（様式1-1）～（様式1-4）

※Microsoft Excelファイルを利用してください。

（様式2-1）

　　年　　月　　日

参 加 表 明 書

（宛先）沼津市長

〔代表企業名〕を代表者として平成31年4月8日付けで公告された「香陵公園周辺整備PFI事業」に係る総合評価一般競争入札への参加を表明します。

なお、以下の構成員、協力企業並びにその企業の子会社または親会社は、他の入札参加者の構成員又は協力企業として「香陵公園周辺整備PFI事業」に係る総合評価一般競争入札に参加しないことを誓約します。

〔代表企業〕： 商号または名称

所在地

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

〔構成員〕： 商号または名称

所在地

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

〔協力会社〕： 商号または名称

所在地

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

注1：記入欄が不足する場合は、本様式に準じて作成・追加してください。

（様式2-2）

構成員・協力会社一覧及び役割分担表

応募グループ名：　　　　　　　　

〔代表企業〕：

応募グループ内での役割

設計 ・ 工事監理 ・ 建設 ・ 維持管理 ・ 運営 ・ その他（　　　　）

商号または名称

所在地

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者名　

所属・役職　

住　所　

電　話　

F a x　

電子メール　

〔構成員A〕：

応募グループ内での役割

設計 ・ 工事監理 ・ 建設 ・ 維持管理 ・ 運営 ・ その他（　　　　）

商号または名称

所在地

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者名　

所属・役職　

住　所　

電　話　

F a x　

電子メール　

〔構成員B〕：

応募グループ内での役割

設計 ・ 工事監理 ・ 建設 ・ 維持管理 ・ 運営 ・ その他（　　　　）

商号または名称

所在地

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者名　

所属・役職　

住　所　

電　話　

F a x　

電子メール　

〔協力会社A〕：

応募グループ内での役割

設計 ・ 工事監理 ・ 建設 ・ 維持管理 ・ 運営 ・ その他（　　　　）

商号または名称

所在地

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者名　

所属・役職　

住　所　

電　話　

F a x　

電子メール　

〔協力会社B〕：

応募グループ内での役割

設計 ・ 工事監理 ・ 建設 ・ 維持管理 ・ 運営 ・ その他（　　　　）

商号または名称

所在地

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者名　

所属・役職　

住　所　

電　話　

F a x　

電子メール　

注1：「応募グループ内での役割」については、入札説明書の「第3　3. 入札参加者の備えるべき入札参加資格要件」を踏まえ、担当業務に○をつけるとともに、具体的に役割を記載してください。なお、１つの業務を複数の企業で分担する場合は、分担する業務内容についても記載してください。

注2：記入欄が不足する場合は、適宜、本様式に準じて作成・追加してください。

（様式2-3）

　　年　　月　　日

委　任　状

（宛先）沼津市長

以下の構成員及び協力会社は、参加表明書の提出日から特別目的会社の設立日まで、〔代表企業名〕に次の権限を委任します。

委任者：

〔構成員〕：

商号または名称　

所在地　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

〔協力会社〕：

商号または名称　

所在地　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

受任者（代表企業）：

商号または名称　

所在地　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

委任事項

１ 入札の参加表明に関する件

２　入札参加資格確認申請に関する件

２ 入札の辞退に関する件

３ 入札及び提案に関する件

４ 特別目的会社設立以前の契約手続きに関する件

注1：記入欄が不足する場合は、本様式に準じて作成・追加してください。

（様式2-4）

　　年　　月　　日

入札参加資格確認申請書

（宛先）沼津市長

応募グループ名

〔代表企業〕商号又は名称

所 在 地

代表者職氏名 印

平成31年4月8日付けで公告された「香陵公園周辺整備ＰＦＩ事業」の入札参加資格の確認のために、次の書類を添えて申請します。

なお、入札説明書に定められた入札参加者の備えるべき入札参加資格要件を満たしていること、並びに提出書類の記載事項及び添付書類の記載事項が事実と相違ないことを誓約します。

（様式2-5-●）

入札参加資格確認申請書（設計業務を行う企業）

応募グループ名　　　　　　　　　　　　　　

以下の要件を満たすことを、以下の表及び本様式に添付する書類により証します。

法人名

応募者の立場

代表企業・構成員・協力会社（いずれかを○で囲んでください）

応募グループ内での役割

出資の有無

する・しない（いずれかを○で囲んでください）

応募者の実績の要件

①　建築士法（昭和25年法律第202号）第23条の規定に基づく一級建築士事務所の登録を受けた者であること。

②　当該企業が担当する業務と同一種類の業務を2019年1月1日（以下、｢基準日｣という。）の直前2年の各事業年度の期間において完成させた実績があり、かつ、基準日の直前に到来した事業年度の終了の日まで引き続き2年以上営業している者とする。ただし、営業に関して法律上登録を受けることが必要とされる業務について当該登録を受けていない者を除く。

③　2003年4月1日以降に完了したもので、1,500㎡以上の無柱空間を有する体育館等の類似施設（屋内型のスポーツ施設）及び駐車・駐輪場の同種類似施設の実施設計の元請の実績（新築または改築に限る。）を有する者であること。なお、本実績は、設計に当たる者が複数の場合、そのうちの1者が有すればよいものとする。

一級建築士事務所登録番号

（取得年月日：○年○月○日）

沼津市入札参加資格審査

申請書受付番号

■2003年4月1日以降の業務実績

設計実績の内容

施設名称

発注者名

受注形態

単体／共同企業体（出資比率　　　％）

施設所在地

業務工期

平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日

建築物の用途

構造・階数

延床面積

　　　　　　　　㎡

無柱空間の面積

　　　　　　　　㎡

工事内容

※必要に応じて工事内容を記入してください。

注1：1法人につき1様式とする。複数法人に渡る場合には、企業ごとに本様式及び添付書類をまとめて作成し、本様式に準じて作成・追加してください。また、その際、様式番号に枝番を付加してください。（例　様式2-5-1）

注2：入札説明書「第3　3. 入札参加者の備えるべき入札参加資格要件」を踏まえ、参加資格要件を有することを証する書類を添付資料として提出してください。ただし、入札参加資格確認申請時までに沼津市競争入札参加審査申請を行っている場合は、既に提出済みの書類は提出を不要とする。

添付書類

・納税証明書

・建築士法（昭和25 年法律第202 号）第23 条第1 項の規定により、一級建築士事務所の登録を受けた者であることを証する書類

・直前2年の各事業年度の期間において受注した実績を証する書類（契約書及び仕様書の写し）

・2003年4月1日以降の業務実績を証する書類（契約書及び仕様書又は図面等の規模が分かる書類の写し）

（様式2-6-●）

入札参加資格確認申請書（建設業務を行う企業）

応募グループ名　　　　　　　　　　　　　　

以下の要件を満たすことを、下記の表及び本様式に添付する書類により証します。

法人名

応募者の立場

代表企業・構成員・協力会社（いずれかを○で囲んでください）

応募グループ内での役割

出資の有無

出資をする・出資をしない（いずれかを○で囲んでください）

応募者の実績の要件

①　入札参加者として参加する建設企業は、応募する営業所等において、建設業法(昭和24年法律第100号)第3条の許可を受けた者であること。

②　当該企業が担当する建設工事と同一種類の建設工事について、建設業法第27条の23第1項の規定による審査を受けた者であること。

③　当該企業が担当する建設工事と同一種類の建設工事を基準日の直前2年の各事業年度の期間において完成させた実績があり、かつ、基準日の直前に到来した事業年度の終了の日まで引き続き2年以上建設業を営んでいること。

④　2003年4月1日以降に元請として完成・引渡しが完了したもので、1,500㎡以上の無柱空間を有する体育館等の類似施設（屋内型のスポーツ施設）及び駐車・駐輪場の同種類似施設の建設工事の元請の実績を有する者であること。

⑤　経営事項審査結果通知書（最新のもの）における建築一式工事の総合評定値が1,300点以上の者であること。

⑥　上記④及び⑤の要件は、建設に当たる者が複数の場合、そのうちの1者が有すればよいものとする。

建設業許可番号

（取得年月日：○年○月○日）

沼津市入札参加資格審査

申請書受付番号

■2003年4月1日以降の業務実績

建設実績の内容

施設名称

発注者名

受注形態

単体／共同企業体（出資比率　　　％）

施設所在地

業務工期

平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日

建築物の用途

構造・階数

延べ面積

　　　　　　　　㎡

無柱空間の面積

　　　　　　　　㎡

工事内容

必要に応じて工事内容を記入してください。

注1：1法人につき1様式とする。複数法人に渡る場合には、企業ごとに本様式及び添付書類をまとめて作成し、本様式に準じて作成・追加してください。また、その際、様式番号に枝番を付加してください。（例　様式2-7-1）

注2：入札説明書「第3　3. 入札参加者の備えるべき入札参加資格要件」を踏まえ、参加資格要件を有することを証する書類を添付資料として提出してください。ただし、入札参加資格確認申請時までに沼津市競争入札参加審査申請を行っている場合は、既に提出済みの書類は提出を不要とする。

添付資料

・納税証明書

・建設業法（昭和24 年法律第100 号）第3 条第１項の規定により、建築一式工事につき特定建設業の許可を受けた者であることを証する書類

・建設業法第27条の23第1項の規定による審査を受けた者であることを証する書類

・経営事項審査結果通知書の写し

・直前2年の各事業年度の期間において受注した実績を証する書類（契約書及び仕様書の写し）

・2003年4月1日以降の当該業務実績を証する書類（契約書及び仕様書又は図面等の規模が分かる書類の写し）

（様式2-7-●）

入札参加資格確認申請書（工事監理業務を行う企業）

応募グループ名　　　　　　　　　　　　　　

以下の要件を満たすことを、下記の表及び本様式に添付する書類により証します。

法人名

応募者の立場

代表企業・構成員・協力会社（いずれかを○で囲んでください）

応募グループ内での役割

出資の有無

出資をする・出資をしない（いずれかを○で囲んでください）

応募者の実績の要件

①　建築士法（昭和25年法律第202号）第23条の規定に基づく一級建築士事務所の登録を行っていること。

②　当該企業が担当する業務と同一種類の業務を基準日の直前2年の各事業年度の期間において完成させた実績があり、かつ、基準日の直前に到来した事業年度の終了の日まで引き続き2年以上営業している者とする。ただし、営業に関して法律上登録を受けることが必要とされる業務について当該登録を受けていない者を除く。

③　2003年4月1日以降に完了したもので、1,500㎡以上の無柱空間を有する体育館等の類似施設（屋内型のスポーツ施設）及び駐車・駐輪場の同種類似施設の工事監理の元請の実績（新築または改築に限る。）を有すること。なお、本実績は、工事監理に当たる者が複数の場合、そのうちの1者が有すればよいものとする。

一級建築士事務所登録番号

（取得年月日：○年○月○日）

沼津市入札参加資格審査

申請書受付番号

■2003年4月1日以降の業務実績

工事監理実績の内容

施設名称

発注者名

受注形態

単体／共同企業体（出資比率　　　％）

施設所在地

業務工期

平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日

建築物の用途

構造・階数

延床面積

　　　　　　　　㎡

無柱空間の面積

　　　　　　　　㎡

工事内容

必要に応じて工事内容を記入してください。

注1：1法人につき1様式とする。複数法人に渡る場合には、企業ごとに本様式及び添付書類をまとめて作成し、本様式に準じて作成・追加してください。また、その際、様式番号に枝番を付加してください。（例　様式2-6-1）

注2：入札説明書「第3　3. 入札参加者の備えるべき入札参加資格要件」を踏まえ、参加資格要件を有することを証する書類を添付資料として提出してください。ただし、入札参加資格確認申請時までに沼津市競争入札参加審査申請を行っている場合は、既に提出済みの書類は提出を不要とする。

添付書類

・納税証明書

・建築士法（昭和25 年法律第202 号）第23 条第1 項の規定により、一級建築士事務所の登録を受けた者であることを証する書類

・直前2年の各事業年度の期間において受注した実績を証する書類（契約書及び仕様書の写し）

・2003年4月1日以降の業務実績を証する書（契約書及び仕様書又は図面等の規模が分かる書類の写し）

（様式2-8-●）

入札参加資格確認申請書（維持管理業務を行う企業）

応募グループ名　　　　　　　　　　　　　　

以下の要件を満たすことを、下記の表及び本様式に添付する書類により証します。

法人名

応募者の立場

代表企業・構成員・協力会社（いずれかを○で囲んでください）

応募グループ内での役割

出資の有無

する・しない（いずれかを○で囲んでください）

応募者の実績等の要件

①　当該企業が担当する業務と同一種類の業務を基準日の直前2年の各事業年度の期間において受注した実績があり、かつ、基準日の直前に到来した事業年度の終了の日まで引き続き2年以上営業している者とする。

②　2003年4月1日以降に受注した維持管理業務で、連続した複数年度の期間において体育館等の類似施設の維持管理実績を有すること。なお、本実績は、維持管理に当たる者が複数の場合、そのうちの1者が有すればよいものとする。

③　維持管理業務の遂行にあたり必要な資格（許可、登録、認定等）を有すること。

沼津市入札参加資格審査

申請書受付番号

資格（※資格を有する場合は、資料の写しを添付すること）

■2003年4月1日以降の業務実績

業務概要

業務（事業）名称

発注者名

施設名・業務実施場所

業務期間

平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日

業務内容

注1：1法人につき1様式とする。複数法人に渡る場合には、企業ごとに本様式及び添付書類をまとめて作成し、本様式に準じて作成・追加してください。また、その際、様式番号に枝番を付加してください。（例　様式2-8-1）

注2：入札説明書「第3　3. 入札参加者の備えるべき入札参加資格要件」を踏まえ、参加資格要件を有することを証する書類を添付資料として提出してください。

添付資料

・納税証明書

・直前2年の各事業年度の期間において受注した実績を証する書類（契約書及び仕様書の写し）

・2003年4月1日以降の類似施設における業務実績を証する書類（契約書及び仕様書の写し）

・資格証の写し

（様式2-9-●）

入札参加資格確認申請書（運営業務を行う企業）

応募グループ名　　　　　　　　　　　　　　

以下の要件を満たすことを、下記の表及び本様式に添付する書類により証します。

法人名

応募者の立場

代表企業・構成員・協力会社（いずれかを○で囲んでください）

応募グループ内での役割

出資の有無

出資をする・出資をしない（いずれかを○で囲んでください）

応募者の実績等の要件

（※資格を有する場合は、資料の写しを添付すること）

①　当該企業が担当する業務と同一種類の業務を基準日の直前2年の各事業年度の期間において受注した実績があり、かつ、基準日の直前に到来した事業年度の終了の日まで引き続き2年以上営業している者とする。

②　2003年4月1日以降に受注した運営業務で、連続した複数年度の期間において体育館等の類似施設での運営実績を有すること。なお、本実績は、運営に当たる者が複数の場合、そのうちの1者が有すればよいものとする。

③　運営業務の遂行にあたり必要な資格（許可、登録、認定等）を有すること。

沼津市入札参加資格審査

申請書受付番号

資格（※資格を有する場合は、資料の写しを添付すること）

■2003年4月1日以降の業務実績

業務概要

業務（事業）名称

発注者名

業務期間

平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日

施設名・業務実施場所

業務内容

注1：1法人につき1様式とする。複数法人に渡る場合には、企業ごとに本様式及び添付書類をまとめて作成し、本様式に準じて作成・追加してください。また、その際、様式番号に枝番を付加してください。（例　様式2-9-1）

注2：入札説明書「第3　3. 入札参加者の備えるべき入札参加資格要件」を踏まえ、参加資格要件を有することを証する書類を添付資料として提出してください。

添付資料

・納税証明書

・直前2年の各事業年度の期間において受注した実績を証する書類（契約書及び仕様書の写し）

・2003年4月1日以降の類似施設における業務実績を証する書類（契約書及び仕様書の写し）

・資格証の写し

（様式2-10）

　　年　　月　　日

入札参加資格確認申請書（添付書類提出確認表）

企業名

担当業務

沼津市競争入札参加審査申請書受付番号

添付書類

入札参加者

確認

市

確認

1

直前2年間の営業実績を証明する書類

（発注者、業務名、業務内容、履行場所、契約額、契約期間を記載した一覧で様式は任意）

2

使用印鑑届（様式は任意）

3

商業登記簿謄本（履歴事項全部証明書(写)）

4

市税納税証明書(写)（市内に営業所を有する者のみ）

5

国税納税証明書(写)

「法人税」及び「消費税及び地方消費税」についてみ納税額がない証明書（その3の3）

6

建設業許可証明書又は通知書(写)

7

経営事項等評価結果通知書総合評定値通知書(写)

（審査基準日(決算日)から1年7が月以内で最新のもの）

8

登録証明書

（営業に関して法律上必要とされる登録の証明書又は登録通知書）

9

企業の業務実績を証明する書類（契約書の写し等）

10

資格を証明できる書類

11

その他

※1　企業ごとに本様式を使用し、提出してください。

※2　必要書類が必要部数揃っていることを確認したうえで、「入札参加者確認」欄に「○」を付けてください。該当しない添付書類については、「入札参加者確認」欄に斜線を引いてください。

※3　入札参加資格確認申請時までに沼津市競争入札参加審査申請を行っている場合は、受付番号を記入すること。この場合、既に提出済みの書類の提出を不要とし、「入札参加者確認」欄に「省」を記入してください。

（様式2-11）

　　年　　月　　日

入札参加資格確認結果等に関する理由説明の要求書

（宛先）沼津市長

応募グループ名

〔代表企業〕

商号又は名称

所 在 地

代表者職氏名 印

平成31年4月8日付けで公告された「香陵公園周辺整備PFI事業」の入札参加資格確認結果等に関する理由説明を要求します。

説明要求事項

１　入札参加資格審査

２　提案書審査

（説明を要求する事項について、○を記入して下さい）

※具体的に説明を求める事項等を記入してください。

（様式3）

　　　　年　　月　　日

入 札 辞 退 届

（宛先）沼津市長

応募グループ名

〔代表企業〕

商号又は名称

所 在 地

代表者職氏名 印

平成31年4月8日付けで公告された「香陵公園周辺整備ＰＦＩ事業」の入札参加資格確認申請を行いましたが、入札を辞退します。

（様式4-1）

年　　月　　日

入　札　書

　平成31年4月8日付けで公告された「香陵公園周辺整備ＰＦＩ事業」の入札説明書等の各項目を承諾のうえ、下記の金額で入札します。

事業名 香陵公園周辺整備ＰＦＩ事業

千億

百億

拾億

億

千万

百万

拾万

万

千

百

拾

円

　入札金額　

沼津市長　 様

応募グループ名

〔代表企業〕商号又は名称

所 在 地

代表者名 　　　　印

注１： 入札金額は、提案書類「様式11-7 サービス購入費の支払予定表」における「各回市支払額計（消費税抜き）」行の合計額とすること。

　注２： 代理人が入札をするときは、入札参加者の商号又は名称、所在地及び代表者名、並びに代理人であることの表示及び当該代理人の氏名を記載し、押印してください。

注３： 復代理人が入札をするときは、入札参加者の商号又は名称、所在地及び代表者名、代理人であることの表示及び当該代理人の氏名、並びに復代理人であることの表示及び当該復代理人の氏名を記載し、押印してください。

　注４： 金額の数字にはアラビア数字を用い、先頭に「\」を記入すること。

（様式4-2）

年 月　　日

委　任　状

私は　　　　　　　　　　　　　　　印　を代理人と定め、下記の権限を委任します。

記

事業名：香陵公園周辺整備ＰＦＩ事業

　　1.入札に関する一切の件

　　2.復代理人選任の件

　　平成　年　月　日

沼津市長　　様

〔委任者〕商号又は名称

所 在 地

代表者名 　　　　印

（様式4-3）

年 月　　日

委　任　状

私は　　　　　　　　　　　　　　　印　を復代理人と定め、下記の権限を委任します。

記

事業名：香陵公園周辺整備ＰＦＩ事業

　　1.入札に関する一切の件

　　平成　年　月　日

沼津市長　　様

〔委任者〕商号又は名称

所 在 地

代表者名 　　　　印

（様式4-4）

　　年　　月　　日

入札説明書等に関する誓約書

（宛先）沼津市長

平成31年4月8日付けで公告された「香陵公園周辺整備PFI事業」の入札に対する本入札書及び提案書類一式は、入札説明書、要求水準書、香陵公園周辺整備PFI事業基本協定書（案）、香陵公園周辺整備PFI事業に係る契約（案）等に示した条件及び水準等を満たし、又はそれ以上の条件及び水準等であることを誓約します。

応募グループ名

〔代表企業〕商号又は名称

所 在 地

代表者名 　　　　印

（様式5）

香陵公園周辺整備ＰＦＩ事業

提案書類提出書

受付番号：

（様式5-1）

　　　　年　　月　　日

提 案 書 類 提 出 書

沼津市長　 様

応募グループ名

〔代表企業〕商号又は名称

所 在 地

代表者氏名 印

　平成31年4月8日付けで公告された「香陵公園周辺整備ＰＦＩ事業」の入札に係る提案書類を提出します。

備考

　　１ 添付書類及び図面を含む全ての提出書類には、市から送付された参加資格の確認通知書に記載されている提案受付番号を記入してください。

２ 提案受付時の確認のため、次の様式（提案必要書類一覧）を併せて提出してください。

（様式5-2）

提出必要書類一覧

提出書類

様式No.

部数

入札参加者

確認

市

確認

正本

副本

入札書

　

1部

入札書

（様式4-1）

　

委任状（代理人が入札する場合）

（様式4-2）

　

委任状（復代理人が入札する場合）

（様式4-3）

入札説明書等に関する誓約書

（様式4-4）

提案書類提出書

　

1部

提案書類提出書（表紙）

（様式5）

提案書類提出書

（様式5-1）

提出必要書類一覧

（様式5-2）

企業・団体名対応表

（様式5-3）

事業計画全体に関する（統括管理業務を含む）提案書

　

1部

26部

　

事業計画全体に関する（統括管理業務を含む）提案書（表紙）

（様式6）

　

　

事業全体の取組方針に関する提案書

（様式6-1）

　

　

事業全体の実施体制に関する提案書（事業スキーム）

（様式6-2-1）

　

事業全体の実施体制に関する提案書（参加事業者）

（様式6-2-2）

事業全体の実施体制に関する提案書（事業スケジュール）

（様式6-2-3）

事業全体の実施体制に関する提案書

（統括管理業務及び指揮命令系統）

（様式6-2-4）

事業全体の実施体制に関する提案書（業務従事者の能力）

（様式6-2-5）

事業全体の実施体制に関する提案書（従業者の雇用及び研修の考え方）

（様式6-2-6）

事業全体の実施体制に関する提案書（モニタリング評価業務）

（様式6-2-7）

事業全体の実施体制に関する提案書（個人情報保護、情報管理）

（様式6-2-8）

事業全体の実施体制に関する提案書（事業終了後の引継ぎ業務）

（様式6-2-9）

設計・建設・工事監理業務に関する提案書

　

1部

26部

　

設計・建設・工事監理業務に関する提案書（表紙）

（様式7）

　

設計・建設・工事監理業務の取組方針に関する提案書

（様式7-1）

　

設計・建設・工事監理業務の実施体制に関する提案書

（様式7-2）

　

　

設計・建設・工事監理業務の工程に関する提案書

（様式7-3）

　

設計コンセプトに関する提案書

（様式7-4）

　

ランドスケープデザインに関する提案書

（様式7-5）

　

　

ユニバーサルデザインに関する提案書

（様式7-6）

　

　

防災性、防犯・安全性に関する提案書

（様式7-7）

　

　

動線に関する提案書

（様式7-8）

　

　

環境性、経済性、保全性に関する提案書

（様式7-9）

　

　

緑化計画に関する提案書

（様式7-10）

　

　

施工計画に関する提案書

（様式7-11）

　

　

新市民体育館の施設計画に関する提案書

（様式7-12）

　

　

什器備品整備の方針に関する提案書

（様式7-13）

　

新駐車場の計画に関する提案書

（様式7-14）

広場空間に関する提案書

（様式7-15）

設計・建設・工事監理費内訳書

（様式7-16）

開業準備業務に関する提案書

1部

26部

　

開業準備業務に関する提案書（表紙）

（様式 8）

開業準備業務の取組方針に関する提案書

（様式 8-1）

施設の利用促進に係る業務に関する提案書

（様式 8-2）

開館式典及び内覧会等の実施に関する提案書

（様式 8-3）

予約システム整備・運用に関する提案書

（様式 8-4）

開業準備費内訳書

（様式 8-5）

維持管理業務に関する提案書

1部

26部

　

維持管理業務に関する提案書（表紙）

（様式9）

　

　

　

維持管理業務の取組方針に関する提案書

（様式9-1）

　

　

　

　

維持管理業務の体制に関する提案書

（様式9-2）

　

　

　

　

維持管理業務の実施方法に関する提案書

（様式9-3）

　

　

　

　

植栽・外構管理業務に関する提案書

（様式9-4）

　

　

　

　

修繕業務及び長期修繕計画策定業務に関する提案書

（様式9-5）

　

　

　

　

維持管理費内訳書

（様式9-6-1）

　

　

　

　

維持管理費内訳書（計画表）

（様式9-6-2）

　

　

　

　

修繕計画書

（様式9-7）

　

　

　

　

長期修繕計画書（参考）

（様式9-8）

　

　

　

　

光熱水費内訳書

（様式9-9-1）

　

　

　

　

光熱水費内訳書（計画表）

（様式9-9-2）

　

　

　

運営業務に関する提案書

　

1部

26部

　

運営業務に関する提案書（表紙）

（様式10）

　

　

運営業務の取組方針に関する提案書

（様式10-1）

　

　

運営業務の体制に関する提案書

（様式10-2）

　

　

施設の稼働率向上に関する提案書

（様式10-3）

　

　

利用料金設定に関する提案書

（様式10-4）

　

　

諸室の貸出方法に関する提案書（スポーツアリーナ・多目的アリーナ）

（様式10-5-1）

　

　

諸室の貸出方法に関する提案書（武道場、弓道場、多目的スタジオ、卓球場、トレーニング室、キッズルーム）

（様式10-5-2）

　

　

受付、窓口対応の体制に関する提案書

（様式10-6）

　

　

広告・宣伝業務に関する提案書

（様式10-7）

　

　

安全管理業務に関する提案書

（様式10-8）

　

　

スポーツ振興事業推進業務に関する提案書（トレーニング等指導・相談）

（様式10-9-1）

　

スポーツ振興事業推進業務に関する提案書（スポーツ教室事業）

（様式10-9-2）

スポーツ振興事業推進業務に関する提案書（その他の事業（体育の日事業））

（様式10-9-3）

　

運営費内訳書

（様式10-10-1）

　

　

運営費内訳書（計画表）

（様式10-10-2）

　

　

運営収入内訳書

（様式10-11-1）

　

　

運営収入内訳書（計画表）

（様式10-11-2）

　

事業の安全性に関する提案書

　

1部

26部

事業の安定性に関する提案書（表紙）

（様式11）

　

事業計画の確実性に関する提案書①

（様式11-1-1）

　

事業計画の確実性に関する提案書②

（様式11-1-2）

事業計画の確実性に関する提案書③

（様式11-1-3）

事業計画の確実性に関する提案書④

（様式11-1-4）

事業の継続性に関する提案書①

（様式11-2-1）

　

事業の継続性に関する提案書②

（様式11-2-2）

需要の設定に関する提案書

（様式11-3）

　

リスクへの対応に関する提案書

（様式11-4）

　

長期収支計画書（要求事業）

（様式11-5-1）

　

長期収支計画書（自由提案事業等）

（様式11-5-2）

　

長期収支計画書（合計）

（様式11-5-3）

指標の定義（附属）

（様式11-6）

　

サービス購入費の支払予定表

（様式11-7）

　

需要推計結果表

（様式11-8）

自由提案事業等に関する提案書

　

1部

26部

自由提案事業等に関する提案書（表紙）

（様式12）

自由提案事業に関する提案書

（様式12-1）

自由提案施設事業に関する提案書

（様式12-2）

まちづくり事業に関する提案書

　

1部

26部

まちづくり事業に関する提案書（表紙）

（様式13）

市のまちづくりへの貢献に向けた方針に関する提案書

（様式13-1）

周辺地域への波及効果に関する提案書

（様式13-2）

地域貢献に関する提案書

（様式13-3）

提案書概要版

　

1部

26部

　

　

提案書概要版

（様式14）

図面集

1部

26部

図面集（表紙）

（図面1）

図面集（要求施設）

（図面2）

計画地全体鳥瞰図

（図面2-1）

計画地全体配置図

（図面2-2）

計画地全体計画概要

（図面2-3）

工程表

（図面2-4）

施工計画図

（図面2-5）

新市民体育館　外観透視図

（図面2-6）

新市民体育館　内観透視図

（図面2-7）

新市民体育館　各室面積表及び仕様

（図面2-8）

新市民体育館　各階平面図

（図面2-9）

新市民体育館　立面図

（図面2-10）

新市民体育館　断面図

（図面2-11）

新市民体育館　構造計画概要及び計画図

（図面2-12）

新市民体育館　電気設備概要及び計画図

（図面2-13）

新市民体育館　機械設備概要及び計画図

（図面2-14）

新市民体育館　動線計画図及び管理区域図

（図面2-15）

新駐車場（立体部）外観透視図

（図面2-16）

新駐車場（立体部）　各階平面図

（図面2-17）

新駐車場（立体部）　立面図

（図面2-18）

新駐車場（立体部）　断面図

（図面2-19）

新駐車場（立体部）　構造計画概要及び計画図

（図面2-20）

新駐車場（立体部）　設備計画概要及び計画図

（図面2-21）

新駐車場・駐輪場計画図、舗装計画図

（図面2-22）

広場計画図

（図面2-23）

植栽計画図・植栽リスト

（図面2-24）

什器・備品リスト

（図面2-25）

図面集（自由提案施設）

（図面3）

外観透視図（アイレベル）

（図面3-1）

各階平面図

（図面3-2）

立面図

（図面3-3）

断面図

（図面3-4）

建物概要表

（図面3-5）

有価証券報告書等

　

3部

　

・企業単体の貸借対照表及び損益計算書（最近3期分）

　

　

・企業単体の減価償却明細表　　　　　（最近3期分）

　

・企業単体の利益処分計算書　　　　　（最近3期分）

　

・諸引当金等が記載された資料　　　　（最近3期分）

・代替信用補完措置への対応（※必要な場合のみ）

　

※提出部数を確認のうえ、各様式について○を付してください（入札参加者確認欄にのみ記入してください。）。

（様式5-3）

企業・団体名対応表

No.

立場及び

主な役割

商号又は名称

企業記号

1

代表企業

（例）建設企業A

2

構成員

3

協力企業

4

5

6

7

8

※1　代表企業、構成員、協力会社それぞれについて必ず記入してください。

※2　記入欄が付録する場合は、本様式に準じて作成・追加してください。

（様式6）

香陵公園周辺整備ＰＦＩ事業

事業計画全体に関する

（統括管理業務を含む）提案書

受付番号：

（様式6-1）

事業全体の取組方針に関する提案書

1. 事業全体の取組方針に関して次の点を踏まえ、記入してください。

【5つの方針】

・方針1.スポーツ・健康づくりの拠点の整備

・方針2.文化・芸術活動の拠点の整備

・方針3.人とつながる交流の場の整備

・方針4.みどり豊かな憩いの場の整備

・方針5.地域の安全で安心な生活を支える場の整備

【沼津市スポーツ推進計画の基本理念における3つの視点】

・「するスポーツ」

・「観るスポーツ」

・「支えるスポーツ」

2. 新市民体育館及び新駐車場の運営の現状と課題、その対応策に関して記入してください。

3. PFI事業として実施することで可能となる取組みに関して記入してください。

※ A4判2枚以内で記入してください。

（様式6-2-1）

事業全体の実施体制に関する提案書（事業スキーム）

1.事業者（特別目的会社）と構成員、協力会社、融資企業、その他の企業との関係・役割に関して記入してください。

注１：名称について様式5-3の表記を用いるなど、他の提出資料と整合させてください。

注２：代表企業を明示してください。

注３：事業者に出資を行う法人及び事業者から直接的に業務を受託する法人については必ず記入してください。再委託先等、特別目的会社から間接的に直接業務を受託する法人についても、提案時に決定している範囲内で可能な限り明示してください。

※ A4判1枚で記入してください。

（様式6-2-2）

事業全体の実施体制に関する提案書（参加事業者）

1. 事業者（特別目的会社）と構成員、協力会社、融資企業、その他の企業との関係・役割に関して記入してください。

· ・事業者（特別目的会社）との資本関係、グループ内での担当業務等、各々の役割を明記すること。

代表企業

企業名（業種）：

①出資：

（例：出資の有無、出資割合）

②その他の資金支援：

（例：増資の予定等）

③応募者内での担当業務の役割：

（例：連絡窓口業務、特別目的会社（SPC）の税務・会計・決算事務等の業務等）

構成員

企業名（業種）：

構成員

企業名（業種）：

協力会社

企業名（業種）：

協力会社

企業名（業種）：

融資企業

企業名（業種）：

その他企業

企業名（業種）：

注：参加資格確認申請時の提出資料と整合させてください。

※ A4判とし、記入欄が不足する場合は本様式に準じて作成・追加してください。

（様式6-2-3）

事業全体の実施体制に関する提案書（事業スケジュール）

1. 事業全体のスケジュールに関して記入してください。

注：設計・建設期間のスケジュールの詳細については、様式7-3に記入することとし、本様式ではその概略を記入してください。

※ A3判横1枚で記入してください。

（様式6-2-4）

事業全体の実施体制に関する提案書（統括管理業務及び指揮命令系統）

1. 統括管理業務に関する基本的な方針、重視するポイントに関して記入してください。

2. 次の項目に関して、業務内容、具体的な遂行方法に関して記入してください。

事業全体のマネジメント方法

市との連携体制

業務責任者、その他の担当者の配置や専任、雇用形態の考え方（経験、担当業務、専任・兼任など）

維持管理・運営業務における実施体制に関して、指揮命令系統

3. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

（記入例）

※ A4判1枚以内で記入してください。

（様式6-2-5）

事業全体の実施体制に関する提案書（業務従事者の能力）

1. 統括責任者、設計業務責任者、工事監理業務責任者、建設業務責任者、駐車場責任者、維持管理業務責任者、運営業務責任者、個別業務の責任者及び業務従事者に関して記入してください。

2. 資格、実績、所属など、本事業において活用可能な能力に関して可能な範囲で記入してください。

職務（担当業務）

専任／兼任

資格、実績等

所属等

統括責任者

専任

※ A4判とし、記入欄が不足する場合は本様式に準じて作成・追加してください。

（様式6-2-6）

事業全体の実施体制に関する提案書（従業者の雇用及び研修の考え方）

1. 従業者の採用及び研修に関する考え方に関して、次の点について記入してください。

従業者の採用方針及び計画

従業者の雇用に関する方針及び計画

人材育成への取組み方針及び計画

従業者の研修の実施方針及び計画

2. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A4判2枚以内で記入してください。

（様式6-2-7）

事業全体の実施体制に関する提案書（モニタリング評価業務）

1. 維持管理・運営期間中のモニタリング評価業務の内容に関して、次の点について記入してください。

市が実施するモニタリングと事業者が行うモニタリングとの関係

自己評価等を効果的かつ効率的に実施するための具体的方策

自己評価等の結果を効果的に業務の改善などにつなげていくための具体的方策

2. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

　　※ A4判1枚以内で記入してください。

（様式6-2-8）

事業全体の実施体制に関する提案書（個人情報保護、情報管理）

1. 個人情報保護のための情報管理体制に関して具体的な取組み・情報管理方法などに関して記入してください。

2. 情報漏洩の防止を徹底するために構築する体制（情報システムなどのハード面も含む）に関して記入してください。

3. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A4判1枚以内で記入してください。

（様式6-2-9）

事業全体の実施体制に関する提案書（事業終了後の引継ぎ業務）

1. 事業終了後の引継ぎにおける協力内容に関して記入してください。

2. 本施設を継続して利用できるよう、運営及び維持管理に関して必要な事項に関して記入してください。

3. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A4判1枚以内で記入してください。

（様式7）

香陵公園周辺整備ＰＦＩ事業

設計・建設・工事監理に関する提案書

受付番号：

（様式7-1）

設計・建設・工事監理業務の取組方針に関する提案書

1. 本事業における設計・建設・工事監理の方針に関して記入してください。

※ A3判横1枚以内で記入してください。

（様式7-2）

設計・建設・工事監理業務の実施体制に関する提案書

1. 設計・建設・工事監理業務に関して、設計・建設・工事監理業務の組織、執行体制（人員配備、委託の考え方を含む。）、業務の分担や連携について記入してください。

2. セルフモニタリングの方法、体制に関して記入してください。(調査・設計のチェック体制、工程管理、品質管理、安全管理等）

3. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A3判横2枚以内で記入してください。

（様式7-3）

設計・建設・工事監理業務の工程に関する提案書

1. 事前協議、許認可取得の考え方について記入してください。

2. 埋蔵文化財発掘調査の考え方について記入してください。

3. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A3判横1枚以内で記入してください。

（様式7-4）

設計コンセプトに関する提案書

1. 施設の設計コンセプトに関して次の点を踏まえ、記入してください。

・地域や用地の特性を生かすために配慮した点

・市のスポーツ・レクリエーション需要を踏まえて工夫した点

・新市民体育館や市民文化センターの施設利用者だけでなく、事業計画地の来訪者の交流の場とするために配慮した点

・施設利用者や周辺住民のほか計画地を訪れる誰もが憩いや安らぎ、自然を楽しむことができる空間とするために配慮した点

2． その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A3判横2枚以内で記入してください。

（様式7-5）

ランドスケープデザインに関する提案書

1. 計画地全体のランドスケープデザインについて配慮した点を記入してください。

2. 新市民体育館の外観デザインについて配慮した点を記入してください。

3. 新駐車場（立体部）の外観デザインについて配慮した点を記入してください。

4. 周辺環境への影響を少なくする工夫について記入してください。

5. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A3判横2枚以内で記入してください。

（様式7-6）

ユニバーサルデザインに関する提案書

1. バリアフリーに配慮した点を記入してください。

2. 心のユニバーサルデザインとなるような工夫や配慮について記入してください。

※ A3判横1枚以内で記入してください。

（様式7-7）

防災性、防犯・安全性に関する提案書

1. 避難地、避難所、津波避難ビル及び物資集積場所などの防災機能について配慮した点を記入してください。

2. 日常の安全性・防犯性に関して配慮した点を記入してください。

3. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A3判横2枚以内で記入してください。

（様式7-8）

動線に関する提案書

1. 歩行者・自転車・自動車の出入口の位置や計画地内、計画地外からの動線について工夫した点を記入してください。

2. 新市民体育館及び市民文化センターの催し物が開催された場合における動線への配慮において工夫した点を記入してください。

3. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A3判横1枚以内で記入してください。

（様式7-9）

環境性、経済性、保全性に関する提案書

1. 省エネルギーについて工夫した点を記入してください。（建築計画、設備計画）

2. 環境負荷低減について工夫した点を記入してください。

3. 維持管理・更新しやすいよう工夫した点を記入してください。（建築計画、設備計画）

4. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A3判横2枚以内で記入してください。

（様式7-10）

緑化計画に関する提案書

1. 市民や利用者が自然と親しめ、楽しめるよう工夫した点を記入してください。

2. 周辺の自然環境に配慮した点を記入してください。

3. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A3判横1枚以内で記入してください。

（様式7-11）

施工計画に関する提案書

1. 仮設計画や工事車両の搬出入路について配慮した点を記入してください。

2. 建設工事中の市役所・市民文化センターの利用者や周辺住民などへの配慮した点を記入してください。

3. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A3判横1枚以内で記入してください。

（様式7-12）

新市民体育館の施設計画に関する提案書

1. 選手、観客、大会・イベント主催者が使いやすいように工夫した点を記入してください。

2. 大会や大規模イベントの開催施設として工夫した点を記入してください。

3. 新体育館のゾーニング、動線計画について工夫した点を記入してください。（上下足の切替えなど）

4. 内装デザインについて工夫した点を記入してください。

5. 維持管理しやすい計画としている点を記入してください。

6. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A3判横4枚以内で記入してください。

（様式7-13）

什器備品整備の方針に関する提案書

1. 什器備品調達で利用者の視点やニーズに関して配慮した点を記入してください。

2. 什器備品調達で管理において配慮した点を記入してください。

3. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A3判横2枚以内で記入してください。

（様式7-14）

新駐車場の計画に関する提案書

1. 新市民体育館及び市民文化センターの催し物が開催された場合における入庫時及び出庫時における工夫した点を記入してください。

2. 新市民体育館及び市民文化センターの催し物が開催された場合における周辺道路へ配慮した点を記入してください。

3. 新市民体育館の利用者だけでなく、市役所、市民文化センターの利用者の利便性に関して工夫した点を記入してください。

4. 様々な車両に対応するために工夫した点を記入してください。

5. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A3判横1枚以内で記入してください。

（様式7-15）

広場空間に関する提案書

1. 広場空間の利便性や多様性について工夫した点を記入してください。

2. 広場空間について計画地内外の緑とのつながりや相乗効果に配慮した点を記入してください。

3. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A3判横1枚以内で記入してください。

（様式8）

香陵公園周辺整備ＰＦＩ事業

開業準備業務に関する提案書

受付番号：

（様式8-1）

開業準備業務の取組方針に関する提案書

1.開業準備業務における各業務内容、具体的な遂行方法等に関して、次の点を踏まえ記入してください。

・供用開始後、円滑に業務を行うための取組みとして重視する点

2.その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A4判1枚以内で記入してください。

（様式8-2）

施設の利用促進に関する提案書

1. 施設の利用促進における各業務内容、具体的な遂行方法として重視する点を記入してください。

2. 効果的な利用者獲得を図るうえで、当該準備期間中の取組みとして重視する点を記入してください。

3. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A4判2枚以内で記入してください。

（様式8-3）

開館式典及び内覧会等の実施に関する提案書

1. 開館式典及び内覧会などの実施に関する各業務内容、具体的な遂行方法、将来の利用者獲得の観点から重視する点を記入してください。

2. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A4判2枚以内で記入してください。

（様式8-4）

予約システム整備・運用に関する提案書

1. 予約及び登録方法を具体的に記入してください。

2. 予約システムの整備・運用に関し、施設利用を促進するうえで重視する点を記入してください。

3. 情報セキュリティの確保に関して具体的な対応を記入してください。

4. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A4判2枚以内で記入してください。

（様式9）

香陵公園周辺整備ＰＦＩ事業

維持管理業務に関する提案書

受付番号：

（様式9-1）

維持管理業務の取組方針に関する提案書

1. 新市民体育館、新駐車場及び外構などの維持管理に関して次の点を踏まえ、各計画や各仕様内容に基づく適切な管理が可能となる取組方針を記入してください。

・長期修繕計画や植栽管理計画に基づく管理が可能となるよう配慮した点

・新市民体育館、新駐車場及び外構などを効率的に維持管理するために配慮した点

※ A4判1枚以内で記入してください。

（様式9-2）

維持管理業務の体制に関する提案書

1. 維持管理業務に関する組織、執行体制（人員配置、委託の考え方）、業務分担に関して記入してください。

2. 機能、性能水準、品質の確保・維持が可能となるセルフモニタリングの体制に関して配慮した点を記入してください。

3. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A4判1枚以内で記入してください。

（様式9-3）

維持管理業務の実施方法に関する提案書

1. 各業務内容、具体的な遂行方法、実施頻度などに関して次の点を踏まえ、記入してください。

（建築物保守管理業務、建築設備保守管理業務、備品・什器等保守管理業務、清掃業務、環境衛生管理業務、警備業務）

故障などの未然防止に配慮した点

省エネルギーに配慮した点

利用状況に応じた各業務に配慮した点

2. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A4判2枚以内で記入してください。

（様式9-4）

植栽・外構管理業務に関する提案書

1. 植栽・外構施設保守管理業務における各業務内容、具体的な遂行方法、実施頻度等について記入してください。

2. 植栽及び外構を適正に維持管理していくために配慮した点を記入してください。

3. 業務を遂行する方法や体制が、効果的かつ効率的になるために配慮した点を記入してください。

4. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A4判2枚以内で記入してください。

（様式9-5）

修繕業務及び長期修繕計画策定業務に関する提案書

（修繕業務）

1. 修繕業務に関する具体的な業務内容に関して記入してください。

2. 各修繕業務の内容と長期修繕計画が連携するために配慮した点を記入してください。

（長期修繕計画）

3. 想定耐用年数を見据えた長期修繕計画を策定するにあたり、以下の点を踏まえ、留意する点、重視する点を記入してください。

・本事業期間内の長期修繕の考え方

・予防保全／事後保全等の考え方

・施設のLCC(ライフサイクルコスト）の縮減

4. 長期修繕計画策定・見直しに向けた対応方法に関して具体的な提案を記入してください。

※ A4判1枚以内で記入してください。

（様式10）

香陵公園周辺整備ＰＦＩ事業

運営業務に関する提案書

受付番号：

（様式10-1）

運営業務の取組方針に関する提案書

1. 運営業務の取組方針に関して次の点を踏まえ、記入してください。

・利用者満足度の向上に関して配慮した点

・施設の稼働率向上に関して配慮した点

・安全性の確保に関して配慮した点

・日常的な賑わいの創出に関して配慮した点

※A4判1枚以内で記入してください。

（様式10-2）

運営業務の体制に関する提案書

1. 運営業務の質の維持・向上を図るための体制やモニタリング体制に関して配慮した点を記入してください。

※A4判1枚以内で記入してください。

（様式10-3）

施設の稼働率向上に関する提案書

1. 運営日数・運営時間を記入してください。

2. 市民のニーズを反映した運営日数・運営時間の設定において配慮した点を記入してください。

3. 教室・講座などのプログラムスケジュールを記入してください。

4. 教室・講座などのプログラムのスケジュールにおいて配慮した点を記入してください。

5. 稼働率の低い時間帯の対応に関して配慮した点を記入してください。

6. 利用率が低いと想定される施設の有効活用などに関して配慮した点を記入してください。

7. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

　※A4判2枚以内で記入してください。

（様式10-4）

利用料金設定に関する提案書

1. 料金設定を記入してください。

2. 利用者の視点に立った利用しやすい料金設定において配慮した点を記入してください。

3. 各プログラムの参加料の料金設定において配慮した点を記入してください。

4. 料金の徴収方法において配慮した点を記入してください。

5. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

　※A4判2枚以内で記入してください。

（様式10-5-1）

諸室の貸出方法に関する提案書（スポーツアリーナ・多目的アリーナ）

1. スポーツアリーナ及び多目的アリーナの貸出事業の実施に関する考え方などに関して、下記の点を踏まえ記入してください。

・市内団体の大会やイベント開催において配慮した点

・みるスポーツの推進に向けて貸出しや利用などに対して配慮した点

・商業的使用への貸出など収益性に関して配慮した点

2. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※10-5-1（別紙）週間利用スケジュールを作成・添付してください。

※A4判2枚以内で記入してください。（週間利用スケジュールの枚数は制限枚数に含みません。）

（様式10-5-2）

諸室の貸出方法に関する提案書

（武道場、弓道場、多目的スタジオ、卓球場、トレーニング室、キッズルーム）

1. 武道場などの貸出事業の実施に関する基本的な考え方などに関して、次の点を踏まえ、記入してください。

・施設の貸出需要に対して配慮した点

・市民利用に影響がないよう配慮した点

・商業的使用を促進するために配慮した点

2. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※10-5-2（別紙）週間利用スケジュールを作成・添付してください。

　

※A4判2枚以内で記入してください。（週間利用スケジュールの枚数は制限枚数に含みません。）

（様式10-6）

受付、窓口対応の体制に関する提案書

1. 受付・窓口対応に関する考え方、体制などに関して、下記の点を踏まえ記入してください。

・利用者へのサポート体制に関して配慮した点

・混雑時の対応に関して配慮した点

・利用者にわかりやすい施設案内とするために配慮した点

2. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※A4判2枚以内で記入してください。

（様式10-7）

広告・宣伝業務に関する提案書

1. 広報及び誘致における各業務内容、具体的な遂行方法などに関して、下記の点を踏まえ記入してください。

・地域情報の発信など幅広い情報提供に関して配慮した点

・大会や興行の誘致に関して配慮した点

2.その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※A4判2枚以内で記入してください。

（様式10-8）

安全管理業務に関する提案書

1. 事業地内の各施設及び周辺に対する混雑に対応するための具体的な遂行方法に関して、以下の点を踏まえて記入してください。

・具体的な混雑時の安全対策

・事前周知など情報発信による渋滞対策

・駐車場内及び歩行者の安全確保の工夫点

・将棋倒しなどの事故を未然に防ぐための危機管理体制の構築

・根拠に基づく具体的な混雑緩和に向けた提案

2. 急病や事故などの緊急時の危機管理の具体的な遂行方法に関して、記入してください。

3. 発災後の応急的な補修、修繕が可能となる体制の確保方法に関して、具体的に記入してください。

4. 災害などの緊急時の避難スペースの確保・運営など、市との協力により、災害時に速やかな応急的な対応が可能な体制の確保方法に関して、具体的に記入してください。

5. 各施設の防災上の位置づけを想定し、それらを踏まえた連携体制の確保方法に関して、次の点を踏まえ具体的に記入してください。

・非常時の利用者の避難誘導体制やその方法に関して重要視した点

6. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※A4判2枚以内で記入してください。

（様式10-9-1）

スポーツ振興事業推進業務に関する提案書（トレーニング等指導・相談）

1. トレーニング等指導・相談業務における実施諸室、使用面数、種目・内容、定員、スケジュール、料金などに関して記入してください。

2. ニーズの把握方法、プログラムの考え方（質の向上、回数、効果）に関して記入してください。

3. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※A4判1枚以内で記入してください。

（様式10-9-2）

スポーツ振興事業推進業務に関する提案書（スポーツ教室事業）

1. スポーツ教室事業における開催諸室、使用面数、種目・内容、定員、スケジュール、料金などに関して記入してください。

2. ニーズの把握方法、プログラムの考え方（質の向上、回数、効果）に関して記入してください。

3. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※A4判1枚以内で記入してください。

（様式10-9-3）

スポーツ振興事業推進業務に関する提案書

（その他の事業（体育の日事業））

1. その他の事業（体育の日事業）に関して、下記の点を踏まえ具体的な内容を記入してください。

・スポーツ体験や交流の場となるように配慮した点

・スポーツや健康体力づくりを行う市民の増加に向けて配慮した点

2. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※A4判1枚以内で記入してください。

　（様式11）

香陵公園周辺整備ＰＦＩ事業

事業の安全性に関する提案書

受付番号：

（様式11-1-1）

事業計画の確実性に関する提案書①

1. 施設整備費の資金調達計画に関して記入してください。

（記入例）

金額（消費税抜き）

備考

資金需要（施設整備費）(a)

円

一括支払分(b)

円

割賦支払分(c)＝(a)－(b)

円

資金

調達

自己資本

円

外部借入等

（上記以外の調達）

円

資金調達合計(d)

円

注１：自己資本は株式出資の他、株主企業による劣後ローン、匿名組合出資（株主企業によるものか否かは問いません。）を含みます。

注２：外部借入等は自己資本以外の調達資金の全てを含みます。

注３：他の見積書、提案書等と整合させて記入してください。

注４：割賦支払分(c)と資金調達合計(d)が一致するように記入してください。（一致しない場合はその金額とその理由を「資金調達合計(d)」の備考欄に記載すること。

2. 自己資本の内訳に関して記入してください。

（記入例）

出資企業・法人名

株式出資額

議決権がない株式の内容

匿名組合出資額

株主企業による劣後ローン額

議決権

円

円

円

円

円

円

円

円

円

小計

円

円

円

自己資本総額

円

注１：出資企業・法人名は出資割合の高い順に記入してください。

注２：議決権のある株式と議決権のない株式が分かるように、議決権がある株式に関しては○印を記入してください。また、議決権がない株式に関しては、その内容を記入してください。

注３：記入欄が不足する場合は、本様式に準じて作成・追加してください。

※ A4判1枚以内で記入してください。

（様式11-1-2）

事業計画の確実性に関する提案書②

3. 外部借入等の内訳に関して記入してください。

「1.」で記入した外部借入等に関して、その内訳、借入条件等を記入してください。

（記入例）

円

融資企業等の名称※

備考

借入条件

　借入時期：　年　月

　借入期間：　年　月～ 　年 月（内 据置　年）

　借入金利：

　返済条件：

円

融資企業等の名称※

備考

借入条件

　借入時期：　年　月

　借入期間：　年　月～　年　月（内 据置　年）

　借入金利：

　返済条件：

外部借入等合計

円

注１：記入枠が小さい場合は、適宜、加工してください。

柱２：記入欄が不足する場合は、本様式に準じて作成・追加してください。

注３：｢施設整備費の資金調達計画｣で記入した「外部借入等」の金額と整合させてください。

注４：借入返済順位が優先されるもの（優先順位の高いもの）から順番に記入してください。

注５：返済条件に関しては出来る限り詳細に記入してください（例：元利均等返済、元金均等返済）。

注６：関心表明書等を取得している場合は、備考欄にその旨を記入しその写しを次頁に添付してください。関心表明書等の枚数は、様式の制限枚数に含みません。

4. その他の調達方法に関して記入してください。

· 劣後ローン、匿名組合出資等、その他資金調達を計画している場合は、その内容（出資等企業名、出資等の条件等）を具体的に記入すること。

※ A4判1枚以内で記入してください。

（様式11-1-3）

事業計画の確実性に関する提案書③

5. スプレッドの設定に関して記入してください。

· 調達資金により複数の設定を行う場合は、すべて記載すること。

上乗せするスプレッド　　　　　　　　ｂｐ

6. 資金管理方針（口座管理や資金管理に関する基本方針及び考え方）に関して記入してください。

· その際、事業者の責による破綻時の損害金に対する手当て等に関しても併せて記入してください。

※ A4判1枚以内で記入してください。

（様式11-1-4）

事業計画の確実性に関する提案書④

7. 長期収支計画に関して、以下の項目を中心に考え方を記入してください。

· 会計処理（収益、費用の計上方法等）

· 消費税の課税

· 配当の考え方、配当政策

· その他の特記事項

※ A4判1枚以内で記入してください。

（様式11-2-1）

事業の継続性に関する提案書①

1. 事業期間を通じた事業の安定性、継続性に関して、基本的な考え方と、それらを高めるために工夫する点を記入してください。

2. 維持管理業務及び運営業務に対するバックアップ体制の内容に関して具体的に記入してください。

※ A4判1枚以内で記入してください。

（様式11-2-2）

事業の継続性に関する提案書②

3. 事業期間中に予期せぬ事態などの発生により運転資金が不足した場合の具体的な対応策に関して記入してください。

想定される対応策

チェック欄（該当に○印）※複数選択可

1

株主等による追加出資、劣後ローン

2

株主等の信用力による運転資金枠の設定

3

配当部分の一部積み立て

4

予備費を含めた資金調達

5

その他

該当番号

具体的な方策

注：具体的な方対応策（例：金額、劣後ローンの返済条件、配当の考え方、積立の方法や期間等）を記入してください。

4. 株主の事業への出資を安定的なものにするための方策に関して、具体的に記入してください。

※ A4判2枚以内で記入してください。

（様式11-3）

需要の設定に関する提案書

1. 維持管理・運営期間中（年度毎）の利用者数などの推計結果及びその算出根拠に関して記入してください。

2. 「1.」の需要推計に関し、想定される主たる変動要因とその変動幅に関して記入してください。

3. 以下の点に関して需要変動に対する具体的な対応策を記入してください。

· 需要予測を下回った場合の対応策

· 事業破綻を回避するための方策

※ A4判1枚以内で記入してください。

（様式11-4）

リスクへの対応に関する提案書

1. リスクへの対応について、具体的に記入してください。

2. 提案に特有のリスクに関して、その内容と具体的事例、リスク管理者及び想定している対応策を分かりやすく記入してください。

リスクの内容

具体的事例

リスク管理者

想定している対応策

注：記入欄が不足する場合は、本様式に準じて作成・追加してください。

3. 保険について、その内容を具体的に記入してください。

（記入例）

段階

保険の種類（名称）

内容

建設

保険契約者

被保険者

付保内容

付保金額

保険料（円／年）

免責事項

保険会社格付け

※ A4判2枚以内で記入してください。

（様式11-6）

指標の定義（附属）

ＰＩＲＲ、ＤＳＣＲ、ＥＩＲＲの各指標の定義は下記のとおりとする。

Ｉ＝Σ

ＤＳＣＲｎ＝

Ｃａｐ＝Σ

Ｃａｐ＝Σ

（様式12）

香陵公園周辺整備ＰＦＩ事業

自由提案事業に関する提案書

受付番号：

　（様式12-1）

自由提案事業に関する提案書

1. 自由提案事業の取組方針に関して次の点を踏まえ、記入してください。

・事業の目的が具体的に示され、実現性や継続性が担保できるよう配慮した点

・長期事業として安定性と健全性が確保するために配慮した点

・施設の配置に関して、各施設の機能を担保し、利用者の利便性や快適性に配慮した点

2. 市の要求施設及び要求事業との相乗効果に関して記入してください。

3. 交流の場、憩いの場として配慮した点を記入してください。

4. 利用者のコミュニティやネットワークづくりに配慮した点を記入してください。

5. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※　原則としてA4判で記入して下さい。A3判の方が合理的である場合A3判とすることも認めます（表が大きく、A3判の方が見やすいなど）。また、枚数制限はしませんが、必要最小限として下さい。

（様式12-2）

自由提案施設事業に関する提案書

1. 自由提案施設事業の取組方針に関して次の点を踏まえ、記入してください。

・事業の目的が具体的に示され、実現性や継続性が担保できるよう配慮した点

・長期事業として安定性と健全性が確保するために配慮した点

・施設の配置に関して、各施設の機能を担保し、利用者の利便性や快適性に配慮した点

2.市の要求施設及び要求事業との相乗効果に関して記入してください。

3. 交流の場、憩いの場として配慮した点を記入してください。

4. 利用者のコミュニティやネットワークづくりに配慮した点を記入してください。

5. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※　原則としてA4判で記入して下さい。A3判の方が合理的である場合A3判とすることも認めます（表が大きく、A3判の方が見やすいなど）。また、枚数制限はしませんが、必要最小限として下さい。

（様式13）

香陵公園周辺整備ＰＦＩ事業

まちづくりに関する提案書

受付番号：

（様13-1）

市のまちづくりへの貢献に向けた方針に関する提案書

1. 市のまちづくりへの貢献に向けた方針に関して次の点を踏まえ、記入してください。

回遊性の向上

・周辺地域の地域資源へのアクセスなどにおけるHUB機能

・民間事業などとの連携

・地域コミュニティとの協働

・事業実施による周辺エリアの価値の向上

2. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A4判2枚以内で記入してください。

（様式13-2）

周辺地域への波及効果に関する提案書

1. 事業地の来訪者による周辺地域・施設との回遊性の醸成のため、案内や誘導などにおいて波及効果創出のため配慮した点を記入してください。

2. 周辺コミュニティの賑わい創出に寄与するために配慮した点を記入してください。

3. 周辺の地域資源と連携することで、市民のネットワークづくりやサードプレイスとしてまちづくりに貢献するため配慮した点を記入してください。記入にあたっては、連携する地域資源や拠点との位置関係がわかるように、わかりやすく図示してください。

4. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A4判3枚以内で記入してください。

（様式13-3）

地域貢献に関する提案書

1. 地元企業の事業への参画、地元企業からの資器材などの調達、地域の人材・資源の有効活用に関して配慮した点を記入してください。

2. 市内企業の育成や地域経済の振興など、事業が地域にもたらす長期的な経済効果に関して記入してください。

3. その他特筆すべき点、強調したい点を記入してください。

※ A4判2枚以内で記入してください。

（様式14）

香陵公園周辺整備ＰＦＩ事業

提案書概要版

受付番号：

（様式14-1）

提案書概要版

1. 提案の概要について、次の点を踏まえ、記入してください。

· 事業計画全体に関する提案の特徴

· 設計・建設・工事監理業務に関する提案の特徴

· 開業準備業務に関する提案の特徴

· 維持管理業務に関する提案の特徴

· 運営業務に関する提案の特徴

· 事業の安全性に関する提案の特徴

· 自由提案事業に関する提案の特徴

· まちづくり事業に関する提案の特徴

※ A3判3枚以内で記入してください。

（図面1）

香陵公園周辺整備ＰＦＩ事業

図面集

受付番号：

（図面2）

図面集（要求施設）

図面No.

項目

サイズ

枚数

備考

図面2-1-1

計画地全体鳥瞰図（南西側）

A3横

1

図面2-1-2

計画地全体鳥瞰図（北東側）

A3横

1

図面2-2

計画地全体配置図

A3横

1

S=1/1000　図面の上側を概ね北側とすること

主要な部分のレベルを記載すること

図面2-3

計画地全体計画概要

A3横

1

書式はエクセルシート（図面2-3）を参照すること

図面2-4

工程表

A3横

適宜

図面2-5

施工計画図

A3横

2

図面2-6-1

新市民体育館　外観透視図（鳥瞰）

A3横

1

南西側又は南東側上空より　1面

図面2-6-2

新市民体育館　外観透視図（アイレベル）

A3横

2

適宜　2面

図面2-7-1

新市民体育館　内観透視図（エントランスホール）

A3横

1

図面2-7-2

新市民体育館　内観透視図（スポーツアリーナ）

A3横

1

図面2-7-3

新市民体育館　内観透視図（多目的アリーナ）

A3横

1

図面2-7-4

新市民体育館　内観透視図（武道場）

A3横

1

図面2-7-5

新市民体育館　内観透視図（トレーニング室）

A3横

1

図面2-8

新市民�