Oog voor vrijheid...van vrijheidsbeperkende maatregelen direct of indirect beïnvloeden. In...
112
Kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een lichte verstandelijke beperking Oktober 2013 Vivianne Dörenberg Petri Embregts Maroesjka van Nieuwenhuijzen Brenda Frederiks Oog voor vrijheid
Transcript of Oog voor vrijheid...van vrijheidsbeperkende maatregelen direct of indirect beïnvloeden. In...
071 - 518 88 00
www.hsleiden.nl
Zernikedreef 11
2333 CK Leiden
Postbus 382
2300 AJ Leiden
Hogeschool Leiden
Kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking in de zorgvoor jongeren en jongvolwassenen met een lichteverstandelijke beperking
Oktober 2013
Vivianne DörenbergPetri EmbregtsMaroesjka van NieuwenhuijzenBrenda Frederiks
Oog voor vrijheid
Oog voor vrijheid Hogeschool Leiden
Oog voor vrijheid
Kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking
in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen
met een lichte verstandelijke beperking
Vivianne Dörenberg
Petri Embregts
Maroesjka van Nieuwenhuijzen
Brenda Frederiks
Hogeschool Leiden
Oktober 2013
Consortiumpartners:
Copyright © 2013 Hogeschool Leiden
Auteurs: V.E.T. Dörenberg, P.J.C.M. Embregts, M. van Nieuwenhuijzen, B.J.M. Frederiks
Druk: 1e druk
Omslagontwerp: cliënten OBC De La Salle te Boxtel
Vormgeving binnenwerk: Studio Projectie
ISBN 978-90-810708-9-8
NUR 820
Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, door middel van druk, fotokopieën,
geautomatiseerde gegevensbestanden of op welke andere wijze ook zonder voorafgaande
schriftelijke toestemming van de uitgever.
Inhoudsopgave
Voorwoord ................................................................................................... 1
Leeswijzer ................................................................................................... 3 Opzet van het rapport .................................................................................... 3 Gebruik van begrippen ................................................................................... 3 Niet alleen bedoeld voor begeleiders ............................................................... 4 Verhouding tot juridische analyse ................................................................... 4 Verantwoording ............................................................................................ 4
1 Inleiding ..................................................................................................... 6 1.1 Vrijheidsbeperking in beleid ........................................................... 6 1.2 In de praktijk ............................................................................... 7 1.2.1 Verschillende definities ................................................................. 8 1.2.2 Negatief imago ............................................................................. 9 1.2.3 Beleving van maatregelen ............................................................. 10 1.2.4 Keuzevrijheid .............................................................................. 12 1.2.5 Breed scala aan maatregelen ......................................................... 13 1.3 Doel en opzet van Deelproject 1 .................................................... 14 1.4 Verhouding tot Kwaliteitscriteria VG 2006 ....................................... 14 1.5 Verhouding tot Voorlopige richtlijn OBC’s 2011 ................................ 15 1.6 Wetoverstijgende benadering ........................................................ 16
2 Contextfactoren ......................................................................................... 18 2.1 Behandeling of begeleiding? ......................................................... 18 2.2 Opvoeding .................................................................................. 19 2.3 Residentiële setting ..................................................................... 20 2.4 Wetten en regels ......................................................................... 21 2.5 Gezag en macht ........................................................................... 22 2.6 Gewoonte ................................................................................... 24 2.7 Grenzen van zorg ......................................................................... 25
3 De rol van de cliënt in vrijheidsbeperking ................................................... 27 3.1 De cliënt als gesprekspartner ......................................................... 27 3.2 De cliënt en zijn ouders ................................................................ 28 3.3 De cliënt en de gezinsvoogd ......................................................... 29
4 Kwaliteitscriteria ....................................................................................... 31 4.1 Bewustwording ............................................................................ 31 4.2 Persoonlijke aandacht .................................................................. 33 4.3 Praten en luisteren ...................................................................... 35 4.4 Wederkerig respect....................................................................... 37 4.5 Creativiteit ................................................................................. 38 4.6 Onderbouwing ............................................................................. 39 4.7 Herstel van de relatie ................................................................... 39
5 Beoordelingskader ..................................................................................... 41
Literatuur ................................................................................................. 44
Bijlage 1 Samenstelling projectgroep .......................................................... 49
Bijlage 2 Samenstelling stuurgroep ............................................................ 51
Bijlage 3 Deelnemers centrale klankbordgroep ............................................ 52
Bijlage 4 Factsheet .................................................................................... 53 A De begrippen vrijwilligheid, drang en dwang ................................... 54 B Sectorgebonden wet- en regelgeving .............................................. 54 C Overzicht van wet- en regelgeving in de zorg voor jongeren en
jongvolwassenen met een LVB ....................................................... 56 D Kernbegrippen in de wet ............................................................... 65 E Normatieve uitgangspunten .......................................................... 67 F Randvoorwaarden voor kwaliteit .................................................... 70 G Vrijheidsbeperking in een Wgbo-kader ............................................ 73 H Vrijheidsbeperking in een Bopz-kader ............................................. 77 I Toekomst: Wet Zorg en Dwang ....................................................... 82 J De betekenis van een ondertoezichtstelling .................................... 83 K Mentorschap en curatele ............................................................... 84 L Overige sectoren .......................................................................... 84 M Toekomst: Jeugdwet .................................................................... 85 N Knelpunten in de praktijk ............................................................. 85 O Bronverwijzingen ......................................................................... 87 P Meer informatie ........................................................................... 88
Bijlage 5 Samenvatting en conclusie NIVEL/VUmc-enquête .......................... 89
Bijlage 6 Samenvatting en conclusie Deelproject 2 ...................................... 96 Achtergrond ................................................................................................ 96 Methoden ................................................................................................. 97 Resultaten ................................................................................................. 98 Conclusie ................................................................................................. 98
Bijlage 7 Samenvatting en conclusie Deelproject 3 .................................... 100 Achtergrond .............................................................................................. 100 Methoden ............................................................................................... 101 Resultaten ............................................................................................... 102 Conclusie ............................................................................................... 103
1
Voorwoord
Voor u ligt het rapport “Oog voor vrijheid: kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking in
de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een lichte verstandelijke beperking”. Dit
rapport is een product van het project “Dwang en drang: verantwoord omgaan met en
het afbouwen van vrijheidsbeperking in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met
een lichte verstandelijke beperking”, dat plaatsvond in de periode van september 2011
tot oktober 2013. Onderzoekers van VUmc en EMGO Instituut, VU, Tilburg University en
Hogeschool Leiden hebben het project met een RAAK-publiek subsidie van Stichting
Innovatie Alliantie uitgevoerd. Dit gebeurde in samenwerking met de
werkveldinstellingen De La Salle, Dichterbij en William Schrikker Groep en de
kennisinstellingen NIVEL en Landelijk Kenniscentrum LVB. Een belangrijk onderdeel van
het project was om in gesprek met cliënten, begeleiders en professionals de huidige
kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking in de verstandelijk gehandicaptenzorg (Abma
et al., 2006a) aan te vullen en de inhoud ervan te verduidelijken voor de doelgroep
jongeren en jongvolwassenen met een lichte verstandelijke beperking.
Hoewel we niet weten hoe vaak jongeren en jongvolwassenen met een lichte
verstandelijke beperking in hun vrijheden worden beperkt, weten we wel dat
vrijheidsbeperking bij deze doelgroep nog vaak voorkomt. Soms wordt vrijheidsbeperking
bewust toegepast, maar in veel gevallen ook onbewust. In 2011 werd Nederland
opgeschrikt door de beelden van een jongeman met een lichte verstandelijke beperking
die een groot deel van de dag door middel van een hesje aan de muur was
vastgebonden. Deze casus veroorzaakte veel ophef en bracht het thema
vrijheidsbeperking onder de aandacht van alle betrokken partijen, inclusief de politiek.
Het bood ons de unieke mogelijkheid om vanuit het project “Dwang en drang” een
bijdrage te leveren aan het verminderen en voorkomen van vrijheidsbeperking.
In het eerste deelproject hebben we stilgestaan bij drie belangrijke aspecten van
vrijheidsbeperking. Allereerst het begrip zelf. Wat valt er allemaal onder
vrijheidsbeperking? De wet zelf kent immers een hele enge definitie. Het tweede aspect
had betrekking op de rechtvaardiging van vrijheidsbeperking. Waarom wordt
vrijheidsbeperking bij jongeren en jongvolwassenen met een lichte verstandelijke
beperking toegepast? Ook hier gaat de wet uit van een nauw criterium – gevaar – maar
in de praktijk gebeurt er veel meer. Hoewel begeleiders voor elke toegepaste
2
vrijheidsbeperking een reden kunnen bedenken, voldoet niet elke reden aan de
uitgangspunten van de wet. Het derde aspect had betrekking op de vraag hoe pas je
vrijheidsbeperking verantwoord toe en hoe kun je het voorkomen? Professionals en
cliënten hebben ieder op hun eigen manier stilgestaan bij deze aspecten.
De kwaliteitscriteria vormen een aanvulling op de huidige en toekomstige wet- en
regelgeving voor vrijheidsbeperking. In september 2013 is het wetsvoorstel Zorg en
dwang aangenomen in de Tweede Kamer. Wet- en regelgeving is nog altijd een
noodzakelijk instrument zo lang als cliënten in hun vrijheden worden beperkt. Wetten
kunnen echter niet alle dilemma’s oplossen. Door van te voren na te denken over een
aantal belangrijke zaken, kan veel vrijheidsbeperking worden voorkomen. Wij zijn ervan
overtuigd dat bewustwording een sleutelbegrip is als het gaat om het voorkomen dan
wel zorgvuldig toepassen van vrijheidsbeperking. De kwaliteitscriteria bieden daarvoor
een handig instrument.
Dit project was niet mogelijk geweest zonder de nauwe betrokkenheid van begeleiders,
professionals en niet te vergeten de cliënten zelf. Wij willen De La Salle, Dichterbij en
William Schrikker Groep daarom bedanken voor hun medewerking aan het project. De
voorkant van het rapport is gemaakt door de cliënten zelf. Wij hebben jongeren
gevraagd waar ze aan denken bij het woord ‘vrijheid’. Dit leverde zeven mooie
schilderijen en ook mooie gesprekken op. Zo begon een van de jongeren steeds opnieuw
met zijn schilderij. Hij schilderde laag over laag. Op de vraag wat voor hem vrijheid
betekent, antwoordde hij: "Vrijheid is hier zitten schilderen."
Brenda Frederiks (VUmc)
Amsterdam, oktober 2013
3
Leeswijzer
In het kader van het project “Dwang en drang” zijn drie deelprojecten uitgevoerd. In
Deelproject 1 zijn gesprekken en discussies gevoerd met professionals en cliënten om te
achterhalen wat de ‘issues’ zijn op het gebied van vrijheidsbeperking. Citaten uit deze
gesprekken en discussies zijn in het rapport cursief weergegeven. De resultaten van
Deelproject 1 vormen zo de basis van het onderhavige rapport. Deze zijn waar mogelijk
aangevuld met de resultaten van de deelprojecten 2 en 3, waarin door middel van
interviews met begeleiders en cliënten is onderzocht hoe begeleiders en cliënten het
toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen beleven. Een samenvatting van de
resultaten van deze twee deelprojecten is opgenomen in de bijlagen.
Opzet van het rapport
Het rapport gaat in vijf hoofdstukken in op vrijheidsbeperking in de zorg voor jongeren
en jongvolwassenen met een lichte verstandelijke beperking. In Hoofdstuk 1 wordt kort
ingegaan op de ontwikkelingen rondom vrijheidsbeperking en wordt uitgelegd wat de
verhouding is tussen de kwaliteitscriteria die in het rapport worden beschreven en
bestaande normen. In Hoofdstuk 2 wordt ingegaan op factoren in de context van de
directe zorgverlening aan jongeren en jongvolwassenen met een lichte verstandelijke
beperking die het contact tussen begeleiders en cliënten en daarmee ook het toepassen
van vrijheidsbeperkende maatregelen direct of indirect beïnvloeden. In Hoofdstuk 3
wordt ingegaan op de rol van de cliënt in vrijheidsbeperking. Het cliëntperspectief
vormde een belangrijk element in de opzet van het project. In Hoofdstuk 4 staan dan de
kwaliteitscriteria beschreven die samen met de werkveldinstellingen zijn ontwikkeld.
Deze vormen de kern van het rapport. Het uitgangspunt van de kwaliteitscriteria is het
voorkomen van vrijheidsbeperking. Toch kan het soms nodig zijn om als begeleider
vrijheidsbeperkend te handelen. In dat geval ligt de nadruk op een goede onderbouwing
van dit handelen. Voor die onderbouwing wordt in Hoofdstuk 5 een kader gegeven.
Gebruik van begrippen
Het rapport richt zich op vrijheidsbeperking in de zorg voor jongeren en
jongvolwassenen met een lichte verstandelijke beperking. Het begrip vrijheidsbeperking
wordt daarbij ruim opgevat. Hierover meer in Hoofdstuk 1. Het begrip zorg ziet toe op
behandeling en/of begeleiding in een AWBZ-voorziening waar de cliënt gedurende 24
uur per dag verblijft. Het kan gaan om verblijf op het terrein van een instelling, maar
4
ook om verblijf in een woning in de wijk. In Hoofdstuk 2 wordt nader op dit onderscheid
ingegaan. Wanneer in dit rapport wordt gesproken over jongeren en jongvolwassenen,
gaat het om cliënten in de leeftijd van 12 tot 23 jaar. Gemakshalve wordt het begrip
cliënt gebruikt. Waar nodig zal onderscheid worden gemaakt naar leeftijd. Een lichte
verstandelijke beperking duidt op een IQ tussen 50 en 70 of een IQ tussen 70 en 85 en
bijkomende sociale aanpassingsproblematiek.
Niet alleen bedoeld voor begeleiders
Het rapport is in eerste instantie geschreven voor begeleiders in de directe
zorgverlening aan jongeren en jongvolwassenen met een lichte verstandelijke beperking.
In het verlengde daarvan richt het rapport zich tot teamleiders. Een aantal
kwaliteitscriteria vraagt bovendien om betrokkenheid van management en bestuur. Waar
nodig, zal dit worden aangestipt. De inhoud van het rapport kan managers en
bestuurders bovendien helpen bij het formuleren en uitdragen van een visie rondom
vrijheidsbeperking. In een apart implementatietraject wordt bekeken in hoeverre er
behoefte is aan een vertaling van de resultaten van het project naar praktisch
toepasbare instrumenten voor begeleiders en cliënten en hoe die instrumenten eruit
moeten zien.
Verhouding tot juridische analyse
Aan Deelproject 1 is een achtergrondstudie voorafgegaan, waarin ter voorbereiding op
de gesprekken en discussies met professionals en cliënten een juridische analyse is
verricht van vrijheidsbeperking in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een
lichte verstandelijke beperking. Deze achtergrondstudie heeft twee producten
opgeleverd. Een daarvan is het rapport “Web van regels: een juridische analyse van
vrijheidsbeperking in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een lichte
verstandelijke beperking”, dat samen met het onderhavige rapport is uitgebracht
(Dörenberg, Embregts, Van Nieuwenhuijzen, & Frederiks, 2013). Het andere product is de
factsheet “Wettelijke kaders rondom het verantwoord toepassen en afbouwen van
vrijheidsbeperking in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een lichte
verstandelijke beperking”, waarvan de tekst integraal in de bijlagen is opgenomen.
Verantwoording
Het project is uitgevoerd door een consortium van de opleidings- en kennisinstellingen
Hogeschool Leiden (penvoerder), Vrije Universiteit medisch centrum Amsterdam (afd.
Sociale geneeskunde) en EMGO Instituut voor onderzoek naar gezondheid en zorg, Vrije
5
Universiteit Amsterdam (afd. Ontwikkelingspedagogiek), Tilburg University (Academische
werkplaats Leven met een verstandelijke beperking, Tranzo), Nederlands instituut voor
onderzoek naar de gezondheidszorg (NIVEL) en Landelijk Kenniscentrum LVB en de
werkveldinstellingen De La Salle (onderdeel van Koraal Groep), Dichterbij en William
Schrikker Groep. Het project is mogelijk gemaakt met een RAAK-publiek subsidie van
Stichting Innovatie Alliantie.
6
1 Inleiding
De aandacht voor vrijheidsbeperking is groot. Gevoed door incidenten, lijkt deze
aandacht ook steeds groter te worden. In wetten, richtlijnen en beleidsstukken probeert
de overheid de zorgvuldigheid waarmee vrijheidsbeperkende maatregelen worden
toegepast te vergroten door het formuleren van uiteenlopende verplichtingen voor
professionals in de zorg. Vooral professionals in de langdurige zorg zien zich
geconfronteerd met een veelheid aan regels, die zij onder het toeziend oog van de
Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) moeten naleven. Veel van die regels focussen
zich op het besluitvormingsproces rondom vrijheidsbeperking. Denk aan verplichtingen
als multidisciplinair overleg, overleg met externe deskundigen en evaluatie. Hoewel een
zorgvuldige besluitvorming het besef onder professionals van de aard en ernst van
vrijheidsbeperking zeker kan vergroten en daarmee indirect ook een rol kan spelen in
het terugdringen daarvan, gaan er ook andere geluiden op. We zouden de oplossing juist
moeten zoeken in het contact tussen begeleiders en cliënten, in een persoonlijke en
respectvolle behandeling en bejegening van de cliënt. Vanuit deze gedachte is de
Hogeschool Leiden in 2011 gestart met het project “Dwang en drang: verantwoord
omgaan met en het afbouwen van vrijheidsbeperking in de zorg voor jongeren en
jongvolwassenen met een lichte verstandelijke beperking” (Van Nieuwenhuijzen,
Frederiks, Embregts, & Kaal, 2011). In dit inleidende hoofdstuk wordt kort de
achtergrond van het thema vrijheidsbeperking geschetst, om vervolgens het kader van
het onderhavige rapport toe te lichten.
1.1 Vrijheidsbeperking in beleid
In 2006 presenteerde de Universiteit Maastricht een vijftal kwaliteitscriteria voor
vrijheidsbeperking in de verstandelijk gehandicaptenzorg (Abma et al., 2006a). De
criteria hadden betrekking op de deskundigheid van begeleiders, op de communicatie
met cliënten, op reflectie (nadenken over doelen, effecten en middelen), op het proces
van zorgverlening en op adequate randvoorwaarden. Denk bij adequate randvoorwaarden
bijvoorbeeld aan voldoende personeel en deskundigheidsbevordering, maar ook aan een
visie op vrijheidsbeperking en betrokkenheid van het management. De kwaliteitscriteria
waren in samenspraak met het veld ontwikkeld en werden daarom al vrij snel
overgenomen door de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN). De IGZ bleef
daarna niet lang achter. De criteria werden omgevormd tot een handzaam toetsingskader
voor het thematisch toezicht op vrijheidsbeperking (IGZ, 2007). Ook werden de
7
kwaliteitscriteria gebruikt in de verbetertrajecten “Maatregelen op maat” en “Ban de
band”, uitgevoerd door Vilans.
De criteria spelen sindsdien een belangrijke rol in het beleid rondom het toepassen van
vrijheidsbeperkende maatregelen in de langdurige zorg. Daarbij ligt de nadruk op het
terugdringen van vrijheidsbeperking en het zoeken naar alternatieven. Dit betekende
een cultuuromslag voor professionals. In 2010 rapporteerde de IGZ dat deze
cultuuromslag nog volop gaande was, maar een jaar later moest zij toch ook concluderen
dat de kwaliteit en veiligheid van zorg bij vooral langdurige vrijheidsbeperking van
mensen met een verstandelijke beperking niet altijd op orde is. Er was weliswaar beter
begrip voor de situatie van cliënten, maar te weinig communicatie met de individuele
cliënt (IGZ, 2011). De zaak van de 18-jarige jongen die gedurende zijn verblijf in een
instelling voor mensen met een verstandelijke beperking elke dag met een tuigje en
riem aan de muur vastgeketend werd, heeft laten zien dat er inderdaad nog een weg te
gaan is (Frederiks, 2011). Daarbij gaat het dan niet zozeer om het vergroten van het
besef dat vrijheidsbeperking niet normaal is, maar om het vergroten van het besef dat
vrijheidsbeperking niet altijd nodig is.
1.2 In de praktijk
Recentelijk werd in een onderzoek van de IGZ (2012) geconstateerd dat
vrijheidsbeperking nog altijd veelvuldig voorkomt in de langdurige zorg. Het vermoeden
bestaat dat ook in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een lichte
verstandelijke beperking (LVB) veel vrijheidsbeperking plaatsvindt, al zal de aard, ernst,
duur en frequentie van de maatregelen in deze sector mogelijk wel anders zijn. Meer dan
een vermoeden is er evenwel niet. Er is niet eerder onderzoek gedaan naar de
prevalentie van vrijheidsbeperking in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een
LVB. Dat zal vooral te maken hebben met definitieproblemen en in dat kader ook met
het ontbreken van een landelijke registratie van vrijheidsbeperking, iets waar de IGZ wel
al enkele jaren op aandringt bij veldpartijen in de langdurige zorg. Want wat verstaan
we eigenlijk onder ‘vrijheidsbeperking’? Die vraag roept altijd veel discussie op. Het
blijkt moeilijk om een definitie te formuleren die duidelijk en dus werkbaar is en
tegelijkertijd voldoende recht doet aan de positie van cliënten. Hieronder wordt
volstaan met een aantal opmerkingen.
8
1.2.1 Verschillende definities
De IGZ hanteert sinds jaar en dag een zeer ruime definitie van vrijheidsbeperking: “Alle
maatregelen (verbaal of fysiek) die de vrijheden van cliënten beperken” (IGZ, 2007,
2008). Daarmee heeft zij afstand genomen van benaderingen uit de praktijk, waarbij
zeker in de beginjaren nog vaak aansluiting werd gezocht bij de wet. Alleen de vormen
van vrijheidsbeperking uit de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen
(Wet Bopz), waaronder fixatie, afzondering, separatie en medicatie, werden dan als
vrijheidsbeperkende maatregelen aangemerkt. Kenmerkend voor deze maatregelen is dat
ze zichtbaar zijn. Steeds meer dringt bij professionals in de zorg evenwel het besef door
dat ook maatregelen die minder zichtbaar zijn en daardoor misschien ook wel onbewust
worden toegepast, vormen van vrijheidsbeperking zijn. Het wetsvoorstel Zorg en dwang,
de beoogde opvolger van de Wet Bopz voor de langdurige zorg, heeft hier een
belangrijke bijdrage aan geleverd door ook de minder zichtbare vrijheidsbeperkingen,
zoals maatregelen waarmee toezicht op de cliënt wordt gehouden en beperkingen in de
vrijheid het eigen leven in te richten, onder de reikwijdte van de wet te brengen.
“Iedereen weet dat separatie en fixatie vrijheidsbeperkende maatregelen zijn, maar het
gaat ook om de kleinere dingen. Nu realiseren begeleiders zich dat een relatie verbieden
wel degelijk een vrijheidsbeperkende maatregel is. Dat geldt ook voor het niet zelf kunnen
beslissen over eten.”
Professionals blijken tegenwoordig op een ander niveau onderscheid te maken tussen de
maatregelen die zij toepassen. Vaak wordt vrijheidsbeperking afgezet tegen
hulpverlening. In de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een LVB wordt ook
vaak onderscheid gemaakt tussen vrijheidsbeperking enerzijds en opvoeding anderzijds.
Professionals geven dan aan dat er situaties zijn waarin je als volwassene gewoon ‘nee’
tegen een cliënt zegt, zoals je dat thuis bij je eigen kinderen ook zou doen. In de
thuissituatie kan het bijvoorbeeld normaal zijn om een kind even voor straf naar de
kamer te sturen of de computer af te sluiten. We willen ook niet dat kinderen ‘s avonds
laat nog over straat zwerven of alcohol en drugs gebruiken, dus daar hebben we regels
voor. Maar in de zorg krijgen deze ‘regels’ en maatregelen toch een ander karakter,
simpelweg omdat ze worden opgelegd door begeleiders en niet door ouders. Ook het
beoogde lerende effect van de maatregelen is in de zorg vermoedelijk kleiner dan in de
thuissituatie, omdat het vereiste gesprek achteraf vaak ontbreekt. Maar hoe ver mogen
begeleiders dan gaan in het kader van opvoeding? Het beantwoorden van die vraag is
niet eenvoudig en misschien zelfs onmogelijk. Dat er gevoelsmatig onderscheid is tussen
9
opvoeden en het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen valt evenwel niet te
ontkennen. Als je uit veiligheidsoverwegingen met een jong kind meeloopt naar het
dorp, zal dit niet als vrijheidsbeperkend worden gezien. Maar hoe zit dat bij oudere
kinderen, die vanwege hun beperking ‘jonger’ zijn dan hun kalenderleeftijd?
Er komt zo een sterke nadruk te liggen op de benaming van maatregelen, met het risico
dat onder de noemer ‘hulpverlening’ of ‘opvoeding’ vrijheidsbeperkende maatregelen
worden toegepast. Daarmee is niet gezegd dat hulpverlening en opvoeding niet
beperkend mogen zijn. Waar dit evenwel zo is, moet dit ook benoemd worden. De kans is
groot dat er in die gevallen ook een goede rechtvaardiging bestaat voor het toepassen
van een vrijheidsbeperkende maatregel. Het risico bestaat wel dat professionals zich
achter begrippen als hulpverlening en opvoeding gaan verschuilen.
“Vanuit goed hulpverlenerschap moet je zeker wel eens af en toe middelen of maatregelen
toepassen, maar het wordt aan de andere kant ook vaak als excuus gebruikt.”
Een probleem daarbij is de veronderstelling dat jongeren en jongvolwassenen met een
LVB de consequenties van hun handelen niet altijd kunnen overzien. Dit zou
samenhangen met enerzijds hun leeftijd en anderzijds hun intellectueel vermogen.
Hoewel die veronderstelling in veel gevallen zal kloppen, mag dit niet zomaar worden
aangenomen. De ene beslissing zal een cliënt wel kunnen overzien, de andere niet. Het
overnemen van beslissingen en verantwoordelijkheden vanuit de gedachte dat cliënten
deze zelf niet aankunnen, komt in de praktijk veel voor en wordt niet altijd als
vrijheidsbeperkend gezien.
1.2.2 Negatief imago
Dat er in de praktijk bezwaren bestaan tegen een ruime definitie van vrijheidsbeperking,
is niet vreemd. Achter die bezwaren gaat schuil dat vrijheidsbeperking een overwegend
negatief imago heeft en professionals hun handelen vanuit motieven als hulpverlening
en opvoeding liever niet daarmee associëren.
“Waar ik moeite mee heb, is toch nog opvoeden en vrijheidsbeperking. Ik heb er last van
dat het in één adem genoemd wordt. Terwijl ik wel weet dat je bij opvoeden grenzen moet
stellen.”
10
Opvoeden is immers meer dan grenzen stellen. Het is: “Ik zet je even apart, want dit
moet je leren”, maar het is ook: “Dat doe je goed.” Dit laatste, de ‘positieve’ kant van
opvoeden, past niet zo goed in een definitie van vrijheidsbeperking. Het mag duidelijk
zijn dat er over dat aspect van opvoeden ook geen discussie bestaat. De ‘negatieve’ kant
van opvoeden roept juist heel veel discussie op. Dat betekent natuurlijk niet dat dit
aspect van opvoeden daadwerkelijk als negatief moet worden bestempeld.
Vrijheidsbeperking wordt volgens professionals pas negatief, als een maatregel vanuit
oneigenlijke motieven wordt ingezet. Professionals vinden het vooral niet goed als een
vrijheidsbeperkende maatregel wordt toegepast om een machtstrijd te winnen of
gezichtverlies te voorkomen (“Als ik nu niet waarmaak wat ik zeg, wat draag ik dan uit
naar de anderen?”). Ook maatregelen die ‘standaard’ worden toegepast, zonder aandacht
voor de persoon van de cliënt, en maatregelen waarbij de verhoudingen zoek zijn,
vinden professionals niet goed. Een professional uit het project noemde hierbij het
voorbeeld van een jongere die een boterham met kaas moest eten terwijl hij een
boterham met hagelslag wilde en vervolgens in de afzonderingsruimte belandde omdat
daarover aan tafel een heftige discussie was ontstaan. In het algemeen kan gezegd
worden dat de negatieve lading van vrijheidsbeperking minder wordt naarmate de
beslissing daartoe zorgvuldiger is genomen.
1.2.3 Beleving van maatregelen
Definitieproblemen ontstaan ook omdat maatregelen door professionals en cliënten
anders worden beleefd. Huis- en groepsregels worden door professionals bijvoorbeeld
niet snel als vrijheidsbeperkend gezien, terwijl ze bij cliënten toch veel onvrede kunnen
oproepen. Dat komt ten eerste door de manier waarop de regels tot stand komen. Als
cliënten inspraak hebben, is er minder weerstand. Ten tweede gaat het om de uitvoering
van de huis- en groepsregels. De cliënten uit het project klaagden over de manier
waarop de regels door begeleiders worden gehandhaafd. Ze begrepen dat het nodig is
om in een groep bepaalde regels te hebben, maar die regels moeten wel duidelijk zijn
voor ze en bijvoorbeeld niet veranderen wanneer er een andere begeleider komt. Volgens
professionals is de context daarbij medebepalend.
“Er wordt zoiets groots van je afgenomen als je wordt geplaatst. Het gaat volgens mij niet
eens om de specifieke regels, maar meer om het fundamentele dat hen is afgepakt. Volgens
mij zien ze de regels als zodanig helemaal niet zo als vrijheidsbeperking, maar meer de
(fundamentele) vrijheid die hen is afgenomen.”
11
Cliënten vinden niet alle maatregelen even vrijheidsbeperkend. De ene maatregel zal
sterker vrijheidsbeperkend voelen dan de andere maatregel. Dat is niet anders onder
professionals. Voor beiden blijken beperkingen van de bewegingsvrijheid en fysieke
beperkingen sterk vrijheidsbeperkend. Een voorbeeld is de maatregel dat een cliënt niet
alleen naar buiten mag (zonder begeleiding). Uit de deelprojecten 2 en 3 is naar voren
gekomen dat die maatregel als ernstig wordt ervaren door zowel cliënten als begeleiders.
Dat geldt ook voor het vastpakken van een cliënt. In het algemeen is het ook zo dat
cliënten beperkingen in sociale contacten en in het gebruik van communicatiemiddelen
als sterk vrijheidsbeperkend ervaren. Het gaat dan niet zozeer om gedeeltelijke
beperkingen of beperkingen in tijd die cliënten als ernstig ervaren, zoals de regel dat
alleen een bepaalde website niet mag worden bezocht of de regel dat zoveel keer per
week mag worden gebeld, maar meer om algehele beperkingen. Cliënten ervaren het
bijvoorbeeld als heel ernstig dat ze geen mobiele telefoon mogen hebben of dat ze geen
televisie op de eigen kamer mogen hebben. Begeleiders scoren dit soort beperkingen
veel lager op ernst. In het algemeen zien we bij professionals juist een sterkere nadruk
op de meer zichtbare maatregelen. Denk hierbij aan het afzonderen van de cliënt op de
eigen kamer met de deur open versus het afzonderen van de cliënt op de eigen kamer
met de deur op slot. Voor professionals is het duidelijk sterker vrijheidsbeperkend als de
deur op slot gaat. Voor cliënten zal dat waarschijnlijk ook zo zijn, maar het onderscheid
is minder duidelijk. Dat laatste kan te maken hebben met de omstandigheden waaronder
de afzondering plaatsvindt. De deur is misschien niet op slot, maar cliënten weten dat
het tot sancties zal leiden als ze hun kamer zonder toestemming verlaten. De aard van
de maatregel zegt dus zeker niet alles over de mate waarin een cliënt die maatregel als
beperkend ervaart.
“Ja, wat is heftig? Als een jongere op de groepsleiding losgaat en iemand pakt hem vast,
dan oogt dat heftig. Dat is ook heftig, maar de jongere begrijpt het wel. Maar die
boterham die hij niet mag, is soms ook heel heftig. Dat begrijpt hij niet.”
Om die reden is in de deelprojecten 2 en 3 ook gekeken naar de aanleiding voor het
toepassen van een vrijheidsbeperkende maatregel. De aanleiding blijkt dan van belang
voor de vraag hoe begeleiders en cliënten een maatregel ervaren. Als er een gevaarlijke
of ernstig overlastgevende situatie is, dan begrijpen cliënten wel dat begeleiders
moeten ingrijpen. Voor begeleiders ligt daar ook niet het probleem. De vraag is alleen
hoe ze in die situaties moeten reageren. Begeleiders blijken grote
handelingsverlegenheid te ervaren in het reageren op agressie. De
12
handelingsverlegenheid van begeleiders blijkt evenwel ook groot in het reageren op
regelovertredend gedrag. De opvoeding van cliënten is een blijvend issue.
1.2.4 Keuzevrijheid
Autonomie is een belangrijk uitgangspunt in discussies over vrijheidsbeperking. Het idee
is dat vrijheidsbeperking de autonomie van een cliënt aantast, omdat er inbreuk wordt
gemaakt op diens vrijheden. Juridisch gezien wordt dan het recht op zelfbeschikking
beperkt. Naar de letter van de wet kan daarom alleen van vrijheidsbeperking sprake zijn
als toestemming ontbreekt of de cliënt zich verzet tegen het toepassen van een
maatregel. Die wettelijke benadering doet evenwel weinig recht aan de positie van de
cliënt. Een gegeven toestemming of het ontbreken van verzet hoeft immers niets te
zeggen over de vrijwilligheid waarmee een maatregel wordt ondergaan. Cliënten zitten
in een afhankelijke positie en kunnen vaak geen beslissingen nemen zonder daarin door
hun omgeving te worden beïnvloed. Een zekere mate van beïnvloeding door
professionals is toegestaan, maar wanneer slaat de balans door? Feitelijk gaat het ook
om dezelfde maatregel, of er nu toestemming is of niet.
“Als een cliënt zegt: ‘Zet mij maar even achter slot’, dan vind ik dat toch echt wel
vrijheidsbeperking. Het kan de wil zijn, maar het blijft vrijheidsbeperking.”
De vraag of er sprake is van toestemming of verzet, is daarom weinig richtinggevend in
de discussie over vrijheidsbeperking. Wat in die discussie ook steeds terugkomt, is het
aspect keuzevrijheid. Als een cliënt kan kiezen voor de ene of andere maatregel, zou de
maatregel die hij kiest minder vrijheidsbeperkend zijn. Maar hoe vrij is een keuze, als
een ander voor je bepaalt waartussen je mag kiezen?
“We vinden het goed als een jongere er zelf voor kiest om naar de stoel te gaan om rustig
te worden, maar niet als hij televisie wil kijken om rustig te worden. Dat komt doordat
jongeren van iets positiefs vaak misbruik gaan maken. Dat blijft lastig.”
En hoe vrij is een keuze, als daarbij druk op jou wordt uitgeoefend?
“Ze kiezen uiteindelijk wel, maar hadden ze ook gekozen zonder de toevoeging: ‘Als je niet
kiest, dan…’?”
13
Dat een cliënt kan kiezen, zegt dus ook weinig. Wat uit de gesprekken met professionals
en cliënten wel naar voren is gekomen, is dat maatregelen waarbij cliënten inbreng
hebben gehad in het algemeen als minder sterk vrijheidsbeperkend worden ervaren.
1.2.5 Breed scala aan maatregelen
Onder het begrip vrijheidsbeperking gaat in de praktijk een breed scala aan maatregelen
schuil die in meer of mindere mate de vrijheden van cliënten beperken. Het gaat dan
niet alleen om beperkingen in de fysieke vrijheid van een cliënt.
“Een voorbeeld dat jongeren geven, is dat wanneer er een overdracht is en jongeren een
half uur op de kamer moeten zitten, wat op zichzelf al beperkend is, de begeleiders vaak
later terugkomen dan dat halve uur. Als er dan een opmerking wordt geplaatst door
jongeren over het feit dat ze later worden opgehaald, dan wordt dat vaak ervaren als
brutaal en wordt er gereageerd met ‘We gaan niet in discussie’ of ‘Stop, anders blijf je
langer op je kamer’. Dat is natuurlijk een forse beperking als het gaat om het uiten van je
mening.”
Grofweg hebben wij in het project onderscheid gemaakt tussen collectieve maatregelen
(huis- en groepsregels) en individuele maatregelen. Individuele maatregelen zijn te
verdelen in: maatregelen als stoel-, trap- of kamermomenten;; toezichthoudende
maatregelen als deursignalering;; verbale beperkingen;; beperkingen van de
bewegingsvrijheid als een voordeur die overdag gesloten is;; fysieke beperkingen als
fixatie;; beperkingen in het gebruik van genotsmiddelen (tabak, alcohol en drugs);;
beperkingen in sociale contacten en het gebruik van communicatiemiddelen;;
beperkingen in vrijetijdsbesteding en het gebruik van voorwerpen als televisie,
(spel)computer en geluidsinstallatie;; en gedragsbeïnvloedende medicatie. Het begrip
vrijheidsbeperking wordt in dit rapport dus ruim opgevat. Ook beperkingen die in een
pedagogische context aan cliënten worden opgelegd, vallen binnen de reikwijdte van
het rapport. Wij realiseren ons dat hiermee een sterke nadruk komt te liggen op de
rechtvaardiging van vrijheidsbeperking, maar zijn van mening dat de keuze voor een
ruime definitie het meest recht doet aan de positie van cliënten én begeleiders. Uit de
drie deelprojecten is immers naar voren gekomen dat ook opvoedkundige beperkingen
als vrijheidsbeperkend worden ervaren en dat begeleiders juist met die maatregelen
worstelen.
14
1.3 Doel en opzet van Deelproject 1
De resultaten van Deelproject 1 vormen de basis van dit rapport. De hoofdvraag in het
project was: “Hoe kunnen begeleiders en professionals in de zorg voor jongeren en
jongvolwassenen met een LVB verantwoord omgaan met vrijheidsbeperkende
maatregelen, gegeven de diverse juridische kaders die van toepassing zijn op jongeren
en jongvolwassenen met een LVB?” Om deze vraag te beantwoorden, zijn in Deelproject
1 de volgende onderzoeksmethoden gebruikt: literatuuronderzoek naar de wettelijke
kaders rondom het toepassen van vrijheidsbeperking in de zorg voor jongeren en
jongvolwassenen met een LVB;; interviews met professionals uit de deelnemende
werkveldinstellingen van verschillende disciplines (o.a. begeleiders,
behandelcoördinatoren, cliëntvertegenwoordigers en managers);; decentrale
discussiebijeenkomsten met cliënten en decentrale discussiebijeenkomsten met
professionals uit de betrokken werkveldinstellingen;; kamergesprekken met cliënten en
een vragenlijst onder het Panel Verpleging & Verzorging van het NIVEL om de
bevindingen van het onderzoek binnen de instellingen te toetsen.
In de discussiebijeenkomsten stonden drie vragen centraal: “Wat is vrijheidsbeperking
(en wat niet)?”, “Wanneer is vrijheidsbeperking toegestaan (en wanneer niet)?” en “Hoe
moet je met vrijheidsbeperking omgaan (en hoe niet)?”. Hieruit kon vervolgens worden
afgeleid wat voor professionals en cliënten ‘issues’ zijn in het toepassen van
vrijheidsbeperkende maatregelen. Issues zijn punten die als moeilijk worden ervaren
en/of telkens terugkomen in de discussie. Deze issues werden ingebracht in een centrale
klankbordgroep, bestaande uit professionals die eerder hadden deelgenomen aan de
decentrale discussiebijeenkomsten. De hoofdtaak van de klankbordgroep was het
ontwikkelen van een gezamenlijke visie rondom vrijheidsbeperking en het leveren van
een bijdrage aan het voorbereiden van de kwaliteitscriteria. Een consensusdocument is
vervolgens voorgelegd aan de stuurgroep die het project begeleid heeft.
1.4 Verhouding tot Kwaliteitscriteria VG 2006
Deelproject 1 is opgezet vanuit de gedachte dat de kwaliteitscriteria uit 2006
ontoereikend zijn voor vrijheidsbeperking in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen
met een LVB. Een van de doelstellingen van het project was daarom het aanvullen,
vertalen en verdiepen van de bestaande kwaliteitscriteria voor deze doelgroep. Uit de
gesprekken met professionals is naar voren gekomen dat de bestaande criteria te
algemeen geformuleerd zijn en daarom te weinig houvast bieden aan begeleiders in de
zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een LVB. Het gaat om mensen met een
15
lichte verstandelijke beperking, maar in het algemeen kunnen zij heel moeilijk de
consequenties van hun gedrag overzien. Dat betekent dat ze dingen doen waar je
normaal van zou zeggen dat het niet verstandig is. Daar kun je een cliënt op wijzen en
met hem over in gesprek gaan, maar dan nog kan het zo zijn dat hij ermee doorgaat. Je
kunt afspraken maken met een cliënt, waar jullie op dat moment beiden achterstaan,
maar de volgende dag kan de cliënt nog anders beslissen en iets doen wat niet volgens
de afspraken is. Dan kom je terecht in het gebied van toelaten versus ingrijpen. Er is
weinig bekend over hoe begeleiders op een goede manier hiermee om kunnen gaan.
Daarnaast bieden de bestaande criteria te weinig houvast in hoe je het gesprek aangaat
met cliënten (Op welk moment? Met welke houding? Op welke toon? Met welke woorden?
Met welke boodschap?). Jongeren en jongvolwassenen met een LVB kunnen weliswaar
moeilijk de consequenties van hun gedrag overzien, maar dit betekent niet dat je over
hen heen beslissingen mag nemen. Eigenlijk moet alles in overleg met de cliënt
gebeuren en mag van begeleiders worden verwacht dat ze cliënten actief bij de zorg en
alle aspecten daarvan betrekken. Het gesprek aangaan met cliënten blijkt evenwel ook
nog een bredere betekenis te hebben. Het is een manier om contact te krijgen én te
behouden en vormt zo onderdeel van een systeem van continue feedback in de
dagelijkse omgang met cliënten. Dit laatste is in de bestaande kwaliteitscriteria niet tot
uitdrukking gekomen.
Wat uit de gesprekken met professionals bovendien naar voren is gekomen, is dat er
aandacht moet zijn voor de verantwoordelijkheidsverdeling tussen begeleider, team,
management en bestuur. Dit punt is zoveel mogelijk in het rapport meegenomen. Het
rapport en de daarin beschreven kwaliteitscriteria vormen zo deels een aanvulling, deels
een verdieping op de al bestaande kwaliteitscriteria. Kortom, het rapport brengt in kaart
welke ‘extra’ eisen gelden in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een LVB.
1.5 Verhouding tot Voorlopige richtlijn OBC’s 2011
In opdracht van de Vereniging Orthopedagogische Behandelcentra (VOBC) is enkele
jaren geleden een richtlijn ontwikkeld voor het pedagogisch handelen en omgaan met
vrijheidsbeperking bij de behandeling en begeleiding van jongeren en jongvolwassenen
met een LVB in orthopedagogische behandelcentra (OBC’s) (Moonen, Held, & Leeman,
2011). Binnen OBC’s bleek namelijk veel onduidelijkheid te bestaan over de wettelijke
kaders en er was diversiteit met betrekking tot (visie op en uitvoering van)
vrijheidsbeperkende maatregelen en de daarbij gehanteerde interne protocollen en
16
regelingen. Het doel was om deze onduidelijkheid weg te nemen. In de richtlijn zijn
daarom de uitgangspunten beschreven voor behandeling en begeleiding, met betrekking
tot persoonlijke ontwikkeling en zelfbepaling, de zorg- en
dienstverleningsovereenkomst, het behandelplan en “onvrijwillige zorg”. Met dit laatste
begrip is aangesloten bij het wetsvoorstel Zorg en dwang. Een van de uitgangspunten is
bijvoorbeeld dat de behandelaar bij de uitvoering van het behandelplan
“opvoedingsdrang” mag toepassen. Van opvoedingsdrang is sprake wanneer de
behandelaar zijn pedagogisch overwicht gebruikt om een jongere iets te laten doen waar
hij niet zonder meer mee instemt. Deze opvoedingsdrang wordt in de richtlijn
onderscheiden van vrijheidsbeperking en onvrijwillige zorg. Het verschil zou liggen in
het feit dat er bij drang in de regel nog ruimte is om alternatieve keuzes te overwegen.
Daarnaast bevat de richtlijn een visie en toelichting op het toepassen van
vrijheidsbeperking en onvrijwillige zorg in OBC’s en een beschrijving van de organisatie
van residentiële hulpverlening in OBC’s. Belangrijk is de visie op de verhouding tussen
vrijheidsbeperking en opvoeding c.q. ‘opvoedkundige’ maatregelen. De richtlijn stelt dat
vrijheidsbeperking in een pedagogische context weliswaar een andere functie heeft dan
vrijheidsbeperking met het oog op de veiligheid van de cliënt en zijn omgeving, maar
dat het net zo goed een vrijheidsbeperkend effect heeft. Wij sluiten ons hierbij aan.
Verder wordt gesteld dat vrijheidsbeperking nadrukkelijk geen pedagogisch middel is.
Wel kan het worden toegepast in een situatie waarin het pedagogisch (behandel)proces
stagneert, zodat het pedagogisch handelen weer mogelijk is. Wij gaan ervan uit dat hier
gedoeld wordt op het toepassen van de meer zichtbare vrijheidsbeperkende maatregelen,
omdat de richtlijn zich vooral focust op de uitvoering van vrijheidsbeperking en
onvrijwillige zorg. Neem bijvoorbeeld verbale beperkingen. Deze kunnen een
pedagogisch middel zijn, maar worden in de praktijk toch vaak als vrijheidsbeperkend
ervaren. Het past inderdaad niet om op deze beperkingen een besluitvormingsproces los
te laten, zoals de richtlijn voorschrijft voor vrijheidsbeperking en onvrijwillige zorg. In
dit project hoeft het evenwel geen probleem te zijn om ook verbale beperkingen en
andere ‘opvoedkundige’ maatregelen als vrijheidsbeperking te zien, omdat gekozen is
voor een wetoverstijgende benadering.
1.6 Wetoverstijgende benadering
In dit rapport gaat het niet om de vraag of een bepaalde vrijheidsbeperkende maatregel
in een concreet geval wel of niet mag worden toegepast. Met andere woorden, de focus
ligt hier niet op de wettelijke kaders. Daar is bewust voor gekozen, omdat de aandacht
17
anders al snel bij de uitvoering van vrijheidsbeperking komt te liggen. De gedachte is
juist dat die aandacht meer aan de voorkant moet liggen. Hoe kunnen we ervoor zorgen
dat begeleiders minder snel in een situatie terechtkomen waarin een
vrijheidsbeperkende maatregel moet worden toegepast? Maar ook, hoe kunnen
begeleiders verantwoord omgaan met situaties waarin beperkingen moeten worden
opgelegd, om te voorkomen dat die situaties escaleren? De focus ligt dus op preventie.
Het belang van de wettelijke kaders kan hierbij niet helemaal worden uitgevlakt. De
vraag in hoeverre de stem van een cliënt betekenis moet krijgen, is bijvoorbeeld mede
afhankelijk van de mate waarin hij in staat is tot een redelijke waardering van de
belangen ter zake. Duidelijk moet evenwel zijn dat we in dit rapport verder kijken dan
wat de wet voorschrijft. Voor begeleiders betekent dit dat ze de beschreven
kwaliteitscriteria altijd in hun achterhoofd dienen mee te nemen.
18
2 Contextfactoren
De omstandigheden waaronder cliënten zorg ontvangen, zijn mede bepalend voor het
toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Groepsgrootte, groepssamenstelling,
personeelsbezetting, samenstelling van de teams… Dit zijn allemaal zaken die
meespelen. Een aantal cliënten uit het project gaf bijvoorbeeld aan moeite te hebben
met invalkrachten, omdat ze die ervaren als vreemden in huis en er met hen nog geen
vertrouwensband is opgebouwd. Ook het contact met jonge begeleiders kan moeizamer
verlopen, omdat zij vaak worden gezien als een broer of zus en cliënten hen daarom
minder snel als gezagsfiguur accepteren. De context waarbinnen de zorg aan jongeren
en jongvolwassenen met een LVB vorm krijgt, speelt dus een belangrijke rol. Wij vinden
het belangrijk om voor die context aandacht te vragen.
2.1 Behandeling of begeleiding?
De zorgverlening aan jongeren en jongvolwassenen met een LVB kan bestaan in
begeleiding of behandeling, of een combinatie van beiden. Wanneer de nadruk ligt op
behandeling, wordt veelal gewerkt met competentiemodellen. Deze modellen gaan ervan
uit dat de cliënt bepaalde competenties (nog) niet bezit en deze moet aanleren.
Vrijheden zijn daarin niet vanzelfsprekend, vooral niet in de beginfase van de
behandeling. Vaak is er een fasesysteem. Cliënten starten allemaal in dezelfde fase en
kunnen vervolgens opklimmen al naar gelang ze de vereiste competenties laten zien. In
die fasen worden veel vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast, die standaard voor
alle cliënten gelden. Er is daarbij weinig tot geen oog voor de individuele cliënt. In het
algemeen zal een behandelklimaat dan ook ‘strenger’ zijn dan een klimaat waarin alleen
begeleiding plaatsvindt. Vrijheidsbeperking ‘past’ meer in een behandelklimaat, al kan
dit op zichzelf geen rechtvaardiging zijn voor het toepassen van een
vrijheidsbeperkende maatregel in een concreet geval. Zorg moet altijd op maat geboden
worden, afgestemd op wat de individuele cliënt nodig heeft.
In een klimaat waar alleen begeleiding plaatsvindt, worden de beperkingen van een
cliënt veelal gezien als een gegeven en wordt gewerkt aan de interactie met de
omgeving zodat de cliënt daarin zoveel mogelijk tot zijn recht kan komen. In het
contact tussen begeleiders en cliënten ligt de nadruk dan juist op gelijkwaardigheid en
het zoveel mogelijk stimuleren van de eigen mogelijkheden van de cliënt. Hoewel het
laatste ook in een behandelklimaat belangrijk is, is het uitgangspunt daar niet dat
19
begeleiders en cliënten gelijkwaardig zijn. Er is eerder sprake van een gezagsverhouding.
Dat betekent niet dat in een klimaat waar de nadruk ligt op begeleiding geen
vrijheidsbeperking aan de orde kan zijn.
“Wij hebben beschreven dat cliënten zoveel als mogelijk de regie over hun eigen leven
moeten hebben. Dat is op zich een mooi uitgangspunt, maar we werden op een gegeven
moment geconfronteerd met een jongen die de hele dag achter z’n computer zat, enkel
pizza’s at en zijn koelkast gevuld had met cola. Hij zat dicht te groeien. Dan moet je je
afvragen of je het door laat gaan of toch een interventie gaat plegen. Dit leidt dan tot
discussie bij de begeleiding. Ingrijpen (‘Hij zit hier niet voor niks en kan de consequenties
van zijn gedrag niet goed overzien;; we moeten hem helpen dit wel in te zien’) versus de
regie over het eigen leven. Ik vind het niet passen bij goed hulpverlenerschap om een
dergelijke jongen zo door te laten gaan.”
Dit voorbeeld laat ook zien dat er vaak tegenstrijdige belangen zijn bij het toepassen
van vrijheidsbeperkende maatregelen. Professionals kunnen hier erg mee worstelen. Dit
lijkt meer te spelen bij de begeleiding van cliënten dan in een behandelklimaat, omdat
in een klimaat van begeleiding de autonomie van de cliënt meer op de voorgrond wordt
gezet.
2.2 Opvoeding
Wanneer een cliënt uit zijn thuissituatie wordt gehaald, dan betekent dit dat een groot
stuk van de opvoeding bij de instelling komt te liggen in de persoon van begeleiders.
Die rol van opvoeder brengt bepaalde taken en verantwoordelijkheden mee, die een
begeleider niet zomaar vanwege het belang van zelfbeschikking van de cliënt opzij kan
zetten. Zelfbeschikking wordt dan vooral opgevat als een recht om bemoeienis door
anderen te weren, maar zelfbeschikking is meer. Het is ook een vermogen dat je als
begeleider kunt voeden door op de juiste momenten wat meer sturing te geven aan het
leven van een cliënt. Opvoeden kan dus betekenen dat een cliënt in zijn vrijheden wordt
beperkt. Je kunt immers niet opvoeden zonder grenzen te stellen.
“Soms moet je toch ook echt normeren en zaken neerzetten en we weten allemaal dat de
leertheorie een basis is om kinderen iets aan te leren. Soms moet je iets vervelends
toevoegen of iets leuks wegnemen en soms moet je iets leuks toevoegen of iets vervelends
wegnemen.”
20
Dit betekent dat vrijheidsbeperking voor een deel inherent is aan de zorgverlening aan
jongeren en jongvolwassenen met een LVB. Maar opvoeden is ook risico’s nemen, durven
uitproberen wat een cliënt wel en niet kan. Volgens de meeste professionals uit het
project moet het daarom kunnen dat een cliënt experimenteert met alcohol en drugs.
Dat betekent evenwel niet dat cliënten geheel vrij moeten worden gelaten.
“Totale vrijheid is geen vrijheid. Regels, afspraken en af en toe beperkingen zijn goed. Die
zijn nodig om met elkaar te kunnen samenleven. Dat moet je kinderen leren en laten zien.
Jongeren snappen ook wel dat er regels nodig zijn. Jongeren snappen ook wel dat ze de
geluidsinstallatie niet allemaal hard mogen aanzetten. Maar één keer is toch wel lekker en
dan moet niet meteen de elektriciteit eraf worden gehaald.”
Het betekent ook niet dat professionals niet moeten ingrijpen als een cliënt afglijdt. Er
moeten dus wel kaders zijn. Dat is opvoeden. Maar binnen die kaders moet er voor
cliënten ruimte zijn om uit te vinden wat ze wel en niet kunnen, ruimte om zich te
ontwikkelen en te ontplooien. Ook dat is opvoeden. Wanneer die ruimte er niet of niet
voldoende is, is het risico groot dat cliënten zich gaan afzetten tegen de zorg.
2.3 Residentiële setting
Verblijf in een woning op het terrein van een instelling brengt mee dat cliënten
onderdeel worden van een groep en zich moeten voegen in de regels van de groep. Er is
in het algemeen minder ruimte voor een individuele benadering, omdat begeleiders hun
aandacht moeten verdelen over alle cliënten. Het verblijf is daardoor meer
gestructureerd dan in een ‘normale’ situatie het geval zou zijn. Structuur kan natuurlijk
goed zijn voor cliënten, zeker voor jongeren en jongvolwassenen met een LVB, maar het
heeft ook een negatieve kant.
“Ik heb het idee dat het feit dat wij met jongeren naar buiten gaan en ergens gaan eten,
even buiten het terrein zijn en ze niet als instellingskind behandelen ervoor zorgt dat ze
zich ook niet gedragen als instellingskind. Maar zodra we hier weer zijn en dat massieve
stelsel van groepsregels en alles er weer opzetten… Dan kun je niet anders dan je als
instellingsjongere gedragen.”
Ook hier bestaat het risico dat cliënten zich gaan afzetten tegen de zorg, vooral als ze
door de structuur binnen een instelling teveel in hun normale gedrag worden beperkt.
Professionals benadrukken daarom dat alles zo normaal mogelijk moet zijn voor cliënten,
21
maar wat is normaal? Wat normaal gedrag is voor de ene cliënt, is het niet voor de
andere cliënt. De ene begeleider zal bepaald gedrag misschien ook eerder niet normaal
vinden dan de andere begeleider. Dit heeft te maken met waarden en normen, gebruiken
en cultuur en die kunnen voor iedereen anders zijn. Te weinig aandacht voor deze
verschillen, kan echter tot onbegrip leiden.
In dit kader speelt ook risico-inschatting een rol. Cliënten verblijven niet voor niets in
een woning op het terrein. Er kan sprake zijn van een crisissituatie of een andere
situatie waarin een cliënt de veiligheid van een meer besloten leefomgeving nodig
heeft. Misschien ligt er zelfs een rechterlijke machtiging of andere juridische titel aan
het verblijf ten grondslag. In hun handelen houden begeleiders hier rekening mee.
“Als je weet dat iemand met een rechterlijke machtiging is opgenomen, dan weet je dat je
bepaalde dingen mag doen en dat bepaalde dingen misschien ‘normaler’ gevonden worden.
Dan is dat soms de enige manier om met deze groep mensen om te gaan.”
Voor een deel zal dit te maken hebben met de verantwoordelijkheid die begeleiders
voelen ten opzichte van cliënten en de verantwoordelijkheid die zij voelen richting
ouders om ervoor te zorgen dat hun kind ‘veilig’ is en soms ook richting de samenleving
om die te beschermen. Het is denkbaar dat begeleiders daardoor meer en sneller
beperkingen aan cliënten opleggen dan in een andere setting.
2.4 Wetten en regels
Professionals hebben te maken met een veelheid aan regels, die zij onder het toeziend
oog van de IGZ moeten naleven. Die regels werken door in de relatie met cliënten, maar
dat is niet altijd in het belang van de cliënt. Een voorbeeld is het toestemmingsvereiste.
Hoewel het volgens de wet voldoende is dat de cliënt en/of zijn wettelijke
vertegenwoordiger instemt met de zorg, wordt het verkrijgen van schriftelijke
toestemming aan het begin van de zorg vaak zo benadrukt dat de relatie met ouders en
cliënten al snel onder druk komt te staan. Dit kan in het vervolg van de begeleiding
en/of behandeling niet meer echt goed worden gemaakt. Cliënten moeten vervolgens
een veelheid aan regels en afspraken naleven, waarmee ze zeker niet in alle gevallen vrij
hebben ingestemd. Het is al een paar keer gezegd dat hierdoor het risico ontstaat dat
cliënten zich gaan afzetten tegen de zorg. Maar is het echt nodig om de zorg zo strak in
te kaderen?
22
“We hebben een groep waar nauwelijks middelen of maatregelen worden ingezet. De
mensen daar werken niet vanuit regels en afspraken, maar meer vanuit gezamenlijke
waarden en normen. Dat is volgens mij ook wel de crux. Je moet niet letterlijk, wanneer je
een regel op papier hebt, die regel uitvoeren. Je moet altijd weten wat het doel van de
regel is. En als je het doel van de regel niet kan noemen, moet je hem eigenlijk niet
toepassen. Mensen moeten dus leren vanuit zichzelf als persoon te werken en vanuit daar
veiligheid neer te zetten voor het kind.”
Soms is het nodig om cliënten een duidelijk kader te geven, bijvoorbeeld als het
herstellen van gezagsverhoudingen een doel van behandeling is. Verschillen in
begeleiding zouden dan juist tot meer incidenten kunnen leiden. Bij het merendeel van
de cliënten hoeft dit evenwel geen groot probleem te zijn, mits er niet teveel
personeelswisselingen zijn en begeleiders onderling communiceren wat er met cliënten
is afgesproken.
Dit is geen pleidooi voor het bannen van alle regels. De zorg kan natuurlijk niet
helemaal zonder wetten en regels. Ook cliënten begrijpen dat er regels moeten zijn om
de zorg in goede banen te leiden en om ervoor te zorgen dat iedereen zich netjes
gedraagt. Cliënten zijn zich ook ervan bewust dat regels kunnen veranderen, dat er
regels verdwijnen en dat er nieuwe regels bijkomen. Maar regels worden door
begeleiders nog te vaak ingezet als wapen in de strijd tegen cliënten.
“We zien heel vaak dat er regels bijkomen om de vorige oorlog te winnen.”
Voor cliënten zit er dan vaak niets anders op dan die strijd met begeleiders aan te gaan.
“Dat is misbruik van macht, dus dan creëer ik mijn eigen macht. Ze mogen wel gebruik
maken van hun macht, maar geen misbruik.”
2.5 Gezag en macht
Veel vrijheidsbeperkende maatregelen komen volgens professionals en cliënten voort uit
de machtstrijd tussen begeleider en cliënt.
“Ik denk altijd dat die vrijheidsbeperking een soort vastdraaien is. Je draait je vast in een
strijd, in elkaar niet begrijpen, en dat komt uiteindelijk vanuit degene die het meest
machtig is. Die kan dat dan vanuit de onmacht inzetten.”
23
Situaties waarin de cliënt tegen zijn wil iets moet doen of laten, zijn in de zorg voor
jongeren en jongvolwassenen met een LVB aan de orde van de dag. De macht kan zich in
die situaties op heel duidelijke en ‘harde’ manieren manifesteren, bijvoorbeeld wanneer
het uitoefenen daarvan gepaard gaat met fysiek ingrijpen. Maar het komt veel vaker
voor dat de macht zich op subtiele en ‘zachte’ manieren manifesteert. Het uitoefenen
van macht bestaat immers niet alleen uit het toepassen van vrijheidsbeperkende
maatregelen onder dwang, maar ook uit de gehoorzaamheid die wordt afgedwongen door
het dreigen met vrijheidsbeperkende maatregelen. Dit is terug te voeren op de
afhankelijkheidsrelatie tussen begeleiders en cliënten, op de ongelijke verhoudingen
tussen beiden, op het gezag van begeleiders en de positie die de instelling hen toekent
en op de vele beïnvloedingsmethoden die begeleiders hebben. De professionals uit het
project gaven aan dat begeleiders juist door die bijzondere positie al snel in de macht
gaan zitten. Maar die positie schept ook verwachtingen.
“Wij hebben zo’n speciale positie dat de maatschappij van ons verwacht dat we daar met
bijzondere integriteit mee omgaan.”
Macht is te herkennen als begeleiders zich de vraag stellen: “Geven we de cliënt een
reële keuze?” Dan zal blijken dat er vaak wel keuzemogelijkheden zijn, maar dat de
keuzevrijheid beperkt is of misschien wel helemaal afwezig. Dit handelen wordt in de
zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een LVB vaak uitgelegd vanuit het belang
van de cliënt. Cliënten moeten worden beschermd tegen keuzes die ‘slecht’ voor ze zijn.
Daarbij wordt dan een beroep gedaan op het gezag van de professional, zoals ook ouders
gezag uitoefenen over hun kind. Gezag en macht worden vaak in één adem genoemd,
maar het is belangrijk om de twee duidelijk van elkaar te scheiden. Ook ouderlijk gezag
wordt al lang niet meer gezien als een absolute macht om voor het kind te beslissen. De
relatie tussen ouders en kinderen wordt eerder gezien als een wisselwerking, waarbij ook
rekening moet worden gehouden met het recht op zelfbeschikking van het kind en zijn
recht op ontwikkeling en ontplooiing (Dörenberg, 2010). Voor de relatie tussen
professionals en cliënten is dat net zo. Het doel van de zorg is het begeleiden van de
cliënt naar zelfstandigheid of in ieder geval zoveel als mogelijk is. Een kenmerk van de
beperking is alleen dat veel cliënten problemen hebben met het accepteren van gezag
en inderdaad de gevolgen van beslissingen niet altijd goed kunnen overzien. Het
herstellen van de gezagsverhoudingen kan zelfs een doel van behandeling zijn. Dit
proces van gezag, waarbij de cliënt zijn mening vrijwillig ondergeschikt maakt aan die
24
van de begeleider, is een lang en moeizaam proces. Als het proces van gezag niet werkt,
gaat het proces van macht een rol spelen. Vaak gaat het dan ook om beheersing.
“Let wel dat je niet met één kind te maken hebt. Als je niet optreedt tegen dit ene kind en
het gedrag negeert, bestaat het risico dat de hele groep gaat knallen.”
Het lijkt voor begeleiders makkelijker om vrijheidsbeperkend te handelen dan de
discussie met een cliënt aan te gaan. Dat is voor begeleiders meer te overzien. Maar
beheersing leidt in de praktijk zelden tot nooit tot een oplossing. Er zit vaak
onzekerheid onder beheersmatig handelen. Cliënten voelen het in het algemeen ook
haarfijn aan als begeleiders vanuit die onzekerheid, vanuit die onmacht, handelen. De
macht van begeleiders blijkt dan opeens heel beperkt te zijn. Uiteindelijk wordt
daardoor ook het gezag van begeleiders aangetast, omdat de relatie met cliënten uit
balans is geraakt en het vertrouwen bij cliënten weg is. Vertrouwen roept juist goed
gedrag op. Bedenk dus wat het kost om macht uit te oefenen over een cliënt.
Begeleiders kunnen in een vicieuze cirkel terechtkomen, die moeilijk te doorbreken is.
2.6 Gewoonte
“Het zit in de muren”, is een veelgehoorde opmerking in discussies over
vrijheidsbeperking. Methoden worden doorgegeven van de ene begeleider naar de andere
en al snel wordt het gewoon dat zaken op een bepaalde manier gaan. Het klimaat dat zo
wordt neergezet, vergroot de kans dat daadwerkelijk vrijheidsbeperkende maatregelen
worden toegepast.
“Op sommige groepen wordt nog gewerkt met een fasesysteem. Als je daar binnenkomt,
dan moet alles gevraagd worden. Dat is fase 1. Voor sommige cliënten is het wel goed om
zo te starten, denk aan het herstellen van gezagsverhoudingen, maar voor anderen is het
juist niet goed. Het moet dus op maat. Dat is een slag die de teams moeten gaan maken.
Maar wat daarbij speelt, is dat medewerkers het al jaren zo doen en wellicht zelf meer
zekerheid uit de structuur halen dan het kind.”
Dit betekent dat een cultuuromslag nodig is. Die omslag heeft niet zozeer te maken met
het besef dat het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen niet normaal is. Daar
zijn professionals in de zorg zich inmiddels wel bewust van. Waar het om gaat, is het
besef dat veel vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast vanuit
handelingsverlegenheid en onzekerheid. Daarbij vragen we van begeleiders om de
25
zekerheid die zij mogelijk uit de structuur halen, op te geven. Dat zal volgens cliënten
niet gemakkelijk zijn.
“Ik denk dat de groepsleiding bang is om te veranderen.”
Begeleiders geven juist aan dat ze wel willen veranderen, maar dan ook een alternatief
nodig hebben. Dat alternatief wordt bij voorkeur van bovenaf aangereikt in de vorm van
een methodiek. Ook in die wens lijkt evenwel een stukje onzekerheid schuil te gaan.
Angst en de behoefte aan zekerheid zouden geen drijfveer voor het handelen moeten
zijn.
2.7 Grenzen van zorg
De hiervoor beschreven contextfactoren kunnen het gedrag van zowel cliënten als
begeleiders negatief beïnvloeden, waardoor meer en vaker vrijheidsbeperkende
maatregelen (moeten) worden ingezet. Dit is niet acceptabel. Er moet altijd gestreefd
worden naar het verlenen van goede zorg, dat wil zeggen zorg die afgestemd is op de
behoefte, vraag, mogelijkheden en vaardigheden van de individuele cliënt. Als een
cliënt het bijvoorbeeld nodig heeft om in een groep met drie andere cliënten op te
groeien met vaste begeleiders, dan zou dit mogelijk gemaakt moeten worden. Niet alle
omstandigheden waaronder zorg wordt verleend, zijn evenwel maakbaar. Als het door
capaciteitsproblemen bijvoorbeeld niet mogelijk is om een cliënt met drie andere
cliënten te laten opgroeien, dan zou in ieder geval duidelijk beschreven moeten worden
dat wat de cliënt nodig heeft om die en die reden niet geboden kan worden en dat
daarom gekozen is voor een andere vorm van zorg. Ook de verwachting dat dit op die en
die gebieden nadelige gevolgen zal hebben voor de cliënt, moet beschreven worden. Zo
blijft duidelijk dat eventueel probleemgedrag van een cliënt in dat geval niet voortkomt
uit de cliënt zelf, maar uit het gebrek aan goede zorg. Dit besef zal van grote invloed
zijn op de vrijheidsbeperkende maatregelen die ingezet (mogen) worden: de cliënt krijgt
al niet de behandeling die hij nodig heeft, gaan we hem nu dan daarvoor ‘straffen’ door
hem in zijn vrijheden te beperken?
Ook factoren als onmacht en onzekerheid bij begeleiders zouden geen redenen mogen
zijn om terug te vallen op vrijheidsbeperkende maatregelen, maar net als ouders zijn
begeleiders ‘maar’ mensen. Situaties waarin begeleiders het even niet meer weten en
dan naar maatregelen grijpen om de cliënt te beheersen, zijn dus niet helemaal te
voorkomen. Ook dan is het evenwel belangrijk dat duidelijk beschreven wordt waarom de
26
maatregel is toegepast, bijvoorbeeld omdat er te weinig begeleiders op de groep waren
waardoor het gedrag van de cliënt niet te hanteren was. Om op die manier
verantwoording af te (durven) leggen, moet binnen instellingen een open sfeer
gecreëerd worden. Daarmee hangt samen dat het niet alleen belangrijk is om dilemma’s
in de zorg als zodanig te herkennen, maar ook om ze te erkennen. Neem bijvoorbeeld
het wegloopgedrag van cliënten. Dit gedrag is bijna een gegeven in de zorg voor
jongeren en jongvolwassenen met een LVB. De erkenning dat het niet altijd mogelijk is
om hier iets aan te doen, zou misschien voor een deel het gevoel van onmacht bij
begeleiders kunnen wegnemen.
“You win some, you lose some.”
27
3 De rol van de cliënt in
vrijheidsbeperking
Een belangrijk onderdeel van het project was de betrokkenheid en de stem van de cliënt:
hoe ervaart hij vrijheidsbeperking, hoe wil hij worden benaderd en hoe zou het volgens
de cliënt anders kunnen? Een opvallende bevinding was dat het merendeel van de
cliënten uit Deelproject 1 het gevoel had niet gehoord te worden door begeleiders. Ook
een groot aantal professionals gaf aan dat er weinig ruimte is voor de mening van de
cliënt. Volgens de wet is de mening van de cliënt doorslaggevend als hij twaalf jaar of
ouder is en wilsbekwaam ter zake. De wilsonbekwaamheid van een cliënt wordt al snel
aangegrepen als reden om aan zijn mening voorbij te gaan, maar ook dan brengt goed
hulpverlenerschap mee dat de cliënt in ieder geval gehoord wordt. Zich gehoord voelen
heeft een groot therapeutisch effect.
3.1 De cliënt als gesprekspartner
Jongeren en jongvolwassenen met een LVB worden gekenmerkt door beperkingen in het
cognitief en sociaal adaptief functioneren (Schalock et al., 2010). Tevens hebben ze een
verhoogd risico op het ontstaan van ernstige emotionele en gedragsproblemen (Dekker,
Koot, Van der Ende, & Verhulst, 2002), antisociaal en delinquent gedrag (Douma,
Dekker, De Ruiter, Tick, & Koot, 2007) en op psychiatrische stoornissen (Van
Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro, & Matthys, 2006). Vooral de bijkomende problematiek
maakt de begeleiding en/of behandeling van jongeren en jongvolwassenen met LVB zeer
complex. Er komen vaak agressieve incidenten voor, door negatieve interacties tussen
begeleider en cliënt (Embregts, Didden, Huitink, & Schreuder, 2009) en een niet-
respectvolle benadering van de cliënt waardoor hij zich niet serieus genomen en erkend
voelt (Kocken, 2009). Op basis van eerder onderzoek weten we dat dit gedrag van
begeleiders bijdraagt aan het voortduren en soms zelfs aan het ontstaan van
gedragsproblemen bij cliënten met een verstandelijke beperking (Embregts, Didden,
Huitink, & Schreuder, 2009;; Hastings, 1997;; Hastings & Remington, 1994). Andersom
hebben de gedragsproblemen van cliënten invloed op het emotionele welzijn en
handelen van begeleiders en veroorzaken ze verschillende emotionele reacties bij
begeleiders zoals angst, boosheid en ergernis (Bromley & Emerson, 1995;; Hastings,
1995;; Hatton, Brown, Caine, & Emerson, 1995). Wanneer begeleiders zich bedreigd
28
voelen door het gedrag van hun cliënten, is de kans dat afspraken correct worden
uitgevoerd aanzienlijk kleiner (Allen & Tynan, 2000). Uit onderzoek bij begeleiders is
bovendien gebleken dat het aanhoudende karakter van gedragsproblemen, het ontbreken
van een effectieve manier om ermee om te gaan, de onvoorspelbaarheid van het gedrag
van cliënten en onbegrip voor dit gedrag belangrijke bronnen van stress zijn (Bromley &
Emerson, 1995). Stress en onmacht kunnen redenen zijn om terug te vallen op het
toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen.
Negatieve interacties tussen begeleider en cliënt en daarbij behorende emoties zijn van
invloed op de sociale informatie verwerking (SIV) van een persoon, zoals waarnemen en
interpretatie van informatie, het bedenken van een oplossing, deze evalueren en
uitvoeren (Crick & Dodge, 1994). Eerder onderzoek heeft ook aangetoond dat sociale
informatie verwerking invloed heeft op het ontstaan van agressief gedrag (Van
Nieuwenhuijzen et al., 2004, 2005, 2006, 2009). Met andere woorden: cliënten raken
gemakkelijk uit hun doen. De mondigheid van cliënten moet daarom niet worden
verward met de vaardigheid om voor zichzelf goede beslissingen te nemen. Toch blijken
cliënten vaak goed vooraf te kunnen aangeven wanneer het bij hen misgaat en welke
maatregelen dan gewenst zijn om weer tot rust te komen. Ook achteraf kunnen zij goed
aangeven hoe het anders moet. Waarin evenwel de moeilijkheid zit, zijn de emoties die
cliënten ervaren op het moment dat het misgaat en het gebrekkige vermogen om op dat
moment goed met die emoties om te gaan. Begeleiders kunnen cliënten daarbij helpen,
door tijdig het gesprek met ze aan te gaan en hen handvatten te geven voor die
situaties.
3.2 De cliënt en zijn ouders
De cliënt is onderdeel van een systeem waarin ook ouders een belangrijke rol spelen. De
rol van ouders in de begeleiding en/of behandeling van hun kind is evident als zij als
wettelijke vertegenwoordiger toestemming moeten geven. Daarbuiten is hun rol vaak
minder duidelijk, omdat er door verblijf buiten het gezin afstand kan ontstaan tussen
het kind en de ouders. Deze afstand is er dan niet alleen in letterlijke zin.
29
“Veel van onze ouders hebben meer aan hun hoofd dan alleen de opvoeding van hun kind.
Dat maakt ze niet de meest kritische ouders. Dat is wel jammer, want als organisatie kun
je daarin ook een fijne feedback hebben. We horen vaak van ouders: ‘Zet maar stevig in op
ons kind.’ Vorig jaar was bijvoorbeeld een meisje een nacht weggebleven en toen zeiden de
ouders: ‘Zet haar maar 24 uur op de kamer.’ Dat levert dan niet de feedback op om
vrijheidsbeperkende maatregelen te reduceren.”
Toch is het belangrijk om ouders bij de zorgverlening te blijven betrekken. Ook al
hebben ze zelf problemen, ook al is er misschien sprake van een beperking bij de ouders,
ook al hebben ze bewezen geen goed ouder te (kunnen) zijn voor het kind, dan nog is
hun betrokkenheid nodig. De manier waarop ouders worden betrokken bij de zorg
luistert wel erg nauw. Ouders zullen in het algemeen sowieso al het gevoel hebben dat
ze iets niet goed hebben gedaan in de opvoeding van hun kind. Door teveel de nadruk
te leggen op hun (wettelijke) taken en verantwoordelijkheden, wordt dit gevoel mogelijk
versterkt. Hoe moet het dan anders? Hoe kunnen ouders het beste worden benaderd?
“Je moet ouders in hun ouderrol laten. Wie kent het kind beter dan de ouders? Je moet bij
ouders dus niet gaan zitten op overtuiging en wat jij het beste vindt, maar je moet hen
vragen wat je moet doen als het kind boos is. En dat moet je dan inzetten. En dan moet je
het ook terugkoppelen aan ouders als dit niet werkt. Dan kom je er volgens mij bijna altijd
uit. Je moet ouders serieus nemen en als ervaringsdeskundige van hun kind zien, want dat
zijn ze ook. Dus we moeten niet de wijze behandelaar spelen die het beter weet. Dat werkt
niet.”
Ouders moeten dus gezien worden als een bron van informatie.
3.3 De cliënt en de gezinsvoogd
De rol van gezinsvoogden bij de begeleiding en/of behandeling van cliënten is in de
praktijk een groot probleem. Dit heeft ten eerste te maken met de positie van
gezinsvoogden binnen voorzieningen die onder de gezondheidswetgeving vallen. Die
gezondheidswetgeving erkent de gezinsvoogd niet als een persoon die bevoegd is om
over de begeleiding of behandeling van een cliënt mee te beslissen. Gezinsvoogden
worden gezien als ‘derden’. Dit houdt in dat ze volgens de wet alleen met toestemming
van de cliënt en zijn ouders bij de zorg betrokken kunnen worden. De invloed die zij op
de zorg kunnen uitoefenen, is daarom beperkt. Die invloed stopt vaak bij de
bezoekregeling tussen ouders en kind. Eigenlijk is dat vreemd, omdat van gezinsvoogden
30
wordt verwacht dat ze toezicht uitoefenen op het kind en de ouders. Het zou wel erg
gemakkelijk zijn om te zeggen dat dit toezicht niet meer nodig is op het moment dat
het kind uit de gezinssituatie wordt gehaald. Het gezin zit immers ook in het kind.
Bovendien ligt in veel gevallen van verblijf in een residentiële setting een machtiging
tot uithuisplaatsing aan de zorg ten grondslag. Van gezinsvoogden wordt verwacht dat
ze op de uitvoering van die machtiging toezien.
Ten tweede speelt hier de positie van gezinsvoogden ten opzichte van ouders en
kinderen. Doordat een derde partij, de instelling, betrokken raakt bij de zorg aan het
kind, wordt de gezinsvoogd al snel gedwongen om stelling te nemen in de discussie over
wat het beste is voor het kind. Een gezinsvoogd kan dan tegenover de ouders en het
kind komen te staan, terwijl het idee is dat de gezinsvoogd naast de ouders en het kind
staat. Dat gezinsvoogden als het ware in die rol van vertegenwoordiger gedwongen
worden, heeft ook weer te maken met het feit dat de ouders van jongeren en
jongvolwassenen met een LVB niet altijd ‘de meest kritische’ ouders zijn. Als ouders zich
afzijdig houden of het contact met ouders moeizaam verloopt, is het voor professionals
vaak gemakkelijker om terug te vallen op de gezinsvoogd dan het gesprek aan te gaan
met de ouders.
31
4 Kwaliteitscriteria
Uit Deelproject 1 zijn de volgende kwaliteitscriteria naar voren gekomen: 1)
bewustwording;; 2) persoonlijke aandacht;; 3) praten en luisteren;; 4) wederkerig respect;;
5) creativiteit;; 6) onderbouwing;; en 7) herstel van de relatie tussen begeleider en
cliënt. De criteria staan niet op zichzelf, maar moeten worden gezien in het licht en
verlengde van de kwaliteitscriteria uit 2006. De achterliggende gedachte van het project
was dat deze criteria minder goed passen in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen
met een LVB. Dit komt door de leeftijd van de cliënten, maar ook door hun beperking en
de bijbehorende kenmerken. Zo zijn jongeren en jongvolwassenen met een LVB verbaal
vaak relatief sterk, maar sociaal-emotioneel zwak. Ze hebben een ambivalente houding
ten opzichte van hulpverleners en het aangaan van de strijd is een coping mechanisme
om in contact te komen met hun omgeving. Begeleiders moeten rekening houden met
deze cliëntfactoren. In Hoofdstuk 2 hebben we bovendien gezien dat in de zorg voor
jongeren en jongvolwassenen met een LVB ook in de context meerdere factoren spelen
die het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen direct of indirect beïnvloeden.
De setting blijkt bijvoorbeeld van invloed op de rol die begeleiders ten opzichte van
cliënten aannemen. In OBC’s wordt gewerkt met het sociaal competentiemodel, terwijl in
reguliere instellingen voor zorg aan mensen met een verstandelijke beperking juist meer
wordt ingezet op de relatie met cliënten en het goed inrichten van de context waarin zij
begeleid worden, vanuit het idee dat de cliënten een blijvende beperking hebben. Dit
alles beïnvloedt de relatie tussen begeleider en cliënt en is daarom mede bepalend voor
het verloop van het contact. De vraag is nu hoe wij kunnen inzetten op die relatie en
dat contact, zodat vrijheidsbeperking minder (snel) een issue is. Het idee is dat de
criteria 1 tot en met 5 een rol spelen in het voorkomen en terugdringen van
vrijheidsbeperkende maatregelen. Deze criteria hebben vooral een preventieve functie.
De criteria 6 en 7 zien meer op het proces van besluitvorming in situaties waar het
toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen aan de orde kan zijn en daadwerkelijk
maatregelen worden toegepast. De criteria zijn bewust open geformuleerd.
4.1 Bewustwording
Aan de basis ligt het criterium bewustwording. Het is ten eerste belangrijk dat
begeleiders inzicht hebben in het eigen gedrag en de eigen persoonlijkheid. De manier
waarop zij omgaan met hun emoties, grenzen en stressoren, bepaalt immers (mede) de
manier waarop cliënten reageren. Ten tweede is inzicht in het gedrag en de
32
persoonlijkheid van de cliënt belangrijk. Dit vraagt om kennis van de individuele
kenmerken en vooral ook behoeften van een cliënt. Hiermee wordt een nieuw doel
geïntroduceerd voor het contact tussen begeleiders en cliënten: bewustwording van
elkaars gedrag en interactie. Ten derde is het belangrijk voor begeleiders om inzicht te
krijgen in het vrijheidsbeperkende effect van maatregelen die door hen misschien
minder snel als vrijheidsbeperkend worden (h)erkend maar bij cliënten tot onbegrip
leiden. Denk aan verbale beperkingen en andere ‘opvoedkundige’ maatregelen. Het
onbegrip dat deze maatregelen veroorzaken, is vaak een aanzet voor de toepassing van
nog meer vrijheidsbeperkende maatregelen. De professionals uit het project wijzen erop
dat begeleiders aandacht moeten hebben voor die opbouw in maatregelen en de
verhoudingen daarin.
“Ik denk dat het goed is dat je een conflict aangaat of een discussie aangaat. Maar wat
mag wel tot een vrijheidsbeperkende maatregel leiden en wat niet? Dat moeten
medewerkers goed in hun achterhoofd houden. Een discussie over eten mag volgens mij
nooit tot een vrijheidsbeperkende maatregel leiden.”
Inzicht in het effect van vrijheidsbeperkende maatregelen kan ertoe bijdragen dat
begeleiders bewuster met maatregelen omgaan. Dat inzicht vraagt om te beginnen om
kennis van de wettelijke kaders voor vrijheidsbeperking, maar dus ook om kennis van
hoe cliënten vrijheidsbeperkende maatregelen beleven. We moeten hierbij niet vergeten
dat begeleiders in het algemeen liever geen vrijheidsbeperkende maatregelen toepassen.
Wanneer ze dit bewust wel doen, zullen ze vaak het gevoel hebben dat ze op dat
moment niet anders kunnen. Tot slot is het daarom belangrijk om begeleiders bewust te
maken van de contextfactoren die in Hoofdstuk 2 zijn genoemd. Zijn begeleiders zich er
echt van bewust wat het betekent om niet thuis of op jezelf te kunnen wonen en 24 uur
per dag onder toezicht te staan van een instelling?
Maar hoe kunnen begeleiders het noodzakelijke inzicht in het eigen gedrag, het gedrag
van de cliënt en de contextfactoren krijgen? Reflectie is een manier om bewustwording
onder begeleiders te stimuleren en te bevorderen. Dit kan op het niveau van de teams
gebeuren, door het thema vrijheidsbeperking aan de orde te stellen in
werkbesprekingen. Het is ook mogelijk om op het niveau van de (organisatie van de)
instelling het proces van bewustwording in gang te zetten. Denk aan
intervisiebijeenkomsten, waarin collega’s van verschillende disciplines met enige
regelmaat met elkaar kunnen discussiëren over wat zij in hun werk ervaren op het
33
gebied van vrijheidsbeperking. Begrippen als vrijheid, veiligheid en goede zorg kunnen
daarbij als uitgangspunt dienen. De uitkomsten kunnen vervolgens worden meegenomen
in de visie van de instelling. Daarnaast zijn (juridische) scholing en
deskundigheidsbevordering een manier. De instelling zou een trainingsprogramma
kunnen opzetten om begeleiders kennis bij te brengen van de grenzen van wet- en
regelgeving en van goede voorbeelden in het omgaan met vrijheidsbeperking. Ook
kennis van het proces van gezag en kennis van het proces van macht kunnen zo worden
bijgebracht. Om inzicht te krijgen in het vrijheidsbeperkende effect van maatregelen en
hoe cliënten dit ervaren, is een voortdurende dialoog met cliënten én ouders nodig. Niet
alleen op het niveau van de begeleider, maar ook op het niveau van de instelling. De
cliëntenraad zou hierin een rol kunnen vervullen.
Speciale aandacht moet er zijn voor nieuwe en vooral jonge begeleiders.
“Op het vlak van inleving zou veel meer kunnen gebeuren. Als je een opleiding hebt
gedaan, dan ben je er nog niet. Dan begint het pas. Op dat vlak zou veel meer gecoacht
moeten worden, met je inleven in een cliënt en in zijn omgeving en in die leegte.”
Nieuwe en vooral jonge begeleiders missen ook nog de ervaring om goed te kunnen
inschatten wanneer je moet doorpakken en wanneer je de teugels wat meer kunt laten
vieren. Daar is winst te behalen voor een instelling, door meteen aan het begin
aandacht te vragen voor die onervarenheid. Het toepassen van vrijheidsbeperkende
maatregelen is dan ook nog geen gewoonte. Het uitgangspunt daarbij moet zijn dat het
niet ‘erg’ is om situaties en mogelijke risico’s nog niet goed te kunnen inschatten. Die
openheid creëert de ruimte die begeleiders nodig hebben om aan zichzelf te kunnen
werken.
4.2 Persoonlijke aandacht
Vanaf het eerste contact moet er persoonlijke aandacht zijn voor cliënten. Dit is van
belang omdat het effect van begeleiding en behandeling voor een groot deel afhangt
van de mate waarin de zorg aansluit bij de belevingswereld van de cliënt. Begeleiders
zullen zich daarom geregeld moeten afvragen in hoeverre de belevingswereld van de
cliënt nog zichtbaar is en zo nodig inspanningen moeten leveren om deze weer
zichtbaar te maken. Persoonlijke aandacht betekent volgens cliënten dat begeleiders de
cliënt centraal stellen en handelen vanuit het perspectief van de cliënt.
34
“Ik vind straffen zoals de trap en de stoel heel raar voor mensen van mijn leeftijd (17/18
jaar). Ze moeten iets passend bij de leeftijd zoeken. Bijvoorbeeld je even een rondje buiten
laten lopen om rustig te worden en dat je dan binnen een bepaalde tijd weer terug moet
zijn.”
En het betekent ook dat begeleiders moeten beseffen dat wat voor de ene cliënt werkt,
misschien niet werkt voor de andere cliënt.
“Op een gegeven moment hadden we in woning 1 de jongeren met PDD-NOS, die vonden
zelf structuur wel heel prettig. In woning 3 hadden we jongeren met ADHD, dus daar zetten
wij wat structuur neer. En in woning 2 hadden we jongeren met emotionele problematiek.
En ik merkte dat sommige mensen huis 2 verschrikkelijk moeilijk vonden. Want in huis 1 en
3 kon je zeggen: ‘Ik zie dat vandaag kamer opruimen op het programma staat, dus hoe
laat gaan we jouw kamer opruimen?’ Zowel ADHD als PDD-NOS werkte prima mee, maar als
je in huis 2 zei: ‘Je moet je kamer opruimen’, dan vlogen ze door het plafond.”
Regels en structuur kunnen goed zijn bij sommige cliënten en voorkomen dat een
situatie escaleert, maar bij andere cliënten kunnen diezelfde regels en structuur juist tot
escalaties leiden. We moeten ons daarbij realiseren dat duidelijkheid niet alleen zit in
regels en structuur. Het zit ook in de manier waarop regels worden gehandhaafd.
Persoonlijke aandacht daarin is voor cliënten erg belangrijk.
“Iedereen is anders. Je moet niet alles aan regels ophangen.”
Tegelijkertijd is persoonlijke aandacht voor begeleiders misschien wel het meest
moeilijke criterium om te realiseren, omdat het moeten naleven van wetten en regels die
van hogerop zijn opgelegd vaak ten koste gaat van de aandacht voor de persoon van de
cliënt. Bovendien, wat is persoonlijke aandacht? Dit verschilt van cliënt tot cliënt. Een
advies aan begeleiders is daarom om aan de individuele cliënt te vragen wat hij verstaat
onder persoonlijke aandacht. Een begeleider kan denken dat hij persoonlijke aandacht
aan een cliënt geeft doordat hij elke week een uur met hem praat. De cliënt zelf kan dit
evenwel ervaren als onderdeel van de behandeling en niet als persoonlijke aandacht.
Soms kan een cliënt met een klein gebaar al ervaren dat er persoonlijke aandacht voor
hem is, gewoon door de cliënt op te merken op het moment dat dit voor hem belangrijk
is of door tijdens een televisieprogramma mee te kijken. Waar het in ieder geval om
gaat, is dat de aandacht een positieve insteek heeft. Cliënten geven aan dat ze
35
regelmatig van begeleiders horen wat ze niet goed doen en niet kunnen. Maar ze hebben
het ook nodig om te horen wat wel goed gaat. Ze komen vaak uit een situatie waarin ze
al hebben gehoord wat ze niet goed doen en niet kunnen. Alleen al het feit dat ze niet
thuis of op zichzelf kunnen wonen en zorg krijgen, is een bevestiging daarvan. Als dit
nog een keer door begeleiders bevestigd wordt, raak je als begeleider een gevoelige
snaar.
4.3 Praten en luisteren
Communicatie is meer dan het informeren van een cliënt over de beslissing om een
vrijheidsbeperkende maatregel toe te passen en de redenen die daaraan ten grondslag
liggen. Communicatie is een voortdurend proces en moet plaatsvinden in twee
richtingen. Met andere woorden: praten en luisteren.
“Wat is luisteren? Nee, dat is niet ‘Doen wat de cliënt zegt’, dat is niet ‘De cliënt vraagt,
wij draaien’. Het is dat de cliënt het gevoel heeft dat hij gehoord wordt. En daarom moeten
die teams met elkaar de diepte in. Daar moeten we in investeren.”
Dit betekent dat begeleiders cliënten de ruimte moeten geven om met eigen problemen
en oplossingen te komen en daarvoor ook moeten openstaan. Niet alleen op tijden die
daarvoor vrijgemaakt zijn, maar ook in de dagelijkse omgang. Voor cliënten is vooral het
laatste erg belangrijk.
“De groepsleiding zou moeten helpen om een situatie op te lossen. Als ze dat doen, dan
luisteren de kinderen ook beter. Ze moeten niet meteen boos worden en straf uitdelen.”
De meerwaarde hiervan is dat wanneer cliënten merken dat begeleiders hen serieus
nemen en bereid zijn om naar hun problemen en mogelijke oplossingen te luisteren, ze
ook meer openstaan voor de problemen die begeleiders aankaarten en de oplossingen
die zij daarvoor aandragen. Begeleider en cliënt kunnen zo komen tot een gezamenlijke
probleemanalyse en ook samen nadenken over mogelijke oplossingen.
“Meedenken en meebeslissen maakt het heel anders. Het kan dezelfde beslissing zijn waar
je op uitkomt, maar het is veel beter als je samen daarop uitkomt. Dan ervaren ze dat hun
mening ertoe doet.”
36
Het kan dus de motivatie van de cliënt vergroten. Ook de gezagsverhouding wordt
bevorderd. Hiervoor is wel wederzijds vertrouwen nodig. Een voorwaarde is bovendien
dat begeleiders begrijpelijk communiceren en daarbij de taal van cliënten spreken. Een
cliënt uit het project vertelde het verhaal over een meisje dat na school een vriendin
achterna was gelopen en niet meteen was teruggegaan naar de groep. Dit meisje was
dus weggelopen. Toen het meisje uiteindelijk op de groep kwam, moest ze meteen voor
de rest van de dag naar haar kamer. Tegen het meisje was op dat moment alleen gezegd:
“Je hebt de verkeerde keuze gemaakt.” Volgens de cliënt had er eerst met het meisje
gepraat moeten worden en hadden de begeleiders moeten onderzoeken waar haar gedrag
vandaan kwam. Cliënten benadrukken zo het belang van praten als een continue proces.
“Een begeleider moet ook een gesprek aangaan als iemand boos is, niet alleen wanneer
iemand niet meer boos is.”
Maar waarom worden cliënten dan meteen naar de eigen kamer gestuurd als ze boos
zijn? Waarom vragen begeleiders niet eerst waarom iemand boos is? Het willen
beheersen van de situatie blijkt ook hier een belangrijke rol te spelen. Een gesprek kan
leiden tot een discussie en een discussie kan escaleren. Een discussie aangaan met
cliënten ligt daarom niet in de aard van begeleiders. Een discussie aangaan wordt bij
sommige cliënten ook afgeraden, vooral als het herstellen van de gezagsverhoudingen
een doel van behandeling is. Maar door de discussie aan te gaan, maak je iets
bespreekbaar. Dat moet volgens professionals dan niet “met het opgeheven vingertje”
gebeuren.
“De woorden ‘moeten’ en ‘meteen’ moeten we meteen afschaffen.”
Gebruik van beïnvloedingsmethoden moet evenwel kunnen, zolang je als begeleider
eerlijk bent over je beweegredenen. Niet alleen naar de cliënt toe, maar ook naar jezelf.
Een maatregel moet je bovendien kunnen uitleggen. Als de reden bijvoorbeeld is dat de
cliënt de situatie of de gevolgen van een beslissing volgens jou niet kan overzien, dan
moet je hem uitleggen waarom je dat denkt (Wat zijn de risico’s? Wat zijn de gevolgen?)
en samen mogelijkheden bespreken om op een goede manier met de situatie om te
gaan. Belangrijk daarbij is dat er echt aansluiting wordt gezocht bij de cliënt, dat er
oprecht interesse is in wat de cliënt te vertellen heeft, dat de begeleider zijn oordeel
over hetgeen de cliënt doet of wil uitstelt en dat samen wordt gekeken naar de keren
dat het wel goed ging. Wanneer kon de cliënt bijvoorbeeld wel rustig zeggen dat hij
37
boos was? Wat maakte dat dit toen wel lukte? En hoe kan dat de cliënt een volgende
keer helpen?
4.4 Wederkerig respect
Als cliënten zich niet gehoord voelen, kan dit een gevoel van machteloosheid
teweegbrengen. Dit moet zoveel mogelijk voorkomen worden door in gesprekken en
overleggen aandacht te besteden aan de wensen en voorkeuren van een cliënt en deze
zoveel mogelijk te respecteren. Ook als een cliënt niet in staat is tot een redelijke
waardering van de belangen ter zake, moet de cliënt in de gelegenheid worden gesteld
om zijn wensen en voorkeuren naar voren te brengen. Het gaat hier om de wensen en
voorkeuren van de cliënt ten aanzien van de begeleiding en/of behandeling, maar zeker
ook om de wensen en voorkeuren van cliënten ten aanzien van de woonomstandigheden.
Het verblijf kan op zichzelf immers al tot gevoelens van machteloosheid leiden. Respect
voor de mening van de cliënt betekent niet dat begeleiders moeten doen wat de cliënt
zegt of dat zij nooit ‘nee’ tegen een cliënt mogen zeggen. Maar het betekent wel dat
naar die mening wordt gevraagd en dat soms ook de discussie met een cliënt wordt
aangegaan. Respect hebben voor cliënten betekent dus respectvol handelen jegens
cliënten en dat bij het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen rekening wordt
gehouden met hun wensen en voorkeuren. Maar respect hebben voor een cliënt gaat nog
dieper. Het betekent ook dat begeleiders een cliënt accepteren zoals hij is en laten
merken dat hij goed is zoals hij is. Daar gaat het vaak mank in de zorg aan jongeren en
jongvolwassenen met een LVB. Begeleiders willen deze cliënten veranderen en stralen
daarmee (onbedoeld) uit dat zij niet goed zijn zoals ze zijn. Op een cliënt kan dit
respectloos overkomen. Belangrijk is daarom dat begeleiders in het contact met cliënten
laten zien dat zij wellicht het gedrag van een cliënt afkeuren, maar niet de cliënt zelf.
Bij het aangaan van een discussie moeten begeleiders wel ervoor hoeden dat cliënten de
regie nemen en de discussie een platform wordt voor een aanval op de begeleider.
Professionals benadrukken hierin ook de wederkerigheid van de relatie tussen begeleider
en cliënt: er moet ook respect zijn voor begeleiders. Cliënten lijken zich hiervan bewust.
“Begeleiders proberen voor jou het beste te doen. Dat zie je zelf niet altijd, maar het is wel
zo.”
De wederkerigheid van de relatie tussen begeleider en cliënt staat in contrast met de
onvoorwaardelijke zorg die een begeleider eveneens geacht wordt aan de cliënt te
verlenen. Dat het bij jongeren en jongvolwassenen met een LVB ook wel eens “rot” eruit
38
komt, zoals een professional uit het project het verwoordde, heeft immers ook te maken
met hun problematiek. Begeleiders zouden niet het gevoel moeten hebben dat ze daar
alleen ‘hard’ op kunnen inzetten. Respect voor begeleiders kan daarom ook nooit het
startpunt zijn. Eerst zullen begeleiders respect voor de cliënt moeten laten zien, voordat
ze respect terug kunnen verwachten. Wat wel vanaf het begin van een cliënt mag
worden verwacht, is beleefd zijn tegen begeleiders.
4.5 Creativiteit
Veel van wat hiervoor geschreven is, vraagt om een individuele benadering. Daarbij
hoort een flexibele, respectvolle en creatieve houding van begeleiders. Alleen zo kan de
gewoonte doorbroken worden en kan standaardisatie worden voorkomen. Wetten en
regels moeten vooral gezien worden als een kader waarbinnen begeleider en cliënt
kunnen aftasten wat wel en niet kan.
“Je moet als hulpverlener ook wel een beetje durven spelen met die wet- en regelgeving.”
Lef hebben om af te wijken van de standaard, om het anders te doen dan collega’s, om
misschien wel voorbij te gaan aan wat in het behandel- of ondersteuningsplan van de
cliënt beschreven staat, vereist een sterke houding. Daarin moet je als begeleider
gesteund worden door het eigen team en vooral ook door de instelling. Het is aan de
instelling om begeleiders te stimuleren en te (blijven) motiveren om hun
werkzaamheden niet alleen op een efficiënte, maar ook op een effectieve manier uit te
voeren. Dit betekent onder meer dat er ruimte moet zijn voor eigen ideeën en
initiatieven rondom het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen en het
terugdringen daarvan. Daar zit voor begeleiders ook nog wel een ander struikelblok.
Vaak zijn er wel ideeën om een situatie anders aan te pakken, maar gaat het mis in de
uitvoering.
“Sommige jongeren kun je even meenemen naar het bos of even een balletje mee trappen.
Zorgen dat hij daarin zijn energie kwijt kan. Omdat je met negen anderen op de groep zit,
heb je niet altijd de tijd om met een jongere te gaan zitten en te praten over dingen. Het
zou fijn zijn als dat vaker kon, maar je kunt die andere acht niet alleen laten.”
Daar zit vaak de gedachte achter dat zorg risicovrij moet zijn. Maar het is een illusie dat
het risico op onveilige situaties helemaal uitgesloten kan worden. De zorg is niet
beheersbaar op die manier. Het kan zelfs averechts werken.
39
“Vergelijk het met een handje vol zand. Hoe harder je knijpt, hoe minder je overhoudt. Dan
kun je beter je hand openhouden en een beetje zand laten wegwaaien.”
Soms moeten cliënten ook gewoon kunnen experimenteren. Dat hoort bij de
ontwikkeling en ontplooiing. Een flexibele, respectvolle en creatieve houding betekent
dus niet alleen dat begeleiders meer vanuit zichzelf denken en zo op zoek gaan naar
alternatieven voor vrijheidsbeperkende maatregelen, maar ook dat cliënten de kans
krijgen om fouten te maken en daarvan te leren. Hetzelfde geldt overigens voor
begeleiders. Ook zij moeten de kans krijgen om in hun zoektocht fouten te maken. Dat
hoeft op zichzelf voor de instelling geen reden te zijn voor een strakker beleid. Dat
wordt anders als die fouten leiden tot onverantwoorde zorg.
4.6 Onderbouwing
Aan het voorkomen van vrijheidsbeperkende maatregelen kan op veel verschillende
manieren vorm worden gegeven. Het werken met alternatieven voor vrijheidsbeperking
krijgt tegenwoordig veel aandacht. Ook een andere communicatie en aandacht voor
woonomstandigheden wordt geacht het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen
te kunnen voorkomen. De gedachte achter de hiervoor beschreven criteria is als volgt.
Als begeleiders rekening houden met factoren die bij cliënten gevoelens van onbegrip,
frustratie en woede teweegbrengen, kan vrijheidsbeperking worden voorkomen. De
criteria werken in die zin preventief en geven vooral uitdrukking aan hoe begeleiders
cliënten moeten benaderen. Op deze manier kan alleen niet altijd het toepassen van een
vrijheidsbeperkende maatregel worden voorkomen. Ook niet alle vrijheidsbeperkende
maatregelen lenen zich voor deze methode. In dat geval is het belangrijk dat
begeleiders de maatregel kunnen rechtvaardigen en die rechtvaardiging goed
onderbouwen. In Hoofdstuk 5 wordt een aantal punten genoemd om professionals te
helpen beoordelen of het toepassen van een vrijheidsbeperkende maatregel
gerechtvaardigd is of niet. Bedenk daarbij dat een goede rechtvaardiging het
vrijheidsbeperkende karakter van een maatregel deels kan wegnemen.
4.7 Herstel van de relatie
Het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen kan schadelijk zijn voor de relatie
tussen cliënt en begeleider. Er moet daarom aandacht zijn voor het herstel van die
relatie. Fundamenteel aan herstel is communicatie. Bedenk daarbij dat herstel niet kan
worden afgedwongen en dat het misschien nodig is om een derde partij in het proces te
betrekken. Professionals benadrukken hier ook de rol van de ouders en de omgeving van
40
de cliënt. Het is bovendien belangrijk om na het toepassen van een vrijheidsbeperkende
maatregel aandacht te besteden aan de beeldvorming binnen de groep. Hoe kijkt de
groep aan tegen de situatie en de maatregel die vervolgens is toegepast? Door de
situatie bespreekbaar te maken en ook als groep te evalueren, kan onbegrip worden
voorkomen.
41
5 Beoordelingskader
Als het gaat om vrijheidsbeperking en de vraag of er een vrijheidsbeperkende maatregel
moet worden toegepast, zal er altijd sprake zijn van moeilijke afwegingen. De belangen
die aan de orde zijn (vrijheid, veiligheid, goede zorg) wijzen bijna altijd in
tegengestelde richtingen. Dat er persoonlijke aandacht moet zijn voor cliënten en dat
hun wensen en voorkeuren gerespecteerd moeten worden, betekent in ieder geval niet
dat professionals de vrijheid van cliënten altijd voorop moeten stellen. Soms kan een
cliënt zich zo gedragen dat daardoor zijn eigen veiligheid (of die van anderen) in het
gedrang komt. Professionals komen dan voor de keuze te staan om óf de cliënt te volgen
in zijn wens óf hem in bescherming te nemen tegen zichzelf. Om zoveel mogelijk te
voorkomen dat om oneigenlijke redenen vrijheidsbeperking plaatsvindt en ervoor te
zorgen dat cliënten goede zorg krijgen, worden in dit hoofdstuk de contouren van een
beoordelingskader geschetst. Een dergelijk kader kan professionals ondersteunen bij de
afweging om wel of geen vrijheidsbeperkende maatregel toe te passen en kan hen
helpen om die maatregel zorgvuldig te onderbouwen. Professionals kunnen het kader
toepassen wanneer zij geconfronteerd worden met probleemgedrag van cliënten. Het
kader beoogt zo een brug te slaan tussen hoe begeleiders en professionals denken (ik
moet de cliënt beschermen) en een methodische, systematische en multidisciplinaire
manier van handelen (ik doe een stap terug en maak een analyse).
A. Aanleiding voor vrijheidsbeperking
A.1 Vrijheidsbeperking moet een rechtvaardiging vinden in het gedrag van de cliënt.
A.2 Agressie en vergelijkbaar grensoverschrijdend gedrag vormen een sterkere rechtvaardiging voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen dan regelovertredend gedrag.
A.3 Regelovertredend gedrag vormt een sterke rechtvaardiging voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen bij jonge cliënten.
A.4 Regelovertredend gedrag vormt een sterke rechtvaardiging voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen bij cliënten voor wie herstel van de gezagsverhoudingen een doel van behandeling is.
A.5 Handelingsverlegenheid en onmacht vormen alleen in zeer uitzonderlijke omstandigheden een rechtvaardiging voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen.
42
B. Doel van vrijheidsbeperking
B.1 Het afwenden van gevaar vormt een sterkere rechtvaardiging voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen dan het voorkomen van onveilige situaties.
B.2 Het voorkomen van onveilige situaties vormt een sterkere rechtvaardiging voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen dan het sturen van maatschappelijk onverantwoord gedrag.
B.3 Het voorkomen van schade aan anderen dan de cliënt vormt een sterkere rechtvaardiging voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen dan het voorkomen van schade aan de cliënt zelf.
B.4 Het voorkomen van schade aan de cliënt zelf vormt bij jonge cliënten een sterkere rechtvaardiging voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen dan bij jongvolwassen cliënten.
C. Mate van ingrijpendheid van vrijheidsbeperking
C.1 Hoe ingrijpender de vrijheidsbeperkende maatregel, hoe sterker de rechtvaardiging moet zijn.
C.2 De aard van een vrijheidsbeperkende maatregel is niet allesbepalend voor de mate van ingrijpendheid van die maatregel.
C.3 De frequentie, duur en gevolgen van een vrijheidsbeperkende maatregel zijn medebepalend voor de mate van ingrijpendheid van die maatregel.
C.4 De beleving van de cliënt is allereerst bepalend voor de mate van ingrijpendheid van een maatregel.
C.5 Beperkingen in sociale contacten en het gebruik van communicatiemiddelen en beperkingen in vrijetijdsbesteding zijn voor cliënten in het algemeen sterk vrijheidsbeperkend.
C.6 Fysieke beperkingen en beperkingen in de bewegingsvrijheid zijn voor cliënten in het algemeen sterk vrijheidsbeperkend.
C.7 Verbale beperkingen zijn voor jongvolwassen cliënten in het algemeen sterker vrijheidsbeperkend dan voor jonge cliënten.
43
D. Mate van overeenstemming over vrijheidsbeperking
D.1 Het toepassen van een vrijheidsbeperkende maatregel moet in overleg met de cliënt en zijn ouders/vertegenwoordiger gebeuren.
D.2 De aanleiding voor het toepassen van een vrijheidsbeperkende maatregel bepaalt hoofdzakelijk op welk moment en in welke mate er overleg moet plaatsvinden.
D.3 Bij aanvang van de zorg moet met de cliënt en zijn ouders/vertegenwoordiger zijn besproken dat verblijf in een 24-uursvoorziening betekent dat begeleiders een deel van de opvoeding op zich nemen;; dit kan voor de cliënt beperkingen meebrengen.
D.4 Beperkingen die het doel van opvoeden voorbij gaan, worden in beginsel alleen toegepast op basis van overeenstemming met de cliënt en zijn ouders/vertegenwoordiger.
D.5 Vrijheidsbeperkende maatregelen die worden toegepast met toestemming of instemming van de cliënt en zijn ouders/vertegenwoordiger hebben in het algemeen een sterke rechtvaardiging.
D.6 Bij verschil van mening staat het belang van de cliënt voorop.
E. Noodzaak van vrijheidsbeperking
E.1 Een vrijheidsbeperkende maatregel mag alleen worden toegepast als daartoe noodzaak bestaat.
E.2 De noodzaak tot het toepassen van een vrijheidsbeperkende maatregel wordt bepaald door de risico’s van het gedrag van de cliënt af te wegen tegen de voor- en nadelen van de maatregel voor de cliënt en zijn omgeving.
E.3 Hoe minder voordelen een maatregel voor de cliënt heeft, hoe groter de risico’s moeten zijn om die maatregel te kunnen rechtvaardigen.
E.4 Het gedrag van een cliënt hoeft niet risicovrij te zijn.
E.5 De noodzaak tot het toepassen van een vrijheidsbeperkende maatregel ontbreekt, als er alternatieven zijn om te reageren op het gedrag van de cliënt.
E.6 De mening van de cliënt is medebepalend voor de vraag of er alternatieven zijn.
E.7 Alternatieven kunnen eveneens vrijheidsbeperkend zijn en worden in dat geval alleen toegepast als alles is geprobeerd om vrijheidsbeperking te voorkomen.
44
Literatuur
Abma, T.A., Frederiks, B.J.M., Hooren, R.H. van, Widdershoven, G.A.M., Wijmen, F.C.B. van, & Curfs, L.M.G. (2006a). Kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Maastricht: Universiteit Maastricht. Abma, T.A., Frederiks, B.J.M., Hooren, R.H. van, Widdershoven, G.A.M., Wijmen, F.C.B. van, & Curfs, L.M.G. (2006b). Schipperen tussen niet helpen en overrulen: kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking van mensen met verstandelijke beperkingen. Journaal Ggz en recht, 2, 171-175. Allen, D., & Tynan, H. (2000). Responding to aggressive behaviour: Impact of training
on staff members’ knowledge and confidence. Mental Retardation, 38, 97-104. Berghmans, R., Elfahmi, D., Goldsteen, M., & Widdershoven, G. (2001). Kwaliteit van dwang en drang in de psychiatrie. Eindrapport. Utrecht: GGZ Nederland. Brief van staatssecretaris van VWS Van Rijn over Actieprogramma onvrijwillige zorg d.d. 17 mei 2013. Kamerstukken II 2012-2013, 31 996, nr. 35. Bromley, J., & Emerson, E. (1995). Beliefs and emotional reactions of care staff working with people with challenging behaviour. Journal of Intellectual Disability Research, 39, 341–352. Bruininks, A.C. (2006). Orthopedagogisch groepswerk. Methodiekgericht werken in de praktijk. Maarsen: Elsevier gezondheidszorg. Crick, N.R., & Dodge, K.A. (1996). A review and reformulation of social information
processing mechanism in children’s social adjustment. Psychological Bulletin, 115, 74-101. Dekker, M.C., Koot, H.M., Ende, J. van der, & Verhulst, F.C. (2002). Prevalence of psychopathology in children and adolescents with and without intellectual disability. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 43, 1087-1098. Denktank complexe zorg (2012). Wegen naar vrijheid: communiceren en methodisch (samen)werken in de zorg voor cliënten die ernstig in hun vrijheid worden beperkt. Tussenrapportage van de Denktank complexe zorg/taskforce. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
45
Douma, J. (2011). Handreiking Pedagogisch Klimaat. Een praktijk-theoretische beschrijving van een goed pedagogisch klimaat in de residentiële zorg voor jeugdigen met een licht verstandelijke beperking. Utrecht: VOBC LVG/Landelijk Kenniscentrum LVG. Douma, J.C.H., & Dekker, M.C. (2007). Antisociale gedragingen van jongeren met lichte verstandelijke beperkingen. Kind en Adolescent, 28, 182-196. Douma, J.C.H., Dekker, M.C., Ruiter, K.P. de, Tick, N.T., & Koot, H.M. (2007). Antisocial and delinquent behaviors in youths with mild or borderline disabilities. American Journal on Mental Retardation, 112, 207- 220. Dörenberg, V.E.T. (2010). Kind en stoornis. Een systematisch onderzoek naar de rechtspositie van minderjarigen in de kinder- en jeugdpsychiatrie (diss.). Den Haag: Boom Juridische uitgevers. Dörenberg, V.E.T., Embregts, P.J.C.M., Nieuwenhuijzen, M. van, & Frederiks, B.J.M. (2013). Web van regels: een juridische analyse van vrijheidsbeperking in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een lichte verstandelijke beperking. Achtergrondstudie bij het rapport ‘Oog voor vrijheid’. Leiden: Hogeschool Leiden. Dulk, L. den, & Boschman, M. (2009). Meepraten over beperking van je vrijheid. Utrecht: VGN. Embregts, P.J.C.M., Didden, R., Huitink, C., & Schreuder, N. (2009). Contextual variables affecting aggressive behavior in individuals with mild to borderline intellectual disabilities who live in a residential facility. Journal of Intellectual Disability Research, 53, 255-264. Embregts, P.J.C.M., & Hendriks, L. (red.) (2011). Menslievende professionalisering in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking: aansluiten bij cliënten en hun ouders. Arnhem: HAN University Press. Embregts, P., & Grimbel du Bois, G. (2005). Nergens thuis. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 44, 24-28. Frederiks, B.J.M. (2004). De rechtspositie van mensen met een verstandelijke handicap. Van beperking naar ontplooiing (diss.). Den Haag: Sdu Uitgevers. Frederiks, B.J.M. (2011). Juridische houdbaarheid van vrijheidsbeperking rammelt. Brandon is meer dan een gevaar. Medisch Contact, 66, 548-551. Frederiks, B.J.M., Hooren, R.H. van, & Moonen, X. (2009). Nieuwe kansen voor het burgerschapsparadigma: een pedagogisch, ethisch en juridische beschouwing. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan Verstandelijk Gehandicapten, 1, 3-30.
46
Frederiks, B.J.M., Widdershoven, G.A.M., Wijmen, F.C.B. van, & Curfs, L.M.G. (2005). Vrijheidsbeperking in de verstandelijk gehandicaptenzorg: een aanzet tot systematisering. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan Verstandelijk Gehandicapten, 1, 18-35. Hastings, R.P. (1995). Understanding factors that influence staff responses to challenging behaviours: An exploratory interview study. Mental Handicap Research, 8, 296-320. Hastings, R.P. (1997). Staff beliefs about the challenging behaviours of children and adults with mental retardation. Clinical Psychology Review, 17, 775–790. Hastings, R.P., & Remington, B. (1994). Rules of engagement: Towards an analysis of staff responses to challenging behavior. Research in Developmental Disabilities, 15, 279–298. Hatton, C., Brown, R., Caine, A., & Emerson, E. (1995). Stressors, coping strategies and stress-related outcomes among direct care staff in staffed houses for people with learning disabilities. Mental Handicap Research, 8, 252-271. Heijst, A. van (2008). Iemand zien staan. Zorgethiek over erkenning. Kampen: Klement. Hooren, R. van (2009). Nadenken over vrijheidsbeperking van de cliënt. Een handreiking voor begeleiders in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Utrecht: VGN. Inspectie voor de gezondheidszorg (1996). Zorg onder beperking. Vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap in relatie tot de Wet BOPZ en BOPZ-indicatiestelling in de verstandelijk gehandicaptenzorg. Rijswijk. Inspectie voor de Gezondheidszorg (1999). Zorg onder beperking opnieuw bekeken. Den Haag. Inspectie voor de Gezondheidszorg (2007). Toetsingskader onderzoek ‘Zorg voor Vrijheid’ in de Verstandelijk Gehandicaptenzorg en Verpleeghuis- en Verzorgingshuiszorg. Terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen en bevorderen van good practices. Utrecht. Inspectie voor de Gezondheidszorg (2008). Zorg voor vrijheid: terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen kán en moet. Den Haag. Inspectie voor de Gezondheidszorg (2010). Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande. Duidelijke ambities voor 2011 nodig. Den Haag.
47
Inspectie voor de Gezondheidszorg (2011). Kwaliteit van zorg bij langdurige vrijheidsbeperking van mensen met een verstandelijke beperking: vooral de dialoog ontbreekt. Onderzoek in 24 locaties. Utrecht. Inspectie voor de Gezondheidszorg (2012). Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg. Meer inzet externe deskundigen en betere focus op afbouw. Utrecht. Jansen, H., Leeman, M., & Verstegen, D. (red.) (2009). Startdocument Kwaliteitskader orthopedagogische behandelcentra. Utrecht: VOBC LVG. Kocken, G. (2009). Werkt de dialoog bij jongeren met een lichte verstandelijke beperking (LVB)? Onderzoek & Praktijk, 7, 15-19. Kok, J.F.W. (1997). Specifiek opvoeden. Orthopedagogische theorie en praktijk. Utrecht: De Tijdstroom. Moonen, X.M.H. (2006). Verblijf, beeld en ervaringen van jongeren opgenomen in een orthopedagogisch centrum voor jeugdigen met een lichte verstandelijke beperking (diss.). Utrecht: Universiteit Utrecht. Moonen, X., Held, J., & Leeman, M. (red.) (2011). Voorlopige Richtlijn Wettelijk Kader Orthopedagogische Behandelcentra. Pedagogisch-juridische overwegingen voor het uitvoeren van de behandeling binnen een orthopedagogisch behandelcentrum voor jeugdigen met een licht verstandelijke beperking. Utrecht: VOBC LVG. Nieuwenhuijzen, M. van, Bijman, E.R., Lamberix, I.C.W., Wijnroks, L., Orobio de Castro, B., Vermeer, A., & Matthys, W. (2005). Do children do what they say? Responses to hypothetical and real-life social problems in children with mild intellectual disabilities and behaviour problems. Journal of Intellectual Disability Research, 49, 419-433. Nieuwenhuijzen, M. van, Frederiks, B., Embregts, P., & Kaal, H. (2011), Dwang en drang: verantwoord omgaan met en het afbouwen van vrijheidsbeperking in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een licht verstandelijke beperking. Onderzoek & Praktijk, 9, 6-13 Nieuwenhuijzen, M. van, Orobio de Castro, B., & Matthys, W. (2006). LVG jeugdigen: Specifieke problematiek en behandeling. Utrecht: Universiteit Utrecht/Landelijk Kenniscentrum LVG. Nieuwenhuijzen, M. van, Orobio de Castro, B., Wijnroks, L., Vermeer, A., & Matthys, W. (2004). The relations between intellectual disabilities, social information processing, and behavior problems. European Journal of Developmental Psychology, 1, 215-229.
48
Nieuwenhuijzen, M. van, Orobio de Castro, B., Wijnroks, L., Vermeer, A., & Matthys, W. (2009). Social problem solving and mild intellectual disabilities: relations with externalizing behavior and therapeutic context. American Journal on Intellectual and Developmental Disabilities, 114, 42-51. Rot, E.J.W. (2013). Handreiking Balans in beeld. Jongeren met een licht verstandelijke beperking uitdagen, zonder hen te overvragen of ondervragen. Utrecht: Kennisplein Gehandicaptensector. Schalock, R.L., Borthwick-Duffy, S.A., Bradley, V.J., Buntinx, W.H.E., Coulter, D.L., Craig, E.M., Yeager, M.H. (2010). Intellectual disability: Definition, classification and systems of supports (11th Edition). Washington, DC: American Association on Intellectual and Developmental Disabilities. Stuurgroep Kwaliteitskader (2013). Kwaliteitskader gehandicaptenzorg. Visiedocument 2.0. Utrecht: VGN. TNO Management Consultants (2012). Rapport Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland ‘Zo zijn onze manieren’. Onderzoek naar de wijze waarop veldnormen bij kunnen dragen aan verbetering van de ondersteuning van mensen in de gehandicaptenzorg met een zeer complexe zorgvraag. Apeldoorn. Veer, A.J.E. de, Dörenberg, V.E.T., Francke, A.L., Nieuwenhuijzen, M. van, Embregts, P.J.C.M., & Frederiks, B.J.M. (2013). Vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een lichte verstandelijke beperking. Meningen en ervaringen van begeleiders. Utrecht: NIVEL. Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (2007). Kwaliteitskader gehandicaptenzorg. Visiedocument. Utrecht. Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (2011). Voortdurend in ontwikkeling. VGN Visiedocument Jeugd. Utrecht. Werkgroep (SG)LVG (2009). Competentieprofiel voor beroepskrachten in het primaire proces van de gehandicaptenzorg die behandeling en begeleiding bieden aan mensen met een licht verstandelijke beperking met ernstige gedragsproblemen. Utrecht: VGN.
49
Bijlage 1 Samenstelling
projectgroep
De projectgroep bestond uit:
mr. dr. Brenda Frederiks (VU medisch centrum en EMGO Instituut)
Projectleider Deelproject 1
prof. dr. Petri Embregts (Tilburg University, HAN, Dichterbij)
Projectleider Deelproject 2
dr. Maroesjka van Nieuwenhuijzen (VU Ontwikkelingspedagogiek)
Projectleider Deelproject 3
mr. dr. Vivianne Dörenberg (VU medisch centrum en EMGO Instituut, Hogeschool Leiden)
Uitvoerend onderzoeker Deelproject 1
Annemarieke Negenman, MSc (Dichterbij, Hogeschool Leiden)
Uitvoerend onderzoeker Deelproject 2
Widya de Bakker, MSc (Hogeschool Leiden)
Uitvoerend onderzoeker Deelproject 3
dr. Esther Paul-Jonker (Hogeschool Leiden)
Projectcoördinator
drs. Marianne Koning (Hogeschool Leiden)
Projectcoördinator (wnd.)
dr. Hendrien Kaal (Hogeschool Leiden)
Onderwijscoördinator
50
dr. Jolanda Douma (Landelijk Kenniscentrum LVB)
Onderwijsontwikkelaar
Sofie Steen, LLB (VU medisch centrum)
Onderzoeksassistent Deelproject 1
51
Bijlage 2 Samenstelling
stuurgroep
De stuurgroep bestond uit:
de heer mr. dr. C. Blankman (VU Rechtsgeleerdheid)
de heer drs. W. van Geffen (Dichterbij)
mevrouw M. Lever, MHCSW (William Schrikker Groep)
de heer em. prof. dr. H.P. Meininger (VU Godgeleerdheid)
de heer mr. dr. A.J. van Montfoort (Hogeschool Leiden)
de heer dr. X.M.H. Moonen (Landelijk Kenniscentrum LVB)
de heer drs. J. Pellen (De La Salle)
mevrouw drs. T. Stranders (Platform VG)
mevrouw dr. A.J.E. de Veer (NIVEL)
52
Bijlage 3 Deelnemers centrale
klankbordgroep
Vanuit De La Salle:
mevrouw drs. S. Goossens
de heer K. Landoulsi
de heer drs. J. Pellen
Vanuit Dichterbij:
mevrouw G.C.J. Heerkens-Brunschot
de heer J.P.G.A. Schols
Vanuit William Schrikker Groep:
mevrouw mr. A. Koudijs
mevrouw drs. N.C.M. Wiersema
53
Bijlage 4 Factsheet
Wettelijke kaders rondom het verantwoord toepassen en afbouwen van
vrijheidsbeperking in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een lichte
verstandelijke beperking
In deze factsheet is een actueel overzicht opgenomen van de wetten en regels die
gelden voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorg voor
jongeren en jongvolwassenen met een lichte verstandelijke beperking (LVB). De wet
kent het begrip vrijheidsbeperking niet. Begrippen die wel in de wet worden genoemd
zijn: huisregels, behandeling, middelen of maatregelen in noodsituaties (fixatie,
afzondering, separatie, dwangmedicatie en gedwongen toediening van vocht en
voeding) en individuele beperkingen van bewegingsvrijheid, telefoon, post en bezoek.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hanteert echter een bredere definitie. Onder
vrijheidsbeperking moeten alle maatregelen (fysiek en verbaal) worden verstaan die de
vrijheden van een cliënt beperken (IGZ, 2008). In de zorg voor jongeren en
jongvolwassenen met een LVB variëren deze maatregelen van de regel dat jongeren op
een groep elkaar niet mogen aanraken tot afzondering van een jongere in een speciaal
daarvoor bestemde ruimte.
Inhoud
A. De begrippen vrijwilligheid, drang en dwang
B. Sectorgebonden wet- en regelgeving
C. Overzicht van wet- en regelgeving in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met
een LVB
D. Kernbegrippen in de wet
E. Normatieve uitgangspunten
F. Randvoorwaarden voor kwaliteit
G. Vrijheidsbeperking in een Wgbo-kader
H. Vrijheidsbeperking in een Bopz-kader
I. Toekomst: Wet Zorg en Dwang
J. De betekenis van een ondertoezichtstelling
54
K. Mentorschap en curatele
L. Overige sectoren
M. Toekomst: Jeugdwet
N. Knelpunten in de praktijk
O. Bronverwijzingen
P. Meer informatie
A De begrippen vrijwilligheid, drang en dwang
Vrijheidsbeperking wordt vaak in verband gebracht met dwang. Dwang houdt in dat de
cliënt iets moet doen of nalaten en daarbij niet de mogelijkheid heeft om nee te
zeggen. Het kan voorkomen dat een vrijheidsbeperkende maatregel gepaard gaat met
dwang, maar dat hoeft niet. Vrijheidsbeperkende maatregelen worden in de praktijk ook
met toestemming van de cliënt en/of de vertegenwoordiger van de cliënt toegepast.
Denk aan stappenplannen, aan fasesystemen en ook aan “lekker-in-je-vel”-schema’s,
waarmee de jongere vooraf kan aangeven wanneer hij boos wordt en wat de begeleider
in dat geval het beste kan doen. Hoewel de wet ervan uitgaat dat maatregelen waarvoor
toestemming is gegeven geen vrijheidsbeperking zijn, kunnen deze maatregelen naar
hun aard wel beperkend werken. Vaak is de toestemming ook niet in volle vrijheid
gegeven, omdat de jongere onder druk staat van zijn omgeving of van hulpverleners. Nu
is het in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een LVB gebruikelijk dat
hulpverleners hun pedagogisch overwicht gebruiken om de cliënt iets te laten doen of
nalaten, maar dit kan resulteren in drang. Drang is een mate van beïnvloeding waarbij
de cliënt nog wel de mogelijkheid heeft om nee te zeggen maar daarin beperkt wordt
doordat de verkeerde keuze negatieve consequenties voor hem heeft. Denk aan de
uitspraak “Als je tijdens de overdacht niet op je kamer blijft, moet je langer op je kamer
blijven” of “Als je nu deze pillen niet inneemt, mag je niet naar buiten”. Daarom wordt
ook wel gezegd dat vrijheidsbeperking plaatsvindt in een continuüm van vrijwilligheid,
drang en dwang.
B Sectorgebonden wet- en regelgeving
De wettelijke kaders rondom vrijheidsbeperking zijn sectorgebonden. Dit betekent dat
voor vrijheidsbeperking in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een LVB
andere regels gelden dan voor vrijheidsbeperking in bijvoorbeeld de gesloten jeugdzorg
(jeugdzorgplus) of een justitiële jeugdinrichting. De zorg voor jongeren en
55
jongvolwassenen met een LVB valt onder de sector voor verstandelijk gehandicaptenzorg
en wordt bekostigd op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Dit
betekent dat de zogenoemde gezondheidswetgeving van toepassing is, waaronder de
Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo), de Wet Bijzondere
opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) en de Wet klachtrecht cliënten
zorgsector (Wkcz). Opname en verblijf op basis van een zorg- en
dienstverleningsovereenkomst komt in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met
een LVB het meest voor. Behandeling vindt dan plaats in een vrijwillig kader, op basis
van de Wgbo. Het is echter ook mogelijk dat de rechter beslist dat opname nodig is,
bijvoorbeeld als een jongere of jongvolwassene door zijn beperking een gevaar is voor
zichzelf of zijn omgeving dat alleen door opname kan worden afgewend. De jongere of
jongvolwassene zou dan met een machtiging op grond van de Wet Bopz opgenomen
kunnen worden. Tabel 1. geeft een overzicht van de verschillende wettelijke kaders.
Tabel 1 Overzicht van wettelijke kaders per sector
Uitvoering Wettelijk kader Opnametitel
Verstandelijk Gehandicaptenzorg (VG), waaronder ook zorg voor Licht Verstandelijk Gehandicapten (LVG), jeugd-LVG en zorg voor Sterk Gedragsgestoord Licht Verstandelijk Gehandicapten (SGLVG)
VG-instellingen VG-instellingen met LVG-toelating Orthopedagogische behandelcentra (OBC's) Multifunctionele Centra Instellingen voor SGLVG
Gezondheidswetgeving, o.a. Wgbo, Wkcz en Wet Bopz
Overeenkomst (OVK) of Inbewaringstelling (IBS) of Rechterlijke Machtiging (RM) of Indicatie ex art. 60 Wet Bopz Machtiging tot uithuisplaatsing (UHP) Plaatsing in een inrichting voor jeugdigen (PIJ) Terbeschikkingstelling (TBS) met voorwaarden of voorwaardelijke beëindiging TBS met dwangverpleging
56
Uitvoering Wettelijk kader Opnametitel
Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ), waaronder ook jeugd-GGZ
Psychiatrische instellingen Verslavingsklinieken Kinder- en jeugdpsychiatrische instellingen Niet-justitiële forensisch-psychiatrische instellingen
Gezondheidswetgeving, o.a. Wgbo, Wkcz en Wet Bopz
OVK of IBS of RM UHP PIJ TBS
Reguliere jeugdzorg
Pleeggezinnen Gezinsvervangende tehuizen
Wet op de jeugdzorg (Wjz)
Aanvraag ex art. 7 Wjz of UHP
Jeugdzorgplus Jeugdzorgplus-instellingen
Wjz (art. 29a-y) Machtiging tot gesloten jeugdzorg
Justitie Gevangenissen Justitiële jeugdinrichtingen TBS-klinieken
Beginselenwetten Veroordeling tot gevangenisstraf of strafmaatregel (PIJ dan wel TBS)
C Overzicht van wet- en regelgeving in de zorg voor jongeren en
jongvolwassenen met een LVB
Als in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een LVB vrijheidsbeperkende
maatregelen worden toegepast, dan moeten deze voldoen aan de eisen van
gezondheidswetgeving en bovendien voldoen aan de normen die het internationaal
recht stelt. Om de toepasselijke wet- en regelgeving te verduidelijken en te vertalen
naar de praktijk, zijn door beroepsverenigingen en belangenorganisaties richtlijnen
opgesteld voor het toepassen van vrijheidsbeperking. Tabel 2a. geeft een overzicht van
de belangrijkste wet- en regelgeving voor vrijheidsbeperking in de zorg voor jongeren en
jongvolwassenen met een LVB.
57
Tabel 2a Overzicht van wet- en regelgeving in zorg voor jongeren en jongvolwassenen met LVB
Niveau Titel
Internationale verdragen
Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM) In het EVRM zijn de belangrijkste grond- en mensenrechten vastgelegd, waaronder: het verbod van foltering en onmenselijke behandeling (art. 3), het recht op vrijheid en veiligheid (art. 5), het recht op een eerlijk proces (art. 6), het recht op eerbiediging van privé-, familie- en gezinsleven (art. 8) en de vrijheid van meningsuiting (art. 10). Voor vrijheidsbeperking is vooral artikel 5 EVRM van belang. Dit artikel stelt dat niemand tegen zijn wil de vrijheid mag worden ontnomen behalve op wettige gronden en op wettige wijze. Wanneer vrijheidsbeperking uitmondt in vrijheidsontneming, moet dus voorzien zijn in een wettelijke regeling. Of sprake is van vrijheidsontneming hangt af van de feitelijke omstandigheden van het geval. De volgende factoren zijn van belang: het type maatregel, de duur, de gevolgen en de wijze van uitvoering van de maatregel. Voorbeelden van vrijheidsontneming zijn een gedwongen opneming op grond van de Wet Bopz en ook een langdurige afzondering in een afgesloten ruimte.
Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind (IVRK) Het IVRK richt zich op personen jonger dan 18 jaar. Het bevat specifiek op kinderen toegespitste rechten die hen recht geven op voorzieningen (“provision”), bescherming (“protection”) en participatie (“participation”). De centrale bepaling is artikel 3 IVRK, dat bepaalt dat alle maatregelen die kinderen aangaan moeten worden genomen in het belang van het kind. Relevante bepalingen zijn ook artikel 20 IVRK (recht op bijzondere bescherming en bijstand tijdens verblijf buiten het gezin), artikel 23 IVRK (recht op bijzondere zorg voor gehandicapte kinderen), artikel 24 IVRK (recht op gezondheid) en artikel 27 IVRK (recht op een goede ontwikkeling).
VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap Dit verdrag richt zich niet alleen op mensen met een verstandelijke beperking, maar ook op mensen met een fysieke beperking of een geestelijke stoornis. Het geeft een aanscherping van de algemene mensenrechten uit het EVRM en bevat een op het IVRK geënte bepaling voor kinderen met een handicap.
58
Niveau Titel
Nationale wetgeving
Grondwet (GW) De Nederlandse Grondwet is de basis voor alle wet- en regelgeving in Nederland. Het is de belangrijkste bron van grond- en mensenrechten op nationaal niveau en daarmee ook fundamenteel voor het bepalen van de rechten en plichten in een behandelrelatie. In de Nederlandse Grondwet zijn 23 grondrechten opgenomen, waaronder het recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer (art. 10), het recht op onaantastbaarheid van het lichaam (art. 11) en het recht op vrijheid (art. 15). Deze rechten mogen alleen beperkt worden als de wet daarin voorziet. Een uitwerking van het recht op onaantastbaarheid van het lichaam is de wettelijke regel dat zonder geïnformeerde toestemming geen behandeling mag plaatsvinden.
Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) De KWZ bevat algemene kwaliteitsnormen waaraan een “zorgaanbieder” (d.i. bestuur van een instelling) moet voldoen. De centrale norm is dat de zorgaanbieder “verantwoorde zorg” moet aanbieden. De organisatie van de zorgverlening, het personeel en materieel en de interne verantwoordelijkheidstoedeling moeten zodanig zijn dat dit doel wordt bereikt. Verder moet de instelling een kwaliteitssysteem hebben om de kwaliteit van de eigen zorg te bewaken, te beheersen en te verbeteren. Calamiteiten moeten volgens de wet worden gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).
Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) De Wet BIG bevat waarborgen om de kwaliteit van zorgverlening door individuele beroepsbeoefenaren te bevorderen en te bewaken en om burgers te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen. Een waarborg is dat de beroepen van onder meer arts en gezondheidszorgpsycholoog wettelijk beschermd zijn. Een waarborg is ook dat bepaalde handelingen worden aangemerkt als voorbehouden handelingen. Zo is het geven van een injectie voorbehouden aan de arts. Vrijheidsbeperking behoort niet tot de lijst van voorbehouden handelingen, maar wordt wel beschouwd als een risicovolle handeling waaraan de zorgaanbieder extra eisen kan stellen (IGZ, 2007). De Wet BIG regelt bovendien het tuchtrecht, waar artsen verstandelijk gehandicaptenzorg (AVG’s) en ook GZ-psychologen onder vallen.
59
Niveau Titel
Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) De Wgbo regelt de relatie tussen “patiënt” en “hulpverlener” en geeft aan welke rechten en plichten binnen die relatie van toepassing zijn. De wet gaat ervan uit dat de patiënt en de hulpverlener een overeenkomst met elkaar sluiten en dat binnen die overeenkomst “handelingen op het gebied van de geneeskunst” worden verricht. Deze begrippen laten zien dat de Wgbo vooral geschreven is voor medische behandelingen en ziekenhuisopnames, maar ook in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een LVB is de Wgbo leidend. De belangrijkste rechten die voor jongeren uit de Wgbo voortvloeien zijn: recht op informatie, recht op toestemming, recht op inzage in het dossier en recht op geheimhouding. Een belangrijke plicht voor begeleiders en andere hulpverleners is om zich als “goed hulpverlener” te gedragen.
Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) De Wet Bopz regelt de gedwongen opname en het daaropvolgende verblijf in instellingen die als “psychiatrisch ziekenhuis” zijn aangemerkt. Dit kan ook een instelling voor zorg aan mensen met een verstandelijke beperking zijn. De wet kent een externe en een interne rechtspositieregeling. De externe rechtspositieregeling omvat voorschriften voor opname en ontslag. De interne rechtspositieregeling van de Wet Bopz richt zich op de rechtspositie van “patiënten” tijdens het verblijf in de instelling en bevat voorschriften voor onder meer huisregels, (dwang)behandeling, toepassing van middelen of maatregelen in noodsituaties en individuele beperking van bewegingsvrijheid, telefoon, post en bezoek.
Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz) De Wkcz verplicht iedere “zorgaanbieder” (instelling óf zelfstandig werkzame beroepsberoepsbeoefenaar) om een regeling te treffen voor de behandeling van klachten over gedragingen van hem of voor hem werkzame personen jegens een cliënt. De instelling mag de klachtenregeling zelf invullen, maar de wet stelt wel een paar randvoorwaarden. Zo moet er een klachtenreglement worden opgesteld en moet de voorzitter van de klachtencommissie onafhankelijk zijn. De wet stelt nadrukkelijk niet de eis dat cliënten in staat moeten zijn tot een redelijke waardering van de belangen ter zake. Iedere cliënt moet dus een klacht kunnen indienen, ongeacht de mening van zijn vertegenwoordiger.
60
Niveau Titel
Overige regelingen in het Burgerlijk Wetboek (ondertoezichtstelling, mentorschap en curatele) Zie onderdelen J en K.
Zelfregulering Kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking in de VG (Universiteit Maastricht, 2006) Dit document beoogt begeleiders in de verstandelijk gehandicaptenzorg een handvat te bieden voor het omgaan met vrijheidsbeperking en formuleert daartoe een aantal kwaliteitscriteria. De criteria hebben betrekking op de deskundigheid van begeleiders, op de communicatie met cliënten, op reflectie (nadenken over doelen, effecten en middelen), op het proces van zorgverlening en op adequate randvoorwaarden. De criteria zijn in nauwe samenwerking met het veld opgesteld. Ze zijn overgenomen door de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) en worden onder meer door de IGZ gebruikt als toetsingskader voor het thematisch toezicht op vrijheidsbeperking.
Voorlopige richtlijn wettelijk kader OBC (VOBC LVG, 2011) Deze richtlijn formuleert uitgangspunten voor behandeling en begeleiding, met betrekking tot persoonlijke ontwikkeling en zelfbepaling, de zorg- en dienstverleningsovereenkomst, het behandelplan en onvrijwillige zorg. Daarnaast bevat de richtlijn een visie en toelichting op het toepassen van vrijheidsbeperking en onvrijwillige zorg in OBC’s en een beschrijving van de organisatie van de residentiële hulpverlening in OBC’s.
De Wet Bopz en pedagogische maatregelen in de KJP (Trimbos-instituut & GGZ Nederland, 1999) Voor de totstandkoming van de “Voorlopige richtlijn wettelijk kader OBC” was deze richtlijn ook leidend in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een LVB. Centraal stond het toepassen van dwang. De richtlijn formuleerde uitgangspunten voor het toepassen van dwang binnen de verschillende wettelijke kaders en in het kader van de opvoeding, de huisregels en de behandeling. Daarbij werd onderscheid gemaakt tussen “normale” handelingen, die de behandelaar op eigen gezag in het kader van de opvoeding zou mogen uitvoeren en waarbij hij dus geen speciale voorwaarden in acht zou hoeven nemen, en handelingen die gebonden zijn aan de wettelijke vereisten zoals verwoord in de Wet Bopz.
61
Het overzicht in Tabel 2a. toont de belangrijkste wet- en regelgeving op verschillende
niveaus. Het internationaal recht richt zich tot de overheid en verplicht de overheid om
bepaalde normen en randvoorwaarden in acht te nemen jegens haar burgers. Een
internationale norm is bijvoorbeeld dat bij iedere overheidsmaatregel die ten aanzien
van een kind wordt genomen het belang van het kind de eerste overweging moet zijn.
Hoewel internationale normen doorwerken in de relatie tussen burgers onderling, geeft
het internationaal recht geen concrete regels die instellingen en hulpverleners in relatie
tot (de zorgverlening aan) cliënten in acht moeten nemen. Het nationaal recht bevat
die regels wel. Zo zijn instellingen op grond van de KWZ verplicht om de zorgverlening
zo te organiseren dat cliënten verantwoorde zorg krijgen en moeten zij op grond van de
Wkcz een klachtenregeling treffen. Specifieke regels voor de relatie tussen cliënt en
hulpverlener zijn opgenomen in de Wgbo en de Wet Bopz. Deze wetten geven de
voorwaarden waaronder zorg aan een cliënt kan worden verleend. Voor het handelen van
begeleiders en andere hulpverleners in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met
een LVB zijn de Wgbo en de Wet Bopz dan ook allesbepalend. Welk van deze twee
wetten primair op de zorgverlening aan een cliënt van toepassing is, is echter
afhankelijk van de opnametitel van de cliënt. De opnametitel bepaalt de wettelijke
status van de cliënt en daarmee zijn rechtspositie tijdens het verblijf in de instelling.
Tabel 2b. geeft een overzicht van de rechtspositie van de cliënt per opnametitel.
62
Tabel 2b Rechtspositie van cliënt per opnametitel
Opnametitel Opnamecriterium Status Rechtspositie
OVK “Informed consent” van de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger.
Vrijwillig Wgbo: - informatie (art. 7:448 BW) - toestemming (art. 7:450 BW) - vertegenwoordiging van wilsonbekwame cliënten (art. 7:465 lid 1-3 BW) - dwangbehandeling (art. 7:465 lid 6 BW) - behandeling in noodsituaties (art. 7:466 lid 1 BW) - inzage in dossier (art. 7:456 BW) - geheimhouding (art. 7:457 BW) Wkcz: - klachtrecht (art. 2 Wkcz) De Wet Bopz is van overeenkomstige toepassing ten aanzien van de huisregels.
UHP De cliënt (<18 jaar) is vanwege een ernstige bedreiging van zijn zedelijke of geestelijke belangen of zijn gezondheid onder toezicht gesteld. Uithuisplaatsing is noodzakelijk in het belang van de opvoeding en verzorging van de cliënt of voor onderzoek.
“Vrijwillig” Als bij de overeenkomst. Als de jongere wegloopt uit de instelling kan hij wel met een bevel tot Opsporing Aanhouding en Terugbrenging (OAT-bevel) door de politie worden teruggebracht naar de instelling.
63
Opnametitel Opnamecriterium Status Rechtspositie
IBS of RM De cliënt heeft een beperking die hem (onmiddellijk dreigend) gevaar doet veroorzaken voor zichzelf of zijn omgeving, welk alleen nog door opname kan worden afgewend. De cliënt verzet zich tegen vrijwillige opname dan wel de vertegenwoordiger is het niet met opname eens.
Onvrijwillig Wet Bopz: - ontneming van gevaarlijke voorwerpen (art. 36 lid 3 Wet Bopz) - huisregels (art. 37 Wet Bopz) - overleg met cliënt over behandelplan (art. 38 lid 1 Wet Bopz) - vertegenwoordiging wilsonbekwame cliënt (art. 38 lid 2 Wet Bopz) - dwangbehandeling (art. 38 lid 5 Wet Bopz) - middelen of maatregelen in noodsituaties (art. 39 Wet Bopz) - individuele beperkingen in bewegingsvrijheid, telefoon, post en bezoek (art. 40 Wet Bopz) - klachtrecht (art. 41 Wet Bopz) De Wgbo geldt voor onderwerpen die de Wet Bopz niet regelt, zoals de informatie. Het klachtrecht uit de Wkcz geldt in aanvulling op het Bopz-klachtrecht.
Bopz-indicatie heeft een beperking die
opname noodzakelijk maakt. De cliënt toont niet de nodige bereidheid tot opname, maar verzet zich ook niet.
“Onvrijwillig” Als bij de inbewaringstelling en rechterlijke machtiging. Individuele beperkingen in telefoon, post en bezoek ex art. 40 Wet Bopz zijn echter niet toegestaan.
64
Opnametitel Opnamecriterium Status Rechtspositie
PIJ De cliënt (<18/<21 jaar) heeft een misdrijf gepleegd waarvoor voorlopige hechtenis is toegelaten. De maatregel waarborgt de veiligheid van anderen of de algemene veiligheid. De maatregel is in het belang van de ontwikkeling van de cliënt.
Onvrijwillig Als bij de inbewaringstelling en rechterlijke machtiging. Zie artikel 51, derde lid, Wet Bopz. Als de cliënt evenwel als voorwaarde in het kader van een PIJ in de VG verblijft, dan geldt dit verblijf in beginsel als “vrijwillig” en zijn de regels uit de Wgbo van toepassing.
Voorwaarde in kader van TBS
8 jaar) heeft een misdrijf gepleegd waarop 4 jaar of meer staat. De cliënt is (deels) ontoerekeningsvatbaar. Opname kan recidivegevaar afwenden.
“Vrijwillig” Als bij de overeenkomst. Als de cliënt de voorwaarde niet naleeft, kan de rechter de TBS hervatten en wordt de status van vrijwilligheid verruild voor de status van onvrijwilligheid (art. 51 lid 3 Wet Bopz).
Voordat in de onderdelen G en H de wettelijke regels voor het toepassen van
vrijheidsbeperkende maatregelen worden besproken, zal eerst een aantal kernbegrippen
uit de wet nader worden toegelicht. Ook wordt stilgestaan bij de normen en
randvoorwaarden die begeleiders en andere hulpverleners in acht moeten nemen voor
een verantwoorde toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. Diagram 1. geeft
weer hoe deze normen en randvoorwaarden zich verhouden tot de wet en de regels die
daarin worden gesteld.
65
Diagram 1 Verhouding tussen wettelijke regels, normen en randvoorwaarden
D Kernbegrippen in de wet
Informed consent
Op grond van de Wgbo zijn hulpverleners verplicht om cliënten te informeren en om
toestemming te krijgen voor onderzoek en/of behandeling. Die combinatie is essentieel.
Daarom spreekt de literatuur van “informed consent” ofwel “geïnformeerde
toestemming”.
Het principe van informed consent of geïnformeerde toestemming is leidend in de zorg
voor jongeren en jongvolwassenen met een LVB. Het begrip informed consent omvat de
twee belangrijkste rechten van de cliënt, namelijk het recht op informatie en het recht
op toestemming. Het principe gaat ervan uit dat elke cliënt beschikt over goede en
toereikende informatie alvorens hij toestemming verleent voor zorg en/of behandeling.
Het is de wettelijke plicht van de behandelaar om deze informatie aan de cliënt te
verstrekken en ervoor te zorgen dat de cliënt weloverwogen toestemt met de
voorgestelde zorg en/of behandeling. Ook van begeleiders mag worden verwacht dat zij
cliënten informeren. De concrete invulling van het recht op informatie en het recht op
Wettelijke regels
Zelfbeschikking en bescherming
Ontwikkeling en ontplooiing
Goede zorg en menselijke waardigheid
Informed consent
Goed hulp-verlenerschap
Verantwoorde zorg
Communicatie Deskundigheid
Subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid
66
toestemming is wel afhankelijk van de leeftijd van de cliënt en van de mate waarin de
cliënt in staat is tot een redelijke waardering van de belangen ter zake
(wilsbekwaamheid). De wet legt grenzen bij de leeftijden van 12, 16 en 18 jaar. De
hoofdregel is dat cliënten van 12 jaar of ouder in staat zijn tot een redelijke waardering
van de belangen ter zake, tenzij en totdat de behandelaar anders oordeelt. Er is geen
reden om van deze hoofdregel af te wijken waar het gaat om jongeren en
jongvolwassenen met een LVB. Een LVB maakt jongeren en jongvolwassenen niet per
definitie wilsonbekwaam. Wel is het belangrijk om de informatie af te stemmen op het
bevattingsvermogen van de cliënt. Toestemming betekent overigens iets anders dan
instemming. Instemming is volgens de wet niet voldoende om tot uitvoering van zorg
en/of behandeling te kunnen overgaan. Het ontbreken van verzet is evenmin voldoende.
Alleen als de jongere of jongvolwassene niet in staat wordt geacht tot een redelijke
waardering van de belangen ter zake, kan op basis van de toestemming van de
vertegenwoordiger alsnog worden gehandeld. Toestemming of instemming van de
wilsonbekwame jongere of jongvolwassene is dan niet nodig, maar bij verzet mag een
ingrijpende behandeling in beginsel niet worden uitgevoerd. Daarvoor moet voldaan zijn
aan de criteria die de wet stelt voor het toepassen van dwang. Volgens de Wgbo moet de
behandeling dan kennelijk nodig zijn om ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen.
Goed hulpverlenerschap
Op grond van de Wgbo moeten hulpverleners bij hun werkzaamheden de “zorg van een
goed hulpverlener” in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de
verantwoordelijkheid die op hen rust ingevolge de voor hulpverleners geldende
professionele standaard. In de literatuur wordt dit “goed hulpverlenerschap” genoemd.
Goed hulpverlenerschap is in feite een norm die aangeeft dat hulpverleners moeten
handelen volgens de wet en volgens de richtlijnen en protocollen die voor hun
beroepsgroep zijn opgesteld. Dit wekt de indruk dat de norm van goed
hulpverlenerschap enkel de grenzen van het handelen van de hulpverlener aangeeft. Dat
is niet zo. De norm van goed hulpverlenerschap geeft ook richting aan onderwerpen die
de wetgever en de beroepsgroepen (NVAVG, NIP/NVO) niet hebben geregeld. De norm
heeft in die gevallen als het ware een vangnetfunctie. Goed hulpverlenerschap kan
echter nooit aangevoerd worden als zelfstandige grond voor een inbreuk op de rechten
67
van de cliënt. Dit kan alleen als de wet hierin voorziet. Een ander uitgangspunt zou in
strijd zijn met het principe van informed consent en met het dwingendrechtelijke
karakter van de rechten van de cliënt. Uit de Wgbo kan bijvoorbeeld worden afgeleid dat
een wilsonbekwame cliënt tegen de wil van zijn vertegenwoordiger mag worden
behandeld, wanneer goed hulpverlenerschap dat van een hulpverlener vereist. Als norm
biedt het goed hulpverlenerschap dus mogelijkheden ter bescherming van een zwakkere
partij.
Verantwoorde zorg
Op grond van de KWZ moeten zorgaanbieders “verantwoorde zorg” verlenen.
Verantwoorde zorg is “zorg van een goed niveau” die in ieder geval doeltreffend,
doelmatig en cliëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van
de cliënt.
Verantwoorde zorg ziet in de eerste plaats op de organisatie van de zorg. Deze moet
zodanig zijn dat goede zorg kan worden verleend. Maar ook het personeel, het materieel
en de interne verantwoordelijkheidstoedeling moeten zodanig zijn dat dit doel wordt
bereikt. Het verminderen van vrijheidsbeperkende maatregelen wordt gezien als een
belangrijk element van verantwoorde zorg. In dit kader zijn instellingen onder meer
verplicht om iedere toepassing van vrijheidsbeperking intern te registreren, dienen zij
eisen te stellen aan de deskundigheid van hun personeel en moet deze deskundigheid op
peil worden gehouden door scholing. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de Raad
van Bestuur van een instelling. Dit doet evenwel niet af aan de eigen
verantwoordelijkheid van medewerkers als het gaat om het verlenen van verantwoorde
zorg. Goed hulpverlenerschap en de regels voor beroepsuitoefening brengen mee dat zij
hun vakkennis bijhouden en signalen van onverantwoorde zorg afgeven aan de Raad van
Bestuur.
E Normatieve uitgangspunten
Aan de basis van het recht staan rechtsbeginselen. Deze rechtsbeginselen hebben een
algemene betekenis en zijn in de meeste gevallen niet letterlijk in de wet terug te
vinden. Daarom kunnen cliënten de naleving van een beginsel niet voor de rechter
afdwingen. Beginselen spelen echter een belangrijke rol bij de interpretatie van wetten
en regels en kunnen zo richting geven aan de toepassing daarvan in de praktijk.
68
Beginselen die relevant zijn voor vrijheidsbeperking in de zorg voor jongeren en
jongvolwassenen met een LVB zijn: zelfbeschikking en bescherming, ontwikkeling en
ontplooiing, goede zorg en menselijke waardigheid.
Zelfbeschikking en bescherming
Er zijn twee opvattingen over zelfbeschikking. In de eerste opvatting wordt
zelfbeschikking gezien als een afweerrecht. Een persoon is vrij om voor zichzelf
beslissingen te nemen, zonder bemoeienis van anderen. Deze vrijheid ofwel dit recht op
zelfbeschikking is niet letterlijk in de wet opgenomen. Zelfbeschikking is een beginsel
dat ten grondslag ligt aan tal van wetten en regels. Denk bijvoorbeeld aan de regel dat
zonder geïnformeerde toestemming in principe geen behandeling mag plaatsvinden of
de regel dat zonder toestemming geen informatie over de cliënt aan derden mag worden
verstrekt. Het recht op zelfbeschikking geldt voor iedereen, ongeacht leeftijd of
beperking. Ook jongeren en jongvolwassenen met een LVB hebben dus recht op
zelfbeschikking, maar sommige cliënten zullen dit recht niet altijd zelfstandig kunnen
uitoefenen. In het algemeen geldt namelijk dat de mate waarin een persoon in staat is
om voor zichzelf rationele beslissingen te nemen, groeit met de leeftijd en dat de rol
van verzorgers en opvoeders dienovereenkomstig afneemt. In de Wgbo is dit tot
uitdrukking gebracht in de leeftijdsgrenzen. Bij jongeren en jongvolwassenen met een
LVB verloopt de ontwikkeling echter niet volgens de gebruikelijke weg. Naast de leeftijd
van de cliënt zal dus ook het ontwikkelingsniveau van de cliënt bepalend zijn voor de
vraag in hoeverre hij in staat is tot zelfbeschikking. Leeftijd en ontwikkelingsniveau
kunnen een reden zijn voor beperking van de zelfbeschikking. Een beperking kan
bovendien voortvloeien uit het gedrag van de cliënt. Dit gedrag kan zodanig zijn dat er
voldoende grond is om grenzen te stellen en daarmee de zelfbeschikking van de cliënt te
beperken. Gronden om tot beperking van de zelfbeschikking over te gaan zijn
bescherming van de rechten van anderen (bijv. wanneer een cliënt agressief is),
bescherming van de cliënt zelf (bijv. in het geval van loverboy-problematiek) of
bescherming van de maatschappij. Hierin herkennen we een tweede beginsel, namelijk
bescherming. Een te sterke nadruk op zelfbeschikking als afweerrecht heeft echter
risico’s in zich. Het kan ertoe leiden dat een cliënt verstoken blijft van de nodige zorg.
Om die reden moeten cliënten die niet in staat zijn tot een redelijke waardering van de
belangen ter zake een vertegenwoordiger hebben die in het belang van de cliënt
beslissingen kan nemen. Maar zelfs in het geval van wilsonbekwame cliënten, speelt
69
zelfbeschikking een grote rol. Dwang is ook dan gebonden aan zeer strikte criteria.
Daarom wordt vaak gepleit voor een meer positieve interpretatie van zelfbeschikking
(Frederiks, 2004;; Dörenberg, 2010). Zelfbeschikking wordt dan opgevat als een doel op
zich, als een vermogen dat door goede zorg kan worden ontwikkeld. Goede zorg kan
inhouden dat ter bevordering van de zelfbeschikking op lange termijn, (tijdelijk)
beperkingen moeten worden gesteld aan de zelfbeschikking op korte termijn. Deze
tweede opvatting over zelfbeschikking heeft de voorkeur in de zorg voor mensen met
een verstandelijke beperking. Belangrijk is dat hulpverleners duidelijk voor ogen hebben
wat het doel van de interventie op dat moment is, namelijk perspectief bieden aan de
cliënt.
Ontwikkeling en ontplooiing
Het belang van het kind wordt bijna altijd gedefinieerd in termen van ontwikkeling. Dit
beginsel speelt echter niet alleen een rol in de context van de rechten van het kind. Ook
in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking groeit de betekenis van
ontwikkeling. Er wordt dan veelal gesproken over ontplooiing (Frederiks, 2004). Mensen
met een verstandelijke beperking worden beschouwd als volwaardige burgers, die op
gelijke voet met anderen moeten kunnen deelnemen aan de samenleving. De overheid
moet hen daartoe in staat stellen. Met andere woorden, mensen met een verstandelijke
beperking hebben recht op ondersteuning bij het zoveel mogelijk ontwikkelen van hun
vaardigheden en vermogens. Dit uitgangspunt komt duidelijk tot uitdrukking in het VN-
Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap, maar kan ook worden
afgeleid uit het IVRK. Op grond van het IVRK moeten kinderen met een verstandelijke
beperking een volwaardig en behoorlijk leven hebben, in omstandigheden die de
waardigheid van het kind verzekeren, zijn zelfstandigheid bevorderen en zijn actieve
deelname aan de maatschappij vergemakkelijken. De overheid moet hiertoe de
voorwaarden scheppen en waarborgen dat aan het kind bijzondere zorg wordt verleend,
die passend is gezien de gesteldheid van het kind en de omstandigheden van de ouders
of anderen die voor het kind zorgen. Door bij de behandeling van een jongere of
jongvolwassene met een LVB te focussen op ontwikkeling zou uiteindelijk zijn vermogen
tot zelfbeschikking en daarmee zijn verantwoordelijkheid vergroot kunnen worden. Op
een manier is ontwikkeling dus een voorwaarde voor zelfbeschikking.
70
Goede zorg en menselijke waardigheid
De overheid heeft tot taak om maatregelen te nemen ter bevordering van de
volksgezondheid. Voor de burger vloeit hier het recht op gezondheidszorg uit voort, dat
uiteenvalt in drie aspecten: kwaliteit van zorg, bereikbaarheid van zorg en financiële
toegankelijkheid van zorg. Het recht op gezondheidszorg is opgenomen in de Grondwet.
Het beginsel van goede zorg is gebaseerd op dit recht. De twee lijken in veel opzichten
op elkaar, maar een groot verschil is dat het beginsel van goede zorg een meer
individueel karakter heeft. Dit heeft ermee te maken dat goede zorg zich niet zozeer
richt op de bereikbaarheid en toegankelijkheid van zorg, maar meer op de kwaliteit van
zorg. Goede zorg houdt namelijk in dat hulpverleners inzichtelijk, verantwoord en in
overleg horen te handelen en is erop gericht de zelfbeschikking van een cliënt te
beschermen en zoveel mogelijk te versterken. Het beginsel van goede zorg ontleent haar
betekenis dus aan de wezenlijke bijdrage die goede en verantwoorde zorg kan leveren
aan de zelfbeschikking en bescherming van cliënten. In dat kader kunnen
vrijheidsbeperkende maatregelen geboden zijn, maar in alle gevallen moet de cliënt
centraal staan. Steeds meer wordt hierin ook de menselijke waardigheid betrokken. Er
wordt dan gezegd dat zowel de zelfbeschikking van de cliënt als de plicht van
hulpverleners om goede zorg te verlenen wortels hebben in de menselijke waardigheid.
Daarom moet in alle gevallen worden gezocht naar een synthese, in plaats van de twee
beginselen tegen elkaar uit te spelen. Goede zorg betekent in ieder geval dat van
hulpverleners een actieve rol wordt verwacht. Goede zorg vereist immers meer dan een
afstandelijke houding van acceptatie van de keuzen die de cliënt maakt, zoals misschien
zou voortvloeien uit de algemene opvatting over zelfbeschikking. Het vraagt om begrip,
betrokkenheid, steun en waar nodig ook kritiek. Goede zorg wordt zo synoniem voor
ondersteuning. Daarbij ligt de nadruk niet op wat de cliënt niet kan, maar op wat hij wel
kan. Kortom, goede zorg betekent dat het handelen van hulpverleners gericht is op het
stimuleren van de vaardigheden en vermogens van een cliënt, ongeacht leeftijd of
beperking. Omdat dit gemakkelijk kan leiden tot paternalisme, is het essentieel dat
hulpverleners transparant zijn in hun handelen en daarover verantwoording afleggen.
F Randvoorwaarden voor kwaliteit
Uit de wet valt een aantal voorwaarden af te leiden waaraan begeleiders en andere
hulpverleners altijd moeten voldoen, ongeacht de sector waarin ze werken en de status
71
van de cliënt. Deze voorwaarden zijn een vereiste voor het verlenen van kwalitatief
goede zorg. Het gaat om: communicatie, deskundigheid en subsidiariteit,
proportionaliteit en doelmatigheid. Ten aanzien van vrijheidsbeperking in de zorg voor
jongeren en jongvolwassenen met een LVB hebben deze voorwaarden een bijzondere
betekenis.
Communicatie
Meer nog dan in andere sectoren is communicatie van belang in de zorg voor jongeren
en jongvolwassenen met een LVB. Dit heeft te maken met de kenmerken van de
doelgroep. Jongeren en jongvolwassenen met een LVB voelen zich vaak niet serieus
genomen, door negatieve interacties tussen cliënt en begeleider en een niet-
respectvolle benadering (Embregts, Didden, Huitink, & Schreuder, 2009;; Kocken, 2009).
Dit kan leiden tot agressieve incidenten, waarbij de kans groot is dat naar
vrijheidsbeperkende maatregelen gegrepen moet worden (Van Nieuwenhuijzen, Orobio de
Castro, Wijnroks, Vermeer, & Matthys, 2009). Goede communicatie is daarom essentieel.
Op die manier kan worden voorkomen dat een cliënt zich niet erkend voelt en zal het
minder snel nodig zijn om vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen. De idee dat
met jongeren en jongvolwassenen met een LVB niet te communiceren is, moet
nadrukkelijk van de hand worden gedaan. Ondanks hun beperkingen kunnen deze
jongeren en jongvolwassenen doorgaans heel goed onder woorden brengen wat hun
wensen en voorkeuren zijn. Afgezien van de verplichting uit de Wgbo om cliënten in
begrijpelijke taal te informeren, is er niet zoiets als een wettelijke plicht tot
communicatie. Communicatie kan evenwel worden gezien als een aspect van goede zorg
en goed hulpverlenerschap. In relatie tot het toepassen van vrijheidsbeperkende
maatregelen betekent dit dat er met alle betrokken partijen (cliënten,
vertegenwoordigers, teamleden en externe deskundigen) wordt gepraat over
vrijheidsbeperking, waaronder ook mogelijke alternatieven, en dat er wordt geluisterd
naar cliënten en hun vertegenwoordigers. Communicatie houdt ook in het observeren en
interpreteren van verzet van een cliënt als dat aan de orde is. Goede communicatie kan
ertoe leiden dat alle betrokkenen beter begrijpen waarom een maatregel wordt
toegepast, maar ook en vooral dat een maatregel kan worden voorkomen doordat in
gesprek wordt gegaan met een cliënt over wat zijn wensen zijn en hoe hij een en ander
in de toekomst wil voorkomen. De communicatie moet wel duidelijk zijn. Onduidelijke
72
communicatie kan evenzeer leiden tot onbegrip en agressieve incidenten, omdat de
cliënt dan niet weet waar hij aan toe is.
Deskundigheid
Vrijheidsbeperking is geen voorbehouden handeling ingevolge de Wet BIG, dus in
beginsel mag iedere hulpverlener een vrijheidsbeperkende maatregel toepassen. Goed
hulpverlenerschap en de verplichting tot het verlenen van verantwoorde zorg brengen
echter wel mee dat hulpverleners over voldoende kennis en ervaring moeten beschikken
om vrijheidsbeperking toe te passen en af te bouwen. Met andere woorden,
hulpverleners moeten deskundig zijn. Deskundigheid wordt gezien als een aspect dat
telkens terugkeert in de zorg en dat aan de basis ligt van elk handelen. Het impliceert
dat hulpverleners de achtergrond kennen van het gedrag van een cliënt en dat ze weten
hoe ze hierop moeten inspelen. Deze kennis kunnen hulpverleners krijgen door een
zoveel mogelijk gelijkwaardige relatie met de cliënt op te bouwen, waarvoor
communicatie uiteraard een belangrijke bouwsteen is. Ook in de zorg voor jongeren en
jongvolwassenen met een LVB zal dit het uitgangspunt moeten zijn, maar kenmerkend
voor de begeleiding en behandeling in deze sector is wel dat hulpverleners hun
pedagogische overwicht gebruiken. Hoewel het hier dus niet altijd past om te streven
naar gelijkwaardigheid, betekent deskundigheid in ieder geval dat hulpverleners het
gesprek aangaan met de jongeren en jongvolwassenen. Van een deskundige hulpverlener
mag daarnaast worden verwacht dat hij de beslissing tot vrijheidsbeperking
weloverwogen neemt. In veel gevallen zal vrijheidsbeperking namelijk een inbreuk op de
zelfbeschikking van de cliënt betekenen. De hulpverlener moet zich bewust zijn van de
verplichting om deze zelfbeschikking in acht te nemen. Tegelijkertijd moet hij zich
echter ook realiseren dat het blindelings respecteren van dit recht onevenredige
gevolgen kan hebben voor de ontwikkeling en ontplooiing van de cliënt en zo misschien
wel in strijd kan komen met zijn verplichting tot goede zorg. Hulpverleners moeten
weloverwogen omgaan met deze tegenstrijdige verplichtingen en ook bewust stilstaan
bij het eigen handelen. Zo nodig moeten zij daarover in discussie treden met andere
hulpverleners. Alleen op die manier kunnen hulpverleners vernieuwend bezig blijven.
Proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid
Elke vrijheidsbeperkende maatregel moet voldoen aan de eisen van subsidiariteit,
proportionaliteit en doelmatigheid. Deze beginselen vormen steeds een referentiekader
73
bij de toetsing of een maatregel in de gegeven omstandigheden rechtmatig is.
Subsidiariteit houdt in dat bij het bestaan van een keuzemogelijkheid de voorkeur moet
worden gegeven aan de minst ingrijpende maatregel. Het antwoord op de vraag welke
maatregel het minst ingrijpend is, is onder meer afhankelijk van de mate van
omkeerbaarheid van de maatregel, de mate waarin er ongemak, pijn of lijden wordt
toegevoegd, de mate van beperking van de handelingsvrijheid van de cliënt en de mate
van aantasting van de persoonlijke integriteit van de cliënt. Proportionaliteit ziet op de
verhouding tussen de aanleiding voor de gekozen maatregel en de omvang daarvan. Die
verhouding moet evenredig zijn. Dit betekent dat aan cliënten niet meer beperkingen
mogen worden opgelegd dan in hun situatie noodzakelijk en wettelijk vereist is.
Bovendien moet de beperking beëindigd worden zodra de reden ervoor vervallen is. Uit
de eisen van subsidiariteit en proportionaliteit vloeit voort dat vrijheidsbeperking altijd
een uiterst middel moet zijn, zeker als de beperking gepaard gaat met dwang.
Doelmatigheid vereist tot slot dat de gekozen maatregel ook inderdaad een goede
maatregel is om het gedrag in de gewenste richting te beïnvloeden (te voorkomen, te
corrigeren of te ondersteunen). Hoewel de eis van doelmatigheid in de eerste plaats ziet
op de geschiktheid van een vrijheidsbeperkende maatregel, moet in de
doelmatigheidsafweging ook de invloed van de maatregel op de behandeling worden
meegewogen. Er moet worden gekozen voor een maatregel die de behandeling het minst
verstoort of die de meest verregaande bijkomende behandelingseffecten heeft. Zodra
een maatregel daartoe niet bijdraagt, moet hij worden beëindigd en is er de plicht om
op zoek te gaan naar iets anders.
G Vrijheidsbeperking in een Wgbo-kader
Als de cliënt op basis van een overeenkomst in de instelling is opgenomen, is het
behandelplan de voornaamste grondslag van alle middelen, maatregelen en methoden
die worden toegepast om hem te helpen in zijn ontwikkeling en ontplooiing. Hetzelfde
geldt wanneer de cliënt in het kader van een machtiging tot uithuisplaatsing of een
strafrechtelijke voorwaarde in de instelling verblijft. Zie hiervoor Tabel 2b. De Wgbo is
dan maatgevend voor de totstandkoming van het behandelplan en de uitvoering daarvan
en geeft regels voor situaties waarin het behandelplan niet voorziet. Anders dan de Wet
Bopz bevat de Wgbo geen regels voor specifieke maatregelen.
74
Beperkingen in het behandelplan
Het behandelplan hoort tot stand te komen via het principe van informed consent. Dit
betekent dat cliënten van 12 jaar en ouder in beginsel een beslissende rol hebben in de
behandeling en de vrijheidsbeperkende maatregelen die in dat kader nodig worden
geacht. Tot in ieder geval 16 jaar beslist de vertegenwoordiger mee, maar de beslissing
van de cliënt zelf moet doorslaggevend zijn. Dit is anders wanneer de cliënt niet in staat
wordt geacht tot een redelijke waardering van de belangen ter zake. Oordeelt de
behandelaar dat de cliënt niet in staat is tot een redelijke waardering van de belangen
ter zake, dan beslist alleen de vertegenwoordiger. Cliënten tot 18 jaar worden wettelijk
vertegenwoordigd door de gezaghebbende ouder(s) of door de voogd. Met de voogd
wordt niet de gezinsvoogd bedoeld, maar de persoon of instantie die na een ontzetting,
ontheffing of bijvoorbeeld een overlijden van de ouders wordt aangewezen om in het
gezag te voorzien. Vanaf 18 jaar kan een mentor of curator voor de cliënt beslissen of
als die er niet is de partner of een ouder of een broer of zus. Verzet de cliënt zich tegen
een maatregel waarvoor de vertegenwoordiger toestemming heeft gegeven, dan kan die
maatregel alleen worden uitgevoerd als de cliënt wilsonbekwaam is. Gaat het bovendien
om een ingrijpende maatregel, dan mag die alleen worden uitgevoerd als hij kennelijk
nodig is om ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen. De wet legt niet uit wat verzet
inhoudt, maar algemeen wordt aangenomen dat het moet gaan om reëel en consistent
verzet. Evenmin wordt in de wet uitgelegd wat een maatregel ingrijpend maakt. Dit kan
heel subjectief zijn. Maatregelen als fixatie, afzondering en separatie moeten echter
altijd als ingrijpend worden gezien. Duidelijk moet evenwel zijn dat structurele
dwangtoepassing niet op grond van de Wgbo kan worden toegepast. Daarvoor moet de
jongere of jongvolwassene op grond van de Wet Bopz worden opgenomen, zodat ook de
rechtsbescherming van die wet gaat gelden.
Beperkingen in noodsituaties
In noodsituaties hoeft geïnformeerde toestemming van de cliënt en/of zijn
vertegenwoordiger niet te worden afgewacht, maar dient achteraf alsnog aan het recht
op informatie en het recht op toestemming te worden voldaan. In dat geval mogen voor
een beperkte duur maatregelen worden toegepast die niet in het behandelplan zijn
opgenomen.
75
Beperkingen in de huisregels
Bij het sluiten van de overeenkomst wordt ervan uitgegaan dat de cliënt stilzwijgend
instemt met de huisregels van de instelling. Van een jongere of jongvolwassene wordt
dus verwacht dat hij leeft volgens de regels van de woning of groep waar hij verblijft.
Deze regels worden in de praktijk nog vaak eenzijdig opgesteld en kunnen verregaande
beperkingen bevatten. De Wet Bopz stelt echter dat deze beperkingen in geen geval
verder mogen gaan dan nodig is voor een ordelijke gang van zaken binnen de instelling.
Dit geldt ook of misschien nog wel meer in een Wgbo-kader. Gedragsregels horen niet
thuis in de huisregels, maar in het behandelplan. Als de cliënt de huisregels niet
naleeft, kan dit een reden zijn om in het behandelplan afspraken te maken over hoe
hiermee om te gaan. Voor deze afspraken geldt dan wel weer het principe van informed
consent, zoals hierboven beschreven.
Tabel 3. geeft een overzicht van de inhoudelijke en procedurele eisen voor het
toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen (VBM) in een vrijwillig kader.
Tabel 3 Vrijheidsbeperkende maatregelen in een vrijwillig kader
VBM in behandelplan VBM in noodsituaties
VBM in huisregels
Criterium “Informed consent” Vanaf 16 jaar: de cliënt beslist, mits hij wilsbekwaam is. Vanaf 12 tot 16 jaar: de cliënt en de vertegenwoordiger beslissen samen, mits de cliënt wilsbekwaam is. Tot 12 jaar: de vertegenwoordiger beslist.
Onmiddellijk dreigend gevaar.
Ordelijke gang van zaken binnen de instelling.
76
VBM in behandelplan VBM in noodsituaties
VBM in huisregels
Verzet Verzet van een wilsbekwame cliënt moet gehonoreerd worden, ook als de cliënt eerder toestemming heeft gegeven (zelfbinding is niet mogelijk);; de maatregel mag niet worden uitgevoerd, behoudens noodsituaties. Verzet van een wilsonbekwame cliënt kan opzij worden gezet in de volgende gevallen: - bij een niet-ingrijpende maatregel, als de vertegenwoordiger toestemming geeft;; - bij een ingrijpende maatregel, als de vertegenwoordiger toestemming geeft en de maatregel kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen.
Verzet kan opzij gezet worden, maar bij beperkingen met het karakter van een middel of maatregel ex art. 39 Wet Bopz moet gelijktijdig een IBS-procedure worden gestart.
De cliënt kan niet verplicht worden om de huisregels na te leven, maar voortdurend verzet kan voor de instelling reden zijn om de overeenkomst met de cliënt eenzijdig op te zeggen.
Wie beslist? Als dwang wordt toegepast, moet een arts hierover beslissen. Dit gebeurt altijd vooraf.
Als dwang wordt toegepast, moet een arts hierover beslissen. Dit gebeurt zo mogelijk vooraf.
Huisregels mogen volgens de wet eenzijdig worden opgesteld. Dit kan op instellingsniveau of op groepsniveau. De VGN stelt evenwel als eis dat cliënten inspraak hebben in huisregels.
77
VBM in behandelplan VBM in noodsituaties
VBM in huisregels
Overige eisen m.b.t. zorgvuldigheid
Op grond van verantwoorde zorg en goed hulpverlenerschap: - interne registratie;; - aantekening in dossier;; - evaluatie;; - toezicht.
De cliënt, de vertegenwoordiger en overige familieleden moeten bij opname over de huisregels c.q. groepsregels op schrift worden geïnformeerd.
H Vrijheidsbeperking in een Bopz-kader
Ten aanzien van jongeren en jongvolwassenen die met een inbewaringstelling of
rechterlijke machtiging op grond van de Wet Bopz zijn opgenomen, geldt evenzeer dat
het behandelplan de voornaamste basis is van alle middelen, maatregelen en methoden
die worden toegepast. Hetzelfde geldt voor cliënten die op basis van een indicatie ex
artikel 60 Wet Bopz in de instelling verblijven en strafrechtelijk geplaatste cliënten. Zie
hiervoor Tabel 2b. De regels voor de totstandkoming van het behandelplan en de
uitvoering daarvan zijn te vinden in de Wet Bopz en wijken op belangrijke punten af van
de regels uit de Wgbo. Anders dan de Wgbo bevat de Wet Bopz ook regels voor het
toepassen van specifieke vrijheidsbeperkende maatregelen, zo nodig onder dwang.
Beperkingen in het behandelplan (art. 38)
In het behandelplan kunnen alle soorten maatregelen worden opgenomen. De Wet Bopz
stelt als enige eis dat de maatregelen tot doel hebben “de stoornis zo te verbeteren dat
het gevaar op grond waarvan de patiënt in het ziekenhuis moet verblijven, wordt
weggenomen”. Over de inhoud van het behandelplan moet in beginsel wel
overeenstemming worden bereikt met de cliënt. Wordt de cliënt niet in staat geacht tot
een redelijke waardering van de belangen ter zake, dan beslist de vertegenwoordiger.
Anders dan de Wgbo stelt de Wet Bopz niet de eis dat er dubbele toestemming moet zijn
als de cliënt tussen 12 en 16 jaar oud is. Sterker nog, de Wet Bopz noemt in het geheel
geen leeftijdsgrenzen. Enkel de mate waarin de cliënt in staat is tot een redelijke
waardering van de belangen ter zake is bepalend voor de vraag met wie
overeenstemming moet worden bereikt. Algemeen wordt aangenomen dat dit in ieder
geval zo is bij cliënten jonger dan 12 jaar. Dit geldt dan overeenkomstig de regels uit de
Wgbo. Vanaf 12 jaar moet echter worden uitgegaan van wilsbekwaamheid. Wanneer er
78
met de cliënt of vertegenwoordiger geen overeenstemming kan worden bereikt over het
behandelplan, kan in beginsel geen behandeling plaatsvinden. Hetzelfde geldt wanneer
de cliënt zich op enig moment tegen een overeengekomen behandeling zou verzetten.
Alleen als er sprake is van gevaar voor de cliënt of voor anderen, kan een behandeling
tegen de wil van de cliënt en/of vertegenwoordiger worden uitgevoerd. Bij
dwangbehandeling op grond van de Wet Bopz speelt het geen rol of de cliënt al dan niet
wilsbekwaam is.
Middelen of maatregelen in noodsituaties (art. 39)
In noodsituaties kan op grond van de Wet Bopz gedurende 7 dagen een middel of
maatregel worden toegepast om gevaar af te wenden. De wet noemt limitatief de
volgende middelen of maatregelen: fixatie, afzondering, separatie, dwangmedicatie en
gedwongen toediening van vocht en voeding. Deze middelen en maatregelen mogen
buiten het behandelplan om worden toegepast. Om een middel of maatregel langer dan
7 dagen toe te passen, moet een voorziening worden getroffen in het behandelplan.
Beperkingen in de huisregels
Huisregels gelden voor alle cliënten op dezelfde manier, of de cliënt nu vrijwillig of
onvrijwillig in de instelling verblijft. Beperkingen die daaruit voortvloeien, mogen
evenwel niet verder gaan dan nodig is voor een ordelijke gang van zaken binnen de
instelling, woning of groep. In de huisregels mogen daarom geen individuele
beperkingen worden opgenomen. De Wet Bopz bevat geen mogelijkheden ter handhaving
van de huisregels.
Beperkingen van bewegingsvrijheid, telefoon, post en bezoek (art. 40)
Ten aanzien van gedwongen opgenomen cliënten maakt de Wet Bopz het mogelijk om in
aanvulling op de huisregels individuele beperkingen op te leggen in de
bewegingsvrijheid, in het gebruik van de telefoon, in het ontvangen van post en in het
ontvangen van bezoek. Deze beperkingen moeten voldoen aan de eisen die de wet stelt.
Ten aanzien van cliënten met een Bopz-indicatie mogen alleen beperkingen in de
bewegingsvrijheid worden opgelegd.
Ontneming van gevaarlijke voorwerpen (art. 36 lid 3)
Bij opname maar ook op latere tijdstippen kunnen persoonlijke bezittingen van de cliënt
in beslag worden genomen, voor zover het voorwerpen betreft die een gevaar kunnen
79
opleveren voor de veiligheid van de cliënt of de goede gang van zaken in de instelling.
De cliënt mag daartoe aan zijn kleding of aan het lichaam worden onderzocht. De
voorwerpen worden voor de cliënt bewaard op een veilige plaats, tenzij het gaat om
drugs of verboden wapens. De instelling mag deze voorwerpen niet onder zich houden,
omdat ze zich dan strafbaar maakt.
Tabel 4. geeft een overzicht van de inhoudelijke en procedurele eisen voor het
toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen (VBM) in een onvrijwillig kader.
Tabel 4 Vrijheidsbeperkende maatregelen in een onvrijwillig kader
VBM in behandelplan
VBM ex art. 39 VBM in huisregels
VBM ex art. 40 VBM ex art. 363
Criterium De maatregel moet gericht zijn op het wegnemen van het gevaar waarvoor de cliënt is opgenomen. De maatregel moet “na overleg met de cliënt” in het behandelplan worden opgenomen. Als de cliënt wilsonbekwaam is, moet overleg plaatsvinden met de vertegenwoor-diger.
Onmiddellijk dreigend gevaar als gevolg van de beperking
Ordelijke gang van zaken binnen de instelling
Ter voorkoming van ernstig nadeel voor de gezondheid van de cliënt of Ter voorkoming van verstoring van de orde in de instelling of Ter voorkoming van strafbare feiten
Gevaar voor de veiligheid van de cliënt of anderen
80
VBM in behandelplan
VBM ex art. 39 VBM in huisregels
VBM ex art. 40 VBM ex art. 363
Verzet In de volgende gevallen kan de maatregel onder dwang worden toegepast: - als er geen overeenstem-ming wordt bereikt over de maatregel en er sprake is van gevaar voor de cliënt of voor anderen;; - als de cliënt of de vertegenwoor-diger zich op enig moment verzet tegen een afgesproken maatregel en er sprake is van gevaar voor de cliënt of voor anderen.
Verzet kan opzij worden gezet.
Er is geen wettelijke mogelijkheid om naleving van de huisregels af te dwingen.
Toestemming of instemming van de cliënt of vertegenwoor-diger is niet vereist. Verzet kan opzij worden gezet.
Toestemming of instemming van de cliënt of vertegenwoor-diger is niet vereist. Verzet kan opzij worden gezet.
81
VBM in behandelplan
VBM ex art. 39 VBM in huisregels
VBM ex art. 40 VBM ex art. 363
Wie beslist?
De “voor de behandeling verantwoorde-lijke persoon” beslist over het opnemen van een maatregel in het behandelplan. Dit kan een gedragskundige zijn. De beslissing tot dwang is echter voorbehouden aan een arts.
Voorbehouden aan een arts.
Huisregels mogen eenzijdig worden opgesteld. Dit kan op instellingsni-veau of op groepsniveau.
Bij vrees voor ernstig nadeel voor de gezondheid van de cliënt, beslist de voor behandeling verantwoorde-lijke persoon. Dit hoeft geen arts te zijn. In de overige 2 gevallen is niet geregeld wie de beslissing neemt.
Dit is niet geregeld, dus ook een begeleider kan hiertoe beslissen.
82
VBM in behandelplan
VBM ex art. 39 VBM in huisregels
VBM ex art. 40 VBM ex art. 363
Overige eisen m.b.t. zorgvuldigheid
Volgens de wet: - overleg met instelling die cliënt voor opname behandelde en met huisarts van cliënt;; - aantekening in dossier van cliënt;; - maandelijkse evaluatie;; - uiterlijk bij begin van dwang en bij beëindiging melding aan IGZ door geneesheer-directeur;; - zo spoedig mogelijk na begin van dwang mededeling aan vertegenwoor-diger door geneesheer-directeur;; - na beëindiging van dwang onderzoek naar zorgvuldigheid van beslissing door IGZ.
Volgens de wet: - alleen middelen of maatregelen die genoemd worden in Besluit middelen of maatregelen Bopz;; - zo spoedig mogelijk na begin van maatregel mededeling aan vertegenwoor-diger door geneesheer-directeur;; - bij beëindiging melding aan IGZ door geneesheer-directeur;; - niet langer dan 7 dagen;; - aantekening in dossier van cliënt;; - interne registratie.
De cliënt, de vertegenwoor-diger en overige familieleden moeten bij opname over de huisregels c.q. groepsregels op schrift worden geïnformeerd.
Volgens de wet: - geen beperkingen in contact met advocaat;; - mededeling aan de geneesheer-directeur;; - aantekening in dossier van cliënt.
Volgens de wet: - aantekening in dossier van cliënt.
I Toekomst: Wet Zorg en Dwang
In 2009 is bij de Tweede Kamer een wetsvoorstel ingediend ter vervanging van de Wet
Bopz voor de verstandelijk gehandicaptenzorg en de psychogeriatrie (Kamerstuk 31
996). Dit wetsvoorstel staat bekend als de Wet Zorg en Dwang (WZD). De WZD hanteert
als uitgangspunt dat “onvrijwillige zorg” zoveel mogelijk moet worden voorkomen.
83
Toepassing daarvan mag alleen als er sprake is van ernstig nadeel voor de cliënt zelf of
voor anderen en er voldaan is aan de zorgvuldigheidseisen die de wet stelt. Zo moet er
op meerdere momenten multidisciplinair overleg hebben plaatsgevonden en moet er
aantoonbaar gezocht zijn naar alternatieven. Dit moet blijken uit het zorgplan. Bij het
uitvoeren van onvrijwillige zorg moet regelmatig evaluatie plaatsvinden en ook moet er
intern toezicht zijn. De WZD noemt vijf vormen van zorg die als onvrijwillige zorg
kunnen worden toegepast: het toedienen van voeding, vocht of medicatie voor een
somatische aandoening;; het toedienen van medicatie die het gedrag van de cliënt
beïnvloedt;; maatregelen die de cliënt beperken in zijn bewegingsvrijheid;;
toezichthoudende maatregelen;; en beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te
richten. Gedragsbeïnvloedende medicatie buiten de richtlijnen om en beperkingen in de
bewegingsvrijheid worden altijd als onvrijwillige zorg aangemerkt, ook bij toestemming
of instemming of het ontbreken van verzet. Een nieuw element is bovendien de duur van
de onvrijwillige zorg: hoe langer de onvrijwillige zorg duurt, hoe zorgvuldiger hiermee
moet worden omgegaan. Het toepassen van onvrijwillige zorg is niet langer gekoppeld
aan gedwongen opname. Ook zonder gedwongen opname zou dus onvrijwillige zorg
kunnen worden verleend. Bij structureel verzet moet evenwel een rechterlijke
machtiging worden aangevraagd en deze machtiging kan dan alleen in een speciale
accommodatie worden uitgevoerd.
J De betekenis van een ondertoezichtstelling
Veel jongeren met een LVB staan onder toezicht van een gezinsvoogd. Jongeren krijgen
een gezinsvoogd toegewezen nadat een ondertoezichtstelling is uitgesproken door de
kinderrechter. De ondertoezichtstelling is een beschermingsmaatregel die kan worden
uitgesproken als de zedelijke of geestelijke belangen of de gezondheid van een
minderjarige ernstig wordt bedreigd. Gedurende de ondertoezichtstelling houdt de
gezinsvoogd toezicht op de minderjarige en verleent hij hulp en steun aan het hele
gezin. De gezinsvoogd kan ook schriftelijke aanwijzingen aan de minderjarige en zijn
ouders geven, bijvoorbeeld om een therapie te volgen. De ondertoezichtstelling grijpt in
op het ouderlijk gezag, maar beperkt dit gezag nadrukkelijk niet. Dit betekent concreet
dat voor behandeling in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een LVB
toestemming nodig is van de ouders, mits zij gezag hebben en hun toestemming
wettelijk vereist is, en niet de toestemming van de gezinsvoogd. Ingevolge de
84
gezondheidswetgeving wordt de gezinsvoogd namelijk gezien als een derde, wat inhoudt
dat ook voor informatieverstrekking door de instelling aan de gezinsvoogd toestemming
nodig is van de cliënt en/of de vertegenwoordiger. Met de herziening van de
kinderbeschermingsmaatregelen zal hierin verandering komen (Kamerstuk 32 015). Als
een ondertoezichtstelling gepaard gaat met uithuisplaatsing, dan vormt de rechterlijke
machtiging tot uithuisplaatsing bovendien onvoldoende grondslag om een jongere
gedwongen in een AWBZ-instelling te doen verblijven. Als hij wegloopt, is het wel
mogelijk om hem door de politie te laten terugbrengen. Om die reden nemen AWBZ-
instellingen uithuisgeplaatste jongeren vaak alleen op onder de voorwaarde dat er een
overeenkomst wordt gesloten.
K Mentorschap en curatele
Mentorschap en curatele zijn beschermingsmaatregelen die door de rechter worden
opgelegd ten aanzien van persoon die meerderjarig zijn en tijdelijk of blijvend niet in
staat zijn om hun belangen behoorlijk waar te nemen. De mentor behartigt de belangen
van de cliënt op het terrein van behandeling, verzorging en begeleiding, terwijl de
curator ook de financiële belangen van een cliënt behartigt. Mentor en curator moeten
worden betrokken bij de behandeling, maar een beslissende rol krijgen zij pas op het
moment dat de behandelaar de cliënt niet in staat acht tot een redelijke waardering van
de belangen ter zake. Mentorschap en curatele mogen dus niet ertoe leiden dat de
mening van de cliënt automatisch opzij wordt gezet.
L Overige sectoren
Jongeren en jongvolwassenen met een LVB zijn niet alleen vertegenwoordigd in de
verstandelijk gehandicaptenzorg, maar ook in de geestelijke gezondheidszorg, de
(gesloten) jeugdzorg en in justitiële (jeugd)inrichtingen. De wettelijke kaders in deze
sectoren verschillen, wat tot gevolg heeft dat ook de regels voor het toepassen van
vrijheidsbeperkende maatregelen verschillen. Voor de (gesloten) jeugdzorg gelden de
regels uit de Wet op de jeugdzorg. Voor justitiële jeugdinrichtingen gelden de regels uit
de Beginselenwet justitiële jeugdinrichtingen. Met name de regels voor gedwongen
verblijf in de Wet Bopz en de regels voor gesloten jeugdzorg vertonen ongegronde
verschillen (Dörenberg, 2010;; Dörenberg, 2011).
85
M Toekomst: Jeugdwet
Voor alle zorg aan jeugdigen staat een drastische stelselwijziging op het programma,
inhoudende dat de gemeenten verantwoordelijk worden voor de organisatie en
financiering van de zorg. In 2013 is daartoe een wetsvoorstel ingediend bij de Tweede
Kamer (Kamerstuk 33 684). Dit wetsvoorstel staat bekend als de Jeugdwet. De Jeugdwet
beoogt de Wet op de jeugdzorg te vervangen en geeft regels voor zowel de organisatie
en financiering van de jeugdzorg als de uitvoering daarvan. Het gaat daarbij om alle
jeugdzorg, inclusief provinciale jeugdzorg, geestelijke gezondheidszorg voor jeugdigen
en zorg voor jeugdigen met een LVB. Voor de laatste twee vormen van zorg, die nu nog
vanuit de Zorgverzekeringswet en/of de AWBZ worden gefinancierd, betekent dit dat de
Wgbo niet meer maatgevend zal zijn. De Jeugdwet bevat namelijk een speciale
rechtspositieregeling voor cliënten, die van toepassing is op alle jeugdzorg in een
vrijwillig kader en daarmee de Wgbo opzij zet. Nu de uitgangspunten en regels uit de
Wgbo grotendeels overgenomen zijn, lijkt dit evenwel geen grote gevolgen te hebben
voor de praktijk. De overige gezondheidswetgeving wordt geacht naast de Jeugdwet te
blijven gelden, waaronder de Wet Bopz voor zorg in een gedwongen kader.
N Knelpunten in de praktijk
Op basis van een analyse van wet- en regelgeving, rechtspraak, bestaande richtlijnen en
literatuur kunnen de volgende knelpunten genoemd worden in relatie tot het toepassen
van vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met
een LVB:
In de praktijk worden tal van vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast, die sterk
variëren in aard, doel, ernst en gevolgen. Grofweg kan onderscheid worden gemaakt
tussen collectieve maatregelen (huis-/groepsregels) en individuele maatregelen.
Individuele maatregelen zijn: maatregelen als stoel-, trap- of kamermomenten;;
toezichthoudende maatregelen als deursignalering;; verbale beperkingen;;
beperkingen van de bewegingsvrijheid als een voordeur die overdag gesloten is;;
fysieke beperkingen als fixatie;; beperkingen in het gebruik van genotsmiddelen
(tabak, alcohol en drugs);; beperkingen in sociale contacten en het gebruik van
communicatiemiddelen;; beperkingen in vrijetijdsbesteding en het gebruik van
voorwerpen als televisie, (spel)computer en geluidsinstallatie;; en
gedragsbeïnvloedende medicatie. De Wet Bopz bevat regels voor een aantal
86
specifieke maatregelen, maar alleen ten aanzien van onvrijwillig opgenomen
cliënten. Dit betekent dat het merendeel van de maatregelen die in de praktijk
worden toegepast geen wettelijke grondslag hebben en deze moeten vinden in het
behandelplan.
De wet stelt strenge eisen aan het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen
onder dwang. Deze eisen gelden niet voor het toepassen van vrijheidsbeperkende
maatregelen met toestemming van de cliënt en/of de vertegenwoordiger. Het risico
bestaat dat deze gewenste vrijheidsbeperking willekeurig wordt toegepast.
De begrippen verzet en wils(on)bekwaamheid worden in de wet niet uitgelegd, wat
tot gevolg heeft dat de praktijk deze begrippen verschillend interpreteert. Het risico
bestaat dat te snel wordt aangenomen dat een cliënt wilsonbekwaam is, om op die
manier gemakkelijker te kunnen overgaan tot vrijheidsbeperkende maatregelen. Een
risico is ook dat het verzet van een cliënt niet als zodanig wordt (h)erkend.
Bij kennelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de cliënt en ook bij gevaar
maakt de wet het mogelijk om dwang toe te passen. De begrippen kennelijk ernstig
nadeel en gevaar worden echter als te strikt ervaren voor het verlenen van goede
zorg aan jongeren en jongvolwassenen met een LVB. Veel situaties waarin
hulpverleners zouden willen ingrijpen in de zelfbeschikking van een cliënt, hebben
te maken met veiligheid. Veelal gaat het dan om veiligheid voor de cliënt. Denk aan
de situatie waarin een cliënt het risico loopt om in handen te vallen van een
loverboy. Dit risico op zich wordt volgens de wet niet voldoende geacht om de
cliënt binnen de instelling te houden en het contact met de buitenwereld te
beperken.
In de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een LVB hoort het bij de
behandeling en/of begeleiding dat hulpverleners hun pedagogische overwicht
gebruiken om de cliënt iets te laten doen of nalaten. Een zekere mate van
beïnvloeding van de cliënt is daarom eigen aan de zorg. Het risico bestaat echter
dat de beïnvloeding doorslaat en vanuit pedagogische overwegingen beperkingen
plaatsvinden die met de wet in de hand niet te verdedigen zijn.
Volgens de wet en rechtspraak mogen beslissingen over dwang alleen worden
genomen door een arts, maar in de praktijk is het vaak een gedragskundige die
verantwoordelijk is voor de behandeling van de cliënt. De
87
verantwoordelijkheidsverdeling tussen arts en gedragskundige is daarom
onduidelijk.
In de praktijk wordt de gezinsvoogd gezien als een belangrijke gesprekspartner in
de behandeling van de cliënt. Voor de wet is de gezinsvoogd echter een derde, niet
alleen als het gaat om zeggenschap in de behandeling maar ook als het gaat om
informatie-uitwisseling. Instellingen gaan wisselend om met de rol van de
gezinsvoogd.
O Bronverwijzingen
Abma, T.A., Frederiks, B.J.M., Hooren, R.H. van, Widdershoven, G.A.M., Wijmen, F.C.B.
van, & Curfs, L.M.G. (2006). Kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking in de zorg voor
mensen met een verstandelijke beperking. Maastricht: Universiteit Maastricht.
Dörenberg, V.E.T. (2010). Kind en stoornis. Een systematisch onderzoek naar de
rechtspositie van minderjarigen in de kinder- en jeugdpsychiatrie (diss.). Den Haag: Boom
Juridische uitgevers.
Dörenberg, V.E.T. (2011). Harmonisatie in de jeugdzorg. Tijdschrift voor Familie- en
Jeugdrecht, 33, 50-56.
Embregts, P.J.C.M., Didden, R., Huitink, C., & Schreuder, N. (2009). Contextual variables
affecting aggressive behavior in individuals with mild to borderline intellectual disabilities
who live in a residential facility. Journal of Intellectual Disability Research, 53, 255-264.
Frederiks, B.J.M. (2004). De rechtspositie van mensen met een verstandelijke handicap.
Van beperking naar ontplooiing (diss.). Den Haag: Sdu Uitgevers.
Inspectie voor de Gezondheidszorg (2007). Toetsingskader onderzoek ‘Zorg voor Vrijheid’
in de Verstandelijk Gehandicaptenzorg en Verpleeghuis- en Verzorgingshuiszorg.
Terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen en bevorderen van good practices.
Utrecht.
88
Inspectie voor de Gezondheidszorg (2008). Zorg voor vrijheid: terugdringen van
vrijheidsbeperkende maatregelen kán en moet. Den Haag.
Kocken, G. (2009). Werkt de dialoog bij jongeren met een lichte verstandelijke beperking
(LVB)? Onderzoek & Praktijk, 7, 15-19.
Moonen, X., Held, J., & Leeman, M. (red.) (2011). Voorlopige Richtlijn Wettelijk Kader
Orthopedagogische Behandelcentra. Pedagogisch-juridische overwegingen voor het
uitvoeren van de behandeling binnen een orthopedagogisch behandelcentrum voor
jeugdigen met een licht verstandelijke beperking. Utrecht: VOBC LVG.
Nieuwenhuijzen, M. van, Orobio de Castro, B., Wijnroks, L., Vermeer, A., & Matthys, W.
(2009). Social problem solving and mild intellectual disabilities: relations with
externalizing behavior and therapeutic context. American Journal on Intellectual and
Developmental Disabilities, 114, 42-51.
P Meer informatie
Als u na het lezen van deze factsheet vragen heeft over de wettelijke kaders rondom
vrijheidsbeperking kunt u contact opnemen met mr. dr. Vivianne Dörenberg,
Deze factsheet is een product van het RAAK-publiek project “Dwang en Drang.
Verantwoord omgaan met en het afbouwen van vrijheidsbeperking in de zorg voor
jongeren en jongvolwassenen met een lichte verstandelijke beperking”,
www.dwangendrang.nl.
89
Bijlage 5 Samenvatting en
conclusie NIVEL/VUmc-enquête
Bron: Veer, A.J.E. de, Dörenberg, V.E.T., Francke, A.L., Nieuwenhuijzen, M. van,
Embregts, P.J.C.M., & Frederiks, B.J.M. (2013). Vrijheidsbeperkende maatregelen in de
zorg voor jongeren en jongvolwassenen met een lichte verstandelijke beperking. Meningen
en ervaringen van begeleiders. Utrecht: NIVEL, 31-35.
In het kader van het project “Dwang en Drang. Verantwoord omgaan met en het
afbouwen van vrijheidsbeperkingen in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen met
een lichte verstandelijke beperking” is een deelonderzoek gedaan onder deelnemers van
het NIVEL Panel Verpleging & Verzorging die als begeleider in de verstandelijk
gehandicaptenzorg werken (www.nivel.nl/panelvenv). Doel van dit deelonderzoek was
nagaan wat een landelijk representatieve groep begeleiders vindt van het toepassen van
vrijheidsbeperkingen bij jongeren en jongvolwassenen met een lichte verstandelijke
beperking (LVB). De resultaten zijn gebruikt ter ondersteuning van de resultaten uit de
kwalitatieve deelonderzoeken van het project onder cliënten met een lichte
verstandelijke beperking (12 tot en met 23 jaar) en medewerkers.
Het project “Dwang en Drang” beoogt de zorg voor en begeleiding van jongeren en
jongvolwassenen met een lichte verstandelijke beperking (LVB) te verbeteren door in te
zetten op de relatie tussen de begeleider en de cliënt. Het gaat in het bijzonder om na
te gaan hoe vrijheidsbeperkingen in de praktijk worden toegepast en hoe deze
toepassing afgebouwd kan worden. De Hogeschool Leiden voerde het project uit samen
met de consortiumpartners VUmc/EMGO+, Vrije Universiteit Amsterdam, Universiteit
Tilburg, William Schrikker Groep, Dichterbij, De La Salle (onderdeel van de Koraal Groep)
en Landelijk Kenniscentrum LVB en in samenwerking met het NIVEL.
Het project “Dwang en Drang” legt de nadruk op de doelgroep jongeren en
jongvolwassenen. Hoewel we niet weten hoe vaak vrijheidsbeperking bij deze doelgroep
voorkomt, weten we wel dat de doelgroep specifieke kenmerken heeft waardoor de
toepassing van vrijheidsbeperking regelmatig tot dilemma’s leidt. Uit de praktijk is
bekend dat jongeren en jongvolwassenen met een LVB verbaal vaak sterk zijn, maar
sociaal-emotioneel zwak. Het aangaan van de strijd, in het bijzonder met begeleiders,
90
kan een manier zijn om in contact te komen met hun omgeving. Deze houding kan tot
veel weerstand leiden en veelal ook tot vrijheidsbeperking als begeleiders niet goed
rekening houden met deze specifieke kenmerken. Daarnaast kunnen ook
omgevingsfactoren (zoals de residentiële setting, gezagsrelatie cliënt-begeleider,
gewoonten) een rol spelen bij de het als dan niet toepassen van vrijheidsbeperkende
maatregelen.
De uitkomsten van het project “Dwang en drang” vormen een aanvulling op huidige en
toekomstige wet- en regelgeving en vormen tevens een verdieping van eerder
geformuleerde kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking in de gehele verstandelijk
gehandicaptensector (Abma e.a., 2006).
In het deelonderzoek onder het Panel Verpleging & Verzorging hebben in 2013 195
begeleiders (respons 69%) een vragenlijst ingevuld over vrijheidsbeperkende
maatregelen in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen (12 tot en met 23 jaar) met
een lichte verstandelijke beperking. De inhoud van de vragenlijst is gebaseerd op de
uitkomsten van deelproject 1 waarin platformbijeenkomsten zijn gehouden met cliënten
en medewerkers uit drie instellingen (William Schrikker groep, Dichterbij en De La Salle).
Tijdens deze bijeenkomsten is achtereenvolgens besproken: wat is vrijheidsbeperking,
wat rechtvaardigt vrijheidsbeperking en als het gebeurt, wat is dan de juiste manier en
hoe kun je het voorkomen? Daarnaast is de vragenlijst ook deels gebaseerd op eerder
NIVEL-onderzoek naar vrijheidsbeperkingen (de Veer e.a. 2006, 2009). Het doel van het
vragenlijstonderzoek was om de uitkomsten uit deelproject 1 voor te leggen aan een
representatieve groep begeleiders.
De vragenlijst bestond vooral uit voorgestructureerde vragen. In de vragenlijst werden
45 maatregelen onderscheiden. Deze maatregelen zijn opgesteld naar aanleiding van de
eerder gevoerde gesprekken met begeleiders en cliënten in deelproject 1. De
maatregelen werden ingedeeld in zes domeinen:
gedrag en activiteiten (bijvoorbeeld huis- en groepsregels);;
fysieke bewegingsvrijheid (bijvoorbeeld cliënt verbieden om ergens alleen naar
toe te gaan, toezicht (bijvoorbeeld cameratoezicht);;
contacten en mediagebruik (bijvoorbeeld een bezoekregeling);;
middelengebruik (bijvoorbeeld beperking van roken);;
overige maatregelen (bijvoorbeeld gedwongen toedienen van
gedragsbeïnvloedende medicatie).
De begeleiders die de vragenlijst hebben ingevuld werken allemaal daadwerkelijk met
cliënten. Bijna een derde (33%) werkt met mensen met een lichte verstandelijke
91
beperking, de rest met mensen die een zwaardere verstandelijke beperking hebben.
Echter alle begeleiders hebben de vragen beantwoord vanuit hun visie op jongeren en
jongvolwassenen met een lichte verstandelijke beperking. Driekwart van de begeleiders
werkt in een niet gespecialiseerde zorgvoorziening. Hun cliënten wonen veelal in een
groepswoning in de wijk en hebben intensieve begeleiding (36%) of in een woning op
een instellingsterrein (36%).
De vragenlijst is uitgezet onder begeleiders en niet onder cliënten. Dit is een bewuste
keuze geweest omdat het project een belangrijke bijdrage beoogt te bieden aan het
vergroten van de bewustwording van begeleiders. De mening en stem van de cliënt komt
op diverse momenten in het gehele project aan bod (o.a. deelname van cliënten aan
platformbijeenkomsten en interviews met cliënten).
De inhoud van de vragenlijst sluit aan bij de zeven onderzoeksvragen die hieronder
worden beantwoord.
1. Welke maatregelen worden door begeleiders gezien als vrijheidsbeperkende
maatregelen?
Vijftien van de 45 genoemde maatregelen zijn volgens minimaal tweederde van de
begeleiders vrijheidsbeperkend, waarvan acht beperkingen maatregelen op het gebied
van fysieke bewegingsvrijheid zijn, bijvoorbeeld de cliënt in een aparte ruimte zetten
met de deur op slot. Als de deur niet op slot gaat dan vindt minder dan een derde dat er
sprake is van vrijheidsbeperking. Maatregelen ten aanzien van het middelengebruik zien
begeleiders ook minder vaak als vrijheidsbeperkend, evenals huis- en groepsregels.
Sommige maatregelen worden weliswaar vrij algemeen beschouwd als vrijheidsbeperkend
maar niet als ernstig vrijheidsbeperkend. Dit zijn bijvoorbeeld verplichte
kamermomenten gedurende de dag voor iedereen, een cliënt verbieden alleen ergens
naar toe te gaan, de voordeur van de groepswoning overdag op slot doen, en een verbod
om contact te hebben met bepaalde personen.
Begeleiders gaven ook aan hoe zij dachten dat de jongeren en jongvolwassenen de
maatregelen ervaren. Volgens de begeleiders ervaren de jongeren en jongvolwassenen de
verschillende maatregelen veel vaker dan zijzelf dat doen als een beperking van hun
vrijheid.
Maatregelen die de bewegingsvrijheid beperken zien de begeleiders als meest
vrijheidsbeperkend en zij denken dat de cliënten dat ook zo beleven. Maatregelen op het
gebied van contacten en mediagebruik zijn in de ogen van de begeleiders vooral voor de
jongeren en jongvolwassenen zélf een sterke vrijheidsbeperking. Het gaat dan
92
bijvoorbeeld om een verbod om contact te hebben met bepaalde personen of om beperkt
gebruik van de computer, mobiele telefoon of televisie.
2. Welke maatregelen worden door begeleiders in de praktijk toegepast?
De meeste maatregelen werden door minder dan een derde van de begeleiders
toegepast. De breedst toegepaste maatregelen zijn (tussen haakjes het percentage
begeleiders dat de maatregel toepast):
Huis- en groepsregels (87%);;
De aanwezigheid van begeleiders op de woning (63%);;
Centraal inluisteren (45%);;
Een cliënt op eigen kamer zetten zonder de deur op slot te doen (42%);;
Een cliënt bij de arm vastpakken en hem ergens naartoe begeleiden (42%);;
De voordeur van de groepswoning ’s nachts op slot doen zonder de cliënten toegang te
geven tot de sleutel (37%);;
De post van een cliënt inzien (36%).
3. Wat maakt in de ogen van begeleiders een maatregel een vrijheidsbeperkende
maatregel?
Begeleiders zijn van mening dat vrijheidsbeperkende maatregelen een wettelijke basis
moeten hebben en vastgelegd moeten worden in het zorg- en behandelplan. Ook
opvoedkundige interventies zijn in de ogen van begeleiders vormen van
vrijheidsbeperking. Huis- en groepsregels zijn dat in de ogen van begeleiders veelal niet.
Of begeleiders een maatregel al dan niet als een vrijheidsbeperkende maatregel zien is
voor de meerderheid onafhankelijk van of en wie er toestemming geeft, of er overlegd
wordt met de cliënt, verzet van de cliënt, of verblijf op grond van de Wet Bijzondere
opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen.
Begeleiders passen vrijheidsbeperkende maatregelen vooral toe als de veiligheid in het
geding is en zij geen andere oplossing meer zien. Dan gaat het om de veiligheid van de
cliënt zelf (zoals in geval van overmatig gebruik van drugs of alcohol), van andere
cliënten of personeel (zoals bij verbale of fysieke bedreiging), of in geval van dreigende
of feitelijke vernieling van materialen. Een meerderheid geeft ook aan dat een verzoek
van de cliënt om een maatregel toe te passen aanleiding kan zijn dit daadwerkelijk te
doen. Zorgen dat de situatie weer veilig is en rust herstellen zijn de belangrijkste doelen
van vrijheidsbeperkende maatregelen.
93
4. Kan het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen volgens begeleiders worden
beperkt of voorkomen? Zo ja, op welke manier?
Ruim een derde heeft ideeën over hoe bepaalde (vooral fysieke bewegings-)
vrijheidsbeperkende maatregelen beperkt of voorkomen kunnen worden. Meer personeel
en/of kleinere groepen, beter opgeleid personeel, het centraal stellen van de relatie
tussen cliënt en begeleider en het anticiperend kijken naar wat de cliënt nodig heeft
worden daarbij genoemd.
5. Wat gebeurt er in de dagelijkse praktijk als een vrijheidsbeperkende maatregel wordt
toegepast?
Voor vijf maatregelen is dieper ingegaan op de dagelijkse uitvoeringspraktijk: een cliënt
op eigen kamer zetten zonder de deur op slot te doen, fysieke controletechnieken
toepassen bij een cliënt, deursignalering op de kamer van een cliënt, het gebruik van
computer, (mobiele) telefoon of televisie beperken, en een beloningssysteem. Allemaal
herkenbare maatregelen: 40-57 procent van de begeleiders van jongeren en
jongvolwassenen met LVB zegt ze toe te passen.
Er is een verschil tussen de maatregelen in hoe ze in de praktijk worden toegepast.
Bij de eerste drie maatregelen (op eigen kamer, fysieke controle en deursignalering)
gaat het vooral om veiligheid van de cliënt zelf en van anderen. De beslissing om over
te gaan tot een vrijheidsbeperkende maatregel wordt genomen door de begeleiders en
de gedragskundige en de wettelijk vertegenwoordiger wordt meestal toestemming
gevraagd. Deze maatregelen noteren begeleiders vrijwel altijd in het dossier van de
cliënt en daarnaast worden deze maatregelen veelal nog intern geregistreerd. Ook
evaluatie is voor de meeste begeleiders onderdeel van de procedure.
Bij beperkingen in het mediagebruik gaat het primair om bescherming van de cliënt. De
beslissing om deze toe te passen ligt eveneens bij de begeleider en gedragskundige,
maar begeleiders vragen er minder vaak toestemming voor. De beslissing leggen de
meeste begeleiders vast in het dossier van de cliënt. Dit type maatregelen wordt over
het algemeen niet geëvalueerd.
Veiligheid speelt bij een beloningssysteem geen rol. Een beloningssysteem hanteren
begeleiders vooral op verzoek van en in overleg met de cliënt. Een beloningssysteem
lijkt dus vooral in samenwerking tussen begeleider, gedragskundige en cliënt genomen
te worden. Meestal worden deze maatregelen gedocumenteerd in het dossier van de
cliënt en ruim de helft van de begeleiders geeft aan dat het systeem wordt geëvalueerd.
94
6. Hoe ervaren begeleiders het beleid van de instelling ten aanzien van de toepassing van
vrijheidsbeperkende maatregelen?
Nagenoeg alle begeleiders weten dat er binnen de instelling beleid is rondom het
toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen en dat maatregelen geregistreerd
moeten worden. Ruim driekwart geeft aan dat geprobeerd wordt het aantal maatregelen
terug te dringen en begeleiders voelen zich over het algemeen gesteund in het streven
het aantal maatregelen te verminderen. Vrijwel iedereen wordt ten minste af en toe
geïnformeerd door het management over het beleid aangaande vrijheidsbeperkende
maatregelen.
7. Welke scholingsbehoeften ervaren begeleiders op het gebied van vrijheidsbeperkende
maatregelen?
Bijna een vijfde heeft behoefte aan bij- en nascholing over vrijheidsbeperkende
maatregelen. De onderwerpen die zij daarbij noemen zijn divers, zoals de juridische
wetgeving over vrijheidsbeperkingen, wanneer vrijheidsbeperking al dan niet
gerechtvaardigd is, reflecties op wat vrijheidsbeperking is en betekent, en manieren om
vrijheidsbeperkende maatregelen te voorkomen.
Conclusie
Dit onderzoek laat zien dat begeleiders in tegenstelling tot de huidige wetgeving (de
Wet Bopz) een ruime opvatting hebben over welke maatregelen vrijheidsbeperkend zijn.
Zij zien over het algemeen vrijheidsbeperkende maatregelen als een laatste ingreep, als
andere interventies niet het beoogde resultaat hebben. Beloningssystemen, huis- en
groepsregels, het beperken van contacten en mediagebruik, alsmede alcohol en drugs
worden niet gezien als ernstige vrijheidsbeperkende maatregelen. Jongeren en
jongvolwassenen denken hier volgens de mening van de begeleiders anders over;; het
beperken van het gebruik van mediagebruik kan als zeer vrijheidsbeperkend worden
ervaren.
Over het algemeen zien zowel begeleiders als jongeren en jongvolwassenen, althans
volgens de mening van de begeleiders, de (ingrijpende) fysieke beperkingen als het
sterkst vrijheidsbeperkend. Begeleiders lijken zich ervan bewust dat deze maatregelen zo
veel mogelijk voorkomen moeten worden en dat ze, indien ze toch toegepast worden,
dit doen volgens een afgesproken procedure.
Daarnaast laat het onderzoek ook zien dat vrijheidsbeperkende maatregelen niet alleen
worden ingezet volgens het strikte criterium dat de huidige Wet Bopz stelt. Naast
gevaar, het criterium dat de Wet Bopz hanteert, worden deze maatregelen ook met oog
op veiligheid overwogen en genomen.
95
Een belangrijke bevinding van het onderzoek is dat veel vrijheidsbeperkingen, helaas,
nog altijd worden ingezet. Waarbij de opmerking wordt gemaakt, weliswaar maar door
een derde van de ondervraagden, dat voor een groot deel van de maatregelen
alternatieven zouden kunnen worden ingezet.
96
Bijlage 6 Samenvatting en
conclusie Deelproject 2
“De perceptie van begeleiders op vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorg voor
jongeren met een lichte verstandelijke beperking”
Annemarieke Negenman, Petri Embregts, Widya de Bakker, Maroesjka van Nieuwenhuijzen
& Brenda Frederiks
Achtergrond
Incidenten met vrijheidsbeperkende maatregelen (VBM) bij mensen met een lichte
verstandelijke beperking (LVB) komen nog steeds veelvuldig voor en de maatregelen
worden vaak onnodig ingezet (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2012). Om
zorginstellingen te kunnen toetsen op de mate waarin zij VBM toepassen, zijn
kwaliteitscriteria opgesteld (Abma et al., 2006). Deze kwaliteitscriteria, waaronder de
criteria deskundigheid en communicatie, zijn echter niet direct toepasbaar voor
jongeren met een LVB (Dörenberg, Embregts, Van Nieuwenhuijzen, & Frederiks, 2013).
Enerzijds onderscheidt deze groep zich van mensen met een matige tot ernstige
verstandelijke beperking omdat zij een verhoogd risico heeft op het ontstaan van
ernstige en emotionele gedragsproblemen (Dekker, Koot, Van der Ende, & Verhulst,
2002) en dit vraagt om extra deskundigheid van begeleiders. Anderzijds is er gezien de
leeftijd van de doelgroep, naast VBM die toegepast worden binnen een gedwongen kader
en waarbij veiligheidsaspecten spelen, veelal sprake van allerlei vrijheidsbeperkende
maatregelen die ook een opvoedkundig karakter hebben waardoor dergelijke maatregelen
in een toetsing buiten beschouwing blijven.
De specifieke problematiek van deze doelgroep vraagt speciale kennis en vaardigheden
van begeleiders. Zo veronderstelt zij kennis over het gedrag van jongeren, accurate
opvattingen over oorzaken achter het gedrag en kennis over de invloed van hun eigen
negatieve emoties en gedrag op het ontstaan en voortduren van het probleemgedrag
van de jongeren (McGill, Bradshaw, & Hughes, 2007). Tevens blijkt uit onderzoek dat
negatieve interacties tussen begeleiders en jongeren agressieve incidenten uitlokken
(Embregts, Didden, Huitink, & Schreuder, 2009) en dat jongeren zich niet serieus
genomen voelen als zij niet respectvol behandeld worden (Kocken, 2009). Een goede
97
communicatie tussen cliënt en begeleider kan, naast kennis, een bijdrage leveren aan
het terugdringen van VBM. Het beter toepasbaar maken van de twee kwaliteitscriteria,
deskundigheid en communicatie, voor de doelgroep zal handvatten opleveren die het
gebruik van VBM in de praktijk verder terug kunnen dringen.
Een manier om deze kwaliteitscriteria beter aan te laten sluiten, is onderzoek doen naar
het perspectief van begeleiders in de zorg voor jongeren met een LVB bij het inzetten
van VBM. Ervaren begeleiders zelf bijvoorbeeld verschillen in ernst tussen VBM en vinden
ze de redenen die hiervoor gegeven worden allemaal even terecht? Om het perspectief
van begeleiders vast te stellen, kan gebruik gemaakt worden van vignetten waarbij aan
hen korte situatieschetsen worden voorgelegd (Orobio de Castro et al., 2002) Tevens
geeft een onderzoek naar het perspectief van jongeren belangrijke informatie over welke
inschattingen jongeren maken over gevoelens van jongeren en de intenties van
begeleiders bij het inzetten van VBM.
Methoden
Aan dit onderzoek namen 30 begeleiders (6 mannen en 24 vrouwen) deel. Zij waren
werkzaam in twee zorginstellingen verspreid over 15 verschillende woongroepen en twee
verschillende woonvormen. De helft was werkzaam in een woning op een terrein
(behandelsetting) en de andere helft werkte in een woning in de wijk (woonsetting). De
perceptie van begeleiders op VBM werd gemeten door middel van semi-gestructureerde
interviews, waarin acht hypothetische situaties (vignetten) werden voorgelezen waarin
een VBM werd toegepast. In de vignetten kwamen situaties aan de orde waarbij
bijvoorbeeld jongeren bij een incident werden vastgepakt of waarbij het gebruik van de
computer werd begrensd. De acht hypothetische situaties verschilden in ernst en
rechtvaardigheid en zijn in samenwerking met Deelproject 3 in een vooronderzoek
ontwikkeld. In dit vooronderzoek is aan begeleiders en jongeren gevraagd de VBM te
ordenen van ernstig tot minder ernstig en de redenen die gegeven werden om deze VBM
uit te voeren te ordenen van rechtvaardig tot onrechtvaardig.
Na afloop van ieder vignet zijn telkens dezelfde meerkeuzevragen (op 5-puntsschaal:
helemaal oneens – helemaal eens) aan de begeleider gesteld, waarbij het interpreteren
van de gevoelens van de jongere en de intenties van de begeleider belangrijke
elementen waren. De interviews zijn opgenomen met een voicerecorder en
getranscribeerd. De analyses op de meerkeuzevragen zijn geanalyseerd in SPSS.
98
Resultaten
Uit de resultaten blijkt dat begeleiders denken dat jongeren zich meer afgewezen voelen
(M=3.95) in situaties waarin een ernstige VBM wordt toegepast, dan in situaties waarin
een niet-ernstige VBM wordt toegepast (M=3.33;; F(29,1)=20.09;; p<0.05). Tevens
schatten begeleiders in dat jongeren zich meer afgewezen voelen in onterechte situaties
(M=3.96) dan in terechte situaties (M=3.32;; F(29,1)=30.18;; p<0.05). Bovendien denken
begeleiders dat dit verschil groter is in onterechte situaties (F(1,29)=9.33;; p<0.05).
Als begeleiders gevraagd wordt of jongeren denken dat begeleiders het gemeen bedoeld
hebben dan schatten ze in dat bij ernstige VBM dit gemener wordt ervaren (M=4.27;;
F(29,1)=20.27;; p<0.05) dan bij niet-ernstige VBM (M=3.67). Ook in onterechte situaties
(M=4.30;; F(29,1)=34.36;; p<0.05) denken begeleiders dat jongeren dat als gemener
zullen interpreteren dan in terechte situaties (M=3.60). Ook hier schatten begeleiders in
dat dit verschil groter is in onterechte situaties (F(29,1)=40.68;; p<0.05).
Als begeleiders gevraagd wordt inschattingen te maken over de intenties van de
begeleider in de situatieschets dan geven zij aan dat bij ernstige VBM de begeleider
minder respect toont (M=2.92;; F(29,1)=12.49;; p<0.05) dan in situaties met minder
ernstige VBM (M=3.50) en dat de begeleider ook minder respect heeft in situaties die als
onterecht worden ervaren (M=2.68;; F(29,1)=53.17;; p<0.05) ten opzichte van terechte
situaties (M=3.72). Zij schatten ook in dat dit verschil groter is in onterechte situaties
(F(29,1)=4.90;; p<0.05).
Tot slot is aan begeleiders gevraagd of zij denken dat de begeleider bang was in
situaties waarbij VBM werden toegepast. In situaties waarin sprake was van ernstige
VBM dachten begeleiders dat de begeleider in het vignet banger was (M=3.00;;
F(29,1)=31.01;; p<0.05) dan in situaties waarin sprake was van niet-ernstige VBM
(M=2.17). Er werden geen significante verschillen gevonden tussen situaties die terecht
waren en onterecht en er is ook geen interactie-effect gevonden.
Conclusie
Uit dit onderzoek blijkt dat begeleiders denken dat jongeren zich meer afgewezen voelen
in situaties waarin ernstige VBM worden toegepast en in onterechte situaties. De
verschillen waarin zij denken dat jongeren zich afgewezen voelen zijn groter in
onterechte situaties. Als begeleiders inschattingen maken over de mate waarin jongeren
denken dat begeleiders het gemeen bedoeld hebben dan denken zij dat dit
nadrukkelijker speelt in situaties met ernstige VBM en onterechte situaties. Zij denken
ook dat deze verschillen groter zijn in onterechte situaties.
99
Als begeleiders inschattingen maken over de intenties van andere begeleiders dan
denken ze dat deze minder respect hebben in situaties met ernstige VBM dan in situaties
met niet-ernstige VBM en dat er ook minder respect is in onterechte situaties ten
opzichte van terechte situaties. De verschillen in respect zijn groter in onterechte
situaties. Tot slot denken ze dat begeleiders banger zijn in situaties met ernstige VBM
ten opzichte van situaties met niet-ernstige VBM.
Begeleiders maken bij het inschatten van de gevoelens van jongeren dus onderscheid in
ernstige en niet-ernstige, terechte en niet-terechte situaties waarbij ze verwachten dat
situaties met ernstige VBM en onterechte redenen meer impact hebben bij jongeren. De
vraag die men vervolgens zou kunnen stellen, is of dergelijke inschattingen ook het
handelen van de begeleiders beïnvloeden en begeleiders op grond van deze
inschattingen zeer terughoudend zijn met het toepassen van ernstige VBM. Passen
begeleiders deze VBM ook alleen toe met de juiste, zwaarwegende, redenen? Nemen
begeleiders, om te voorkomen dat redenen als onterecht geïnterpreteerd worden, de tijd
om aan jongeren uit te leggen waarom dergelijke VBM ingezet worden?
Een manier om te achterhalen of er overeenstemming is tussen de inschattingen die
een begeleider maakt ten aanzien van de gevoelens van jongeren, het voornemen om
terughoudend te zijn met het inzetten van ernstige VBM en het daadwerkelijk handelen,
is te reflecteren op situaties waarin ernstige VBM ingezet zijn. Dergelijke reflectieve
momenten kunnen tijdens een teamoverleg aan bod komen. Vragen die begeleiders
zichzelf, of elkaar, kunnen stellen zijn: Was het nodig om deze VBM in te zetten?
Hadden we deze situatie, met deze VBM, kunnen voorkomen of een alternatief kunnen
toepassen? Is er voldoende tijd en ruimte genomen om met de betrokken jongeren over
de toedracht en de noodzaak van het inzetten van dergelijke VBM te praten?
De uitkomsten van Deelproject 2 zijn een aanvulling op Deelproject 1. In het eerste
project lag de nadruk op het verhelderen van de juridische kaders bij het toepassen van
VBM en het ontwikkelen van specifieke kwaliteitscriteria voor het verantwoord omgaan
met VBM. Daarmee had dit project onder andere tot doel feitelijke kennis en bewustzijn
van begeleiders over dit onderwerp te vergroten. Deelproject 2 had tot doel inzicht te
verschaffen in de perceptie van begeleiders ten aanzien van het inzetten van VBM
waarbij onder andere de subjectieve beleving van begeleiders centraal stond. Beide
projecten geven door een specifieke insteek een waardevolle bijdrage aan het
voorkomen en verminderen van het toepassen van VBM.
100
Bijlage 7 Samenvatting en
conclusie Deelproject 3
“De perceptie van jongeren met een lichte verstandelijke beperking (12-18 jaar)
op vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorg”
Widya de Bakker, Maroesjka van Nieuwenhuijzen, Annemarieke Negenman, Petri Embregts
& Brenda Frederiks
Achtergrond
Vrijheidsbeperkende maatregelen (VBM) in ruime zin komen nog steeds meer dan nodig
voor in de verstandelijk gehandicaptenzorg (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2008,
2010, 2012). Vooral bij jongeren met een lichte verstandelijke beperking (LVB) komen
veel regels voor die de keuzevrijheid van de cliënt beperken, variërend van minder
ernstige tot ernstige VBM. Jongeren met een LVB zijn mondig en kunnen hun wensen
doorgaans goed verwoorden. Hierdoor worden vaak minder ernstige VBM vanuit
opvoedkundig oogpunt toegepast, zoals regels over computer- en bedtijden. Daarnaast
vertonen jongeren met een LVB relatief vaak probleemgedrag (Douma, Dekker, De Ruiter,
Tick, & Koot, 2007;; Dekker, Koot, Van der Ende, & Verhulst, 2002), waardoor deze groep
een verhoogd risico loopt op toepassing van ernstige VBM, zoals vastpakken en
afzondering (Allen et al., 2009;; Matson & Boisjoli, 2009;; McGill et al., 2009). Daar komt
nog bij dat jongeren met een LVB negatieve ervaringen kunnen hebben met VBM, wat
weer negatieve gevolgen kan hebben voor het gedrag en de ontwikkeling van de jongere
(Luiselli, 2009;; Hawkins, Allen, & Jenkins, 2005;; Sequeira & Halstead, 2001).
Verantwoord omgaan met vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorg voor jongeren met
een LVB is dan ook een belangrijk speerpunt. Ter aanvulling op Deelproject 1 is in
Deelproject 3 onderzocht hoe jongeren met een LVB het toepassen van
vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorg ervaren en welke alternatieven zij zien. Er is
in Nederland nog weinig kennis over hoe jongeren met een LVB die in een zorginstelling
verblijven vrijheidsbeperkende maatregelen ervaren. Daarnaast bleken begeleiders nog
onvoldoende bewust van wat vrijheidsbeperking is en welke gevolgen dit heeft voor de
cliënt (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2008;; Gosselink et al., 2006). Door
inzichtelijk te maken hoe jongeren met een LVB zich voelen bij het toepassen van VBM
101
en hoe zij hierop reageren, kan de bewustwording van groepsleiders worden vergroot,
zodat VBM op een verantwoorde manier kan worden ingezet of zelfs afgebouwd kan
worden.
Methoden
Respondenten. In dit onderzoek zijn semi-gestructureerde interviews afgenomen bij 32
jongeren (16 jongens en 16 meisjes) met een LVB in de leeftijd van 12 tot 19 jaar
(M=15.0;; SD=1.90). Alle respondenten verbleven in een zorginstelling. De respondenten
waren verspreid over 15 verschillende woongroepen en twee verschillende woonvormen.
15 van de 32 jongeren (46.9%) verbleven in een woning op een terrein
(behandelsetting) en 17 van de 32 respondenten (53.1%) verbleven in een woning in de
wijk (woonsetting).
Vooronderzoek. In samenwerking met de onderzoekers van Deelproject 2 zijn acht
hypothetische situaties (vignetten) ontworpen waarin een VBM werd toegepast. Op basis
van de vrijheidsbeperkende maatregelen die in Deelproject 1 naar voren kwamen, is aan
cliënten en begeleiders gevraagd om 41 verschillende VBM te ordenen van minst naar
meest ernstig en de redenen voor het toepassen van deze VBM te ordenen van minst
naar meest terecht. Vervolgens zijn vier VBM geselecteerd: twee VBM die als minst
ernstig werden gekozen (computer- en eettijden) en twee VBM die als meest ernstig
werden gekozen (vastpakken en niet in discussie gaan). Voor deze vier VBM werd zowel
de minst als meest terechte reden gekozen, waardoor er acht thema’s voor de vignetten
waren bepaald. In overleg met een cliëntvertrouwenspersoon, een geestelijk verzorger
en de projectgroep zijn de acht thema’s naar concrete praktijkvoorbeelden vertaald.
Dataverzameling. Tijdens de interviews werden de acht vignetten voorgelezen waarin een
VBM werd toegepast. Na afloop van ieder vignet zijn telkens dezelfde open- en
meerkeuzevragen (op 5-puntsschaal: 1=helemaal oneens, 2=beetje oneens, 3=beetje
eens/beetje oneens, 4=beetje eens, 5=helemaal mee eens) aan de cliënt gesteld, die
deels afkomstig waren van de sociale informatieverwerkingstest (SIVT;; Van Rest et al.,
2013). De SIVT (Van Rest et al., 2013) meet een aantal stappen van de sociale
informatieverwerkingstheorie (Crick & Dodge, 1994), waaronder interpretatie en
response generatie. De interviews zijn opgenomen met een voicerecorder en
getranscribeerd. De antwoorden op de open vragen zijn geanalyseerd in Excel en de
analyses op de meerkeuzevragen zijn geanalyseerd in SPSS. Hoofd- en interactie-
effecten zijn geanalyseerd middels repeated measures.
102
Resultaten
De resultaten tonen aan dat de respondenten neutraal (M=2.62) scoren op de vraag of
zij zich afgewezen voelen, maar in situaties waarin een ernstige VBM (M=3.09) of een
VBM met onterechte aanleiding (M=2.82) wordt toegepast voelen zij zich meer
afgewezen dan in situaties waarin een niet-ernstige VBM (M=2.03) of VBM met terechte
aanleiding (M=2.31) wordt toegepast (respectievelijk F(1,30)=37.79;; p<0.01;;
F(1,30)=11.68;; p<0.01). Daarnaast reageren cliënten vaker agressief (60%) en minder
vaak passief (26.7%) in situaties waarin een ernstige VBM met terechte reden wordt
toegepast, vergeleken met situaties waarin een niet-ernstige VBM met onterechte reden
wordt toegepast, respectievelijk 46.7% en 40% (Chi2=13.26;; df=4;; p<0.05).
Over de intenties van de begeleiders zijn de respondenten gematigd positief. Volgens de
respondenten is het toepassen van VBM niet gemeen bedoeld van begeleiders (M=1.82),
hebben de begeleiders wel respect voor de jongere (M=3.74) en zijn ze niet bang bij het
toepassen van VBM (M=1.77). Hypothetische situaties waarin een ernstige VBM wordt
toegepast, worden door jongeren met een LVB negatiever geïnterpreteerd dan situaties
waarin een niet-ernstige VBM wordt toegepast. Bij toepassing van een ernstige VBM
vinden respondenten het gemener (M=2.07) en minder respectvol (M=3.11) van
begeleiders dan bij toepassing van niet-ernstige VBM, respectievelijk M=1.48 en M=4.40
(Gemeen: F(1,30)=29.45;; p<0.01;; Respect: F(1,30)=84.21;; p<0.01). Daarnaast denken
respondenten dat begeleiders bij het toepassen van ernstige VBM iets banger (M=2.03)
zijn, dan bij niet-ernstige VBM (M=1.40;; F(1,30)=24.77;; p<0.01).
Situaties waarin VBM met een onterechte aanleiding werden toegepast, werden ook
negatiever geïnterpreteerd in vergelijking tot situaties met een terechte aanleiding. In
situaties met een onterechte aanleiding is het vaker gemeen bedoeld van begeleiders
(M=2.07 vs. M=1.48) en tonen begeleiders minder respect (M=3.36 vs. M=4.15), dan in
situaties met een terechte aanleiding (respectievelijk F(1,30)=25.40;; p<0.01 en
F(1,30)=45.08;; p<0.01). Daarentegen zijn begeleiders volgens de respondenten juist iets
banger (M=1.81) in een situatie waarin een VBM met terechte aanleiding wordt
toegepast, dan in een situatie waarin een VBM met onterechte aanleiding wordt
toegepast (M=1.63;; F(1,30)=4.96;; p<0.05).
Er is eveneens een interactie-effect gevonden voor de drie vragen met betrekking tot de
intentie van de begeleider: het effect van terecht is sterker bij ernstige VBM dan bij
niet-ernstige VBM (Gemeen: F(1,30)=5.99;; p<0.05;; Respect: F(1,30)=6.33;; p<0.01;; Bang:
F(1,30)=10.37;; p<0.01). Het verschil tussen terecht en onterecht binnen ernstige VBM is
groter dan bij niet-ernstige VBM. Als een ernstige VBM met een onterechte reden wordt
toegepast dan wordt de intentie van de begeleider veel negatiever geïnterpreteerd dan
103
bij een ernstige VBM met terechte aanleiding. Een niet-ernstige VBM met onterechte
reden wordt ook negatiever geïnterpreteerd dan een niet-ernstige VBM met terechte
reden, maar binnen niet-ernstige VBM is het verschil tussen terecht en onterecht dus
kleiner.
Op de vraag bij ieder vignet welk alternatief de respondenten beter zouden vinden, werd
er divers geantwoord. Voor de vignetten met een niet-ernstige VBM werden minder
alternatieven gegeven dan voor de vignetten met een ernstige VBM. Meest genoemde
alternatieven voor niet-ernstige VBM (computer- en etenstijden) waren: laat de jongere
even zijn spelletje op de computer afmaken of laat de jongere een boterham/fruit eten
buiten de eet- en drinktijden als hij/zij trek heeft. Bij de ernstige VBM (vastpakken en
niet in discussie gaan) werden meer alternatieven genoemd, zoals: eerst met de jongere
praten voordat je gaat vastpakken en duidelijk uitleggen waarom iets niet kan of
waarom iets is gebeurd. De meest genoemde alternatieven voor de ernstige VBM hebben
betrekking op een goede, duidelijke communicatie van de begeleider.
Conclusie
Het doel van dit onderzoek was om vast te stellen welke gevoelens, ervaringen en
reacties jongeren met LVB hebben bij het inzetten van VBM. Tijdens de interviews (met
behulp van vignetten) bleken jongeren met een LVB goed in staat om hun mening en
ervaringen over dit onderwerp te verwoorden. Uit Deelproject 3 blijkt dat jongeren met
een LVB zich iets meer afgewezen voelen en meer negatieve gedachten over de intenties
van begeleiders hebben wanneer een ernstige VBM (vastpakken en niet in discussie
gaan) wordt toegepast, vooral als deze ernstige VBM in de ogen van de jongeren
onterecht wordt uitgevoerd. Als een jongere zich vaak afgewezen voelt, kan dat
negatieve gevolgen hebben voor de emotionele ontwikkeling van de jongere. Daarnaast
is gebleken dat jongeren agressiever reageren bij ernstige VBM, ook al is de reden
terecht. Agressieve reacties van de jongeren kunnen leiden tot meer toepassing van VBM
en een negatieve ervaring met de begeleider kan belemmerend zijn voor het vertrouwen
en de band tussen de begeleider en de jongere. De begeleiders zouden zich bewust
moeten zijn van deze cognitieve processen die door het inzetten van VBM teweeg
kunnen worden gebracht. De meeste alternatieven die de respondenten noemden voor
ernstige VBM hebben betrekking op communicatie, zoals eerst praten in plaats van
ingrijpen en duidelijk uitleggen waarom iets niet mogelijk is. De dialoog aangaan, zoals
Kocken (2009) stelt, over VBM of een specifieke situatie waarin een VBM is of wordt
toegepast, ervaren de respondenten als wenselijk.
071 - 518 88 00
www.hsleiden.nl
Zernikedreef 11
2333 CK Leiden
Postbus 382
2300 AJ Leiden
Hogeschool Leiden
Een juridische analyse van vrijheidsbeperking
in de zorg voor jongeren en jongvolwassenen
met een lichte verstandelijke beperking
Achtergrondstudie bij het rapport ‘Oog voor vrijheid’Oktober 2013
mr. dr. V.E.T. Dörenbergprof. dr. P.J.C.M. Embregtsdr. M. van Nieuwenhuijzenmr. dr. B.J.M. Frederiks
Web van regels
Web v
an re
gels Hogeschool Leiden
![Vrijheidsbeperkende maatregelen [Automatisch opgeslagen]](https://static.fdocuments.nl/doc/165x107/587ac8c81a28ab760f8b4fdf/vrijheidsbeperkende-maatregelen-automatisch-opgeslagen.jpg)
