‘n Geregistreerde welsynsorganisasie

Fondsinsamelingsnommer: 001-619 NPO | Registrasienommer: 1929/001702/088 (soos van toepassing)

AANSOEK TOT OPNAME IN:

☐Andries Marié Oosthuizen Posbus 827

Parysh/v Grensstraat & 2de Laan

Parys

Tel: 056 811 2185Faks: 056 817 7525

☐

Van Rensburg Tehuis Posbus 19250Pretoria Wes

0117Delaneystraat 69

Danville0183

Tel: 012 386 5730Faks: 012 386 4513

☐

Piet Potgieter Tehuis Posbus 373Mokopane

0060Hoogestraat 60Potgietersrus

Tel: 015 491 6314Faks: 015 491 6314

☐ Ons Tuis Soutpansbergweg 180Riviera (Pretoria)

Tel: (012) 329 3623/4 | Faks: (012) 329 3626

Riglyne vir voltooiing van aansoekvorm

1. Voltooi elke vraag so volledig moontlik.2. Heg ‘n afskrif van die aansoeker se ID-dokument aan, asook voor & agterkant van

mediesefondskaart. 3. Die aansoek moet verkieslik vergesel word van ‘n predikant se getuigskrif.4. Voltooi Bylaag A (verklaring van inkomste en bates en laste) asook Bylaag A1, laat

dit beëdig deur Kommissaris van Ede.5. Heg 3 maande se bankstate van aansoeker aan.6. Die geneeskundige verslag (Bylaag B) moet deur ‘n geneesheer voltooi word en kan

in Afrikaans of Engels voltooi word. 7. Inligting van kinders/naasbestaandes moet pos-, woon-, eposadres, telefoon- en

selfoonnommers insluit.8. Voltooi en onderteken Bylaag C.9. Nadat aansoek volledig voltooi is, skakel en reël ‘n onderhoud met betrokke

bestuurder.10. Met opname, moet die opskortende voorwaarde van die Ooreenkoms en Borgakte

voltooi wees.

2

PERSOONLIKE INLIGTING VAN AANSOEKER(Gebruik blokletters)

Van:Nooiensvan:(indien van toepassing)

Voorname:

Noemnaam:

Identiteitsnommer:

Geboortedatum: J J J J | M M | D D Ouderdom:

Geslag: ☐Manlik ☐Vroulik

Ras: ☐Wit ☐Kleurling ☐Swart ☐Indiër

Huwelikstaat:☐Getroud ☐Wewenaar | Weduwee☐Nooit getroud☐Geskei | vervreemd

Indien getroud – volle name van eggenoot/e

Indien wewenaar | weduwee of geskei, sedert wanneer? J J J J | M M | D D

Waar woon u tans? ☐Eie plek ☐Kinders ☐Aftree oord ☐Ouetehuis

Woonadres:

Selfoonnommer: Huistelefoonnommer:

Huistaal:

Kerkverband: Gemeente:

Predikant | Pastoor se naam: Telefoonnommer:

Naam van huisdokter: Telefoonnommer:

Beroepsagtergrond: Beroep tydens produktiewe jare?

Beroep van eggenoot | e

Stokperdjies | belangstellings:

3

Behoort u aan ‘n mediese fonds? ☐Ja ☐Nee Naam van fonds:

Plan: Mediese fondsnommer:

Beskik u oor ‘n begrafnispolis? ☐Ja ☐Nee

Naam van begrafnisondernemer:

Begrafnispolisnommer:

Watter begrafnisondernemer moet gebruik word by afsterwe?

Beskik u oor ‘n testament? ☐Ja ☐Nee

Naam en besonderhede van persoon | instansie waar testament bewaar word?

Naam en adres van eksekuteur:

Was u voorheen in behuising vir bejaardes? ☐Ja ☐Nee

Waar?

Wat is die moontlikheid om by u kinders te woon? ☐Ja ☐Nee

Wat is die moontlikheid om selfstandig, in eie behuising te woon? ☐Ja ☐Nee

Meld kortliks redes vir u aansoek om toelating (aparte brief indien nodig)

4

BESONDERHEDE VAN KINDERS OF NAASBESTAANDESVan: Voorletters:

Noemnaam: ID nommer:

Posadres:

Woonadres:

Telefoonnommer (h): Telefoonnommer (w):

Selfoonnommer: Epos:

Verwantskap:

Van: Voorletters:

Noemnaam: ID nommer:

Posadres:

Woonadres:

Telefoonnommer (h): Telefoonnommer (w):

Selfoonnommer: Epos:

Verwantskap:

Van: Voorletters:

Noemnaam: ID nommer:

Posadres:

Woonadres:

Telefoonnommer (h): Telefoonnommer (w):

Selfoonnommer: Epos:

Verwantskap:

5

Van: Voorletters:

Noemnaam: ID nommer:

Posadres:

Woonadres:

Telefoonnommer (h): Telefoonnommer (w):

Selfoonnommer: Epos:

Verwantskap:

Watter kind | naasbestaande is die 1ste kontak?

Watter kind | naasbestaande is die finansiële kontak?

Waarheen moet u pos gestuur word? ☐Kamer ☐Ander adres

Geliewe kennis te neem dat die tehuis die voorreg behou om aansoek volledig te her-evalueer voordat enige plasing gedoen word.

Hiermee verklaar ek dat die gegewens in hierdie aansoekvorm verstrek tot die beste van my wete waar en juis is. Ek onderneem ook dat, indien ek as 'n inwoner opgeneem word, ek my sal neerlê by die voorwaardes en riglyne van die tehuis.

Datum Handtekening

BYLAAG A1

VERKLARING VAN INKOMSTE

Volle naam en van:

ID nommer:

A BRUTO INKOMSTE (Bewyse moet MAANDELIKSE BEDRAG

1 Pensioenfondsnaam Pensioen-nommer Self Eggenoot

1.1

1.2

2 BeleggingsInstansie Bedrag belê Rentekoers Self Eggenoot

2.1

2.2

2.3

3 Ander bronne van inkomste (spesifiseer) Self Eggenoot

3.1

3.2

4 Geen inkomste (dui aan met X)

TOTAAL PER MAAND

B BATES VERVREEM EN/OF GESKENK DIE AFGELOPE 5 JAARDatum Waarde

1 Bates verkoop

2 Bates geskenk

3 Kontant geskenk

Verklaring: Ek verklaar dat die inligting hierbo deur my verskaf na die beste van my wete waar en juis is.

Datum Handtekening van aansoeker

2

Geteken en beëdig voor my hierdie ____ dag van ______________________________ 20____, deur bogemelde deponent wie verklaar het dat hy/sy geen beswaar het teen die aflegging van die eed nie, of om in die alternatief ‘n plegtige verklaring af te lê (skraap wat nie van toepassing is nie) en dat die inligting verstrek volledig is en in alle opsigte waar en korrek is.

Kommissaris van Ede Ampstitel

Volle naam:

Fisiese adres:

AMPSTEMPEL

Assessering deur Departementele KeuringsbeampteInkomste: Inkomstegroep:

Naam: Rang:

Datum:

BYLAAG B (AFRIKAANS)1

Geneeskundige verslag ten opsigte van ‘n applikant vir opname

in ‘n tehuis vir bejaardes(Moet deur geneesheer voltooi word)

1. Naam van pasiënt:

Geboortedatum: J J J J | M M | D D Ouderdom:

2. Naam van huisdokter:

Adres:

Telefoonnommer:3. Algemene ondersoek:

(a) Liggaamlike- en voedingstoestand:

(b) Enige aansteeklike siektes? ☐Ja ☐Nee

(c) Operasies ondergaan en wanneer:

Operasie Datum

(d) Geestelike vermoëns: ☐Goed ☐Matig ☐Sleg

(e) Gewoontes: Rook – per dag? Drank – per dag|week4. Kardiovaskulêr

(a) Bloeddruk: Pols:

(b) Het die pasiënt ooit miokardiale isgemiese klagtes gehad? ☐Ja ☐Nee

Indien ja, gee besonderhede:

(c) Is daar hartversaking? ☐Ja ☐Nee

(d) Pasaangeër? ☐Ja ☐Nee

2

3

5. Respiratoriese stelsel

(a) Respiratoriese of kardio asma: ☐Ja ☐Nee

(b) Kroniese brongitis: ☐Ja ☐Nee

(c) Emfiseem: ☐Ja ☐Nee

(d) Tuberkulose: ☐Ja ☐Nee

(e) Ander:

6. Spysverteringstelsel

(a) Lewersiektes: ☐Ja ☐Nee

(b) Ulkus: ☐Ja ☐Nee

(c) Kolon probleme: ☐Ja ☐Nee

(d) Ander: ☐Ja ☐Nee

(e) Spesiale dieet:

7. Urogenitale stelsel

(a) Inkontinensie: ☐Ja ☐Nee

Indien ja, het die pasiënt ‘n permanente kateter? ☐Ja ☐Nee

(b) Urine toets:

8. Sentrale Senuweestelsel

(a) Epilepsie: ☐Ja ☐Nee Indien ja, watter vorm?

(b) Parkinsonisme: ☐Ja ☐Nee

(c) Demensie: ☐Ja ☐NeeIndien wel, meld graad (bv gedragsverandering, vergeetagtigheid, rusteloosheid, disoriëntasie ten opsigte van plek, tyd, persoon

(d) Depressiewe aanvalle: ☐Ja ☐Nee

(f) Ander. Spesifiseer:

4

9. Sintuie

(a) Gehoor: ☐Goed☐Swak

(b) Dra pasiënt ‘n gehoorapparaat? ☐Ja ☐Nee

(c) Gesigsvermoë: ☐Goed☐Swak

(d) Dra pasiënt ‘n bril? ☐Ja ☐Nee10. Endokriene stelsel

(a) Diabetes Mellitus ☐Ja ☐Nee

(b) Skildklier ☐Ja ☐Nee

(c) Ander

11 Gewrigte

Enige vorm van artritis of osteoperose? ☐Ja ☐Nee12. Liggaamlike verswakking

(a) Graad van fisiese hulpbehoewendheid (0-100%)

(i) Mobiliteit

(ii) Persoonlike higiëne (bad)

(iii) Eet en drink

(iv) Aantrek

(b) Is applikant:

(i) Bedlêend: ☐Ja ☐Nee

(ii) Gebruik rolstoel: ☐Ja ☐Nee

(iii) Afhanklik van loopapparaat: ☐Ja ☐Nee

(c) Gestremdheid ☐Ja ☐Nee13. Enige ander siektes wat nie in die verslag genoem word nie (bv porfirie)

5

14. Spesialiste verslae (Afskrifte moet aangeheg word waar moontlik

15 Medisyne tans gebruik

Enige allergieë? ☐Ja ☐Nee

Besoek pasiënt tans enige buite-pasiënte kliniek | hospitaal? ☐Ja ☐Nee

Indien ja, verskaf besonderhede van kliniek | hospitaal:

16. Algemene opmerkings

Datum Handtekening van geneesheer

BYLAAG B (ENGLISH)1

Medical report in respect of an applicant for admission in a

home for the aged(to be completed by a medical practitioner)

1. Name of patient:

Date of birth: Age:

2. Name of general practitioner:

Address:

Telephone number:3. General examination

(a) Physical and nutritive condition:

(b) Any contagious diseases” ☐Yes ☐No

(c) Operations:

Operation Date

(d) Mental abilities ☐Good ☐Moderate ☐Not good

(e) Habits: Smoke – per day Liquor – per day | per week4. Cardio vascular

(a) Blood pressure: Pulse:

(b) Has the patient ever had any myocardial ischemic complaints? ☐Yes ☐No

If yes, give details

(c) Does the patient have heart failure? ☐Yes ☐No

(d) Does the patient have a pacemaker? ☐Yes ☐No

2

3

5. Respiratory System

(a) Respiratory or cardio asthma: ☐Yes ☐No

(b) Chronicle bronchitis ☐Yes ☐No

(c) Emphysema ☐Yes ☐No

(d) Tuberculosis ☐Yes ☐No

(e) Other

6. Digestive System

(a) Liver disease ☐Yes ☐No

(b) Ulcer: ☐Yes ☐No

(c) Intestinal complaints: ☐Yes ☐No

(d) Other: ☐Yes ☐No

(e) Special dietary requirements:

7. Urogenitale stelsel

(a) Incontinence: ☐Yes ☐No

If yes, does the patient have a permanent catheter? ☐Yes ☐No

(b) Urine test:

8. Central nervous system

(a) Epilepsy: ☐Yes ☐No If yes, which form?

(b) Parkinsons ☐Yes ☐No

(c) Dementia: ☐Yes ☐NoIf so, what grade (e.g. disorientation in terms of time, date, place, behaviour changes, forgetfulness, restless)

(d) Depression ☐Yes ☐No

(f) Other: Specify:

4

9. Senses

(a) Hearing ☐Good☐Weak

(b) Does the patient wear a hearing aid? ☐Yes ☐No

(c) Sight ☐Good☐Weak

(d) Does the patient wear glasses? ☐Yes ☐No10. Endocrine system

(a) Diabetes Mellitus ☐Yes ☐No

(b) Thyroid ☐Yes ☐No

(c) Other11. Joints

Any form of arthiritis or osteoporosis? ☐Yes ☐No

12. Bodily impairment

(a) Degree of physical indigence (0 – 100)

(i) Mobility:

(ii) Personal hygiene (bathing):

(iii) Eat and drink:

(iv) Dressing:

(b) Is the applicant:

(i) Confined to bed? ☐Yes ☐No

(ii) Use a wheel chair? ☐Yes ☐No

(iii) Dependant on a walking apparatus: ☐Yes ☐No

(c) Disabled ☐Yes ☐No13. Any other ailments not mentioned above (e.g. porhyria)

5

14. Specialist reports (Copies must be attached if possible)15. Current medications

Any allergies ☐Yes ☐No

Does patient visit any out patient clinic | hospital? ☐Yes ☐No

If yes, provide information of the out patient client | hospital:

16. General Remarks

Date Signature of general practitioner

BYLAAG C1

Ons TuisAlgemene voorwaardes en riglyne by opname in die tehuis soos

bepaal deur die bestuur

1. Die losies beloop tans R__________ per maand.a. Hierdie tarief is onderhewig aan half jaarlikse aanpassing, na gelang van inflasie en algemene

ekonomiese faktore, insoverre dit die bedryf van die TEHUIS affekteer.b. Losies is maandeliks vooruitbetaalbaar voor die 7de van elke maand.

2. Met opname moet opgeskorte voorwaardes van die Ooreenkoms en Borgakte voltooi word.3. Indien 'n INWONER die BEHUISINGSKOMPLEKS permanent wil verlaat, word 1 kalendermaand

skriftelike kennisgewing vereis, gerig aan Die Bestuurder van die TEHUIS.a. Kennisgewing sal geskied minstens voor of op die eerste of laaste besigheidsdag van die

voorafgaande maand (Saterdae/Sondae/Publieke vakansiedae word nie as besigheidsdae gereken nie).

b. Geen losiesgelde sal terugbetaal word wanneer die INWONER die kompleks verlaat of te sterwe kom nie.

4. Tydens enige tydelike afwesigheid, vir welke periode ook al, van die kamer/woonstel, moet volle losies betaal word.

5. ‘n Administratiewe fooi is met inname betaalbaar en is nie terugbetaalbaar nie.6. Geen fooitjies mag aan personeel gegee word vir dienste gelewer nie.7. Geen INWONER mag onder ‘n verkeerde indruk gebring word ten opsigte van die soort inwoning

waarheen hy of sy gebring word nie.8. Die Bestuur behou die reg voor om die eerste maand na opname as ‘n proef tydperk te beskou. Indien

dit blyk dat die INWONER nie vir BEHUISING kwalifiseer nie, sal die Bestuurder geregtig wees om die Ooreenkoms te kanselleer.

9. Die voorsiening van klere en ander benodighede is nie die verantwoordelikheid van die tehuise/kompleks nie.(a) Alle klere en beddegoed moet duidelik gemerk wees (van en voorletter) met ‘n gedrukte strokie in

rooi.(b) Indien klere, geld of enige artikel van die INWONER wegraak of beskadig word neem die TEHUIS nie

verantwoordelikheid om dit te vervang of te herstel nie.10. Indien INWONERS waardevolle artikels besit moet dit aangemeld word by kantoor. Geen

verantwoordelikheid word aanvaar vir enige artikel wat wegraak of verlore gaan nie.11. Omdat INWONERS reeds voorgeskrewe medisyne gebruik, kan dit gevaarlik wees om enige ander

medikasie te gebruik en mag geen medikasie geneem word sonder die medewete van die persoon in bevel van die afdeling nie.(a) Die bestuur versoek familie om ook hulle samewerking in die verband te gee. (LW hierdie

regulasie word gemaak op aandrang van die Departement van Gesondheidsdienste omdat dit gevaarlik kan wees om verskillende soorte medikasie saam te gebruik).

(b) Geen personeellid of INWONER, of enige ander persoon mag medisyne of drank vir ‘n INWONER aankoop nie.

(c) Die bestuur besef dat familie of die INWONER self soms graag ‘n tweede opinie in verband met ‘n siektetoestand wil inwin, maar om probleme wat dit skep te voorkom word u vriendelik versoek om dit nie sonder die medewete van die persoon van die afdeling te doen nie.

Dit is baie belangrik dat die privaat dokter wat gesien word kennis moet dra van die medikasie waarop die INWONER is om sodoende sy diagnose en voorskrif beter te kan bepaal. Die verslag van

2

die geneesheer asook die voorgeskrewe medikasie moet dus asseblief by die persoon in bevel ingedien word om sodoende die dubbele toediening van medikasie te voorkom.

(d) Enige maatskaplike probleem moet met die Bestuur van die TEHUIS bespreek word.12. Ter wille van veiligheidsmaatreëls mag INWONERS en besoekers glad nie in die gebou rook nie.13. Drank mag alleenlik met die goedkeuring van die Bestuur van die TEHUIS aan die INWONER verskaf

word en geen ander persoon mag drank aan die bejaardes verskaf nie.14. Honde, katte of duiwe mag nie deur INWONERS aangelok, gevoer of aangehou word nie.15. Indien ‘n inwoner gaan kuier kan geen etes gehou word of deur sy kinders/familie na hulle geneem

word nie.16. Enige probleme of klagtes moet onder die aandag van die Bestuurder van die kompleks aangebring

word.17. Die bestuur is nie aanspreeklik vir beserings wat INWONERS in die woonstel/kamer of op die terrein

opdoen nie.18. Die bestuur sowel as die personeel stel hulle ten doel om gelukkige INWONERS te huisves wat daagliks

nog met hulle onderskeie talente en beleë kennis bydraes maak op verskeie terreine. 19. Indien op aansoekvorm enige valse verklaring afgelê is, sal die Ooreenkoms onmiddellik beëindig

word.20. Indien 'n INWONER van die BEHUISINGSKOMPLEKS nie gesag gee aan die huishoudelike en algemene

voorwaardes en riglyne nie, het die bestuur die reg om sodanige INWONER verdere verblyf in die kompleks te beëindig, op 30 dae skriftelike kennisgewing.

Ons dank u vir u samewerking

Geteken namens die Direksie van ONS TUIS

Hiermee erken en aanvaar ek ____________________________________________ dat bogenoemde voorwaardes gelees is en ondergetekende die voorwaardes soos uiteengesit aanvaar.

Datum Handtekening

GETUIES

Datum Handtekening

Datum Handtekening

Indien geteken namens aansoeker - meld rede

3