng rõ ràng về chế độ tốt nhất để giảm liều PPI, nhưng nhìn chung, nên cân nhắc giảm liều từ từ khi đã kiểm soát được các triệu chứng. Ví dụ, một bệnh nhân được kê đơn omeprazol 20 mg, dùng hàng ngày, trong 4-6 tuần để kiểm soát triệu chứng của GORD. Bệnh nhân có đáp ứng điều trị tốt và triệu chứng được cải thiện. Sau đó, giảm liều xuống còn 10 mg, dùng hàng ngày, trong 2 tuần, rồi ngừng thuốc. Bệnh nhân được kê đơn omeprazol 20 mg dùng “khi cần” nếu các triệu chứng tái phát.

Tư vấn cho bệnh nhân về nguy cơ tăng tiết acid hồi ứng

Tăng tiết acid hồi ứng có thể xảy ra khi ngừng sử dụng PPI. Kết quả từ một nghiên cứu cho thấy hơn 40 % bệnh nhân không có triệu chứng bị khó tiêu 1 tuần sau khi kết thúc đợt điều trị 4

25

tuần với pantoprazol. Định lượng chỉ thị huyết thanh gợi ý có sự tiết acid 1 tuần sau khi ngừng điều trị PPI nhưng sau đó trở lại bình thường trong vòng 2 tuần.

Các triệu chứng tăng tiết acid hồi ứng, như trào ngược dạ dày - thực quản, cũng là những triệu chứng để chỉ định PPI. Do vậy, có thể điều trị củng cố nếu việc điều trị ban đầu gây ra các triệu chứng yêu cầu phải tiếp tục điều trị. Nên trao đổi với bệnh nhân về nguy cơ tăng tiết acid hồi ứng để bệnh nhân chuẩn bị sẵn sàng sau khi ngừng sử dụng PPI.

Các antacid và chất chống đầy hơi có thể có hiệu quả điều trị tăng tiết acid hồi ứng tốt nhất. Các thuốc này có thể được kê đơn như thuốc “giải nguy” và nếu có tái phát triệu chứng.

Tính an toàn của PPI?

Tỷ lệ gặp tác dụng bất lợi liên quan đến PPI tương đối thấp. Tuy nhiên, cần trao đổi các nguy cơ này với bệnh nhân và cân nhắc giám sát định kỳ đối với các bệnh nhân có nguy cơ cao.

Tất cả các PPI đều có thể gây đau đầu và các biến cố bất lợi trên tiêu hóa, như buồn nôn, nôn, đau bụng, đầy hơi, tiêu chảy hoặc táo bón. Các biến cố bất lợi trên tiêu hóa của PPI đôi khi có thể bị nhầm lẫn với triệu chứng của GORD, làm cho bác sĩ điều trị tăng liều PPI đang dùng cho bệnh nhân vì cho rằng thuốc chưa đạt hiệu quả mong đợi. Ở mức độ ít gặp hơn, dùng PPI có thể gây khô miệng, phù ngoại vi, hoa mắt, rối loạn giấc ngủ, mệt, rối loạn cảm giác, đau khớp, đau cơ, phát ban, ngứa và viêm thận kẽ.

Chưa phát hiện mối liên quan giữa PPI và tăng tỷ lệ dị tật thai nhi trên người. Do đó, PPI được coi là an toàn trong thai kỳ. Có thể cân nhắc đến các liệu pháp khác phù hợp cho phụ nữ mang thai cần thuốc ức chế acid bao gồm antacid (calci carbonat, alginat) hoặc ranitidin trước. Nếu những thuốc này không đạt hiệu quả mong muốn thì cân nhắc sử dụng PPI.

Nên tránh dùng PPI liều cao hơn ở bệnh nhân có bệnh gan mức độ trung bình hoặc nặng, do giảm chuyển hóa ở gan có thể gây tích lũy thuốc.

Tăng nguy cơ nhiễm trùng

Tác dụng ức chế tiết acid dịch vị của PPI làm tăng nguy cơ nhiễm trùng từ các căn nguyên ở đường tiêu hóa hay hô hấp, dù nguy cơ khá thấp. Nguy cơ cao hơn được cho là do giảm tác dụng bảo vệ dạ dày của “bức tường acid”, khiến các mầm bệnh sống có thể di chuyển lên hoặc xuống trong đường tiêu hóa và xâm lấn đường hô hấp dưới.

Nếu có thể, cân nhắc trì hoãn sử dụng PPI cho bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng tăng, như bệnh nhân cao tuổi có người nhà bị cúm, bệnh nhân đang dùng kháng sinh. Chưa rõ việc ngừng sử dụng PPI tạm thời trong thời gian bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng cao có đem lại lợi ích hay không.

Một phân tích gộp gồm 12 nghiên cứu, bao gồm gần 3000 bệnh nhân cho thấy điều trị ức chế tiết acid làm tăng nguy cơ nhiễm Clostridium difficile. Nguy cơ này tăng 1,7 lần khi dùng PPI 1 lần/ngày và tăng 2,4 lần nếu dùng nhiều hơn 1 lần/ngày. Sáu nghiên cứu đã phát hiện nguy cơ nhiễm Salmonella, Campylobacter và Shigella tăng cao hơn 3 lần ở bệnh nhân dùng PPI.

Một nghiên cứu khác trên 360.000 người phát hiện mối liên quan giữa việc sử dụng PPI và tăng nguy cơ viêm phổi. Nguy cơ này cũng tăng lên khi tăng liều PPI. Tỷ lệ mắc viêm phổi ở bệnh nhân

26

dùng PPI là 2,45 trên 100 bệnh nhân - năm và ở bệnh nhân không dùng PPI là 0,6 trên 100 bệnh nhân - năm. Một nghiên cứu khác phát hiện khả năng bệnh nhân bị viêm phổi tăng 5 lần trong tuần đầu điều trị với PPI, sau đó giảm còn 1,3 lần ở bệnh nhân được điều trị từ 3 tháng trở lên.

Kém hấp thu các chất dinh dưỡng

Acid dịch vị làm tăng độ tan của các chất ở dạng muối không tan (như calci, sắt) và giúp hấp thu các vitamin liên kết với protein (như vitamin B12). Do đó, việc giảm tiết acid dịch vị có thể làm giảm hấp thu một số chất dinh dưỡng, dẫn đến tăng tỷ lệ bệnh liên quan đến kém hấp thu. Tuy nhiên, mối liên quan này hiện vẫn còn đang tranh cãi. Ở đa số trường hợp, bệnh nhân có thể yên tâm rằng chế độ ăn uống cân bằng, đầy đủ, chứa các chất thiết yếu và chất khoáng (như calci, sắt, folat, magnesi) là đủ để loại trừ nguy cơ này.

Dùng PPI kéo dài liên quan đến tăng nhẹ nguy cơ gãy xương. Ủy ban Phản ứng có hại của thuốc New Zealand (MARC) lưu ý rằng mối liên quan giữa sử dụng PPI và nguy cơ gãy xương trong phần lớn các nghiên cứu là nhỏ và hiện chưa cần có biện pháp can thiệp quản lý nào liên quan đến nguy cơ này. Một nghiên cứu trên 15.000 trường hợp gãy xương liên quan đến loãng xương phát hiện tăng tỷ lệ gãy xương hông ở bệnh nhân sau 5 năm dùng PPI (tỷ số chênh hiệu chỉnh = 1,62) và nguy cơ tăng thêm nếu tiếp tục điều trị trong 7 năm (tỷ số chênh hiệu chỉnh = 4,55). Bệnh nhân dùng PPI nhiều hơn 7 năm cũng tăng nguy cơ gãy xương không phải xương hông (tỷ số chênh hiệu chỉnh = 1,92).

Tăng nguy cơ loãng xương nên được cân nhắc ở phụ nữ sau mãn kinh sử dụng PPI kéo dài, đặc biệt nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác, như tiền sử gia đình có người bị loãng xương hoặc sử dụng corticoid kéo dài. Khi đó, có thể làm giảm nguy cơ này bằng cách dùng PPI ở liều thấp nhất có hiệu quả, hoặc dùng “khi cần” nếu phù hợp.

Hạ magnesi máu nặng liên quan đến việc sử dụng PPI trên một số ít bệnh nhân, có thể cải thiện khi ngừng PPI. Năm 2012, Cơ quan Quản lý An toàn Thuốc và Thiết bị y tế New Zealand (Medsafe) đã khuyến cáo rằng hạ magnesi máu, và có thể giảm calci máu, là tác dụng bất lợi hiếm gặp của PPI. Omeprazol, ở mức liều 10-40 mg/ngày, là liều thường gặp nhất liên quan đến các thiếu hụt trên. Magnesi được biết đến có tác động ổn định nội môi của calci bằng cách giảm tiết hormon tuyến cận giáp, giảm đáp ứng của thận và xương với hormon tuyến cận giáp.

Bệnh nhân đang sử dụng PPI, có tiền sử nghiện rượu, có nguy cơ hạ magnesi máu tăng lên do tác dụng hiệp đồng của sử dụng ethanol mạn tính đến chức năng chuyển hóa. Sử dụng thuốc lợi tiểu, ciclosporin hoặc kháng sinh aminoglycosid đồng thời với PPI làm tăng nguy cơ hạ magnesi máu. Các triệu chứng của hạ magnesi máu thường không rõ ràng, có thể bao gồm chuột rút, yếu cơ, dễ bị kích thích hoặc lú lẫn.

Không khuyến cáo xét nghiệm magnesi định kỳ ở bệnh nhân dùng PPI. Trong trường hợp bệnh nhân đang sử dụng PPI kéo dài và có các triệu chứng không rõ nguyên nhân, tương tự các triệu chứng của hạ magnesi máu thì nên cân nhắc xét nghiệm magnesi máu. Tăng sử dụng đồ ăn giàu magnesi, ví dụ các loại hạt, rau mồng tơi, lúa mì, hoặc thực phẩm bổ sung có chứa magnesi có thể giúp cải thiện nồng độ magnesi máu trong quá trình điều trị bằng PPI.

Thiếu hụt vitamin B12 liên quan đến sử dụng PPI ở bệnh nhân cao tuổi. Một số nghiên cứu cho thấy PPI làm giảm hấp thu vitamin B12 trong thức ăn. Ở bệnh nhân cao tuổi có chế độ dinh dưỡng kém, đang dùng PPI kéo dài, cần cân nhắc xét nghiệm vitamin B12 định kỳ.

27

Giảm natri máu liên quan đến việc sử dụng PPI gặp ở rất ít bệnh nhân, và thường gặp hơn ở người cao tuổi.

Viêm thận kẽ cấp tính liên quan đến PPI

Tính đến tháng 6/2011, Trung tâm Theo dõi Phản ứng có hại của thuốc New Zealand (CARM)đã ghi nhận 65 trường hợp viêm thận kẽ liên quan đến việc sử dụng PPI. Viêm thận kẽ có thể dẫn đến tổn thương thận vĩnh viễn. Các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý viêm thận kẽ bao gồm: sốt, nổi ban, tăng bạch cầu ái toan, khó chịu, đau cơ, đau khớp, giảm cân, thay đổi lượng nước tiểu, đái ra máu hoặc mủ có kèm hoặc không kèm theo tăng huyết áp. NSAID cũng được biết đến khá rõ về nguy cơ gây độc thận, do đó, nên chú ý nghi ngờ hơn khả năng viêm thận kẽ ở bệnh nhân đang sử dụng NSAID có xuất hiện các triệu chứng này. Các yếu tố nguy cơ gây viêm thận kẽ khác bao gồm kháng sinh beta lactam (penicilin, cephalosporin), sulfonamid, thuốc lợi tiểu, bệnh lý nhiễm trùng, rối loạn miễn dịch hoặc ung thư. Trong trường hợp nghi ngờ viêm thận kẽ, cần soi nước tiểu và kiểm tra chức năng thận. Bệnh nhân cũng nên được gửi khám chuyên khoa thận. Để chẩn đoán xác định viêm thận kẽ, bắt buộc phải sinh thiết thận.

Tương tác thuốc

Quan ngại về khả năng tương tác giữa omeprazol và clopidogrel không chắc chắn có ý nghĩa lâm sàng. MARC đã đánh giá bằng chứng về tương tác giữa PPI và clopidogrel và kết luận rằng bằng chứng hiện có cho thấy PPI có thể ảnh hưởng đến hoạt tính của clopidogrel in vitro, nhưng điều này chưa ngoại suy được có dẫn đến hậu quả bất lợi có ý nghĩa lâm sàng. Không cần thiết phải thay đổi chế độ điều trị cho bệnh nhân đang sử dụng đồng thời một thuốc PPI và clopidogrel. Tuy nhiên, nếu bác sĩ đang cân nhắc kê đơn PPI và clopidogrel, thì khuyến cáo nên chọn pantoprazol do ít có tác dụng ức chế enzym CYP2C19 hơn so với omeprazol và lansoprazol.

PPI có thể làm tăng nhẹ tác dụng chống đông của warfarin hoặc giảm tác dụng này khi ngừng PPI. Bệnh nhân đang dùng warfarin nên được đánh giá trị số INR thường xuyên hơn khi bắt đầu dùng, hoặc ngừng PPI để đảm bảo không gặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng.

Những điểm cần lưu ý về PPI:

- Rà soát toàn bộ các bệnh nhân đang dùng PPI kéo dài và đánh giá xem có nên tiếp tục sử dụng hay có thể giảm liều PPI hay không.

- Với bệnh nhân lần đầu dùng PPI, cần trao đổi với người bệnh về thời gian điều trị dự kiến và có kế hoạch giảm liều hoặc ngừng điều trị.

- Đa số bệnh nhân trong chăm sóc sức khỏe ban đầu không cần dùng omeprazol với liều khởi đầu 40 mg/ngày (hoặc tương đương).

- Rất ít bệnh nhân cần phải dùng omeprazol với liều 40 mg, hàng ngày, kéo dài.

- Cân nhắc chế độ liều “khi cần” có phù hợp hơn cho bệnh nhân đang dùng PPI hàng ngày hay không

- Tư vấn để bệnh nhân nắm được về nguy cơ tăng tiết acid hồi ứng có thể xảy ra khi ngừng sử dụng PPI. Trong trường hợp đó, có thể dùng thuốc kháng acid như một thuốc “giải nguy” để làm giảm các triệu chứng.

28


KHOA DƯỢC



SỬ DỤNG HỢP LÝ CÁC THUỐC GIẢM ĐAU

( CÁC NHÓM THUỐC GIẢM ĐAU THƯỜNG DÙNG)

Tóm tắt

Đau là một trong những triệu chứng thường gặp nhất, không chỉ với bệnh nhân nội trú mà cả với bệnh nhân ngoại trú. Việc sử dụng thuốc giảm đau hợp lý không chỉ giúp điều trị bệnh lý, cải thiện chất lượng cuộc sống mà còn góp phần giúp bệnh nhân tăng tuân thủ điều trị. Phần 1 của bài viết này đã đề cập đến các nguyên tắc cơ bản trong việc sử dụng thuốc giảm đau. Một trong những nguyên tắc quan trọng nhất là lựa chọn đúng loại thuốc giảm đau. Phần 2 sẽ tiếp tục trình bày chi tiết hơn về đặc điểm và những điểm cần lưu ý khi sử dụng các nhóm thuốc giảm đau thông thường. Thuốc giảm đau hiện tại được Tổ chức Y tế Thế giới phân loại thành ba nhóm dựa trên tác dụng dược lý và hiệu quả điều trị: Thuốc giảm đau nhóm I: trước đây gọi là thuốc giảm đau ngoại biên, gồm các loại thuốc không opioid như paracetamol, acid acetylsalicylic (aspirin) và thuốc chống viêm không steroid (gọi tắt là các NSAID) như ibuprofen ở liều giảm đau. Các thuốc nhóm này thường được dùng để điều trị cơn đau nhẹ đến trung bình. Thuốc giảm đau nhóm II: gồm các thuốc opioid yếu như codein và tramadol, thích hợp điều trị các cơn đau cường độ trung bình. Thuốc thường được bán trên thị trường kết hợp với một thuốc giảm đau ngoại biên. Thuốc giảm đau nhóm III: gồm các thuốc opioid mạnh như morphin, điều trị các cơn đau nghiêm trọng, dữ dội và/hoặc không có đáp ứng với các thuốc giảm đau nhóm I và nhóm II.

Từ khóa:

Nội dung bài

Đau là một trong những triệu chứng thường gặp nhất, không chỉ với bệnh nhân nội trú mà cả với bệnh nhân ngoại trú. Việc sử dụng thuốc giảm đau hợp lý không chỉ giúp điều trị bệnh lý, cải thiện chất lượng cuộc sống mà còn góp phần giúp bệnh nhân tăng tuân thủ điều trị. Phần 1 của bài viết này đã đề cập đến các nguyên tắc cơ bản trong việc sử dụng thuốc giảm đau. Một trong những nguyên tắc quan trọng nhất là lựa chọn đúng loại thuốc giảm đau. Phần 2 sẽ tiếp tục trình bày chi tiết hơn về đặc điểm và những điểm cần lưu ý khi sử dụng các nhóm thuốc giảm đau thông thường.

Thuốc giảm đau hiện tại được Tổ chức Y tế Thế giới phân loại thành ba nhóm dựa trên tác dụng dược lý và hiệu quả điều trị:

Thuốc giảm đau nhóm I: trước đây gọi là thuốc giảm đau ngoại biên, gồm các loại thuốc không opioid như paracetamol, acid acetylsalicylic (aspirin) và thuốc chống viêm không steroid (gọi tắt là

29

các NSAID) như ibuprofen ở liều giảm đau. Các thuốc nhóm này thường được dùng để điều trị cơn đau nhẹ đến trung bình.

Thuốc giảm đau nhóm II: gồm các thuốc opioid yếu như codein và tramadol, thích hợp điều trị các cơn đau cường độ trung bình. Thuốc thường được bán trên thị trường kết hợp với một thuốc giảm đau ngoại biên.

Thuốc giảm đau nhóm III: gồm các thuốc opioid mạnh như morphin, điều trị các cơn đau nghiêm trọng, dữ dội và/hoặc không có đáp ứng với các thuốc giảm đau nhóm I và nhóm II. 1. Thuốc giảm đau nhóm I

Thuốc giảm đau nhóm I (paracetamol, aspirin và các NSAID) có khả năng dung nạp tương đối tốt. Các thuốc này không gây ra sự phụ thuộc về thể chất hoặc tinh thần và tất cả đều có một tác dụng trần. Đối với các cơn đau cấp tính có cường độ từ nhẹ đến trung bình, hiệu quả giảm đau gần như tương tự. Trong quá trình sử dụng thuốc, cần lưu ý một số tác dụng không mong muốn tiềm ẩn.Paracetamol

Paracetamol là thuốc cơ bản trong điều trị các cơn đau từ nhẹ đến trung bình cũng như trong các trường hợp cần hạ sốt. Paracetamol hiện được coi là thuốc giảm đau cơ sở, được sử dụng ưu tiên cho cả người lớn và trẻ em do có cân bằng lợi ích/nguy cơ tốt. Liều dùng của thuốc được trình bày trong bảng 1.

Bảng 1: Liều paracetamol

Người lớn3 g/ngày, chia làm 4 hoặc 6 lần, cách nhau ít nhất 4 giờ.

Nhìn chung, không nên vượt quá 3 g/ngày. Trong trường hợp đau nặng, liều tối đa có thể được tăng lên đến 4 g/ngày.

Trẻ em

60 mg/kg/ngày, chia làm 4 hoặc 6 lần, tức là 15 mg/kg mỗi 6 giờ hoặc 10 mg/kg mỗi 4 giờ.

Trên thực tế, liều sử dụng thường cao hơn, dao động từ 10 đến 15 mg/kg mỗi 4 giờ, đặc biệt là đối với cơn đau sau phẫu thuật.

Tổng liều không được vượt quá 80 mg/kg/ngày ở trẻ em có cân nặng dưới 37 kg và 3 g/ngày ở trẻ em có cân nặng trên 37 kg.

Paracetamol có tác động giảm đau theo cả cơ chế ngoại vi và trung ương. Thuốc thường được

kết hợp với các thuốc giảm đau nhóm II: paracetamol kết hợp với codein phosphat cho tác dụng giảm đau vượt trội so với việc sử dụng đơn độc từng thành phần, với hiệu quả giảm đau kéo dài hơn.

Paracetamol không được khuyến cáo dùng trong các trường hợp đau do viêm vì thuốc hầu như không có tác dụng chống viêm, ngược lại với aspirin và NSAID. Một số trường hợp hiếm gặp xuất hiện dị ứng trên da và giảm tiểu cầu. Hai chống chỉ định chính của paracetamol là quá mẫn với thuốc và suy giảm chức năng tế bào gan (chú ý 1). Rõ ràng, so với NSAID và thuốc

30

giảm đau khác, việc có ít chống chỉ định góp phần làm tăng mức độ tin cậy trong việc sử dụng paracetamol.

Chú ý 1: Thông tin liên quan đến độc tính trên gan của paracetamol

Mức liều nào có thể gây tình trạng ngộ độc paracetamol?

Quá liều, từ 10 g với liều duy nhất ở người lớn và 150 mg/kg khối lượng cơ thể trong một liều duy nhất ở trẻ em (tùy theo khả năng nhạy cảm của bệnh nhân) có thể dẫn đến tăng men gan.

Tuy nhiên, paracetamol có thể gây tổn thương gan ngay cả ở liều điều trị nếu sử dụng trong thời gian dài, đặc biệt trên những bệnh nhân có chức năng gan thay đổi hoặc người cao tuổi.

Paracetamol có mặt trong nhiều loại thuốc, kết hợp dưới nhiều dạng bào chế khác nhau, dẫn đến nguy cơ quá liều không chủ đích khi dùng đồng thời nhiều chế phẩm cùng chứa hoạt chất này. Cần đọc kỹ thành phần của thuốc trước khi uống để tránh tích lũy paracetamol gây quá liều.

Tại sao paracetamol gây độc?

Paracetamol được chuyển hóa chủ yếu ở gan. Hai con đường chuyển hóa chính là liên hợp glucuronic và sulfat. Con đường liên hợp sulfat nhanh chóng bão hòa ở liều cao hơn liều điều trị. Một con đường khác được xúc tác bởi enzym cytochrom P450, hình thành chất chuyển hóa trung gian là N-acetyl benzoquinoneimin. Khi sử dụng với liều thông thường, chất này sẽ nhanh chóng được khử độc tính bởi glutathion và thải qua nước tiểu sau khi liên hợp với cystein và acid mercapturic. Tuy nhiên, khi sử dụng liều quá cao, lượng N-acetyl benzoquinoneimin tạo thành tăng lên, tạo ra liên kết cộng hóa trị với tế bào gan, gây hoại tử gan.

Các triệu chứng chính khi quá liều paracetamol:

Tình trạng buồn nôn, nôn, chán ăn, xanh xao và đau bụng thường xảy ra trong vòng 24 giờ. Tiếp đó là tình trạng tăng men gan nhanh chóng, có thể dẫn đến hoại tử hoàn toàn và không thể hồi phục, suy giảm chức năng tế bào gan, nhiễm toan chuyển hóa và hội chứng não - gan bao gồm cả tình trạng hôn mê và tử vong. Đồng thời, có thể ghi nhận sự gia tăng transaminase gan, lactat dehydrogenase, bilirubin và giảm prothrombin xuất hiện trong vòng 12 đến 48 giờ sau khi uống.

Những yếu tố nguy cơ gia tăng độc tính của paracetamol:

Một số yếu tố nguy cơ như suy gan, nghiện rượu mạn tính có thể gây ra viêm gan trong khi sử dụng paracetamol, ngay cả ở liều điều trị. Người cao tuổi, người suy dinh dưỡng, phụ nữ mang thai, bệnh nhân dùng các thuốc có

31

khả năng gây tăng men gan, ... có nguy cơ gặp độc tính cao hơn.

Các biện pháp cần làm khi quá liều:

Cần chuyển ngay bệnh nhân đến bệnh viện để điều trị càng sớm càng tốt, có thể sử dụng các thuốc giải độc đặc hiệu của paracetamol như N-acetylcystein tĩnh mạch hoặc đường uống, nếu có thể trước giờ thứ mười. Cũng cần tiến hành nhanh chóng các biện pháp điều trị triệu chứng.

Paracetamol ít có nguy cơ tương tác thuốc. Một tương tác thường được nhấn mạnh trong các tờ thông tin sản phẩm là tương tác giữa paracetamol với thuốc chống đông đường uống làm tăng tác dụng của các thuốc chống đông đường uống và nguy cơ chảy máu khi dùng paracetamol với liều tối đa (4 g/ngày) trong ít nhất 4 ngày.

Cần theo dõi thường xuyên giá trị INR để có thể chỉnh liều các thuốc chống đông đường uống trong thời gian điều trị bằng paracetamol và sau khi ngừng thuốc.

Paracetamol có thể sử dụng được cho phụ nữ mang thai và cho con bú ở liều khuyến cáo trong thời gian ngắn. Thuốc cũng có thể được dùng theo đường truyền tĩnh mạch. Tốc độ giảm đau nhanh của thuốc khi sử dụng đường dùng này cho phép điều trị đau cấp tính, đặc biệt đối với các cơn đau hậu phẫu.Acid acetylsalicylic (aspirin)

Acid acetylsalicylic vừa là một thuốc hạ sốt, chống viêm, vừa là một thuốc giảm đau được chỉ định trong các trường hợp đau mức độ nhẹ đến trung bình. Thuốc được sử dụng khá phổ biến trong bệnh thấp khớp để điều trị các triệu chứng viêm và đau (bảng 2).

Aspirin có nhiều chống chỉ định, bao gồm: quá mẫn với thuốc; bệnh nhân có tiền sử hen do sử dụng salicylat hoặc các thuốc có cơ chế tác dụng tương tự bao gồm NSAID; phụ nữ ở 3 tháng cuối của thai kỳ và đang cho con bú, bệnh nhân có loét dạ dày tá tràng giai đoạn tiến triển, các bệnh liên quan đến rối loạn yếu tố đông máu, suy gan nặng, suy giảm chức năng thận, suy tim không kiểm soát, bệnh nhân sử dụng methotrexat ở liều cao hơn 15 mg/tuần hoặc các thuốc chống đông đường uống khi đang dùng aspirin liều cao trong các bệnh lý về khớp.

Aspirin cũng có nhiều tác dụng không mong muốn:- Trên tiêu hóa như đau bụng, xuất huyết tiêu hóa (nôn ra máu, đi ngoài ra máu, ...);- Trên hệ thần kinh trung ương, thường là dấu hiệu của quá liều (nhức đầu, chóng mặt, giảm chức

năng thính giác, ù tai);

Bảng 2: Liều dùng aspirin

Người lớn

và trẻ em có cân nặng trên 50 kg (khoảng 15 tuổi)

Đau và sốt:

- 1 g/lần, có thể lặp lại sau mỗi 4 giờ nếu cần, không vượt quá 3 g mỗi ngày (2 g ở người cao tuổi);

- Sử dụng thuốc đều đặn, tuân thủ chế độ liều kể trên có thể giúp ngăn chặn tái phát cơn đau hoặc sốt;

- Bệnh nhân không nên dùng aspirin kéo dài trên 3 ngày để hạ sốt và trên 5 ngày để giảm đau mà không được tư vấn của bác sĩ.

32

Aspirin có thể được sử dụng như thuốc chống viêm trong viêm khớp dạng thấp với liều tối đa 3-6 g mỗi ngày, chia làm 3 hoặc 4 liều, cách nhau tối thiểu 4 giờ.

Trẻ em

Cần hiệu chỉnh liều theo cân nặng và chọn dạng bào chế phù hợp.

Liều dùng hàng ngày được khuyến cáo là: 60 mg/kg/ngày, chia làm 4 hoặc 6 lần; tức là 15 mg/kg mỗi 6 giờ hoặc 10 mg/kg mỗi 4 giờ.

- Các triệu chứng trên huyết học dai dẳng (rối loạn chảy máu với sự kéo dài thời gian chảy máu) kéo dài 4-8 ngày sau khi ngưng điều trị và có thể gây ra nguy cơ chảy máu trong trường hợp can thiệp bằng phẫu thuật;

- Các phản ứng quá mẫn như nổi mề đay, phản ứng phản vệ, co thắt phế quản và phù Quincke.Aspirin cũng có một số tương tác chống chỉ định, bao gồm:- Thuốc chống đông đường uống chống chỉ định dùng cùng với aspirin liều cao (trên 3 g/ngày) do

tương tác cạnh tranh liên kết với protein huyết tương;- Methotrexat (liều >15 mg/tuần) do tăng độc tính trên huyết học.

Lưu ý rằng aspirin không nên kết hợp với các thuốc chống đông đường uống (dù ở liều thấp), các NSAID khác, heparin và các thuốc tăng thải acid uric qua nước tiểu.

Chú ý 2: Có nên lo ngại hội chứng Reye?

Hội chứng Reye, tuy rất hiếm gặp nhưng có nguy cơ xuất hiện ở trẻ em có dấu hiệu nhiễm virus (đặc biệt là thủy đậu, cúm) dùng aspirin. Hội chứng này có thể biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau, từ nôn và buồn ngủ đến liệt, thậm chí tử vong. Do đó, aspirin chỉ nên dùng cho những trẻ em với sự tư vấn của bác sĩ khi các biện pháp khác đã thất bại.

Trường hợp xảy ra nôn liên tục, bị mất ý thức hay có hành vi bất thường, cần ngừng điều trị bằng aspirin.

Các NSAID không phải loại salicylatCác thuốc nhóm này được sử dụng đầu tay với liều cao để đạt hiệu quả chống viêm và liều thấp

hơn trong các trường hợp đau nhẹ và trung bình: đau răng, đau đầu, đau nửa đầu, chấn thương nhẹ, đau vùng tai mũi họng. Kết hợp các thuốc này với các thuốc giảm đau mạnh thậm chí có thể tăng hiệu quả trong điều trị đau do ung thư.

Liều dùng cần hiệu chỉnh theo:- Tuổi của bệnh nhân, cần cân nhắc đến nguy cơ giảm đào thải thuốc ở người cao tuổi;- Một số tình trạng sinh lý (chú ý trên phụ nữ có thai và người có tiền sử dị ứng);- Cường độ và độ lặp lại của cơn đau.Các thuốc nhóm NSAID có nhiều chống chỉ định cần được rà soát và tôn trọng nghiêm ngặt,

bao gồm: quá mẫn, dị ứng với các thuốc trong nhóm, loét dạ dày tá tràng tiến triển, suy tế bào gan,

33

suy thận nặng, suy tim, tiền sử mới mắc viêm ruột và chảy máu trực tràng, mất nước hoặc suy dinh dưỡng, trẻ em dưới 15 tuổi, phụ nữ có thai (từ tháng thứ 6) và cho con bú.

Tác dụng không mong muốn của NSAID bao gồm:- Trên tiêu hóa: đau thượng vị, khó tiêu, buồn nôn, nôn, đau và rối loạn chức năng đường

ruột. Tác dụng nghiêm trọng hơn hiếm khi xảy ra: loét và xuất huyết tiêu hóa.- Trên thận: thuốc có thể gây suy thận cấp trên người bệnh có nguy cơ cao như xơ gan hoặc bệnh

thận mạn tính, mất nước hoặc phù (tăng huyết áp, phù chi dưới), suy tim, đang điều trị bằng thuốc lợi tiểu hoặc thuốc ức chế men chuyển và bệnh nhân trên 75 tuổi. Trong những trường hợp này, tốt nhất tránh sử dụng các thuốc NSAID có thời gian bán thải dài và cần theo dõi chặt chẽ chức năng thận. Cần lưu ý, độc tính trên thận của các thuốc NSAID có thể là nguyên nhân gây tổn thương cơ quan dẫn đến suy thận không hồi phục (khác với các trường hợp suy thận chức năng).

- Trên hô hấp: cơn hen, co thắt phế quản, suy hô hấp cấp, phù phổi, đặc biệt là ở bệnh nhân có cơ địa dị ứng.

- Trên tim mạch: có thể làm nặng thêm tình trạng tăng huyết áp đang được điều trị và giảm tác dụng của thuốc hạ huyết áp.

- Trên da: có thể xuất hiện mề đay, phát ban, ngứa, vàng da, hồng ban có mụn nhỏ ở da. Các phản ứng nghiêm trọng xảy ra với tần suất hiếm gặp như hội chứng Lyell, hội chứng Stevens-Johnson, hồng ban đa dạng, viêm mạch. Điều trị bằng NSAID kéo dài có thể xuất hiện các phản ứng nhiễm độc trên da. Đôi khi có thể gặp phù Quincke, sốc phản vệ.

- Trên huyết học: thiếu máu, giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu và giảm huyết cầu toàn thể. Điều trị kéo dài có thể dẫn đến tác dụng phụ nghiêm trọng hơn như suy tủy.

- Trên gan: NSAID có thể gây viêm gan và vàng da, gây ra những thay đổi nhẹ có thể hồi phục trên chức năng gan (tăng men gan, tăng bilirubin). Nên ngừng thuốc nếu các bất thường về chức năng gan vẫn dai dẳng hoặc xấu đi, hoặc kèm theo các dấu hiệu lâm sàng của suy gan.

Tương tác thuốc của NSAID bao gồm:- Các thuốc khuyến cáo không nên phối hợp: các NSAID khác, aspirin, thuốc chống đông đường

uống, heparin không phân đoạn, heparin khối lượng phân tử thấp (ở liều điều trị hoặc sử dụng trên người cao tuổi), lithium, methotrexat sử dụng với liều lớn hơn 20 mg/tuần và pemetrexed (trên bệnh nhân có suy thận trung bình, nặng).

- Các thuốc cần thận trọng khi dùng đồng thời: ciclosporin, tacrolimus, lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II (sartan), methotrexat ở mức liều ≤20 mg/tuần và pemetrexed (trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường).

- Các thuốc cần lưu ý khi dùng đồng thời: aspirin ở liều chống kết tập tiểu cầu (50-375 mg/ngày), các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác, các thuốc ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin, deferasirox (một phức hợp tạo chelat với sắt sử dụng trong điều trị thừa sắt), glucocorticoid (trừ hydrocortison dùng trong liệu pháp thay thế thượng thận), heparin khối lượng thấp hay heparin không phân đoạn (liều dự phòng).

Khi sử dụng liều thấp, một số NSAID chỉ thể hiện tác dụng giảm đau mà không thể hiện tác dụng chống viêm: ≤1200 mg/ngày (ibuprofen); <300 mg/ngày (ketoprofen); <680 mg/ngày (naproxen); diclofenac liều đơn 12,5 mg; <1500 mg/ngày (acid mefenamic).

34

Aspirin và các NSAID: Những điều cần lưu ý khi tư vấn cho người bệnh

Cần lưu ý khi sử dụng aspirin và các NSAID cho phụ nữ có thai và cho con bú.

Phụ nữ có thai

Khi sử dụng thuốc trong vòng 24 tuần đầu thai kỳ, tất cả các thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin có thể gây ra

- Độc tính trên tim phổi (đóng sớm ống động mạch và tăng huyết áp động mạch phổi);

- Rối loạn chức năng thận có thể dẫn đến suy thận kèm theo thiểu ối.

Khi sử dụng thuốc vào cuối thai kỳ, người mẹ và trẻ sơ sinh có thể gặp nguy cơ:

- Kéo dài thời gian chảy máu, thậm chí sau khi đã dùng một liều rất thấp;

- Ức chế co bóp tử cung dẫn đến chậm mở cổ tử cung hoặc kéo dài thời gian sinh.

Do đó, nên hạn chế sử dụng aspirin và NSAID trên sản khoa và cần giám sát chặt chẽ của bác sĩ. Các thuốc này tuyệt đối chống chỉ định sau tuần thứ 24 của thai kỳ (khoảng tháng thứ 5).

Phụ nữ cho con bú

Aspirin được bài xuất vào sữa mẹ, do đó không nên sử dụng cho phụ nữ cho con bú.

Lưu ý:

Thuốc chống viêm không steroid có thể gây tăng kali máu. Nguy cơ này tăng lên khi sử dụng đồng thời với: muối kali, thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali, thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II, heparin (khối lượng phân tử thấp hay heparin không phân đoạn), các thuốc ức chế miễn dịch (ciclosporin, tacrolimus) và trimethoprim.

Floctafenin

Floctafenin là thuốc được sử dụng thuần túy với tác dụng giảm đau và chỉ dùng theo đường uống dưới dạng viên nén 200 mg. Liều dùng của thuốc là 1 viên/lần, có thể uống liều tiếp theo nếu cần, nhưng không vượt quá 4 viên/ngày. Cần tuân thủ khoảng cách tối thiểu giữa hai lần dùng là 4-6 giờ. Trong trường hợp đau nặng, có thể uống luôn 2 viên, sau đó khi đảm bảo khoảng cách tối thiểu, uống tiếp 1 viên nếu cần và không vượt quá 4 viên/ngày.

Thuốc có một số phản ứng bất lợi với tần suất rất hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, cần ngừng thuốc ngay. Thực tế đã ghi nhận một số trường hợp xảy ra các phản ứng dị ứng ở các mức độ khác nhau, từ mẩn ngứa trên da đến sốc. Các phản ứng này có thể xuất hiện sau các triệu chứng dị ứng

35

nhẹ: ngứa ran ở lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân, mẩn đỏ đột ngột ở da mặt hoặc cổ, phát ban, ngứa họng, cảm giác mệt mỏi.

Nefopam

Nefopam là một thuốc giảm đau dạng ống tiêm chứa 20 mg để tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp để điều trị triệu chứng các cơn đau cấp tính, bao gồm cả đau sau phẫu thuật. Thuốc có cấu trúc hóa học khác với các thuốc giảm đau thông thường, không có tác dụng chống viêm hoặc hạ sốt và không gây ức chế hô hấp. Tuy nhiên, thuốc có hoạt tính kháng acetylcholin nên chống chỉ định cho người bệnh có tiền sử rối loạn co giật, nguy cơ bí tiểu liên quan đến tuyến tiền liệt, glaucom góc đóng và suy mạch vành. Phản ứng bất lợi thường gặp của nefopam là buồn nôn và nôn.

2. Thuốc giảm đau nhóm II

Các thuốc giảm đau nhóm II bao gồm các thuốc có cơ chế tương tự morphin nhưng tác dụng giảm đau yếu hơn. Đây là các opioid yếu, thường sử dụng kết hợp với paracetamol. Việc kết hợp này đem lại hiệu quả giảm đau tốt nhưng cũng tiềm ẩn nguy cơ tác dụng không mong muốn của cả hai hoạt chất liên quan. Thuốc giảm đau nhóm II được dành riêng cho những cơn đau trung bình đến dữ dội. Thuốc có thể thích hợp trong ít nhất ba tình huống:

- Điều trị thất bại hay không có hiệu quả khi dùng một thuốc giảm đau nhóm I;

- Điều trị tức thì trong các tình huống bệnh lý có cơn đau (sau chấn thương, phẫu thuật, ...);

- Điều trị thay thế bằng đường uống sau khi sử dụng morphin đường tiêm.

Codein

Codein là một opioid yếu, được chuyển hóa nhanh thành morphin trong cơ thể với tỷ lệ 10%. Do vậy, thuốc có thời gian tác dụng tương đối dài với hiệu lực bằng khoảng 1/5 so với morphin. Codein kết hợp với paracetamol hoặc aspirin trong nhiều trường hợp để tăng cường tác dụng giảm đau. Liều lượng sử dụng phải được tuân thủ nghiêm ngặt, đảm bảo khả năng dung nạp thuốc (bảng 3).

Bảng 3: Liều lượng codein*

Người lớn 30-60 mg, lặp lại mỗi 4-6 giờ (với chỉ định điều trị ho, liều 10 mg mỗi 3-4 giờ).

Trẻ em Codein trong các dạng siro có thể được sử dụng với liều 1-3 mg/kg/ngày, không vượt quá 6 mg/kg/ngày ở trẻ trên 1 tuổi.

Khi sử dụng liều trên 10 mg/kg/ngày, trẻ có nguy cơ co giật.

Opioid yếu này được kết hợp với paracetamol trong một số chế phẩm viên nén, có thể sử dụng cho trẻ ≥6 tuổi và cân

36

nặng trên 14 kg.

Ngày 06/10/2015, Cục Quản lý Dược Việt Nam đã có công văn số 18905/QLD-TT cung cấp thông tin cho cán bộ y tế về việc sử dụng codein theo khuyến cáo gần đây của Cơ quan Quản lý Dược phẩm châu Âu. Theo đó, để điều trị ho và cảm lạnh, chống chỉ định codein cho trẻ dưới 12 tuổi, thận trọng khi sử dụng cho trẻ từ 12 đến 18 tuổi có các vấn đề về hô hấp. Đồng thời, chống chỉ định codein cho bệnh nhân mang gen chuyển hóa thuốc nhanh ở tất cả mọi lứa tuổi, phụ nữ cho con bú. Trước đó, theo công văn số 15113/QLD-ĐK ngày 12/9/2013 của Cục Quản lý Dược, codein cũng bị chống chỉ định cho trẻ em dưới 18 tuổi vừa thực hiện cắt amiđan và/hoặc thủ thuật nạo V.A.

Một số lưu ý khi sử dụng codein:

- Chống chỉ định codein trong một số trường hợp: quá mẫn với thuốc, ho có đờm, nghiện ma túy, tình trạng phụ thuộc opioid, suy hô hấp, hen, suy tim nặng, thời kỳ mang thai và cho con bú.

- Ở liều điều trị, tác dụng không mong muốn của codein tương tự như các opioid khác, mặc dù hiếm gặp và nhẹ hơn: táo bón, buồn ngủ, chóng mặt, buồn nôn, nôn. Đặc biệt đã ghi nhận được báo cáo về trường hợp co thắt phế quản, dị ứng hoặc suy hô hấp. Ngoài ra, thuốc còn có nguy cơ gây nghiện, hội chứng cai thuốc cho người dùng, kể cả trên trẻ sơ sinh khi sử dụng codein cho người mẹ trong giai đoạn mang thai.

Một số tương tác thuốc liên quan đến codein:

- Các thuốc khuyến cáo không dùng phối hợp: Opioid chủ vận - đối kháng (nalbuphin, buprenorphin, pentazocin) do làm giảm tác dụng giảm đau thông qua cơ chế cạnh tranh làm phong bế receptor và nguy cơ xuất hiện hội chứng cai thuốc. Tránh sử dụng thuốc cùng với rượu hoặc đồ uống có cồn do tăng tác dụng an thần của thuốc.

- Các thuốc cần lưu ý khi sử dụng đồng thời: thuốc giảm đau khác thuộc nhóm morphin, thuốc ngủ benzodiazepin, barbiturat và các thuốc ức chế thần kinh trung ương.

Tramadol

Tramadol được chỉ định trong các cơn đau mức độ trung bình đến nặng. Ở liều điều trị, đây là một thuốc giảm đau trung ương có hiệu quả dựa trên tác dụng hiệp đồng thông qua 2 cơ chế:

- Tác dụng tương tự các opioid thông qua việc gắn vào thụ thể μ của opioid;

- Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương do ức chế tái thu hồi noradrenalin và serotonin, do đó kiểm soát được sự truyền tín hiệu đau về thần kinh trung ương.

Khi sử dụng ở liều điều trị, thuốc ít tác động trên tiêu hóa, ít ức chế hô hấp hơn so với morphin.

Các nghiên cứu trên động vật cho thấy thuốc ít gây phụ thuộc hơn so với morphin.

37

Hiệu lực giảm đau của tramadol bằng khoảng 1/10 đến 1/6 morphin.

Khi sử dụng kết hợp với các thuốc giảm đau nhóm I, hiệu lực giảm đau của thuốc được tăng cường.

Quản lý việc sử dụng tramadol:

Liều lượng tramadol phụ thuộc nhiều vào bệnh nhân và mức độ đau (bảng 4).

Bảng 4: Liều dùng của tramadol

Dạng viên:

Cơn đau cấp: liều tấn công 100 mg, liều duy trì 50 mg hoặc 100 mg mỗi 4-6 giờ, không vượt quá 400 mg/24 giờ.

Cơn đau mạn: liều tấn công 50 hoặc 100 mg, liều duy trì 50 mg hoặc 100 mg mỗi 4-6 giờ, không vượt quá 400 mg/24 giờ.

Dạng dung dịch tiêm:

Tramadol có thể tiêm tĩnh mạch chậm (2-3 phút) hoặc pha trong dịch truyền.

Cơn đau nặng: liều tấn công 100 mg. Trong vòng 1 giờ sau liều tần công, bổ sung 50 mg mỗi 10-20 phút, không vượt quá tổng liều 250 mg (bao gồm cả liều tấn công). Sau đó, có thể sử dụng 50 hoặc 100 mg mỗi 4-6 giờ, không vượt quá 600 mg/ngày.

Cơn đau trung bình: 50 hoặc 100 mg trong giờ đầu tiên.

Trường hợp đặc biệt:

Khi sử dụng cho bệnh nhân trên 75 tuổi (dạng viên nang hoặc dung dịch tiêm), cần kéo dài khoảng cách giữa các lần dùng (9 giờ đối với dạng viên nang).

Trường hợp suy gan, cần giảm liều mỗi lần đi một nửa hoặc tăng khoảng cách đưa liều lên 2 lần (12 giờ).

Trường hợp suy thận, cần tăng khoảng thời gian giữa các lần dùng lên 2 lần (12 giờ) với bệnh nhân có độ thanh thải creatinin <30 ml/phút và tránh sử dụng cho bệnh nhân có độ thanh thải <10 ml/phút.

Tramadol có một số chống chỉ định, bao gồm: tiền sử quá mẫn với tramadol, các opioid, ngộ độc cấp tính hoặc dùng quá liều các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương (rượu, thuốc ngủ, thuốc giảm đau khác), suy hô hấp nặng, suy tế bào gan nặng, trẻ em dưới 15 tuổi (viên nang và tiêm), phụ nữ cho con bú trong trường hợp điều trị kéo dài, động kinh mất kiểm soát, kết hợp với

38

các thuốc ức chế men mono-aminoxidase (IMAO) không chọn lọc (iproniazid), IMAO chọn lọc nhóm A (moclobemid, toloxaton), IMAO chọn lọc nhóm B (selegilin), kháng sinh linezolid.

Tramadol chỉ nên sử dụng sau khi được đánh giá cẩn thận cân bằng lợi ích/nguy cơ dựa trên bản chất cơn đau và đặc điểm bệnh nhân.

Cần sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân có nguy cơ tăng áp lực nội sọ, chấn thương sọ não, hôn mê chưa xác định nguyên nhân rõ ràng, rối loạn trung tâm hô hấp hoặc rối loạn chức năng hô hấp.

Tramadol có thể gây ra nhiều tác dụng không mong muốn: rối loạn thần kinh - tâm thần (tùy thuộc vào đáp ứng cá thể, thường gặp ở người cao tuổi), có thể gây lẫn lộn, ảo giác, hoang tưởng, cơn co giật khi sử dụng liều cao hoặc đồng thời với các thuốc làm giảm ngưỡng kích thích gây động kinh. Các tác dụng phụ thường gặp nhất là buồn nôn, nôn, buồn ngủ, đau đầu, chóng mặt, vã mồ hôi, mệt mỏi, khô miệng, táo bón khi sử dụng kéo dài. Các phản ứng hiếm gặp bao gồm: đau thượng vị, phát ban, suy nhược, giảm thị lực và rối loạn tim mạch (nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, đánh trống ngực, tăng huyết áp). Các phản ứng rất hiếm gặp bao gồm: phản ứng phản vệ (mề đay, phù mạch, co thắt phế quản) đôi khi dẫn đến sốc có thể gây tử vong; rối loạn tiết niệu (tiểu khó và/hoặc bí tiểu); rối loạn hô hấp hoặc suy hô hấp nếu sử dụng liều vượt quá liều khuyến cáo hoặc dùng đồng thời với thuốc giảm đau khác; lệ thuộc thuốc, hội chứng cai thuốc sau khi sử dụng một thời gian dài, với các triệu chứng kích động, lo âu, căng thẳng, mất ngủ, tăng động, run rẩy và triệu chứng trên tiêu hóa. Tăng enzym gan đã được ghi nhận trong một số ca sử dụng tramadol.

Tương tác thuốc có thể xảy ra khi sử dụng tramadol:

- Chống chỉ định dùng đồng thời: tất cả các IMAO;

- Khuyến cáo không dùng đồng thời: opioid chủ vận - đối vận (buprenorphin, nalbuphin, pentazocin), rượu, carbamazepin và naltrexon;

- Cân nhắc khi dùng đồng thời: thuốc giảm đau cùng tác dụng lên thụ thể morphin, các thuốc giảm ho tương tự morphin (dextromethorphan, noscapin, pholcodin), các thuốc giảm ho morphin (codein, ethylmorphin), benzodiazepin, barbiturat, các thuốc an thần khác, thuốc ức chế chọn lọc tái thu hồi serotonin, venlafaxin, thuốc giảm ngưỡng co giật (bao gồm các thuốc chống trầm cảm ba vòng và các thuốc ức chế tái thu hồi serotonin), thuốc an thần kinh (phenothiazin và butyrophenon), mefloquin và bupropion.

Việc sử dụng tramadol trong thời kì mang thai và cho con bú cần được theo dõi. Không nên dùng thuốc trong 3 tháng đầu thai kỳ. Từ tháng thứ 4, có thể sử dụng thuốc một cách thận trọng. Trong 3 tháng cuối thai kỳ, việc sử dụng tramadol kéo dài (ở tất cả các mức liều) có thể gây ra hội chứng cai thuốc ở trẻ sơ sinh. Đặc biệt, vào cuối thai kỳ, khi sử dụng liều cao, kể cả trong thời gian ngắn, có thể dẫn đến suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Đối với phụ nữ cho con bú, nếu cần sử dụng tramadol dài ngày, cần ngừng cho con bú.

3. Thuốc giảm đau nhóm III

39

Trong một thời gian dài, các opioid mạnh, đặc biệt là morphin không được sử dụng đúng mức trong thực hành do lo ngại suy hô hấp và gây nghiện. Khi sử dụng theo đơn và với mục đích giảm đau, nguy cơ dung nạp và nguy cơ gây nghiện của các thuốc này được hạn chế.

Các thuốc giảm đau nhóm III, còn gọi là opioid mạnh, được chia thành ba nhóm: chất chủ vận toàn phần (morphin), chất chủ vận từng phần (buprenorphin) và chất đối kháng (nalbuphin). Nguyên tắc chung là không bao giờ được kết hợp chất chủ vận từng phần và chất đối vận với chất chủ vận toàn phần do tác dụng đối kháng của các thuốc.

Thuốc giảm đau opioid

Morphin

Morphin được coi là thuốc tham chiếu trong nhóm thuốc giảm đau mạnh, mặc dù cường độ tác dụng của morphin không phải là mạnh nhất. Morphin thích hợp cho các trường hợp đau dai dẳng, dữ dội hay khó điều trị (đặc biệt là đau ung thư). Cần thay đổi một số quan niệm thường gặp về morphin, gây ra nỗi sợ hãi vô cớ cho bệnh nhân và cản trở tiếp cận điều trị. Thực tế, trong bối cảnh điều trị, thuốc không gây ảo giác, không gây phụ thuộc và không cần hạn chế sử dụng trên các bệnh nhân giai đoạn cuối. Tuy nhiên, sử dụng thuốc không hợp lý luôn kèm theo nguy cơ lệ thuộc thuốc.

Nên ưu tiên sử dụng đường uống. Liều khởi đầu thông thường là 60 mg/ngày, tiếp theo cần dò liều để xác định mức liều thấp nhất có hiệu quả. Cách đơn giản nhất là sử dụng morphin dạng tác dụng nhanh mỗi 4 giờ và chỉnh liều mỗi 8 giờ bằng cách tăng liều từ 30% đến 50%. Giữa các lần dùng thuốc theo giờ cố định, có thể bổ sung liều trung gian hay liều dự phòng nếu vẫn có yêu cầu giảm đau. Ví dụ: trong thời gian đầu tiên, có thể đưa thuốc mỗi giờ. Liều dự phòng tương đương 10%-15% tổng liều 24 giờ.

Tổng liều hàng ngày đã sử dụng là cơ sở tính liều cho ngày hôm sau và cho 2-3 ngày tiếp theo cho đến khi ổn định. Khi đạt liều ổn định, nên chuyển đổi sang sử dụng dạng giải phóng kéo dài (LP). Cần xác định lại liều tối ưu bất cứ khi nào có sự thay đổi về nguyên nhân đau. Không có giới hạn tối đa liều morphin cho tất cả các đường dùng.

Chống chỉ định sử dụng morphin trong trường hợp: quá mẫn với thuốc, trẻ em dưới 6 tuổi, suy hô hấp mất bù, suy gan nặng (có hội chứng não gan), bệnh cấp tính (chấn thương sọ não, tăng áp lực nội sọ, không có thông khí kiểm soát), động kinh không kiểm soát, phụ nữ cho con bú và khi khôi phục hoặc tiếp tục một phác đồ điều trị kéo dài sau khi sinh con.

Phản ứng bất lợi của thuốc có thể xảy ra lúc khởi đầu điều trị: táo bón dai dẳng, buồn ngủ, buồn nôn và nôn. Các phản ứng khác có thể bao gồm: hưng phấn, ác mộng, đặc biệt ở người cao tuổi, lú lẫn, ảo giác; suy hô hấp, có thể ngừng thở do quá liều; tăng áp lực nội sọ; bí tiểu và ứ đọng nước tiểu trong trường hợp ung thư tiền liệt tuyến hoặc hẹp niệu đạo; hội chứng cai thuốc khi ngừng đột ngột. Ở người già hay bệnh nhân suy thận, có nguy cơ co giật khi dùng quá liều hoặc tăng liều quá nhanh.

Trường hợp quá liều opioid có thể xảy ra suy hô hấp với dấu hiệu nhận biết là tình trạng lơ mơ. Nếu xảy ra tình trạng này, cần thông khí hỗ trợ và sử dụng naloxon.

40

Morphin tiềm ẩn nhiều nguy cơ tương tác thuốc. Do đây là một thuốc gây ức chế mạnh trên hệ thần kinh trung ương, không nên kết hợp với các thuốc tác dụng tương tự opioid, thuốc an thần, barbiturat, thuốc ngủ (benzodiazepin), thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng histamin H1, thuốc hạ huyết áp trung ương (methyldopa), baclofen và thalidomid. Trong khi dùng morphin, không nên uống rượu.

- Các thuốc chống chỉ định dùng đồng thời: buprenorphin và nalbuphin do cạnh tranh với morphin, làm mất tác dụng của thuốc và có thể gây ra hội chứng cai thuốc.

- Các thuốc cần thận trọng khi phối hợp: naltrexon, rifampicin, thuốc giảm đau opioid khác (alfentanil, codein, dextromoramid, dihydrocodein, fentanyl, oxycodon, phenoperidin, remifentanil, sufentanil, tramadol), các thuốc giảm ho giống morphin (dextromethorphan, noscapin, pholcodin), thuốc giảm ho có bản chất morphin (codein, ethylmorphin), barbiturat, benzodiazepin, các thuốc an thần khác.

Tác dụng không mong muốn của morphin cần lưu ý:

- Táo bón là tác dụng không thể tránh khỏi và cần được dự phòng và điều trị bằng cách thay đổi chế độ ăn uống, sinh hoạt và sử dụng thuốc nhuận tràng.

- Buồn nôn (thường xuất hiện khi mới điều trị), buồn ngủ, khó tiểu, đổ mồ hôi và ngứa (những rối loạn này thường thoáng qua).

- An thần quá mức và khó thở là dấu hiệu quá liều cần được xử trí bằng cách ngừng điều trị hoặc tiêm tĩnh mạch naloxon.

Sử dụng morphin trong thời kì mang thai hoặc cho con bú:

- Nếu có thai hoặc cho con bú, morphin có thể kê cho người mẹ nếu cần thiết. Tuy nhiên, cần lưu ý hội chứng cai thuốc có thể xuất hiện ở trẻ em khi sử dụng lâu dài.

- Liều cao, thậm chí trong điều trị ngắn ngay trước hoặc trong khi sinh, có thể gây ra suy hô hấp ở trẻ sơ sinh.

Fentanyl

Đây là thuốc giảm đau mạnh có cơ chế tác dụng tương tự như morphin nhưng tác dụng nhanh và kéo dài. Tác dụng giảm đau của fentanyl mạnh hơn morphin 100 lần. Fentanyl được chỉ định cho cơn đau mạn tính và nghiêm trọng không thể giải quyết được bằng thuốc giảm đau opioid khác. Một số chế phẩm fentanyl giải phóng kéo dài từ dạng bào chế hấp thu qua da đã được phát triển để thay thế cho đường uống khi cơn đau ổn định và có ít tác dụng phụ hơn so với morphin.

Khi bắt đầu sử dụng fentanyl, phải cân nhắc đến phác đồ opioid trước đó. Cần xem xét khả năng xuất hiện nguy cơ lệ thuộc thuốc, tình trạng bệnh nhân, và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Do đó, liều lượng không nên cố định mà được tính toán dựa vào tất cả các tiêu chí trên.

Chống chỉ định dùng fentanyl trong các trường hợp: quá mẫn cảm, đau cấp tính ngắn sau phẫu thuật (do không thể chỉnh liều trong một thời gian ngắn), rối loạn nghiêm trọng hệ thần kinh và người bệnh chưa bao giờ dùng opioid.

41

Fentanyl có nhiều tác dụng không mong muốn, bao gồm: trên tim (nhịp tim nhanh/nhịp tim chậm, thậm chí loạn nhịp); trên thần kinh (bao gồm nhức đầu và chóng mặt thường xuyên); trên da và mô dưới da (ngứa, ra mồ hôi, phản ứng da tại chỗ); trên tiêu hóa (buồn nôn, nôn, táo bón, khô miệng, rối loạn tiêu hóa); trên tâm thần (buồn ngủ, chán ăn, căng thẳng).

Một số điểm lưu ý khi sử dụng thuốc:

- Cần điều trị thêm bằng dạng giải phóng tức thì khi xuất hiện cơn đau đột ngột;

- Chú ý nguy cơ suy hô hấp, có thể tồn tại dai dẳng kể cả sau khi ngừng thuốc giải phóng kéo dài (miếng dán) và thường gặp ở các bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính. Tình trạng giảm thông khí nặng, đe dọa tính mạng, có thể xảy ra trên trẻ nhỏ chưa bao giờ sử dụng opioid;

- Nguy cơ tăng áp lực nội sọ, có thể dẫn đến mất ý thức, hoặc hôn mê;

- Nguy cơ hạ huyết áp, đặc biệt trong trường hợp giảm thể tích tuần hoàn;

- Nguy cơ co giật không do động kinh ở bệnh nhân nhược cơ;

- Suy gan và suy thận;

- Hấp thu fentanyl có thể tăng lên ở bệnh nhân tiếp xúc với nhiệt;

- Thời gian bán thải của fentanyl kéo dài ở bệnh nhân cao tuổi;

Lưu ý khi sử dụng thuốc trên phụ nữ có thai và cho con bú:

- Không nên dùng cho phụ nữ có thai do thiếu dữ liệu về độ an toàn trên đối tượng này;

- Không nên dùng cho phụ nữ cho con bú vì thuốc vào được sữa mẹ.

Các tương tác thuốc của fentanyl tương tự morphin.

Oxycodon

Oxycodon là một chủ vận opioid, có tác dụng giảm đau tương tự như morphin. Hiệu quả điều trị chủ yếu là giảm đau, giải lo âu, chống ho và an thần. Thuốc giảm đau này được chỉ định để điều trị các cơn đau nghiêm trọng chỉ có thể điều trị bằng thuốc giảm đau opioid mạnh khác, đặc biệt là đau có nguồn gốc ung thư. Các dạng uống tác dụng nhanh được dùng mỗi 4-6 giờ. Dạng giải phóng kéo dài có thời gian tác dụng khoảng 12 giờ. Ngoài ra còn có dạng tiêm 10 và 50 mg/ml.

42




LỰA CHỌN ĐƯỜNG DÙNG KHÁNG SINH HỢP LÝ:

ĐƯỜNG UỐNG VÀ ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

Tóm tắt

Tóm tắt: Kháng sinh đường tĩnh mạch hiện đang được sử dụng phổ biến và có thể bị lạm dụng tại các bệnh viện trong khi nhiều loại nhiễm khuẩn có thể điều trị bằng kháng sinh đường uống. Sử dụng kháng sinh đường uống giúp hạn chế các tác dụng bất lợi của kháng sinh đường tĩnh mạch. Bên cạnh đó, điều trị bằng kháng sinh đường uống thường có chi phí thấp hơn. Sau một thời gian ngắn điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch, có thể cân nhắc chuyển sang kháng sinh đường uống nếu phù hợp. Hiện đã có các hướng dẫn hỗ trợ bác sĩ về thời gian chuyển đổi nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị khi chuyển từ kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống. Một số loại nhiễm khuẩn có thể phù hợp với điều trị ngắn hạn bằng kháng sinh đường tĩnh mạch bao gồm viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp, một số nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram (-), đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhiễm khuẩn da và mô mềm. Nhiễm khuẩn xương khớp và nhiễm khuẩn nội tâm mạc hiện được điều trị dài ngày bằng kháng sinh đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, tính khả thi của việc chuyển đổi sớm sang kháng sinh đường uống trong các loại nhiễm khuẩn này đang được nghiên cứu.

Từ khóa:

Nội dung bài

Giới thiệuLựa chọn đường dùng tối ưu là một khía cạnh quan trọng trong sử dụng thuốc hợp lý. Với các trường hợp nhiễm khuẩn cần được điều trị bằng kháng sinh, đường uống là lựa chọn tối ưu cho nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên, trên thực tế, bệnh nhân nội trú thường được chỉ định kháng sinh đường tĩnh mạch. Trong khi đó, với một số nhiễm trùng được chỉ định kháng sinh đường tĩnh mạch, liệu pháp kháng sinh đường uống có thể đem lại hiệu quả tương đương.Kháng sinh đường tĩnh mạchPhác đồ kháng sinh đường tĩnh mạch được khuyến cáo trong các nhiễm khuẩn nghiêm trọng đe dọa tính mạng và nhiễm khuẩn ở vị trí sâu do lo ngại về nguy cơ không đạt nồng độ kháng sinh tại vị trí nhiễm khuẩn khi dùng đường uống. Bệnh nhân không dung nạp thuốc hoặc không thể sử dụng thuốc đường uống (ví dụ: nôn) sẽ được chỉ định phác đồ đường tĩnh mạch. Phác đồ đường tĩnh mạch cũng được khuyến cáo trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch do suy giảm cơ chế phòng ngự chống nhiễm khuẩn.Theo nghiên cứu, lượng kháng sinh sử dụng ngoài cộng đồng và trong bệnh viện tại Úc cao hơn một số nước. Tại Úc, theo Khảo sát Kê đơn Kháng sinh Quốc gia (NAPS) năm 2017, gần 1/3 (32,7%) trong 21.034 đơn thuốc (bao gồm cả đường uống và đường tĩnh mạch) không tuân thủ hướng dẫn điều trị của bệnh viện hoặc Hướng dẫn Điều trị Quốc gia (eTG). Một nghiên cứu tiến

43

cứu trên tất cả các kháng sinh đường tĩnh mạch được sử dụng tại một bệnh viện đại học cho thấy khoảng 1/3 trên gần 2000 ngày sử dụng kháng sinh là không cần thiết. Sử dụng kháng sinh đường uống thay cho đường tĩnh mạchCác ưu điểm chính của việc sử dụng thuốc đường uống so với đường tĩnh mạch bao gồm tránh được các nhiễm khuẩn hoặc viêm tĩnh mạch huyết khối liên quan đến tiêm truyền, giá thành thuốc thấp hơn, giảm khối lượng công việc dành cho nhân viên y tế và thiết bị phục vụ việc tiêm truyền tĩnh mạch. Phác đồ đường uống có thể tạo điều kiện cho bệnh nhân xuất viện sớm hơn. Ví dụ, một liều duy nhất kháng sinh đường tĩnh mạch trên bệnh nhi nhiễm khuẩn đường tiết niệu không phức tạp không làm giảm tỷ lệ tái phát hoặc tái nhập viện. Điều này cho thấy hầu hết các bệnh nhi có nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể điều trị bằng kháng sinh đường uống.Vấn đề quan trọng cần được xem xét là sinh khả dụng của kháng sinh đường uống, thường khác biệt so với đường tĩnh mạch (bảng 1 và bảng 2). Một số kháng sinh đường uống có sinh khả dụng tương đương khi dùng qua đường tĩnh mạch. Tùy thuộc tình trạng nhiễm khuẩn và vị trí cần hấp thu thuốc, có thể cân nhắc thay thế kháng sinh đường tĩnh mạch bằng các thuốc này.

Trong một nghiên cứu tiến cứu ở quy mô nhỏ, các bệnh nhân viêm mô tế bào mức độ trung bình được ngẫu nhiên chỉ định cefalexin đường uống hoặc cefazolin đường tĩnh mạch. Việc dùng thuốc qua đường tĩnh mạch được chuyển đổi sang đường uống khi viêm mô tế bào ngừng tiến triển và bệnh nhân đã cắt sốt. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, tuy nhiên

44

chỉ có khoảng 20 bệnh nhân trong mỗi nhóm. Cần tiến hành những nghiên cứu lớn hơn nhằm xác minh kết quả này.Điều trị đợt ngắn kháng sinh đường tĩnh mạchCác nghiên cứu đang đánh giá về khả năng xử trí các nhiễm khuẩn thường được điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch dài ngày bằng phác đồ kháng sinh đường tĩnh mạch ngắn hạn. Một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn ổ bụng đã được kiểm soát đầy đủ nguồn gây nhiễm khuẩn, đã được thực hiện so sánh tiêu chí gộp của nhiễm khuẩn vết mổ, tái phát nhiễm khuẩn ổ bụng hoặc tử vong trong 30 ngày cho thấy kết quả tương đương ở nhóm bệnh nhân được chỉ định phác đồ kháng sinh đường tĩnh mạch 3-5 ngày và nhóm bệnh nhân được chỉ định phác đồ kéo dài hơn sau khi các triệu chứng và xét nghiệm cận lâm sàng trở về bình thường. Điều này cho thấy sau khi kiểm soát đầy đủ nguồn gây nhiễm khuẩn, lợi ích của kháng sinh đường tĩnh mạch chỉ giới hạn trong vài ngày đầu của đợt điều trị. Tuy nhiên, cần lưu ý không có nhiều bệnh nhân suy giảm miễn dịch được đưa vào nghiên cứu này.Một số thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng đã nghiên cứu về các loại nhiễm khuẩn khác và độ dài của đợt điều trị. Đợt điều trị ngắn có thể đem lại hiệu quả tương đương với điều trị dài ngày trong các trường hợp: viêm phổi mắc phải tại cộng đồng hoặc viêm phổi liên quan đến thở máy, nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp, nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng, nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram (-), đợt cấp bệnh phổi mạn tính, hoặc nhiễm khuẩn da và mô mềm.Chuyển đổi từ đường tĩnh mạch sang đường uốngNhằm phát triển các hướng dẫn điều trị, một nghiên cứu về việc chuyển đổi kháng sinh sang phác đồ đường uống sau 48-72 giờ dùng đường tĩnh mạch đã được tiến hành. Các loại nhiễm khuẩn chính được nghiên cứu bao gồm nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm đường mật, áp xe ổ bụng và viêm quầng. Trong 6 tuần sau khi kết thúc phác đồ kháng sinh, không ghi nhận trường hợp nào tái phát nhiễm khuẩn hoặc tái nhập viện do tái nhiễm khuẩn. Việc chuyển đổi phác đồ sang đường uống được ước tính làm giảm hơn 6000 liều kháng sinh đường tĩnh mạch.Một nghiên cứu hồi cứu về nhiễm khuẩn da và mô mềm do Staphylococcus aureus kháng methicilin (MRSA) đã đánh giá việc điều trị bệnh nhân nội trú tại 12 nước châu Âu. Theo kết quả ước tính, hơn 1/3 số bệnh nhân có thể chuyển đổi từ kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống sớm hơn thời điểm được chuyển đổi trên thực tế.Nghiên cứu tại một bệnh viện đã sử dụng một bảng kiểm với mục đích khuyến khích việc chuyển đổi từ kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống vào ngày điều trị thứ 3 trên các bệnh nhân có nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn đường tiết niệu và nhiễm khuẩn ổ bụng. Trong số các bệnh nhân phù hợp để chuyển đổi sang kháng sinh đường uống, 61,4% bệnh nhân được đã chuyển đổi nhờ đáp ứng các tiêu chí trong bảng kiểm. Không ghi nhận sự gia tăng biến chứng trên nhóm bệnh nhân này.Các nhà nghiên cứu đã tiến hành một tổng quan hệ thống các bằng chứng về thời gian điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch tối thiểu và tổng thời gian điều trị kháng sinh tối thiểu ở bệnh nhân dưới 18 tuổi có nhiễm khuẩn. Tổng quan này đã so sánh các đợt điều trị ngắn với các đợt điều trị dài ngày thường được áp dụng. Trong một số trường hợp như nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục, điều trị kéo dài bằng kháng sinh đường tĩnh mạch có thể không cần thiết và có thể chuyển đổi từ đường tĩnh mạch sang đường uống sớm hơn.Khi cân nhắc chuyển sang phác đồ đường uống, việc đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng. Các tiêu chí đánh giá bao gồm khả năng đáp ứng điều trị, tình trạng

45

miễn dịch của bệnh nhân, các bệnh lý nền mắc kèm, tiền sử dị ứng, khả năng hấp thu và dung nạp với thuốc đường uống. Việc xác định tác nhân gây bệnh, kiểu kháng thuốc và kết quả xét nghiệm vi sinh của bệnh nhân (nếu có) cũng cần thiết. Khi lựa chọn kháng sinh, cần cân nhắc các yếu tố bao gồm phổ tác dụng, sinh khả dụng, khả năng xâm nhập vào vị trí nhiễm khuẩn và các tác dụng không mong muốn của thuốc.Hướng dẫn điều trị của ÚceTG có hướng dẫn về việc chuyển đổi kháng sinh đúng thời điểm từ dạng dùng qua đường tĩnh mạch sang đường uống. Thời điểm chuyển đổi được cân nhắc khi bệnh nhân có cải thiện về lâm sàng, hết sốt và không có bất thường về huyết động chưa giải thích được nguyên nhân (bảng 3).

Các nhà nghiên cứu về bệnh nhiễm khuẩn trên bệnh nhi Úc đã tiến hành một tổng quan hệ thống các bằng chứng về việc chuyển đổi từ phác đồ đường tĩnh mạch sang đường uống đối với 36 loại nhiễm khuẩn ở trẻ em. Mục đích của tổng quan là cung cấp các bằng chứng tin cậy giúp bác sĩ đưa ra quyết định về việc chuyển đổi sang kháng sinh đường uống trên bệnh nhi và cho phép bệnh nhi xuất viện sớm hơn. Kết quả tổng quan cho thấy đối với một số bệnh nhiễm khuẩn, việc chuyển đổi có thể được tiến hành sớm hơn thời điểm được khuyến cáo trước đó. Phác đồ kháng sinh đường tĩnh mạch kéo dàiMột số tình trạng như nhiễm khuẩn xương khớp, viêm nội tâm mạc, thường được điều trị bằng phác đồ kháng sinh đường tĩnh mạch kéo dài. Bằng chứng về độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch và khả năng sử dụng kháng sinh đường uống còn hạn chế.Nhiễm khuẩn xương khớpThử nghiệm so sánh kháng sinh đường uống với kháng sinh đường tĩnh mạch trong nhiễm khuẩn xương khớp (OVIVA) đã được tiến hành đa trung tâm ở Anh. Nghiên cứu này so sánh việc chuyển đổi sớm (trong vòng 1 tuần) từ kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống với việc tiếp tục phác đồ kháng sinh đường tĩnh mạch trong ít nhất 6 tuần. Nghiên cứu thu nhận tất cả bệnh nhân người lớn nghi ngờ nhiễm khuẩn xương khớp được lên kế hoạch điều trị bằng kháng sinh trong ít nhất 6 tuần, không phụ thuộc vào chỉ định can thiệp phẫu thuật hay các kháng sinh được sử dụng. So sánh các kết quả trong vòng một năm cho thấy hiệu quả của phác đồ kháng sinh đường uống được lựa chọn hợp lý không thua kém so với phác đồ đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, cần lưu ý:- Nghiên cứu này không đủ hiệu lực thống kê đánh giá kết cục giữa các loại nhiễm khuẩn khác nhau;- Nhiễm khuẩn do Gram (-) chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ;- Đa số bệnh nhân được phẫu thuật để kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn;- Rifampicin được sử dụng trong phác đồ kháng sinh ở khoảng 1/3 số bệnh nhân trong nghiên cứu;

46

- Bác sĩ điều trị cho bệnh nhân là các chuyên gia đầu ngành.Biến cố bất lợi nghiêm trọng (có thể liên quan đến kháng sinh) được ghi nhận ở khoảng 1/4 số bệnh nhân trong nghiên cứu. Điều này cho thấy việc tiếp tục theo dõi bệnh nhân là cần thiết, kể cả với kháng sinh đường uống. Cần tiến hành những nghiên cứu sâu hơn để đánh giá một cách chặt chẽ về các loại nhiễm khuẩn và các phác đồ kháng sinh khác nhau trong các hệ thống y tế sát với thực hành lâm sàng tại cơ sở điều trị.Viêm nội tâm mạcNghiên cứu kết hợp kháng sinh đường uống đã được tiến hành trong viêm nội tâm mạc (POET) đối với viêm nội tâm mạc trái do liên cầu (Streptococci), Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus hoặc tụ cầu không sinh men coagulase (coagulase-negative staphylococci). Bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên kháng sinh qua đường tĩnh mạch trong suốt đợt điều trị hoặc trong ít nhất 10 ngày, sau đó sử dụng thuốc đường uống. Các bệnh nhân đều ổn định về mặt lâm sàng trước khi chuyển đổi và được siêu âm tim qua thực quản để theo dõi đáp ứng điều trị. Phác đồ đường uống được thiết kế bao gồm ít nhất hai thuốc với cơ chế tác dụng khác nhau, có thể có tác dụng hiệp đồng và làm giảm nguy cơ kháng thuốc dựa trên kết quả phân tích PK/PD.Kết quả cho thấy không có sự khác biệt trên tiêu chí gộp bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, cần phẫu thuật tim không theo chương trình, biến cố tắc mạch hoặc tái phát nhiễm khuẩn huyết do căn nguyên đã phân lập được ban đầu. Phân tích tiếp theo sau 3,5 năm cũng ghi nhận các kết quả tương tự.Cần lưu ý, nghiên cứu này có hạn chế liên quan đến thiếu tính đồng nhất giữa 2 nhóm điều trị về tác nhân vi khuẩn, phác đồ phối hợp kháng sinh được sử dụng và chưa có mặt các nhiễm khuẩn do căn nguyên vi khuẩn đa kháng. Rất ít các bệnh nhân được thu dung được đặt thiết bị trên tim hoặc là đối tượng nghiện chích thuốc qua đường tiêm. Nghiên cứu này cũng được thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa tim.Tình trạng kháng kháng sinhViệc lạm dụng kháng sinh dẫn đến sự xuất hiện và lan rộng của các tác nhân kháng thuốc trong bệnh viện và ngoài cộng đồng. Giảm sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch và rút ngắn độ dài đợt điều trị giúp làm giảm lượng kháng sinh tiêu thụ, từ đó hạn chế gia tăng kháng thuốc. Việc sử dụng hợp lý các kháng sinh đường uống, đặc biệt với thuốc có sinh khả dụng cao, là cần thiết để duy trì hiệu quả của kháng sinh.Kết luậnTrong nhiều nhiễm khuẩn, kháng sinh đường uống có thể có hiệu quả tương đương kháng sinh đường tĩnh mạch. Cân nhắc rút ngắn thời gian điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch và chuyển đổi sang phác đồ đường uống là vấn đề cần được chú ý khi điều trị cho bệnh nhân, giúp cải thiện kết quả điều trị, phòng tránh các tác dụng bất lợi khi dùng qua đường tĩnh mạch và tạo điều kiện cho bệnh nhân xuất viện sớm hơn.

47




PLAVIX 75mgNhóm thuốc: Thuốc tim mạch

Dạng bào chế:Viên nén bao phim

Đóng gói:Hộp 1 vỉ x 14 viên

Thành phần:Clopidogrel base (dưới dạng Clopidogrel hydrogen sulphate 97,875mg) 75mg

Hàm lượng: 75mg

SĐK:VN-16229-13

Chỉ định:- Dự phòng nguyên phát các rối loạn do nghẽn mạch huyết khối như nhồi máu cơ tim, đột quỵ và bệnh động mạch ngoại biên.

- Kiểm soát và dự phòng thứ phát ở bệnh nhân sơ vữa động mạch mới bị đột quỵ, mới bị nhồi máu cơ tim hoặc bệnh động mạch ngoại biên đã xác định.

Liều lượng - Cách dùngClopidogrel có thể dùng cùng hoặc không cùng với thức ăn.

Bệnh nhân có tiền sử xơ vữa động mạch: liều dùng là 1 viên (75mg) mỗi ngày.

Liều dự phòng để ngăn ngừa rối loạn huyết khối tắc mạch như nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch ngoại biên và đột quỵ là: 1 viên (75mg)/ ngày.

Hội chứng mạch vành cấp tính (chứng đau thắt ngực không ổn định/ nhồi máu cơ tim không có sóng Q): Liều khởi đầu là 300mg , dùng 1 lần duy nhất, và liều duy trì là 75mg mỗi ngày.

Không cần điều chỉnh liều ở người già hay bệnh nhân suy thận.

QUÁ LIỀU:

Quá liều Clopidogrel dẫn đến kéo dài thời gian chảy máu và sau đó biến chứng của chảy máu. Những triệu chứng độc tính cấp là nôn, mệt, khó thở và xuất huyết tiêu hóa

Chống chỉ định:

48

https://www.thuocbietduoc.com.vn/thuoc-goc-209/clopidogrel.aspx

https://www.thuocbietduoc.com.vn/nhom-thuoc-13-12/thuoc-tim-mach.aspx

Bệnh nhân quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc.Bệnh nhân có bệnh lý về xuất huyết như loét đường tiêu hóa hay xuất huyết nội sọ.Suy gan nặng

Tương tác thuốc:Aspirin: Có thể xảy ra tương tác dược lực học giữa Clopidogrel và Aspirin dẫn đến tăng nguy cơ xuất huyết. Do đó, cần thận trọng khi phối hợp 2 thuốc này. Tuy nhiên, Clopidogrel và Aspirin có thể được phối hợp trong thời gian kéo dài đến 1 năm.Heparin: Tương tác dược lực học giữa Clopidogrel và Heparin có thể dẫn đến tăng nguy cơ xuất huyết. Do đó, việc sử dụng đồng thời cần được lưu ý.Warfarin: Có thể gây tăng nguy cơ xuất huyết nên sử dụng đồng thời Clopidogrel và Warfarin cần được lưu ý.Các thuốc kháng viêm không Steroid (NSAIDs): Nghiên cứu ở những người tình nguyện khỏe mạnh sử dụng Naproxen, việc sử dụng đồng thời Naproxen và Clopidogrel có thể làm tăng xuất huyết đường tiêu hóa tiềm tàng. Do đó cần thận trọng khi sử dụng đồng thời Clopidogrel với các thuốc kháng viêm không steroid.Các thuốc chuyển hóa bởi hệ Cytochrom P450: Với nồng độ cao trong thử nghiệm in vitro, Clopidogrel ức chế Cytochrom P450 (2C9). Cho nên nó có thể ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa của phenytoin, tamoxifen, tolbutamid, warfarin, torsemid, fluvastatin và nhiều chất kháng viêm không steroid khác, nhưng không có dữ liệu về mức nghiêm trọng của các tương tác trên. Cần lưu ý khi phối hợp Clopidogrel với các thuốc trên.Kết hợp điều trị khác: sử dụng đồng thời với thuốc ức chế hoạt động của enzyme CYP2C19 có thể làm giảm nồng độ chất chuyển hóa hoạt động Clopidogrel. Vì thế nên thận trọng khi dùng đồng thời với những thuốc ức chế CYP2C19 bao gồm Omeprazole và Esomeprazole, fluvoxamine, fluoxetine, moclobemide, voriconazole, fluconazole, ticlopidine, ciprofloxacin, cimetidine, carbamazepine, oxcarbazepine và chloramphenicol.

Tác dụng phụ:Clopidogrel nói chung dễ dung nạp. Tuy nhiên cũng có xuất hiện một vài tác dụng phụ khi sử dụng.Phổ biến: Rối loạn đường tiêu hóa (tiêu chảy, đau bụng, khó tiêu và buồn nôn) và dị ứng da (ban đỏ,ngứa).Ít phổ biến: Tức ngực, chảy máu cam.Hiếm: Xuất huyết đường tiêu hóa, loét dạ dày, chứng giảm bạch cầu trung tính hoặc chứng mất bạch cầu không hạt nghiêm trọng, chứng giảm tiểu cầu, ban xuất huyết do giảm tiểu cầu, bệnh

49

thiếu máu bất sản, bệnh thận như hội chứng viêm thận, mất vị giác, viêm khớp cấp.Tác dụng phụ khác: giảm tiểu cầu, xuất huyết nội sọ, xuất huyết ở mắt.

Chú ý đề phòng:Thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân xuất huyết do chấn thương, phẫu thuật hoặc do các bệnh lý khác.Trường hợp bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật, phải ngưng sử dụng Clopidogrel 5 ngày trước khi phẫu thuật.Thận trọng khi sử dụng Clopidogrel ở những bệnh nhân có thương tổn thiên về xuất huyết (như loét). Cần thận trọng khi sử dụng những thuốc có thể gây ra những thương tổn tương tự như vậy cho những bệnh nhân đang uống Clopidogrel.Thận trọng ở những bệnh nhân suy gan, những người có sự thay đổi trong chuyển hóa (kém chuyển hóa do CYP2C19)PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ:Phụ nữ có thai : Chưa có các nghiên cứu đầy đủ về việc sử dụng thuốc trên phụ nữ có thai. Chỉ nên dùng thuốc trong thời gian mang thai khi thật cần thiết.Phụ nữ đang cho con bú: Chưa có nghiên cứu về việc bài tiết Clopidogrel trong sữa mẹ. Vì nhiều thuốc có thể bài tiết ra sữa mẹ, do đó cần thận trọng khi sử dụng Clopidogrel ở phụ nữ cho con bú.

KHẢ NĂNG LÁI XE VÀ VẬN HÀNH MÁY MÓCClopidogrel không ảnh hưởng lên khả năng lái xe và vận hành máy móc.

THÔNG TIN THÀNH PHẦN CLOPIDOGRELDược lực:

Clopidogrel là một chất ức chế chọn lọc việc gắn của adenosin diphosphate (ADP) lên thụ thể của nó ở tiểu cầu và dẫn đến sự hoạt hóa qua trung gian ADP của phức hợp glycoprotein GPIIb/IIIa, do vậy mà ức chế sự ngưng tập của tiểu cầu. Sinh chuyển hóa của Clopidogrel cần cho việc tạo ra sự ức chế ngưng tập tiểu cầu, nhưng chất chuyển hóa có hoạt tính của thuốc đã không được phân lập. Clopidogrel tác động bằng sự biến đổi không hồi phục thụ thể ADP tiểu cầu. Hậu quả là tiểu cầu gắn Clopidogrel sẽ tác động lên giai đoạn sau của đời sống tiểu cầu.

Dược động học :

Độ hấp thu: Clopidogrel được hấp thu nhanh sau khi uống. Hấp thu ít nhất là 50% và không bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Chất chuyển hóa đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương (xấp xỉ 3mg/L) sau khi dùng liều lặp lại 75mg bằng đường uống khoảng 1 giờ sau khi dùng thuốc. Nồng độ trong huyết tương của thuốc không được xác định 2 giờ sau khi uống.

50

Phân bố: Clopidogrel và chất chuyển hóa chính gắn kết thuận nghịch với protein huyết tương (khoảng từ 94-98%).Chuyển hóa: Clopidogrel được chuyển hóa chủ yếu tại gan và chất chuyển hóa chính, dạng không hoạt động, là dẫn xuất acid carboxylic và dẫn xuất này chiếm 85% thành phần thuốc lưu hành trong huyết tương. Chất chuyển hóa này đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương ( xấp xỉ 3mg/l sau khi dùng liều lặp lại 75mg bằng đường uống) khoảng 1 giờ sau khi dùng thuốc.Clopidogrel là 1 tiền chất. Chất chuyển hóa hoạt động, dẫn chất thiol, hình thành bởi sự oxy hóa Clopidogrel thành 2-oxo- Clopidogrel và kế tiếp là sự thủy phân. Bước oxy hóa được điều hòa chủ yếu bởi Cytochrome P450 isoenzyme 2B6 và 3A4 và ở phạm vi nhỏ hơn bởi 1A1, 1A2 và 2C19. Chất chuyển hóa thiol hoạt động, đã được phân lập, gắn kết nhanh chóng và không hồi phục với các thụ thể tiểu cầu, do đó chống kết tập tiểu cầu. Chất chuyển hóa này không phát hiện được trong huyết tương.Bài tiết: Clopidogrel và chất chuyển hóa được bài tiết qua nước tiểu và phân. Thời gian bán thải của dẫn xuất acid carboxylic khoảng 8giờ.Suy thận: Sau khi sử dụng Clopidogrel 75mg mỗi ngày, nồng độ trong huyết tương của chất chuyển hóa lưu hành chính thấp hơn ở những bệnh nhân suy thận nặng (creatinine vào khỏang 5-15mL/phút) so với bệnh nhân suy thận nhẹ (creatinine vào khỏang 30-60mL/phút) hoặc so với người khỏe mạnh. Tuy nhiên, sự kéo dài thời gian chảy máu là tương đương nhau. Không điều chỉnh liều dùng đối với bệnh nhân bị suy thận nhẹ.

Chỉ định :

Dự phòng nguyên phát các rối loạn do nghẽn mạch huyết khối như nhồi máu cơ tim, đột quỵ & bệnh động mạch ngoại biên. Kiểm soát & dự phòng thứ phát, ở bệnh nhân xơ vữa động mạch mới bị đột quỵ, mới bị nhồi máu cơ tim, hoặc bệnh động mạch ngoại biên đã xác định.

Liều lượng - cách dùng:

75mg ngày 1 lần.

Chống chỉ định :

Quá mẫn với thành phần thuốc. Ðang có chảy máu bệnh lý như loét tiêu hoá hoặc xuất huyết nội sọ.

Tác dụng phụ

Xuất huyết, đau bụng, rối loạn tiêu hoá, viêm dạ dày, táo bón, ngoại ban & các rối loạn da khác.

51

BỆNH VIỆN THẨM MỸ HÀN QUỐC JW CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

KHOA DƯỢC Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

THÔNG TIN THUỐC

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG, BẢO QUẢN THUỐC PHẢI CHIA LIỀU

Thông tin chung:

Sai sót hay gặp nhất tại các bệnh viện liên quan đến thuốc đa liều là thời gian bảo quản sau mở nắp, nhiệt độ bảo quản khi lọ thuốc còn nguyên vẹn - sau mở nắp.v.v. Ngoài ra, nguy cơ nhiểm trùng bệnh viện và nhiềm chéo tăng lên. Năm 1996, Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Mỹ (the Centers for Disease Control and Prevention – CDC) đã ước tính nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện do các thuốc tiêm đa liều bị tạp nhiễm bên ngoài chiếm một tỷ lệ: 0,5 trên 1.000 lọ thuốc [1]. Năm 2008, Bộ Cựu chiến binh Mỹ (the U.S Department of Veterans Affairs – VA) đã dự đoán sử dụng hơn 4.000.000 lọ thuốc tiêm đa liều và cho thấy khả năng xảy ra 2.000 ca nhiễm trùng bệnh viện mới có liên quan đến thuốc tiêm đa liều [2]. Trong một nghiên cứu tại trung tâm quản lý thuốc Chicago – Mỹ cho thấy 90% lọ thuốc tiêm đa liều chỉ được sử dụng không quá 25% thể tích ban đầu trước ngày hết hạn của lọ thuốc [3]. Đặc biệt hầu hết hiện nay các thuốc đơn liều đều thiết kế sử dụng cho đối tượng người lớn, khi sử dụng các thuốc này cho trẻ em có thể chưa hợp lý. Như vậy để giảm chi phí điều trị, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân thì việc sử dụng thuốc đơn liều hay đa liều nên cân nhắc và nhu cầu cần phải có những thuốc đơn liều thiết kế cho trẻ em.

2. Định nghĩa

Theo Dược điển Mỹ (The United States Pharmacopeia – USP) thuốc tiêm đa liều (multiple - dose vial - MDV), thuốc tiêm đơn liều (single - dose vial - SDV) và hạn sử dụng của thuốc sau khi mở nắp (beyond - use date) được định nghĩa như sau:

- Thuốc tiêm đa liều: là một vật chứa đa đơn vị (ví dụ như chai lọ) chế phẩm thuốc chỉ dùng theo đường tiêm và thường chứa chất bảo quản chống vi sinh vật. Bình(lọ) chứa thuốc đa liều được thiết kế để có thể rút thuốc nhiều lần khác nhau nhờ chúng có chứa chất bảo quản chống vi sinh vật.

- Thuốc tiêm đơn liều: là vật chứa một đơn vị chế phẩm thuốc dùng theo đường tiêm, được thiết kế để chỉ dùng 1 lần. Ví dụ lọ chứa thuốc tiêm đơn liều: bút tiêm đóng sẵn thuốc tiêm 1 lần. USP lưu ý rằng: “các lọ chứa thuốc tiêm đơn liều đã được mở ra hoặc chọc kim tiêm như ống tiêm, túi, chai lọ, xi ranh và các lọ chứa sản phẩm vô khuẩn…nên được sử dụng trong vòng 1 giờ nếu chúng được mở ra trong điều kiện chất lượng môi trường thấp hơn tiêu chuẩn ISO cấp 5 (phòng

52

dược pha chế thuốc IV) và phần thuốc còn dư phải bỏ đi. Các lọ thuốc và xi lanh(bơm tiêm) chứa thuốc không nên bảo quản để sử dụng tiếp [4] .

- Hạn sử dụng sau mở nắp: Nếu không có hướng dẫn đặc biệt của nhà sản xuất (ghi rõ hạn sử dụng sau khi mở nắp là bao nhiêu) thì USP định nghĩa hạn sử dụng của thuốc sau khi mở nắp là 28 ngày kể từ ngày vật chứa thuốc tiêm đa liều lần đầu tiên được mở (ví dụ như chọc kim tiêm). Mọi thuốc tiêm đa liều nên được dán nhãn ngày hết hạn của nó. (Cần lưu ý phân biệt giữa hạn sử dụng của thuốc khi còn nguyên và hạn sử dụng sau khi mở nắp). Ngoài ra còn có các bình dạng bình xịt đa liều (dạng hít), lọ thuốc đa liều nhỏ mắt, lọ dùng ngoài da đa liều, lọ bột thuốc đa liều (đường uống sau khi pha với dd)… Các loại thuốc đa liều này được hiểu là chứa nhiều liều trong một vật (bình, chai, lọ, ống.v.v.) chứa thuốc.

3. Khuyến cáo sử dụng và bảo quản

- Để giảm nguy cơ nhiểm trùng chéo cho bệnh nhân nên ưu tiên dùng thuốc tiêm đơn liều (SDV).

- Nếu chỉ có sẳn thuốc tiêm đa liều (MDV), nên dùng loại thuốc cho phép rút ra 1 liều đơn nhỏ nhất về thể tích.

- Mổi lọ thuốc đơn liều hay đa liều chỉ nên dùng cho 1 bệnh nhân. Các lọ thuốc không còn nắp cao su của nhà sản xuất nên được loại bỏ. Các trường hợp ngoại lệ như insulin và vắc xin phải được khoa Dược xác nhận tính an toàn trước khi sử dụng.

- Luôn tuân thủ kỹ thuật vô trùng khi chuẩn bị dung dịch tiêm và khi tiêm. Theo dõi nhiểm bẩn, đổi màu thuốc.

- Không dùng 1 bơm tiêm chứa thuốc cho nhiều bệnh nhân ngay cả khi kim tiêm đã được thay. Cần sử dụng 1 ống tiêm/1 bơm tiêm mới cho mổi bệnh nhân. Tái sử dụng là vi phạm nguyên tắc an toàn của CDC. Tất cả các bơm tiêm chứa thuốc, lọ thuốc (sau mở nắp) chứa thuốc đơn liều hay đa liều nếu không được sử dụng ngay đều phải dán nhãn:

+ Tất cả các bơm tiêm chứa thuốc, lọ thuốc (sau mở nắp) trong và ngoài môi trường vô trùng đều dán nhãn.

+ Ghi nhãn thuốc hay dung dịch ngay khi chuyển từ bao bì gốc sang bơm tiêm, hay chai lọ khác. + Nhãn bơm tiêm chứa thuốc ghi rỏ tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, thời gian hết hạn sử dụng. Lọ thuốc gốc sau mở nắp phải ghi ngày mở nắp.

+ Những bơm tiêm chứa thuốc, lọ thuốc gốc sau mở nắp không có nhãn, hay mất nhãn đều loại bỏ.

+ Khi thay đổi ca trực nhân viên y tế có trách nhiện theo dõi chất lượng, màu sắc thường xuyên các bơm tiêm và lọ thuốc được dán nhãn.

- Đối với các lọ/kít dùng để đánh dấu thuốc phóng xạ và dung dịch chiết TC-99m: tất cả các lọ/kít và dung dịch chiết TC-99mm đều không chứa chất kháng khuẩn. Vì vậy cần chú ý sau khi đánh dấu, dung dịch nên sử dụng sớm nhất có thể. Và nên đánh dấu trong lọ/kít (hạn chế đánh dấu trong bơm tiêm). Tài liệu tham khảo 1. Centers for Disease Control and Prevention(1996).

53

Am J Infect Control, pp. 24:262-277. 2. Press Ganey. Press Ganey knowledge summary: The cost of nosocomial infections.http://www.pressganey.com/files/nosocomial_infections_cost.pdf. Accessed October 8, 2009. 3. Sheth, NK, Post, GT, Wisnieski, TR, Uttech (1983). J Clin Microbiol. pp. 17: 377-379.

4. U.S. Pharmacopeia. http://www.usp797.org/index.html. Accessed October 8, 2009.

54

thammyhanquoc.vn · Web viewĐÌNH CHỈ LƯU HÀNH THUỐC VIÊN NÉN BAO ĐƯỜNG DETRACYL 250...

Documents

Transcript of thammyhanquoc.vn · Web viewĐÌNH CHỈ LƯU HÀNH THUỐC VIÊN NÉN BAO ĐƯỜNG DETRACYL 250...