KHẢO SÁT KẾT QUẢ SỬ DỤNG

CHỐNG ĐÔNG BẰNG CITRATE TRONG

LỌC MÁU LIÊN TỤC

Ths.Bs Lê Thị Mỹ Duyên

2

CHỐNG ĐÔNG TRONG LỌC MÁU

LIÊN TỤC

Không chống đông

Hệ thống

Cục bộ (vùng)

Không chống đông

Heparin

Xuất huyết: > 30%

CCĐ: > 25%

Citrate

Chọn lựa hàng đầu: RLĐM, TC...

Kéo dài tuổi thọ quả lọc, an toàn cho BN

“Rửa” quả

Tốn công

Dễ đông màng

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mô tả đặc điểm BN được LMLT với CĐ citrate

Nhận xét hiệu quả của CĐ citrate dựa vào thời gian

duy trì quả lọc, biến đổi lâm sàng và cận lâm sàng

trước và sau LMLT

Theo dõi các biến chứng do CĐ citrate trong LMLT

4

CƠ CHẾ CHỐNG ĐÔNG CITRATE

Citrate

Citrate gắn Ca++ Ca++ 0,15 – 0,35 ức chế hình thành cục máu đông

Ca++: BT 1,1 – 1,3 mmol/L

5

KỸ THUẬT CHỐNG ĐÔNG CITRATE

Lượng lớn citrate: siêu lọc

Citrate còn lại bicarbonat (1:3)

TD Ca+ + sau quả điều chỉnh tốc độ

citrate duy trì Ca++ 0,15 – 0,35 mmol/L

Truyền Canxi

Citrate

Hòa máu TM BN

BT hóa Ca++

Ngừa CĐ cơ thể

Citrate gắn Ca++

6

CHỐNG ĐÔNG CITRATE PRISMAFLEX

Bệnhnhân

Dòng máu

Dịch citrate 10/2

Quả lọc

Mục tiêu Ca2+:1,1 – 1,3 mmol/l

Ca2+ sau quả: 0,15 – 0,35 mmol/l

Canxi bù

Dịch thải

Dịch prismOcal Dịch prismOcal

7

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

8

Thiết kế: can thiệp, tiến cứu, không nhóm chứng

Nơi thực hiện: HSTC - CĐ BVND 115

Thời gian: 12 tháng (08/2013 – 08/2014)

Đối tượng: BN LMLT với chống đông citrate

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

9

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

Tất cả BN > 15 tuổi vào

khoa HSTC - CĐ, được

LMLT và có sử dụng chống

đông bằng citrate

Tiêu chuẩn Chọn mẫu

Chỉ định LMLT (theo Bellomo, Ravindra)

Chỉ định CĐ citrate: CĐ chuẩn, CCĐ heparin

10

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn loại trừ

LMLT trên BN ngộ độc cấp, quá liều thuốc

Ca2+ < 0,7 mmol/l

Na+ > 160 mmol/l

Ngưng lọc máu trước 24 giờ khi quả lọc

chưa đông

Suy gan nặng (Child Pugh > 10), xơ gan

Thân nhân BN không đồng ý

11

TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

Nhập khoa Hồi sức

Lọc máu CĐ citrate

Trước lọc máu 4h sau lọc 8h sau lọc

LS: M, HA, Vmạch, thở máy, Vnt, CVP, APACHE II

CLS: BUN, Creatinine, Ion đồ, Khí máu...

Rời ICU

12h sau lọc

LS: M, HA, Vmạch

CLS: BUN, Creatinine, Ion đồ, Ca++BN, Ca++ sau quả, PT, INR, aPTT,

KMĐM, CTM...

Thông tin về LM: thời điểm tiến hành, phương thức, thời gian lọc...

Kết thúc sau lọc

12

PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

1. 1- Màng lọc AN 69 (polyacrylonitrile)

2 - Catheter 2 nòng

3 - Dịch lọc: Prismocal của hãng Gambro

4 - Chống đông: citrate (qui trình)

5 - Phương thức: CVVH hoặc CVVHDF

với tốc độ máu 120 – 150 ml/ph

13

Sử dụng SPSS 20.0

PHÂN TÍCH THỐNG KÊ

Biến định lượng:

+ Phân phối chuẩn: trung bình ± độ lệch chuẩn phép kiểm T

+ Không phân phối chuẩn: trung vị với tứ phân vị [25%;75%]

phép kiểm phi tham số (Wilcoxon)

Biến định tính:Tỉ lệ phần trăm phép kiểm 2

Kiểm định có ý nghĩa thống kê: p < 0,05

14

KẾT QUẢ ▬ BÀN LUẬN

15

Đặc điểm BN trước khi LMLT

Đặc điểm Trung vị (25%, 75%)

n %Tuổi (n = 30) 63 23 – 89

APACHE II 26 13 – 38

Số cơ quan tổn thương 3 1 - 6

Thở máy 25 83,3

Dùng vận mạch 26 86,7

Sốc nhiễm khuẩn 5 55,6

Có 30 BN (19 nam, 11 nữ), phần lớn có RLHĐ và suy hô hấp

Điểm APACHE II:

Chúng tôi: 26,3 ± 6,6

Gabutti: 26 Saudan 24 ± 9

Cole: 29,6 ± 5,5 Palsson: 25

Điểm APACHE II Số BN %

< 20 3 10

20 – 30 19 63,3

> 30 8 26,7

16

Đặc điểm BN trước khi LMLT

Số cơ quan tổn thương Số BN %

1 0 0

2 2 16,7

3 14 46,6

> 3 11 36,7

TLTV của chúng tôi: 70%

Schilk B: tử vong

Suy 1: 12%, 2: 38%, 3: 72%, 4: 90%, 5:100%

83,3

17

Đặc điểm BN trước khi LMLT

Barton I.K : tỉ lệ tử vong

BN thở máy: 61%

Không thở máy: 16% (p < 0,001))

Kresse: tử vong thở máy + vận mạch > thở máy + không vận mạch (p < 0,05)

18

Đặc điểm BN trước khi LMLT

Trung bình Giá trị BT Số ca bất thường (%)

INR 1,51 ± 0,4 < 1,5 14 (46,7)

aPTT ratio 1,31 ± 0,6 0,9 – 1,2 19 (63,3)

AST (u/L) 138 ± 6 < 40 6 (20)

ALT (u/L) 65 ± 4 < 40 6 (20)

Thông số đông máu và men gan lúc khởi đầu LMLT

Palsson: suy gan nặng không

dùng CĐ citrate

Điểm Child Pugh Số BN %

5 - 6 (nhẹ) 2 6,7

7 - 9 (vừa) 4 13,3

10 – 15 (nặng) 0 0

19

Thời gian duy trì quả lọc, biến đổi lâm

sàng và cận LS trong quá trình LMLT

20

Chỉ định LMLT Số ca Phần trăm

Tổn thương thận cấp/suy tim 4 11,8

Sốc nhiễm khuẩn 25 73,5

Tổn thương thận cấp/RLHĐ 5 14,7

Chúng tôi: SNK

Mehta:

Tiêu hóa: 31%

Tim mạch: 29%

Hô hấp: 21,9%

Các vấn đề về lọc máu

Thông số Trung bình Nhỏ nhất – lớn nhất

Bơm máu (ml/phút) 146,7 ± 23,4 120 – 180

Dịch thay thế (ml/giờ) 41,6 ± 9,4 0 – 100

Dịch thẩm tách (ml/giờ) 1166,7 ± 239,7 1000 – 1500

Dịch citrate (ml/giờ) 1500 ± 300 1800 – 2500

Nồng độ citrate (mmol/l) 3,2 ± 0,8 3 - 4

Ca++ sau quả (mmol/l) 0,25 ± 0,016 0,15 – 0,40

21

Thời gian duy trì quả lọc

Thời gian duy trì quả lọc: trung bình là 40,7 ± 15,9 (24 – 85) giờ

Monchi: 70h – Hep. 40h

Kutsogiannis: > 48h – Hep. 38,3h

Hetzel: 37,5 h – Hep. 26,1h

Gabutti: > 24h

Morabito: 49,8h

Palsson: - Hep. 29,5h

Đặng T Thanh Lan: - Hep. 24,4h

Van de Watering: polyamid > polyacrylonitril

Màng lọc lúc kết máy Số lượt Tỉ lệ %

Màng đông 13 38,2

Chưa đông màng 21 61,8

Kutsogiannis: Citrate (16,7%) >< Heparin (53,5%)

22

Biến đổi trong quá trình LMLT

Mạch, HA cải thiện rõ sau 12 giờ LMLT

> 50% ngưng vận mạch sau 48 giờ

Thay đổi Mạch, huyết áp trong quá trình LMLT

23

Biến đổi trong quá trình LMLT

BUN, Creatinin giảm nhanh 12 giờ LMLT, về bình thường trong 24 giờ

KMĐM được điều chỉnh sau 24 giờ LMLT

John: Sau 24 giờ CVVH toan chuyển hóa về bình thường.

Morimatsu: LMLT kiểm soát toan - kiềm tốt

24

Biến đổi trong quá trình LMLT

Thông số Trước lọc Sau 4 giờ Sau 8 giờ Sau 12 giờ Sau 24 giờ

Na+(mmol/l) 136,8 ± 9,8 138,3 ± 7,0 139,1 ± 5,0 138,1 ± 3,8 136,5 ± 3,5

P

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

K+(mmol/l) 4,8 ± 1,1 4,0 ± 0,6 3,5 ± 0,6 3,5 ± 0,7 3,5 ± 0,7

P

< 0,05

< 0,05

< 0,05

> 0,05

Thay đổi Natri, Kali huyết thanh trong 24 giờ đầu LMLT

25

Tỉ lệ BN có Na+ > 145 mmol/l theo thời gian

Tăng Na+:

Gabutti: 9,3%

Palsson: 0%

Chúng tôi: 0%

26

Trước lọc máu Sau lọc máu p

Na+ 136,8 ± 9,8 137 ± 3,2 > 0,05

K+ 4,7 ± 1,9 3,6 ± 0,3 < 0,001

Ca++ BN 1,0 ± 0,1 1,1 ± 0,1 > 0,05

pH 7,4 ± 0,7 7,4 ± 0,4 > 0,05

HCO3- 19,4 ± 4,5 20,1 ± 3,2 > 0,05

AST (u/L) 138 ± 6 39 ± 4,2 < 0,05

ALT (u/L) 65 ± 4 41,5 ± 3,3 < 0,05

Bili tp 1,7 ± 0,3 1,3 ± 0,3 < 0,05

BUN 75,6 ± 7,9 30,1 ± 3,1 < 0,001

Creatinin 4,1 ± 0,5 1,5 ± 0,1 < 0,001

Thay đổi sinh hóa trước và sau lọc máu

Thay đổi pH

Palsson: 0%

Cubattoli: 9,4%

Mehta: 25 - 30%

Chúng tôi: 0%

Ca tp/ ion canxi > 2,5

Morabito: 1/33

Palsson: 0

Chúng tôi: 0

27

Sự thay đổi aPTT ratio, INR trong 24 giờ

28

Các thông số đông máu trước và sau lọc

Thông số Trước lọc máu Sau lọc p

aPTT ratio 1,31 ± 0,56 1,19 ± 0,41 > 0,05

INR 1,51 ± 0,41 1,41 ± 0,35 < 0,05

Tiểu cầu (103/dl) 175,37 ± 97,16 192,5 ± 93,3 > 0,05

Chảy máu (citrate):

Palsson: 0%

Morabito: 0%

Chúng tôi: 0%

Chảy máu (heparin):

Đặng T Thanh Lan: 16,27%

Nagarik: 45,7%

Gabutti: 17,9%

Giảm TC do heparin:Hoàng Văn Quang: 15%, Thanh Lan: 13%, Warkentin: 1 - 3%

29

Biến chứng Số ca Phần trăm

Xuất huyết 0 0

Ngộ độc citrate 0 0

Ghi nhận không có biến chứng gì đáng kể trong khi thực hiện LMLT

Monchi: citrate không gây chảy máu, không giảm TC

Kutsogiannis: citrate khá an toàn, nhất là trên BN có RLĐM

Palson: chảy máu 0 %

Biến chứng của chống đông citrate

30

KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ

Đặc điểm BN:

Chỉ định lọc máu: SNK 75,5%

APACHE II > 20 là 90%

83,3% có suy ≥ 3 cơ quan

Hiệu quả chống đông citrate

Thời gian duy trì quả lọc:

Trung bình 40,7 giờ, 100% màng lọc được duy trì ≥ 24 giờ.

Tỉ lệ kết máy do đông màng 38,2%

Biến đổi cận lâm sàng sau lọc máu

Canxi ion cơ thể không thay đổi có ý nghĩa thống kê

AST, ALT, bilirubin giảm có ý nghĩa thống kê

31

KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ

Biến chứng CĐ citrate:

100% không chảy máu

INR và aPTT giảm và TC thay đổi không có ý nghĩa thống kê

100% không có ngộ độc citrate

Kiến nghị:

Nên sử dụng chống đông citrate ở BN có nguy cơ XH cao

Xây dựng tiêu chuẩn về chống đông citrate ở VN

32

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN

33

ĐIỀU CHỈNH DỊCH CITRATE

Nồng độ Ca2+ sau quả lọc(mmol/l)

Tốc độ dịch Prismocitrate(ml/giờ)

< 0,25 Giảm 10

0,25 – 0,35 Giữ nguyên

0,36 – 0,39 Tăng 10

0,4 – 0,5 Tăng 20

> 0,5 Tăng 30

34

Prismocitrate 10/2:

Citrate: 10 mmol/l; Acid citric: 2 mmol/l

Sodium: 136 mmol/l; Chloride: 106 mmol/l