Vraagt om therapie op maat!

Op 21 en 22 januari dit jaar vond voor de 15" keer het congres over geneeskunde van het gezelschapsdier in het kasteel van Rhoon plaats. Zoals elk jaar waren de onderwerpen divers en varieerden van infecti-euze aandoeningen bij de kat, communicatie in de praktijk, luchtweg-aandoeningen bij de hond en kat tot hypercortisolisme bij de hond. Over dit laatste onderwerp sprak dierenarts-specialist dr. Hans Kooistra.

In zijn eerste voordracht werden de verschillende uitingsvormen van deze aandoening belicht en in zijn tweede voordracht besprak hij de therapeuti-sche mogelijkheden.

De definitie van hypercortisolisme . am tot de diagnose hypercortisolisme te komen, is het belangrijk de definitie hiervan goed voor ogen te houden, namelijk: 'De lichamelijke en bioche-mische veranderingen die het gevolg

Klinische bevindingen

Toename buikomvang

Vergrote lever

Huidatrofie

PU/PD

Polyfagie

Verminderd uithoudingsvermogen en niet meer de trap op kunnen lopen of in de auto springen

Spieratrofie

Diabetes mellitus (ca. 10% van de geval-len)

Kaalheid

Calcinosis cutis

Lordose

Hijgen in rust

zijn van een chronische glucocorticoId overmaat.' Op basis van klinische bevindingen en uitslagen van routine laboratoriumonderzoek alleen kan er dus niet gesteld worden dat er sprake is van hypercortisolisme. Anderzijds mag de diagnose hypercortisolisme niet aileen berusten op endocriene tes-ten, maar moet ook het klinisch en biochemisch beeld passen bij hypercor-tisolisme.

De endocriene diagnose kan worden

Biochemische veranderingen

Verhoogd alkalische fosfatase (ca. 85% van de gevallen)

Verlaagd T4 (ca. 50% van de gevallen)

Verhoogde plasma galzuren concentratie

Neutrofilie

Eosinopenie

Lymfopenie

Laag s.g. urine

Hypercholest

Hyperlipidemie

Tabell. Overzicht van meest voorkomende klinische symptomen en biochemische verande-

ringen bi} een hond met hypercomsolisme.

18· augustus 2011

gesteld op basis van twee karakteristie-ke veranderingen: • Toename van de cortisolproductie • Verminderde gevoeligheid voor de

feedback door glucocortiooiden

Voor het stellen van de definitieve diagnose worden de volgende twee stapp en doorlopen:

Stap 1: • Meten van de (basale) corticold/krea-

tinine ratio in urine • Uitvoeren van de lage-dosis dexame-

thason suppressie test Na het stellen van de diagnose hypercortisolisme op basis van een van deze testen moet stap 2 genomen worden om te differentieren tussen de hypofyse-afhankelijke vorm van Cushing of andere vormen.

Stap 2: • Hoge-dosis dexamethason suppressie

test • Meten van de plasma-ACTH-concen-

tratie • Beeldvorming van hypofyse en/of

bijnieren

Bij ongeveer 85% van de honden met hypercortisolisme is er sprake van ACTH-afhankelijke problemen, waarbij er een tumor aanwezig kan zijn in de hypofyse voor- of middenkwab, maar ook ectopische ACTH-secretie of moge-lijk zelfs ectopische CRH-secretie,.een rol kan spelen. Naast de minder ~k

'\

1 1

I I

1

voorkomende bijnierschorstumor, kan ook een (nodulaire) bijnierschorshyper-plasie met aberrante hormoonrecepto-ren lei den tot het syndroom van Cushing.

Therapie: maatwerk In de praktijk blijkt dat na het stell en van de diagnose heel vaak wordt geko-zen voor een behandeling met trilosta-ne, terwijl het in het geval van een bijniertumor beter is om voor een andere behandelingsoptie te kiezen. Soms wordt trilostane zelfs ingezet voordat er een differentiatie heeft plaatsgevonden tussen de ACTH-afhankelijke en ACTH-onafhankelijke vorm van Cushing of nog voordat er een definitieve diagnose is gesteld. In aile gevallen is het belangrijk om het klinisch en biochemisch beeld te con-troleren : past dit wei echt bij hyper-cortisolisme?

Voordat een specifieke behandeling wordt gekozen, moet er vastgesteld worden om welke vorm van Cushing het gaat. Er zijn enkele speciale vormen zoals de ed9pische hormoon-secretie of de nodul;'[~~nierschorshyperplasie met aberrailte hormoonre-ceptoren, die echter vee I minder vaak voorkomen dan de hypofyse- en bij-nierschorstumoren.

Ajbee/ding I: CT scan hypofyse.

De behandelingsopties zijn te verdelen in drie groepen: • Chirurgie: verwijdering van hypofy-

se- of bijniertumor • Medicamenteus: o,p-DDD (Lysodren·)

of trilostane (Vetoryl·) • Bestraling (radiotherapie): eventueel

in het geval van hypofysetumoren

Voorlichten van de eigenaar Na het stellen van de diagnose moet de eigenaar van voldoende informatie worden voorzien over de verschillende behandelingsopties, waarbij ook over de mogelijke complicaties van de the-rapie gesproken moet worden. Zo is de inzet van radiotherapie mogeJijk in Utrecht, maar dit wordt zelden toegepast, omdat er aIleen een afname van de tumoromvang optreedt,

Simone Thissen Oierenarts

•

mor om de neurologische verschijnse-len als gevolg van deze tumor weg te nemen.

I KOOISTRA: "IN NEDERLAND WORDT EEN GROOT AANTAL HONDEN BEHANDElD TEGEN CUSHING, WAARBIJ ER HElEMAAL GEEN SPRAKE IS VAN CUSHING," I maar de ACTH-secretie blijft veelal intact waardoor er nog steeds een medicamenteuze therapie nodig is. De belangrijkste indicatie op dit moment voor radiotherapie is het ver-kJeinen van een hypofysaire macrotu-

Therapie bij hypofysetumor am chirurgie te kunnen uitvoeren is medische beeldvorming in de vorm van een CT -scan essentieel. Hiermee kan de exacte locatie waar geopereerd moet worden bepaald worden, wat van groot belang is om de grote vaatklu-wen die zich om de hypofyse bevindt te vermijden. Daamaast moet de hond een redelijke levensverwachting heb-ben. De CT -scan zegt iets over de prognose en geeft aan welke behandelingsme-thode de beste is: in geval van een kleine tumor wordt een medicamenteu-ze therapie geadviseerd, bij een grote(re) tumor chirurgie. Transsfe~oldale hypofysectomie vereist weI een goede voorlichting aan de eigenaar over de nabehandeling na de operatie en mogelijke complicaties. Tijdens de operatie wordt altijd de gehele hypofy-se verwijderd : het onderscheid tussen gezond en tumorweefsel is lastig te maken.

Met het verwijderen van de gehele hypofyse, wordt tegelijkertijd een heel scala aan geproduceerde hormonen weggenomen:

Ajbee/ding afkomstig uit: Clinical Endocrinology of Dogs and Cats.

• Geen ACTH-productie meer Geen cortisolproductie meer.

augustus 2011 • 19

voorkomende bijnierschorstumor, kan ook een (nodulaire) bijnierschorshyper-plasie met aberrante hormoonrecepto-ren lei den tot het syndroom van Cushing.

Therapie: maatwerk In de praktijk blijkt dat na het stell en van de diagnose heel vaak wordt geko-zen voor een behandeling met trilosta-ne, terwijl het in het geval van een bijniertumor beter is om voor een andere behandelingsoptie te kiezen. Soms wordt trilostane zelfs ingezet voordat er een differentiatie heeft plaatsgevonden tussen de ACTH-afhankelijke en ACIH-onafhankelijke vorm van Cushing of nog voordat er een definitieve diagnose is gesteld. In aile gevallen is het belangrijk om het klinisch en biochemisch beeld te con-troleren: past dit wei echt bij hyper-cortisolisme?

Voordat een specifieke behandeling wordt gekozen, moet er vastgesteld worden om welke vorm van Cushing het gaat. Er zijn enkele speciale vormen zoals de ectopische hormoon-secretie of de nodulaire bijnierschors-hyperplasie met aberrante hormoonre-ceptoren, die echter veel minder vaak voorkomen dan de hypofyse- en bij-nierschorstumoren.

Ajbee/ding 1: CT scan hypofyse.

De behandelingsopties zijn te verdelen in drie groepen: • Chirurgie: verwijdering van hypofy-

se- of bijniertumor • Medicamenteus: o,p-DDD (Lysodren')

of trilostane (VetoryIO) • Bestraling (radiotherapie) : eventueel

in het geval van hypofysetumoren

VoorHchten van de eigenaar Na het stell en van de diagnose moet de eigenaar van voldoende informatie worden voorzien over de verschillende behandelingsopties, waarbij ook over de mogelijke complicaties van de the-rapie gesproken moet worden. Zo is de inzet van radiotherapie mogelijk in Utrecht, maar dit wordt zelden toegepast, omdat er aileen een afname van de tumoromvang optreedt,

Simone Thissen Oierenarts

mor om de neurologische verschijnse-len als gevolg van deze tumor weg te nemen.

I KOOISTRA: "IN NEDERLAND WORDT EEN GROOT AANTAL HONDEN BEHANDELD TEGEN CUSHING, WAARBIJ ER HELEMAAL GEEN SPRAKE IS VAN CUSHING." I maar de ACTH-secretie blijft veelal intact waardoor er nog steeds een medicamenteuze therapie nodig is. De belangrijkste indica tie op dit moment voor radiotherapie is het ver-kleinen van een hypofysai re macrotu-

" Therapie bij hypofysetumor Om chirurgie te kunnen uitvoeren is medische beeldvorming in de vorm van een CT -~an essentieel. Hiermee

• kan de exacte locatie waar geopereerd moet worden bepaald worden, wat van groot belang is om de grate vaatklu-wen die zich om de hypofyse bevindt te vermijden. Daamaast moet de hond een redelijke levensverwachting heb-ben. De CI-scan zegt iets over de prognose en geeft aan welke behandelingsme-thode de beste is: in geval van een kleine tumor wordt een medicamenteu-ze therapie geadviseerd, bij een grote(re) tumor chirurgie. IranssfenoI-dale hypofysectomie vereist weI een goede voorlichting aan de eigenaar over de nabehandeling na de operatie en mogelijke complicaties. Iijdens de operatie wordt altijd de gehele hypofy-se verwijderd: het onderscheid tussen gezond en tumorweefsel is lastig te maken.

Met het verwijderen van de gehele hypofyse, wordt tegelijkertijd een heel scala aan geproduceerde hormonen weggenomen:

"-Ajbeelding afkomstig uit: Clinical Endocrinology of Dogs and Cats.

• Geen ACTH-productie meer Geen cortisolproductie meer. ,

\

augustus 2011 • 19

Omdat cortisol no dig is om met stress om te gaan, moet dit vervangen wor-den en betekent dit een levenslange therapie met cortison acetaat (0,5-1,0 mg/kg/dag).

• Geen productie van groeihormoon meer. Humaan is dit een probleem, want mensen krijgen probleem met hun concentratievermogen, met leren en hun uithoudingsvermogen. Bij de mens vindt dan ook suppletie plaats. Bij dieren is het heellastig om groei-hormoon te vervangen. Varkensgroei-hormoon dat geschikt is voor de hond, mag niet gei'mporteerd worden in Europa en is dus niet beschikbaar. Bij .dieren gaat het bovendien ook zonder suppletie weI goed, hooguit iets minder uithoudingsvermogen, maar nog altijd veel beter dan tijdens de Cushing situatie.

• Geen productie van prolactine meer. Behoeft geen suppletie.

• Geen productie van ISH meer. Dit hormoon kan niet gemist worden, en een tekort zal leiden tot secundai-re hypothyreoi'die. Er is daarom eb levenslange behandeling met L-thy-roxine (0,02 -0,03 mg/kg/dag) nodig.

• Geen productie meer van LH en FSH. Behoeven geen suppletie ('gratis' cas-tratie)

hYPOhYSlotroPIC{ hormones

TRH

LHRH

CRH Others

RADIOTHERAPIE HEEFT GEEN FUNCTIE BIJ

HYPOFYSECHIRURGIE. VOORAF BESTRALEN LEIDT TOT

BINDWEEFSELVORMING EN EEN ONTSTEKINGSREACTIE

WAARDOOR DE OPERATIE WORDT BEMOEllIJKT.

ACHTERAF IS NIET NODIG, OMDAT DE GEHELE HYPOFYSE

WORDT VERWIJDERD.

• Geen productie van a-MSH (mid-denkwab) meer. Behoeft geen suppletie.

• Geen afgifte van oxytocine (via achterkwab) meer. Behoeft geen suppletie.

• Geen afgifte van vasopressine (=anti-diuretisch hormoon) via de achterkwab meer. Een gebrek aan vasopressine kan lei-den tot centrale diabetes insipidus (DI). Hiervoor is suppletie met Min-rin" nodig (3dd 1 ggt. in conjuncti-vaalzak). Direct na de operatie is er onvoldoende afgifte van vasopressi-ne, maar de afgifte komt vaak na 2-3 weken weer spontaan op gang (via de hypothalamus) en de hond kan dan zonder suppletie. De behan-deling met Minrin° is soms echter levenslang!

Dus: na de operatie is nog steeds een levenslange medicamenteuze therapie no dig.

Onderzoek naar de effectiviteit van hypofysectomie De resultaten van een onderzoek1 bij 150 honden met hypofyse-afhankelijke hypercortisolisme waren als voIgt: • 85% van de honden ging na de ope-

ratie in remissie, waarvan na twee jaar nog 77% in remissie was en na vier jaar 64%. Bij 21% van de hon-den was er dus recidief van Cushing. Hoewel deze cijfers veel gunstiger zijn dan in de humane geneeskunde, moet een eigenaar hiervan op de hoogte worden gesteld.

Bedenk weI dat deze percentages gere-lateerd zijn aan de grootte ivan de tumor: hoe groter de tumor (in relatie tot de omvang van de hersenen), hoe groter de kans op recidief. Bij een klei-ne hyp0Fysetumor is de kans op reci-

L

dief na 2 jaar 15%, bij grote tumoren 35% recidief en na 4 jaar 25% respec-tievelijk 50%. De belangrijkste winst is het verwijde-ren van een grote tumormassa die op de hersenen kan drukken en in de meeste gevallen is ook het hormonale probleem verdwenen. Macroadenomen veroorzaken in ongeveer 15% van de gevallen neurologische verschijnselen; het percentage honden met lethargie ligt hoger (waarschijnlijk als gevolg van hoofdpijn, zoals bij de mens bekend is).

• 15% van de honden ging niet in remissie: 7% residuaal turnorweefsel + 8% postoperatieve mortaliteit.

Het mortaliteitspercentage Iigt inmid-dels veel lager door de toegenomen expertise en ervaring van de chirurg. Daarentegen is het percentage honden met residuaal tumorweefsel wat ver-hoogd, omdat er meer honden worden

pituitary hormones ACTH GH PRL TSH LH FSH ",MSH AVP Oxytocin

Afbeelding 2: Hypofyse en hormoonproductie.

Afbeelding afkomstig uit: Clinical Endocrinology of Dogs and Cats. 1 Hanson et al 2005. JVIM;19;687-694 onde;z~ bij

150 hondon. in peri ode van 1992-2003 " " ,

20 • augustus 2011

j

1 I

1 J 1

I I ; 1

geopereerd met middelgrote en grote tumoren (hogere kans op residuaal weefsel).

Mogelijke complicaties: Centrale DI bij ongeveer 45% van de honden, wat betekent dat er langer behandeld moet worden dan 2 tot 3 weken met Minrin". Bij 1 op de 5 hon-den is de behandeling met Minrin° blijvend. Keratoconjunctivitis sicca bij ongeveer 1/3 van de honden na de operatie. Waarschijnlijk door het beschadigen van de zenuw die in het palatum loopt. Meestal herstelt dit, maar bij 7% blijft de productie onvoldoende, waardoor kunsttranen nodig zijn.

Therapie bij bijnierschorstumor Adrenalectomie Bij verwijdering van een bijnier is gedurende twee maanden cortison ace-taat nodig in afbouwende dosering, totdat de andere bijnier de productie weer volledig ovemeemt. Het verwij-derde weefsel moet opgestuurd worden voor histologisch onderzoek in ver-band met de grote'kns op een carci-noom. :'>::~~k

Medicamenteus Trilostane: al snel duurder dan chirur-gie en laat (grote) kans op metastase-ring bestaan. Dus adrenalectomie is eerste keuze als er geen metastasen zijn, de hond niet te oud is en er geen hypofysetu-mor aanwezig is (CT-scan maken van voorste deel buik, thorax en hypofyse). In 10% van de gevallen is ook een hypofysetumor aanwezig (vaak primaire hypofysetumor en dan hyper-

plasie bijnierschors die tumoreus ont-aardt).

Lysodren< is de eerste keuze bij een uitgezaaide bijnierschorstumor: ook bij een emstig beeld is een goed effect mogelijk. Met name cytotoxisch voor bijnierschorsceIlen; minimaal 75% van de uitgezaaide bijnierschorsceltumoren kan vemietigd worden. Ioediening: • 75-100 mg/kg/dag: met voedsel • Minimaal 25 dagen geven (5 dagen

elke dag, dan 20 dagen om de dag), vaak nog langer no dig. Daama 1 maal per week 1 dag behandelen.

• Omdat de bijnierschorstumor vaak niet volledig te vemietigen is, kan een levenslange wekelijkse behande-ling no dig blijven.

• Vanaf vroeg stadium, dag 3, supple-tie met: • Cortison acetaat (2 mg/kg/ dag:

bij stresssituaties (anesthesie, em-stige fysieke inspanning, verwon-dingen), de hoeveelheid verdubbe-len)

• fludrocortisonacetaat (12,5 )lg/kg/ dag)

• NaCl (0,1 g/kg/dag).

Toxiciteit Anorexie is een teken van toxiciteit van Lysodren° en betekent direct stop-pen! Wanneer een eigenaar toch door-gaat met het geven van de tabletten kan dit leiden tot de dood. De behan-deling met lysodren° kan voortgezet worden zodra de eetlust weer goed is. Vandaar dat de behandelperiode van 45 dagen vaak langer duurt. Dit is geen probleem want het blijkt dat hon-den die met bijwerkingen kampen vaak

het beste reageren op de therapie: de meeste tumorcellen worden vemietigd.

Wanneer de behandeling met Lysodren° tijdelijk wordt onderbroken, moet de Addison therapie wei voortge-zet worden, eventueel in de vorm van injecties. Na beeindiging van de Lysodreno-kuur, wordt de dosering cortison acetaat ver-minderd tot 0,5-1 mg/kg/dag. Let daarbij op het klinische beeld: bij te hoge dosering treedt PU/PD op en bij te lage dosering kan ~ hond niet omgaan met stress en wordt lethar-gisch. Op geleide van bloedonderzoek (Na, K) kunnen de doseringen van fludrocortisonacetaat en NaCI eventu-eel worden aangepast.

Om na de behandeling te controleren of de destructie voldoende is, moet de urine corticoi'd/kreatinine ratio lager dan 1 zijn (vergeet niet 24 uur voor de test te stoppen met het geven van cor-tison acetaat, anders wordt aIleen gemeten dat de hond onder behande-ling staat).

Effect op metastasen: deze worden ook kleiner door de kuur. Op een rontgen-foto van de thorax is niet direct het verschil zichtbaar: de afbraak van het weefsel door macrofagen kan weI tot een half jaar duren.

Trilostane Trilostane remt 3J3-HSD, een enzym dat een rol speelt bij de productie van mineralocorticoi'den, glucocorticoi'den en androgene hormonen. Deze blokka-de is reversibel, dus na stoppen met de therapie vindt weer productie plaats

Afbeelding 3: Acht jaar oude tekkel met polyfagie, PUIPD en alope-

cia. CT toonde milde contrastverhoging van hypofyse met normale

afmeting. 8eide bijnieren waren licht vergroot.

Afbeelding 4: 8ehandeling met ldd 30 mg trilostane resulteerde in een

volledig herstel. 8eide afbeeldingen afkomstig uit: Clinical Endocrino-

logy of Dogs and Cats.

augustus 2011 • 21

geopereerd met middelgrote en grote tumoren (hogere kans op residuaal weefsel) .

Mogelijke complicaties: Centrale DI bij ongeveer 45% van de honden, wat betekent dat er langer behandeld moet worden dan 2 tot 3 weken met Minrin·. Bij 1 op de 5 hon-den is de behandeling met Minrin' blijvend. Keratoconjunctivitis sicca bij ongeveer 1/3 van de honden na de operatie. Waarschijnlijk door het beschadigen van de zenuw die in het palatum loopt. Meestal herstelt dit, maar bij 7% blijft de productie onvoldoende, waardoor kunsttranen nodig zijn.

Therapie bij bijnierschorstumor Adrenalectomie Bij verwijdering van een bijnier is gedurende twee maanden cortison ace-taat no dig in afbouwende dosering, totdat de andere bijnier de productie weer volledig ovemeemt. Het verwij-derde weefsel moet opgestuurd worden voor histologisch onderzoek in ver-band met de grote kans op een carci-noom.

Medicamenteus Trilostane: al snel duurder dan chirur-gie en laat (grote) kans op metastase-ring bestaan. Dus adrenalectomie is eerste keuze als er geen metastasen zijn, de hond niet te oud is en er geen hypof'ysetu-mor aanwezig is (CT-scan maken van voorste deel buik, thorax en hypof'yse). In 10% van de gevallen is ook een hypof'ysetumor aanwezig (vaak primaire hypof'ysetumor en dan hyper-

plasie bijnierschors die tumoreus ont-aardt).

Lysodren' is de eerste keuze bij een uitgezaaide bijnierschorstumor: ook bij een emstig beeld is een goed effect mogelijk. Met name cytotoxisch voor bijnierschorscellen ; minimaal 75% van de uitgezaaide bijnierschorsceltumoren kan vemietigd worden. Toediening: • 75-100 mg/kg/dag: met voedsel • Minimaal 25 dagen geven (5 dagen

elke dag, dan 20 dagen om de dag), vaak nog langer nodig. Daama I maal per week 1 dag behandelen.

• Omdat de bijnierschorstumor vaak niet volledig te vemietigen is, kan een levenslange wekelijkse behande-ling nodig blijven.

• Vanaf vroeg stadium, dag 3, supple-tie met: • Cortison acetaat (2 mg/kg/ dag:

bij stresssituaties (anesthesie, em-stige f'ysieke inspanning, verwon-dingen) , de hoeveelheid verdubbe-len)

• fludrocortisonacetaat (12,5 )lg/kg/ dag)

• NaCI (0,1 g/kg/dag).

Toxiciteit Anorexie is een teken van toxiciteit van Lysodren° en betekent direct stop-pen! Wanneer een eigenaar toch door-gaat met het geven van de tabletten kan dit leiden tot de dood. De behan-deling met Iysodren° kan voortgezet worden zodra de eetlust weer goed is. Vandaar dat de behandelperiode van 45 dagen vaak langer duurt. Dit is geen probleem want het blijkt dat hon-den die met bijwerkingen kampen vaak

het beste reageren op de therapie: de meeste tumorcellen worden vemietigd.

Wanneer de behandeling met Lysodren" tijdelijk wordt onderbroken, moet de Addison therapie wei voortge-zet worden, eventueel in de vorm van injecties. Na beeindiging van de Lysodreno-kuur, wordt de dosering cortison acetaat ver-minderd tot 0,5-1 mg/kg/dag. Let daarbij op het klinische beeld: bij te hoge dosering treedt PU/PD op en bij te lage dosering kan de hond niet omgaan met stress en wordt lethar-gisch. Op geleide van bloedonderzoek (Na, K) kunnen de doseringen van fludrocortisonacetaat en NaCl eventu-eel worden aangepast.

Om na de behandeling te controleren of de destructie voldoende is, moet de urine corticoi'd/kreatinine ratio lager dan I zijn (vergeet niet 24 uur voor de test te stoppen met het geven van cor-tison acetaat, anders wordt aileen gemeten dat de hond onder behande-ling staat). 4r

Effect op metastasen: deze worden ook kleiner door de kuur. Op een rontgen-foto van dei:horax is qiet direct het verschil zichtbaar: de afbraak van het weefsel door macrofagen kan weI tot een half jaar duren.

Trilostane Trilostane remt 313-HSD, een enzym dat een rol speelt bij de productie van mineralocorticoi'den, glucocorticoi'den en androgene hormonen. Deze blokka-de is reversibel, dus na stoppen met de therapie vindt weer productie plaats

Afbeelding 3: Acht jaar oude tekkel met polyfagie. PUIPD en alope-

cia. CT toonde milde contrastverhoging van hypofyse met normale

ajmeting. Beide bijnieren waren licht vergroot.

Afbeelding 4: Behandeling met ldd 30 mg trilostane resulteerde in een

volledig herstel. Beide afbeeldingen afkomstig uit: Clinical EndocrifIC-

logy of Dogs and Cats. ,

\

augustus 2011 • 21

van aile hormonen in tegenstelling tot het bHjvende destructieve effect van Lysodren·. Trilostane leidt tot minder aldosteron, minder cortisol en minder androgenen (testosteron). Dit laatste is geen pro-bleem, maar het eerste wei en daarmee wordt met de dosering rekening gehouden. Omdat trilostane ook nog op een ander punt inwerkt op het pro-ductiepad van cortisol heeft het daar het meeste effect op. Bij de juiste dose-ring werkt trilostane goed.

De juiste dosering Bij een juiste dosering zijn binnen enkele dagen de belangrijkste sympto-men zoals PU/PD verdwenen. De plas-ma cortisol concentratie wordt maar 2 tot 6 uur per dag onderdrukt, toch is in de meeste gevallen een Ix daagse toediening voldoende. Een mogelijke verklaring hiervoor is de verstoring van het ritme waarin cortisol wordt afgegeven, waardoor de symptomen verdwijnen.

Bijwerkingen: • Sudden death. Dit was met name een

probleem to en trilostane nog maar net op de markt was. De veelge-bruikte dosering van 6 mg/kg is voor de meeste honden met Cushing veel te hoog. De enzymen worden zodanig onderdrukt dat er vrijwel geen aldosteron en vrijwel geen cor-tisol meer geproduceerd wordt. Hier-door kan de hond overlijden. Dus begin met een veel lagere hoeveel-heid van ongeveer 2 mg/kg.

• Braken, diarree en abdominale pijn zijn het gevolg van een tekort aan cortisol. Dit kan tevens leiden tot

22 • augustus 2011

Met speciale dank aan dr. Hans Kooistra,

voor zijn opmerkingen en suggesties en het

beschikbaar stellen van het beeldmateri-

aal. Meer informatie over dit onderwerp

trejt u aan in de tweede edtie van 'clinical

Endocrinology of Dogs & Cats; auteurs dr.

Hans Kooistra en prof A. Rijnberk. Oit boek

is speciaal geschreven om dierenartsen en

studenten diergeneeskunde op de hoogte

te stellen van de nieuwste inzichten in de

endocrinologie.

anorexie, misselijkheid en lethargie.

• Bij sommige honden treedt hyperka-liemie op, zonder exacte oorzaak (niet als gevolg van een tekort aan aldosteron). Ook in dit geval is het belangrijk niet te hoog te doseren.

• Op de lange termijn kan toediening van trilostane leiden tot necrose en bloedingen van de zona fasciculata, dit is vergelijkbaar met het effect van Lysodren·. De hond is dan een (partieIe) Addison patient geworden en heeft cortisonsuppletie no dig.

• Soms anorexie en neurologische verschijnselen. In dat geval moet direct gestopt worden met de tri-lostane en een paar dagen later kan de therapie hervat worden als de hond weer hersteld is. Begin opnieuw met een lagere dosering, al zal de uiteindelijke hoeveelheid vaak hoger liggen dan waar aanvankelijk mee gestart werd. Er is waarschijn-lijk sprake van een 'withdrawal' effect: de hond heeft lange tijd bloot gestaan aan hoge doseringen cortisol en dit valt nu ineens weg. Deze ontwenning moet opgevangen wor-den.

De optimale dosering van trilostane 1 Geen klinische tekenen van hyper-

cortisolisme 2 Geen klinische neveneffecten 3 ACTH-stimulatie test 2-3 uur na gift

trilostane (in bijsluiter staat 4-6 uur na gift van trilostane vermeld, maar na 2 -3 uur is er maximale effect, dus dan uitvoeren.)

4 Basale plasma-ACTH-concentratie (heel gevoelig voor kamertempera-tuur), dus direct afdraaien en plasma

invriezen en ingevroren naar labora-torium sturen.

5 Urine corticoid / kreatinine ratio -> eigenlijk niet bruikbaar, want vaak wordt nog hoge ratio gemeten (pre-cursors worden meegenomen bij meting), aileen zinvol als laag-nor-maal: dan hoog risico op hypo-adrenocorticisme (gevaarlijk gebied), necrose en bloedingen irlrzona fasci-culata.

Vaststellen van de optimale dosering

• 1 Begin met een startdosering van ongeveer 2 mg/kg /dag.

2 Samen met voedsel geven! Ook op dag dat ACTH stimulatie test gedaan wordt.

3 Let goed op (klinische) neveneffec-ten!

4 2 weken na start behandeling: • anamnese en lichamelijk onder-

zoek • bloedonderzoek (Na, K, AF (verla-

ging = goed effect) , kreatinine (nierfunctiej, glucose (diabetes mellitus))

• ACTH stimulatie test

ACTH stimulatie test • Bloed afnemen, dan ACTH geven

(Synacthen'), altijd totale hoeveel-heid van 0,25 mg behalve bij hond < 5 kg, dan halve dosering. Dus maxi-male dosering voor superstimulatie. Mag IV of IM (niet in het vetweef-sell), dit geeft dezelfde waarden.

• Aflezen na 60 of 90 minuten, tijd maakt niet uit, dus het kan al na 60 minuten. • Bij te hoge dosering: corti~ vol-

ledig onderdrukt -> geen st~ing

\

I 1

I 1

zichtbaar na stimulatie « 40 nanomolfl)

• Bij te lage dosering: hoge respons na ACTH-gift, plasma cortisol con-centratie > 150 nanomol/l

• Doel: reactie er tussen in, wei reactie maar niet heel sterk

Uiteindelijk is het klinisch beeld altijd doorslaggevend en niet de uitslag van de bloedonderzoeken: men behandelt immers de klinische symptomen.

Conc1usie: Na het stellen van de diagnose Cushing en vervolgens of deze hypofy-se-atbankelijk is of dat er sprake is van een bijnierschorstumor, hangt de therapiekeuze af van:

De patient: 1 De leeftijd / levensverwachting 2 De grootte van de hypofysetumor

(scan hiervoor noodzakelijk) » bel-

A.MENARINI diagnostics

len naar afdeling endocrinologie van de UKG (bijv. via 0900-KIESUKG). Kosten ongeveer 700 euro inclusief maken van de CT scan.

3 Bijkomende ziekten? Bv diabetes mellitus of calcinosis cutis (doel: zo laag mogelijke cortisol spiegel)

De eigenaar: 1 FinancieIe positie: behandeling is

altijd duur, dus euthanasie of afwachten zijn ook opties.

2 longe kinderen of zwangerschap eigenaar: nooit Lysodren"

3 Persoonlijke overtuiging: bijv. geen chemotherapie of 'hersen'operatie

Medicijnen: Vetoryl" is het enige gere-gistreerde diergeneesmiddel voor de behandeling van Cushing.

Literatuur: 1. Clinical Endocrinology of Dogs and Cats. 2nd edition.

RedacteuTen, Ad RijnbeTk en Hans S. Kooistra

Spotchem EZ klinische chemie Spotchem EL electrolyten Exigo I Medonic hematologie Kwaliteitsbewaking Interne en externe QC Ovucheck Premate/Plasma progesteron E.R.D. Healthscreen nierfalen

Aution Micro urinediagnostiek PocketChem BA ammoniak

Glucocard glucose Lactate Pro lactaat

I-Stat bloedgassen Animana veterinaire software

Aniwell klinische voeding VHL DNA diagnostiek

De Haak 8. 5555 XK VALKENSWAARD tel. 040· 208 20 00, fax 040 - 204 21 84

augustus 2011 • 23

zichtbaar na stimulatie « 40 nanomol/l)

• Bij te lage dosering: hoge respons na ACTH-gift, plasma cortisol con-centratie > 150 nanomol/l

• Doel: reactie er tussen in, wei reactie maar niet heel sterk

Uiteindelijk is het k1inisch beeld altijd doorslaggevend en niet de uitslag van de bloedonderzoeken : men behandelt immers de klinische symptomen.

Conclusie: Na het stellen van de diagnose Cushing en vervolgens of deze hypofy-se-afhankelijk is of dat er sprake is van een bijnierschorstumor, hangt de therapiekeuze af van:

De patient: I De leeftijd / levensverwachting 2 De grootte van de hypofysetumor

(scan hiervoor noodzakelijk) » bel-

~ A.MENARINI ~ diagnostics

len naar afdeling endocrinologie van de UKG (bijv. via 0900-KlESUKG). Kosten ongeveer 700 euro inclusief maken van de CT scan.

3 Bijkomende ziekten? Bv diabetes mellitus of calcinosis cutis (doel: zo laag mogelijke cortisol spiegel)

De eigenaar: I Financieie positie: behandeling is

altijd dUUf, dus euthanasie of afwachten zijn ook opties.

2 longe kinderen of zwangerschap eigenaar: nooit Lysodren·

3 Persoonlijke overtuiging: bijv. geen chemotherapie of 'hersen'operatie

Medicijnen: Vetoryl* is het enige gere-gistreerde diergeneesmiddel voor de behandeling van Cushing.

Literatuur: 1. Clinical Endocrinology of Dogs and ~ts. 2nd edition.

Redacteuren: Ad Rijnberk en Hans S. Kooistra

Spotchem EZ klinische chemie Spotchem EL electrolyten Exigo I Medonic hematologie Kwaliteitsbewaking Interne en externe QC Ovucheck Premate/Plasma progesteron E.R.D. Healthscreen nierfalen

Aution Micro urinediagnostiek PocketChem BA ammoniak

Glucocard glucose Lactate Pro lactaat

I-Stat bloedgassen Animana veterinaire software

Aniwell klinische voeding VHL DNA diagnostiek

• •• .• _. 'r- ~~'.

De Haak 8, 5555 XK VALKENSWAARO tel 040 - 208 20 00 fax 040 - 204 21 84

www.menarinidiagnostks.nl e-mail mallOmenarinldlagnostics.n1

-J.. _ . __ .• ~, .' lot L _ _ '. • '. ~

augustus 2011 • 23