· Web viewDie kan u dan helpen. Datum Over wie gaat dit gezinsplan? Wat is de reden dat u dit...
9
GEZINSPLAN GEMEENTE WOERDEN Dit gezinsplan is bedoeld om de hulpvraag helder te krijgen. Als u al een keer een gezinsplan ingevuld heeft, hoeft u niet alles opnieuw in te vullen. U vult dan alleen in wat er veranderd is. Wel graag uw persoonsgegevens invullen. Als u het antwoord niet weet kunt u de vraag overslaan. U bespreekt de vragen later ook nog met een medewerker van WoerdenWijzer. Die kan u dan helpen. Datum Over wie gaat dit gezinsplan? 1. Wat is de reden dat u dit gezinsplan invult?
Transcript of · Web viewDie kan u dan helpen. Datum Over wie gaat dit gezinsplan? Wat is de reden dat u dit...
GEZINSPLAN GEMEENTE WOERDENDit gezinsplan is bedoeld om de hulpvraag helder te krijgen.
Als u al een keer een gezinsplan ingevuld heeft, hoeft u niet alles opnieuw in te vullen. U vult dan alleen in wat er veranderd is. Wel graag uw persoonsgegevens invullen.
Als u het antwoord niet weet kunt u de vraag overslaan. U bespreekt de vragen later ook nog met een medewerker van WoerdenWijzer. Die kan u dan helpen.
DatumOver wie gaat dit
gezinsplan?
Wat is de reden dat u dit gezinsplan invult?
De situatie zoals die nu isTip:Alles in uw situatie waarvan u denkt dat dit belangrijk is om uw hulpvraag helder te krijgen.
U kunt hier denken aan: uw gezinssituatie hoe u woont de relaties binnen het
gezin
Hoe ziet uw situatie er nu uit?
Gewenste situatieTip:U kunt hierbij denken aan: Wat willen jullie
bereiken? Wat moet (weer)
mogelijk worden? Waar droomt u van? Hoe moet de situatie er
over een jaar uitzien?
Wat is de situatie waar jullie als gezin naar toe willen?Wat levert dit op? Wat wordt mogelijk?
HindernissenTip:Hierboven heeft u beschreven wat u wilt bereiken. Waarom kan dit nu niet? Wat houdt jullie tegen? Wat zorgt er voor dat
jullie niet bij de gewenste situatie komen?
Waarom lukt het niet om bij de gewenste situatie te komen?
document.docx 22-05-17 2 van 6
HulpWie helpt het gezin nu?Kijk ook eens op www.vrijwilligershulpvooru.nl
persoon reden
bijvoorbeeld dochter doet de boodschappen
bijvoorbeeld Oma Past op
bijvoorbeeld psycholoog Hulp voor dochter
bijvoorbeeld consultatiebureau Hulp bij de opvoeding
Wat heeft u nodig om de gewenste situatie te bereiken?
document.docx 22-05-17 3 van 6
Wij ontvangen momenteel geen hulp
PersoonsgegevensUw gegevens
Achternaam
Voorletters
Roepnaam
Geboortedatum
BSN
E-mailadres
Telefoonnummer: vast of mobiel
gegevens gezinsleden
Roepnaam en achternaam
Geboortedatum
Roepnaam en achternaam
Geboortedatum
Roepnaam en achternaam
Geboortedatum
Roepnaam en achternaam
Geboortedatum
Roepnaam en achternaam
Geboortedatum
Contact
Naam contactpersoon
Uw relatie tot de contactpersoon
(mobiele) telefoonnummer
document.docx 22-05-17 4 van 6
U kunt contact opnemen met mij
U kunt contact opnemen met iemand anders; mijn contactpersoon is
contactpersoon
E-mailadres contactpersoon
Zijn uw gezinsleden er van op de hoogte dat u een gezinsplan invult?
Waarom niet?
OverigeHeeft u nog andere informatie die belangrijk is?
document.docx 22-05-17 5 van 6
Ja
Nee
Uw gegevens
WoerdenWijzer.nl gaat vertrouwelijk met uw gegevens om. Uw gegevens worden alleen vastgelegd en uitgewisseld wanneer dit nodig is om passende ondersteuning mogelijk te maken. Wanneer dit gebeurt wordt u hierover geïnformeerd. U heeft zelf regie over uw eigen dossier. Veiligheid van u en/of uw omgeving vormen altijd de ondergrens. Met wie kunnen uw gegevens worden gedeeld? Met bijvoorbeeld:
een consulent van www.woerdenwijzer.nl; uw klantendossier bij woerdenwijzer.nl; de vervoersonderneming (bij ondersteuning in zorg in natura); de zorgaanbieder(s) (bij ondersteuning in zorg in natura); het Centraal Administratie Kantoor (CAK) (i.v.m. evt. eigen bijdrage); De Sociale verzekeringsbank (SVB) (bij ondersteuning via een pgb);
Als u niet wilt dat wij uw gegevens registreren en/of uitwisselen, vragen wij u om WoerdenWijzer.nl eerst te bellen op (0348) 428 600 We kunnen dan bespreken waarom u geen informatie wilt/kunt delen, maar wel ondersteuning vraagt.
Versturen
U kunt deze aanmelding mailen naar [email protected]
Bij WoerdenWijzer vinden we een goede omgang met persoonsgegevens belangrijk. Wij bieden u daarom de mogelijkheid om het gezinsplan versleuteld naar ons te versturen.
Hiervoor maken we gebruik van Cryptshare (https://cryptshare.woerden.nl/Upload1)Het gezinsplan wordt gelijk bij de gemeente op de computer gezet. Lees verder de handleiding voor het gebruik van cryptshare (http://wqd.nl/ww.cryptshare) Als u de door u gestuurde e-mails ook zelf wilt bewaren, kunt u uw eigen e-mailadres opnemen bij de ontvangers.
U kunt het ook opsturen naar:
Gemeente Woerdent.a.v. WoerdenWijzer.nlAntwoordnummer 21363440 VB Woerden
document.docx 22-05-17 6 van 6
