座間市上下水道局庁舎等整備事業

様　式　集

平成 28年度

座間市上下水道局

（余白）

　１ 書類提出要領

・応募に必要な書類は、「２　提出書類」に定めるとおりとする。

・提出書類は「２（1）参加表明書の提出時に必要な書類」「２（2）事業提案書の提出時に必要な書類」ともに書類番号順に揃えること。

・参加表明書の提出時に必要な書類の参加受付番号欄については、何も記入しないこと。

・事業提案書の提出時に必要な書類の参加受付番号欄には、参加資格の確認結果通知で示

す参加受付番号を記入すること。

・使用する用紙は、A4縦長使い横書きを原則とする。ただし、図面、スケジュール等横長使いが表現しやすい場合はその限りではない。また、片面、両面印刷の選択は事業

者による。

・様式については、特に指定するもののほか、枠の若干の拡大、※印注釈部分や記入方

法説明の消去は可能とする。

・様式を定めていない書類についても、「1-4」のように右肩に書類番号を振ること。・各様式で枚数が複数に及ぶ場合は、「1/2」のように右肩に番号を振ること。・提案書類の作成には、Microsoft　Word及びMicrosoft　Excel　文字は 10.5ポイント以上を使用すること。なお、図表中の文字についてはその限りではない。

・Microsoft　Excelにて作成した書類は、算式及び関数式がわかる形で提出すること。・提案書類の提出時には、各提案書類の指定部数を紙ファイル綴じし、電子媒体に保存

のうえ任意の封筒に入れ封入し提出すること。紙ファイルには企業名等一切記載がな

いこと。

・事業提案書の変更がわかるように正本には会社名を記載すること。副本には会社名を

判別、類推できる文言や記号等を記載しないこと。

・本書において用いる用語の定義等は、特に定めるものを除き募集要項によることとす

る。

　

1

　２ 提出書類　 （１）参加表明書の提出時に必要な書類

書類番号

書類名様式の有無

提出部数正本 正本

1-1 参加表明書 ○ 1 11-2 コンソーシアム構成員表 ○ 1 11-3 委任状 ○ 1 11-4 履歴事項全部証明書 任意 1 11-5 納税証明書 任意 1 1

1-6 直近４期分の財務関係書類（財務諸表またはそれに準ずる書類）

任意 1 1

1-7 誓約書 ○ 1 1

　 （２）事業提案書の提出時に必要な書類

書類

番号書類名

様式

の

有無

備考

提出部数

正

本

副

本

2-1 事業提案書 ○ 1 152-2 事業スキームと事業実施体制 ○ 枚数適宜 1 152-3 事業の安定性 ○ 2枚以内 1 15

2-4 事業費用提案書 ○ 枚数、サイズ適宜 1 15

2-5 設計・工事スケジュール ○ 1枚　A4版 1 15

2-6 施設の外観イメージ※施設全体がわかるよう記載すること。 ○ 1枚　A4版 1 15

2-7 施設計画提案書 ○枚数適宜　A4版

うち①の施設計画コン

セプトは 3枚以内1 15

2-8

配置図・各階平面図※アピールポイントを簡潔に記載するこ

と。

※什器備品のレイアウト等スペースの使い

方がわかるのが望ましい。

○ 枚数適宜　A4版(わかりやすい縮尺) 1 15

2-9 断面図アピールポイントを簡潔に記載すること。

○ 枚数適宜　A4版(わかりやすい縮尺) 1 15

2-10 各室面積表 ○ 枚数適宜 1 15

2

2-11 その他施設計画に関する提案事項 ○ 3枚以内 1 15

2-12 維持管理計画提案書 ○ 5枚以内 1 15

3

　３ 様式（１）参加表明書の提出時に必要な様式

4

(1-1）平成　年　月　日

（仮称）座間市上下水道局庁舎等整備事業

参加表明書

座間市公営企業管理者　齋藤　昭一　殿

代 表 企 業 名

法 人 名

所 在 地

代表者職氏名 　　　　　　　　　　　　　　　印

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　［ ］は、「（仮称）座間市上下水道局庁舎等整備事業」に応募者として参加することを表明します。

5参加受付番号：

（1-2）

コンソーシアム構成員表

代表企業

法 人 名

本 社 所 在 地

代表者職 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担 当 者 氏 名

所 属

電 話 FAXE-Mail

業 種 名 (本事業における役割)

構成員

法 人 名

本 社 所 在 地

代表者職 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担 当 者 氏 名

所 属

電 話 FAXE-Mail

業 種 名 (本事業における役割)

構成員

法 人 名

本 社 所 在 地

代表者職 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担 当 者 氏 名

所 属

電 話 FAXE-Mail

業 種 名 (本事業における役割)※1　各法人・団体において事業及び活動内容に関する書類（会社概要パンフレット等）を添付にて提出するこ

とも可能とする。

※2　「業種名（本事業における役割）」欄には、どの構成員がいずれの関連諸契約を締結するかを明記するこ

と。

※3　記入欄が不足する場合は、適宜追加すること。

6

参加受付番号：

（1-3）平成　年　月　日

委任状

〔 ※1〕

法 人 名

本社所 在 地

代表者職 氏

名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

私は、下記の代表企業等を代理人と定め、「（仮称）座間市上下水道局庁舎等整備事業」の応募に係る権限を委任します。

受任者　　〔代表企業等〕

法 人 名

本社所 在 地

代表者職 氏

名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

私は、上記の〔 ※1〕から「（仮称）座間市上下水道局庁舎等整備事業」の応募に係る権限を受任しました。

※1　構成番号（様式 1-2参照）を記入すること。

7

※2　構成員ごとに作成すること。

8

参加受付番号：

（1-7）平成　年　月　日

誓　約　書

（提出先）座間市公営企業管理者　齋藤　昭一　殿

〔 ※1〕

所 在 地

代表企業名

代 表 者 名 　　　　　　　　　　　　　　　印

　提出した文書の以下に掲げる事項の記載について事実と相違ないことを約束します。

（1） 募集要項「５　応募資格要件」の「5.1.1　応募資格要件」に関すること。（2） 他の応募者を構成する民間企業等でないこと。（3） 会社概要等に記載されていること。（4） その他、実績に虚偽の記載のないこと。

※1　構成番号（様式 1-2参照）を記入すること。

※2　構成員ごとに作成すること。

9参加受付番号：

（２）事業提案書の提出時に必要な様式

　※　事業提案書は簡潔にアピールする部分を述べること。

10

（2-1）

平成　年　月　日

（仮称）座間市上下水道局庁舎等整備事業

事業提案書

座間市公営企業管理者　齋藤　昭一　殿

代 表 企 業 名

法 人 名

所 在 地

代表者職氏名 　　　　　　　　　　　　　　　印

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　［ ］は、「（仮称）座間市上下水道局庁舎等整備事業」の事業内容を提案します。

11参加受付番号：

座間市上下水道局

代表企業

構成員 A( 建 設 工事 )

構成員 B(設計)

構成員 C(維持管理)

コンソーシアム

テナント協力企業(植栽管理)

請 負 契約

維持管理に係る 契

約

設計に係る 契約

事業用定期借地契約 /土地建物賃貸借契約書等

施設整備に係る契約

賃 貸 借 契約

.……

事業スキーム図 記入例

　（2-2）事業スキームと事業実施体制　　　【枚数適宜】

■本事業を実施する上で事業スキームと事業実施体制を記入すること。また、本事業全体に関わる代

表企業名、各構成員等の役割、関係等について図を用いて記載すること。

■特に事業期間中の局並びに各構成員間での契約関係等について明らかにすること。

■同種の事業実績（国または地方公共団体が発注した建築物工事事業に民間の収益施設を含む事業）

があれば示すこと。（事業名、発注元事業体、施設規模等を示し、契約書の写し等実績が確認でき

る資料を添付すること。）

■将来の変化への柔軟な対応について明らかにすること。

12参加受付番号：

（2-3）事業の安定性　　　【２枚以内】

■募集要項「9.2　事業実施に係るリスクの負担」に掲げたリスクの種類、内容及び負担の設定を参

照し、事業者が現段階で想定しうるリスクの種類、内容及び負担の設定、応募者内での分担内容

等、事業の安定性を確保するための計画について可能な範囲で記入すること。

13参加受付番号：

（2-4その 1）事業費用提案書

①資金調達内訳書 （千円）

費目 金額 算出根拠・備考

自己資金

借入

補助金等

その他

合計

※必要に応じ、欄数や枚数を追加すること。

②施設整備費内訳書 　 　 （千円）

費目 金額 算出根拠・備考

調査計画設計費　　　　　計

調査費

基本設計費

実施設計費

工事監理費

その他

建築工事費　　　　　計

建築工事費

設備工事費

外構工事費

その他建築工事費

合計 （Ａ）

※必要に応じ、欄数や枚数を追加すること。

※消費税（8%）込みで記載すること。

14

（2-4その 2）③維持管理内訳書

Ⅰ．管理費等 （千円）

費目 年額 事業期間合計額 算出根拠・備考

人件費

一般管理費

共通経費

保険料

光熱水費

公租公課

その他

合計

Ⅱ．維持管理費 （千円）

費目 年額 事業期間合計額 算出根拠・備考

建築物保守管理

業務費

建築設備保守管

理業務費

植栽・外構施設

保守管理業務費

清掃業務費

合計

※必要に応じ、欄数や枚数を追加すること。

※消費税（8%）込みで記載すること。

15参加受付番号：

（2-4その 3）④資金収支計画書　 （千円）

費目事業費

合計Ｈ 29 Ｈ 30 Ｈ 31 Ｈ 32 Ｈ 33 ・・・ Ｈ 49

収入

局が支払う賃料

お客様センター賃

料

商業施設賃料

金融機関からの借

入

計

支出

施設整備費

維持管理費

公租公課

保険料

借入元金返済額

支払利息（利率

○％）

計

収入-支出（事業利

益）

⑤事業スケジュール表

H29年１月～H50年３月までの 3ヶ月単位における概略スケジュールを作成願います。

※必要に応じ、欄数や枚数を追加すること。

※お客様センターが支払う賃料については、事業者とお客様センターとで別途契約するが、この契約

についても甲が関与し調整する。そのため資金収支計画上は、平成 30年 4月 1日より契約し、以後

59,664千円/年を収入して見込むこと。

※民間事業（商業施設）に係る収入・支出については、適宜項目欄及び期間を設定し記入すること。

※金融機関からの借入を行う場合は、借入先、利率等の情報についても記載すること。

※消費税（8%）込みで記載すること。

※様式 2-4その 1、その 2と整合性を図ること。

16

（2-5その 1）設計・工事スケジュール

① 設計・工事スケジュール（用紙を横向きで利用してもよい）　　　【１枚】

※要求水準書（案）の表 1-1事業スケジュールに基づき記載すること。

※設計期間と工事期間を分かりやすく記載すること。

17参加受付番号：

（2-5その 2）維持管理業務

② 維持管理項目・スケジュール（用紙を横向きで利用してもよい）　　　【１枚】

※維持管理業務区分を分かりやすく記載すること。

※各業務区分で行う維持管理項目と、頻度・スケジュールを記載すること。

18参加受付番号：

（2-6）施設の概観イメージ

③ 施設の外観イメージ（用紙を横向きで利用してもよい）　　　【１枚】

※施設全体がわかるよう記載すること。※サイン、名称版などについても記載すること。

19参加受付番号：

（2-7その 1）施設計画提案書

④ 施設計画コンセプト　　　【３枚以内】

■上下水道業務を効率的に遂行できるように工夫した点（平面図参照可）

■窓口等における市民サービス向上のために工夫した点（平面図参照可）

■上下水道業務と収益事業の管理区分、セキュリティについて配慮した点（平面図参照可）

■収益事業の集客見込みについて

■収益事業の転換が必要となった場合の施設融通性について配慮した点（平面図参照可）

以上の考え方を説明すること。

20参加受付番号：

（2-7その 2）⑤設計概要

No. 項目 内容等 備考

1 敷地面積 ㎡

2 建築面積 ㎡

3 建ぺい率 ％

4 容積率 ％

5 容積対象床面積 ㎡

6 階数 階

7 高さ ｍ

8 構造

9 駐車場台数 台

10 駐輪場台数（内バイ

ク）台

11

延床面積・

各階床面積

※必要に応じて増減可

合計 ㎡

１Ｆ ㎡

２Ｆ ㎡

３Ｆ ㎡

４Ｆ ㎡

21 参加受付番号：

（2-7その 3）⑥仕上げ表

　外部仕上げ表（主要な諸室のみ）

場所 仕上げ 備考

屋根 　 　

外壁 　 　

外部建具 　 　

外構 　 　

　内部仕上げ表（主要な諸室のみ）

室名天井高

（ｍ）床 壁 天井 備考

※必要に応じ、欄数や枚数を追加すること。

22参加受付番号：

（2-8その 1）配置図・各階平面図

⑦配置図（用紙を横向きで利用してもよい）　　　【枚数適宜】

※駐車台数（庁舎利用・収益事業用利用者）とアクセスを分かりやすく記載すること。

※外周処理や緑地について分かりやすく記載すること。

23参加受付番号：

（2-8その 2）配置図・各階平面図

⑧各階平面図（用紙を横向きで利用してもよい）　　【各階ごとに１枚以内】

※④の施設計画コンセプトについて分かりやすく記載すること。

※什器備品のレイアウト等スペースの使い方がわかるのが望ましい。

24 参加受付番号：

（2-9）断面図

⑨断面図（用紙を横向きで利用してもよい）　　　【枚数適宜】

※アピールポイントを簡潔に記載すること。

25参加受付番号：

（2-10）⑩各室面積表

機能

区分室名 参考面積 計画面積・備考

上下水道

事務機能

事務スペース

(水道施設課)職員 15名95㎡程度

事務スペース

(下水道施設課)職員 11名70㎡程度

事務スペース

(経営総務課)職員 15名95㎡程度

会議室 50㎡程度

可動間仕切り

管理者室 15㎡程度

局長室 10㎡程度

ＰＣサーバ室 10㎡程度

ロッカー室

兼更衣室

男性用・女性

用として各々

が利用するの

に 十 分 な ス

ペース

倉庫 ２階以上の

各階 30㎡程度

お客様

センター

お客様センター

窓口

30㎡程度

事務スペース

(事務室)170㎡程度

商業

スペース

商業スペース 170㎡程度

26 参加受付番号：

27

（2-10）

機能

区分室名 参考面積 計画面積・備考

共通 玄関ホール 風除室を設け

る。

便所 各階毎に、

男子用として

30㎡程度

女子用として

30㎡程度

多目的便所 １ヶ所以上必

ず設置する。

給湯室 事務スペース

の設置階ごと

に 10㎡程度

エレベータ 11人用　

60m/min機械室レスタ

イプ

廊下通路 W2000 以 上を

確保する

28

参加受付番号：

（2-11）その他施設計画に関する提案事項

⑪その他　　　【３枚以内】

■災害時に役割として考慮した点

■外装維持管理の面で考慮した点

■外構・植栽管理で考慮した点

■省エネ仕様で考慮した点

■自然エネルギーの利用

について説明すること。

29参加受付番号：

（2-12）維持管理計画提案書

維持管理計画　　　【５枚以内】

■維持管理サービスの体制とサービスの向上・業務を効率化する工夫

■不測の事態に対するバックアップ

■ライフサイクルコストの抑制

■維持管理や運営に関する協議体制

■収益事業による公共サービスへの維持管理上の影響と対策

■美観の形成・維持への配慮

について説明すること。

30参加受付番号：