1

Wat werkt bij hechtingsproblemen?

Cora Bartelink Nederlands Jeugdinstituut

Infolijn t (030) 230 65 64

e infojeugd@nji.nl

Maart 2013 i www.nji.nl

Bij de behandeling van hechtingsproblemen blijken vooral interventies effectief die gericht zijn op

sensitief opvoedingsgedrag en die gebruik maken van video-feedback. De meest succesvolle

interventies duren maar kort, maximaal vijf sessies.

In dit document is op een rij gezet wat er bekend is over effectieve hulp bij en preventie van

hechtingsproblemen.

Om de laatste stand van zaken in het onderzoek naar de effectiviteit van preventie en behandeling bij

hechtingsproblemen weer te geven is een literatuursearch uitgevoerd in een aantal elektronische

zoekmachines:

• PsychINFO voor onderzoek in de psychologie en aanverwante terreinen,

• ERIC voor onderzoek op het gebied van onderwijs, onderwijskunde, opvoeding en

opvoedkunde,

• Cochrane Collaboration voor onderzoek gericht op gezondheidszorg,

• en Campbell Collaboration voor onderzoek naar opvoeding, onderwijs, sociaal welzijn en

delinquentie.

Daarbij is gezocht met de zoekterm ‘attachment’, ‘attachment behavior’, ‘attachment theory’,

‘sensitivity’, ‘responsivity’, ‘mother child relations’ of ‘parent child relations’ EN ‘intervention’ of

‘therapy’ EN ‘meta-analysis’, ‘systematic review’ of ‘treatment outcome/randomized clinical trial’.

Voor dit overzicht is gebruik gemaakt van een internationale richtlijn, drie meta-analyses en drie

reviews. Dit is aangevuld met onderzoek naar Nederlandse interventies die op de

gehechtheidstheorie gebaseerd zijn en enkele buitenlandse onderzoeken. Bij de buitenlandse

onderzoeken zijn alleen randomized controlled trials (RCT) meegenomen. Bij een RCT worden

tenminste twee groepen met elkaar vergeleken, een groep die de onderzochte interventie ontvangt en

een groep die geen of een andere behandeling ondergaat. De groepen zijn door toeval samengesteld.

De onderzoekers hebben bovendien zowel voorafgaand aan als na afloop van de interventie gemeten

in welke mate het probleem dat de interventie beoogt aan te pakken, aanwezig is. Bij Nederlands

onderzoek is dit selectiecriterium niet gebruikt.

Opgemerkt moet worden dat er een veelheid van termen bestaat om de kenmerkende relatie tussen

kind en ouder/opvoeder aan te duiden. Het is nauwelijks mogelijk om een verschil te maken tussen

een hechtingsprobleem en een hechtingsstoornis. In dit document zal daarom niet apart aandacht

besteed worden aan de preventie en behandeling van hechtingsproblemen en –stoornissen.

2

Dit document maakt onderdeel uit van het themadossier ‘Hechting’. Het gehele dossier is in te zien

op www.nji.nl/hechting.

1 Gehechtheid bevorderen in de opvoeding

Sensitief opvoedingsgedrag is bepalend voor de gehechtheidsrelatie. Bakermans-Kranenburg, Van

IJzendoorn en Juffer (2003; 2005) hebben met twee meta-analyses vastgesteld dat programma’s die

gebaseerd zijn op de gehechtheidstheorie, effectief zijn. Interventies hebben over het algemeen meer

effect op het sensitief opvoedingsgedrag van ouders dan op de gehechtheidsrelatie tussen ouder en

kind.

Bakermans-Kranenburg en collega’s (2003) deden een eerste meta-analyse over 70 studies naar de

effecten van interventies voor het verhogen van de sensitiviteit van de opvoeder en het ontwikkelen

van een veilige gehechtheidsrelatie tussen moeder en kind. Er zijn drie strategieën te onderscheiden

bij interventies gericht op het verhogen van de sensitiviteit van de opvoeder en de kwaliteit van de

gehechtheidsrelatie:

1. interventies gericht op het (op gedragsniveau) verhogen van de sensitiviteit van de opvoeder;

2. interventies gericht op het verbeteren van de percepties die de opvoeder van het kind heeft;

3. interventies gericht op het bieden van sociale steun aan de opvoeder.

Combinaties van deze benaderingen komen ook voor.

De meta-analyse van Bakermans-Kranenburg en collega’s (2003) laat zien dat interventies gericht op

het verhogen van de sensitiviteit van de opvoeder het meest effectief zijn. De beide andere

strategieën zijn alleen effectief in combinatie hiermee. Gecombineerde strategieën bleken echter niet

effectiever dan interventies die uitsluitend gericht waren op het verhogen van de sensitiviteit.

Kortom, hulpverleners kunnen een veilige gehechtheid het beste bevorderen met een interventie

gericht op sensitief opvoedingsgedrag. Interventies die het meest effectief zijn om de sensitiviteit te

verbeteren leveren ook de beste resultaten voor de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie op.

Kortdurende interventies (met minder dan vijf sessies) die uitsluitend gericht zijn op het verhogen

van de sensitiviteit, hebben net zo veel succes als interventies met vijf tot zestien sessies.

Interventies bestaand uit meer dan zestien sessies waren minder effectief dan kortere interventies.

Video-feedback is een effectieve techniek voor het bevorderen van sensitief opvoedingsgedrag. Bij

video-feedback maakt een hulpverlener opnames van ouder en kind en kijkt deze samen met de

ouder terug om feedback op het gedrag van de ouder te geven. Interventies met video-feedback

trainen ouders in het observeren van hun kind en het afstemmen van hun reacties op het gedrag van

het kind. Door videobeelden van het eigen opvoedingsgedrag te bekijken is een ouder zijn eigen

rolmodel. Onderzoek van Lambermon en Van IJzendoorn (1989) toont aan dat het leren van

onbekende voorbeeld-ouders op video niet werkt. Kortdurende interventies met video-feedback zijn

niet alleen geschikt voor biologische ouders. Ook pleeg- en adoptieouders die een kind opnemen dat

vanuit een problematische opvoedingssituatie en een onveilige gehechtheidsstijl heeft, kunnen baat

hebben bij dergelijke interventies (Juffer et al., 2005). Onderzoek bij adoptiegezinnen laat zien dat

een korte, gedragsgerichte interventie effectief resulteerde in een verbetering van de sensitiviteit bij

de adoptieouder en een vermindering van de gedesorganiseerde gehechtheid bij het adoptiekind.

Uit onderzoek blijkt daarnaast dat het niet nodig is interventies die gericht zijn op het verbeteren van

sensitiviteit van ouders ter preventie van hechtingsproblemen te beginnen voor de geboorte van het

kind of in de eerste zes levensmaanden, want dergelijke interventies zijn minder effectief dan

interventies die zes maanden na de geboorte starten (Bakermans-Kranenburg et al., 2003). Hierbij

moet opgemerkt worden dat er in de meta-analyse van Bakermans-Kranenburg en collega’s (2003)

3

niet is onderzocht of er op de lange termijn verschillen in de effecten zijn tussen interventies die

rond of kort na de geboorte beginnen en interventies die pas na een half jaar of later starten. Het kan

voor specifieke (risico-) groepen zinvol zijn om al rond of kort na de geboorte een interventie in te

zetten, bijvoorbeeld bij depressieve moeders.

Bakermans-Kranenburg, Van IJzendoorn en Juffer (2005) voerden vervolgens een meta-analyse van

tien onderzoeken uit, waarin vijftien preventieve interventies gericht op het voorkomen van

gedesorganiseerde gehechtheid werden uitgevoerd. Kenmerkend voor een gedesorganiseerd gehecht

kind is dat het geen vaste strategie heeft om met stressvolle situaties om te gaan. Het kind bevindt

zich in een dilemma dat de ouder of verzorger zowel een bron van stress als een mogelijk

beschermende persoon is. De interventies in de meta-analyse bleken over het geheel genomen niet

effectief. Een nadere analyse liet zien dat interventies voor ouders van kinderen ouder dan zes

maanden en die gericht zijn op sensitief opvoedingsgedrag wel effectief zijn, wat aansluit bij de

eerdere meta-analyse van Bakermans en collega’s (2003).

Uit de meta-analyse blijkt ook dat het weinig zin heeft om preventieve interventies in te zetten bij

kinderen die weinig risico lopen een gedesorganiseerde gehechtheid te ontwikkelen. De interventies

hadden vooral effect als hulpverleners ze inzetten bij kinderen die een groter risico lopen op een

gedesorganiseerde gehechtheid, zoals premature kinderen of kinderen met een moeilijk

temperament. Interventies waren minder succesvol als er risicofactoren bij de ouders bestonden

voor een gedesorganiseerde gehechtheid, zoals psychiatrische problematiek. Het is dus eenvoudiger

om een gedesorganiseerde gehechtheid te voorkomen als ouders relatief goed functioneren en geen

psychische problematiek hebben.

Een meer recente overzichtsstudie van Doughty (2007) bevestigt de conclusies van Bakermans-

Kranenburg en collega’s (2003; 2005): de meest effectieve interventies waren niet de langstdurende

interventies, maar hadden vaak minder sessies; interventies gericht op gedragsverandering (met

name sensitiviteit van de moeder), met een gedragsmatige aanpak en een-op-een uitgevoerd waren

vooral effectief. Deze interventies zijn effectief ongeacht de aan- of afwezigheid van andere

risicofactoren in het gezin. Uit de overzichtsstudie blijkt ook dat ouder-kind psychotherapie de

interactie tussen moeders en baby’s kan verbeteren en dat als gevolg daarvan kinderen vaker veilig

gehecht zijn dan kinderen waarvan de moeder geen behandeling of alleen psycho-educatie krijgt.

Ouders leren hun kind zorgvuldig te observeren en met hun kind te praten over wat zij aan zijn

gedrag en emoties zien.

Barlow en collega’s (2010) hebben een overzicht gemaakt van 35 overzichtsstudies over effectieve

interventies voor psychische gezondheid van ouders en baby’s. Zij concluderen dat er weliswaar een

groot aantal interventies is dat geschikt is om depressie bij moeders te behandelen, zoals

interpersoonlijke psychotherapie en cognitieve gedragstherapie, maar dat er weinig bewijs is dat

deze een positief effect hebben op de moeder-kindrelatie of op de gehechtheid of ontwikkeling van

het kind. Zij noemen ook enkele alternatieve interventies die wel een positief effect kunnen hebben

op de ouder-kindrelatie: huid-op-huid contact tussen moeder en baby en babymassage. Deze

interventies verbeteren de interactie, gehechtheidsgedrag en gedrag van de baby’s (o.a. minder

huilen, beter slapen en ontspanning).

Het is aan te bevelen om bij interventies gedurende het eerste levensjaar van het kind vooral

aandacht te schenken aan sensitief opvoedingsgedrag van de ouders (Juffer, 2010).

4

Voor ouders van kinderen ouder dan een jaar, is het van belang daarnaast aandacht te besteden aan

manieren waarop zij hun kind adequaat kunnen disciplineren. Kinderen verwerven vanaf het tweede

levensjaar steeds meer autonomie: zij gaan zelfstandig de wereld ontdekken. Daarbij zoeken zij

steeds de grenzen op van wat zij mogen en kunnen. Dit stelt ouders voor nieuwe uitdagingen die

soms tot grote opvoedingsproblemen leiden. Het is nodig dat kinderen op deze leeftijd leren omgaan

met regels en grenzen. Onderzoek laat zien dat ouders kinderen het beste grenzen kunnen stellen

met autoritatieve discipline, dat wil zeggen het aanleren van regels in een sfeer van warmte en

genegenheid. Wanneer ouders echter ineffectief disciplineren en bijvoorbeeld verzeild raken in een

negatieve spiraal van dwingend gedrag, hebben zij kans dat een kind onhandelbaar en

ongehoorzaam reageert. Daarom is het aan te raden om ouders vanaf het tweede levensjaar van hun

kind niet alleen sensitief opvoedingsgedrag te leren, maar ook adequaat disciplineren (Juffer, 2010).

2 Specifieke risicogroepen

Er is bij een aantal risicogroepen onderzoek gedaan naar de effecten van interventies gericht op het

versterken van sensitiviteit en responsiviteit en de effecten hiervan op kinderen. Voor kinderen is het

belangrijk dat ouders sensitief en responsief reageren op hun uitingen. Hierdoor komt namelijk de

hechtingsrelatie tot stand. Het kan bij risicogroepen nodig zijn om vroegtijdig interventies in te

zetten, zodat ouders leren sensitief en responsief te reageren.

2.1 Bezorgde moeders

Sommige moeders maken zich zorgen over de relatie met hun baby, omdat ze zelf problemen hebben

(bijvoorbeeld een depressie), hun baby problemen heeft of ze moeite hebben contact met de baby te

maken. Problemen bij de moeder of de baby kunnen een goede hechting in de weg staan. Daarom

kan het zinvol zijn om een interventie in te zetten, wanneer moeders zich hier zorgen over maken.

Salomonsson en Sandell (2011a/b) onderzochten de effecten van een psychoanalytische behandeling

voor deze groep. Zij vergeleken moeders met baby’s die de reguliere jeugdgezondheidszorg

bezochten met moeders die daarnaast psychoanalytische behandeling kregen. Tijdens de

behandeling ging de therapeut met de baby om: hij stemde af op de behoeften van het kind en ging

daar sensitief op in. Daarmee stelde hij een voorbeeld voor de moeder. Daarnaast was er aandacht

voor de manier waarop de moeder naar zichzelf als moeder keek.

Uit het onderzoek blijkt dat moeders en baby’s gebaat zijn bij de psychoanalytische behandeling. De

relatie tussen moeder en baby verbeterde bij de groep die de psychoanalytische behandeling kregen

meer dan bij de groep die alleen de reguliere jeugdgezondheidszorg bezocht. Moeders die de

psychoanalytische behandeling kregen, reageerden sensitiever en hun depressieve klachten

verminderden sterker dan bij de moeders die alleen de reguliere jeugdgezondheidszorg bezochten

(Salomonsson & Sandell, 2011a).

Salomonsson en Sandell (2011b) gingen ook na of de behandeling voor bepaalde groepen meer effect

had dan voor andere. Met name baby’s die problematisch reageerden op pogingen tot contact van

hun moeder (angstig of vermijdend gedrag) en moeders die in staat waren op hun eigen gedrag te

reflecteren en te leren van het voorbeeldgedrag van de therapeut hadden het meeste baat bij de

psychoanalytische behandeling: hun sensitiviteit verbeterde meer dan bij hetzelfde type moeders in

de reguliere jeugdgezondheidszorg groep. Moeders die zich in de steek gelaten voelden, hadden juist

minder baat bij deze behandeling, waarschijnlijk omdat ze zich niet voldoende gesteund voelden

door de therapeut.

5

2.2 Depressieve moeders

Een depressie bij de moeder kan een risicofactor zijn voor het ontstaan van problemen in de

gehechtheidsrelatie tussen moeder en kind, doordat de moeder als gevolg van de depressieve

onvoldoende in staat zijn om de signalen van het kind op te pikken en te reageren op de behoeften

van de baby. Moeders met een depressie zijn minder sensitief, praten minder met het kind, laten hun

emoties minder zien en zijn minder responsief.

Letourneau en collega’s (2011) onderzochten de effecten van huisbezoeken aan depressieve moeders

met een pasgeboren baby door moeders die ook een depressie na de geboorte van hun kind hadden

gehad en die daarvan al minstens twee jaar hersteld waren. In tegenstelling tot de verwachting

verbeterden moeders in de controlegroep meer dan moeders die de huisbezoeken van een

ervaringsdeskundige kregen als het gaat om de interactie met de baby, depressieve klachten en

sociale ondersteuning. De onderzoekers veronderstellen dat ervaringsdeskundigen – ook al hebben

zij een goede training gehad – niet geschikt zijn om moeders te helpen de interactie met de baby te

verbeteren, maar dat hiervoor toch de vaardigheden van een professional nodig zijn.

2.3 Te vroeg geboren kinderen

Te vroeg geboren kinderen lopen een groter risico op een onveilige gehechtheid. Door de

vroeggeboorte zijn zij vaak in de eerste periode van hun leven niet in staat om hun ouders duidelijke

signalen over hun behoeften te geven. Daardoor is de kans groter dat ouders minder sensitief en

eerder verstorend reageren op signalen van hun kinderen.

Ravn en collega’s (2011) onderzochten de effecten van een interventie bij moeders van te vroeg

geboren baby’s. Het doel van de interventie was om moeders te helpen sensitief en responsief te

reageren op de signalen van hun baby. De interventie bestond uit elf sessies, waarvan zeven

uitgevoerd werden in de laatste week dat het kind in het ziekenhuis verbleef en vier in de

daaropvolgende drie maanden. De interventie bleek een positief effect te hebben op de sensitiviteit

en responsiviteit van moeders. De effecten waren het grootst bij moeders in de interventiegroep

waarvan het de eerste baby was. Deze moeders reageerden een jaar na de geboorte van hun kind

sensitiever en responsiever en verstoorden de initiatieven van hun kind minder dan moeders die al

eerder een kind kregen. Bovendien hadden de baby’s van deze moeders een positievere stemming en

waren enthousiaster tijdens de spelobservatie. De interventie voorkwam ook depressieve klachten bij

de moeders, maar had geen effect op opvoedingsstress en door de moeder waargenomen

communicatie van de baby (zie Ravn et al., 2012).

2.4 Kinderen met moeilijk temperament

Al vanaf de geboorte zijn er duidelijke verschillen te zien in het temperament van kinderen.

Sommige kinderen zijn heel gemakkelijk: zij passen zich snel aan nieuwe situaties, reageren positief

op prikkels en zijn redelijk opgewekt. Dit zijn vaak ook kinderen die al snel een regelmatig slaap-

waakritme hebben en met smaak nieuw eten proeven. Andere baby’s zijn vanaf het begin moeilijk: ze

schrikken snel van nieuwe gezichten en indrukken; ze zijn vaak ook niet zo gemakkelijk te kalmeren.

Kinderen met een moeilijk temperament lopen een groter risico op problemen met de gehechtheid,

wanneer ouders niet adequaat weten te reageren op de signalen van hun kind (Kohnstamm, 1993).

Cassidy, Woodhouse, Sherman, Stupica en Lejuez (2011) onderzochten de effecten van een

interventie voor baby’s met een moeilijk temperament. Moeders kregen een interventie die bedoeld

was om hun sensitiviteit te vergroten door hen te leren hun kind te observeren en zijn behoeften te

begrijpen en vervolgens daar sensitief op te reageren. De interventie bestond uit vier sessies. De

hulpverlener gebruikte videobeelden van moeder en kind om de moeder inzicht in het gedrag van de

6

baby en zichzelf te krijgen. Moeders in de controlegroep kregen algemene voorlichting over relevante

onderwerpen. De onderzoekers vergeleken baby’s met een zeer moeilijk temperament met baby’s die

in mindere mate een moeilijk temperament hadden. Gebleken is dat kinderen met een zeer moeilijk

temperament meer gebaat waren bij de interventie dan kinderen met een minder moeilijk

temperament. Kinderen met een minder moeilijk temperament hadden nauwelijks baat bij de

interventie. Baby’s met een zeer moeilijk temperament van veilig gehechte moeders en afwijzende

moeders hadden meer profijt van de interventie dan baby’s met een matig moeilijk temperament. Dit

gold echter niet voor moeders die moeite hebben om hun baby de ruimte te geven en op onderzoek

uit te laten gaan, maar die onderzoekend gedrag van hun kind interpreteren als afwijzing en liever

hebben dat hun kind hun nabijheid zoekt of hen nodig heeft voor troost of geborgenheid. Bij deze

moeders had de interventie meer effect bij baby’s die een matig moeilijk temperament hadden.

2.5 Kindermishandeling

Geeraert, Van den Noortgate en Onghena (2004) hebben een meta-analyse uitgevoerd van veertig

onderzoeken naar de effecten van vroegtijdige ondersteuning van risicogezinnen om fysieke

mishandeling en verwaarlozing bij jonge kinderen te voorkomen. De interventies waren gericht op

het verbeteren van de kennis en vaardigheden omtrent opvoeding bij ouders. Veel programma’s

waren aanvullend ook gericht op bijvoorbeeld gezondheidsbevordering, ontwikkelingsstimulering

van het kind of het persoonlijk functioneren van ouders. De meeste programma’s werden thuis

uitgevoerd. De resultaten van deze meta-analyse laten zien dat vroegtijdige interventies effectief zijn

in het voorkomen van mishandeling en verwaarlozing en in het voorkomen van risicofactoren die

samengaan met kindermishandeling, zoals een gebrekkige ouder-kind interactie en problemen in het

functioneren van het kind, de ouders en het gezin. Dit is van belang, omdat onderzoek aantoont dat

kinderen waar sprake is van kindermishandeling, vaak een problematische gehechtheidsrelatie

ontwikkelen.

Moss en collega’s (2011) onderzochten de effecten van een op de gehechtheidstheorie gebaseerde,

kortdurende interventie met video interactiebegeleiding bij gezinnen met een kind tussen de 1 en 5

jaar oud en waar sprake was van kindermishandeling. Zij keken met name naar de effecten op de

sensitiviteit van moeders, de gehechtheidsrelatie en probleemgedrag van kinderen. Na de interventie

bleken moeders sensitiever op hun kind te reageren dan moeders in de controlegroep; bleken

kinderen in de interventiegroep minder vaak onveilig en gedesorganiseerd gehecht dan kinderen in

de controlegroep. Probleemgedrag bleek niet duidelijk af te nemen na deelname aan de interventie.

3 Behandeling van een reactieve hechtingsstoornis

Boris en Zeanah (2005) hebben een richtlijn opgesteld voor de diagnose en behandeling van

kinderen en adolescenten met een reactieve hechtingsstoornis van de zuigelingenleeftijd en vroege

kindertijd. Bij een reactieve hechtingsstoornis vertonen kinderen specifieke patronen van afwijkend

sociaal gedrag, zoals sterk geremd of tegenstrijdig gedrag in contact met de opvoeder of sterk

ontremd gedrag in contact met vreemden. Deze stoornis begint al voor het vijfde levensjaar van het

kind. Een criterium voor de diagnose van een reactieve hechtingsstoornis is dat het gedrag van het

kind het gevolg is van tekortkomingen in de verzorging van het kind, zoals aanhoudend niet voldoen

van basale emotionele behoeften aan troost, aanmoediging en affectie, aanhoudend niet voldoen van

de basale lichamelijke behoeften of herhaald wisselen van de vaste verzorger.

De richtlijn is gebaseerd op een uitgebreid literatuuronderzoek. Experts zijn geraadpleegd om

suggesties voor relevante literatuur te doen. Op basis van de literatuur zijn aanbevelingen voor de

7

behandeling geformuleerd. Sommige aanbevelingen zijn bewezen effectief. Voor deze aanbevelingen

is overtuigend empirisch bewijs. Andere aanbevelingen zijn gebaseerd op minder gedegen empirisch

onderzoek of sterke klinische consensus. In dat geval wordt gesproken van een klinische richtlijn.

Klinische richtlijnen zijn in 75% van de gevallen geldig. Er zijn dus uitzonderingen waarin de

aanbeveling niet opgevolgd wordt. Het is nodig dat hulpverleners zelf een afweging maken of ze de

aanbeveling volgen.

Voor de behandeling van kinderen en jongeren met een reactieve hechtingsstoornis doen Boris en

Zeanah (2005) een aantal aanbevelingen:

1. Bewezen effectief: Bij jonge kinderen met een reactieve hechtingsstoornis die geen

gehechtheidsrelatie met een specifieke hechtingsfiguur hebben, is de belangrijkste interventie

dat de hulpverlener ervoor zorgt dat het kind een emotioneel beschikbare hechtingsfiguur krijgt.

Uit onderzoek in Roemenië is gebleken dat bij kinderen in een kindertehuis de symptomen van

reactieve hechtingsstoornis zijn afgenomen nadat zij in een pleeggezin werden geplaatst.

Maatschappelijk werkers hielpen de pleegouders om een gehechtheidsrelatie met het kind aan te

gaan. De kans op een sensitief responsieve verzorging en psychologische investering in het kind,

die essentieel zijn voor gezonde gehechtheidsrelaties, is veel groter binnen een gezin dan binnen

een instelling.

2. Bewezen effectief: Clinici veronderstellen dat kinderen met een reactieve hechtingsstoornis

ernstig verstoorde interne modellen hebben voor het aangaan van relaties met anderen. Daarom

is het belangrijk dat de behandeling van de hechtingsstoornis gericht is op het creëren van

positieve interacties met verzorgers. Dit kan alleen als het kind zeker is van een veilige en

stabiele plek.

Er zijn drie manieren om ervoor te zorgen dat het kind en de verzorger leren om positieve

interacties met elkaar aan te gaan: via de verzorger, met de verzorger en het kind gezamenlijk

en/of alleen met het kind.

• Bij een behandeling gericht op de verzorger leert de clinicus aan de verzorger hoe hij met

het gedrag van het kind kan omgaan en hoe hij met zijn eigen gevoelens van

onzekerheid, frustratie en boosheid kan omgaan. Een dergelijke behandeling is alleen

mogelijk als de verzorger niet extreem gestrest is en als hij emotioneel beschikbaar is

voor het kind en bereid is zich bewust te zijn van de gevoelens van het kind.

• Een vorm van behandeling met de verzorger en het kind samen is video-

interactiebegeleiding. Video-interactiebegeleiding is vooral gericht op gedragsmatige

interactie. De clinicus bespreekt aan de hand van video-opnamen interactiepatronen

tussen verzorger en kind. Door positieve bekrachtiging en suggesties probeert de clinicus

de reacties van de verzorger op het kind te beïnvloeden. Het gebruik van video-opnamen

maakt het voor de verzorger gemakkelijker om te reflecteren op de manier waarop hij

met het kind omgaat. Een belangrijk aandachtspunt is dat de clinicus vooral aandacht

geeft aan sterke kanten van de verzorger, zodat de verzorger vertrouwen krijgt in de

clinicus en in zijn eigen capaciteiten om op een positieve manier met het kind om te

gaan. Daardoor krijgt de clinicus de gelegenheid om ook aan de slag te gaan met

frustrerende momenten in de interactie en verandering in de interactie teweeg te

brengen.

Een andere vorm van gezamenlijke behandeling van verzorger en kind is ouder-

kindpsychotherapie. Deze behandeling is gericht op de manier waarop ouder en kind

elkaar ervaren en op het veranderen van patronen in de emotionele communicatie

tussen ouder en kind.

8

• De derde mogelijkheid is individuele therapie met het kind. Individuele behandeling van

het kind is vooral bedoeld om gedragingen van het kind die een succesvolle behandeling

van de verzorger en het kind samen in de weg staan, te verminderen. Een individuele

behandeling van het kind kan alleen succesvol zijn als er een actieve samenwerking met

de verzorger is. Gezamenlijke behandeling van de verzorger en het kind heeft dan ook de

voorkeur.

3. Klinische richtlijn: Kinderen die naast een reactieve hechtingsstoornis ook agressief en

oppositioneel gedrag vertonen, hebben hiervoor extra behandeling nodig.

Behandelingen die effectief zijn bij een oppositional defiant disorder (ODD; oppositioneel

opstandige gedragsstoornis) en conduct disorder (CD; gedragsstoornis), werken vaak ook goed

bij kinderen die wel agressief zijn, maar niet voldoen aan de criteria voor comorbide ODD of CD.

Oudertrainingen of multisysteemtherapie, die effectief zijn bij agressie, ODD en CD, kunnen een

versterking vormen van de eerder genoemde interventies (zie aanbeveling 2). Soms wordt ervoor

gekozen om bij deze stoornissen medicatie voor te schrijven. Er is nauwelijks onderzoek gedaan

naar de korte- en langetermijneffecten van medicatie bij jonge kinderen. Het is noodzakelijk dat

clinici voorzichtig zijn met het voorschrijven van medicatie bij jonge kinderen.

4. Bewezen niet effectief: Interventies die hechting willen bewerkstelligen door dwang (bijv.

therapeutisch vasthouden, holding of vasthouden met druk), het ‘doorwerken’ van trauma (bijv.

rebirthing-therapie) of het bevorderen van regressie zijn ten sterkste af te raden. Voor deze

interventies ontbreekt empirische steun en ze zijn zelfs in verband gebracht met ernstig letsel en

zelfs het overlijden van kinderen.

4 Interventies

Er zijn in Nederland nog geen erkende interventies voor het behandelen van een reactieve

hechtingsstoornis. Dit betekent overigens niet dat jeugdzorgaanbieders geen hulpaanbod voor deze

kinderen hebben.

In de Databank Effectieve Jeugdinterventies is slechts een beperkt aantal interventies te vinden dat

(mede) gericht is op het verbeteren of bevorderen van de gehechtheidsrelatie, de ouder-kind relatie

of de ouder-kind interactie. Hieronder zijn deze interventies en het onderzoek ernaar kort

beschreven.

4.1 Kortdurende Video-Hometraining (K-VHT) in gezinnen met jonge kinderen

K-VHT is een gedragsinterventie voor ouders met kinderen in de leeftijd van 0 tot 4 jaar, die

opvoedingsvragen hebben, of spanning en problemen ervaren in de opvoeding. Het programma

heeft tot doel een gezonde (sociaal-emotionele) ontwikkeling van kinderen te bevorderen en gedrags-

en ontwikkelingsproblemen te voorkomen of verminderen door de opvoedingsvaardigheden van

ouders te versterken en de ouder-kindrelatie te verbeteren. Dit gebeurt in acht huisbezoeken door

middel van feedback op video-opnamen van interacties tussen ouder en kind en het verstrekken van

specifieke informatie over opvoeding en opvoedingsproblemen.

In januari 2009 is TNO in samenwerking met de Universiteit van Amsterdam met een

gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek gestart naar de effectiviteit van kortdurende video-

hometraining in de jeugdgezondheidszorg bij gezinnen met overmatige spanning als gevolg van een

excessief huilende baby. Het onderzoek wordt in 2012 afgerond en gepubliceerd.

De Universiteit van Amsterdam heeft twee meta-analyses uitgevoerd naar video-feedback. In de

eerste meta-analyse onderzochten Fukkink en collega’s (2007; 2008) de effecten van binnen- en

9

buitenlandse gezinsprogramma’s waarin hulpverleners gebruik maken van video-feedback.

Interventies met video-feedback hadden gemiddeld genomen een positief effect op ouders en

kinderen. Ook bleek dat programma’s met een korte looptijd gemiddeld genomen effectiever zijn. In

de tweede meta-analyse onderzochten Fukkink, Trienekens en Kramer (2010) het effect van video-

feedback op de kwaliteit van het handelen van professionals. De resultaten laten zien dat video-

feedback een effectieve methode is voor het verbeteren van de interactievaardigheden van

professionals in diverse contactberoepen (Fukkink, Trienekens & Kramer, 2010).

4.2 Moeder-baby interventie

De Moeder-baby interventie is een (geïndiceerd) preventieve interventie, gericht op depressieve

moeders met een pasgeboren baby (tot en met 12 maanden). Doel is het verbeteren van de interactie

tussen moeder en kind en de sensitieve responsiviteit van de moeder. De hulpverlener bekrachtigt

positieve interacties tussen moeder en kind en stimuleert nieuwe interacties. Hierbij maakt hij onder

andere gebruik van technieken als het bijstellen van cognities en attributies van de moeder,

modeling en self-modeling met behulp van video-opnamen. Het uiteindelijke doel is te voorkomen

dat het kind op latere leeftijd psychosociale problemen ontwikkelt.

In een randomized controlled trial met een zeer sterke bewijskracht onderzochten Van Doesum en

collega’s (2008) het effect van de Moeder-baby interventie. Zij vonden significante positieve effecten

op de kwaliteit van de moeder-kind interactie (sensitiviteit en structurerend gedrag van de moeder,

responsiviteit en betrokkenheid van het kind), de kwaliteit van de moeder-kind gehechtheidsrelatie

en het sociaal-emotionele functioneren van het kind (met name competentie). Enkele van de

onderzochte effecten bleken niet significant, waaronder ‘non-intrusiveness’ en ‘non-hostility’ in de

moeder-kind interactie en externaliserend en internaliserend gedrag en dysregulatie in het sociaal-

emotionele functioneren van het kind.

Na 5,5 jaar voerden Kersten-Alvarez (2010) een follow-up uit om na te gaan in hoeverre de effecten

stand hielden. Daaruit bleek dat er geen blijvende behandeleffecten waren op de sensitiviteit en

responsiviteit en sociaal-emotioneel functioneren van kinderen. Maar het bleek wel dat in gezinnen

die een groot aantal stressvolle meemaakten de kinderen in de interventie groep minder

externaliserende problemen hadden dan kinderen in de controlegroep. De interventie werkte dus

preventief tegen de ontwikkeling van gedragsproblemen wanneer meerdere stressvolle

gebeurtenissen zich voordeden in gezinnen.

4.3 Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)

Parent-Child Interaction Therapy is een geprotocolleerd behandelprogramma voor kinderen van 2-7

jaar met gedragsproblemen en hun ouders. Door het vergroten van de opvoedingsvaardigheden van

de ouders en het verbeteren van de ouder-kindrelatie beoogt de interventie de gedragsproblemen bij

de kinderen en de stress bij de ouders te verminderen. Een speltherapeut traint vanachter een one-

way screen in een spelkamer de ouders in de omgang met het kind. De therapeut coacht de ouders

met behulp van een oormicrofoontje. PCIT is onder andere gebaseerd op de gehechtheidstheorie en

beoogt de sensitiviteit van ouders voor hun kinderen te vergroten.

Accare en de Universiteit Utrecht doen onderzoek naar de effecten van PCIT in Nederland. Naar

verwachting worden de onderzoeken in 2012 afgerond.

In verschillende buitenlandse onderzoeken is de effectiviteit van PCIT voor het verminderen van

gedragsproblemen bij kinderen aangetoond. Thomas en Zimmer-Gembach (2007) voerden een

meta-analyse uit op negen Randomized Controlled Trials en twee quasi-experimentele onderzoeken.

Zij rapporteren grote tot zeer grote effectgroottes (van d=1.21 tot d=1.57) op gedragsverandering bij

10

de kinderen. Ook blijkt er in de meta-analyse een significante verbetering van de

opvoedingsvaardigheden van ouders, met gemiddelde effectgroottes van 1.60 voor

zelfgerapporteerde verbetering in de opvoedingsvaardigheden van moeders en 1.03 voor

geobserveerd gedrag. De effecten van PCIT zijn dus ook hierop groot tot zeer groot.

Chaffin en collega’s (2004) voerden een onderzoek uit naar de effecten van PCIT bij mishandelende

ouders. Honderdtien gezinnen deden mee aan het onderzoek. Ze werden bij toeval aan een van de

drie interventiegroepen toegewezen. De interventiegroepen waren PCIT, PCIT plus op de individuele

gezinssituatie afgestemde hulp, en de standaard community based oudergroep. De resultaten van

deze studie laten zien dat ouders die PCIT hebben gevolgd tot drie jaar na de interventie minder vaak

opnieuw hun kind mishandelen (19% recidive) dan gezinnen die de reguliere hulp ontvingen (49%

recidive). De extra toevoeging van op het gezin afgestemde hulp leverde geen betere resultaten op

dan de variant waarbij alleen PCIT geboden werd.

Bagner en Eyberg (2007) onderzochten de effecten van PCIT op gedragsproblemen bij kinderen met

een verstandelijke beperking. Dertig gezinnen namen deel aan het onderzoek. De helft kreeg meteen

PCIT aangeboden en de andere helft kwam eerst op een wachtlijst terecht. De resultaten laten zien

dat moeders die aan PCIT deelnamen na afloop op een positievere manier met hun kind omgingen

dan moeders op de wachtlijst. Ook waren de kinderen van moeders die hadden meegedaan

gehoorzamer. De deelnemende moeders rapporteren na afloop minder gedragsproblemen en minder

opvoedingsstress gerelateerd aan moeilijk gedrag van hun kind. De onderzoekers menen dat het

gezien de positieve resultaten niet nodig is om PCIT aan te passen voor kinderen met een

verstandelijke beperking.

Thomas en Zimmer-Gembeck (2011) hebben onderzocht welk effect PCIT heeft op de sensitiviteit

van moeders en in hoeverre veranderingen in de sensitiviteit bijdroegen aan het verminderen van

kindermishandeling. Aan het onderzoek deden 150 moeders mee, die bij toeval in de PCIT-groep of

op de wachtlijst (de groep op de wachtlijst startte na 12 weken met PCIT) werden geplaatst. Het

onderzoek laat zien dat de sensitiviteit van ouders door PCIT verbetert en dat de kans op herhaling

van kindermishandeling afneemt. Ouders gingen op een meer positieve manier met hun kinderen

om; zij gaven hen meer bevestiging en gingen vaker in op wat hun kinderen tegen ze zeiden. Ouders

die PCIT volledig hadden afgerond, hadden een kleinere kans om opnieuw vanwege

kindermishandeling gemeld te worden dan ouders die voortijdig gestopt waren met de interventie.

4.4 Video-feedback Intervention to Promote Positive Parenting and Sensitive

Discipline (VIPP-SD)

VIPP-SD is een gedragsinterventie voor ouders met kinderen in de leeftijd van 1 tot en met 3 jaar

met lastig gedrag. Het programma wil gedragsproblemen voorkomen of verminderen door

opvoedingsvaardigheden van ouders te versterken, met aandacht voor positieve interactie en

sensitieve disciplineringstrategieën. Dit gebeurt in 6 huisbezoeken door middel van feedback op

video-opnamen van interacties tussen ouder en kind (Juffer, Bakermans-Kranenburg, & Van

IJzendoorn, 2008a, 2008b).

VIPP-SD is onderzocht in twee studies met zeer sterke bewijskracht (Bakermans-Kranenburg et al.,

2008a; Bakermans-Kranenburg et al., 2008b; Klein Velderman et al., 2006; Van Zeijl et al., 2006).

Uit het eerste onderzoek bleek dat ouders positiever stonden tegenover sensitief opvoeden en

disciplineren. Moeders in de interventiegroep maakten na afloop van de interventie significant meer

gebruik van sensitief disciplineren. De kinderen in de interventiegroep toonden na afloop van de

interventie minder overactief gedrag dan de controlegroep. In eerder onderzoek is gebleken dat het

DRD4-7R (dopamine receptor D4 7 repeat) gen bij een kind een modererend effect heeft op

11

opvoedingseffecten. Kinderen met dit gen reageren dus minder goed op het opvoedingsgedrag van

hun ouders. Het onderzoek van Bakermans en collega’s (2008a; 2008b) laat zien dat kinderen in de

interventiegroep met het DRD4-7R genotype een sterke daling van externaliserend probleemgedrag

bij de follow-up vertonen. Ook hebben zij een significante afname van de dagelijkse productie van

cortisol, een stresshormoon dat bij kinderen van deze leeftijd samenhangt met agressie (Bakermans

et al., 2008a; 2008b; Van Zeijl et al., 2006).

In het tweede onderzoek bleken kinderen die aan VIPP-SD hadden deelgenomen minder

externaliserend probleemgedrag te vertonen dan kinderen die niet aan de interventie hadden

deelgenomen (Klein Velderman et al., 2006).

Twee buitenlandse studies hebben eveneens de effectiviteit van de interventie laten zien in een

toename van sensitieve interactie en autonomie van het kind en een afname van conflicten

(Kalinauskiene et al., 2009; Stein et al., 2006). De VIPP-SD interventie is getoetst en effectief

gebleken in diverse doelgroepen en culturen: bij ouders met een belast, onveilig

gehechtheidsverleden en ouders met een eetstoornis, bij insensitieve ouders, en in risicogroepen,

bijvoorbeeld kinderen met externaliserend probleemgedrag of adoptiekinderen.

Er is momenteel een aantal onderzoeken gaande naar het effect van VIPP-SD in Turkse gezinnen in

Nederland, gezinnen met kinderen met een autistische stoornis, bij ouders met een verstandelijke

beperking, bij gastouders en in de kinderopvang.

5 Ineffectieve methoden

Wetenschappers zijn het erover eens dat zogenaamde ‘holding’ en andere ‘attachment’ therapieën

strijdig zijn met de gehechtheidstheorie. Er zijn voor deze therapieën vele benamingen en een talrijk

aanbod op internet, waaronder regressietherapie en ‘re-birthing’. Het is af te raden om deze te

gebruiken in de behandeling van problemen in de gehechtheidsrelatie. ‘Holding’, het gedwongen

vasthouden of op schoot houden van een kind, is het tegenovergestelde van sensitief omgaan met

een kind. De ouder gaat niet in op de signalen van het kind wat sensitiviteit en gehechtheid zou

bevorderen. Integendeel, de ouder wordt geïnstrueerd de signalen van het kind te bestrijden. Ouders

kunnen een kind nooit dwingen tot intimiteit. Intimiteit ontstaat in spontane interacties tussen

ouder en kind. Video-feedback draagt wel eraan bij dat ouders meer oog krijgen voor momenten dat

hun kind om aandacht vraagt (Chaffin et al., 2006; Pignotti & Mercer, 2007).

Er is geen empirisch bewijs dat dergelijke ‘holding’ therapieën effectief zijn. In de praktijk is zelfs

gebleken dat ze gevaarlijk kunnen zijn. Kinderen hebben er schade van ondervonden of zijn zelfs om

het leven gekomen als direct gevolg van de behandeling (Chaffin et al., 2006; Dozier, 2003).

6 Conclusie

Uit de literatuur blijkt een aantal belangrijke aandachtspunten om de gehechtheidsrelatie tussen

opvoeders en kind te bevorderen:

1. Voorwaarde voor interventie is dat het kind een emotioneel beschikbare persoon heeft om zich

aan te hechten en verzekerd is van een veilige en stabiele plek, waarin het positieve interacties

met de hechtingsfiguur kan aangaan;

2. Interventies zijn het meest succesvol als ze gericht zijn op sensitief opvoedingsgedrag van de

ouders;

3. Interventies duren kort;

4. Interventies maken gebruik van video-feedback om sensitief opvoedingsgedrag te stimuleren.

12

Het blijkt zinvol om bij risicogroepen, zoals depressieve moeders, te vroeg geboren baby’s of baby’s

met een moeilijk temperament, een interventie in te zetten. Het belangrijkste doel van deze

interventies is de sensitiviteit van de moeder te vergroten, zodat zij beter kan ingaan op de behoeften

van haar baby.

Er zijn vier erkende Nederlandse interventies gericht op de gehechtheidsrelatie. Behalve Parent-

Child Interaction Therapy maken ze allemaal gebruik van video-feedback. Bij PCIT maakt de

hulpverlener gebruik van directe feedback en coaching van de ouders in de spelkamer met behulp

van een one-way screen en oormicrofoontje. Van deze interventies zijn K-VHT en PCIT theoretisch

goed onderbouwd, is Moeder-baby interventie waarschijnlijk effectief en VIPP-SD bewezen effectief.

Er zijn geen erkende interventies in Nederland voor de behandeling van een hechtingsstoornis.

Wat niet werkt, zijn interventies die gehechtheid willen bewerkstelligen door dwang, het

‘doorwerken’ van trauma en door regressie te bevorderen, zoals therapeutisch vasthouden, holding

en rebirthing-therapie. Er is geen empirisch bewijs voor de effectiviteit van deze interventies.

Bovendien zijn ze in tegenspraak met de gehechtheidstheorie die het belang van sensitief gedrag van

de ouders benadrukt. Deze interventies kunnen schadelijk voor kinderen zijn.

Soms stellen hulpverleners in de praktijk de vraag of interventies gericht op oudere kinderen met

hechtingsproblemen effectief zijn. Het gaat dan meestal om individuele behandeling van kinderen.

Er is geen onderzoek naar dergelijke interventies bekend. In lijn met de gehechtheidstheorie lijkt het

echter niet zinvol alleen een kind te behandelen, omdat hechtingsproblematiek altijd in interactie

tussen het kind en zijn ouders/verzorgers is ontstaan. Het gedrag van het kind is een logische en

noodzakelijke reactie op de manier waarop ouders het contact met hem/haar aangaan en al dan niet

sensitief reageren op de vragen of behoeften van het kind.

7 Literatuurlijst

Bagner, D. M., & Eyberg, S. M. (2007). Parent-child interaction therapy for disruptive behavior in

children with mental retardation: A randomized controlled trial. Journal of Clinical Child

and Adolescent Psychology, 36, 418-429.

Bakermans-Kranenburg M. J., Van IJzendoorn M. H., & Juffer, F. (2003). Less is more: Meta-

analyses of sensitivity and attachment interventions in early childhood. Psychological

Bulletin, 129, 195-215.

Bakermans-Kranenburg, M.J., Van IJzendoorn, M.H., & Juffer, F. (2005). Disorganized infant

attachment and preventive interventions: A review and meta-analysis. Infant Mental Health

Journal, 26, 191-216.

Bakermans-Kranenburg, M.J., Van IJzendoorn, M.H., Pijlman, F.T.A., Mesman, J., & Juffer, F.

(2008a). Experimental evidence for differential susceptibility to intervention: Dopamine D4

Receptor Polymorphism (DRD4 VNTR) moderates effects on toddlers’ externalizing

behavior in a randomized control trial. Developmental Psychology, 44, 293-300.

Bakermans-Kranenburg, M.J., Van IJzendoorn, M.H., Mesman, J., Alink, L.R.A., & Juffer, F.

(2008b). Effects of an attachment-based intervention on daily cortisol moderated by DRD4:

A randomized control trial on 1-3-year-olds screened for externalizing behavior.

Development & Psychopathology, 20, 805-820.

Barlow, J., Schrader McMillan, A., Kirkpatrick, S., Ghate, D., Barnes, J. & Smith, M. (2010). Health-

13

led interventions in the early years to enhance infant and maternal mental health: A review

of reviews. Child and Adolescent Mental Health, 15, 178–185.

Boris, N.W. & Zeanah, C.H. (2005). Practice parameter for the assessment and treatment of

children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and early childhood.

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 1206-1219.

Cassidy, J., Woodhouse, S.S., Sherman, L.J., Stupica, B. & Lejuez, C.W. (2011). Enhancing infant

attachment security: An examination of treatment efficacy and differential susceptibility.

Development and Psychopathology, 23, 131-148.

Chaffin, M., Hanson, R., Saunders, B.E., Nichols, T., Barnett, D., Zeanah, C., et al. (2006). Report of

the APSAC Task Force on attachment therapy, reactive attachment disorder, and attachment

problems. Child Maltreatment, 11, 76-89.

Chaffin, M., Silovsky, J. F., Funderburk, B., Valle, L. A., Brestan, E. V., Balachova, T., et al. (2004).

Parent-child interaction therapy with physically abusive parents: Efficacy for reducing future

abuse reports. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 500-510.

Doesum, K. van, Riksen-Walraven, J.M., Hosman, C.M.H. & Hoefnagels, C. (2008). A randomized

controlled trial of a home-visiting intervention aimed at preventing relationship problems in

depressed mothers and their infants. Child Development, 79, 547-561.

Dozier, M. (2003). Attachment-based treatment for vulnerable children. Attachment and Human

Development, 5, 253-257.

Doughty, C. (2007). Effective strategies for promoting attachment between young children and

their parents. Christchurch, New Zealand: New Zealand Health Technology Assessment

(NZHTA).

Fukkink, R. (2007). Video-feedback in breedbeeldperspectief: Een meta-analyse van de effecten

van video-feedback in gezinsprogramma’s. Amsterdam: SCO-Kohnstamm Instituut.

Fukkink, R. (2008). Video feedback in widescreen: A meta-analysis of family programs. Clinical

Psychology Review, 28, 904-916.

Fukkink, R.G., Trienekens, N., & Kramer, L. (2010). Video-feedback in opleiding en training: Leren

in beeld gebracht. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam.

Geeraert, L., Van den Noortgate, W. & Onghena, P. (2004). The effects of early programs for families

with young children at risk for physical child abuse and neglect: a meta-analysis. Child

Maltreatment, 9, 277-291.

Juffer, F. (2010). Beslissingen over kinderen in problematische opvoedingssituaties. Inzichten uit

gehechtheidsonderzoek. Den Haag: Raad voor de Rechtspraak.

Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M. J., & van IJzendoorn, M. H. (2005). The importance of

parenting in the development of disorganized attachment: evidence from a preventive

intervention study in adoptive families. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46,

263-274.

Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M.J., & Van IJzendoorn, M.H. (2008a). Promoting Positive

Parenting: An attachment-based intervention. London: Lawrence Erlbaum Associates,

Publishers.

Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M.J. & Van IJzendoorn, M.H. (2008b). Handleiding VIPP-SD.

Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting and Sensitive Discipline.

Leiden: Universiteit Leiden.

Kalinauskiene, L., Cekuoliene, D., van IJzendoorn, M.H., Bakermans-Kranenburg, M.J., Juffer, F. &

14

Kusakovskaja, I. (2009). Supporting insensitive mothers: the Vilnius randomized control

trial of video-feedback inter-vention to promote maternal sensitivity and infant attachment

security. Child: Care, Health & Development, 35, 613-623.

Kersten-Alvarez, L.E., Hosman, C.M.H., Riksen-Walraven, J.M., Doesum, K.T.M. van & Hoefnagels,

C. (2010). Long-term effects of a home-visiting intervention for depressed mothers and their

infants. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51, 1160–1170.

Klein Velderman, M., Bakermans-Kranenburg, M.J., Juffer, F. & Van IJzen-doorn, M.H. (2006).

Preventing Preschool Externalizing Behavior Problems Through Video-feedback

Intervention in Infancy. Infant Mental Health Journal, 27, 466-493.

Kohnstamm, R. (1993). Kleine ontwikkelingspsychologie I: Het jonge kind. Houten/Diegem: Bohn

Stafleu Van Loghum (vierde herziene druk).

Lambermon, M.W.E. & Van IJzendoorn , M.H. (1989). Influencing mother-infant interaction

through videotaped or written instruction: Evaluation of a parent education program. Early

Childhood Research Quarterly, 4,449-458.

Letourneau, N., Stewart, M., Dennis, C., Hegadoren, K., Duffett-Leger, L., & Watson, B. (2011).

Effect of home-based peer support on maternal–infant interactions among women with

postpartum depression: A randomized, controlled trial. International Journal of Mental

Health Nursing, 20, 345–357.

Moss, E., Dubois-Comtois, K., Cyr, C., Tarabulsy, G.M., St-Laurent, D., & Bernier, A. (2011). Efficacy

of a home-visiting intervention aimed at improving maternal sensitivity, child attachment,

and behavioral outcomes for maltreated children: A randomized control trial. Development

and Psychopathology, 23, 195–210.

Pignotti, M. & Mercer, J. (2007). Holding therapy and dyadic developmental psychotherapy are not

supported and acceptable social work interventions: A systematic research synthesis

revisited. Research on Social Work Practice, 17, 513-519.

Ravn, I.H., Smith, L., Lindemann, R., Aarhus Smeby, N., Kyno, N.M., Haugen Bunch, E., Sandvik,

L. (2011). Effect of early intervention on social interaction between mothers and preterm

infants at 12 months of age: A randomized controlled trial. Infant Behavior & Development,

34, 215–225.

Ravn, I.H., Smith, L., Aarhus Smeby, N., Kyno, N.M., Haugen Bunch, E., Sandvik, L. (2012). Effect of

early intervention on social interaction between mothers and preterm infants at 12 months

of age: A randomized controlled trial. Infant Behavior & Development, 34, 215-225.

Salomonsson, B. & Sandell, R. (2011a). A randomized controlled trial of mother-infant

psychoanalytic treatment: I. Outcomes on self-report questionnaires and external ratings.

Infant Mental Health Journal, 32, 207–231 .

Salomonsson, B. & Sandell, R. (2011b). A randomized controlled trial of mother-infant

psychoanalytic treatment: II. Predictive and moderating influences of qualitative patient

factors. Infant Mental Health Journal, 32, 377-404.

Stein, A., Woolley, H., Senior, R., Hertzmann, L., Lovel, M., Lee, J., e.a.. (2006). Treating

disturbances in the relationship between mothers with bulimic eating disorders and their

infants: a randomized, controlled trial of Video Feedback. American Journal of Psychiatry,

163, 899-906.

Thomas, R. & Zimmer-Gembeck, M.J. (2007). Behavioral outcomes of Parent-Child Interaction

Therapy and Triple P-Positive Parenting Program: A review and meta-analysis. Journal of

Abnormal Child Psychology, 35, 475-495.

Thomas, R. & Zimmer-Gembeck, M.J. (2011). Accumulating evidence for Parent–Child Interaction

15

Therapy in the prevention of child maltreatment. Child Development, 82, 177–192.

Van Zeijl, J., Mesman, J., Van IJzendoorn, M.H., Bakermans-Kranenburg, M.J., Juffer, F., Stolk, M.,

Alink, A., & Koot, H. (2006). Attachment-based intervention for enhancing sensitive

discipline in mothers 1- to 3-year old children at risk for externalizing behavior problems; a

randomized controlled trial. Journal of consulting and clinical psychology, 74, 994-1005.