Vrijheidsbeperkende maatregelen Een protocol 25/05/2010

VD4A1B

Virginia van Bentum, 508405

Martin Bos, 212827

Linda Olijve, 500857

Roel Waagen, 180449

Opdrachtgever: Slotervaartziekenhuis, vertegenwoordigd door multi-unit hoofd Petra Meijer

Projectbegeleider: Hogeschool van Amsterdam, vertegenwoordigd door Robert Wagensveld

2

INHOUDSOPGAVE

Inleiding ................................................................................................................................................................... 3

Opzet literatuurstudie ............................................................................................................................................. 5

Beantwoording deelvragen ..................................................................................................................................... 6

Wat zijn vrijheidsbeperkende maatregelen? ...................................................................................................... 6

Welke risico’szijn er verbonden aan de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen? ............................ 8

Wat is de incidentie en prevalentie van het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen in andere

zorgsettings? ....................................................................................................................................................... 7

Met welk doel worden vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast? .............................................................. 8

Wat zijn de wettelijke uitgangspunten voor de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen? ................ 9

Is er informatie over de effectiviteit van het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen in andere

zorgsettings? ..................................................................................................................................................... 10

Zijn er alternatieven voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen? .......................................... 11

Wat zijn de contra-indicaties voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen? ............................. 11

Wat is acute verwardheid / delier? ................................................................................................................... 11

Wat is wilsonbekwaamheid?............................................................................................................................. 12

Wat voor kenmerken hebben patiënten bij wie vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast? ........ 12

Welke ethische aspecten spelen een rol bij het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen? .............. 12

Wat is de incidentie en prevalentie van het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen in het

Slotervaartziekenhuis? ...................................................................................................................................... 13

Hoe worden vrijheidsbeperkende maatregelen op dit moment in het Slotervaartziekenhuis toegepast? ...... 13

Is er informatie over de effectiviteit van het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen in het

Slotervaartziekenhuis? ...................................................................................................................................... 14

Conclusie ............................................................................................................................................................... 14

Literatuurlijst ......................................................................................................................................................... 14

Bijlagen .................................................................................................................................................................. 16

Protocol ............................................................................................................................................................. 17

Beslisboom ........................................................................................................................................................ 21

3

INLEIDING

In de dagelijkse praktijk ondervonden de projectleden onduidelijkheid over het toepassen van

vrijheidsbeperkende maatregelen. Wanneer mogen vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast?

Welke stappen moeten worden genomen alvorens vrijheidsbeperkende maatregelen kunnen worden

toegepast? Dit waren een aantal vragen waar de leden van de projectgroep geen direct antwoord op kregen.

De projectleden ondervonden grote verschillen tussen afdelingen wat voor onduidelijkheid zorgde. De

projectgroep is met de hiervoor beschreven problemen naar het multi-unit hoofd (Petra Meijer) gestapt. Zij

herkende de problematiek en gaf de projectgroep opdracht tot het ontwerpen van een protocol over het

toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen.

Op basis van de visie van de projectgroep en de opdrachtgever is er besloten een evidence based protocol op

te stellen voor de procedure rondom het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Met dit protocol

hoopt de projectgroep bij te dragen aan de kwaliteitsverbetering.

De projectgroep is van mening dat de patiënttevredenheid zal toenemen door het toepassen van dit protocol,

doordat de patient en diens naasten meer betrokken worden bij de maatregelen die genomen worden.

Daarnaast zullen vrijheidsbeperkende maatregelen door dit protocol minder vaak onnodig worden toegepast.

SAMENSTELLING VAN DE PROJECTGROEP

De projectgroep bestaat uit de volgende leden:

Virginia van Bentum: 4e jaars HBO-V student, momenteel werkzaam op de afdeling longen/shortstay.

Martin Bos: 4e jaars HBO-V student, momenteel werkzaam op de afdeling neurologie/neurochirurgie.

Linda Olijve: 4e jaars HBO-V student, momenteel werkzaam op de afdeling MDL/chirurgie.

Roel Waagen: 4e jaars HBO-V student, momenteel werkzaam op de afdeling neurologie/neurochirurgie.

Alle leden van de projectgroep zijn werkzaam in het Slotervaartziekenhuis te Amsterdam. Waar in dit

projectverslag ‘de drie afdelingen’ worden vermeld, verwijzen wij naar de afdelingen waarop de projectleden

werkzaam zijn.

ONDERWERPSKEUZE

Onze keuze is gevallen op de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. Wij hebben gekozen voor dit

onderwerp omdat elke afdeling (in meer of mindere mate) hier van tijd tot tijd mee in aanraking komt. Wat ons

in de praktijk is opgevallen, is dat niet alle verpleegkundigen even goed op de hoogte zijn van de juridische en

medische aspecten van het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Daarnaast spelen ethische

aspecten een grote rol. Dit omdat de projectleden hebben ervaren dat fixeren meestal gebeurt bij patiënten

die niet wilsbekwaam zijn. Voorgaande aspecten leiden ertoe dat er geen eenduidig beleid wordt gevoerd en er

een ongewenste variatie in therapie ontstaat.

INHOUD / ANALYSE VAN DE OPDRACHT

Het is de bedoeling dat wij als projectgroep in dit project een beroepsprobleem als uitgangspunt nemen. Om

het project op te starten zullen wij eerst een uitgebreid literatuuronderzoek gaan doen. Wanneer dit is

uitgevoerd zullen de deelvragen die wij gesteld hebben worden beantwoord. Vervolgens zullen de deelvragen

en de antwoorden worden verwerkt in een protocol wat ziekenhuisbreed kan worden toegepast.

4

Het eindproduct zal voldoen aan minimaal drie, door Hogeschool van Amsterdam gestelde, specificaties. Deze

specificaties zijn te vinden op blz. 11 van het blokboek (Hogeschool van Amsterdam, 2009)

Naar mening van de projectgroep voldoet het eindresultaat aan de volgende door de Hogeschool van

Amsterdam opgestelde specificaties:

Protocollaire zorg

Evidence-based handelen

Participeren in ontwikkeling van kwaliteisbeleid

WERKWIJZE

De leden van de projectgroep zijn naast hun dagelijkse werkzaamheden als leerling verpleegkundigen 3

maanden bezig geweest met de realisering van dit protocol. De leden van de projectgroep verrichtten

individueel literatuuronderzoek. Alle gevonden literatuur werd door alle leden van de projectgroep beoordeeld

op bruikbaarheid. Vervolgens werden de verschillende paragrafen van het protocol verdeeld onder de leden

van de projectgroep. De geschreven paragrafen werden onderling beoordeeld. De uitkomsten van deze

beoordelingen werden besproken tijdens projectbijeenkomsten.

Uiteindelijk kwam de eerste versie van het protocol medio januari 2010 tot stand.

DOELGROEP

Onze doelgroep zijn alle patiënten die zijn opgenomen op reguliere verpleegafdelingen in het

Slotervaartziekenhuis, waarbij de projectgroep de patiënten opgenomen op de kinder-, kraam- of

couveuseafdeling niet includeren. Deze keuze hebben wij als projectgroep gemaakt omdat de omstandigheden

waarin deze patiënten zijn opgenomen niet vergelijkbaar zijn met die van andere opnames.

VISIE VAN DE PROJECTGROEP / SLOTERVAARTZIEKENHUIS

De visie van het Slotervaartziekenhuis wordt verwoord in het maatschappelijk jaarverslag 2008

(Slotervaartziekenhuis, 2008). Het jaarverslag meldt: “Het Slotervaartziekenhuis gaat uit van de integriteit van

het individu, het zelfbeschikkingsrecht en het sociale grondrecht op optimale gezondheidszorg” en “Alle

activiteiten in het Slotervaartziekenhuis staan ten dienste van een optimale uitvoering van de patiëntenzorg”.

In de bovenstaande visie kunnen de leden van de projectgroep zich goed vinden. In de visie van het

Slotervaartziekenhuis staan de belangen van de patiënt centraal. Dat is in de ogen van de projectgroep een van

de belangrijkste voorwaarden om kwaliteitszorg te kunnen leveren.

De visie van de projectgroep (die overeenkomt met die van het Slotervaartziekenhuis) op het toepassen van

vrijheidsbeperkende maatregelen brengt de volgende voorwaarden met zich mee:

Vrijheidsbeperkende maatregelen mogen alleen als laatste redmiddel (als alle alternatieven

overwogen zijn) toegepast worden.

Vrijheidsbeperkende maatregelen mogen alleen worden toegepast als er sprake is van gevaar voor de

patiënt en / of diens omgeving.

Vrijheidsbeperkende maatregelen mogen alleen worden toegepast met toestemming van de patiënt

zelf, of in geval van wilsonbekwaamheid, met toestemming van de wettelijke vertegenwoordiger. In

geval van een noodsituatie is het voldoende om deze toestemming met terugwerkende kracht te

verkrijgen.

5

Vrijheidsbeperkende maatregelen mogen alleen worden toegepast indien deze in dienst staan van het

algemene welzijn van de patiënt en / of diens behandeling.

Op basis van praktijkervaringen in het Slotervaartziekenhuis, opgedaan door de leden van de projectgroep, is

de projectgroep van mening dat er een discrepantie bestaat tussen de praktijk en de visie van de

Slotervaartziekenhuis. Alle leden van de projectgroep zijn tijdens de dagelijkse werkzaamheden in het

Slotervaartziekenhuis situaties tegen gekomen waarin aan bovenstaande voorwaarden niet allemaal werd

voldaan alvorens er werd overgegaan tot het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen.

Tijdens het gesprek tussen de projectgroep en het multi-unit hoofd is naar voren gekomen dat het multi-unit

hoofd het bestaan van de bovenstaande discrepantie onderkent.

VRAAGSTELLING

Op basis van de ondervonden discrepantie heeft de projectgroep, in samenspraak met het multi-unit hoofd, de

volgende onderzoeksvraag opgesteld:

Welke stappen moet een protocol bevatten om op een correcte en eenduidige wijze vrijheidsbeperkende

maatregelen door verpleegkundigen uit te laten voeren op algemene verpleegafdelingen binnen het

Slotervaartziekenhuis?

DOEL

Een bijdrage leveren aan het verminderen van de discrepantie tussen de visie van het Slotervaartziekenhuis en

de praktijk. Dit hoopt de projectgroep te bereiken door een protocol op te stellen, naar aanleiding van de

opgestelde onderzoeksvraag.

OPZET LITERATUURSTUDIE

Het protocol kwam tot stand door gebruik te maken van wetenschappelijke literatuur en vakliteratuur. Tevens

werd gebruik gemaakt van de klinische ervaring van de leden van de projectgroep.

De literatuur werd verkregen door zoekacties in Pubmed, Google Scholar en de mediatheek van de Hogeschool

van Amsterdam. Er werd gezocht naar publicaties die tussen 2000 en 2009 (met enkele uitzonderingen)

gepubliceerd zijn. De gebruikte literatuur van voor 2000 is kritisch geanalyseerd op bruikbaarheid en relevantie,

op basis van de klinische expertise van de projectgroep. De volgende zoektermen werden gebruikt:

Vrijheidsbeperkende maatregelen Vrijheidsbeperkende middelen Vrijheidsbeperking Fixatie Fixeren Zweedse banden Polsfixatie Gesloten deuren Medicijnen Hoog / laag bedden Bedhekken Elektronische middelen Dutch doors WGBO BOPZ Wet BIG

6

Kwaliteitswet zorginstellingen Ziekenhuis Fixation Freedom restriction Physical restrains Physical restriction Medication Medicine Hospital

Omdat de projectgroep geen mogelijkheden had tot vertaling, werden alleen Engelstalige en Nederlandstalige

publicaties meegenomen in het literatuuronderzoek.

BEANTWOORDING DEELVRAGEN

WAT ZIJN VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN?

DEFINITIE

In de literatuur worden verschillende definities gebruikt voor vrijheidsbeperkende maatregelen. Hieronder

volgen een aantal verschillende definities uit binnen- en buitenland.

De Inspectie voor de gezondheid (2008) gebruikt in haar rapport de volgende definitie: “Alle maatregelen die

de vrijheid van cliënten beperken”. Deze definitie is kort en bondig, maar mist volgens de projectgroep een

belangrijk onderdeel. Volgens de projectgroep is het namelijk van belang met welke intentie of met welk doel

een bepaalde maatregel word toegepast. Een patiënt dicht aan tafel schuiven zodat de patiënt makkelijker kan

eten is geen vrijheidsbeperkende maatregel, maar een patiënt dicht aan tafel schuiven zodat de patiënt niet op

kan staan is dat wel.

Gastmans (2005) geeft een meer uitgebreide definitie: “any device, material or equipment attached to or near

a person's body and which cannot be controlled or easily removed by the person and which deliberately

prevents or is deliberately intended to prevent a person's free body movement to a position of choice and/or a

person's normal access to their body.” Volgens de projectgroep is deze definitie onnodig lang, waardoor de

kern ervan minder duidelijk naar voren komt.

In het rapport van de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (Halfens, 2009) worden

vrijheidsbeperkende maatregelen als volgt uitgelegd: “Een vrijheidsbeperkende maatregel (bedrails,

onrustbanden, gedragsbeïnvloedende medicatie, afzondering, etc.) is een vrijheidsbeperkende interventie, vaak

aangeduid als beschermende maatregel, om gevaarlijke of risicovolle situaties te voorkomen, of om medische

behandeling mogelijk te maken.” Volgens de projectgroep is het niet verstandig om in een definitie een aantal

voorbeelden te includeren. Afgezien daarvan vindt de projectgroep het wel een correcte definitie.

Op basis van bovenstaande definities en de oordelen van de projectgroep hebben wij ertoe besloten zelf een

definitie op te stellen: Alle maatregelen die ingezet worden met als doel de vrijheid van de patiënt te beperken.

VORMEN VAN VRIJHEIDSBEPERKING

Er zijn verschillende manieren om vrijheidsbeperking toe te passen. Hieronder volgt een lijst met veel

voorkomende vormen van vrijheidsbeperkende maatregelen (Valcke 2005, Arends 2004):

Zweedse band

7

Bedhekken Tafelblad voor rolstoel Polsbanden Verpleegdeken Gedragsbeïnvloedende medicatie Stoel op de rem Iemand afzonderen

De ervaring van de leden van de projectgroep tijdens de werkzaamheden als leerling verpleegkundigen leert dat binnen het Slotervaartziekenhuis alle bovenstaande maatregelen in meer of mindere mate worden toegepast.

WAT IS DE INCIDENTIE EN PREVALENTIE VAN HET TOEPASSEN VAN

VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN IN ANDERE ZORGSETTINGS DAN HET

SLOTERVAARTZIEKENHUIS?

Als men in de literatuur gaat zoeken naar cijfers met betrekking tot incidentie en prevalentie van het toepassen

van vrijheidsbeperkende maatregelen, komt men een groot aantal uiteenlopende cijfers tegen. De ruime

meerderheid van de cijfers zijn gebaseerd op andere settings dan een algemeen ziekenhuis (zoals: de

verstandelijke gehandicapte zorg, de psychiatrie, verpleeg- en verzorgingshuizen). Deze cijfers zijn voor ons

onderwerp in mindere mate interessant, aangezien wij ons richten op het voorkomen van vrijheidsbeperkende

maatregelen in algemene ziekenhuizen. Voor de volledigheid van het antwoord op deze deelvraag hebben we

ze hier wel toegevoegd. Daarnaast zijn we op enkele artikelen gestuit waarin onderzoeken worden beschreven

die uitgaan van hoe vaak verpleegkundigen bepaalde vrijheidsbeperkende maatregelen uitvoeren. Alhoewel

deze percentages natuurlijk zeker van belang zijn, zijn deze gegevens (hoe vaak komen patiënten in aanraking

met vrijheidsbeperkende maatregelen én hoe vaak worden ze door verpleegkundigen ingezet) niet óf erg lastig

met elkaar te combineren. Dit komt doordat de onderzoeken die weergeven hoevaak verpleegkundigen

vrijheidsbeperkende maatregelen toepassen niet melden met hoeveel patiënten deze verpleegkundigen

werken. Om deze reden hebben we die cijfers buiten de beantwoording van deze vraag gelaten.

De Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (Halfens, 2009) geeft in haar rapport een percentage van 20%

van alle cliënten in de algemene ziekenhuizen, verpleeghuizen, verzorgingshuizen en in de thuiszorg. Volgens

dat rapport bedraagt de incidentie in algemene ziekenhuizen in 2007 en 2008, respectievelijk 7% en 14%. In

hun rapport over 2009 komt dit percentages op ongeveer 11,5%.

De Vries (2004) geeft in zijn onderzoeken naar de prevalentie van vrijheidsbeperkende maatregelen in

Europese geriatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen en verpleeghuizen percentages van

respectievelijk 4% en 7% aan. Hierbij zijn bedhekken uitgesloten, omdat niet in alle deelnemende landen dit

word gezien als vrijheidsbeperkende maatregel.

Bij mensen met dementie worden in de Vlaamse ouderenvoorzieningen, volgens de Vlaamse website

dementiecafe.be, bij 76% tot 85,5% vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast. Deze cijfers worden tevens

op zorgnnetvlaanderen gepresenteerd.

Zoals duidelijk wordt zijn precieze cijfers over de prevalentie van vrijheidsbeperkende maatregelen moeilijk te

geven. Wij als projectgroep hechten echter de meeste waarde aan de cijfers van de Landelijke

Prevalentiemeting Zorgproblemen. Enerzijds omdat wij uit bovenstaande lijst dit de meest betrouwbare

vinden. Anderzijds omdat de cijfers het meest relevant zijn (te weten, algemene ziekenhuizen in Nederland).

Waar iedereen in de bovenstaande literatuur het wel over eens is, is dat vrijheidsbeperkende maatregelen

kunnen én moeten worden teruggedrongen.

8

WELKE RISICO’S ZIJN ER VERBONDEN AAN DE TOEPASSING VAN VRIJHEIDSBEPERKENDE

MAATREGELEN?

Aan het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen zijn risico’s verbonden. Zowel fysieke als psychische

klachten kunnen ontstaan als gevolg van het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen (Valcke 2005, Dielis-

van Houts 2004, Gastmans 2005)

FYSIEKE KLACHTEN

Er worden in de literatuur verschillende fysieke klachten genoemd die kunnen ontstaan na gebruik van

vrijheidsbeperkende maatregelen. De meest complete lijst die werd gevonden na literatuurstudie werd

gepubliceerd door Dielis-van Houts in 2004. Dielis-van Houts gaf aan dat de volgende klachten kunnen

ontstaan:

Immobiliteit, demineralisatie van het bot, verminderde botmassa, diepe trombose, embolie, oedeem,

verminderde circulatie, zenuwschade, verminderde ademhalingscapaciteit, verminderde conditie, verminderde

functionaliteit, verminderde spiermassa, tonus en kracht, verlies van balans, vallen, orthostatische hypotensie,

contracturen, infectie, circulatieproblemen, verminderd cardiaal functioneren, cardiale stress, decubitus,

dehydratie, verminderde eetlust, toename van afhankelijkheid, schaafwonden, verslikken, ademstilstand,

incontinentie van urine en ontlasting, constipatie, infectie, langere opnameduur en dood.

Ten behoeven van overzichtelijkheid heeft de projectgroep, op basis van eigen ervaringen, ervoor gekozen

alleen de belangrijkste of meest voorkomende fysieke klachten te vermelden in het protocol. Dit zijn: diepe

trombose, oedeem, verminderde conditie, vallen, toename van afhankelijkheid, decubitus, incontinentie en

constipatie.

PSYCHISCHE KLACHTEN

Ook met betrekking tot psychische klachten na gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen worden in de

literatuur veel verschillende klachten genoemd. Dielis-van Houts gaf in 2004 een lijst met de volgende klachten:

Angst, demoralisatie, afweer, vernedering, onbehaaglijk gevoel, weigeren, afwijkend gedrag, emotionele

verwaarlozing, sensorische deprivatie, verminderd zelfbeeld, verwardheid, desoriëntatie, agitatie, sensorische

deprivatie, paniek, vechtlust, vernedering, woede, wanhoop, depressie en sociaal terugtrekken, toename van

onrust, agressie, posttraumatische stress, sociaal isolement, demotivatie voor herstel, afwijkend gedrag,

ongemak, en ontkenning.

Ten behoeven van overzichtelijkheid heeft de projectgroep, op basis van eigen ervaringen, ervoor gekozen

alleen de belangrijkste of meest voorkomende psychische klachten te vermelden in het protocol. Dit zijn: angst,

paniek, onbehaagelijk gevoel, verwardheid, desoriëntatie, agitatie, woede, agressie en toename van onrust.

MET WELK DOEL WORDEN VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN TOEGEPAST?

Vrijheidsbeperkende maatregelen mogen alleen ingezet worden als er een gevaar dreigt voor de patiënt zelf of

anderen (Frederiks, 2007; Arends, 2004; Dementiecafe.be; Catharina Ziekenhuis, 2009). Als men uitgaat van dit

punt zijn er verschillende redenen voor vrijheidsbeperkende maatregelen te bedenken.

Voorkomen dat de patiënt zichzelf (ernstig) bezeerd (Albert Schweitzer Ziekenhuis, 2009;

Dementiecafe.be).

Voorkomen dat de patiënt medische hulpmiddelen onbedoeld verwijderd (Albert Schweitzer

Ziekenhuis, 2009; Dementiecafe.be; Beetsma, 2007).

9

Voorkomen dat de patiënt hulpverleners belet medische handelingen uit te voeren (Beetsma, 2007).

Voorkomen dat de patiënt hulpverleners of andere aanwezigen bezeerd (Albert Schweitzer

Ziekenhuis, 2009; Dementiecafe.be; Leids Medisch Centrum, 2006).

Voorkomen dat de patiënt wegloopt of verdwaalt en zodoende de behandeling onmogelijk maakt

(Wielewaal 2008).

De projectgroep is van mening dat het verstandig is om extra aandacht te besteden aan het toepassen van

vrijheidsbeperkende maatregelen ten bate van valpreventie. Verschillende auteurs (Halfens, 2009; Dielis – Van

Houts, 2004) geven aan dat vallen letsel op kan leveren en om die reden valpreventie vaak wordt opgegeven

als reden voor toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. De projectgroep is van mening dat valgevaar

opzichzelf geen reden is voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen, omdat de risico’s van het

toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen vaak niet opwegen tegen het risico wat valgevaar met zich

meebrengt. In specifieke gevallen kan valgevaar zo risicovol zijn dat dit wel een reden zou kunnen zijn voor het

toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Een patiënt waarbij een deel van de schedel (tijdelijk) is

verwijderd loopt zulke grote risico’s als hij komt te vallen, dat valgevaar wel een reden zou kunnen zijn voor het

toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen.

Een opvallend verschijnsel is volgens Arends (2004) dat er ziekenhuisafdelingen zijn die het ontbreken van

voldoende toezicht en personeelstekort opgeven als reden voor het toepassen van vrijheidsbeperkende

maatregelen. De projectgroep wil benadrukken dat personeelstekort geen reden mag zijn om

vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen.

WAT ZIJN DE WETTELIJKE UITGANGSPUNTEN VOOR DE TOEPASSING VAN

VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN?

Zorgvuldigheid van de verpleegkundigen bij het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen is juridisch

belangrijk. Deze zorgvuldigheid wordt bewezen door aantekeningen in het verpleegkundig dossier en het

medisch dossier, waarin ook vermeld staat welke informatie aan de ouders en de familie is gegeven.

Ten aanzien van het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen bestaat ook een informatieplicht naar de

patiënt en (in geval van wilsonbekwaamheid) naar de wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt.

Het juridische kader voor vrijheidsbeperking wordt gevormd door een aantal wetten, namelijk de Wet Bopz (de

wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen), de WGBO (de wet op de geneeskundige

behandelingsovereenkomst, de Wet BIG, de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg en de

kwaliteitswet zorginstellingen

DE WET BOPZ

De wet Bopz (Ministerie van Justitie, 1992) regelt de rechten van mensen die door een psychische stoornis

minder goed voor hun rechten op kunnen komen. Het uitgangspunt van de wet Bopz is een evenwicht te

vinden tussen de waarden zelfbeschikking en bescherming.

De wet Bopz (Ministerie van Justitie, 1992) bepaald wanneer iemand onvrijwillig mag worden opgenomen,

aan welke eisen instellingen moeten voldoen en aan welke regels verpleegkundigen zich bij de behandeling

moeten houden, vooral als het gaat om het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen.

Vrijheidsbeperking mag intern pas worden toegepast bij onvrijwillig opgenomen patiënten als er sprake is van

gevaar, en dit gevaar niet op een andere manier kan worden afgewend.

10

Omdat de wet Bopz (Ministerie van Justitie, 1992) alleen geldig is in psychiatrische instellingen en

psychogeriatrische afdelingen van ziekenhuizen, verpleeghuizen en verzorgingshuizen vallen reguliere

verpleegafdelingen in het ziekenhuis (zoals de drie afdelingen waar de leden van de projectgroep werkzaam

zijn) niet onder de wet BOPZ. Naast de andere wetten die van toepassing zijn op het toepassen van

vrijheidsbeperkende maatregelen gelden de regels van de instelling zelf.

DE WGBO

In de WGBO (Ministerie van Justitie, 1994) zijn bepalingen opgenomen die de relatie tussen de zorgvrager en

de zorgverlener ordenen en vastleggen. Deze gelden alleen in geval van geneeskundig handelen. Oftewel de

WGBO is alleen van toepassing op het geneeskundig handelen en op de handelingen betreffende verpleging en

verzorging die noodzakelijk zijn om de geneeskundige handeling mogelijk te maken.

De WGBO (Ministerie van Justitie, 1994) is van toepassing als een onvrijwillig of vrijwillig opgenomen patiënt

moet worden behandeld voor een aandoening.

In de praktijk is het verschil tussen de WGBO en de Wet Bopz vaak niet zo duidelijk.

De WGBO (Ministerie van Justitie, 1994) wordt af en toe ook ingezet als er sprake is van een acute situatie en

de patiënt nog niet onder de Bopz valt. Het kan in dat geval ook gaan om een tijdelijke noodsituatie.

DE WET BIG

Verantwoord gebruik van vrijheidsbeperkende interventies is alleen mogelijk als deze worden toegepast door

deskundige en bekwame verpleegkundigen. Deskundigheid vormt een belangrijke garantie als het gaat om de

toepassing van vrijheidsbeperking en ook de preventie ervan. In de Wet Big (Ministerie van Justitie, 1993) is

geregeld dat iedereen handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg mag verrichten. De wet

beoogt de kwaliteit van zorg te bewaken en te bevorderen.

Een aantal handelingen, de voorbehouden handelingen, worden apart geregeld. Dit zijn handelingen die naar

het oordeel van de wetgever een gevaar voor de gezondheid vormen als ze worden verricht door een

ondeskundige.

Een ingrijpende vrijheidsbeperkende maatregel zoals fixatie is volgens de wetgever geen voorbehouden

handeling. Vrijheidsbeperking blijft dus vooralsnog een risicovolle handeling.

DE KWALITEITSWET ZORGINSTELLINGEN

In de kwaliteitswet zorginstellingen (Ministerie van Justitie, 1996) wordt niet gesproken over

vrijheidsbeperking. Wat de wet precies inhoudt is dat van elke instelling wordt verwacht dat zij verantwoorde

zorg biedt. Hieronder wordt verstaan dat de zorg doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en

is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt.

IS ER INFORMATIE OVER DE EFFECTIVITEIT VAN HET TOEPASSEN VAN

VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN IN ANDERE ZORGSETTINGS DAN HET

SLOTERVAARTZIEKENHUIS?

In Nederland en in Europa wordt regelmatig gebruik gemaakt van vrijheidsbeperkende maatregelen (De Vries,

2004). Uit verscheidene studies is gebleken dat vrijheidsbeperkende maatregelen eerder een nadelig effect

voor de gezondheid van de patiënt hebben, dan een positief effect (Evans, 2004) en (Dielis – Van Houts, 2004).

11

Bovendien is uit de literatuurstudie van Dielis – Van Houts (2004) gebleken dat er onvoldoende bewijs is dat

vrijheidsbeperkende maatregelen een beoogd effect hebben. Dit beoogde effect hield het voorkomen van

vallen, dwalen, onrust en het verwijderen van medische hulpmiddelen in. In deze studie wordt geconcludeerd

dat vrijheidsbeperkende interventies risicovol en niet effectief lijken te zijn bij het voorkómen van ernstig

letsel. Ook blijkt dat zorgverleners de risico’s onderschatten die gepaard gaan met de toepassing van

vrijheidsbeperkende interventies (Dielis – Van Houts, 2004).

Uit bovenstaande studies en review mag geconcludeerd worden dat de effectiviteit van vrijheidsbeperkende

maatregelen niet wetenschappelijk bewezen wordt geacht.

ZIJN ER ALTERNATIEVEN VOOR HET TOEPASSEN VAN VRIJHEIDSBEPERKENDE

MAATREGELEN?

De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft een campagne in het leven geroepen om het gebruik van

vrijheidsbeperkende middelen in de Nederlandse zorg terug te dringen (tvvonline.nl). Deze campagne draagt

de naam: Zorg voor vrijheid. In het onderzoeksrapport Zorg voor vrijheid: terugdringen van

vrijheidsbeperkende maatregelen kán en moet, van de inspectie staan een aantal interventies benoemd om die

er aan bij kunnen dragen het aantal vrijheidsbeperkende maatregelen terug te dringen. Deze interventies

kunnen worden toegepast door verpleegkundig personeel en/of familie. Enkele voorbeelden hieruit:

Regelmatig met verschillende disciplines bespreken hoe een patiënt het beste benaderd kan worden. Elektrische hulpmiddelen gebruiken om een cliënt te volgen, bijvoorbeeld een chip in de schoen, zodat

op tijd kan worden gesignaleerd of iemand gaat dwalen. Eettijden aanpassen aan het ritme van de patiënt. Opstellen van een dagprogramma. Observatielijsten voor gedragsproblemen /agressie. Visie: vrijheidsbeperking moet zoveel mogelijk bijdragen aan kwaliteit van leven van een patiënt. Zorg dat de patiënt zich bewust is van de tijd, bijvoorbeeld door het meenemen van een duidelijke

kalender en klok en bespreken van datum en tijd. Vertel de patiënt dat hij/zij zich in het ziekenhuis bevindt en waarom hij/zij opgenomen is. Maak de omgeving veilig, dit wil zeggen: zorg dat er geen scherpe voorwerpen in de buurt zijn, verlicht

de kamer goed, zorg voor loophulpmiddelen in de buurt van het bed en zorg dat looppaden op de kamer/zaal vrij zijn van obstakels.

Het aanwezig zijn van familie bij de patiënt.

Deze interventies worden tevens door de nurse practitioner geriatrie van het Slotervaartziekenhuis als

aanbeveling opgegeven voor patiënten waarbij vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast worden.

WAT ZIJN CONTRA-INDICATIES VOOR HET TOEPASSEN VAN VRIJHEIDSBEPERKENDE

MAATREGELEN?

Er is eigenlijk maar één echte contra-indicaties voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Dit

zijn aandoeningen waarbij patiënten convulsies kunnen krijgen (Beetsma). Dit omdat de vrijheidsbeperkende

maatregelen tijdens zulke convulsies kunnen leiden tot meer schade. Naast deze enige ‘harde’ contra-indicaties

zijn er wel risico-factoren waar men rekening mee moet houden. Het kan bijvoorbeeld voorkomen dat een

onrustige of verwarde patiënt die geconfronteerd wordt met vrijheidsbeperkende maatregelen nog meer

onrustig of verward raakt. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren als de patiënt een oorlogsverleden heeft en daarbij

vastgebonden is geweest.

WAT IS ACUTE VERWARDHEID / DELIER?

12

Een verandering van de stofwisseling in de hersenen die plotseling ontstaat kan acute verwardheid tot gevolg

hebben. Dit wordt ook wel een delier of delirium genoemd (deventer ziekenhuis (dz.nl)). Aan deze verandering

van de stofwisseling in de hersenen ligt meestal een lichamelijke oorzaak aan ten grondslag. De lichamelijke

oorzaak kan een aandoening zijn, zoals een pneumonie of een urineweginfectie, een abnormaal lichamelijke

conditie, zoals een retentieblaas of een gevolg van een ongeval of operatie (slotervaartziekenhuis.nl). Als de

lichamelijk oorzaak wordt weggenomen (behandeld), dan verdwijnt de verwardheid meestal (Universitair

Medisch Centrum Groningen (umcg.nl)). Een delier kan op elke leeftijd voorkomen, maar komt vaker voor bij

ouderen. Aandoeningen waarbij de hersenen op een of andere manier worden aangetast (parkinson,

dementie, CVA, enz.) maken patiënten kwestbaarder voor het ontwikkelen van acute verwardheid

(Slotervaartziekenhuis.nl).

WAT IS WILS(ON)BEKWAAMHEID?

Wils(on)bekwaamheid is een lastig begrip. De modelrichtlijn voor hulpverleners over informatie en

toestemming bij een meerderjarige wilsonbekwame (KNMG, 2007) patient zegt hierover het volgende:

”In de WGBO wordt wilsbekwaamheid geformuleerd in termen van “een redelijke waardering van (zijn)

belangen ter zake.” [...] Het betekent dat de patiënt in juridische zin te beschouwen is als voldoende bekwaam

voor het nemen van een zorg- of behandelbeslissing. De hulpverlener bepaalt echter de mate waarin de patiënt

wel of niet de vaardigheden bezit om tot een weloverwogen besluit te komen.Voor de praktijk zou het dan ook

beter zijn om in plaats van over wilsbekwaamheid over beslisvaardigheid te spreken. [...] Wilsbekwaamheid is

dus geen eigenschap van patiënten, maar een waardering gekoppeld aan.”

De hierboven beschreven omschrijving dekt in grote lijnen de ideeën die de projectgroep heeft over

wils(on)bekwaaheid. De projectgroep heeft ervoor gekozen een beter werkzame definitie voor

wilsbekwaamheid te hanteren: “Het vermogen tot het nemen van geïnformeerde beslissingen bij specifieke

vragen inzake zorg en behandeling” (NVVA, 2008).

WAT VOOR KENMERKEN HEBBEN PATIËNTEN BIJ WIE VRIJHEIDSBEPERKENDE

MAATREGELEN WORDEN TOEGEPAST?

Vrijheidsbeperkende maatregelen worden nog te vaak toegepast in zorginstellingen voor ouderen en mensen

met een verstandelijke beperking (Zijp, 2008; zorgvoorbeter.nl).

Vaak hebben deze mensen een delier of zijn ze te onrustig waardoor er vrijheidsbeperkende maatregelen

worden genomen zoals fixeren, apart zetten, het gebruik van bedhekken of het toedienen van rustgevende

medicatie.

WELKE ETHISCHE ASPECTEN SPELEN EEN ROL BIJ HET TOEPASSEN VAN

VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN?

Naar mening van de projectgroep roepen vrijheidsbeperkende maatregelen al snel ethische dilemma’s op. Bij

het inzetten voer je als verpleegkundige vaak een handeling uit tegen de wil van de patiënt in. Dit is een

dilemma, aan de ene kant wil je de wensen van de patiënt respecteren, aan de andere kant wil je de patiënt en

of anderen beschermen.

In de zorg wordt altijd de afweging gemaakt of iets goed is om te doen. Is het goed om iemand die flink in de

war is te fixeren? Is er aan alternatieven gedacht? Het is in ieder geval van belang om bij jezelf en anderen na

te gaan of de handelingen die je bij patiënten verricht volgens de wetgeving zijn, maar ook volgens je eigen

waarden en normen zijn.

13

Waarden en normen zijn centrale begrippen in discussies rondom ethiek in de zorg. Zorgnet Vlaanderen geeft

voor normen de volgende definitie: “Normen verwoorden concrete richtlijnen voor het handelen. Ze drukken

gedragsregels uit die algemeen aanvaard worden als redelijk verantwoord en als adequaat om in bepaalde

concrete situaties een menswaardig gehalte te geven aan de zorgverlening.”

Waarden drukken volgens Zorgnet Vlaanderen uit wat in de zorgverlening dient te worden nagestreefd om tot

een menswaardig gehalte te komen (bijvoorbeeld respect, dienstvaardigheid, zorgvuldigheid).

Er bestaat geen hiërarchie tussen de verschillende waarden en normen.

Zorgnet Vlaanderen geeft aan dat er 4 fundamentele waarden zijn:

“Iedere patiënt moet behandeld worden als een persoon. Het persoon-zijn maakt namelijk de waardigheid uit van de mens. De beleving als persoon houdt onder andere in: zelf kunnen en mogen doen wat men wil (fysiek en psychisch) en door niemand gedwongen worden iets te doen.”

“Patiënten moeten als verantwoordelijke personen worden behandeld (indien wilsbekwaam). Een patiënt is geen voorwerp en mag daarom niet zo worden behandeld.”

“Respect voor psychosociaal welbevinden van de patiënt.” “Bevorderen van de zelfredzaamheid van de patiënt.”

Het nemen van de beslissing om vrijheidsbeperkende maatregelen toe te gaan passen is niet alleen een

praktische beslissing, maar ook een ethische beslissing. Er moet een afweging gemaakt worden tussen de

eerder genoemde waarden en normen. Zorgnet Vlaanderen heeft een aantal aanbevelingen gedaan waar op

gelet kan worden bij de besluitvorming rondom het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen:

“Voordelen moeten opwegen tegen de nadelen.” “Elke maatregel moet worden geïndividualiseerd.” “Open overleg met alle betrokkenen”

HUIDIGE SITUATIE

WAT IS DE INCIDENTIE EN PREVALENTIE VAN HET TOEPASSEN VAN

VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN IN HET SLOTERVAARTZIEKENHUIS?

Er zijn geen cijfers bekend over het voorkomen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Fels (2010) schat dat

ongeveer 5% van de patiënten die op de afdeling geriatrie van het Slotervaartziekenhuis zijn opgenomen

worden geconfronteerd met vrijheidsbeperkende maatregelen. Deze ontwikkeling is echter recent ingezet,

aldus Fels (2010). Volgens hem werd er een aantal jaar geleden veel meer gebruik gemaakt van

vrijheidsbeperkende maatregelen. Op basis van onze eigen ervaringen op de afdeling geriatrie en die van Fels

(2010) schatten wij dat percentage op 15% tot 20%.

Bovengenoemde percentages hebben betrekking op het gebruik van Zweedse banden en polsfixatie en niet op

het gebruik van bedhekken, diepe stoelen, voorzetbladen, afgesloten deuren en het toedienen van

rustgevende medicatie.

HOE WORDEN VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN OP DIT MOMENT IN HET

SLOTERVAARTZIEKENHUIS TOEGEPAST?

De procedure, zoals de leden van de projectgroep hebben ervaren, ziet er nu als volgt uit. De verpleging

constateert een bepaalde vorm van onrust waarbij vrijheidsbeperkende maatregelen nodig worden geacht. Dit

wordt voorgelegd aan de arts. Wanneer hij toestemt met het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen

wordt er een toestemmingsformulier ingevuld (toestemming is nodig van familie of eerstverantwoordelijke).

14

Op dit toestemmingsformulier wordt ten minste vermeld; redenen van toepassing, tijdsduur van de maatregel,

risico’s verbonden aan de maatregel, overwogen alternatieven en het eerstvolgende evaluatiemoment. Na

toestemming van de familie wordt er pas overgegaan op het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen.

Helaas wordt er in de ogen van de projectgroep bovenstaande procedure niet altijd correct gevolgd.

Voorbeelden hiervan zijn:

Arts geeft, naar mening van leden van de projectgroep, te snel toestemming, tot het gebruik van

vrijheidsbeperkende maatregelen. Alternatieven worden niet genoeg overwogen.

Patienten worden al geconfronteerd met het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen voordat

toestemming van familie is gevraagd.

De evaluatiedatum wordt overschreden of niet afgesproken.

Formulieren worden niet of maar gedeeltelijk ingevuld.

IS ER INFORMATIE OVER DE EFFECTIVITEIT VAN HET TOEPASSEN VAN

VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN IN HET SLOTERVAARTZIEKENHUIS?

Op dit moment wordt het toepassen vrijheidsbeperkende maatregelen niet centraal geregistreerd. Het is

derhalve niet mogelijk om hier uitspraken over te doen.

CONCLUSIE

Volgens de projectgroep bestaat er een discrepantie tussen de voorwaarden waaraan de procedure rondom de

toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen moet voldoen, zoals beschreven staat in de literatuur (en in

de visie zoals beschreven staat in het jaarverslag 2008 en de visie van de projectgroep), en de praktijk van het

toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen in het Slotervaartziekenhuis.

Naar de mening van de projectgroep zal het invoeren van het gebruik van dit protocol een gunstige invloed

hebben op de kwaliteit van zorg. Dit protocol waarborgt de eenduidigheid rondom het toepassen van

vrijheidsbeperkende maatregelen door de procedure volgens een vooropgezette (en wetenschappelijk

onderbouwde) beslisboom te laten verlopen. Door deze procedure te volgen wordt onnodig gebruik van de

vrijheidsbeperkende maatregelen beperkt, wat een gunstige invloed heeft op het welzijn van de patiënten.

LITERATUURLIJST

Albert Schweitzer ziekenhuis, vrijheidsbeperkende maatregelen, informatie, 2009 (www.asz.nl/files/file.php5?id=749) Geraadpleegd op: 09-12-2009 om 14:15 uur Arends LAP (in opdracht van het Ministerie van VWS), Beperkt door zorg: Toepassingen van vrijheidsbeperkingen bij psychogeriatische patiënten en verstandelijk gehandicapten op plaatsen waar de Wet Bopz niet van toepassing is, Rotterdam, 2004 (http://publishing.eur.nl/ir/darenet/asset/7882/Beperkt_door_zorg_-_Eindrapport_VWS.pdf) Geraadpleegd op: 14-11-2009 om 12:30 uur Geraadpleegd op: 19-11-2009 om 10:15 uur Beetsma M & Kooij J van der, Verpleegkundige richtlijn vrijheidsbeperkende interventies in de zorg, (http://www.emergenpsy.nl/INTACTA01JVDK.htm) Geraadpleegd op: 30-11-2009 om 14:15 uur Geraadpleegd op: 30-11-2009 om 13:00 uur Dementiecafe.be (http://www.dementiecafe.be)

15

Geraadpleegd op 18-01-2010 Deventer Ziekenhuis, Folder geriatrie (http://www.dz.nl/geriatrie/folders/toonfolder-134.html) Geraadpleegd op: 19-12-2009 om 21:30 uur Dielis-van Houts AM, Veiligheid, vrijheid en vrijheidsbeperking bij ouderen, Tijdschrijft voor verpleegkundige, 2004 nr. 11. (http://www.tvzdirect.nl/download/2004%2011-40%20vrijheidsbeperking%20bij%20ouderen.pdf) Geraadpleegd op: 16-11-2009 om 12:30 uur Evans D, Wood J, Lambert L, Fitzgerald M, Physical restraint in acute and residential care: a systematic review, 2004 Fels B van der, geriatrisch verpleegkundige. Functie: multi-unithoofd en senior verpleegkundige van de afdeling geriatrie van het Slotervaartziekenhuis, 2010 Frederiks BJM, Kwaliteitskader Campagne “Zorg voor Vrijheid” in de Verstandelijk Gehandicaptenzorg en Verpleeghuis- en Verzorgingshuiszorg, Terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen en bevorderen van good practices, 2007 (http://www.igz.nl/pdfs/Kwaliteitskader__campagne_Z1.pdf) Geraadpleegd op: 02-12-2009 om 17:30 uur Geraadpleegd op: 02-12-2009 om 20:30 uur Gastmans C en Milisen K, Use of physical restraint in nursing homes: clinical‐ethical considerations, 2005 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2564468/?tool=pubmed) Geraadpleegd op: 16-11-2009 om 12:15 uur Geraadpleegd op: 30-11-2009 om 17:30 uur Geraadpleegd op: 12-12-2009 om 19:15 uur Halfens RJG, Meijers JJM, Neyens JCL, Schols JMGA, Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen, 2009 (http://www.lpz-um.eu/media/text/LPZ%20rapport%202009.pdf) Geraadpleegd op: 24-11-2009 om 14:22 uur Hogeschool van Amsterdam, Opleiding verpleegkunde, Blokboek Jaar 4 Duaal AGZ en GGZ, studiejaar 2009-2010, 2009 Inspectie voor de gezondheid, Zorg voor vrijheid: terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen kán en moet, 2008 (http://www.zorgvoorvrijheid.nl/download/2008-11_Rapport_Zorg_voor_v1.pdf) Geraadpleegd op: 14-11-2009 om 15:30 uur KNMG, De modelrichtlijn voor hulpverleners over informatie en toestemming bij een meerderjarige wilsonbekwame, 2007 (http://knmg.artsennet.nl/web/file?uuid=0b712288-416d-47cf-a1e4-0c651dfaec3a&owner=5a314179-999d-489a-ab9f-645780c60bf9) Geraadpleegd op 25-05-2010 Ministerie van Justitie, Kwaliteitswet Zorginstellingen, Geldeld op 26-05-2010, 1996, (http://wetten.overheid.nl/BWBR0007850/geldigheidsdatum_26-05-2010) Ministerie van Justitie, Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, Geldend op 26-05-2010, 1992 (http://wetten.overheid.nl/BWBR0005700/geldigheidsdatum_26-05-2010) Ministerie van Justitie, Wet Geneeskundige Behandelings Overeenkomst, Geldeld op 26-05-2010, 1994 (http://wetten.overheid.nl/BWBR0007021/geldigheidsdatum_26-05-2010) Ministerie van Justitie, Wet op Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg, Geldeld op 26-05-2010, 1993, (http://wetten.overheid.nl/BWBR0006251/geldigheidsdatum_26-05-2010)

16

NVVA, beginselen en vuistregels bij wilsonbekwaamheid bij oudere cliënten met een complexe zorgvraag, een handreiking voor verpleeghuisartsen en sociaal geriaters, 2008 (http://www.zorgvoorbeter.nl/docs/Handreiking+WOB.pdf) Geraadpleegd op 25-05-2010 Slotervaartziekenhuis, Maatschappelijk Jaarverslag Slotervaartziekenhuis 2008, 2008 (http://www.slotervaartziekenhuis.nl/Portals/0/maatschappelijk%20Jaarverslag%202008.pdf) Slotervaartziekenhuis, omgaan met acute verwardheid (http://www.slotervaartziekenhuis.nl/LinkedFiles/SLZ9027%20Omgaan%20met%20acute%20verwardheid.pdf) Geraadpleegd op: 19-12-2009 om 21:00 uur Universitair Medisch Centrum Groningen, Acute verwardheid (http://www.umcg.nl/Patienten/ziekten/138522/Pages/acuteverwardheid.aspx) Geraadpleegd op: 14-11-2009 om 10:15 uur Valcke H, Een weldoordachte fixatieprocedure: een recht voor ouderen, 2005 (http://dspace.howest.be/dspace/bitstream/10046/188/1/Valcke_Hanne.pdf) Geraadpleegd op: 28-11-2009 om 9:30 uur Geraadpleegd op: 28-11-2009 om 11:15 uur Vries de et al, Differences in period prevalence of the use of physical restraints in elderly inpatients of european hospitals and nursing homes, 2004 (http://biomed.gerontologyjournals.org/cgi/reprint/59/9/M922) Geraadpleegd op: 19-11-2009 om 12:15 uur Geraadpleegd op: 19-11-2009 om 15:15 uur Wielewaal, richtlijn vrijheidsbeperkende maatregelen, 2008 (http://www.wielewaal.nl/filecontent/downloads/richtlijn%20vrijheidsbeperkende%20maatregelen.pdf) Geraadpleegd op: 11-12-2009 om 16:30 uur Zijp E, Vrijheidsbeperkende maatregelen te vaak toegepast, november 2008 (http://www.mednet.nl/politiek/igz-vrijheidsbeperkende-maatregelen-te-vaak-toegepast-13600.html) Geraadpleegd op: 19-12-2009 om 20:15 uur Zorg voor beter.nl, Vrijheidsbeperking te vaak en te zwaar toegepast, maart 2008 (http://www.zorgvoorbeter.nl/onderwerpen/over/vrijheidsbeperkende-maatregelen/nieuwsberichten/vrijheidsbeperkende-maatregelen-te-vaak-en-te-zwaar-toegepast/) Geraadpleegd op : 27-11-2009 om 19:15 uur Zorgnetvlaanderen, Omgaan met vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorg voor ouderen, goedgekeurd dor de Raad van Beheer op 22 oktober 2004. (http://www.zorgnetvlaanderen.be/publicatie/Documents/Andere/ethische%20adviezen/advies%209%20visietekst.pdf) Geraadpleegd op: 17-12-2009 om 18:15 uur http://www.tvvonline.nl/artikelen/id228-Fixatie_dossier.html Geraadpleegd op: 30-11-2009 om 21:45 uur

BIJLAGEN

N.B.

17

Dit protocol is gebaseerd op het literatuuronderzoek uitgevoerd door de projectgroep. In dit protocol worden

geen literatuurverwijzingen gedaan ten bate van de overzichtelijkheid van het protocol. Alle informatie in dit

protocol is rechtstreeks gebaseerd op het literatuuronderzoek. Informatie over de onderbouwingen van

stellingen, aannamen en aanbevelingen is te vinden in de uitwerking van het literatuuronderzoek.

PROTOCOL

BEGRIPSBEPALINGEN

VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN

Definitie: “Alle maatregelen die de vrijheid van patiënten beperken”. Voorbeelden van vrijheidsbeperkende

maatregelen die binnen het Slotervaartziekenhuis kunnen worden toegepast:

Bedhekken Zweedse band Tafelblad voor rolstoel Polsbanden Verpleegdeken Gedragsbeïnvloedende medicatie Stoel op de rem Afgesloten deuren

WILSONBEKWAAMHEID

Definitie: Het onvermogen tot het nemen van geïnformeerde beslissingen bij specifieke vragen inzake zorg en

behandeling.

ACUTE VERWARDHEID / DELIER

Een verandering van de stofwisseling in de hersenen die plotseling ontstaat kan acute verwardheid tot gevolg

hebben. Dit wordt ook wel een delier of delirium genoemd. Aan deze verandering van de stofwisseling in de

hersenen ligt meestal een lichamelijke oorzaak aan ten grondslag. Als de lichamelijk oorzaak wordt

weggenomen (behandeld), dan verdwijnt de verwardheid meestal

JURIDISCHE ASPECTEN

Het juridische kader voor vrijheidsbeperking wordt gevormd door een aantal wetten, namelijk de Wet Bopz (de

wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen), de WGBO (de wet op de geneeskundige

behandelingsovereenkomst, de Wet BIG, de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg en de

kwaliteitswet zorginstellingen

BEOOGDE GEBRUIKERS

(Leerling-) verzorgenden en verpleegkundigen werkzaam in het Slotervaartziekenhuis die zichzelf bekwaam achten.

18

DOEL

Het op een eenduidige en verantwoorde manier uitvoeren van de procedure voor het gebruik van

vrijheidsbeperkende maatregelen binnen het Slotervaartziekenhuis.

DOELGROEP

Patienten die zijn opgenomen in het Slotervaartziekenhuis en waarbij de verdenking bestaat dat zij een gevaar voor zichzelf en / of anderen vormen.

INDICATIES

Vrijheidsbeperkende maatregelen mogen alleen worden toegepast als er sprake is van een gevaar voor de

patiënt zelf en/of anderen. Te denken valt hierbij aan agressie, het verwijderen van medische hulpmiddelen,

wegloopgedrag bij patienten met ernstige geheugenstoornissen en het weigeren van noodzakelijke

behandeling op grond van verminderd ziekte-inzicht.

CONTRA-INDICATIE / RISICOFACTOREN

De enige echte contra-indicatie zijn aandoeningen waarbij patiënten convulsies kunnen krijgen.

Naast deze contra-indicatie zijn er risicofactoren waar men rekening mee moet houden. Het kan bijvoorbeeld

voorkomen dat een onrustige of verwarde patiënt die geconfronteerd wordt met vrijheidsbeperkende

maatregelen nog meer onrustig of verward raakt.

OVERWEGINGEN

Voordat er overgegaan kan worden tot de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen is het noodzakelijk

om alternatieve interventies overwogen te hebben, bijvoorbeeld:

Regelmatig met verschillende disciplines bespreken hoe een patiënt het beste benaderd kan worden. Elektrische hulpmiddelen gebruiken om een cliënt te volgen, bijvoorbeeld een chip in de schoen, zodat

op tijd kan worden gesignaleerd of iemand gaat dwalen. Opstellen van een dagprogramma. Observatielijsten voor gedragsproblemen / agressie. Zorg dat de patiënt zich bewust is van de tijd, bijvoorbeeld door het meenemen van een duidelijke

kalender en klok en bespreken van datum en tijd. Vertel de patiënt dat hij / zij zich in het ziekenhuis bevindt en waarom hij / zij opgenomen is. Maak de omgeving veilig, dit wil zeggen: zorg dat er geen scherpe voorwerpen in de buurt zijn, verlicht

de kamer goed, zorg voor loophulpmiddelen in de buurt van het bed en zorg dat looppaden op de kamer/zaal vrij zijn van obstakels.

Het aanwezig zijn van familie bij de patiënt.

UITVOERING

De verpleging van een van de afdelingen in het Slotervaartziekenhuis constateert een bepaalde vorm van

gevaar voor zichzelf of anderen waarbij vrijheidsbeperkende maatregelen nodig worden geacht. Dit wordt

voorgelegd aan de dienstdoende arts. Wanneer de dienstdoende arts toestemt met het gebruik van

vrijheidsbeperkende maatregelen wordt er een toestemmingsformulier gedownload vanaf het intranet van het

Slotervaartziekenhuis en vervolgens ingevuld (toestemming is nodig van familie of eerstverantwoordelijke). Op

dit toestemmingsformulier wordt ten minste vermeld; redenen van toepassing, tijdsduur van de maatregel,

19

risico’s verbonden aan de maatregel, overwogen alternatieven en het eerstvolgende evaluatiemoment. Na

toestemming van de familie wordt er pas overgegaan op het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen. In

acute situaties kan de toestemming met terugwerkende kracht verkregen worden.

COMPLICATIES

FYSIEKE KLACHTEN

De belangrijkste fysieke klachten zijn: diepe trombose, oedeem, verminderde conditie, vallen, toename van

afhankelijkheid, decubitus, incontinentie en constipatie.

Een completere lijst van alle mogelijke fysieke klachten zijn te vinden in de uitwerking van het

literatuuronderzoek.

PSYCHISCHE KLACHTEN

De belangrijkste psychische klachten zijn: angst, paniek, onbehaagelijk gevoel, verwardheid, desoriëntatie,

agitatie, woede, agressie en toename van onrust.

Een completere lijst van alle mogelijke psychische klachten is te vinden in de uitwerking van het

literatuuronderzoek.

VERPLEEGKUNDIGE AANDACHTSPUNTEN

Na het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen dient de verpleegkundige een korte periode in de

nabijheid van de patiënt te blijven, ter observatie. Observeer het effect van de getroffen maatregelen. Bij

toediening van rustgevende medicatie is het noodzakelijk om de vitale functies regelmatig te controleren. Hier

dienen afspraken over gemaakt te worden met de dienstdoende arts. Indien op de reguliere afdelingen niet

genoeg capaciteit is om de controle van de patiënt te waarborgen, dient een overplaatsing naar MC, IC of CCU

van het Slotervaartziekenhuis overwogen te worden. De verpleegkundige dient extra aandacht te hebben voor

de fysieke en psychische klachten die kunnen voorkomen, zoals hierboven genoemd.

VERSLAGLEGGING

Alle genomen stappen moeten in het verpleegkundig en het medisch dossier nauwkeurig worden

gerapporteerd door de desbetreffende disciplines. Hierbij moet tevens worden vermeld welke informatie aan

de familie is gegeven.

Registeer in het verpleegkundig dossier:

De reden van de genomen maatregelen. De gebruikte middelen. Wie bij de besluitvorming betrokken zijn (tevens de wettelijke vertegenwoordiger). De geobserveerde reactie van de patiënt op de genomen maatregelen. Het effect van de maatregelen. De risico’s van de maatregelen. De eerst volgende evaluatiedatum.

20

EVALUATIE

Evalueer minimaal dagelijks de noodzaak van de vrijheidsbeperkende maatregel en de mogelijke alternatieven

met als doel de overprotectie en vrijheidsbeperking langer dan nodig te voorkomen. Let hierbij op mogelijk

ontstane complicaties.

Bij het ontstaan van complicaties altijd direct met de dienstdoende arts overleggen.

21

BESLISBOOM

Bestaat er een gevaar voor de

patiënt zelf of voor anderen?

Bestaan er alternatieven?

Bestaan er contra-indicaties?

Pas vrijheidsbeperkende

maatregelen toe.

Dagelijkse evaluatie.

Zijn de indicaties nog steeds van

toepassing?

Treden er complicaties op?

Afwegen complicaties en risico’s.

Geen actie.

Inzetten

alternatieven.

Afzien van

toepassing.

Stop de

toepassing.

Toepassing

verlengen.

Positief

Negatief

Volgen

Actie

Vraag

22

REGISTRATIEFORMULIER VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN

Vul het gehele formulier (beide pagina’s) in en voeg deze toe aan het verpleegkundige

en medische dossier.

Dit formulier is 14 dagen geldig. Na deze periode moet een nieuw formulier ingevuld

moeten worden.

Patiënt informatie

Naam van de patiënt

Opnamediagnose

Indicatie voor de toepassing van de

maatregel(en)

Contra-indicatie voor de toepassing van de

maatregel(en)

Heeft er een psychiatrische beoordeling

plaatsgevonden? Zo nee, regel deze z.s.m

Maatregel informatie

Datum ingang

Maatregel(en)

Overwogen alternatieven

Wanneer mogen de maatregelen gebruikt

worden?

Waar mogen de maatregelen gebruikt

worden?

Wat is het beoogde effect van de

maatregelen?

23

Maatregel informatie

Wat is/zijn de risico(s) van de maatregelen?

Dit formulier is geldig tot...

Dagelijkse evaluatie

Ondertekend door

Naam Handtekening

Verantwoordelijk medisch specialist

(Wettelijke vertegenwoordiger van de)

patiënt

Beoordelend psychiater

Verantwoordelijke verpleegkundige