TĂNG HUYẾT P: LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ V XU...

TĂNG HUYẾT ÁP: LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ VÀ XU HƯỚNG SỬ DỤNG THUỐC PHỐI HỢP

LIỀU CỐ ĐỊNH

Viên Văn Đoan MD.PhD

Bệnh viện Bạch Mai- 2012

1. THA và bệnh tim mạch.

2. Lựa chọn thuốc điều trị theo các hướng dẫn.

3. Các dạng thuốc kết hợp liều cố định.

4. Hiệu quả của kết hợp của chẹn thụ thể AT1 với lợi tiểu.

5. Những lợi ích từ biệt dược kết hợp thuốc liều cố định

6. Kết luận

Tăng huyết áp và bệnh tim mạch.

THA và bệnh tim mạch. •THA là nguy cơ tim mạch quan trọng và phổ biến nhất. • 50% tử vong do tim mạch có liên quan đến THA. •70% tử vong do TBMN liên qua đến THA • Nếu giảm trung bình được 2mmHg HA tâm thu có thể làm giảm 7% nguy cơ tử vong do thiếu máu cơ tim cục bộ và 10% nguy cơ đột quỵ.

•Kiểm soát HA và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác lâu dài sẽ làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do tim mạch, trong đó hạ huyết áp là khâu quan trọng nhất.

THA và bệnh tim mạch.

•Ít nhất có 70% số bn cần từ 2 loại thuốc điều trị THA để đạt được HA mục tiêu . Đặc biệt có số HA nguyên ủy lớn hơn HA mục tiêu 20/10mmHg

•Đã có nhiều sự kết hợp thuốc trong điều trị THA, nhiều biệt dược kết hợp thuốc liều cố định đã được áp dụng trên lâm sàng đã làm tăng kết quả kiểm soát huyết áp ( 71,3% - 75,8% đạt HA mục tiêu)

•Từ JNC VII đã khuyến cáo nên phối hợp thuốc điều trị HA sớm khi HA tâm thu cao hơn huyết áp mục tiêu 20mmHg, trong đó nên ưu tiên chọn lợi tiểu.

• Sự kết hợp đã làm tăng tỷ lệ đạt HA mục tiêu cũng như giảm tỷ lệ mắc và tử vong do tim mạch,

•Sự kết hợp thuốc tác động đến hệ RAA với lợi tiểu đặc biệt có lợi ở những nhóm bệnh nhân có thói quen ăn nhiều muối.

Quản lý tăng huyết áp

• Kết hợp thuốc hoặc sử dụng thuốc kết hợp để quản lý THA ban

đầu để tăng tỷ lệ đạt HA mục tiêu đồng thời ít tác dụng phụ hơn bởi

vì sử dụng liều thấp hơn của thuốc .

• Sử dụng thuốc kết hợp để quản lý THA ban đầu : bệnh nhân có

huyết áp tâm thu lớn hơn 20 mm Hg hoặc HA tâm trương > 10

mm Hg HA mục tiêu.

• Năm 2003 hướng dẫn của Hội Tăng huyết áp châu Âu sử dụng thuốc kết hợp liều cố định như một lựa chọn quản lý ban đầu ở

những bệnh nhân THA độ 2,3 hoặc có nguy cơ cao

Tình trạng điều trị THA •Số bn biết bị THA, điều trị và điều trị đạt HA mục tiêu còn thấp.

•Số bn tự ngừng điều trị còn nhiều ( có thể đến 50%)

• 3/4 bệnh nhân chưa đạt được HA mục tiêu với đơn trị liệu.

• Kết hợp 2 thuốc có thể đạt HA mục tiêu trên 70%.

•Nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao có tỷ lệ đạt HA mục tiêu càng thấp hơn.

Tỷ lệ kiểm soát HA < 140/90mmHg của một số nước

13481 M

America

Africa

Asia

Europe

US Canada Mexico Venezuela Cuba Jamaica Barbados

Egypt Nigeria S. Africa Zaire

China Taiwan Korea Turkey India Bahrain

France Germany England Spain Italy Finland Belgium Greece

31% 16% 2.3% 4.5% 15% 24% 38%

8% 3% 14% 2%

5% 4% 1% 10% 3% 16%

39% 12% 10% 12% 18% 20% 31% 27%

Mancia et al

Percentage of BP Control in Some Randomized Trials

16604 M

Trial

HDFP

Australian

IPPPSH

HAPPHY

SHEP

EWPHE

LIFE

ALLHAT

CONVINCE

INVEST

ACCOMPLISH

ASCOT

BP target (mmHg)

DBP < 90

DBP < 90

DBP < 90

DBP < 95

SBP < 160

SBP/DBP < 160/90

SBP/DBP < 140/90

SBP/DBP < 140/90

SBP/DBP < 140/90

SBP/DBP < 140/90

SBP/DBP < 140/90

SBP/DBP < 140/90

% of patients uncontrolled

23-37

36

35

23

28-35

23-38

52-55

39-43-46

34

25-29

25-28

40

Tỷ lệ đạt HA mục tiêu qua các nghiên cứu

16615 = 12818 M agg

FACET

Micro HOPE

CAPPP

INSIGHT

HOT

VALUE

STOP-2

UKPDS

LIFE

RENAAL

IDNT

IRMA

ABCD

130

140

150

160

170

180

190

200 mmHg

120 B T

All patients

130

140

150

160

170

180

190

200 mmHg

B T

* Most patients under ≥ 2 drugs

ADVANCE

ALLHAT 1

HOPE

PROGRESS

CAPPP

INSIGHT

NORDIL

HOT

STONE

STOP-2

LIFE

ALLHAT 2

ANBP2

INVEST

SCOPE

ASCOT

VALUE

ACCOMPLISH

ONTARGET

HYVET

ACCORD

Mancia and Grassi, J Hypertension 2002; 20: 1461

Kiểm soát HA tâm thu qua các nghiên cứu *

Diabetics

16614 M

2003

(Forlife)

n = 2494

3.0%

Mancia et al., J Hypert 2005; 23: 1575; Giannattasio et al., unpublished

2010

(Digit)

n = 2006

4.4%

Tỷ lệ kiểm soát HA < 130/80mmHg

trên bệnh nhân đái tháo đường ở nước Ý

Lựa chọn thuốc điều trị theo các hướng dẫn.

Các nhóm thuốc điều trị THA

1. Nhóm thuốc lợi tiểu

2. Nhóm thuốc chẹn beta giao cảm.

3. Nhóm thuốc chẹn alpha giao cảm.

4. Nhóm chẹn kênh canxi

5. Nhóm thuốc tác động đến hệ Reni-angiotensin- aldosterol

6. Nhóm thuốc giãn mạch không đặc hiệu

Chọn thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp

• 5 nhóm thuốc hạ áp chính được dùng là lợi tiểu thiazide, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển dạng, ức chế thụ thể AT1, chẹn beta giao cảm.

• Vai trò hạ HA của các nhóm thuốc tương tự nhau.

• Các nhóm thuốc có thể dùng đơn độc, hoặc kết hợp. ( chẹn

beta giao cảm, đặc biệt khi kết hợp với lợi tiểu không nên dùng cho những trường hợp có hội chứng chuyển hoá hay nguy cơ bị tiểu đường.)

• Nhiều bn thường cần điều trị phối hợp thuốc

• Tuỳ từng bn mà thuốc nào là thuốc đầu tiên được dùng và thuốc nào là thuốc được kết hợp thêm, nhưng loại thuốc nào cũng có thể là thuốc đầu tiên cũng như thuốc được kết hợp.

ESC 2012

2007 ESH/ESC Guidelines

Combinations between Some Classes of Antihypertensive Drugs

16607a M

Thiazide diuretics

ACE inhibitors

Calcium antagonists

ß-blockers

The preferred combinations in the general hypertensive population are represented as thick lines.

The frames indicate classes of agents proven to beneficial in controlled intervention trials.

AT1-receptor

antagonists

α-blockers

Hướng dẫn của hội TM châu Âu (ESC)2007

về kết hợp giữa các nhóm thuốc điều trị THA

16602 M

Regardless the drug employed, monotherapy allows to

achieve BP target in only a limited number of HTs /

Use of more than one agent is necessary to achieve target

BP in the majority of patients

Evidence has continued to grow that in the vast majority

of HTs effective BP control can only be achieved by

combination of at least two antihypertensive drugs

2007

2009

Hướng dẫn của hội THA châu Âu

về kết hợp thuốc điều trị THA

European Guidelines on 2 Drug Combinations

16613 M

1st step treatment

in high CV risk patients

Need for early BP control

Later advantage for

patient compliance?

Fixed-dose (single tablet)

combinations

Simplification of treatment

with advantage for compliance

Recommended

combinations

Antihypertensive efficacy

Tolerability profile

Use in trials with

beneficial effects

Hướng dẫn của hội THA châu Âu (ESH)

2007/2009 về kết hợp 2 thuốc điều trị THA

2009 ESH Reappraisal of Guidelines - Combination Treatment

16605 M

Diuretic + BB ACEI + ARB

…presents a dubious potentiation of benefits with a consistent increase of serious side effects

Specific benefits in nephropathic patients with proteinuria (because of a superior antiproteinuric effect) expect confirmation in event based

trials

…to be avoided in patients with

high risk of developing diabetes

Hướng dẫn của hội THA châu Âu (ESH) cập

nhật 2009 về kết hợp thuốc điều trị THA

14690 M

Combinations Tested or Widely Used in Outcome (CV-renal events) Trials

ESH Task Force, J Hypertens 2009

PROGRESS ADVANCE

HYVET

LIFE SCOPE

RENAAL

Syst-Eur Syst-China

INVEST ASCOT

HOT ACCOMPLISH

FEVER ELSA

VALUE

HOT (2nd used)

RENAAL (with D as well)

ACEI / D

ARB / D

ACEI / CA

CA / D

CA/ BB

ARB / CA

Các nghiên cứu kết hợp thuốc

Combination Treatment in Hypertension - Towards Future Simplification?

16606 M

RAS blocker +

Diuretic

Diuretics

ACE inhibitors

Angiotensin receptor antagonist

Calcium antagonists Calcium

antagonist

Sơ đồ đơn giản hóa kết hợp thuốc hạ áp

Các dạng kết hợp của các nhóm

thuốc điều trị tăng huyết áp

Thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin-

aldosterone (RAAS)và thuốc lợi tiểu

• Kết hợp của một thuốc lợi tiểu thiazide với ức chế ACE, ARB, hoặc DRI có hiệu quả cao làm giảm huyết áp .

• Thuốc lợi tiểu, làm giảm thể tích nội mạch, kích hoạt hệ RAAS gây giữ muối

và giữ nước cũng như sự co mạch. Nhóm thuốc tác động đến RAAS làm giảm phản ứng này

• Nhóm thuốc tác động đến RAAS làm giảm hạ kali máu và hạn chế bớt tác

dụng làm giảm dung nạp Glucose của lợi tiểu

• Đối với nhóm bn cao tuổi tăng huyết áp (> 80 tuổi), (HYVET), thuốc lợi tiểu

(thiazide, indapamide), kết hợp với thuốc ức chế ACE ( perindopril) làm giảm tỷ

lệ đột quỵ (30%) và tỷ lệ suy tim (64%), so với giả dược.

•Thuốc ức chế thụ thể AT1 (ARB) kết hợp với lợi tiểu dung nạp tốt hơn thuốc ức

chế men chuyển (ACE)

Chẹn beta giao cảm và thuốc lợi tiểu •Kết hợp thuốc lợi tiểu với chẹn bêta đã cải thiện hiệu

quả hạ huyết áp ở bệnh nhân người Mỹ gốc Phi và các

quần thể khác với tăng huyết áp có nồng độ renin thấp

làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong .

• 2 loại thuốc này có tác dụng bất lợi làm tăng nguy cơ

của không dung nạp glucose, sự phát triển của bệnh tiểu đường mới

• 2 loại thuốc này làm rối loạn chức năng tình dục.

Chẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu

•Kết hợp giữa CCB với lợi tiểu không được dùng phổ biến bằng các kết hợp khác.

•Kết hợp giữa CCB với lợi tiểu dung nạp tốt

•Kết hợp giữa CCB với lợi tiểu Kiểm soát HA và gảm tỷ lệ tử vong như sự kết hợp lợi tiểu với nhóm khác ( chẹn thụ thể AT1) ( N/C VALUE)

•Kết hợp giữa CCB với lợi tiểu tăng nguy cơ đái tháo đường mới

Các thuốc ức chế hệ thống renin-

angiotensin-aldosterone và các thuốc chẹn

kênh canxi là sự kết hợp của một chất ức chế ACE, ARB, hoặc DRI với

một CCB.

• Thuốc kết hợp làm giảm tác dụng phụ phổ biến của các CCB

đơn trị liệu là phù ngoại biên .

•ACE-chất ức chế phần nào hiệu quả hơn ARB trong giảm phù

ngoại vi kết hợp với CCB .

•Sự kết hợp cố định của một thuốc ức chế ACE với một CCB

giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong hơn so với sự kết hợp cố định

của cùng một chất ức chế ACE-hydrochlorthiazide.

Các thuốc chẹn kênh canxi và chẹn beta-giao cảm

•Sự kết hợp của thuốc chẹn beta với CCB nhóm dihydropyridin

giảm huyết áp và dung nạp tốt.

• Chẹn bêta không nên được kết hợp với các thuốc chẹn canxi

nhóm Non- dihydropyridin như verapamil hoặc diltiazem vì làm giảm co bóp cơ tim, giảm nhịp tim

Kết hợp giữa các thuốc trong nhóm thuốc tác động đến hệ RAAC

Không có nhiều lợi ích trong việc kết hợp

giữa các thuốc trong nhóm kể cả nhóm ức

chế trực tiếp hoạt tính của Renin ( DRI)

Ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và beta-blockers

• Được áp dụng ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ

tim hoặc ở những người bị suy tim.

• 2 loại thuốc thường được kết hợp để giảm NMCT

tái phát và cải thiện sự sống còn.

Chẹn beta và thuốc antiadrenergic

Ít có hiệu quả hạ huyết áp khi chẹn beta được

kết hợp với thuốc anti-adrenergic như clonidine.

Sự kết hợp Tên thương mại Liều (mg)

ACE inhibitor/calcium

channel blocker

Amlodipine/benazepril

(Lotrel)

2.5/10

5/10

5/20

5/40

10/20

10/40

Max: 10/40

Enalapril/felodipine

extended-release (Lexxel)

5/5

Max: 20/10

Trandolapril/verapamil

extended-release (Tarka)

1/240

2/180

2/240

4/240

Max: 8/240

Một số sản phẩm thuốc kết hợp liều cố định

ACE inhibitor/diuretic Benazepril/HCTZ

(Lotensin HCT)

5/6.25

10/12.5

20/12.5

20/25

Max: 40/50

Captopril/HCTZ

(Capozide)

25/15

25/25

50/15

50/25

Max: 150/50

Enalapril/HCTZ

(Vaseretic)

5/12.5

10/25

Max: 20/50

Fosinopril/HCTZ

(Monopril-HCT)

10/12.5

20/12.5

Max: 80/50


ACE inhibitor/diuretic Lisinopril/HCTZ

(Zestoretic)

10/12.5

20/12.5

20/25

Max: 80/50

Moexipril/HCTZ

(Uniretic)

7.5/12.5

15/12.5

15/25

Max: 30/50

Quinapril/HCTZ

(Accuretic)

10/12.5

20/12.5

20/25

Max: 40/25


Angiotensin receptor

blocker/diuretic

Candesartan/HCTZ

(Atacand HCT)

16/12.5

32/12.5

Max: 32/25

Eprosartan/HCTZ

(Teveten HCT)

600/12.5

600/25

Max: 900/25

Irbesartan/HCTZ

(Avalide)

150/12.5

300/12.5

Max: 300/25

Losartan/HCTZ

(Hyzaar)

50/12.5

100/12.5

Max: 100/25


Olmesartan/HCTZ

(Benicar HCT)

20/12.5

40/12.5

Max: 40/25

Telmisartan/HCTZ

(Micardis HCT)

40/12.5

80/12.5

80/25

Max: 160/25

Valsartan/HCTZ

(Diovan HCT)

80/12.5

160/12.5

160/25

320/12.5

Max: 320/25

Angiotensin receptor

blocker/diuretic


Betablocker/diuretic Atenolol/chlorthalidon

e (Tenoretic)

50/25

Max: 100/25

Bisoprolol/HCTZ

(Ziac)

2.5/6.25

5/6.25

10/6.25

Max: 20/12.5

Metoprolol/HCTZ

(Lopressor HCT)

50/25

100/25

100/50

Max: 200/50

Nadolol/bendroflumet

hiazide (Corzide)

40/5

Max: 80/5

Propranolol/HCTZ

(Inderide†)

40/25


Diuretic/diuretic Amiloride/HCTZ

(Moduretic†)

5/50

Max: 10/100

Spironolactone/HCT

Z (Aldactazide)

25/25

50/50

Max: 200/200

Triamterene/HCTZ

(Dyazide, Maxzide)

37.5/25

50/25

Max: 75/50


Vasodilator/diuretic Hydralazine/HCTZ

(Hydrazide)

25/25

50/50

Max: 200/100


Hiệu quả sự kết hợp của chẹn thụ thể AT1 với lợi tiểu.

aMean at baseline was 171/113 mmHg in the losartan/HCTZ group.

Adapted from Salerno CM, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2004;6(11):614–620.

Kết quả của thuốc kết hợp

Losartan/HCTZ trên bn THA

Số bn ñaït HA muïc tieâu vaøo tuaàn 4 ở nhoùm khôûi ñaàu

phoái hôïp thuoác Gaáp 2 laàn so vôùi nhoùm khôûi ñaàu vôùi

ñôn trò (12.5% vs 6.8%; p=0.029)

Số bn ñaït HA muïc tieâu vaøo tuaàn 6 ở nhoùm khôûi ñaàu

vôùi phoái hôïp thuoác Gaáp 3 laàn soá BN, so vôùi nhoùm

khôûi ñaàu vôùi ñôn trò (21.1% vs 5.7%; p<0.001)

Mức độ giảm HA trên BN THA tâm thu đơn độc

bằng thuốc điều trị kết hợp (Losartan/HCTZ)

Thuốc kết hợp trong thay đổi điện giải (Kali máu )

Losartan 100 + HCTZ 25

Losartan 50 + HCTZ 25 HCTZ 25

Adapted from Soffer et al. Hypertension. 1995;26:112–117.

Pota

ssiu

m (

mm

ol/L

)

0

-10

-20

-30

-40

-50 Cerebrovascular events

Coronary events

0

-10

-20

-30

-40

-50

16248 M

Effects of Persistence or Adherence with Antihypertensive Drug Therapy

on the Reduction in Hazard Ratio† of and

Outcomes

† Estimates are adjusted for gender, age, initial antihypertensive regimen, number of different classes of

antihypertensive medications dispensed during FU, use of other drugs during FU, and categories of Charlson

comorbidity index score.

* At least 1 episode of no prescription coverage for > 90 days

Ha

zard

ra

tio

red

uct

ion

(%

)

Adherence level

Very low

(reference) Low Intermediate High Continuing use

Discontinuing use*

(reference)

-37% -36%

-16%

-21% -24%

-23%

Persistence category

Corrao, Parodi, Nicotra, Zambon, Merlino, Cesana, Mancia, J Hypert 2011; 29: 610-618

Hiệu quả của việc tuân thủ điều trị lâu dài

trong việc giảm chỉ số HR của đ/m vành và Đ/m não

Coronary (n = 6665)

Cerebrovascular (n = 5351)

in 242.594 Patients

Những lợi ích từ biệt dược kết hợp thuốc liều cố định

Thuốc Kết hợp điều trị tăng huyết áp với

liều cố định

• Thuốc kết hợp liều cố định để giảm huyết áp một cách nhanh chóng hơn, đạt được huyết áp mục tiêu, và làm giảm các tác dụng phụ.

• Kêt hợp thuốc hạ huyết áp từ các nhóm thuốc khác nhau có thể làm giảm các phản ứng bất lợi của nhau.

• Bệnh nhân tăng huyết áp có suy tim : điều trị với angiotensin-ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin kết hợp với thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng aldosterone

•Bệnh nhân tăng huyết áp với bệnh tiểu đường : angiotensin-ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin kết hợp với chẹn kênh canxi lợi tiểu, thuốc chẹn beta.

Thuốc Kết hợp điều trị tăng huyết áp với liều cố định

•Bệnh nhân tăng huyết áp với tăng nguy cơ bệnh mạch vành :, ức chế men chuyển angiotensin ( chẹn thụ thể angiotensin) kết hợp với chẹn beta, chẹn kênh canxi.

•Bệnh nhân tăng huyết áp sau NMCT, ức chế men chuyển angiotensin và chẹn beta, kháng aldosterone

•Bệnh nhân tăng huyết áp với bệnh thận mãn tính :ức chế men chuyển đổi angiotensin-angiotensin-enzyme, chẹn thụ thể angiotensin kết hợp với chẹn kênh canxi, lợi tiểu .

•Phòng ngừa đột quỵ tái phát ở bệnh nhân tăng huyết áp :chuyển đổi angiotensin-angiotensin-enzyme kết hợp với thuốc lợi tiểu

Selecting Patients Suitbale for RAS Blockade with CCB or Diuretic

16601 M

RAS blocker

CCB Thiazide diuretic

Metabolic syndrome

Impaired fasting glucose

Family history of diabetes

Lipid profile alterations

Need to avoid hypokalemia

No metabolic problems

Low risk of developing

diabetes

Hypervolemia

Advanced nephropathy

Chỉ định ưu tiên của kết hợp thuốc

nhóm tác đọng đến hệ RAAS

Kết hợp thuốc điều trị

1. Đa số bệnh nhân, cần hai hoặc nhiều loại thuốc

khác nhau để đạt được kiểm soát huyết áp.( HA

mục tiêu)

2. Nên bắt đầu điều trị kết hợp 2 thuốc, nếu huyết

áp của bệnh nhân > 20/10 mmHg ở trên mức

mục tiêu .

3. Chọn thuốc kết hợp hai thuốc liều cố định thuận

tiện và giảm chi phí giúp bệnh nhân tuân thủ

điều trị kéo dài

Thuốc kết hợp liều cố định

•Đơn giản hóa phác đồ điều trị, tiện lợi, và giảm giá thành,

tăng khả năng tuân thủ điều trị.

•Giảm thiểu các tác dụng phụ của mỗi loại thuốc

•Thuốc kết hợp của một ức chế thụ thể AT1 với thuốc lợi

tiểu thiazide phù hợp với nhiều chỉ định và có khả năng

dung nạp tốt

kết luận

•THA liên quan đến 50-70% tử vong do tim mạch và đột

quỵ.

•Cần kiểm soát HA, đạt HA mục tiêu lâu dài để giảm biến

cố và tử vong do tim mạch.

•Trong điều trị cần áp dụng linh hoạt các hướng dẫn, chọn

phương thức điều trị cho phù hợp với từng người bệnh

•Cần tạo điều kiện thuận lợi nhất để người bệnh điều trị

lâu dài

•Thuốc phối hợp liều cố định có những hiệu quả thiết thực

trên lâm sàng

Chúc Hội nghị thành công

TĂNG HUYẾT P: LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ V XU...

Documents

Transcript of TĂNG HUYẾT P: LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ V XU...